LEGGE 496 del 18/11/1995

Mod. I 3
Parte a cura del Dichiarante Parte a cura del Ministero
Dichiarazione: Prot. Dichiarazione
Iniziale-Preventiva-Consuntiva Anno Cod. Sito ...............….............................

Modifica e/o Integrazione: INIT ACH

DATI relativi ad IMPORT di COMPOSTI CHIMICI di Tabella 3

(compilare un modello per ogni composto da dichiarare)
Ragione Sociale e
localizzazione dello
stabilimento o deposito
Dati identificativi del Composto

Nome I U P A C

Nome commerciale o
aziendale interno

Numero di CAS - -

DATI IMPORT
Totale Paese per Anno di Riferimento Tracciabilità fisica del Composto
(codice paese/quantità annua in ton)
Codice Paese Quantità (ton) Quantità (ton) Ragione Sociale dei singoli Fornitori e Luogo di
provenienza composto importata tal quale riferita al 100% Partenza del Composto per ciascuna Spedizione

Finalità/Destinazione d’uso per le quali il composto viene importato

NOTE: Le dichiarazioni incomplete o compilate in modo errato sono passibili di denuncia a norma dell’art. 11 della legge 496/95

Il Rappresentante Legale
nome e cognome

Data : ........................................
firma per esteso e leggibile
Pag. di
11 C08