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La terapia medica nutrizionale (MNT) è una

componente fondamentale della gestione del


diabete e dell’educazione all’autogestione.

Oltre al suo ruolo nel controllo del diabete,


sia l’EASD sia l’ADA riconoscono
l’importanza della nutrizione come
componente essenziale di uno stile di vita
salutare complessivo.
[Standard italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010. TERAPIA MEDICA
NUTRIZIONALE, pagg. 43-46]
• Le persone affette da alterazioni glicemiche o diabete
devono ricevere, preferibilmente da un dietologo o da un
dietista, esperti in terapia medica nutrizionale (MNT) del
diabete ed inseriti nel team diabetologico, una terapia
medica nutrizionale individualizzata al fine di
raggiungere gli obiettivi terapeutici.

• La consulenza dietologica deve tenere in considerazione


le esigenze personali, la disponibilità ai cambiamenti
delle persone con alterazioni glicemiche o diabete.

• Un approccio multispecialistico è necessario per


integrare la terapia medica nutrizionale in un più
complessivo programma terapeutico.
R Garantire al paziente un adeguato apporto in
calorie e nutrienti, per ottenere un ottimale
stato di salute generale;

R Ottenere e mantenere livelli glicemici il più


possibile ottimali;

X Prevenire, ritardare o trattare fattori di rischio


o complicanze legate alla nutrizione;

R Mantenere la qualità di vita migliore possibile


per il paziente.
ADI-AMD Gruppo di studio diabete e nutrizione.
RACCOMANDAZIONI PER LA TERAPIA MEDICA NUTRIZIONALE DEL DM
Nel diabete tipo 1:
Garantire un apporto ottimale in calorie e
carboidrati in funzione alla terapia insulinica
praticata e allo stile di vita; istruendo e
responsabilizzando gradualmente il paziente
all’autogestione.

Nel diabete tipo 2:


Stimolare la modifica dello stile di vita volto ad
ottenere una riduzione ponderale e mantenerla
nel tempo.
Fondamentale quindi la conoscenza, da
parte del team diabetologico:

- dei principi nutritivi


- della metodologia di approccio
nutrizionale, dall’anamnesi alimentare alla
raccolta delle abitudini alimentari del
paziente fino alla elaborazione della dieta
che deve essere integrata con consigli di
educazione alimentare importanti quanto
la dieta stessa
La TNM include:
valutazione dei comportamenti nutrizionali
medici e sociali
elaborazione di un programma nutrizionale
basato sui normali comportamenti
alimentari
elaborazione di un programma di
autocontrollo della malattia diabetica
valutazione dei risultati della terapia
[ADI-AMD Gruppo di studio diabete e nutrizione. RACCOMANDAZIONI
PER LA TERAPIA MEDICA NUTRIZIONALE DEL DIABETE MELLITO]
̇ FABBISOGNO CALORICO
Le calorie introdotte con la dieta devono
garantire il mantenimento e/o il
raggiungimento di un appropriato peso
corporeo negli adulti, una normale crescita nei
bambini ed un’ adeguata copertura dei
fabbisogni in gravidanza.
FABBISOGNO CALORICO

Nei soggetti sovrappeso o obesi si consiglia una


moderata riduzione dell’apporto calorico giornaliero
(300-500 kcal/die) associata ad un modesto
incremento del dispendio energetico (200-300
kcal/die) favorenti un lento ma progressivo calo
ponderale (0,45-0,90 kg/settimana).

Sono sempre sconsigliate diete drastiche, fortemente


ipocaloriche, che determinano perdita di massa
muscolare.
̇ FABBISOGNO PROTEICO

Le proteine dovrebbero fornire il 10-20% delle


calorie giornaliere (pari a 0,8 - 1,2 g/kg/die).

In caso di microalbuminuria o nefropatia


conclamata ridurre l’apporto a 0,7 - 0,9 g/kg/die,
(mentre si sconsigliano apporti inferiori favorenti
rischio di malnutrizione) a cui aggiungere le
perdite urinarie di proteine se c’è
macroproteinuria.
̇ GRASSI
I grassi forniscono un elevato apporto energetico,
di cui un consumo eccessivo può indurre un
aumento del peso corporeo.

Pertanto l’apporto di grassi con la dieta deve


contribuire per non più del 35% all’energia totale
giornaliera prestando attenzione quali- e
quantitativa dei grassi introdotti.
GRASSI

• L’apporto giornaliero di grassi saturi deve essere


inferiore al 7-8%.

• L’uso di acidi grassi trans deve essere


drasticamente ridotto.

• Il colesterolo introdotto con la dieta non deve


superare i 200 mg/die.

• Preferire il consumo di monoinsaturi il cui apporto


può variare dal 10 al 20 % dell’energia totale
giornaliera.
GRASSI

• L’introduzione di almeno 2 porzioni alla settimana di


pesce deve essere raccomandata, poiché fornisce
acidi grassi n-3 polinsaturi.

• La quota di grassi polinsaturi del tipo omega 6


(contenuti principalmente negli oli di semi) va ridotta a
meno del 10 %
̇ CARBOIDRATI

I carboidrati sono la principale fonte di energia per


le nostre cellule, ma anche il nutriente che più di
ogni altro influenza la glicemia.

Pertanto l’apporto di CHO con la dieta deve fornire


il 45-60% della quota calorica giornaliera,
preferendo alimenti a più basso indice glicemico
(pasta, pane integrale, riso parboiled e legumi) e
arricchendo il pasto con alimenti ricchi in fibre
(frutta, verdura e legumi)
CARBOIDRATI

Al momento non esistono evidenze per suggerire l’uso


di diete a basso contenuto di carboidrati (ovvero con
una restrizione al di sotto dei 130 g/die) nelle persone
con il diabete.

Sia la quantità sia la qualità dei carboidrati dei cibi


possono influenzare la risposta glicemica. Controllare
la quantità totale dei carboidrati, attraverso l’uso delle
diete a scambio o con il conteggio dei carboidrati, è
una strategia chiave per l’ottenimento del controllo
glicemico nel paziente insulino-trattato con uno
schema multidose giornaliero (basal bolus).
̇ FIBRE
La dieta ricca in fibre (almeno 15-20 g/1000 kcal),
preferibilmente idrosolubili, e/o con basso indice
glicemico si è dimostrata efficace nel migliorare il
controllo glicemico e lipidico dei pazienti con
diabete mellito e utile nella prevenzione secondaria
del diabete.

In particolare pazienti in sovrappeso od obesi


possono beneficiare dell’effetto saziante di questo
alto apporto di carboidrati e fibre..
IG: Il concetto dell’indice glicemico è basato sulla
differente risposta del glucosio ematico alla
somministrazione orale di un determinato alimento che
apporta 50g di carboidrati, rispetto alla somministrazione
di 50g di glucosio
CARICO GLICEMICO:

IG di un alimento * CHO contenuti nell’alimento
̇ VITAMINE e MINERALI

Il fabbisogno di micronutrienti del paziente diabetico è


analogo a quello della popolazione generale.
E’ consigliabile incrementare il consumo di cibi ricchi in
sostanze antiossidanti (tocoferoli, carotenoidi, vitamina
C e flavonoidi) in quanto l’aumento dello stress
ossidativo incrementa il rischio cardiovascolare ed il
diabete viene considerato una malattia con aumentato
stress ossidativo. Pertanto deve essere consigliato il
consumo giornaliero di 5 o più porzioni di vegetali
e/o frutta.
̇ SACCAROSIO

Come per la popolazione generale, l’apporto di zuccheri


“aggiunti” non deve superare il 10% della quota calorica
giornaliera; apporti maggiori contribuiscono al non
controllo glicemico, alla ipertrigliceridemia e all’aumento
del peso corporeo.
Sono comunque da utilizzare preferibilmente
nell’ambito di un pasto specialmente se ricco in fibre e
da includere comunque nella quota giornaliera delle
calorie e dei carboidrati in sostituzione di alimenti a
basso contenuto in fibre e/o alto indice glicemico. Sono
sconsigliate bibite contenenti saccarosio o glucosio,
consentite solo in caso di crisi ipoglicemiche.
̇ DOLCIFICANTI
I dolcificanti acalorici (saccarina, aspartame,
acesulfame K, sucralosio) non nutritivi, sono
sicuri quando consumati in quantità giornaliere
moderate.

̇ SALE
Come per la popolazione generale, i pazienti
diabetici dovrebbero ridurre il loro apporto di sale
a meno di 6 g al dì. In caso di ipertensione
bisognerà considerare una restrizione più
marcata del sale a non più di 3 g/die.
̇ ALCOOL

Una moderata introduzione di alcol, fino a 10 g/die nelle


donne e 20 g/die negli uomini, è accettabile se il
paziente desidera bere alcolici. L’assunzione di alcol
dovrebbe essere limitata nei soggetti obesi o con
ipertrigliceridemia e sconsigliata nelle donne in
gravidanza e nei pazienti con storia di pancreatite.

L’assunzione di alcol nei pazienti che sono trattati con


insulina deve avvenire nel contesto di pasti che
comprendono cibi contenenti glucidi, per prevenire,
soprattutto durante la notte, il rischio di pericolose
prolungate ipoglicemie.
̇ ACQUA
Fondamentale risulta anche l’apporto di acqua
che, come nella popolazione generale, si deve
attestare tra 1,5-2 litri al giorno.
[Standard italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010.
TERAPIA MEDICA NUTRIZIONALE, pagg. 45]
Differenze fra tipo 1 e tipo 2
• Diabete di tipo 1 e 2: stesse indicazioni
generali. Eventuale differenza nell’apporto
calorico giornaliero.

• Non esistono alimenti che il diabetico non


può assumere: è solo questione di quantità
TMN nel DM1

Nel diabetico di tipo 1 l’apporto di insulina


deve essere correlato con un programma
nutrizionale e di attività fisica individuale.
Ü COUNTING dei CARBOIDRATI
Ü LISTEdi SCAMBIO e tabelle di
SCOMPOSIZIONE degli alimenti
TMN nel DM2

Il diabetico di tipo 2 deve essere


incoraggiato ad uno stile di vita
(alimentazione + attività fisica) che permetta
di perdere e/o mantenere un adeguato peso
con l’obiettivo di ottenere:

• Buon controllo glicemico


• Controllo dei grassi nel sangue
• Controllo della pressione arteriosa
• Riduzione e controllo delle complicanze
Attività fisica:
Movimento corporeo prodotto dalla contrazione di
muscoli scheletrici che richieda una spesa
energetica in eccesso rispetto alla spesa
energetica a riposo.

Esercizio fisico:
Movimento corporeo programmato, strutturato e
ripetuto, eseguito allo scopo di migliorare o
mantenere una o più componenti in buona forma
fisica.
Esercizio aerobico:
Movimenti ritmici, ripetuti e continui degli stessi
grandi gruppi muscolari per almeno 10 minuti
ciascuno. Gli esempi comprendono camminare,
andare in bicicletta, corsa lenta, nuoto, esercizi
aerobici acquatici e molti sport.

Esercizio contro resistenza:


Attività che utilizzano la forza muscolare per
muovere un peso o lavorare contro un carico che
offre resistenza.
[US Department of Health and Human Services: Physical Activity
and Health. A Report of the Surgeon General, 1996]
• Al fine di migliorare il controllo
glicemico, favorire il mantenimento di un
peso corporeo ottimale e ridurre il rischio
di malattia cardiovascolare, sono
consigliati almeno 150 minuti/settimana
di attività fisica aerobica di intensità
moderata (50-70% della frequenza
cardiaca massima) e/o almeno 90 minuti/
settimana di esercizio fisico intenso
(>70% della frequenza cardiaca
massima).
• L’attività fisica deve essere distribuita
in almeno 3 giorni/settimana e non ci
devono essere più di 2 giorni
consecutivi senza attività.
Nel diabetico tipo 1 il fabbisogno insulinico è
aumentato dalla sedentarietà ed è ridotto dall’attività
motoria. La fisiologia insegna che l’insulina è
facilitata nel compito di promuovere l’utilizzazione
del glucosio da parte delle cellule muscolari se
queste sono sottoposte ad attività motoria.

Pertanto si incoraggia lo svolgimento di una attività


fisica possibilmente programmata nel paziente di
tipo 1 con relativo aggiustamento della terapia
insulinica.
Nel diabete tipo 2, l’esercizio fisico contro
resistenza, associato a moderato calo
ponderale, si è dimostrato efficace nel
migliorare il controllo glicemico e alcuni
parametri della sindrome metabolica e nel
contrastare la perdita di massa muscolare.
[Snowling NJ, Hopkins WG. Diabetes Care 2006; 29:2518-2527]
[Zanuso S, et all. Acta Diabetol 2009;Jun 3. Pubblicato online]
Un recente trial ha confermato come
programmi misti conferiscano un beneficio
addizionale sul controllo glicemico e su alcuni
fattori di rischio nei diabetici tipo 2 nei
confronti dei programmi di sola attività
aerobica o contro resistenza.
[Sigal RJ et all. Effects of aerobic training, resistance training, or both on
glycemic control in type 2 diabetes: a randomized trial. Ann Intern Med
2007;147:357-369]
L’introduzione di un programma di attività
fisica in soggetti non allenati, gravemente
obesi tramite esercizi graduali contro
resistenza quali piccoli pesi, può consentire
l’avvio di attività aerobiche, favorendo il
potenziamento muscolare, l’aumento della
capacità aerobica e il calo ponderale.

[Standard italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010.


ATTIVITA’ FISICA, pagg. 41-42]
È opportuno intensificare l’automonitoraggio
glicemico prima, eventualmente durante
(esercizio di durata > 1 ora), e dopo
l’esercizio fisico. Devono essere fornite
indicazioni relative alla necessità di
integrazione con carboidrati e alla gestione
della terapia ipoglicemizzante.

[Standard italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010.


ATTIVITA’ FISICA, pagg. 41-42]