Codice procedimento: 1/DSM

DIPARTIMENTO DI SALUTE Termine per provvedere: 30 gg dalla richiesta

MENTALE
Codice titolario: II.3.01.02.02
Ulteriori informazioni su: http://www.aslcn2.it/azienda-asl-cn2/amministrazione-trasparente/attivita-e-procedimenti/tipologie-di-procedimento/ Tabelle
procedimenti ad istanza di parte – procedimenti amministrativi ad istanza di parte – 01 Dipartimento di Salute Mentale

RICHIESTA DOCUMENTAZIONE SANITARIA DIPARTIMENTO SALUTE MENTALE

Il sottoscritto/a
Cognome

Nome

Nato/a il a Prov.

Residente a Prov.

Via/Piazza Telef.

Cellulare Pec

CHIEDE IL RILASCIO DELLA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE SANITARIA:

q CERTIFICAZIONE/ATTESTAZIONE/DICHIARAZIONE al Dr _____________________________
q MOTIVAZIONE:

CONSAPEVOLE CHE, ai sensi dell'art. 76, comma 1, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 chiunque
rilascia dichiarazioni mendaci forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dallo stesso è punito ai sensi
del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi degli arti. 46 — 47 DPR 44512000 e s.m.i.

DICHIARA DI ESSERE

q diretto interessato
q medico di Medicina Generale
q funzionario Medicina Legale/Servizi Sociali/INPS/altro (specificare) _________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

q tutore/curatore/amministratore di sostengo di _________________________________________ in

virtù del provvedimento emesso dal Tribunale di ______________________________________ n.
_______________________ in data _____________________________

q di essere delegato da __________________________________________________________

(allegare in questo caso atto di delega dell’interessato e fotocopia del documento di identità dello stesso, salvo che l’atto di delega sia
sottoscritto in presenza del dipendente addetto)

Salvo che la richiesta sia sottoscritta in presenza del

dipendente addetto ALLEGARE copia di un documento
firma
di riconoscimento valido del richiedente data

Consegnata in data ____________ Firma di chi ritira __________________________________ CSM ALBA -BRA