Igiene: disciplina che ha lo scopo di salvaguardare la salute (epidemiologia-conoscenze; prevenzione, promozione-

interventi)
 Salute: oggetto di studio
 Popolazione sana o presunta tale: campo di attività
 Sanità pubblica (prevenzione della malattia e promozione della salute): intervento
Sanità pubblica: organizzazione che mobilita risorse scientifiche, tecniche, professionali ed economiche per far fronte a
problemi sanitari delle popolazioni cercando di garantire la loro migliore condizione di salute

Funzioni dell’igiene:
1) Acquisire conoscenze sui fattori positivi e negativi per la salute e sui meccanismi che ne facilitano o ne ostacolano
le potenzialità d’azione
2) Attuare misure atte a potenziare i fattori di benessere e allontanare o correggere quelli di malattia
3) Programmare e organizzare i servizi e le attività sanitarie in funzione dei bisogni della popolazione
Ambiti:
1) Epidemiologia (studio sulla popolazione)
2) Prevenzione della malattia e promozione della salute
3) Programmazione e organizzazione sanitarie
Ciclo della programmazione sanitaria :

Epidemiologia: scienza che studia le malattie e i fenomeni ad esse correlati attraverso:

 - Osservazione della distribuzione e andamento delle patologie nella popolazione
- Individuazione dei fattori di rischio/ protettivi e cause di malattia (variabili che aumentano o ‘proteggono’ la
probabilità di insorgenza di una determinata patologia
- Programmazione e valutazione di interventi preventivi e curativi
Fattori di rischio: aspecifici; multipli; non necessari
Fattori causali: specifici; unici; necessari
Prevenzione:
- Primaria: interventi destinati ad ostacolare l’insorgenza delle malattie nella popolazione, combattendo le cause e
i fattori predisponenti. Spesso l’intervento mira a cambiare abitudini e comportamenti scorretti (intervento
comportamentale)
- Secondaria: individuazione precoce dei soggetti ammalati o ad alto rischio per poter ottenere la guarigione o
impedire l’insorgenza e la progressione della malattia; indagini epidemiologiche a seguito di un caso di malattia
infettiva, mentre gli interventi rivolti a gruppi di popolazione omogenei (per età sesso, ecc.) e numerosi sono
definiti screening.
- Terziaria: ridurre la gravità e le complicanze di malattie ormai instaurate e sconfina spesso nella terapia: ad
esempio, una appropriata dieta per un diabetico. In questo ambito si inserisce anche la gestione dei deficit e
delle disabilità funzionali consequenziali ad uno stato patologico o disfunzionale
- Quaternaria
prevenzione primaria prevenzione secondaria prevenzione terziaria
Fase libera--------------------------fase di latenza--------------------------- fase preclinica----------------------------malattia clinica
Prevenzione quaternaria; prevenzione all'uso di sovra medicazione e inappropriatezza delle cure

 Epidemiologia descrittiva: diffusione dei fenomeni sanitari nelle popolazioni

 Epidemiologia analitica: ricerca dei fattori di rischio delle malattie
 Epidemiologia clinica: sperimentazione dei farmaci
 Epidemiologia dei servizi o valutativa: valutazione bisogni sanitari, atteggiamenti, adeguatezze, efficacia ed
efficienza dei servizi sanitari

lavaggio mani con cloruro d calcio

Gli studenti di medicina trasferivano i batteri dei cadaveri a seguito di autopsia
Misure utilizzate in epidemiologia:
 Numero di eventi
 Proporzione (frazione dove il numeratore è incluso nel denominatore)
 Tasso (numeratore e il denominatore sono costituiti da unità differenti)
 Rapporto
 Odds
Indicatori di frequenza:
N ° giorni di assenza per malattia
- Morbilità: ∗10n
N ° delle giornate lavorative
- Morbosità:
 Prevalenza: misura la proporzione di persone in una popolazione che ha una malattia ( o un’altra condizione) in
un determinato istante
N ° casi malattia∈un dato istante
1) Puntuale: ∗10 n
Popolazione
N ° casi malattia∈un dato periodo
2) Periodale: ∗10n
Popolazione

 Incidenza: misura della probabilità che una coorte di persone sane sviluppi una malattia in un determinato
periodo di tempo
N ° nuovi casi malattia∈un dato periodo
1) Cumulativa: ∗10n
Popolazione a rischio
N ° nuovi casi malattia∈un dato periodo
2) Persona/tempo: ∗10n
somma dei periodi di esposizione

INCIDENZA
Probabilità di sviluppare una malattia
Il numeratore conta i nuovi casi
Richiede follow up
Non dipende dalla durata della malattia
Prevalenza
Probabilità di avere una malattia
Il numeratore conta sia i nuovi che i vecchi casi
Non richiede follow up
Dipende dalla durata della malattia
Fattori che influenzano la prevalenza:
 Durata maggiore/minore della malattia
 Aumento/diminuzione dell’incidenza
 Immigrazione/emigrazione dei casi
 Emigrazione/ immigrazione di persone sane
 Miglioramento delle capacità diagnostiche (o della segnalazione) / mancata segnalazione

N ° pazienti morti dopo diagnosi di una determinata malattia

Letalità: ∗10 n
N ° casi diagnosticati della stessa malattia
N ° pazienti vivi dopo t anni dalla diagnosi di una determinata malattia
Sopravvivenza: ∗10n
N ° casi diagnosticati della stessa malattia

Indicatori di frequenza:
- Morbosità: (prevalenza ed incidenza) rapporto percentuale tra il numero dei casi di una determinata malattia e la
popolazione in cui si è verificata.
- Morbilità: N° giorni di assenza per assenza per malattia/ N° giorni lavorativi
N ° morti ∈un periodo
- Mortalità: ∗10n
Popolazione residente a metà di quel periodo
N ° morti ∈un periodo n
 Generale: ∗10
Popolazione residente a metà di quel periodo
N ° morti per una data malattia ∈un periodo di tempo
 Per causa: ∗10n
Popolazione residente a metà di quel periodo
N ° mortinella classe dietà ∈un periodo di tempo
 Per singole classi di età: ∗10 n
N ° individui nella classe di etàa metà di quel periodo
N ° morti nel primo anno di vita
 Infantile: ∗10n
N ° nati vivi nello stesso anno
Natalità: rapporto tra numero di nati vivi in un determinato periodo e popolazione residente a metà di quel periodo
Fecondità totale: numero medio di figli per donna in età fertile
Dati epidemiologici possono essere:
- Grezzi: quando non tengono conto delle specifiche caratteristiche della popolazione (età, sesso, razza)
- Specifici: quando si riferiscono ad uno specifico sottogruppo o anche ad una causa di morte
- Standardizzati: quando sono ‘pesati per una o più variabili

Classificazione studi epidemiologici

Studi Osservazionali Case report
Analisi di statistiche correnti
Ecologici o di correlazione
Trasversali
A coorte
Caso-controllo
Studi sperimentali Sperimentazioni cliniche
Sperimentazioni sul campo
Sperimentazioni di comunità

 Case report: segnalare alla comunità scientifica e alle autorità sanitarie casi sospetti, nuove malattie,
possibili epidemie, ecc...
 Analisi di statistiche correnti; (approccio descrittivo; what: problema di salute indagato; who: persona;
where: luogo; When. tempo): analizzare statistiche correnti di mortalità e morbosità, illustrare il quadro
della distribuzione delle malattie in rapporto a tempo, spazio e caratteristiche individuali, utilizzando dati
già raccolti

 Ecologici o di correlazione: (approccio descrittivo; what: problema di salute indagato; who: persona; where:
luogo; When. Tempo): ipotizzare e valutare l’associazione tra malattie e fattori di rischio (utilizzo di dati già
raccolti)
 Trasversali (approccio analitico: why, perché ‘fattori di rischio e cause’): descrivere la prevalenza di un
fenomeno (malattia/fattore di rischio) in una popolazione o in campione rappresentativo; analizzare le
associazioni tra fattori di rischio e malattia ‘dati relativi alla frequenza della malattia e delle variabili da
correlare vengono rilevati contemporaneamente, negli studi trasversali manca la relazione temporale tra
fattore di rischio e malattia’; (individui allo studio: malati esposti, malati non esposti, non malati esposti,
non malati non esposti) (es: prevalenza delle malattie ; consumi alimentari; consumi di farmaci; consumo di
soluzione idroalcolica; consumi di tabacco, alcol, droghe e farmaci; valutazione della qualità della vita;
valutazione dei servizi socio-assistenziali; salute mentale)
 A coorte (approccio analitico: why, perché ‘fattori di rischio e cause’): valutare l’associazione tra fattori di
rischio e malattia; calcolare le misure di associazione (rischio relativo, rischio attribuibile (rischio di esposti
e non esposti a un fattore di rischio vengono seguiti nel tempo per valutare l’incidenza sia negli esposti che
nei non esposti
Rischio relativo:

= 1 il fattore in studio non ha influenza sulla malattia

>1 il fattore in studio è un fattore di rischio

<1 il fattore in studio è un fattore protettivi

Intervallo dio confidenza: delimita l’intervento entro cui è

- Rischio attribuibile negli esposti (RAE): proporzione di malati attribuibili al fattore di rischio negli esposti
(proporzione di malati in una popolazione esposta che può essere evitata rimuovendo il fattore di rischio)

- Rischio attribuibile di popolazione (RAP): quota di malati nella popolazione che non ammalerebbe se
venisse rimoso il fattore di rischio= RA*Prevalenza del fattore di rischio

- Frazione etiologica: proporzione totale di malati nella popolazione attribuibili al fattore di rischio
 Caso-controllo (approccio analitico: why, perché ‘fattori di rischio e cause’): valutare l’associazione tra
fattori di rischio e malattia; stimare il rischio relativo attraverso il calcolo dell’odds ratio (in due gruppi, casi
‘malati’ e controlli ‘non malati’, si valuta la precedente esposizione al fattore di rischio
 Studi sperimentali: presuppongono l’intervento del ricercatore che modifica uno o più fattori di rischio in un
gruppo e successivamente registra il comportamento della malattia nel gruppo sperimentale e nel gruppo di
controllo
 Sperimentazioni cliniche
 Interventi preventivi
- Sul campo: coinvolge individui sani potenzialmente a rischio di contrarre una malattia che vengono sottoposti a
trattamenti preventivi
- Su comunità: comunità di persone sane vengono sottoposte a interventi preventivi senza coinvolgimento diretto
(educazione sanitaria, fluorazione acque, rimozione inquinanti)
A differenza degli studi osservazionali vede un intervento: presuppongono nell'intervento del ricercatore
che modifica uno o più fattori di rischi in un gruppo e successivamente registra

Principi inderogabili:
- Inviolabilità psico-fisica
- Non ci deve essere risposta scientifica ai quesiti allo studio
- Consenso informato scritto
- Interruzione se la risposta scientifica giunge durante lo studio
- Diritto di ritirarsi
-
Fasi di una sperimentazione clinica:
 Fase 1: Volontari sani a dosaggi ridotti (valutare la farmaco dinamica)
 Fase 2: volontari malati, valutare 'efficacia di una data terapia ai malati
 Fase 3: Sperimentazioni cliniche controllate (campionamento randomizzato)
 Fase IV: sorveglianza post- registrazione (dopo l'evento della talidomide)
Farmaco è in sperimentazione per tutta la vita
Aspetti particolari delle sperimentazioni:
 Gestione degli studi in ‘cieco’
- Singolo cieco
- Doppio cieco
- Triplo cieco
 Trattamenti con placebo
 Randomizzazione

Associazione: grado di dipendenza statistica tra due o più eventi variabili; questi sono associati, quando si
verificano insieme, più frequentemente di quanto ci si possa attendere per effetto del caso
- Causale: fattore di rischio /causa e malattia
1) Relazione temporale
2) Forza dell’associazione
3) Consistenza degli studi
4) Plausibilità biologica
5) Relazione dose-risposta
6) Reversibilità
 7) Specificità d’azione

- Spuria:
- Indiretta:

Metanalisi: tecnica statistica che consente di assemblare i risultati di più studi epidemiologici per ottenere un
unico risultato cumulativo
Campionamento: selezionare un campione rappresentativo della popolazione bersaglio
Randomizzazione: procedura che garantisce che ciascun individuo abbia le stesse probabilità di venire
selezionato al fine di: Evitare selezioni basate su opinioni o giudizi personali

 Semplice: numeri casuali

 Stratificato

 A cluster
Obbiettivi Questionario:
- Misurare le variabili essenziali per gli obbiettivi
- Minimizzare l’errore di queste misure
- Creare uno strumento d’uso per intervistatore e intervistato
Disegno di un questionario:
- Decidere quali dati son necessari
- Scegliere le singole domande
- Usare un linguaggio adeguato
- Scegliere un’idonea forma grafica
- Predisporre bozza
- Studio pilota con valutazione
- Stesura versione finale
- Conduzione dello studio
Tipi di questionario:

Errori negli studi epidemiologici: (errori/distorsioni/bias) classificati in:

- Random error: è discrepanza dovuta alla variabilità del campione estratto dalla popolazione di riferimento
che si intende studiare; le ragioni del random error sono legati soprattutto alla variabilità biologica; può
esser eliminato considerando l’intero campione e ridotto ampliando le dimensioni del campione.
La presenza di un errore dovuto alla variabilità campionaria può portare a due tipi di conclusioni erronee
rispetto all’ipotesi iniziale dello studio (ipotesi nulla)
 Rifiutare l’ipotesi nulla quando è vera (errore di tipo I o α)
 Non rifiutare l’ipotesi nulla quando è falsa (errore di tipo II o β)

- Errori sistematici (bias)

 Bias di selezione: distorsione derivante dalla modalità con cui si selezionano i soggetti per lo studio
 Bias di informazione: distorsioni dovute ad errori di misura o di errata classificazione dei soggetti in uno o
più dei fattori in studio
Fattori di confondimento: è una distorsione tra un’esposizione E ed una malattia D generata da un fattore estraneo
C (associato sia alla malattia che all’esposizione); possono esser rimossi durante l’analisi dei dati (se i dati sul
possibile fattore sono disponibili)

Fonti dei dati epidemiologici:

- Dati già raccolti:
1) Dati ISTAT (istituto nazionale di statistica)
2) Ufficio anagrafe del comune
3) Sistemi di sorveglianza di rilevanza nazionale e regionale
4) Registri di patologia (es. registro tumori)
5) Fonti ospedaliere (es. cartelle cliniche)
6) Aziende USL
7) Assicurazioni INAIL, INPS…
8) Parametri ambientali
- Dati da raccogliere

Censimento della popolazione: permette di conoscere le principali caratteristiche strutturali e socioeconomiche

della popolazione che dimora abitualmente in Italia, a livello nazionale, regionale e locale; di confrontarle con quelle
del passato e degli altri paesi
Cadenza decennale a partire dal 1861 ad eccezione del 1936 che si tenne dopo 5 anni; nel 1891 e 1941 che non
vennero effettuati per difficoltà finanziarie e per cause belliche; dal 2018 il censimento è diventato annuale e non
più decennale e coinvolge ogni anno un solo campione rappresentativo di famiglie (costi di realizzazione sono più
contenuti; c’è una maggior facilità organizzativa della rilevazione a livello comunale; il rilascio dei dati ha cadenza
annuale)
“il medico che nell’esercizio della sua professione venga a conoscenza di un caso di qualunque malattia infettiva e
diffusiva sospetta di esserlo, pericolosa per la salute pubblica, deve comunque notificarla all’autorità sanitaria
competente”

 Classe I: malattie per le quali si richiede segnalazione immediata o perché soggette al regolamento sanitario
internazionale o perché rivestono particolare interesse
1) Colera
2) Febbre gialla
3) Febbre ricorrente epidemica
4) Febbri emorragiche virali (febbre di lassa, Marburg, ebola)
5) Peste
6) Poliomielite
7) Tifo esantematico
8) Botulismo
9) Difterite
10) Influenza con isolamento virale
11) Rabbia
12) Tetano
13) Trichinosi

 Classe II: malattie rilevanti perché ad elevata frequenza e/o passabili di interventi di controllo
1) Blenorragia
2) Brucellosi
3) Epatite virale A
4) Epatite virale B
5) Epatite virale NANB
6) Epatite virale non specificata
7) Febbre tifoide
8) Meningite meningococcica
9) Morbillo
10) Parotite
11) Pertosse
12) Rosolia
13) Scarlattina…

 Classe III: malattie per le quali sono richieste particolari documentazioni

1) AIDS
2) Lebbra
3) Malaria
4) Micobatteriosi non tubercolare
5) Tubercolosi
 Classe IV: malattie per le quali alla segnalazione del singolo caso da parte del medico deve seguire la
segnalazione dell’unità sanitaria locale solo quando si verificano focolai epidemici
1) Dermatofitosi (tigna)
2) Infezioni, tossinfezione ed infezioni di origine alimentare
3) Pediculosi
4) Scabbia
 Calsse V: malattie infettive e diffuse notificare all’unità sanitaria locale e non comprese nelle classi
precedenti, zoonosi indicate dal regolamento di polizia veterinaria di cui al decreto del presidente della
repubblica 8 febbraio 1954 n° 320 e non precedentemente menzionato

Evidenze scientifiche: sono i più recenti risulatati della riocerca scientifica, utilizzati per prendere delle
decisioni sanitarie (evidence based medicine: l’uso cosciente e giudizioso delle migliori evidenze disponibili nel
prendere le decisioni sulla cura del paziente) e ordinare le politiche di salute pubblica (evidence based public
health: uso dell’evidenza scientifica a guida delle decisioni in materia di sanità pubblica; 1) evidenze che
identificano il rischio di malattia e identifica la dimensione, severità e prevedibilità dei problemi di salute
pubblica; 2) evidenza che identifica l’efficacia di specifici interventi che hanno lo scopo di rispondere a un certo
problema)
Letteratura scientifica:
 Primaria:
- Utilizza dati originali
 Secondaria:
- Sintetizza in maniera qualitativa e/o quantitativa la letteratura primaria (revisioni narrative e sistemiche e
metanalisi)
 Terziaria
- Strumenti per orientare la pratica clinica e le politiche sanitarie (utilizzano la letteratura primaria e
secondaria: linee guida)

Principali tappe:

- Formulazione di un chiaro quesito

- La ricerca di tutte le informazioni rilevanti
riguardanti la problematica in esame attraverso i
database bibliografici e la letteratura grigia
- La selezione sistematica, in base a criteri di inclusione
predefiniti, degli studi eleggibili
- L’analisi della qualità metodologica degli studi inclusi-
la sintesi delle informazioni
- Discussione delle ragioni di concordanza e
discordanza tra i risultati dei diversi studi
Meta-analisi: particolare tipologia di revisione sistematica nella quale è stato svolta un’analisi statistica tale da
ottenere un risultato riassuntivo di tutti gli studi. Una meta-analisi include una revisione sistematica, ma una
revisione sistematica non necessariamente include una meta-analisi

Banche dati:
 MEDLINE
 EMBASE

Principali ambiti di applicazione dell’epidemiologia:

 Studio dei fenomeni epidemici
 Studio della diffusione delle malattie
 Identificazione dei fattori di rischio e dei fattori protettivi
 Valutazione degli interventi sanitari preventivi, diagnostici e terapeutici
 Indicazione per la definizione delle priorità in sanità pubblica
 Determinazione di parametri per la valutazione di efficacia, efficienza e qualità dei servizi sanitari

Epidemia: un numero di casi di malattia superiore all’atteso, in un certo periodo dio tempo, in una certa area
geografica; oppure due o più casi di malattia tra loro collegati (condizione nella quale l’incidenza della malattia
aumenta in un breve periodo di tempo, misurabile nell’ordine di giorni o settimane pandemia)
 Caso indice: il primo caso di malattia che introduce il contagio nel gruppo
 Casi secondari: casi che prendono origine dal caso indice
 Tasso di attacco: percentuale di soggetti recettivi che sviluppano la malattia a seguito dell’esposizione al
caso indice
Tasso di riproduzione di base ( R0 ): Numero medio di persone contagiate da un individuo infetto durante tutto il
periodo nel quale è contagioso, quando viene a contatto con una popolazione totalmente suscettibile
 R0 =1 endemia
 R0 >1 epidemia
  R0 <1 interruzione della trasmissione

Tasso di trasmissibilità ( Rt ): numero di persone contagiate da un individuo infetto durante tutto il periodo nel
quale è contagioso, dopo l’applicazione delle misure di contenimento
 Rt =1 endemia
 Rt > 1 epidemia
 Rt < 1 interruzione della trasmissione
Endemia: condizione nella quale una malattia è stabilmente presente nella popolazione, con una incidenza
sostanzialmente costante nel tempo
Sporadicità: condizione nella quale una malattia compare occasionalmente in una popolazione con pochi casi f5ra di
loro separati sia in senso spaziale sia in senso temporale
Epidemia: principali modelli di trasmissione:
- Trasmissione interumana per via aerea
- Trasmissione interumana attraverso il circuito oro-fecale
- Trasmissione interumana da contatto diretto (affezioni cutanee da agenti fungini o parassiti)
- Alimenti contaminati da microrganismi che causano tossinfezioni alimentari
- Da Agenti a trasmissione ematogena
- Da agenti a serbatoio ambientale a diffusione aerea
- Trasmesse da un paziente all’altro attraverso la contaminazione dei presidi assistenziali o superfici, o
attraverso le mani degli operatori

Tipi di epidemie in base all’agente eziologico:

 Epidemie da agenti patogeni
 Epidemie da patogeni opportunisti (prevalente diffusione ospedaliera)

-
Obbiettivo dell’indagine epidemiologica: identificare la sorgente e il veicolo di infezione e la modalità di
trasmissione in modo da arrestare l’epidemia e prevenire epidemie future
- Revisione dei programmi di controllo
- Prevenire epidemie future
- Aumentare le conoscenze scientifiche di una malattia
- Attività di formazione
Gestione di un’epidemia:
 Costituire un gruppo operativo:
- coordinare l’indagine epidemiologica;
- valutare le risorse necessarie;
- valutare la necessità di consulenza e supporto da parte di istituzioni esterne;
- Coordinare le attività di informazione-formazione
- Valutare l’andamento dell’epidemia
- Decidere quando l’epidemia può considerarsi cessata e preparare il rapporto finale sui risultati dell’indagine
epidemiologica
 Confermare l’esistenza di una epidemia: epidemia o pseudoepidemia (discrepanza tra dati laboratorio e
quadro clinico, assenza sintomi, sintomi diversi dalla normale manifestazione clinica; isolamento di un
microrganismo da un distretto normalmente non sito di infezione); possibili cause di una pseudoepidemia:
(contaminazione dei campioni; contaminazione del territorio di trasporto; contaminazione durante il
trattamento dei campioni; cambiamento dei metodi di laboratorio)
 Effettuare una ricerca bibliografica
 Tenere un diario e annotare dettagliatamente tutte le informazioni sull’epidemia
 Conservare i ceppi isolati dai pazienti
 Definire il caso: insieme di criteri che, applicati ad ogni individuo, ci permettono di classificare il soggetto
come caso(malato) oppure come non caso (sano) (informazioni da considerare: Chi; dove; quando; tempo;
luogo; persona; segni e sintomi; agente eziologico

 Costruire la curva epidemica: rappresenta graficamente l’andamento dell’incidenza della malattia durante
l’epidemia (istogramma)

 Mettere in atto immediate misure di controllo (se necessario), come: misure igieniche (mani, superfici..);
isolamento; assistenza individuale; informazione del pubblico
 Fare una lista dei possibili fattori di rischio
 Formulare un ipotesi circa la sorgente, i veicoli e le probabili modalità di trasmissione
 Confermare l’ipotesi mediante uno studio epidemiologico
 Verificare la sorgente e la modalità di trasmissione con colture microbiologiche
 Modificare le procedure se necessario
 Documentare l’efficacia delle misure di controllo mediante una sorveglianza continua
Confermare le ipotesi con studi analitici:
 Studio a corte
- Intervista a tutti i partecipanti
- Calcolo dei tassi d’attacco specifici per alimento
- Valutazione del rischio relativo
 Studio caso-controllo
- Intervista a un campione di partecipanti
- Valutazione degli alimenti consumati dai ‘casi’ e dai ‘controlli’
- Valutazione dell’odds ratio
Comunicare i risultati:
 Preparare un rapporto scritto
 Pubblicare se possibile i risultati dell’indagine
 Informare le autorità sanitarie
 Informare i media

Altro studio