Bariffi-Ponticiello - Patologie Dell'Apparato Respiratorio E Del Mediastino (Cuzzolin Editore 2008)

Prima Edizione: marzo 2008
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CUZZOLIN EDITORE
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© 2008 Cuzzolin Editore s.r.l.
Traversa Michele PietravaUe, 4-80131 Napoli

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registrazione e le fotocopie, senza il permesso scritto dell'editore.
ISBN 978-88-87998-78-8
REDAZIONE:
Brunella lavarone
REVISIONE TESTI:
M. Cristina Amedeo
STAMPA:
Tipolitografia Scala s.n.c. - Sarno
INDICE GENERALE
Capitolo I
SINTOMI E SEGNI CLINICI Pag.13
Anan1nesi ....... ...... .. ....... ..... .. ... .. ........ .... ... .. ...... .. ............... ...... .. » 13
Sinto1ni e segni .............................................................. .. ..... ... . » 14
Sen1eiologia .... ..... ... .. .......................... ..... ......... ................... .. .. . » 22
Capitolo II
PROVE DI FUNZIONALITÀ RESPIRATORIA
Alessandro Vatrella » 29
PFR DI PRIMO LIVELLO ... .. ........... .... ....... .... ...................... ......... . » 30
Spiron1etria ...... ................. .... ........... .. ....... ....... ... ... ..... .. ........... . » 30
Deficit ventilatori ....................................................... ......... .. . .. » 34
Capacità di diffusione alveolo-capillare ...... .......................... .. » 37
Emogasanalisi arteriosa (EGA) ..... ..... .. ..... ............. ............. .. .. » 38
Pulso-ossùnetria .......... ... ........ ........ ......... ..... .. .. .... ........... ... .... .. » 41
PFR DI SECONDO LIVELLO .... . ... .. ......... . .. ............... ........... ...... .. .. . » 42
Misura della reattività bronchiale .... .... .... .......... .... .. .............. . » 42
Misurazione della forza dei muscoli respiratori ............ ........ .. » 42
Misura delle resistenze polmonari ............ .. ........ ................... .. » 43
Test da sforzo ........ ........... ............ .. .. .......... .. ... .. ......... ..... ........ . . » 43
Capitolo III
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ED INDAGINI STRUMENTALI » 47
Indagini radiologiche .............. ...... ...... ............. ..... ................. .. » 48
Indagini radioisotopiche .... .......... ...... .......... .......... ....... .. ....... .. » 51
Indagini endoscopiche ..................... .............. ......................... . » 53
Ecografia .......... ...... ..... .... ................ ...... ...... .... ... ........... .. .. ...... . » 58
Indice
Capitolo IV
MECCANISMI DI DIFESA DELL'APPARATO RESPIRATORIO Pag.59
Vie aeree superiori ................. ... .. ..... .... ...... ............................ .. » 60
Vie aeree di conduzwne .......... ............................................... .. » 60 '
Pobnone profondo ............. ....... ........... ... ....... .......................... . » 65
Capitolo V
MALFORMAZIONI POLMONARI » 67
Malfonnazioni bronco-alveolari ............................................. . » 68
Ma(formazioni vasco/ari ........................................................ .. » 71
Capitolo VI
BRONCHIECTASIE )) 77
Definizione ed aspetti generali .......... ............ ........................ .. » 77
Eziopatogenesi ... ..................... ...... ...... .......... ................... ... .... . » 77
Anatomia patologica .................................. .' ......... .,................. . » 79
Sinto1ni e segni .................................... ..... .......................... ..... . )) 81
Diagnosi .... ... ....... .. ..... .......... .. ... ............... ..... ..... .. .... ... ....... ..... . )) 82
Indirizzi di terapia ................................................... ......... ...... . )) 83
Capitolo VII
BRONCOPNEUMOPATIE INFETTIVE ACUTE » 85
Epidemiologia e classificazione ............................................ .. )) 85
Infezioni acute delle vie aeree superiori e dei bronchi ......... .. » 89
Polmoniti delle comunità ................. .. ............................... ... .. . » 90
Polmoniti nosocomiali ....... .. ........... .................................. ...... . » 93
Polmoniti nei soggetti immunodepressi ................................. .. » 96
Inquadramento anatomo-clinico-radiologico .................... ... .. » 97
Fanne cliniche .............. ........ .... .............................................. . »100
Capitolo VIII
LA TUBERCOLOSI » 123
Epide1niologia ....... .......... ..... .... ... ..................... ......... ......... ..... . » 123
Eziologia ............ .... ...................... ....... .. ........ .. .. ..... .. .. .......... .... » 124
Patogenesi .......................... ... .. ........................ ... .... ................. . » 125
6
Indice
Aspetti anatomo-clinici ............................................................ Pag.126

Aspetti immunologici ................. ........ ........ .... ................. ........ . » 127
Quadri clinico-radiologici ... ... ........ ... ...... .... .................. .. ...... .. » 129
Tubercolosi polmonare .............. ......... ..... ......... ... ... ........ ....... .. » 130
Tubercolos i extrapolmonare ....... .... ... ............ ........................ .. » 134
il~f'ez ione latente tubercolare .. ............. ................ ............. ..... .. » 136
Diagnosi ........... .............................. .... .. ............................... ... .. » 136
Fattori chiave per la diagnosi di tubercolosi ......................... . » 140
Terapia .......................................................... ..... ............. ........ . » 141
Preven zione ...... ........ .... ......... .................................................. . » 141
Capitolo IX
BRONCOPNEUMOPATIE CRONICHE OSTRUTTIVE » 145
Definizione ................... ........... ...... ....... ................................ ... . » 145
Epide1niologia ............................... .... ......... ............................. . » 145
Bronchite cronica ....... ................................ ... .......................... . » 146
Enfisel/la polmonare cronico ...................... ..... ...................... .. » 151
La BPCO come malattia sistemica ......................................... . » 161
Capitolo X
ASMA BRONCHIALE » 163
Alessandro Vatrella
Definizione ..................... ....... ................................................ ... » 163
Epide1niologia ............................ .. ................... ... .. ................... . » 163
Eziologia .................................... ..... .. ...................................... . » 164
Fattori constituzionali .. ... .. .............................................. ...... .. » 165
Fattori cunbientali ..................................... ........ .. .................... . · » 168
Fattori scatenanti .. .............................................. ... .. ............... . » 172
Patogenesi ........ ..... ..... ....... .. ..... .. ..... .............. ............. ..... ..... ... . » 174
Anatomia patologica ............. ................... ..... .......................... . » 177
Fisiopatologia ...... ................... .............................. .................. . » 179
Manifestazioni cliniche e storia naturale ............................. .. . » 181
Diagnosi ................. ........................ ........................................ .. » 182
Classificazione dell'asma ....................................................... . » 188
Terapia dell' as1na .......... .......... ... ............ ............ .... .. ....... .. .. ... . » 190
7
Indice
Capitolo XI
LE PENUMOPATIE INFILTRATIVE DIFFUSE (PID)
Alessandro Sanduzzi Pag.193
Introduzione ... .. .. ... ~ ....................... ............ ......... ..................... . » 193
Fibrosi polmonare idiopatica (UIPIIPF) .. .......................... .. .. » 195
Etiopatogenesi .. .......... ....... .... .............................. ............. ..... .. » 196
Algoritmo diagnostico-stadiativo .. ........ .................. ................ · » 199
Esami di funzionalità respiratoria .............. ............ ... ........... .. » 203
Imagin.g .... .. ...... ........ .. .. ...... .. .............. ..... ........ .. .............. ........ . » 206
Scintigrafia con gallio ............ ........ .. ....... ..... .. .... .................... . » 208
BAL (Lavaggio broncoalveolare) ............... ...... .................. .... . » 209
Biopsie polnlonari ........ ................................ ... ....................... . » 210
Terapia .......................... ... ........ ... ....... ... .................................. . » 215
Capitolo XII
. PATOLOGIA POLMONARE SU BASE GRANULOMATOSA » 221
Sarcoidosi ... .... ................. ...... .. ........ ..... ........ ....... ................... . » 221
Alveoliti allergiche estrinseche .............................................. . » 228
Istiocitosi X ............................. ................................... .. ........... . » 231
Pneumopatie professionali da inalazione
di polveri inorganiche .. ...... .............. ...... .... ... .... ..................... . » 232
Pneumopatie dafarmaci ........................................................ . » 233
Capitolo XIII
TUMORI DEL POLMONE » 235
Carcinoma broncogeno ... .. ........... ......................................... .. » 235
Tumori benigni del polmone .......... ...................... .................. . » 247
Tumori secondari del polmone ... .... ... ................. .......... ...... .... . » 248
Capitolo XIV
PATOLOGIA DELLA PLEURA » 251
Versamenti pleurici: inquadramento patogenico .................. .. » 251
Empie ma pleurico ............... .... .............................................. .. » 259
Pneumotorace ..................................................... ...... ... .... ...... .. » 260
Tunlori della pleura ..... .......................................................... .. » 263
8
Indice
Capitolo XV
PATOLOGIA DEL DIAFRAMMA Pago265
Capitolo XVI
IL POLMONE NELLE MALATTIE SISTEMICHE
E DI ALTRI ORGANI ED APPARATI » 269
Connettiviti oooooooooooooooooooooo ooo oooooo oo ooooo ooooo oo oooooo ooo oooooooooooooooooooo oo oo » 269
Vasculiti polmonari oooooooooooooooooooooooooooo oooooo oooooooooooooooooooooooooooooooo » 282
Malattie linfoprol(f'erotive ed ematologiche oooooooooooooooooooooooooooo » 290
Complicazioni polmonari nelle malattie
da deficit immunologici oooooo oo oooooooooooooooooooooo oooooooooooooo oooo oooooooo ooo » 300
Malattie neuromuscolari e scheletriche 00 00 00 0000 00 00 00 00 0000 . . .. 0000 00 00 » 308
Manifestazioni polmonari nelle malattie epatiche 0 00 00 000 00 0000000 o » 317
Manifestazioni pleuro-polmonari
nelle malattie renali croniche 00 000000000000000000000000000000000000000000 . . . 000 » 322
Manifestazioni polmonari nelle malattie del pancreas 00 000000000000000 » 326
Capitolo XVII
IPERTENSIONE POLMONARE E CUORE POLMONARE CRONICO
Matteo Sofia » 329
Ip ertensione polmonare .. . 000 00 •oo o » 329
... 00 00 0 00 000000 . . 00 00 0000 00 00 00 000000000000 000
Cuore polmonare cronico oooooooooooooooooooooo ooo oooo .... oo ...... ooooooooooooooo » 342
Capitolo XVIII
TROMBOEMBOLIA POLMONARE
Matteo Sofia » 349
Definizione ooooo O 00 o.o
000 000 o oo oo
00 0 0 00 00 o o o
000 0 oo o
0 00 00 00 0 00 0 0 .00 00 0000 00 000000 00 00 0000 00 » 349
Note epidemiologiche o ooo o oo.. ooo o.. oo ooo oo o... oo. o... oo• o...
00 00 000 0000 00 00 000 00 00 » 349
Fattori causali e di rischio ooooooooooooo ooooooo oo•oooooooooooooooooooooooooooo ooo » 350
Fisiopatologia oooooooo ooooo oooo ooo oooo ooooooo oooo ooo ooooo ooooo oooooooooooooooooooooooo oo » 351
Clinica oooo ooooooooooooooo ooooooo ooooo oooooooo oo oooooooooooooo ooooooooooooooooooooooo ooooooo » 353
indagini diagnostiche strumentali ooooooooooooooooooo oooooo oooooooooooooooooo » 354
Diagnostica differenziale o 000 oo
000 00 00o 00 00 0000 0 000 .. .. 00 00 00 00 00 000 00 00 0000 0000 00 » 356
Tratt(ll11ento o oo oo ooo .oo o• o
00 00 00 00 00 000 0 00 oooo oo o• o oo.oooo oo
000 00 00 0 0 0 00 00 000 0 00 00 00 00 00 00 » 357
9
Indice
. Capitolo XIX
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA Pag.359
Eziopatogenesi ................................ ... ..... .. ........ ........... .. ..... .. . » 361
. t . . l " . l
M a mijes az w m c mtc 1e ....................... .. ............................ .. .. . » 361
Diagnosi ............... ........... ..... ... ........... ................ ............. ..... . . » 363
Terapia ....... .......................... ......... .. ................. .................. .. .. » 366
Capitolo XX
SINDROME DA DISTRESS RESPIRATORIO DELL'ADULTO (ARDS) » 369
Eziopatogenesi ....................................................................... . » 369
Anatomia patologica ............ .................................................. . » 370
Sintotnatologia .... ... ............ ............ .. ....... ... ............................ . » 371
Terapia ................................................ ....... .... ............... ......... . » 371
Capitolo XXI
ITRAUMIDELTORACE » 373
•
Inquadra1nento ................ .... ....... .... ............. ......... ........... ....... . » 374
Traumi toracici chiusi .................... ............ ....................... .... .. » 375
Valutazione iniziale del paziente ....................................... ... .. » 375
Lesioni trachea-bronchiali ......................... :.......... ................ . » 375
Contusioni polmonari ... .. .. ................................... ... .. ...... ....... . » 376
Fratture costali ..................................................................... .. » 377
Fratture sternali .... ..... ........ ............. ........ ............... ....... ......... . » 379
Fratture vertebra/i .... ... .. ............... ....... ...... ..... ..................... .. . » 380
Lesioni del diqfi·amma ... ......................... ............ .. ............. .... . » 380
Lesioni penetra n t~ della parete toraci ca ...... ....... .. ................ . » 381
Capitolo XXli
TORACOTOMIE
Ciriaco Cecere » 383
Toracotomia posterolaterale.. .......... .. ... .. . .. .. .. .. .. .. ......... ..... .. . .. » 384
Toracotomia anterolaterale .. .. ...... .... .... ..... .. ........ ......... .... . .. .. . » 384
Toracotomia posteriore .................. ..:.......... ....... ................... .. » 385
Toracotomia laterale (muscle-sparing) .... .. ........ .............. ...... » 385
Incisione toraco-addominale .................................................. » 385
Sternotomia mediana.... .... ............ .. ........................................ » 386
lO
Indice
Altri tipi di toracotomie .............. ..................... ............. ... .. ...... Pag.386

Toracecton1ia .. .. .. .. ... .. .... ... .... .... .. ... ... .. .. .. .. .. .. .. .. . ... .. .. .. .. .. ... ... .. . » 387
Capitolo XXIII
EXERESI POLMONARI
Capitolo XXIV
INTERVENTI DIAGNOSTICI MINIMI IN CHIRURGIA TORACICA
Mediastinoscopia ............. :....................................................... » 391
Mediastinotomia anteriore...................................................... » 391
Toracoscopia .. .. ... ... .. .. .. .. ... ... .. .. . .. ... ... . .. .. .. ... .. . .. .. ... .. .. .. .. .. ... . .. .. » 393
Biopsia dei linfonodi prescalenici (Daniels)...... .. ................... » 393
Biopsia a cielo aperto (open biopsy) ...................................... » 393
Capitolo XXV
LE SINDROMI DA OCCUPAZIONE MEDIASTINICA
Sindrome della vena cava superiore .. .. .. .. .. .... .... .. ..... .. .. .. .... .... » 395
Altre sindromi mediastiniche ................................ ........ .......... . » 397
Capitolo XXVI
TUMORI E CISTI DEL MEDIASTINO
Inciden za e localizzazione ....................................................... » 399
Sintomatologia ......................................................................... » 399
Diagnosi........................................................... .............. .......... » 400
Terapia ................................. ............. :.. ................ .......... ......... . » 402
Capitolo XXVII
PATOLOGIA DEL TIMO
Jperplasia .... ..... .............. ... ....... .. ..................... ... .. ...... ....... ..... .. » 409
Tilnon1i ............ ...... ... .. .. .. ... ..... ............ ..... .. ..... . .. .. ..... ...... .. ... ..... » 409
11
Indice
Carcinoidi del timo ,.:.............................................................. Pag. 411

Cisti tin1.iche .. . .. . .. ... . .. ... .. ... .. .. . ... ... .. .. .. ... .. . .. . ... .. . .. .. . .. ... . . .. .. . . .. .. » 412
Capitolo XXVIII
PATÒLOGIA DELL'ESOFAGO
Anato1nia .... .............. ........ .. ............. ... .. ..... .... ............ .............. . » 414
Fisiologia ........................................................... ................. .... . » 415
Tumori benigni e cisti de/l' esofago .................... .. .................. . » 416
Cancro dell'esofago .................. ........... .... .. ................... .......... . » 419
Disturbi motori del!' esofago .......... ......... ... ............................ . » 422
Il reflusso gastroesofageo ...... .............................. .... ..... ........ .. . » 428
Stenosi benigne ................................................ .. ... .. ........... .... .. » 430
Corpi estranei ............ ..... ............... ..... .. .. ... ... ......... ...... ... .... ... . » 433
Pe1jorazioni de !l'esofago .................................. .................... .. » 436
Capitolo XXIX
TRAPIANTO DEL POLMONE » 439
12
Capitolo I
SINTOMI E SEGNI CLINICI
Il primo approccio del Medico con il Paziente rappresenta il momento più

importante, perchè condiziona ed indirizza correttamente il successivo iter
diagnostico sulla base di quanto emerge da una attenta indagine anamnestica
ed un accurato esame obiettivo.
In questa prima fase il Medico deve individuare l'organo responsabile
delle manifestazioni cliniche osservate e formularne una ipotetica interpre-
tazione patogenetica, da documentare successivamente con le indagini che
egli ritenà necessarie ed idonee.
L'indagine anamnestica e la rilevazione di sintomi e segni clinici di malat-
tia sono gli strumenti validissimi di un efficace approccio diagnostico.
Anamnesi
L'indagine anamnestica riveste in tutti i campi della patologia ed, in par-

ticolare, in quella respiratoria un ruolo di primo piano in quanto consente
spesso di identificare i nessi causali tra la malattia in atto e l'ambiente di vita
e/o di lavoro (pneumopatie professionali, asma allergico, etc.).
L'anamnesi familiare permette di individuare in altri membri della
famiglia del paziente la presenza di malattie congenite o ereditarie (malfor-
mazioni broncopolmonari, deficit genetici di alfa 1- antitripsina etc.), di stati
di predisposizione su base genetica (asma atopico), di fonti familiari di con-
tagio (tubercolosi).
L'anamnesifisiologica con precisi riferimenti all'ambiente ed alle abitu-
dini di vita (fumo di tabacco, uso di droghe), alla attività lavorativa (broncop-
neumopatie professionali) fornisce molteplici notizie indispensabili per la
giusta interpretazione della patologia in atto.
L'anamnesi patologica remota pe1mette in molti casi di ricostruire conet-
tamente i nessi esistenti tra le manifestazioni cliniche accusate dai paziente e
precedenti affezioni respiratorie o extrarespiratorie (pregressi interventi
chirurgici responsabili di embolia polmonare; tumori di altri organi ed appa-
rati causa di metastasi polmonari).
13
F. Bari.ffì, A. Ponticiello .·
L' anam.nesi patologica prossima evidenzia i sintomi che hanno indotto il

paziente a consultare il medico e che focalizzano l'attenzione di questi sul-
l' apparato respiratorio . La descrizione semplice ed acritica fatta dal paziente
deve essere dal medico approfori'dita per conoscere le caratteristiche dei sin-
tomi in ordine al tempo, modalità, intensità di apparizione ed eventuale asso-
ciazione con altre manifestazioni.
Sintomi e segni
I sintomi che più frequentemente accompagnano le malattie respiratorie

sono: tosse, espettorazione, dispnea, dolore toracico, cianosi.
La tosse è un atto riflesso da stimolazione dei recettori vagali sparsi lungo
le vie aeree ed, in particolare, nella regione sottoglottidea, sulla parete poste-
riore della trachea, sulla biforcazione tracheale ed in prossinutà degli speroni
di suddivisione dei bronchi lobari e segmentari . Recettori della tosse sono
presenti anche sulla pleura e sull'esofago. Essa è frequentemente accompag-
nata dall'emissione di secrezioni patologiche (tosse produttiva) ; talvolta non
è produttiva, ma espressione soltanto di fenomeni irritativi (corpi estranei
endobronchiali, fibrosi polmonare, tumori, calcificazioni linfoghiandolari) a
livello della parete bronchiale o bronchiolare (tosse secca) (Tab. I).
TAB. I- LA TossE
È un atto riflesso di difesa con il quale l'organismo tenta di espellere dall'albero bronchiale
sostanze ad esso estranee, attraverso movimenti espiratori bruschi e violenti.
- - - - apparato respiratorio (bronchiali, pleurici)

RECETTORI ~
extrarespiratori
~secca
CARATTERI - - - -
------------- produttiva (con espettorato mucoso, sieroso, purulento,
emorragico, verdastro)
MOMENTO (tosse mattutina, tosse notturna)
TIMBRO (afona, bitonale , metallica)
TOSSE E SINCOPE
14
Sintomi e segni clinici
La tosse secca può assumere caratteri che ne consentono una qualifi-

cazione patogenetica: così la tosse afona è espressione di processi flogistici
o neoplastici della regione glottidea; la tosse bitonale si osserva nelle com-
pressioni tracheali da linforni e da adenopatie tubercolari con interessamento
del laringeo inferiore; la tosse secca prevalentemente notturna è di frequente
riscontro nei cardiopatici.
PRINCIPALI CAUSE DI TOSSE CRONICA
Post nasal drip 41% ~

Asma 24% - - 86%
GERD (reflusso gastroesofageo) 21% /
Bronchite cronica 5%
Bronchiectasie 4%
Altre cause 5%
I caratteri della tosse e dell'espettorazione, opportunamente rilevati, con-

sentono frequentemente di risalire alla malattia di base .
La diagnosi di bronchite cronica si basa, ad esempio, sulla presenza di
tosse ed espettorato , ricorrenti da almeno tre anni e presenti ogni anno per
almeno tre mesi; la tosse con espettorato striato eli sangue è spesso la mani-
festazione di esordio del cancro del polmone; tosse con espettorato viscido e
di color rugginoso è caratteristica della polmonite lobare; tosse con emis-
sione eli liquido limpido dal sapore salato si verifica per rottura eli cisti di
echinococco del polmone (Tab. II).
L'emottisi è l'emissione dalla bocca, quale conseguenza di emorragia per
re x in o per cliapedesi, eli sangue proveniente dalla regione sottoglottidea.
Essa può essere espressione eli malattie non solo respiratorie, ma anche
extrarespiratorie (Tab. III).
Sul piano diagnostico e prognostico è molto importante conoscere la
quantità di sangue emesso (Tab. IV).
15
F. Bariffi, A. Ponticie.flo
TAB. II - FLOW CHART DIAGNOSTICA
\ \
TOSSE
Anamnesi
~
c _ d~
Tos se da
ACE-inibitor i
betabloccanti
/
Faringit e
Sinu.site
Scol o r etronasa le
Esame obte«tvo l Bronchite acu t a Patologico
Vi s itaO RL /
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toi'rc::a:.:c:.:e:___,! - - - Normale Normale
f
PaloJglca "' Funzionalità respiratoria /
T est d i bron<:X>stimolazione
Test a ll ergo l ogic i "'
;:=======:
Pleurite
lnfiltra ti
, ........ Toracentesi
~ Agoaspirato
+
Normale
Palol~i~o . -- - - --------,
'- A s ma
Fibros~~.;;~onarc
n odu lari
f
Infiltra ti ....,.. Esami l pH - m etrla esofage~ ' - _
~ --d-iff-us_l_ _,l~bat1erio
Atelettasia
loglcl
t
Normale
1 "Patologica
-
" ' . -- - R- --
e flu sso - - - .
r-----=------'*J---- --, gast ro esofngeo
l Broncoscopia J" '
t Pa t ologica
Nor~>ale "'
Visita psichiatrica - TC medias tino

Ecograf i a addome - Ecocardiogramrna
TAB. III - EMOTTISI: INQUADRAMENTO ETIOPATOGENETICO
- Da malattie polmonari • Interessanti il Parenchima

• Interessanti i Bronchi
• Interessanti la circolazione polmonare o bronchiale
-Da malattie extrapolmonari • Cardiache (stenosi mitralica, ipertensione arteriosa)

* Non Cardiache : Epatiche (cirrosi)
Epato-Renale (S. di Good-Pasture)
- Da malattie sistemiche • del sangue (anemia, leucemia ... )
• dei meccanismi di emostasi (emofilia, piastrinopatie,
angiopatie)
• dei vasi sanguigni (arteriti necrotizzanti)
- Iatrogena * da farmaci anticoagulanti (eparina, dicumarolici)
16
Sinto111i e segni clinici
TAB .IV
• Il termine emottisi massiva è riservato alle emorragie potenzialmente pericolose
per la vita a causa dell'inondazione delle vie aeree e dell'asfissia che determinano
(tasso di mortalità = 80%)
La valutazione della gravità dell'emottisi si basa sulla quantità di sangue emesso:
Lieve : - di 60 cc di sangue persi nel corso dell'intero episodio
Massiva : tra 100 e 600 cc di sangue persi in 24 ore
Pericolosa per la vita: + di 120 cc di sangue persi in un'ora
Sebbene sia molto importante considerare che:
la quantità di sangue emesso non necessariamente riflette la quantità totale di
sangue disperso nelle vie aeree.
L'emottisi che determina un distress respiratorio con alterazione dei gas nel
sangue deve essere considerata pericolosa per la vita senza riguardo per la
quantità di sangue.
L'emottisi nel soggetto giovane più frequentemente è determinata da alter-

azioni bronchiectasiche o da processi tubercolari, mentre nell'adulto è causa-
ta sovente da neoplasie o da bronchite cronica. Essa rappresenta sempre un
sintomo di "allarme" che, una volta chiaramente differenziato dalle pseudoe-
mottisi (sangue proveniente dalla regione sopraglottidea) e dali' ematemesi,
impone la messa in opera di tutte quelle indagini , in particolare radiologiche
e broncologiche, che ne consentono quasi sempre la esatta identificazione
(Tab. V).
TAB. V- PRINCIPALI ELEMENTI DIFFERENZIALI TRA EMOTTISI, PSEUDOEMOT-

TISI ED EMATEMESI
EMOTTISI PSEUDOEMOTTISI EMATEMES I

• ASPETTO PREVALENTE DEL L'ESAME ACCURATO DEL • COLORE : ROSSO SC URO O NERO
SANGUE: SCHIUMOSO, CAVO ORALE E DELLE • ASPETTO PREVALENTE DEL
AEREATO FO SSE NASALI SANGUE : COAGULATO, COME POSA
• COLORE: ROSSO VIVO PERMETTE DI CAFFE' , SPESSO FRAMMISTO A
• REAZIONE DEL SANGUE: L'IDENTIFICAZIONE DEL RESIDUI ALIMENTARI
ALCALINA (E' ACIDA SE VIENE PUNTO DI ORIGINE • REAZIONE DEL SANGUE : ACIDA (E '
DEGLUTITO E VOMITATO) DELL'EMORRAGIA
ALCALINA SOLO IN CASO DI
• MODALITA' DI EM ISSIONE DEL IMPONENTI EMORRAGIE
SANGUE: CON LA TOSSE IDENTIFICAZIONE DI GASTRICHE ARTERIOSE)
(RARAMENTE E' PRECEDUTA DA EVENTUALE • MODALITA' DI EMIS SIONE DEL
NAUSEA E VOMITO) SIMULAZIONE E SANGUE : CON IL VOM ITO
• PSEUDO-MELENA (DA SANGUE COND IZ IONE DI (FREQUENTEMENTE PRECEDUTA
EMOFTOICO DEGLUTITO): RARA ISTERISMO DA NAUSEA, A VOLTE SE NSO DI
CAPOGIRO' O FRAN CA LIPOTIMIA)
• MELENA : QUASI COSTANTEMENTE
PRESENTE
17
F. Bariffi, A. Puntic_iello
La dispnea, che letteralmente significa respirazione difficile, può essere

definita come sensazione subiettiva di difficoltà respiratoria, che si crea
allorquando vi è uno squilibrio nel rapporto tra la forza applicata al polmone
ed ·i l movimento al quale es~a da luogo.
· Molti pazienti descrivono la difficoltà respiratoria come "mancanza eli re-
spil:o" o "fiato corto"; altri parlano eli "senso eli oppressione", di "sensazione
di soffocamento", di "incapacità a tirare un respiro profondo", o più sempli-
cemente dicono "mi manca l'aria".
La dispnea può essere causata, non solo da malattie polmonari e cardio-
vascolari, ma anche da affezioni ematologiche intelferenti con i meccanismi
di assunzione e di trasporto dei gas del sangue; cerebrali (stimolazione diret-
ta dei centri respiratori da parte di un tumore, eli una emonagia, di uno stato
di edema); metaboliche (acidosi diabetica); neuropsichiche (nevrastenia, iste-
rismo); oppure essere soltanto l'espressione di una alterata composizione dei
gas dell'aria inspirata (mal eli altitudine; intossicazione) (Tab. VI).
La dispnea eli origine respiratmia può essere dovuta a stenosi delle grosse vie
aeree oppure alla presenza di una pneumopatia a carattere test:rittivo o ostruttivo.
TAB. VI - DISPNEA: INQUADRAMENTO ETIOPATOGENETICO
- Dispnea Pneumogena • da insufficienza ventilatoria neuromuscolare (poliomeli-

te, poliradicoloneuriti, botulismo, miastenia grave ... )
• da insufficienza ventilatoria restrittiva (deformità toraci-
che, fibrotorace, fibrosi interstiziali diffuse, exeresi pol-
monare)
• da insufficienza ventilatoria ostruttiva (bronchite cronica,
enfisema polmonare cronico, asma bronchiale)
- Dispnea di origine cardiaca • scompenso ventricol are sinistro, valvulopatia mitralica

• cardiomiopatie
• pericardite
- Dispnea da anemia
- Dispnea da intossicazione endogena o esogena • Uremia
• Acidosi diabetica
• Co
- Dispnea da altitudine
- Dispnea d'origine nervosa
18
Si11tomi e seg11i cli11ici
La dispnea da ostruzione delle grosse vie aeree è prevalentemente inspira-

toria e si accompagna a rientramento delle fosse sopraclaveari e degli spazi
intercostali. Quella secondaria a pneumopatie restrittive è dovuta ad una
riduzione della superficie alveolare per cause parietali (toracoplastiche, para-
lisi del diaframma), pleuriche (pleuriti, pneumotorace spontaneo), parenchi-
mali (polmoniti, tumori, exeresi polmonari). Questa dispnea è inspiratoria ed
espiratoria, con marcato aumento della frequenza degli atti respiratori.
Nelle broncopneumopatie ostruttive (asma, bronchite cronica, enfisema
polmonare) la dispnea ha carattere prevalentemente espiratorio.
Nell'asma bronchiale si accompagna a respiro rumoroso a carattere sibi-
lante; nell 'enfisema assume le caratteristiche di respiro sbuffante o ansimante
con difficoltà anche nell' inspirazione.
Particolare attenzione deve essere posta nella differenziazione di una disp-
nea di origine respiratoria da una di origine cardiaca sulla base dei dati
anamnestici, obiettivi e strumentali (Tab. VII).
TAB. VII - VALUTAZIONE CLINICA E FISIOPATOLOGICA DELLA DISPNEA
- Anamnesi ed esame obiettivo

- Radiografia del torace
- Esplorazione funzionale respiratoria (Spirometria)
- Emogasanalisi Arteriosa
- Scintigrafia perfusiva e ventilatoria del polmone
- Studio della funzionalità card iaca
- Esame emocromocitometrico
Importante valutare attentamente le modalità d'insorgenza della dispnea:

improvvisa (pneumotorace spontaneo, embolia polmonare, edema pol-
monare); subacutamente progressiva (insufficienza cardiaca congestizia, ver-
samento pleurico, atelettasie); lentamente progressiva (broncopneumopatie
croniche, fibrosi polmonare).
Il dolore che un paziente avverte in una zona del torace può essere espres-
sione non solo di affezioni interessanti organi intratoracici, ma anche extra-
toracici (colecisti, stomaco, pancreas, ecc.) (Tab. Vill).
Nelle malattie polmonari e pleuriche, il dolore riconosce quale substrato pato-
genetico l'interessamento della pleura e/o delle strutture della parete toracica.
19
F Bariffi, A . Ponticie/lo
TAB. Vill - D OLORE TORAQCO: POSSffiiLI CAUSE
- ·Parietali * Neurologiche (radicoliti, herpes zooster)

• Muscolari (miosite intercostale)
• Ossee (fratture e tumori costali)
- Pleuriche Pleuriti, pneumotorace, !umori primitivi e secondari, embolia polmonare
- Bronchiali Tracheite
- Cardiache Cardiopatia ischemica
- Mediastiniche Pericardite, mediastinite
- Extratoraciche Esofagiti, colecistiti, pancreatiti
Nel corso di flogosi pleurica, sia primitiva che secondaria, è presente

dolore puntorio localizzato, che si accentua con la inspirazione profonda e
con la tosse. Quando è compromessa la pleura diaframmatica , il dolore può
essere avvertito alla base del collo in rapporto al decorso del nervo frenico.
L'interessamento delle strutture della parete toracica (pleura parietale,
ossa , fibre nervose) si verifica frequentemente nel corso dell'evoluzione del
cancro del polmone ed è causa di manifestazioni dolorose intense, continue,
refrattarie ai comuni analgesici. Caratteristico dei tumori dell'apice pol-
monare è il dolore irradiato verso il collo ed il braccio per infiltrazione delle
radici nervose del plesso brachiale (sindrome di Ciuffini-Pancoast).
La cianosi, termine coniato da Baumes nel 1801 e derivato dal greco
kyanos = azzurro, è quel colorito bluastro, ora con sfumatura rossoviolacea
ora plumbea, che assumono la cute e le mucose visibili. Questo colorito
dipende dal trasparire attraverso i tegumenti del colore del sangue che non ha
le caratteristiche del normale sangue capillare, ma ha già assunto quello rosso
scuro che è tipico del sangue venosa.
La cianosi compare quando il contenuto di Hb ridotta nei capillari supera
i 5 g per 100 cc di sangue. Il sangue arterioso in condizioni fisiologiche è
quasi del tutto privo di Hb ridotta (3 % = 0,45g nel sangue arterioso).
20
II sangue durante il passaggio nei capillari terminali cede ossigeno ai tes-

suti e si anicchisce, pertanto, di Hb ridotta. Concluso il transito capillare, dei
15 g di emogoblina un pò meno di 5 sono costituiti da Hb ridotta ed il sangue
ha acquisito le caratteristiche del sangue venoso. Nel soggetto normale, il
contenuto medio di Hb ridotta del sangue capillare viene espresso da una
cifra media fra il contenuto del sangue arterioso e quello del sangue venoso:
questa cifra equivale a circa 2,5 g di Hb ridotta per 100 cc di sangue.
Dal momento che la quantità di Hb condiziona l'affioramento della cia-
nosi, si comprende come vi possa essere cianosi in assenza di ipossiemia nei
soggetti iperglobulici, o, al contrario, assenza di cianosi nei soggetti con mar-
cata riduzione dell'emoglobina (anemia).
In base al meccanismo patogenetico si distinguono due tipi di cianosi:
quella centrale e quella periferica (Tab . IX) .
La cianosi centrale è dovuta ad insaturazione in 0 2 del sangue arterioso
per alterazioni anatomofunzionali del polmone, del cuore (cardiopatie con-
genite con shunt destrosinistro), dei grossi vasi (fistola arterovenosa del pol-
mone). In pratica, tutte le malattie polmonari che comportino alterazioni
TAB. IX - CIANOSI: INQUADRAMENTO PATOGENETICO
Cianosi centrale da • da ventilazione alveolare insufficiente

lnsaturazlone arteriosa • da ventilazione alveolare inefficiente
• da abnorme aumento della velocità della circola-
zione polmonare
• da malformazioni anatomiche del cuote e dei vasi
polmonari
• GENERALIZZATA • da scompenso cardiaco

• da ipotensione
• da vasocostrizione
Cianosi da stasl
• LOCALIZZAT A • per cause arteriolari

• per cause capillari
• per cause venose
21
F. Bar(ffi, A. Ponlieiel/o
della ventilazione, della dis.ti·ibuzione e della diffusione dei gas, della perfu-
sione possono essere causa di cianosi. Quest'ultima è particolarmente fre-
quente nelle fibrosi polmonari diffuse con blocco alveolocapillare e nelle
for'me di enfisema postbroìichitico associate a marcata ineguaglianza del
rapporto ventilazione/perfusione (cosiddetti "Blue Bloathers" della lettera-
tura anglosassone).
La cianosi periferica riconosce la sua origine in un abnorme regime del
circolo capillare che comporti una eccessiva cessione di 0 2 e, quindi, la for-
mazione di una quota elevata di Hb ridotta. Questa condizione si verifica a
seguito del rallentamento della conente circolatoria per stasi periferica da
scompenso cardiaco, da ostacolato ritorno venosa (tromboflebiti) o da collas-
so cardiocircolatorio . Queste forme di cianosi periferica sono generalizzate e
debbono essere tenute distinte dalle forme localizzate dovute a fattori arte-
riosi o venosi locali (morbo di Raynaud, acrocianosi, flebiti e flebotrombosi).
Accanto alle forme di cianosi sopra descritte e dette anche cianosi vere,
esistono anche altre forme di cianosi legate alla presenzéil nel sangue di emo-
globine abnormi e definite pertanto con il termine di cianosi da paraemoglo-
bin.emia. Tra queste, le forme più note sono quelle da metaemoglobinemia,
da solfoemoglobinemia, da cianmetaemoglobinemia. Sono da tener presenti,
inoltre, cianosi da pigmentazione del plasma o pseudocian.osi, nelle quali la
colorazione abnorme non è da riportarsi ad un fattore ematico (argirosi , criso-
cianosi).
Semeiologia
Nonostante l'enorme diffusione delle indagini diagnostiche strumentali, la

semeiologia fisica conserva tuttora un ruolo di primo piano nella diagnostica sia
perchè essa è ricchissima di informazioni, essendo il polmone un organo facil-
mente esplorabile, sia perchè alcuni segni di malattia sono meglio evidenziabili
ed interpretabili dal diretto rilievo del medico (sibili espiratori dell'asmatico,
rantoli crepitanti del cardiopatico, etc). Questi rilievi, inoltre, possono essere
agevolmente messi in evidenza al letto del malato, consentendo,· in assenza di
qualsiasi altro sussidio diagnostico, di indirizzare correttamente la diagnosi e di
predisporre anche in condizioni di urgenza i primi validi interventi terapeutici .
L'esame obiettivo del torace si svolge in quattro tempi: ispezione, pal-
pazione, percussione, ascoltazione .
22
Sinto1ni e segni clinici
L'ispezione deve interessare il soggetto nel suo insieme al fine di indivi-

duare, non solo manifestazioni a livello toracico , ma anche quelle eventual-
mente presenti in altri distretti dell'organismo.
In proposito, valore diagnostico importante hmmo le localizzazioni cutanee
che rappresentano, sovente, "finestre" di patologia di orgarti interni: le sindro-
mi dermatologiche paraneoplastiche (acanthosis nigricans, tromboflebiti mi-
granti), eritema nodoso in corso di tubercolosi e/o di sarcoidosi polmonare.
Modificazioni della configurazione delle unghie (unghia a vetrino d'oro-
logio) e dei tessuti molli circostanti (dita a bacchetta di tamburo) si riscontrano
frequentemente in pazienti con cancro broncogeno ed in quelli con broncop-
neumopatie croniche e cardiopatie ipossiemizzanti. Utile il rilievo dei segni
periferici dello scompenso cardiaco destro: giugulari turgide, edemi malleolari,
come pure la presenza di cianosi a livello della cute e delle mucose visibili.
L'ispezione del torace consente di evidenziare: il decubito, il tipo di respiro,
la mmfologia del torace, la presenza di eventuali formazioni patologiche.
Il paziente in stato di insufficienza respiratoria o cardiaca assume sempre
un decubito obbligato seduto (ortopnoico); il decubito laterale sul lato mala-
to è presente in corso di cospicuo versamento pleurico o di pneumotorace
spontaneo per facilitare una maggiore escursione dell'emitorace sano contro-
laterale; il decubito laterale sul lato sano viene, invece, scelto dal paziente per
alleviare il dolore in presenza di fratture costali o di pleurodinia.
Importanti sono le variazioni patologiche del respiro per affezioni sia res-
piratorie che extrarespiratorie: apnea, bradipnea, tachipnea, polipnea, respiro
di CheyneStokes, respiro di Kussmaul, respiro di Biot (Tab . X) .
Le modificazioni della morfologia del torace possono essere espressione
di un particolare tipo costituzionale (torace allungato, torace picnico) oppure
rappresentare la conseguenza di alterazioni interessanti primitivamente la
parete toracica e il polmone.
Rientrano in questo secondo gruppo il torace rachitico e carenato, il torace
da ciabattino così denominato per la rientranza della porzione inferiore dello
sterno, il torace a botte tipico dei soggetti con enfisema polmonare cm·atte-
rizzato da atteggiamento inspiratorio della gabbia toracica con orizzontaliz-
zazione delle coste ed allargamento degli spazi intercostali.
Con l'ispezione è possibile, inoltre, evidenziare asimmetrie toraciche
interessanti tutto o parte di un emitorace, sia nel senso della dilatazione che
della retrazione.
23
F Bariffi, A. Ponticiel/o
Le dilatazioni di un inte1;ci emitorace sono espressione della presenza nel

cavo pleurico di grosse quantità di liquido (pleurite essudativa) o di aria
(pneumotorace a valvola). Le retrazioni sono la conseguenza degli esiti invo-
lutìvi di processi flogistici p·olmonari o pleurici oppure espressione di stati
atel~ttasici.
A carico delle strutture della parete toracica possono evidenziarsi tume-
fazioni linfoghiandolari; bozze circoscritte da empiema necessitatis; gineco-
mastia monolaterale o bilaterale (espressione paraneoplastica di cancro pol-
monare); edema a mantellina da ostacolo del circolo refluo a livello della
vena cava superiore.
La palpazione consente di accertare lo stato dei tessuti della parete toraci-
ca (temperatura, crepitio da enfisema sottocutaneo, fluttuazione da raccolte
purulente, pulsazioni da formazioni vascolari); esplorare i punti dolorosi dei
nervi intercostali (punti di Valleix) e dei nervi frenici; valutare la mobilità
esplorando simmetricamente il torace lungo le sue linee (linee dominanti di
Monaldi); esaminare la propagazione della voce attraverso il rilievo del-
•
fremito vocale tattile.
TAB. X - MODIFICAZIONI PATOLOGICHE DEL RESPIRO
- Il soggetto normale compie in condizioni di riposo 16-20 respiri al minuto.
-APNEA: assenza totale di respiro
-BRAD IPNEA: diminuzione della frequenza(< 15 atti minuto)
- TACHIPNEA: aumento della frequenza(> 20 atti minuto)
- POLIPNEA: aumento della ventilazione minuto
-RESP IRO DI CHEYNE-STOKES: respiro periodico presente nell'uremia, nell'emorra-

gia cerebrale
-RESP IRO DI KUSSMAUL

O BOCCHEGGIANTE: tipico delle acidosi metaboliche
- RESPIRO DI BIOT: alternarsi di apnea e respiro normale (meningiti)
24
Quest'ultimo può risultare rinforzato, indebolito o abolito. Il fremito

vocale tattile è rinforzato in tutte quelle situazioni patologiche in cui coesiste
un addensamento del parenchima polmonare con pervietà delle vie aeree
(polmoniti, broncopolmoniti, tumori, ecc.); indebolito o abolito nel-
l' ostruzione delle grosse vie aeree (corpi estranei, neoplasie), nelle raccolte
liquide o gassose del cavo pleurico (pleuriti e pneumotorace), nelle iperdi-
stensioni enfisematiche.
La percussione viene praticata con la finalità di delimitare parti del pol-
mone o organi toracici (topografica) o di metter in evidenza modificazioni
del normale suono chiaro polmone (comparativa).
La percussione topografica serve per delimitare l'ampiezza degli apici
polmonari, la sede e la modalità delle basi polmonari. L'ampiezza degli apici
polmonari, normalmente di 5-7 cm (area di Kronig), risulta frequentemente
ridotta nei processi retrattivi (in genere tubercolari) e neoformativi interes-
santi questo distretto. Una ridotta o assente mobilità delle basi polmonari può
essere dovuta alla presenza di processi retrattivi polmonari, di esiti aderen-
ziali pleurici, di enfisema polmonare, di paralisi del frenico, di processi
addominali (ascite, epatosplenomegalia) .
Le modificazioni del suono chiaro polmone, 1ilevate mediante la percus-
sione comparativa, possono essere nel senso deli' aumento (iperfonesi) o della
diminuzione (ipofonesi). Il suono ipe1fonetico è conseguenza dell'aumento
del contenuto aereo nel polmone o nella cavità pleurica. Esso, pertanto, si evi-
denzia nell'enfisema polmonare e nel pneumotorace spontaneo. In alcune
situazioni può assumere carattere timpani co (caverne polmonari, pneumo-
torace ipe1teso) allorché la raccolta di aria è sotto tensione; oppure carattere
metallico come nelle grosse caverne superficiali o nei pneumotorace iperteso.
La riduzione del suono chiaro polmonare sino ali' ottusità è dovuta ad una
diminuzione del contenuto aereo del polmone (processi flogistici, neoplasti-
ci, corpi estranei, infarto polmonare) oppure alla presenza di liquidi nel cavo
pleurico o ad ispessimento della sierosa. Nelle pleuriti il limite superiore del
versamento assume un decorso caratteristico: cosiddetta linea di Ellis-Da-
moiseau (Fig. 1) . Qualora il versamento si accompagni a presenza di aria nel
cavo pleurico, il limite superiore della raccolta liquida è orizzontale e sposta-
bile con i cambiamenti di posizione del corpo.
L'ascoltazione di un torace normale consente il rilievo di due rumori fisio-
logici: il soffio bronchiale ed il murmure vescicolare. Il primo si apprezza in
25
F. Bariffi, A. Ponticiel/o
Fig. l - Proi ezione schematica sulla parete toraçica posteriore di pleurite essudativa destra, a)
Linea delle apofisi spinose; b) linea di Ellis-Damoiseau; c) triangolo omolaterale a suono chiaro
di Garland ; d) triangolo controlaterale a suono ottuso di Grocco: e) emidiaframm i.
condizioni normali a livello laringotracheale; il secondo si ascolta su tutto il

torace, meglio in corrispondenza delle regioni sottoclaveari ed ascellari , più
accentuato nella inspirazione che nella espirazione, più intenso ed a carattere
aspro nel bambino rispetto all'adulto.
Il rilievo di soffio bronchiale, in corrispondenza di settori ove fisiologica-
mente non si apprezza, è espressione di un addensamento del parenchima
polmonare di varia natura con pervietà delle grosse vie aeree.
Talvolta, esso è evidenziabile al limite superiore di un versamento pleuri-
co per fenomeni di collasso delle formazioni bronchioloalveolari.
li murmure vescicolare risulta linforzato in tutte le situazioni in cui aumenta
la ventilazione alveolare. Tale rilievo è bilaterale negli stati di polipnea; mano-
laterale quando, per esclusione di una parte di parenchima dalla ventilazione
(exeresi polmonare, addensamenti polmonari da cause varie, collasso da versa-
mento o da pneumotorace), le rimanenti parti assumono funzione vica.riante.
26
La diminuzione del murmure vescicolare riconosce svariate cause agenti

0 a livello della parete toracica (ipomobilità da fratture costali) o a livello
pleurico (pleurite o pneumotorace), o a livello parenchimale (infiltrazioni,
addensamenti, enfisema) o a livello delle vie aeree (ostruzione della canaliz-
zazione per cause varie).
In condizioni patologiche, ascoltando sul torace, possono evidenziarsi
rumori aggiunti di origine broncopolmonare o pleurica (Tab. XI).
I rumori broncopolmonari possono essere secchi o umidi. Tutte quelle
condizioni patologiche che causano una riduzione della pervietà delle vie
aeree, per azione sulla parete bronchiale o per cause endoluminali, si accom-
pagnano al rilievo di rumori secchi; questi si distinguono in ronchi, gemiti,
fischi e sibili a seconda della sede lungo l'albero bronchiale in cui si pro-
ducono e della loro intensità. Questi rumori sono sintomo costante dell'asma
bronchiale, della bronchite acuta e cronica, delle stenosi bronchiali da cause
neoplastiche, ecc.
I rumori umidi o rantoli si producono quando la colonna d'aria, passando
attraverso un bronco contenente un mezzo liquido, si suddivide in bolle. I
rantoli si distinguono a grosse, medie e piccole bolle a seconda dell'ampiez-
za delle vie bronchiali in cui si formano. Quando si generano nei più piccoli
TAB. Xl - SEMEIOLOGIA FISICA IN ALCUNI QUADRI PATOLOGICI POLMONARI
Segni Addensamento Atelettasia Enfisema Versamento PNT Spontaneo

fisici Polmonare Pleurico
FVT + - - - -
Suono
ottuso ottuso iperchiaro ottuso iperchiaro
plessico
Murmure
vescicolare soffio MV ridotto± M. V .abolito±
e/o bronchiale o silenzio rumori rumori da silenzio
Rumori rantoli respiratorio bronchiali sfregamento respiratorio
patologici crepitanti
27
F. Bariffi, A. Ponticièl/o
bronchioli vengono detti subcrepitanti; rantoli crepitanti sono quelli dovuti,

in'-:ece, al distacco delle pareti alveolari adese da essudati o trasudati ad opera
dell.a colonna d'aria. Essi souo sempre inspiratori e si repertano nell'edema
polmonare e nelle fasi iniziali della polmonite lo bare (crepitati o indux) .
Cara'ttere peculiare dei rantoli è quello di modificarsi sotto i colpi di tosse.
I rumori patologici di origine pleurica sono rappresentati dagli sfregamen-
ti. Essi hanno caratteristiche diverse in rapporto al grado della flogosi pleuri-
ca, variando da rumori grossolani, sino a rumori dolci paragonabili al fruscio
della seta; si differenziano dai rumori polmonari perchè si apprezzano, a dif-
ferenza di questi ultimi, tanto nell'inspirazione che nella espirazione; non si
modificano sotto i colpi di tosse; vengono influenzati dalla pressione eserci-
tata dal fonendoscopio.
28
Capitolo II
PROVE DI FUNZIONALITÀ RESPIRATORIA
Alessandro Vatrella
Le prove di funzionalità respiratoria (PFR) costituiscono uno strumento

indispensabile per la valutazione della funzione polmonare. Il loro apporto
risulta fondamentale nel documentare la presenza di un'alterazione della fun-
zione respiratmia, nel qualificarne le carattelistiche e nel quantificarne l 'entità.
Sebbene i test funzionali da soli non consentano di formulare diagnosi cli-
nica di malattie quali l'enfisema o la fibrosi polmonare, alcuni pattern fun-
zionali possono fortemente suggerire la presenza di specifiche condizioni
patologiche. In ogni caso, i risultati ottenuti con le PFR devono comunque
essere integrati e conelati con dati di ordine clinico, radiologico e biologico
al fine di una corretta interpretazione diagnostica.
La principale funzione del polmone è lo scambio gassoso, cioè fornire ossi-
geno al sangue venosa misto e rimuovere da questo anidiide carbonica. Tale
funzione dipende dall'integrità delle vie aeree, del sistema vascolare, del setto-
re di scambio, dei muscoli respiratori e dei meccanismi di controllo respiratmio.
Idealmente, le PFR dovrebbero valutare separatamente l'efficienza delle
diverse componenti. Tuttavia, per quanto esistano test opportunamente indica-
ti per lo studio dei diversi settori, è difficile effettuare una valutazione specifi-
ca di ogni singola funzione; infatti, molte prove misurano contemporaneamen-
te le varie componenti del sistema respiratorio, sovrapponendone i risultati.
TAB. XII- CLASSIFICAZIONE DELLE PFR
Test di I livello
- Spirometria e picco di flusso
- Test di broncodilatazione
- Capacità di diffusione polmonare
- Ossimetria
- Emogasanalisi mieriosa
29
F. Bariffi , A. Ponticiel/o
Test di II livello
- Resisten ze delle vie aeree
. - Misura zione della forza dei rnuscoli respiratori
l
. ·_ Misura della reattività bronchiale

l
~ Test da sforzo
In base al grado di complessità le PFR possono essere classificate in prove

di I e II livello (Tab. XII).
Le finalità delle PFR possono essere diverse e la scelta di quale tipo d'in-
dagine debba essere effettuata dipende dall'obiettivo che ci si propone:
diagnosi di patologie polmonari (determinare se segni, sintomi, esami di
laboratorio o esami strumentali alterati hanno un'origine respiratoria);
follow-up dei pazienti con malattie polrnonari note (BPCO, asma, fibrosi
cistica, patologie polrnonari interstiziali, patologie neuromuscolari);
valutazione preoperatoria del soggetto da operare;
•
quantificazione del grado di disabilità in patologie polrnonari e professionali;
esecuzione di indagini epidemiologiche e di screening di sanità pubblica;
valutazione dello stato di salute nel contesto di un inquadramento genera-
le personale e per conto di terzi (ad es. compagnie assicurative).
Per l 'interpretazione dei test di funzionalità respiratmia si fa riferimento a de-
gli standard di normalità (valori ottenuti da un elevato numero di soggetti sani,
non fumatori, di controllo). Per ogni paziente è pertanto possibile stabilire un va-
lore predetto di normalità in base all'età, al sesso, alla razza , al peso e all'altez-
za, attraverso apposite equazioni di regressione. Idealmente un nmmale range
per un test dovrebbe aggirarsi intorno al 95 % del valore della popolazione; in
realtà una variabilità del± 20% può ancora essere considerata come fisiologica.
PFR DI PRIMO LIVELLO
Spirometria
Il primo esame di funzionalità respiratoria da praticare è la spirometria
semplice. Questa permette la misurazione dei volumi polm.onari statici (non
dipendenti dal tempo), attraverso una manovra ventilatoria lenta e la detenni-
nazione dei volumi polmonari dinamici (misurati in relazione al tempo) attra-
verso una manovra respiratoria forzata.
30
Prove difilll zionalità respiratoria
La metodica spirometrica più utilizzata è quella a circuito chiuso. Il sog-

getto effettua alcuni atti respiratori tranquilli, seguiti da una profonda inspi-
razione e da una espirazione lenta e completa (Fig. 2).
Attraverso questa prova è possibile misurare alcuni volumi polmonari ed
alcune capacità (intendendo per queste ultime l'insieme eli più volumi polmo-
nari). L'indicazione dei valori assoluti sotto riportata ha solo un valore indi-
cativo proporzionale in quanto bisogna tener conto della variabili peculiari di
ogni individuo:
Volume corrente (VC): volume che viene mobilizzato acl ogni atto respi-
ratorio tranquillo. E' pari a circa 500 ml.
Volume di riserva espiratoria (VRE): volume d'aria che può essere
ulteriormente espirato dopo una espirazione tranquilla. Conisponcle a circa
1500 ml.
Volume di riserva inspiratoria (VRI): volume d'aria che può essere
ulteriormente inspirato dopo una normale inspirazione. Corrisponde a circa
3000 ml.
Capacità vitale (CV): è la quantità di aria che può essere mobilizzata
durante un atto respiratorio massimale. E' composta da: VRE + VC + VRI.
Corrisponde a circa 4800-5000 ml
Capacità inspiratoria (IC): volume cl' aria che può essere inspirato dopo
una espirazione tranquilla. E' composta da: VC + VRI. E' eli circa 3500 ml.
Al termine di una espirazione massimale rimane nei polmoni una quantità
eli aria non mobilizzabile, non misurabile con la spirometria semplice . Per-
ì
l
fVJassin1a inspi1·a z ion e
CI
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't.. --
t -- .
l
y -RE tv1ussin1u esp iraz ione
~
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CFR •
------~:------
Fig. 2- Tracciato spirometrico con indicazione dei volumi polmonari statici.
31
F. Bariffi, A . Ponticie/lo
tanto, ci si avvale di metodichè indirette che utilizzano o la diluizione di gas

inerti (tecnica de li' azoto a circuito aperto e tecnica della diluizione dell'elio
a cii:cuito chiuso) o la pletismografia corporea.
N~l test di diluizione dell'~lio, un volume noto di elio (gas non solubile
nel sa'ngue) viene fatto inalare a concentrazione nota da uno spiro metro.
Ali 'inizio del test la concentrazione di elio nei polmoni è pari a zero; con il
susseguirsi degli atti respiratori l'elio diffonde nei polmoni fino a che la con-
centrazione nei due comparti (polmoni e spirometro) non raggiunge l'equili-
brio (Fig. 3) .
In tal modo si determina il valore della capacità funzionale residua (CFR),
da cui è possibile ricavare, sottraendo il VRE, il volume residuo (VR). Som-
mando il valore di VR alla CV si ottiene il valore della capacità polmonare
totale (CPT).
La metodica alternativa di misurazione della CFR è la pletismografia
corporea in cui il soggetto, posto in una cabina ermeticamente chiusa (a
volume costante), esegue manovre ventilatorie con consegpente variazioni di
volume toracico. Applicando la legge di Boyle (PV = K) è possibile ricavare
attraverso opportuni calcoli la CFR. In realtà la pletismografia corporea per-
mette la valutazione del volume gassoso toracico (VGT) che, a differenza
della CFR, include anche la quota di aria presente in zone non comunicanti
con l'albero trachea-bronchiale come bolle o cisti.
v2
C o x V, = C2 x (V o + V 2)
Fig. 3- Metodo di diluizione dell'elio a circuito chiuso per la misura della CFR. Cl =concentra-
zione di elio dello spirometro , prima che inizi la respirazione; VI =volume dello spirometro; C2
=concentrazione finale dell'elio nel sistema spirometro +polmone; V2 =volume di aria del pol-
mone .
32
Prove di fun zionalità respiratoria
Pertanto avvalendosi di queste metodiche più complesse è possibile inte-

grare e completare lo studio della volumetria polmonare statica con i seguen-
ti parametri:
Volume residuo (VR): volume di aria che rimane nei polmoni dopo una
espirazione massimale. Corrisponde a circa 1500 ml. Questo parametro valu-
tato in quanto tale o in percentuale della CPT (indice di Motley).
Capacità funzionale residua (CFR): volume d'aria che rimane nei pol-
moni al termine di un normale atto espiratorio. Rappresenta il punto di equi-
librio tra le forze di retrazione elastica dei polmoni e quelle della parete tora-
cica. E' composta da: VR+ VRE. E pari a circa 3000 ml.
Capacità polmonare totale (CPT): è il volume di aria presente nel pol-
mone al termine di un'inspirazione massimale. E' composta da CV + VR.
Corrisponde a circa 6000 ml.
Lo studio dei volumi polmonari dinamici si effettua mediante la lettura
delle curve volume-tempo e flusso/volume (Fig. 4) ottenibili attraverso l'ese-
cuzione di una manovra respiratoria forzata. Con le prime è possibile misu-
rare la capacità vitale forzata (CVF) ed il volume espiratorio forzato al primo
secondo (VEMS o FEV 1). Con la curva flusso volume si possono misurare
anche il picco di flusso espiratorio (PEF), il massimo flusso espiratorio
medio (MMEF25 _75 ) ed i flussi espiratori forzati relativi a determinati volu-
mi polmonari (MEF25 , MEF50 , MEF75 ).
I parametri dinamici di maggiore rilevanza diagnostica sono la CVF ed il
VEMS che rappresenta il volume d'aria espirata forzatamente nel primo
secondo dopo un'inspirazione massimale. Esso può essere valutato come tale
o in percentuale della CV (indice di Tiffeneau). Il rapporto VEMS/CV o
Volun1e (L) A B
8
4 CVF
i M I2 F 2;01
l Es ~ VR Volume ( L}
2
l scc
! ln s
VR
o
Tempo (scc)
Fig. 4- Curva espiratoria forzata volume-tempo (A) e curva flusso/volume (B).
33
F. Barifjì, A. Pontic,iello
VEMS/CVF, normalmente pari al 75-80%, è un parametro di estrema utilità

clinica nell'inquadramento dei deficit ventilatori.
· La curva flusso/volume è un'analisi grafica del flusso aereo generato
durante una manovra forzata'; consiste in una inspirazione massimale seguita
da una espirazione forzata e completa, fino al raggiungimento del VR . Il
volume è registrato sull'asse delle ascisse, mentre il flusso è registrato sul-
l' asse delle ordinate.
Dali' analisi della curva è possibile calcolare il PEF, la CVF, il VEMS ed
i diversi MEF. Inoltre, anche la sola lettura morfologica fornisce utili indica-
zioni sulla natura dei deficit ventilatori .
La parte espiratoria della curva può essere suddivisa in 2 settori: il primo,
sforzo dipendente, in cui viene raggiunta la massima velocità di flusso espirato-
rio (o picco di flusso espiratorio- PEF); il secondo, sforzo indipendente, in cui
il flusso si riduce progressivamente, dipendendo quasi esclusivamente dal ritor-
no elastico del parenchima polmonare e dalle resistenze delle piccole vie aeree
(quelle con diametro inferiore a 2 mrn). In questo ultimo settore si possono rile-
. vare i valori di flusso massimo espiratmio (MEF) rilevati àl25, 50 e 75% della
CVF, che fmniscono informazioni sulle vie aeree di calibro inferiore.
Deficit ventilatori
I principali quadri disfunzionali individuabili dall'analisi dei test di fun-

zionalità respiratoria sono i deficit di tipo ostruttivo e restrittivo; esistono
anche alterazioni di tipo misto in cui si combinano caratteristiche delle due
forme, variamente associate .
Il quadro ostruttivo è caratterizzato da una riduzione dei flussi espiratori
ed è definito da una riduzione del rapporto VEMS/CV. Spesso un indice
precoce di ostruzione è rappresentato dalla riduzione del MEF 25-7 5, che
indica i flussi nelle vie aeree di piccolo e medio calibro, ed è rappresentato
graficamente da una concavità verso l'alto nella seconda parte della curva
flusso-volume (Figg . 5 e 6). Le sindromi ostruttive, inoltre, possono essere
caratterizzate da un aumento del volume residuo, della capacità funzionale
residua e della capacità polmonare totale. Una conseguenza in1portante delle
sindromi ostruttive gravi è l'iperinflazione polmonare, definita come un
aumento della quantità di aria che rimane nei polmoni alla CFR, ed è conse-
guente a fenomeni di ordine meccanico e dinamico.
34
Volume (L)
8
NORMALE OSTRUTTIVO RESTRITTIVO
___ t________________ t
6
t r FEV
+ cv
l
4
cv
!
2
1--l 1
+ v
o vt ~
Fig. 5- Curve volume-tempo in condizioni di normalità , ostruzione e restrizione.
Flusso (L/sec)
Normale
Ostr·uito
..···· ·· ..
--- -- --- Ristretto
···...
·· .. l '
l '
l '
l ',
l '
l '
·... ·· .. :l
't···
'
',,
'
··· ...
·... '
' Volume (L)
'
' l
l
..... l
l
'' l
,\... ,•
/
/
... ·· ' ...... ___ ... '

/
,.··
·... ....···
Fig. 6- Curve flusso/volume in condizioni di normalità, ostruzione e restrizione.
35
F. Bariffi, A. Ponticiello
Nella valutazione di una sindrome ostruttiva, riveste particolare inportan-

za il test di broncodilatazione: la somministrazione di un broncodilatatore
per via areosolica permette l'individuazione della quota di ostruzione rever-
sibile. Un aumento del VEMS del 12% (o> 200 rnl) dopo inalazione di un
132.-.agonista a durata d'azione breve (es: salbutamolo, 200-400) indica una
significativa broncodilatazione, tipica, ad esempio, dell'asma.
Le sindromi restrittive sono, invece, caratterizzate da una riduzione pro-
porzionata dei volumi polmonari e sono definite da una riduzione della
CPT. In queste forme i flussi polmonari sono normali o addirittura aumenta-
ti in rapporto al volume polmonare.
Il deficit ventilatorio misto è caratterizzato dalla presenza di parametri di
tipo ostruttivo e restrittivo ed è definito dalla coesistenza di una riduzione del
rapporto VEMS/CV e riduzione della CPT. E' opportuno sottolineare che per
definire un quadro disventilatorio misto è sempre necessario disparTe dei
valori della CPT (il solo valore della CV non permette conclusioni diagnosti-
che de fini ti ve).
Nella tabella Xill vengono riportate le principali condizioni patologiche
che determinano deficit ventilatori ostruttivi e restrittivi.
TAB.XIII
Sind•·omi ostruttive S ind•·omi restl'ittive
Localizzate Patologie polmonari
• tumori della laringe • Pneumopatie interstiziali
• tumori della trachea • Alveo lite a llergica estrinseca
• corpi estranei • Sarcoidosi
• displasia broncopolmonare • Pneumoconiosi
Generalizzale Patologie Pleuriche
• BPCO • Versamenti pleurici
• asn1a • Pneumotorace
• bronchiectasie Deformità della gabbia toracica
fibrosi cistica Malattie neuromuscolari
• Miastenia
• Distrofie
• Paralisi diaframmatica
Problemi sol/odiaji·ammalici
• Obesità
• Ascite
36
Capacità di diffusione alveolo-capillare
La capacità di diffusione dei polmoni (DL) rappresenta la capacità di tra-

sferimento dell'ossigeno dagli alveoli ai globuli rossi e dipende da alcune
variabili che risultano regolate dalla legge di Fick:
DL = A x ~P0 2 /T
dove A è lo spessore della membrana alveolo-capillare, ~P0 2 è la diffe-
renza di pressione dell'ossigeno tra il versante alveolare ed il sangue venoso
e T è lo spessore della membrana .
Per la misurazione di questo parametro vengono solitamente fatte inalare nlini-
me concentrazioni di monossido di carbonio; si utilizza questo gas perché normal-
mente esso non è presente nel sangue venoso misto ed è capace, inoltre, di legar-
si rapidamente all'emoglobina. In questo modo, considerando uguale a zero la
pressione parziale di CO nel sangue e conoscendo la quantità di CO assunta dai
capillari polmomui, è possibile conoscere la capacità di diffusione polmonare
attraverso il calcolo della concentrazione del monossido di carbonio espirato.
La metodica più utilizzata è quella del respiro singolo ("single breath" -
DLCOsb): il soggetto espira fino al volume residuo ed inspira una miscela
di gas (contenente lo 0,3% di CO e il lO% di elio) in maniera rapida e profon-
da fino a raggiungere la CPT; dopo una apnea inspiratoria di circa 10 secon-
di il soggetto espira nuovamente. Il campione di aria espirata viene analizza-
to ed attraverso la misurazione della concentrazione di CO ed elio è possibi-
le calcolare il valore della DLCO.
L'elio viene utilizzato per valutare il volume alveolare totale (VA); il rap-
porto DLCO/VA - Coefficiente di Krogh- è un indice importante per individua-
re le condizioni che determinano una alterazione della DLCO per semplice
riduzione della volumetria polmonare (come avviene in caso di cifoscoliosi) .
La capacità di diffusione è influenzata principalmente da due fattori: la
superficie disponibile per lo scambio dei gas, ossia la membrana alveolo
capillare, ed il volume di sangue contenuto nei capillari polmonari. Nella pra-
tica clinica la DLCO può ridursi in caso di:
riduzione della superficie di scambio, come nell'enfisema dove vi è una
riduzione del numero di unità alveolo-capillari funzionanti;
ispessimento della membrana alveolo-capillare, come nelle pneumopatie
interstiziali diffuse (in questo caso svolge un ruolo importante anche la per-
dita dei capillari polmonari);
37
F. Bariffi , A. Ponticiello
riduzione del volume di sangue nei capillari polmonari, come nelle pato-
logie del circolo polmonare.
·La DLCO, invece, aumenta in caso di un incremento dell'emoglobina
disponibile per il legame dei gas, come accade nella policitemia o nelle emor-
ragie intra-alveolari .
Nella tabella XIV vengono riportate le principali cause di alterazione della
DLCO.
Emogasanalisi arteriosa (EGA)
L'emogasanalisi consiste nella misura delle pressioni parziali dei gas

respiratori nel sangue arterioso, ossia ossigeno (Pa0 2 ) ed anidride carbonica
(PaC0 2 ), insieme al pH. La misura della concentrazione dei bicarbonati pla-
smatici, HC0 3 -, avviene a partire dal pH e dalla pC0 2 tramite l'equazione di
Henderson-Hasselbach:
pH= pK + log Hco 3-;co2

La sede elettiva per il prelievo è rappresentata dali 'arteria radiale del
polso, seguita dali' arteria brachiale; l'arteria femorale non dovrebbe essere la
prima scelta a causa della presenza di uno scarso flusso collaterale che ren-
derebbe una eventuale ostruzione (da trombosi) estremamente pericolosa per
l'intero arto inferiore .
I valori gasanalitici normali sono i seguenti:

pH 7,4 ± 0,4
PaC0 2 40 ± 4 mmHg
Pa0 2 85 -l 00 mmHg
HC0 3- 24 ± 4 mEq/1
BE O± 2 mEq/1
La Pa0 2 di un adulto giovane e sano si avvicina a 100 mmHg, i valori
diminuiscono progressivamente con l'età. Le patologie polmonari che com-
promettono la ventilazione, la meccanica o la perfusione polmonare possono
determinare ipossiemia fino allo sviluppo di una insufficienza respiratoria
(definita da valori di Pa0 2 < 60 mmHg) . L'ipossiemia può essere associata o
meno ad ipercapnia, soprattutto in quelle condizioni che determinano ipoven-
38
Prove di .filllzionalità respimtoria
TAB. XIV- PRINCIPALI CONDIZIONI IN GRADO DI DETERMINARE MODIFICA-

ZIONI DELLA DLCO
RIDUZIONE DLCO INCREMENTO DLCO

Patologie ostruttive: enfisema Policitemia
Patologie restrittive: pneumopatie interstiziali Emorragia polmonare
Malattie sistemiche a coinvolgimento Patologie associate ad aumentato flusso ematico
polmonare (LES, sclerosi sistemica, artrite (Shunt sn-dx)
reumatoide, granulomatosi di Wegener) Esercizio fisico
Patologie cardiovascolari Pastura (aumento dal 5-30% nel passaggio da
Altre: anemia, IRC, dialisi, fumo di mmjuana, seduto a supino)
ingestione acuta e cronica di etanolo, cocaina,
fumo di sigaretta
tilazione alveolare. In alcune patologie, come nell'embolia polmonare,

l'ipossiemia si associa, invece, ad ipocapnia come risultato dell'iperventila-
zione che si sviluppa in risposta all 'ipossiemia stessa.
L'equilibrio acido-base può essere alterato o come conseguenza di altera-
zioni della funzionalità respiratoria o come risultato di alterazioni dello stato
metabolico del soggetto. Nella pratica clinica, per poter più agevolmente
distinguere le alterazioni metaboliche da quelle respiratorie, è possibile il cal-
colo del "bicarbonato standard": esso è la concentrazione di bicarbonato nel
sangue arterioso ossigenato, una volta equilibrato con C0 2 ad una PC0 2 di
40 mmHg a 38°C. La differenza tra il valore teorico di bicarbonati e quello
realmente misurato nel campione di sangue è definita "eccesso di basi" (BE);
una sua deviazione dai valori di normalità indica una alterazione metabolica,
essendo stata quasi del tutto abolita l'influenza della quota respiratoria.
L'aumento del pH al di sopra del range di nmmalità viene definito alcalo-
si, mentre la diminuzione dei valori viene definita acidosi; a loro volta, l'alca-
losi e l'acidosi possono essere di origine metabolica o respiratoria (Tab. XV) .
39
F. Barijfi, A. Ponticiello
TAB. XV- ALTERAZIONI DELL'EQUILffiRIO ACIDO-BASE
l? H pC02. ucoJ-
l
Acidosi metabolica basso normale basso

\
Alcalosi metabolica alto normale alto

Acidosi respiratoria basso alto normale
Alcalosi respiratoria alto basso normale
L'alcalosi respiratoria è una tiduzione della pC0 2 derivante da iperven-

tilazione; tale condizione può verificarsi in corso di malattie polmonari o car-
diopolmonari, come risposta acuta ali 'ipossia o negli stati di ansietà. Il pH
può essere ridotto nel caso in cui i meccanismi di compenso renale non siano
ancora entrati in funzione o non siano sufficienti; può essere nella norma in
caso di successo dei meccanismi renali; addirittura acido in caso di marcata
produzione eli acido lattico da ipossiemia o in caso di ~oncomitante insuffi-
cienza renale con acidosi metabolica .
L'acidosi respiratoria è un aumento della pC0 2 conseguente acl una
ridotta ventilazione. Numerose patologie polmonari (BPCO), cardiopolmo-
nari e neurologiche (depressione del SNC) possono configurare un quadro eli
acidosi respiratoria come conseguenza di una ti dotta eliminazione di pC02 .
I meccanismi eli compenso sono respiratori (eli immediata insorgenza, in
risposta alla riduzione del pH e all'aumento eli pC0 2 che agiscono a livello
dei centri repiratori miclollari) e renali, con aumento della eliminazione uri-
naria eli H+ e maggiore rigenerazione eli bicarbonati (tale meccanismo si
completa in alcuni giorni).
Il pH può essere acido nelle fasi acute, non essendosi ancora attuati i mec-
canismi eli compenso, o quando la pC0 2 sia> 80mmHg, per insufficienza del
compenso renale, oppure, ancora, quando si abbia acidosi lattica o insufficien-
za renale. Il pH è normale nel momento in cui si attuano e sono efficienti gli
scambi anionici e la funzionalità renale. Paradossalmente, in alcuni casi il pH
può essere alcalino quando, realizzatosi il compenso renale, con nmmalizza-
zione del pH, subentra l'iperventilazione che ha il compito eli riclune la pC02 .
L'alcalosi metabolica è l'aumento primitivo dei bicarbonati ematici. La
condizione che più frequentemente induce l'insorgenza eli alcalosi metaboli-
ca è la perdita eli H+ dallo stomaco (con il vomito o con drenaggi gastrici) o
40
con le urine per eccessiva somministrazione di diuretici oppure in caso di ipe-

raldosteronismo; si può avere alcalosi metabolica anche se si somministra
una eccessiva quantità di bicarbonato di sodio .
L'acidosi metabolica deriva da una diminuzione primitiva di bicarbonati
plasmatici. Può verificarsi per accumulo di acidi con conseguente consumo
di bicarbonati (come avviene nel diabete mellito scompensato o insufficien-
za renale cronica) o per perdita di bicarbonati, ad esempio in corso di dianea
profusa. Il pH può essere acido (in questo caso si parla di acidosi scompen-
sata) o normale (l'acidosi, allora, è definita compensata).
Pulso-ossimetria
Questa metodica fornisce informazioni limitate rispetto alla EGA, tutta-

via, per la scarsa invasività e la facilità di esecuzione, si presta in maniera
ottimale, al monitoraggio delle condizioni di ossigenazione dei pazienti con
patologie croniche respiratorie e/o cardiache.
La saturazione in 0 2 dell'emoglobina indica la percentuale eli emoglobi-
na che lega l'ossigeno ed è uguale al rapporto tra ossiemoglobina ed emoglo-
bina totale .
Attraverso la pulso-ossimetria è possibile avere una stima indiretta della
saturazione ossiemoglobinica, mediante l'analisi deli' assorbimento di onde
elettromagnetiche (fotometria) da parte dell'emoglobina ossigenata e di quel-
la ridotta.
Al fine di quantificare la percentuale di ossiemoglobina (Hb0 2) rispetto alla
emoglobina ridotta (RHb) la pulso-ossimetria sfrutta il differente pattern di
assorbimento della luce da parte dei due pigmenti. La luce rossa attraversa
facilmente la l'Hb0 2 e viene assorbita dalla RHb, mentra la luce infrarossa
passa liberamente attraverso l'RHb e viene facilemente assorbita dall'Hb0 2 .
Dal rapporto fra gli assorbimenti pulsati delle due lunghezze d'onda scaturisce,
in percentuale, la quantità eli emoglobina legata all'ossigeno . La saturazione in
ossigeno così calcolata viene chiamata in sigla Sp0 2 , per differenziarla dalla
saturazione emoglobinica in ossigeno scaturita dalla misurazione diretta del
sangue mteriosa mediante Coossimetria (Sa0 2) (elettrodo di Clm·ck).
La morfologia della curva di dissociazione dell'ossiemoglobina, ad "S ita-
lica", impone di raggiungere percentuali eli saturazione superiori al 90%;
valori più bassi sono indicativi di pressioni mteriose di 0 2 severamente com-
41
F. Barifti, A. Ponticiello·
promesse, che possono comportare ipossia tissutale. Nella parte piatta della
curv~ quasi tutta l'Hb è saturata dall'ossigeno, per cui anche notevoli aumen-
ti de li~ pressioni arteriose di 0 2 causano piccoli incrementi della Sa0 2 . Nella
parte Jipida, invece, piccoli aur~enti della pressione arteriosa di 0 2 causano
grandi .'incrementi della Sa0 2 .
Va ricordato che la pressione arteriosa di Ossigeno varia in rapporto
all'età; essa è compresa tra 70 e 100 mm Hg, tendendo a ridursi con l'aumen-
tare dell'età e passando dal decubito seduto al decubito supino .
PFR DI SECONDO LIVELLO
Misura della reattività bronchiale
Il test di provocazione bronchiale è utile nel determinare la presenza di

ipeneattività delle vie aeree e si effettua nei soggetti con anamnesi suggesti-
Vfl per asma, ma che presentano un quadro funzionale nm;male al momento
deli' osservazione (vedi anche capitolo sull'asma). Questo test può essere
specifico, ossia basato sull ' inalazione di allergeni verso i quali il soggetto è
sensibile (trova impiego prevalentemente in campo sperimentale), e aspeci-
fico, durante il quale vengono fatti inalare agenti ad azione broncocostrittiva
(metacolina, istamina, soluzioni iperosmolari, aria fredda).
Solitamente si utilizzano dosi crescenti di metacolina e si misura ad ogni
incremento il VEMS attraverso la spirometria, in modo da ottenere una rela-
zione "dose-risposta". Si considera significativa una caduta del VEMS
>20%. La concentrazione di metacolina alla quale si verifica questa riduzio-
ne del VEMS è definita "dose di provocazione", o PD 20 . Nel caso della meta-
colina il test è normale quando la PD 20 > 1200 pg.
Lo scopo clinico fondamentale della misura della reattività bronchiale è
l 'individuazione dei soggetti affetti da asma.
Misurazione della forza dei muscoli respiratori
ll metodo più semplice per valutare la forza dei muscoli respiratori consiste
nella misurazione della massima pressione inspiratoria (MIP) ed espiratoria (MEP) .
La MIP misura la massima pressione negativa che può essere generata da
uno sforzo inspiratorio; viene calcolata attraverso un manometro, facendo
42
Prove di .fu11zio11alità respiratoria
inspirare profondamente il soggetto per almeno l ,5 secondi, a partire dal VR.

Misura la forza del diaframma, dei muscoli inspiratori intercostali e degli
altri muscoli inspiratori accessori.
La MEP misura la massima pressione posi ti va che può essere generata da
uno sforzo espiratorio; viene calcolata facendo espirare forzatamente dopo
aver raggiunto la CPT. Misura la forza dei muscoli addominali e degli altri
muscoli espiratori accessori.
La MEP e la MIP sono parametri utili nello studio delle malattie neuro-
muscolari (SLA, distrofia muscolare), della BPCO, delle tireopatie, dello
scompenso cardio-circolatorio e dei pazienti che hanno subito un prolungato
ricovero in rianimazione.
Misura delle resistenze polmonari
La resistenza è il rapporto tra pressione e flusso.

La resistenza delle vie aeree (Raw) è la differenza di pressione (ilP)
richiesta per produrre un dato flusso all'interno delle vie aeree, dove ilP, cioè
la caduta di pressione lungo l'intera lunghezza delle vie aeree, è data dalla
differenza tra pressione alveolare e quella alla bocca.
La resistenza è inversamente proporzionale al volume polmonare; infatti,
ad elevati volumi polmonari le vie aeree sono più ampie e la resistenza è
ridotta. La Raw, quindi, risulta aumentata in presenza di malattie caratteriz-
zate da un restringimento delle vie aeree, come la BPCO, l'asma bronchiale,
la fibrosi cistica e le bronchiectasie.
La conduttanza (Gaw) è il flusso aereo generato per unità di caduta di
pressione nelle vie aeree ed equivale al reciproco delle resistenze ( 1/Raw).
In relazione all'influenza che il volume polmonare esercita sul diametro
delle vie aeree e quindi sulla resistenza al flusso in pratica si fa riferimento
alle resistenze specifiche (SRaw) che sono date dal prodotto di Raw per il
volume di misurazione (CFR). Allo stesso modo la conduttanza viene espres-
sa come SGaw.
Test da sforzo
I principali test da sforzo utilizzati nella pratica clinica sono il test del cam-
mino ("Six minute walk test" - 6MWT) ed il test da sforzo cardiopolmonare.
43
F. Bariffi, A. Pontit iel/o
Il test del cammino è il più semplice dei test da sforzo . Misura la distan-
za che il soggetto è in grado di percorrere a passo sostenuto in 6 minuti, valu-
tando contemporaneamente la saturazione di ossigeno e la frequenza cardia-
c~\a riposo e sotto sforzo. E.' utile per valutare le risposte globali ed integra-
te dei sistemi coinvolti durante l'esercizio (sistema cardiovascolare, polmo-
nare, circolazione centrale e periferica, unità neuromuscolari, metabolismo
muscolare).
Il test da sforzo cardiopolmonare è un test piuttosto complesso, in grado
di valutare numerose variabili durante l'esecuzione di un esercizio fisico at-
traverso il monitoraggio cardio-vascolare (frequenza cardiaca , ECG , pressio-
ne arteriosa) e respiratorio. I risultati ottenibili dal test forniscono utili infor-
mazioni sulla pe1jormance globale del soggetto ad elevato valore predittivo
sia di termini di qualità della vita che di sopravvivenza . Per l'esecuzione del-
l' esercizio fisico si può utilizzare un tappeto meccanico o un cicloergometro.
Quest'ultimo permette una definizione più precisa dell'intensità dell 'eserci-
zio e viene solitamente preferito in campo pneumologic;o.
Per l'esecuzione del test possono essere utilizzati due protocolli diversi:
test ad intensità costante e intensità ad incremento progressivo (una variabi-
le di quest'ultimo è il protocollo a rampa, in cui l'intensità aumenta attraver-
so piccoli incrementi in tempi molto brevi) .
I parametri misurati di maggiore utilità per una stima della pe1jonnance
globale sono:
Consumo Massùno di Ossigeno (V02 max): è il consumo di ossigeno ai più
alti livelli di lavoro raggiungibili dagli individui sani ed ha un grande signifi-
cato predittivo sulla mortalità. Può essere espresso in valore assoluto o con·et-
to per il peso corporeo del soggetto (mi 0 2/Kg). Una compromissione da lieve
a moderata durante lo sforzo è definita da una riduzione del vo2 max del 20-
40%, mentre valori inferiori al 60% sono indice di una grave alterazione.
Consumo di Ossigeno di Picco (V0 2 di picco): corrisponde al V0 2 max
quando si raggiunge il reale valore di consumo massimo di ossigeno; in realtà,
spesso si utilizza il V0 2 di picco che è uguale al massimo consumo di ossige-
no nell'ambito del protocollo eseguito e dell'intensità di esercizio tollerata .
Soglia Anaerobica (AT): si verifica quando l'organismo non è più in grado
di far fronte alla domanda di energia attraverso il solo metabolismo aerobico,
ma interviene la glicolisi anaerobia con produzione di lattati. La misurazione
della ventilazione minuto e della produzione di C0 2 (VC0 2), in relazione al
44
Prove di ji111 zionalità respiratoria
carico lavorativo (V0 2), è utile per mettere in evidenza l'inizio della soglia
anaerobica . La determinazione non invasiva della soglia anaerobica è utile
per individuare e valutare malattie cardiovascolari e polmonari. Nel sogget-
to sano la AT è pari circa al 60-70% del V0 2 max. In pazienti affetti da pato-
logie cardiache tipicamente si ha una riduzione della soglia anaerobica, men-
tre nei pazienti con patologie polmonari, a causa di una limitazione ventila-
toria durante lo sforzo, non è possibile il raggiungimento della soglia anaero-
bica stessa.
VEIVCOi la ventilazione minuto durante lo sforzo può essere correlata
alla produzione di C0 2 . Questo parametro è utile per stimare il massimo cari-
co di lavoro tollerabile dal soggetto che possiede limitazioni ventilatorie.
Per la stima della pe1jèmnance respiratoria i parametri di maggiore utilità sono:
Ventila zione Minuto (VE): è il volume totale di gas espirato al minuto du-
rante lo sforzo dal soggetto . Durante l'esercizio la ventilazione aumenta per
rimuovere la C0 2 prodotta dai muscoli; nei soggetti sani la ventilazione au-
menta linearmente con la produzione di C0 2 fino a che non si raggiungono i
più alti carichi di lavoro , fase in cui la domanda metabolica supera la capa-
cità di produrre energia solo con le vie aerobiche . La VE max è la ventilazio-
ne minuto raggiunta al più alto carico lavorativo effettuato.
Riserva Ventilatoria: è la differenza tra VE max e massima ventilazione
volontaria ed è espressa come percentuale. Nei soggetti sani il massimo sfor-
zo produrrà una VE in un intervallo tra il 20 ed il 50% della MVV; nei sog-
getti con malattie polmonari la riserva ventilatoria tipicamente supera il 70%
ed indica se un deficit ventilatorio è un possibile fattore limitante l'esercizio.
Consumo di Ossigeno (V0 2 ): è il volume di 0 2 consumato dal soggetto
durante lo sforzo, misurato in rnl/min o in ml/Kg; è il risultato della differen-
za tra frazione inspirata di ossigeno e frazione di 0 2 nel campione espirato.
45
Capitolo III
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ED INDAGINI STRUMENTALI
Molteplici sono le indagini strumentali che consentono una valutazione

morfologica e m01fofunzionale del polmone e del cavo pleurico, sfruttando
sia metodiche "vecchie", quali la radiografia del torace, che metodiche nuove
quali la Risonanza Magnetica Nucleare (Tab. XVI) .
TAB. XVI - DIAGNOSTICA STRUMENTALE
INDAGINI RADIOLOGICHE
l) - RADIOGRAFIA E STRATIGRAFIA
Il) - TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (Te)

- TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA AD ALTA RISOLUZIONE (HRTC)
- RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RM)
111) - CONTRASTOGRAFIE
- Broncografia
- Angiopneumografia
INDAGINI RADIOISOTOPICHE
l) - SCINTIGRAFIA PERFUSIVA
Il) - SCINTIGRAFIA VENTILATORIA
111) - SCINTIGRAFIA CON INDICATORI POSITIVI
IV) - TOMAGRAFIA AD EMISSIONE DI POSITRONI (PET)
INDAGINI ENDOSCOPICH E
l) - BRONCOSCOPIA
Il) - MEDIASTINOPIA
Ili) - TORACOSCOPIA O PLEUROSCOPIA
47
F. Bariffì, A. Pontiçiel/o
INDAGINI BIOPTICHE
l) - BIOPSIA BRONCHIALE E TRANSBRONCHIALE

. Il)
l
- BIOPSIA POLMONARI= CON AGO
. !Il) - BIOPSIA PLEURICA CON AGO
IV) - BIOPSIA ALLA DANIELS
ALTRE INDAGINI
- LAVAGGIO BRONCOALVEOLARE (BAL)

- ECOGRAFIA
Indagini radiologiche
Sono finalizzate alla evidenziazione di alterazioni della normale struttura

dell 'apparato respiratorio (parete toracica, pleura, poln1oni e mediastino), le
quali , correlate ai dati clinici e di laboratorio , consentono una corretta dia-
gnosi o permettono di programmare un razionale iter diagnostico.
In questo procedimento, la radiografia del torace rappresenta l'indagine
indispensabile per la valutazione iniziale del paziente pneumopatico, come lo
è la glicemia per il diabetico.
Essa viene eseguita in duplice proiezione: postero-anteriore (PA) e laterale
(LL) con il paziente in posizione eretta. La proiezione laterale serve per evi-
denziare eventuali alterazioni situate nelle zone retrocardiache, non ben
esplorabili con radiografia standard.
La radiografia del torace va attentamente valutata, tenendo ben presente
che essa può dare elementi di informazione sui tessuti molli, sulle strutture
ossee costo-vertebrali, sulla configurazione e sede del diaframma , sulla pl eu-
ra, sulla morfologia dell'ombra mediastinica (cuore, grossi vasi, linfoghian-
dole), sul parenchima polmonare.
La stratigrafta (tomografia) consente di scomporre il polmone in sezioni
prefissate su di un piano frontale procedendo dalle zone posteriori (paraver-
tebrali) e quelle anteriori (retrosternali) . È una metodica di basso costo e di
facile esecuzione, che attualmente viene meno impiegata per il maggior ren-
dimento diagnostico della tomo grafia computerizzata.
48
Diagnostica per immagini ed indagini stmmenta/i
La scansione del torace mediante TC permette lo studio accurato del me-

diastino, della parete toracica e del parenchima utilizzando, per contrastare le
diverse strutture, idonee finestre apet1e variando opportunamente la densità
(la densità dell'aria assume un valore di -1000 UH, l'acqua vale O HU e l'os-
so comparto vale + 1000). La TC è divenuta tecnica di grande affidabilità
diagnostica a partire dagli anni '80 quando si riuscì ad aumentare il potere di
risoluzione delle scansioni riducendo parimenti i tempi di ricostruzione del-
l'immagine . Successivamente sono stati introdotti prima la TC ad alta riso-
luzione (high resolution computed tomography - HRTC) che utilizza scan-
sioni sottilissime ogni 10-15 e 20 mm più idonee per lo studio della pa-
tologia polmonare interstiziale e delle vie aeree , e poi la TC spirale. Quest'ul-
tima, detta anche volumetrica, consente in tempi molto ridotti, la ricostru-
zione digitale di immaginj non più solo sui piani assiale e/o trasversale, ma
anche tridimensionali che sono le più utili ai fini dello studio dei grossi vasi
e delle vie aeree tanto da permettere l'esecuzione dell'endoscopia virtuale.
Ad eccezione della HRTC, per aumentare il potere contrastografico viene
usato un mezzo di contrasto indispensabile per lo studio dei vasi mediastini-
ci e polmonari (angio-TC) e la visualizzazione e valutazione dei processi
espansivi, soprattutto neoplastici (Tab. XVII).
TAB. XVII - INDICAZIONI PIÙ IMPORTANTI ALL'USO DELLA TC IN PNEUMOLOGIA
TC spirale Malattie pleuriche

Lesioni polmonari a focolaio (neoplasie, nodulo unico)
Esecuzione di agobiopsie transcutanee
Stadiazione del cancro del polmone
LocaUzzazioni metastatiche polmonari
Malattie del mediastino
TC alta risoluzione lnterstiziopatie

Enfisema polmonare
Linfangite carcinomatosa
Proteinosi alveolare
Angio-TC Arterie polmonari (tromboembolia)

Cavità cardiache
Aorta e vasi sopraortici
49
F. Bar(lfì, A. Ponticiello
Risonanza Magnetica (RM) , ·
·La Risonanza Magnetica è una tecnica di diagnosi per imaging non invasi-
va \in quanto non utilizza nfdiazioni ionizzanti, ma radiofrequenze che sti-
molano i nuclei di idrogeno di un tessuto immerso in un campo magnetico.
Poichè il polmone è costituito per lo più da aria e solo per il 20% da parenchi-
ma e sangue, ne deriva che esso produce un segnale molto basso, limitando
l'uso estensivo di questa tecnica nella diagnostica polmonare. Ciò nonostante,
i campi di applicazione nell'ambito della diagnostica toraco-polmonare sono
estremamente importanti. La RM, infatti, è da preferire alla TC nella valu-
tazione dell'invasione tumorale di strutture quali la parete toracica, il cavo
pleurico (cancro primitivo del polmone e mesotelioma) e mediastino. Inoltre,
rappresenta la tecnica più utile ai fini dello studio delle masse mediastiniche,
del cuore e dei grossi vasi.
Contrasto grafie
La broncografia consente una perfetta

visualizzazione deli' albero bronchiale
sino alle sue ramificazioni periferiche .
Essa si esegue introducendo, attraverso
un sondino radiopaco (tipo Metràs) po-
sizionato in un bronco principale , una
sostanza di contrasto quale olio iodato
o bario. Campo elettivo di applicazione
sono le bronchiectasie e le emottisi con
radiografia del torace e broncoscopia
negative (Fig. 7).
L' an.giopn.eumografia visualizza la
circolazione polmonare dalle cavità
Fig. 7 - Broncografia in paziente con cancro

del lobo superiore del polmone destro: am-
putazione del bronco lo bare superiore ad l cm
dal principale; normale dispiegamento dei
ram.i dei bronchi lobare medio ed inferiore.
50
Diagnostica per immagini ed indagini stmmentali
Fig. 8 - Angiopneumografia: è ben visualiz-

zato il grosso ramo deli' m1eria polmonare
destra e tutte le più piccole diramazioni va-
scolmi. Rarefazione della trama vasco lare a
livello del lobo inferiore.
cardiache destre sino alle vene pol-

monari. Essa si esegue iniettando il
mezzo di contrasto nella vena mediana
del gomito o, preferibilmente, attra-
verso un catetere posizionato nell'a-
trio destro. La metodica trova appli-
cazione nello studio delle malforma-
zioni vascolari del polmone (aneu-
risma dell'a. polmonare, fistole arte-
ro-venose, sequestrazione polmonare)
e nei casi di sospetta embolia pol-
monare non chiaramente documentati
dalle indagini scintigrafiche (Fig. 8).
Indagini radioisotopiche
Negli ultimi anni sono state introdotte nella diagnostica pneumologica tec-
niche basate sull'impiego di radiosotopi, la cui distribuzione intrapolmonare vie-
ne registrata mediante rilevatori posti sul torace (planiscanner, gamma camera).
Queste metodiche possono essere impiegate per finalità diverse: per lo stu-
dio-funzionale della circolazione polmonare (scintigrafia perfusiva); per lo stu-
dio della ventilazione (scintigrafia ventilatoria); per la visualizzazione median-
te i cosidetti "indicatori positivi" di processi neoplastici (oncoscintigrafia).
La scintigrafia pe1jusiva si esegue iniettando in una vena periferica ma-
croaggregati di albumina umana del diametro di alcune decine di micron
marcati con Jl31 o con Te99. Il radiocomposto giunge nel polmone dove si
distribuisce proporzionalmente al flusso di sangue presente nei vari settori
polmonari, anestandosi a livello capillare. La registrazione, possibile in quat-
tro proiezioni, fornirà una mappa indicativa dello stato della circolazione
arteriola-capillare.
51
Campo di applicazione deVa scintigrafia pelfusiva è quello della diagnostica

dell'embolia polmonare. Utile impiego trova, insieme all'angiopneumografia,
netlo studio di situazioni di ipoafflusso polmonare da agenesia o ipoplasia del-
l'arteria polmonare o da steno~si vascolari da compressione estrinseca.
La scintigrafia ventilatoria si avvale della inalazione di gas inerti come il
K.t·8i' o lo Xe133 che si prestano particolrumente per rilevazioni fisiopatologiche,
soprattutto per la valutazione della distribuzione regionale della ventilazione.
La scintigrafia con indicatori positivi si basa sulla proprietà che hanno
alcuni radiocomposti di fissarsi preferibilmente su tessuti con ricca compo-
nente reticolo-istiocitaria, in maniera da potersi registrare una immagine po-
sitiva del processo. Le sue applicazioni cliniche sono attualmente limitate al
follow-up delle interstiziopatie polmonari ad evoluzione fibrosante.
La scintigrafia mediante aerosol di particelle di DTPA marcato con99mTc
viene utilizzata per lo studio della petmeabilità alveolo-capillare in situazio-
ni patologiche sia di edema emodinamico (scompenso cardiaco sinistro) che
di edema lesionale (ARDS).
La PET è l'acronimo di Tomografia ad Emissione di Positroni, una meto-
dica di diagnostica per immagini non invasiva di medicina nucleru·e che uti-
lizza farmaci traccianti radioattivi positronoernittenti iniettati nel paziente
prima dell'esame. Tali isotopi vengono prodotti da un acceleratore di parti-
celle ad anello chiamato ciclotrone. Lo strumento che acquisisce le immagi-
ni è il tomografo PET che misura la radioattività emessa dal tracciante e,
mediante algoritmi matematici, ricostruisce le immagini tomografiche rela-
tive alla distribuzione del radioisotopo nell'organismo.
In oncologia il tracciante maggiormente utilizzato è il fluorodesossigluco-
sio mru·cato con il fluoro-18 ([ 18F]FDG) . I campi di applicazione della PET
sono la diagnosi delle neoplasie, delle patologie neurologiche e di quelle car-
diovascolati.
In ambito neoplastico la metodica appare di estrema importanza perchè
restituisce immagini funzionali e non m01fologiche come nel caso della TC
e della RMN. Infatti, fornendo informazioni sull'attività biologica di un tes-
suto, permette la diagnosi dei tumori sulla base del loro elevato metabolismo
del glucosio . Inoltre, dal momento che il livello del metabolismo glucidico,
così come la vascolarizzazione, aumenta prima che nel tessuto benigno, la
PET è utilissima nella diagnosi precoce e nella differenziazione tra processi
benigni e maligni. Il basso contrasto e la scarsa risoluzione spaziale della
52
Diagnostica per immagini ed indagini strumentali
PET non consentono, molto spesso, una precisa localizzazione delle aree
iper-captanti, per cui è fondamentale integrare a questa tecnica le immagini
anatomiche TC. Oggi sono state sviluppate tecniche che fondono le immagi-
ni funzionali della PET con quelle morfologiche della TC e della RM. In par-
ticolare la TC-PET ha una sensibilità superiore di circa 20 volte alle altre
metodiche di medicina nucleare e un potere risolutivo che va dai 4 agli 8 mm.
Una delle principali indicazioni all'uso della PET e, ancora meglio della
TC-PET, in ambito polmonare è rappresentata dal tumore del polmone che
abbastanza frequentemente si presenta come un nodulo solitario e spesso di
piccole dimensioni. In queste circostanze, affiancare alle tradizionali imma-
gini anatomiche uno studio funzionale della lesione spesso rappresenta l'uni-
ca possibilità di diagnosticare tempestivamente la neoplasia. Anche la stadia-
zione linfonodale rappresenta un fondamentale campo di applicazione della
PET. In questo campo la PET presenta una sensibilità tra 1'80% e il 100% e
una specificità tra il 73% e il 100%, valori ben superiori alle tecniche eli ima-
ging mmiologiche, permettendo, inoltre, l 'identificazione di lesioni metasta-
tiche clinicamente silenti. Controindicazioni sono: gravidanza, intolleranza ai
carboidrati o diabete mellito e radio terapia recente (3 mesi).
Indagini endoscopiche
Le indagini endoscopiche comprendono: la broncoscopia, la pleuroscopia,

la mediastinoscopia. Ad esse non spetta soltanto il compito eli chiarire la
natura di una determinata malattia attraverso i rilievi endoscopici ed i reper-
ti batteriologici ed istologici sul materiale prelevato, ma anche quello di con-
tribuire alla definizione del programma terapeutico (operabilità, staging delle
neoplasie, ecc.).
La broncoscopia può essere attuata con due tipi diversi di strumentario:
quello rigido e quello flessibile.
Il broncoscopio 1igiclo è costituito da un tubo metallico della lunghezza di
40 cm e del diametro di 0,7 cm per i soggetti adulti; più corto e dei calibro di
4-5 mm per i bambini. Il tubo consente il passaggio eli ottiche costituite da
lenti telescopiche che consentono una visione ingrandita, sia diretta che
angolata (a 90°, 180°).
L'attrezzatura comprende anche un aspiratore per secrezioni bronchiali,
vari tipi di pinze per biopsia e per asportazione di corpi estranei, ed apparec-
53
F. Bariffi, A. Ponticie/lo
chiature fotografiche e cinem;;ttografiche che consentono di fissare le imma-

gini endoscopiche .
n broncoscopio rigido consente l'esplorazione dell'albero bronchiale sino
agli qrifizi dei bronchi segmentari . Questo limite nelle possibilità di visua-
lizza·re i rami bronchiali più periferici ha attualmente ridotto, a vantaggio del
broncoscopio flessibile, il campo di applicazione di questa tecnica endosco-
pica. Le sue attuali indicazioni rimangono: la diagnosi ed il trattamento con-
servativo dei corpi estranei endobronchiali (Fig . 9 a, b); il trattamento di vari-
ci tracheali sanguinanti e di alcune neoplasie peduncolate della trachea me-
diante l'uso del termocauterio; la terapia degli stati atelettasico-suppurativi,
soprattutto se secondari ad interventi di exeresi polmonari .
Il fibrobroncoscopio o broncoscopio flessibile, in virtù delle sue dimen-
sioni (6 mm di diametro) e della sua flessibilità, ha in pratica sostituito lo
strumento rigido. Esso, infatti, consente di esplorare l'albero bronchiale sino
a rami di 5° e 6° ordine; di esaminare tale settore anche a livello dei lobi
superiori potendo l'estremo distale dello strumento essere ruotato sino a
•
1'60°; di praticare biopsie in settori molto periferici dell'albero bronchiale ed
anche biopsie parenchimali per via transbronchiale. A queste caratteristiche,
Fig. 9 (a, b) - Fotografia endoscopica: corpo estraneo (guscio di mitile) ali 'imbocco del bronco
lo bare superiore destro (a); frammento di dente incuneato neli 'orifizio del bronco lobare inferi-
ore destro (b) .
54
Diagnostica per i111111agini ed indagini stmlllenta/i
il fibrobroncoscopio assomma quella della ottima tollerabilità anche da parte

di pazienti in precarie condizioni funzionali cardiorespiratorie. Con l' intro-
duzione della fibrobroncoscopia il campo di applicazione della endoscopia
bronchiale si è di molto ampliato comprendendo, in pratica, tutta la patologia
respiratoria (Fig. 10).
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from co ld liq~
so urce
bron hoscopi
lub ins rled
via noslrll
...
Fig. 10 - Tecnica di introduzione per via nasale del fibrobroncoscopio fornito di visore laterale
per l'assistente.
55
F Bariffi, A. Ponriciel/o
n suo campo elettivo di-applicazione permane, tuttavia, quello delle neo-

plasie polmonari sia per la loro elevata incidenza, che per l'origine quasi
sempre broncogena di questi tumori. Gli aspetti endoscopici dell'interessa-
Jl!.ento bronchiale nel cancro broncogeno vengono comunemente distinti in
segni diretti ed indiretti. I primi, dovuti ali' affioramento endoluminale del
tu~ore, sono rappresentati dalle lesioni di tipo vegetante ed infiltrante; i se-
condi, causati dall'azione compressiva esercitata dalla massa tumorale o
dalle linfoghiandole regionali ipertrofiche, si esprimono con segni di stenosi
del lume, con slargamento ed ipomobilità degli speroni tracheali, con aspetti
di flogosi della mucosa (Fig. 11 a, b).
Recentemente, si è andata affermando la cosidetta endoscopia bronchiale
interventistica per la cura di alcuni tumori polmonari a prevalente sviluppo
endobronchiale, non trattabili con altre metodiche. L'utilità di questa nuova
metodica (brachiterapia endobronchiale ad High Dose Rate-HDRBT) sta
nella possibilità di ottenere dosi radianti superiori a quelle realizzabili con
Fig.ll (a, b)- Fotografie endoscopiche in cancro broncogeno: vegetazione affiorante da un bron-
co segmentario (a); infiltrazione e stenosi dell'orifizio del bronco lobare superiore destro (b).
radioterapia a fasci esterni senza penalizzare il paziente con gli effetti colla-
terali tipici di quest'ultima.
56
Diagnoslica per immagini ed indagini slmmen/ali
La mediastinoscopia secondo Carlens è una indagine endoscopica di tipo

chiturgico che comporta una incisione di 3-4 cm nella fossa giugulare attraver-
so la quale si introduce il mediastinoscopio. Essa consente di esplorare il settore
compreso fra la trachea e la emergenza dei bronchi principali e di effettuare il
prelievo di linfonodi paratracheali, tracheobronchiali e della biforcazione o di
eventuali altri processi patologici localizzati nel mediastino anteriore-superiore.
Due sono i campi elettivi di applicazione della mediastinoscopia: la dia-
gnostica delle affezioni toraciche a localizzazione linfoghiandolare elettiva
quali la sarcoidosi, i linforni, la tubercolosi , la silicosi; la valutazione della
operabilità dei pazienti affetti da carcinoma polmonare.
La pleuroscopia è una metodica che consente l'esplorazione diretta del
cavo pleurico mediante un toracoscopio introdotto attraverso una incisura
della parete toracica dopo aver creato, mediante l'introduzione di gas , una
camera pneumotoracica .
Questa metodica trova applicazione soprattutto nella diagnostica della pa-
tologia pleurica a causa delle limitate e generiche informazioni che scatur-
iscono sia dalle indagini radiologiche che da quelle che possono praticarsi sul
liquido pleurico.
Negli ultimi anni, la toracoscopia stà assumendo un importante ruolo anche
terapeutico per il trattamento, soprattutto, delle forme recidivanti di pneumoto-
race spontaneo da rottura di piccole formazioni bollose subpleuriche ("blebs").
ll lavaggio bronco-alveolare (BAL) per via fibrobroncoscopica ha avuto negli
ultimi 20 anni larghissima diffusione nello studio della patologia del settore bron-
chiolo-alveolare, sostenuta sia da meccanismi immunologici (fibrosi, sarcoidosi,
AAE) che da cause infettive (in corso di emolinfopatie, di AIDS etc.).
Essa consiste nella introduzione attraverso il fibrobroncoscopio, incunea-
to in un bronco periferico, di circa 200 ml di soluzione fisiologica, in diver-
se aliquote di 50 ml ognuna, e nel suo recupero per dolce aspirazione. Sul
campione di liquido recuperato e centrifugato vengono praticate sia indagini
citoimmunologiche, che biochimiche, le quali forniscono un valido ausilio
per la diagnosi della patologia interstiziale del polmone (Tab. XVIII).
57
F. Bar(ffi, A. Ponticiello
TAB. XVIII - CITOGRAMMA. DEL BAL IN SOGGETTI SANI NON FUMATORI
- MACROFAGI
.
- CELLULARITÀ TOTALE 1 ,2 X 1o5 CELLULE/ML
90%
- LINFOCITI TOTALI 8 - 10%
* T linfociti 88 ± 4%
* B linfociti 2-3 ± 3%
* null cells 10 ± 2%
* LCD 4 + 50 ±6%
* LCD B+ 28 ±5%
* rapporto H/S 1,5-2
- NEUTROFILI 1%
- EOSINOFILI o
-BASOFILI o
Ecografia
Sebbene l'ecografia abbia in generale una scarsa utilità nella diagnosi delle
malattie polmonari a causa del contenuto aereo che riflette il fascio ultrasoni-
co, il suo ruolo in alcune specifiche situazioni patologiche è ben riconosciuto.
L'ecografia toraco-polmonare trova il suo maggiore campo di applicazione
nella diagnosi, valutazione e localizzazione dei versamenti pleurici e nella dif-
ferenziazione tra l'ispessimento pleurico e il versamento. In questa patologia
è molto utile anche per guidare la toracentesi nelle circostanze in cui questa
abbia già fallito o quando il versamento è saccato e di piccole dimensioni.
58
Capitolo IV
MECCANISMI DI DIFESA DELL'APPARATO RESPIRATORIO
L'apparato respiratorio rappresenta la più estesa superficie corporea a

diretto contatto, mediante le vie aeree, con l'ambiente esterno. Normalmente
entrano in esso da 10 a 20 .000 litri (nello sforzo) di aria al giorno, di cui 2/3
aniva a contatto della superficie alveolare, trascinando con sé una enorme
massa di sostanze inquinanti (agenti infettanti, gas tossici, polveri organiche
ed inorganiche, sostanze immunogenetiche).
L'apparato respiratmio, però, dispone di numerosi ed efficienti sistemi di
difesa: alcuni sono di tipo meccanico, quali l'attività muco-ciliare e la tosse;
altri di tipo biologico legati all'attività di cellule fagocitarie, di enzimi ed
altre sostanze presenti nelle secrezioni bronchiali e nel fluido che bagna le
cavità alveolari. Altri, infine, sono di tipo immunitario.
Tali mezzi difensivi si diversificano a seconda del livello in cui operano
lungo l'albero respiratorio: vie aeree superiori, vie aeree di conduzione, "pol-
mone profondo" (Tab. XIX) .
TAB. XIX - SISTEMI DI DIFESA DELL'APPARATO RESPIRATORIO
VIE AEREE SUPERIORI - Respirazione nasale

-Tosse
VIE AEREE DI CONDUZIONE -Tosse

- Clearance muco-ciliare
- Meccanismi immunologici e biochimici
POLMONE PROFONDO -Fagocitosi macrofagica

-Meccanismi immunologici e biochimici
59
F. Bariffi, A. Po11tiçiello
Vie aeree superiori
Il naso rappresenta la prima via di accesso dell'aria nel polmone; pertan-

to \. esso è esposto direttamente a tutte le modificazioni chimiche e fisiche del-
l'ada ambiente. La sua funzione primaria nell'uomo, non è quella dell'olfat-
to èome negli animali, bensì quella di modificare l'aria inspirata prima che
questa giunga come tale nelle vie aeree inferiori .
A livello delle cavità nasali si svolgono due importanti funzioni:
l) il condizionamento dell'aria inspirata alla temperatura e all'umidità
del corpo.
2) la filtrazione dell'aria dai materiali in essa contenuti.
Il primo scopo è raggiunto grazie alla fitta rete vascolare posta superficial-
mente ed alla presenza di abbondante secreto lungo tutti i meandri . Il secon-
do scopo è facilitato dalla esistenza di una condizione anatomica di filtro,
rappresentata dalle vibrisse e dal percorso irregolare e tortuoso che l'aria fa
nelle cavità nasali.
Grazie a questi dispositivi, la maggiore parte dellè particelle inalate di
diametro superiore a 5 micron si deposita nelle narici; quelle di diametro
inferiore compreso tra 5 e O,5 micron rappresentano la così detta "respirable
fraction", che si deposita prevalentemente lungo le vie aeree di conduzione.
Le particelle più lesive sono quelle di diametro tra 0,5 e 2 micron, che ten-
dono a depositarsi prevalentemente negli alveoli.
Vie aeree di conduzione
Le vie aeree di conduzione dispongono di numerosi ed efficienti sistemi

di difesa di tipo meccanico, di tipo biologico, di tipo immunologico .
Tra i sistemi di difesa di tipo meccanico, figurano la tosse e la clearance
muco-ciliare (CMC).
La tosse riveste un ruolo importante, a differenza della CMC, in condi-
zioni patologiche. In condizioni fisiologiche, infatti, la rimozione del sottile
strato di muco che tapezza le vie aeree, inglobando particelle disperse e
sostanze chimiche disciolte, è affidato al trasporto ciliare. Soltanto quando
questo meccanismo diventa insufficiente, o a causa della eccessiva forma-
zione di muco o quando esiste una forte initazione delle prime vie aeree,
entrano in attività i recettori della tosse scatenando il relativo riflesso.
60
Meccanismi di difesa dell'apparato respiratorio
I recettori della tosse sono distribuiti lungo le grosse vie aeree (laringe,
trachea, carena, grossi bronchi) ed anche in organi extratoracici . Le vie affe-
renti sono, soprattutto, vagali e quelle efferenti sono costituite dal nervo
Jaringeo inferiore, dal nervo frenico, dai nervi spinali .
Per tossire, l'individuo compie una profonda inspirazione; poi, a glottide
chiusa, contrae i muscoli espiratori realizzando un brusco incremento della
pressione pleurica che può raggiungere valori di 200 cm H20 . La glottide,
in seguito, si apre improvvisamente lasciando sfuggire di colpo l'aria.
E stato calcolato che durante la tosse, nella trachea, la velocità dell'aria
può avvicinarsi a quella del suono ed il flusso aereo assume le caratteristiche
del flusso di tipo anulare, che è il più efficiente per asportare e sollevare i
detriti depositati sulle pareti delle vie aeree e per proiettare all'esterno le
secrezioni .
Poichè la velocità lineare dell'aria è direttamente proporzionale al flusso
ed inversamente proporzionale alla sezione del condotto, si può capire per-
chè il colpo di tosse sia più efficace a livello della trachea e delle grosse dira-
mazioni bronchiali. La superficie di sezione della trachea è 2,5 cm2, mentre
quella dei bronchi supera i 500 cm2: per questo motivo la velocità dell'aria
nella trachea è 200 volte più elevata che in periferia. In effetti la tosse non
agisce oltre la 6a-7a diramazione bronchiale.
Come si può osservare direttamente in corso di esplorazione broncosco-
pica, durante la tosse, le grosse vie aeree intratoraciche subiscono un restrin-
gimento dinamico a causa dell'alta pressione positiva endopleurica che si
sviluppa. Questo è un vantaggio perchè concorre ad esaltare la velocità del-
l'aria ed a potenziare l'attività espulsiva.
Il meccanismo della tosse può divenire inefficiente per diversi motivi:
l) per incapacità del soggetto, in rapporto ad alterazioni meccaniche del-
l'apparato respiratorio, di riempire preventivamente i polmoni di una
adeguata quantità di aria e, soprattutto, per l'impossibilità di realizzare
adeguate velocità di flusso durate l'espirazione forzata;
2) per abolizione o attenuazione del riflesso della tosse in rapporto ad
alterazioni della via afferente, dei centri pontini, della via efferente
motoria;
3) per insufficiente apertura della via di uscita, come può avverarsi in
caso di masse occludenti endoluminali, o per una condizione di tra-
cheobronco-malacia.
61
F. Bariffi, A. Po11t,iciello
In quest'ultimo caso, lt~ · vie aeree, durante l'espirazione forzata possono

collabiTe completamente cosicchè le secrezioni restano intrappolate e, para-
dossalmente, possono venire spinte in dentro anzicchè in fuori .
, La clearance mucociliare è un sistema di depurazione meccanica delle vie
ae~·ee nei confronti delle diverse sostanze inquinanti esogene. Tale mec-
canismo implica, per il buon funzionamento, una normale costituzione del
muco bronchiale ed un efficiente movimento ciliare.
Il muco è un "mezzo biologico" estremamente complesso ed eterogeneo,
costituito per il 90% da acqua e per il restante 10% da proteine, lipidi , car-
boidrati ed altre sostanze inorganiche.
E diventata consuetudine considerare il muco bronchiale frazionabile, dopo
centrifugazione, in tre differenti fasi: una fase superficiale schiumosa, una fase
intermedia acquosa, una fase inferiore mucofibrillare. La suddivisione in tre
fasi rispecchia una diversa composizione chiTnica delle tre zone (Fig. 12).
Più precisamente, nella fase più superficiale delle secrezioni si identifica-
no alcuni componenti fosfolipidici che presentano caratteristiche simili allin-
'
Proteine lu c idi Lipidi
+ + + 80 % P L
+
Fase acquos ~ 20-30 % AGL
PL
Fase Muco
30-40%
+ +
Fibrillare PL
Fig. 12- Suddivisione fisica in tre fasi delle secrezioni bronchiali e loro composizione biochimica.
62
Meccanis111i di difesa del/ 'appamto respiratorio
ing alveolare: a una sostanza, cioè, ad elevata proprietà tensioattiva capace di

ridurre notevolmente la tensione supetficiale. Tale sostanza consente a livel-
lo bronchiolare, dove sono assenti le ciglia, il trascinamento del muco con il
minimo attrito.
Nella fase fluida, acquosa, delle secrezioni sono presenti sia sostanze pro-
venienti dal sangue, sia sostanze prodotte localmente dalla mucosa bronchiale.
Nella fase mucofibrillare sono raccolte tutte le mucine bronchiali, che
conferiscono al muco quelle particolari caratteristiche di viscosità e di elasti-
cità utili in condizioni fisiologiche al trasporto dei materiali estranei.
n muco bronchiale è secreto dalle ghiandole tubulo acinose, dalle cellule
caliciforrni e dalle cellule di Clara.
L'altra componente della C.M.C. sono le ciglia. Ogni cellula cilindrica è
provvista di circa 200 ciglia disposte in più file. Complessivamente vi sono
1500-2000 milioni di ciglia per cm2 di mucosa bronchiale, che battono ad
una frequenza di 500-1300 battiti al minuto (Fig. 13).
Il battito delle ciglia avviene perpendicolarmente all'asse longitudinale
della mucosa e si svolge in sequenza strettamente coordinata: ciascuna fila
batte un pò dopo della fila che precede e un pò prima di quella che segue.
Fig. 13 - Rappresentazione schematica delle ciglia al microscopio elettronico .
63
F. Bariffi, A . Pollficiello
Sulla mucosa bronchiale le. secrezioni si dispongono in due strati: uno più
profondo, fluido nel quale si svolge l'attività ciliare; il secondo, più superfi-
ciale di maggiore viscosità, che viene raggiunto solo dalla punta delle ciglia
e tra~cinato dal battito ciliare ·verso la trachea. La velocità di trasporto del
tappetb mucosa è di circa 10 mm/min nei bronchi più piccoli e di 1-2 cm/min
in trachea.
L'attività combinata del tappeto mucosa e del battito ciliare realizza
un'importante azione di difesa aspecifica attraverso i seguenti meccanismi:
l) umidificazione dell'aria inspirata e protezione delle cellule epiteliali dal-
l'azione disidratante deil'aria; 2) filtrazione e diluizione di sostanze volatili
initanti o tossiche; 3) depurazione meccanica delle particelle corpuscolate.
L'alterazione dell'attività mucociliare comporta deficit della depurazione
meccanica e ristagno di secrezioni, condizione quest'ultima che facilita le so-
vrainfezioni batteriche favorendo l'instaurarsi di un pericoloso circolo vizio-
so ipersecrezione-infezione.
.
. Esistono in patologia situazioni caratterizzate da alterazioni congenite del
movimento ciliare (Sindrome di Kartagener), dovute alla assenza dei bracci
laterali di dineina che fornisce l'energia necessatia per il movimento ciliare .
Le difese immunitarie sono svolte, prevalentemente, dalle immunoglobu-
line presenti nelle secrezioni bronchiali ed in particolare dalle IgA secretorie.
Le IgA secretorie sono formate da dimeri delle lgA seriche, legate tra loro da
una catena polipeptidica denominata "catena J" (da Junction) e da un secon-
do frammento denominato "secretory component" che salda ulteriormente le
varie catene della molecola immunoglobulinica, rendendola in tal modo par-
ticolarmente resistente all'azione lesiva enzimatica di batteri e di cellule infi-
ammatorie (Fig. 14). Le lgA secretorie svolgono importanti azioni protettive:
difesa antiinfettiva nei confronti di virus e batteri; neutralizzazione degli
antigeni inalati ed ostacolo alla loro penetrazione negli strati profondi della
mucosa, prevenendo in tal modo il contatto con le plasmacellule; contributo
alla organizzazione reticolare del muco bronchiale, fornendo i punti di coe-
sione intetiibrillare.
Nelle secrezioni bronchiali sono presenti sostanze ed enzimi, che svolgo-
no importanti funzioni difensive biologiche aspecifiche. Alcune di queste
sostanze sono sintetizzate localmente, come la transferrina bronchiale,
l 'Inibitore Proteasico del Muco Bronchiale (B .M.I.), il Lisozima, che eserci-
tano una funzione antiinfettiva e protettiva nei confronti delle elastasi.
64
Meccanis/1/i di difesa dell 'apparato respiratorio
Fig. 14 - Meccanismo di formazione delle IgA secretorie (catena J .; secretory component SC).
Polmone profondo
Il settore bronchiolo-alveolare rappresenta una zona particolarmente vul-

nerabile ai vari stimoli a causa delle modificazioni anatomiche qui presenti:
epitelio di rivestimento monostratificato, assenza delle ciglia, mancanza de-
gli anelli cartilaginei di sostegno delle vie aeree, scomparsa delle ghiandole
bronchiali.
La difesa di questo settore è affidata, prevalentemente, al macrofago al-
veolare, che rappresenta il 90% delle cellule operanti a livello alveolare.
I macrofagi alveolari costituiscono la "prima linea di difesa" del polmone
che essi svolgono in maniera aspecifica, fagocitando i più vari elementi cor-
puscolari che vengono inalati ed in maniera specifica elaborando e presen-
tando (funzione di "antigen presenting") l'antigene ai linfociti T i quali, attra-
verso la liberazione di linfochine, "armano" il macrofago rendendolo capace
di distruggere i germi fagocitati (''fase efferente" della risposta immunitaria
cellulo-mediata).
65
A livello alveolare, sono presenti inunun.oglobine di tipo /gG ed IgM che

rive~tono un ruolo importante nella difesa dalle infezioni batteriche, favoren-
do con il meccanismo dell'opsonizzazione la fagocitosi. Una sostanza che
svol.~e una importante funzior{e nelle cavità alveolari è il sUJfactan.te, costi-
tuita prevalentemnte da dipalm.itoil-lecitina, prodotta dai pneumociti di 2°
tipo. Essa esercita un'azione tensioattiva, facilitando la distensione delle ca-
vità alveolari e riducendo il lavoro respiratorio nelle prime ore di vita ex-
trauterina. I neonati con deficit di surfactante vanno incontro alla cosidetta
sindrome da distress respiratorio o malattia da membrane ialine del neonato.
66
Capitolo V
MALFORMAZIONI POLMONARI
Le malformazioni polmonari, che per il passato hanno rappresentato un

rilievo prevalentemente autoptico, vengono attualmente diagnosticate sem-
pre più frequentemente intra-vitam per il pe1fezionamento delle metodiche e
tecniche diagnostiche.
Le cause, come per le altre malformazioni in genere, vanno ricercate in
embriopatie e fetopatie che intetferiscono durante le prime fasi dello svilup-
po dell'organo.
Nella tabella XX le condizioni malformative sono distinte , in rapporto alla
componente primitivamente e fondamentalmente compromessa, in bronco-
alveolari e vascolari.
TAB. XX - MALFORMAZIONI POLMONARI
Malformazioni minori (Anomalie scissurali, Bronchi soprannumerari)

Atresie, Stenosi, Malacie trachee-bronchiali
Fistole tracheo e bronco-esofagee
Enfisema lobare gigante del neonato
Bronco-Alveolari Malformazioni di 1o Grado (Agenesia di un polmone)
Malformazioni di 2° Grado (Aplasia di un polmone)
Malformazioni di 3° Grado (lpoplasia di un polmone totale o parziale)
Malformazioni di 4° Grado (Cisti aeree polmonari isolate e multiple}
Sequestro polmonare
Arterie Polmonari
(Agenesie; lpoplasie; Stenosi; Dilatazioni; Anomalie di origine e di
decorso)
Vasco lari Vene Polmonari
(Drenaggio anomalo, Varici polmonari)
Fistola Artero -Venosa
67
F. Bariffi, A. Ponticie,llo
Malformazioni bronco-alveolari
Nell'ambito delle malformazioni bronco-alveolari, il grosso nucleo è co-

stituito dalle Broncopneumopatie Malformative da Difetto Anatomico (MO-
NALDI), che contemplano i quadri patologici caratterizzati da polmoni non
2
1
Fig. 15 - Schema di sviluppo dell'albero trachea-bronchiale dalla evaginazione dell'intestino

anteriore sino alla formazione dei bronchi lobari e segmentari.
68
J\1/a/formazioni polmonari
costituiti o comunque non giunti a complete configurazioni per assenza delle

gemme che sono all'origine dell'organo o delle sue parti (Fig. 15).
Le Malformazioni di l o grado o agenesia polmonare consistono nell'assen-
za di un intero polmone per mancata biforcazione della trachea (Fig. 16).
Fig. 16- Schema dei quattro gradi eli broncopneumopatie malformati ve (Monaldi).
Nelle Malformazioni di 2° grado o aplasia polmonare sono presenti

ambedue i bronchi principali, ma uno solo si continua nel polmone; l'altro si
arresta senza dar luogo ai bronchi lobari.
Le Malformazioni di 3° grado si caratterizzano per un arresto di sviluppo
deU' albero bronchiale a li vello dei bronchi lo bari o segmentari senza costi-
tuzione di parenchima respirante. Esse possono interessare tutto un enùsiste-
ma bronchiale (forme totali o ipoplasia polmonare), o soltanto un ramo
lobare (forme parziali).
Le Malformazioni di 4o grado (cisti aeree isolate; polmone policistico) si
caratterizzano per arresti di sviluppo in rami bronchiolari molto periferici ,
che possono trovarsi inseriti in parenchima adiacente normale (cisti isolate).
69
F. Baritfi, A. Ponticiello.
t
Mentre le malformazioni di e 2° grado vengono, in genere, individuate
occasionalmente in quanto non responsabili di quadri clinici ben definiti,
quelle di 3o e 4° grado si accompagnano sin dai primi anni di vita a manife-
stazioni cliniche tipiche degli stàti bronchiectasici.
GH aspetti radiologici dei difetti di l o e 2° grado sono sovrapponibili e
carattet:izzati da un opacamento totale di un emitorace con spostamento dal
lato malformato dell'ombra cardiaca. L'indagine che ne consente con certez-
za e completezza la qualificazione è la broncografia (Fig. 17 a e b).
Nelle malformazioni di 3o e 4o grado sono sempre presenti sintomi sia di
tipo generale che di organo.
Le manifestazioni che richiamano l'attenzione dei pazienti e ne sollecita-
no 1'osservazione clinica sono: turbe della funzione respiratoria e cardiocir-
colatoria; manifestazioni catarrali semplici, manifestazioni acute ricorrenti a
tipo broncopneumonico o manifestazioni crotùche a carattere suppurativo;
frequenti episodi emoftoici riconenti. Questa sintomatologia, pur non essen-
Fig. 17 (a, b) - Quadri broncografici in broncopneumopatie malformative di 3° grado totale

interessanti il polmone destro (a) e quello sinistro (b) .
70
Malforma zioni polmonari
do esclusiva di alcuna età, tende tuttavia ad affollarsi in alcune epoche della

vita ed, in particolare, tra i 15 e i 25 anni.
La terapia è fondamentalmente rivolta a dominare l'ipersecrezione e l'in-
fezione attraverso sia rimedi farmacologici (antibiotici, mucolitici) che fisio-
meccanici (fisiokinesiterapia, drenaggio posturale).
In alcune situazioni, non frequenti, caratterizzate da ripetute e gravi infe-
zioni a carattere suppurativo e/o da manifestazioni emorragiche gravi si
ricone alla terapia di exeresi.
Malformazioni vascolari
Le malformazioni vascolari del polmone di più frequente riscontro sono:

il sequestro polmonare; le agenesie o ipoplasie dell'arteria polmonare; la fis-
tola attero-venosa; il drenaggio anomalo delle vene polmonari .
Sequestro polmonare
TI sequestro polmonare è una malformazione caratterizzata dalla presenza

di un settore polmonare, ad estensione lobare o più spesso segmentaria, in cui
l' irrorazione proviene dal circolo sistemi co attraverso un ramo distaccantesi
direttamente dall'aorta o da uno dei suoi rami collaterali. La zona polmonare
sequestrata è, pertanto, esclusa dalla ventilazione e dalla circolazione pol-
monare e sede di formazioni cistiche uniche o multiple, ove possono instau-
rarsi processi suppurativi.
Le sequestrazioni si distinguono in intralobari ed extralobari: le prime, a
sede nei settori posterobasali dei lobi inferiori, sono prive di rivestimento
pleurico; le seconde rappresentano dei piccoli polmoni accessori, completa-
mente isolati dal restante parenchima polmonare.
Le manifestazioni cliniche possono affiorare nel corso della vita con
modalità diverse. L'eventualità più frequente è costituita da un esordio acuto,
febbrile, a tipo suppurativo; seguono le forme con andamento cronico a tipo
bronchitico e quelle caratterizzate da emoftoe, talora episodica, generalmente
recidivante e grave.
La diagnosi è sovente difficile ed il sospetto sorge dalla evidenziazione
radiologica di opacità situate in corrispondenza dei settori posterobasali dei
lobi inferiori, addossate alla colonna vertebrale.
71
F. Bar(fjì, A. Ponticiel/o
La diagnosi di certezza è fornita soltanto dali' aortografia retrograda, che

consente sempre la visualizzazione del ramo arterioso anomalo .
La tempia consiste nell'asportazione chirurgica della zona sequestrata
medùmte interventi di segmentectomia o di lobectomia.
Agenesia del!' arteria polmonare
L'arteria polmonare di un lato può essere completamente assente oppure

francamente ipoplasica, mentre il parenchima polmonare, perfuso dai rami
del circolo bronchiale, appare normale.
Questa alterazione della vascolarizzazione polmonare comporta con il
passare degli anni turbe trofiche dei rami bronchiali periferici, che vengono
a sostanziare sul piano clinico manifestazioni bronchitiche ricorrenti. Ca-
ratteristico è l 'aspetto radiografico del torace che si presenta, in netto con-
trasto con il polmone sano controlaterale, intensamente iperchiaro, configu-
rando la cosidetta sindrome di Mac Leod o sindrome di Giano Bifronte .
•
· La diagnosi viene fornita dall'angiopneumografia (Fig. 18).
Le fistole artero-venose
La fistola mtero-venosa del polmone è una condizione patologica cm·atte-

rizzata da una comunicazione anomala fra il sistema arterioso e il sistema
venoso polmonare, per cui il sangue passa direttamente dai rami dell'arteria
polmonare a quelli delle vene senza attraversare i capillmi polmonari e per-
ciò senza ossigenarsi.
Dal punto di vista anatomo-patologico si possono distinguere lesioni uni-
che e multiple. Quelle uniche sono più frequenti e costituite da una forma-
zione di grandezza variabile sino ad un mandarino. All'interno si riscontrano
placche ateromatose, calcificazioni e trombi, che possono costituire la fonte
degli episodi tromboembolici riscontrati in corso di aneurisma. Altre volte,
invece, le lesioni possono essere multiple e costituite da formazioni vascolari
sacciformi, talvolta comunicanti tra loro e confluenti in una vena afferente.
La sintomatologia clinica varia profondmnnte, a seconda dell'entità dello shunt
vero che viene a realizzarsi: presenza di ipossiemia con normo o ipocapnia.
Se presente grave ipossiemia cronica, compaiono cianosi, dispnea ed
ippocratismo digitale; nel 50% dei casi può manifestarsi emottisi, di entità
72
Ma(f'omw zioni polli/o/lari
Fig.18- Aspetto angiopneumografico eli ipoplasia dell ' arteria polmonare s ini st ra.
diversa, a volte mortale. In alcuni soggetti possono verificarsi disturbi cere-

bro-vascolari da tromboemboli a partenza dal vaso aneurismatico.
Il sospetto diagnostico è suggerito, soprattutto, dal rilievo ascoltatorio di
un rumore di soffio sulla proiezione toracica della fistola arterovenosa.
L'esame radiografico del torace documenta la presenza di una opacità a
forma rotondeggiante od ovalare, a contorni spesso policiclici, con un polo
collegato all'i lo da tralci cordoniformi.
Ma è soltanto con l'angiopneumografia che si riesce a fornire una diagnosi
certa ed accurata (Fig . 19) .
La terapia è chirurgica e prevede l'asportazione del settore sede della for-
mazione aneurismatica.
73
F. Bariffì, A. Ponticiel/o
Fig. 19 - Aspetto angiopneumografico di fistola artero-venosa a sede nel polmone destro .
Drenaggio anomalo delle vene polmonari
Per drenaggio venoso anomalo si intende quella condizione malformativa

congenita nella quale una o più vene polmonari, anzichè sboccare come di
norma nell'atrio Sn, sboccano nell'atrio destro, direttamente o indirettamen-
te, tramite una vena affluente.
Si intende, però, fare riferimento alla forma parziale dal momento che
quella totale non è, in genere, compatibile con la vita, a meno che non con-
camiti pervietà del forame ovale .
Sul piano fisiopatologico, si realizza nell 'atrio destro una commistione di
sangue arterializzato proveniente dai polmoni con sangue venoso sistemico.
74
Ma(f'onna zioni pollllonari
Ciò porta ad un sovraccarico del ventricolo destro ed a un aumento del flus-

so ematico polmonare.
Quando le vene polmonari sboccano nella vena cava inferiore si realizza
quel quadro radiologico che va sotto il nome di "immagine a scimitarra". La
diagnosi viene, però, posta correttamente soltanto con il cateterismo destro
che, attraverso concomitanti rilievi ossimetrici, documenta in atrio destro un
aumentato tenore di 0 2 rispetto alla vena cava inferiore.
Le manifestazioni cliniche consistono, prevalentemente , in processi bron-
chitici recidivanti , dal momento che sul piano emodinamico l'iperaflusso è
generalmente ben tollerato.
75
Capitolo VI
BRONCHIECTASIE
Definizione ed aspetti generali
Le bronchiectasie sono dilatazioni abnormi e permanenti eli rami bron-

chiali distali (comunque superiori a 2 mm), sede eli processi infettivo-suppu-
rativi a carattere cronicizzante. Si osservano in tutte le età della vita, con
maggiore frequenza nel soggetto adulto e eli sesso maschile.
La loro frequenza è anelata progressivamente diminuendo per il migliora-
re del trattamento antibiotico delle infezioni respiratorie e della diffusione dei
programmi eli vaccinazione contro la pertosse ed il morbillo, responsabili eli
frequenti complicazioni polmonari. Per gli stessi motivi, invece, le bron-
chiectasie, che nei Paesi industrializzati registrano una bassa incidenza va-
lutabile intorno all' 1-0,6 per mille abitanti, nel Terzo Mondo costituiscono
tuttora evenienza frequente .
Eziopatogenesi
Le bronchiectasie riconoscono fattori patogenetici già presenti alla nasci-

ta condizionanti una ridotta resistenza della parete bronchiale e fattori paro-
genetici insorti ed operanti nel corso della vita.
Da entrambi i gruppi vanno escluse le Broncopneumopatie Malformative
da Difetto Anatomico, che realizzano veri e propri quadri eli bronchiectasie
congenite (cfr. Cap. V).
Appartengono al primo gruppo (anomalie congenite predisponenti) le
bronchiectasie secondarie acl alterazioni congenite del movimento ciliare: la
discinesia ciliare primitiva. È questa una malattia ereditaria caratterizzata da
alterazioni strutturali delle ciglia ed, in particolare, dali' assenza dei bracci eli
dineina o dei ponti radiali, che causano una mancanza od una irregolarità del
movimento ciliare. Questo condiziona il ristagno del muco bronchiale, il
sovrapporsi dell'infezione e l'insorgenza negli anni di bronchiectasie.
Quando si associano destro-cm·dia e/o situs viscerum inversus si parla di
Sindrome di Kartagener. Questa affezione può associarsi a difetti strutturali
77
delle ciglia di altri organi (seni paranasali, tube uterine, ependima, sperma-
tozoo), responsabili di alterazioni funzionali a loro livello: sinusiti recidi van-
ti', rinorrea cronica, sterilità .
\La diagnosi di certezza scaturisce dallo studio al nucroscopio elettronico
di çiglia prelevate per via fibrobroncoscopica, che documentano le alterazio-
ni ultrastrutturali sopra ricordate (Fig. 20).
Le bronchiectasie acquisite insorgono nel corso della vita con meccanismi
complessi e multifattoriali tra i quali, però, giocano un ruolo importante quel-
li infettivi e quelli meccanici .
Fig. 20- Aspetto al mjcroscopio elettronico delle ciglia di paziente con S. di Kartagener: si nota
l'assenza delle bracca laterali di dineina (biopsia broncruale).
78
Bronc!tiectasie
I fattori infettivi agiscono alterando l'integrità della parete bronchiale e

favorendone lo sfiancamento.
La pertosse e il morbillo sembrano le malattie infettive che fanno regi-
straJe, con maggior frequenza di altre, alterazioni bronchiectasiche come loro
sequela tardiva. Così pure le polmoniti e broncopolmoniti ed, in particolare,
quelle sostenute da Diplococcus Pn., da Haemophilus Influenzae e Pseudo-
monas Aeruginosa possono essere responsabili dell'insorgenza di alterazioni
bronchiali , sia attraverso una compromissione dei meccanismi eli clearance
muco-ciliare che mediante una danno elastolitico da cronica persistenza di
neut:rofili.
I fattori meccanici intervengono con modalità diverse interreagenclo con
quelli infettivi. Alcuni agiscono comprimendo dall'esterno la parete bron-
chiale con successivi fenomeni atelettasici ed infettivo-suppurativi (sindromi
adeno-bronchiali posHubercolari) (Fig . 21); altri esercitano sulle pareti dei
bronchi periferici continue trazioni (fibrosi polmonari post-infettive , post-ra-
dioterapiche); in altri casi, infine , viene a ripercuotersi sui bronchi l 'azione
traumatica della parete toracica, come nelle pachipleuriti e nella relaxatio
cliaframmatica.
Nei corpi estranei enclobronchiali " ignorati" si creano costantemente
bronchiectasie nei settori a valle dell'ostruzione in conseguenza dell ' accu-
mulo di secrezioni e delle infezioni subentranti.
Anatomia patologica
I reperti anatomo-patologici dei polmoni con bronchiectasie, pur nella va-

riabilità dei rilievi, presentano alcuni aspetti piuttosto omogenei.
Sul piano topogra.fico, le bronchiectasie interessano generalmente i rami
bronchiali intermedi, compresi tra la quarta e la nona generazione.
Sul piano estensivo, pur riscontranclosi casi con interessamento di un intero
polmone (polmone policistico) o di un singolo e perifelico ramo bronchiale, in
genere si osserva compromissione eli un lobo o di più segmenti eli un lobo .
Sul piano morfologico, le bronchiectasie possono assumere forma cilin-
drica (eli aspetto tubulare), sacciforme (dilatazioni grossolane), varicosa
(aspetto a "corona di rosario").
Sul piano istopatologico, si riscontrano costantemente alterazioni impor-
tanti dell'epitelio eli rivestimento (perdita delle ciglia, fenomeni di metapla-
79
F. Bar(lfì, A. Pont.iciel/o
Fig. 21 - Silldrome del lobo medio : la broncografia, in proiezione, latera le, documenta la man -
canza di visualizzazione delle diramazioni del bronco Iobare medio.
80
BrOJichiec/asie
sia pavimentosa) e della parete (distruzione della tunica muscolare ed

elastica, marcata neoproduzione di tessuto fibroso, ricca infiltrazione di
PMN).
Sintomi e segni
La sintomatologia varia profondamente nell'ambito di due situazioni

estreme rappresentate dal soggetto asintomatico da un lato e dal suppurante
cronico dall'altro; nel mezzo sono i casi più frequenti.
È importante, però , sottolineare che il ripetersi ricorrente di espettorato
purulento, talvolta rnaleoclorante, che si accompagna acl un reperto ascolta-
tono eli rumori umidi presenti sempre nella stessa sede è altamente preclittivo
di bronchiectasie.
I sintomi sono strettamente correlati alla estensione delle alterazioni
bronchiectasiche ed all'età dei pazienti.
La tosse è la manifestazione clinica più frequente, presenta carattere di
cronicità e si accompagna costantemente ali' emissione di espettorato puru-
lento e, talvolta, maleoclorante. Sovente essa è scatenata da cambiamenti pos-
turali , che possono favorire l'emissione eli grosse quantità di muco . Nei bam-
bini l'espettorazione può essere meno frequente, mentre possono manife-
starsi episodi bronchitici acuti e febbrili a carattere reciclivante.
Sovente, la tosse è accompagnata da emottisi , in genere , di lieve entità;
talvolta, imponenti e massive da richiedere trasfusioru di sangue.
Nelle forme acl estensione lobare o plurilobare, sono presenti dispnea ,
cianosi, ippocratismo digitale. Nelle forme inveterate del soggetto adulto, la
dispnea è causata anche dalla diffusione della flogosi al parenchima circo-
stante e dalla comparsa eli segni di ostruzione bronchiale reversibile (sibili e
fischi). Frequentemente , soprattutto nei bambini , compaiono segni eli infe-
zioni delle vie aeree superiori (sinusiti) .
Obiettivamente, il reperto ascoltatorio è caratterizzato dalla presenza eli
crepitii grossolani, scarsamente moclificabili con la tosse e costantemente
localizzati in un settore polmonare.
Nelle forme localizzate , può mancare qualsiasi segno obbiettivo. At-
tualmente, rare sono le osservazioni eli dita a bacchetta di tamburo sia per la
minore estensione delle bronchiectasie che per l'azione antiinfettiva del trat-
tamento antibiotico.
81
F. Bar(ffi, A. Ponticie/lo
Diagnosi
·Sulla base dei rilievi clinico-anamnestici viene posto il sospetto clinico di

bronchiectasie, che trova cowferma nei risultati di due indagini strumentali
eleù~ve per questa patologia: la broncografia e la tomografia computerizzata
ad alta risoluzione.
Anche la radiografia del torace può apportare, in alcuni casi, elementi per
la diagnosi attraverso la visualizzazione di ombre anulari, di immagini a nido
d'ape (polmone policistico) che sono espressione della cospicua dilatazione
dei rami bronchiali.
Altre volte , invece,
compaiono aspetti così
detti a "binario" , dovuti
al marcato ispessimento
delle pareti dei bronchi.
La broncografia rima-
ne, tuttavia, l'indagine di
elezione ed indispensa-
bile soprattutto se viene
programmato un inter-
vento chirugico.
Essa documenta chia-
ramente la sede , l'esten-
sione e la morfologia (ci-
lindriche , fusiformi, sac-
ciformi) delle alterazioni
bronchiali (Fig. 22).
Attualmente, vi è la
tendenza a praticare ,
mvece che la bron-
cografia, indagine invasi-
va, la TAC ad alta
Fig. 22 - Broncografia sinistra in proiezione laterale: evidenti

bronchiectasie sacciformi a livello dei rami del bronco lobare
inferiore .
82
Bronchiectasie
risoluzione , che tuttavia non apporta tutte quelle informazioni che fornisce la
broncografia (Fig. 23).
Fig. 23- TAC toracica ad alta ri so luzione: bronchjectasie sacc ifonni "a nido d'ape" interessanti
i rami postero-basa li del lobo inferiore sinistro.
Indizzi di terapia
La terapia delle bronchiectasie può essere di tipo medico o di tipo chirurgico.

La terapia medica è finalizzata a dominare le riacutizzazioni infettive ed
a ridurne e/o prevenirne la comparsa. Essa si fonda, soprattutto, sulla som-
ministrazione di antibiotici che, in questi casi, dovrebbe essere "mirata" sulla
base dell'i solamento dei microrganismi dalle secrezioni bronchiali e del sag-
gio della sensibilità ai vari fmmaci. In questa patologia, infatti, a causa del
ripetuto impiego di antibiotici, frequente è l 'isolamento di ceppi multiresi-
stenti. Alla terapia antibiotica, vanno affiancati quegli interventi farmacolo-
83
F. Bar(ftì, A. Ponticiello
gici (farmaci mucolitici) e,fisiokinesiterapici (drenaggio posturale, tecniche

di aspirazione forzata) che favorendo l'eliminazione delle secrezioni dall'al-
bero bronchjale, ostacolano l'insorgenza di sovrapposizioni infettive .
. \ La terapia chirurgica è· riservata ai casi, attualmente sempre meno fre-
quènti, nei quali la terapia medica non riesce a donunare le manifestazioni
infettivo-suppurative oppure quando si verificano importanti e frequenti ma-
rllfestazioni emoftoiche.
84
Capitolo VII
BRONCOPNEUMOPATIE INFETTIVE ACUTE
Epidemiologia e classificazione
Nonostante che il trattamento delle infezioni respiratorie acute costituisca

uno dei grandi successi della Medicina moderna, le infezioni respiratorie rap-
presentano tuttora un grave problema socio-sanitario. Pur non essendo possi-
bile fornire dati statistici precisi sulla frequenza con la quale queste affezioni
si presentano, sia perchè una buona parte viene trattata a domicilio e sfugge
pertanto ad una valutazione epidemiologica, sia perchè in alcuni casi esse
rappresentano l'evento terminale eli altri stati morbosi, è tuttavia possibile
delineare un andamento generale delle dimensioni del problema.
Le infezioni respiratorie acute, escluse la tubercolosi, sono responsabili
nel Mondo di circa 4 .500.000 decessi/anno (su un totale eli 50 milioni di
decessi/anno) (Tab. XXI). Questa mortalità si concentra soprattutto nei Paesi
in via di sviluppo.
TAB. XXI- ESTIMATED DEATHS (IN THOUSANDS) FROM RESPIRATORY INFEC-

TIONS* BY AGE, 1990
NO. OF DEATHS (IN THOUSANDS)
Regions Ali ages 0-4 5-14 15-29 30-44 45-59 60-69 >70
world 4,314.4 2,768.0 245.0 85.1 63.9 93.0 304 .8 790.5
developed
regions 330.0 21.7 3.0 6.8 15.3 26.5 255.2
developing
regions 3,984.4 2,710.3 243.5 82.2 57.0 77.8 278.2 535.4
*Tuberculosis excluded
From C.J.L. Murray- A.D. Lopez, WHO, 1994
85
F. Bariffi, A . Ponliciello
In Italia la mmtalità per tali affezioni si aggira (1990) su un indice di

~5xl00.000 abitanti, con una massima incidenza nei soggetti anziani (Tab. XXIT).
T~. XXll - MORTI PER MALATIIE ACUTE DELLE VIE RESPffiATORIE IN ITALIA,
PER SESSO ED ALCUNE CLASSI DI ETÀ (1990) - TASSI PER 100.000 AB
Forme morbose Classi di età
o 1-4 45-54 65-74 75+ totale
Maschi
Bronchite acuta e bronchiolite 4,0 0,2 0,1 1,2 15,0 0,9
Pneumonite 19,7 0,6 2,4 23,7 201,5 13,0
Influenza 1,O O, 1 0,3 2,5 22,4 1,4
Femmine
Bronchite acuta e bronchiolite 4,6 0,2 O, 1 0,8 13,7 1,3
Pneumonite 11 ,4 0,6 0,9 10,4 147,7 13,5
Influenza 2,4 1,4 O, 1 1,4 27,0 2,4
Fonte Dati: WHO 1993 - World Health Statistic Annua! - Geneve - 1994
La polmonite costituisce la causa infettiva più frequentemente responsa-

bile di mortalità nell'ambito delle "comunità" con una incidenza oscillante
tra il 6% ed il 20%; tale cifra sale a valori del 25% - 35% nei pazienti adulti
con polmoniti contratte in ospedale (hospital acquired pneumonia).
Nell'ambito delle infezioni nosocmniali, le polmoniti occupano il terzo
posto dopo quelle genito-urinarie e quelle chirurgiche; mentre salgono al
primo posto nell'ambito dell'infezioni nosocomiali post-chirurgiche. Estre-
mamente elevata è la morbosità associata a queste infezioni: l'influenza da
sola è responsabile della perdita di oltre 400 milioni di giornate lavorative, che
rappresentano approssimativamente 19 giorni l anno/ persona. In questo
ambito le polmoniti, pur attestandosi ovviamente su una frequenza di gran
86
Broncopneu/1/opatie infeltive acute
lunga inferiore, giocano un molo decisamente importante in quanto causa di

ospedalizzazione in un numero elevato di casi, soprattutto, in pazienti anziani .
L'incidenza delle infezioni respiratorie aumenta in maniera drammatica
durante i primi 2-3 mesi dell'anno. Alcuni microorganismi patogeru hanno
andamenti stagionali caratteristici (Fig. 24).
PICCHI STAGIONALI DEI PATOGENI RESPIRATORI

(•Epidemie da Mycoplasma avvengono ogni :l-4 anni)
Fig. 24
Nei mesi da gennaio a marzo si registra il picco delle infezioni influenza-

li virali e negli stessi mesi aumentano marcatamente le polmoniti da pneu-
mococco, da stafilococco e da emofilo, registrandosi la più alta mortalità per
tali affezioni . Nonostante le infezioni da micoplasma siano più frequenti in
autunno, esse hanno in genere un ciclo più lungo, con andamenti epidemici
ogni 3-4 anni . Durante tali epidemie le infezioni da micoplasma rappresen-
tano una frequente causa eli polmoniti nelle "comunità"; evenienza rara negli
intervalli tra una epidemia e l'altra.
Le infezioni da Legionella pneumophila e da virus parainfluenzale sono
più comuni in estate ed all'inizio dell'autunno, mentre quelle da Rhinovirus
e da virus respiratorio sinciziale all'inizio dell'inverno.
87
F. Bar(ffi, A. Ponticie//o
Anche se questi sono gli andamenti caratteristici, infezioni respiratorie

possono verificarsi sporadicamente in qualsiasi mese dell'anno , oppure assu-
mere andamenti epidemici in rapporto a particolari fattori ambientali. Come
pu;1e, possono verificarsi cas·i isolati di polmoniti di rara osservazione come
la ·P.sittacosi e la febbre Q in rapporto a fonti di infezioni locali, che debbono
essere ricercate ed evidenziate.
Una classificazione delle infezioni respiratorie fatta sulla base dell'agente
patogeno responsabile (eziologica) oppure sugli aspetti del quadro radiolo-
gico è di scarso valore pratico per il medico e presuppone che l ' agente ezio-
logico in causa sia noto quando il paziente giunge all'osservazione per la
prima volta oppure che determinate manifestazioni radiologiche siano speci-
fiche per le di verse infezioni.
Nella pratica medica, soprattutto ambulatoriale ed extraospedaliera, la
identificazione del microrganismo responsabile di una infezione respiratoria
è difficoltosa , sia per motivi logistici che per intrinseche difficoltà insite nelle
metodiche batterioscopiche a causa della frequente noq idoneità dei campi-
oni di espettorato, della elevata varietà dei potenziali patogeni e della loro
non agevole evidenziazione.
Maggiore rendimento pratico ha indubbiamente la radiografia del torace
che, attraverso una grossolana differenziazione tra polmoniti interstiziali,
alveolari e necrotizzanti, può consentire una generica diagnosi differenziale
tra forme virali e forme batteriche. Il criterio radiologico, che indubbiamente
va tenuto presente, deve tuttavia essere integrato da criteri eli ordine epide-
miologico e clinico per programmare correttamente sia gli ulteriori accerta-
menti diagnostici che gli interventi terapeutici.
A tale scopo è estremamente utile una classificazione che comprenda:
l) le infezioni acute d effe vie aeree superiori e dei bronchi e le polmoni-
ti, queste ultime suddivise in 2) polmoniti e/effe comunità (community
acquired pneumonia), 3) polmoniti intraospedafiere (hospital acquired pneu-
monia), 4) polmoniti nei soggetti immunodepressi.
Tale differenziazione è giustificata dal fatto che siamo attualmente in pos-

sesso di informazioni, scaturite da numerose indagini cliniche controllate,
sulla prevalenza della flora batterica in questi diversi quadri eli affezioni res-
piratorie. La loro conoscenza è, pertanto, di grande ausilio nella scelta del
farmaco chernioantibiotico in assenza di dati microbiologici .
88
Bron copn eulllopatie infellil'e acu/e
Infezioni acute delle vie aeree superiori e dei bronchi
Si ritiene che circa 6-7 agenti virali siano attualmente responsabili della
maggior parte delle infezioni delle vie aeree superiori (Tab. XXIII) .
TAB. XXlll - MICRORGANISMI RESPONSABILI DELLE INFEZIONI ACUTE DELLE

VIE AEREE SUPERIORI
Microrgan ismo % del casi
Rhinovirus 25.30
Coronarovirus ~1 0
Virus influenzale
sincc~'ziale
Virus respiratorio 10.15
Adenovirus
Virus parainfluen zale
Virus o chlamydia spp. 30.40
Streptococco gruppo A 5.10
Mycoplasma spp. 5.10
da: R.A . Garibaldi, Am. J. Med . 1985
Vi è da dire, però, che nel 30-40% dei casi non si riesce ad identificare l'a-
gente causale, nonostante l'impiego di specifici e qualificati test di laboratorio.
Questa quota "ignota" di infezioni si ritiene essere causata da virus non
ancora identificati e da Clamidie . Degli agenti virati noti, i Rhinovirus sono
responsabili del 25-30% dei comuni episodi di raffreddore. Di questi ne sono
stati identificati oltre 110 sierotipi antigenicamente diversi e dal momento
che non esiste immunità crociata tra i diversi sierotipi, la reinfezione con
Rhinovirus antigenicamente diversi è particolarmente frequente.
Al secondo posto come frequenza si trovano i Coronavirus con una inci-
denza delS-10%.
Meno frequentemente sono chiamati in causa batteri qt1ali lo Streptococ-
co betaemolitico del gruppo A e il Mycoplasma pneumonia, che causano sin-
dromi da raffreddamento analoghe a quelle virali.
89
F. Barilfi , A. Ponticiel/o
Una recente indagine ha d.ocumentato che il Mycoplasma pneumoniae e le

qamidie sarebbero responsabili di faringiti più frequentemente dei viJus, con
po~itività dei dati sierologiSi per micoplasma nel 10,6% e di clamidie nel
2Q ~5% dei pazienti.
Clinicamente, i sintomi del comune raffreddore sono in genere lievi e ri-
solvono completamente senza sequele . Tuttavia, non raramente, le infezioni
acute virali sono complicate da otite e da sinusite. Esse, inoltre, possono cau-
sare alterazioni locali della trachea predisponendo i pazienti a successive in-
fezioni batteriche dei bronchi e/o degli alveoli. Le infezioni virali delle vie
aeree superiori, si diffondono facilmente in soggetti che vivono in ambienti
confinati o in comunità come scuole, caserme, posti di lavoro, nidi d'infan-
zia, ospedali .
I bambini in età prescolare e scolare presentano la più alta incidenza eli
raffreddore (4-8 episodi all'anno) e di faringite. Quest'ultima, che nei primi
3 anni eli vita riconosce quasi sempre una eziologia virale, mano mano che
aumenta l'età del paziente è frequentemente causata dapo Streptococco spp .
Agenti batterici, quali Stafilococco aureo gruppo A, Streptococco betae-
molitico gruppo A ed Haemophilus tipo - B sono responsabili del maggior
numero di tracheiti.
La bronchite acuta rappresenta nell'ospite sano una "versione" localizzata
e meno grave della polmonite delle comunità (community acquired pneumo-
nia -CAP). In assenza eli affezioni broncopolmonari croniche (bronchite cro-
nica, asma, enfisema ... ), gli agenti eziologici in causa sono virtualmente gli
stessi responsabili delle CAP.
Si tratta di agenti virali e, in patticola.re, eli aclenovirus, virus dell'influenza
nell'adulto e di virus respiratorio sinciziale o parainfluenzale nel bambino. Nei
giovani più frequenti sono lo streptococco ed il Mycoplasma pneumoniae.
Polmoniti delle comunità (Community acquired pneumonia)
Esistono numerosi studi finalizzati alla conoscenza degli agenti eziologi-

ci delle polmoniti contratte al di fuori dell'ambiente ospedaliero, dai quali
emergono alcune rilevazioni piuttosto omogenee e concordanti nelle linee
generali.
In particolare, viene da tutti sottolineato come lo Streptococcus pneumo-
niae sia il microrganismo di più frequente riscontro presente in circa un terzo
90
Broncopneu/1/opatie in{ellive acute
dei casi; a questo fa subito seguito il gruppo costituito dal Mycoplasma pneu-
moniae e dai virus responsabili del 20% delle polmoniti contratte in comunità.
Seguono altri germi quali l'Haemphilus influenzae (6-8 %), lo Staphylo-
coccus aureus (4-8%), bacilli Gram-negativi (4-5 %) (Tab. XXIV).
Dopo il Diplococcus pneumoniae, il Mycoplasma spp. è il microrganismo
piì:1 frequentemente responsabile di polmonite nel soggetto giovane o adulto
TAB. XXIV- AGENTI EZIOLOGICI DI INFEZIONI POLMONARI ACUTE IN ETÀ ADULTA
Agenti Po lmonite comunitaria
A) VIRUS 10-20%
B) BATTERI: 80-90%
Streptococcus pneumoniae 50-60%
Haemophilus influenzae 4-15%
Staphylococcus aureus 2-10%
Enterobatteriacee: 10-15%
Klebsiella spp .
Escherichia coli
Enterobacter spp.
Proteus-Providencia spp
Serratia marcescens
Altre
Pseudomonas aeruginosa
Legione ile 0-22%
Mycoplasma pneumoniae 15-20% (*)
Anaerobi (da aspirazione) rara (**)
(*) Microepidemie cicliche tra scolari , collegiali , militari . (•• ) in Anziani e/o etilisti.
(al di sotto dell'età di 20 anni), peraltro sano, tuttavia, questi agenti possono
essere causa di infezioni respiratorie anche in individui di età avanzata. Le
infezioni da micoplasma possono assumere andamenti epidemici in comunità
chiuse come nei collegi, nelle caserme, ecc.
Le polmoniti da bacilli Gram negativi in ambito extraospedaliero , nono-
stante siano aumentate rispetto al passato, non raggiungono complessiva-
91
F. Bariffi, A. PO!IIiciello
mente una incidenza del; 15% e si accompagnano ad elevata mortalità (due

morti su tre per polmonite sono imputabili a tali microrganismi). In questo
· ambito, più frequenti sono quelle sostenute da Haemophilus influenzae. Essi
'si riscontrano in pazienti: in genere, anziani, in alcolizzati, in soggetti con
·malattie concomitanti e, in particolare, in broncopneumopatici cronici.
Circa un terzo degli alcolizzati sono colonizzati da batten Gram-negativi
ed a rischio per broncopolmoniti da aspirazione causate, frequentemente, da
Klebsiella spp. e da Pseudomonas spp.
Tra i patogeni cosidetti "emergenti" sono da ricordare, soprattutto per la
loro probabile maggiore diffusione nel prossimo futuro, Legionella spp., Br.
catarrahalis, Clamydia spp ., anaerobi.
La Legione l/a, descritta per la prima volta come agente etiologico della
polmonite nel 1977, è stata chiamata in causa in episodi epidemici ed in casi
sporadici di polmonite in tutto il mondo. Pur non possedendo dati sufficien-
temente significativi sulla reale diffusione dell'infezione su scala mondiale,
essa è ritenuta responsabile di una proporzione variabile dali' l al 4% di tutti
i casi di polmonite. Per quanto attiene all'Italia, al3t dicembre 1999 risulta-
no segnalati 514 casi certi . E una infezione che colpisce prevalentemente du-
rante il soggiorno in alberghi o altre comunità . Attualmente si va sottoli-
neando sempre più il presentarsi della malattia in forma sporadica ed il ruolo
emergente della Legionella spp. come agente di infezioni opportunistiche o
nosocomiali.
La Branhamella catarrhalis, originariamente ritenuta essere una saprofita
delle vie aeree superiori, è ora riconosciuta agente responsabile di infezioni
respiratorie. Soggetti particolarmente a rischio sono i fumatori con malattia
polmonare cronica ostruttiva, dove sono riportate incidenze elevate .
Recentemente, un nuovo ceppo di Clamidia denominata TWAR, è ricono-
sciuto essere causa di bronchiti e polmoniti. Mediante test sierologici di im-
munofluorescenza questi microrganismi sono stati identificati quali respon-
sabili di epidemie di polmoniti in giovani adulti residenti in comunità militari
e scolastiche . Più recentemente è stato documentato che essi possono causare
polmoniti anche in adulti con broncopneumopatie croniche.
In considerazione delle grosse difficoltà che si incontrano nella eviden-
ziazione batteriologica, sul piano clinico-pratico riveste estrema importanza
per il medico avere precise nozioni dell'"ambiente" e dello "stato dell'orga-
nismo" del paziente affetto da polmonite.
92
Broncopneulllopatie infettive acute
È certo, infatti, che nel momento epidemiologico attuale, il 95% di sog-

getti adulti sani che si ammala di polmonite in un "normale" ambiente di
vita o di lavoro può essere infettato da virus, o Mycopiasma spp. o Di-
p/ococcus pn.
La scelta, pertanto, del farmaco chemioantibiotico, in assenza di dati bat-
teriologici, deve tener conto della sua efficacia su questi due ultimi micror-
ganismi.
Polmoniti nosocomiali (Hospital acquired pneumonia)
Le infezioni ospedaliere delle vie aeree inferiori sono una evenienza piut-
tosto frequente, ponendosi al terzo posto dopo quelle dell'apparato urinario e
quelle chirurgiche. Stime condotte negli USA dal NNIS assommano a
170 .000-200.000 i casi di polmonite che si verificano ogni am1o negli ospe-
dali americani. Essi si accompagnano ad elevata mortalità oscillante tra 25%
e 35%.
Da una indagine condotta da Gross risulta che le polmoniti sono respon-
sabili del 16% della mortalità complessiva che si registra nell'ambito ospe-
dali ero e che tradotta in cifre assolute si concretizza in circa 137.000 morti
ali 'anno. La mortalità per infezioni respiratorie è particolarmente elevata nelle
unità di terapia intensiva. Da una indagine condotta a Boston presso il reparto
di terapia intensiva del Beth Israel Hospital risulta che, su 711 pazienti
ricoverati, 158 hanno avuto una polmonite con una mortalità di circa il 50%.
Nonostante il programma di controllo delle infezioni posto in atto abbia
portato ad una sensibile riduzione della incidenza complessiva delle infezio-
ni nosocomiali, che da valori del 16% (degli ammessi in ospedale) nel 1974
sono passate a valori del 9% nel 1980, le infezioni respiratorie non hanno
avuto nello stesso periodo eli tempo alcuna riduzione rimanendo inalterate su
cifre del 3%. La maggior parte di queste infezioni si verifica in pazienti con
malattia polmonare cronica ostruttiva, i quali sviluppano una polmonite dopo
un intervento chirurgico oppure in soggetti che vanno incontro a superinfe-
zione in ambiente ospedaliero dove giungono per una malattia contratta in
comunità.
Molteplici sono i fattori di rischio che giustificano la elevata incidenza
delle infezioni respiratorie nosocomiali e, in particolare, gli interventi chi-
rurgici, le manovre strumentali di esplorazione endoscopica, l'impiego eli
93
F. Bariffi, A. Ponficiello
nebulizzatori e di terapie antibiotiche non corrette. In una indagine condotta

~u un milione di soggetti ricoverati in 388 ospedali americani, il 42% era co-
' .
stituito da pazienti chirurgici, tuttavia questa quota era responsabile del 71%
çlei casi eli infezioni nosocomiali. Le sedi più frequenti delle infezioni post
op;eratorie sono rappresentate dal polmone, dall'apparato urinario, dalle vene
usate per la terapia parenterale e dalla ferita chirurgica.
Gli agenti eziologici (Tab. XXV) responsabili delle polmoniti ospedaliere
non hanno subito sostanziali modificazioni negli ultimi dieci anni.
I dati riportati dallo studio del NNIS documentano che i bacilli Gram-
negativi aerobi incidono dal 40 al 60% dei casi, secondo i vari Autori, ed i
membri della famiglia delle Enterobacteriacee per circa il 45%. Lo stafilo-
cocco si aggira su valori del 20-30% e lo pneumococco del 4%.
TAB. XXV - FLORA BATTERICA RESPONSABILE DELLE POLMONITI CONTRAT-

TE IN AMBIENTE OSPEDALIERO
Frequenti Meno frequentì
- Klebsiella sp. Altri enterobacilli Gram-neg

Haemophilus influenzae
- Escherichia co li Streptococcus pneumoniae

Flora orale anaerobica
-P. Aerug inosa Legione/la pneumophila

Virus
- Staphylococcus aureus Mi ceti
Non va trascurata in questo tipo di infezioni l 'incidenza di miceti (specie

appartenenti ai generi Aspergillus, Candida, Mucor, Criptococcus) e dei
virus (gruppo influenza, parainfluenza e virus respiratorio sinciziale).
La via di penetrazione degli agenti batterici nel polmone (Tab. XXVI) è
rappresentata, nella maggior parte dei casi, dalla via aero gena canalicolare
per aspirazione endogena eli flora orofaringea e, meno frequentemente, per
aerosolizzazione di particelle contenenti batteri da nebulizzatori o strumenti
contaminati (aspirazione esogena).
94
Bron copneulllopatie in{elliFe acute
Nelle infezioni contratte in ambiente ospedaliero, il punto di partenza di

queste. infezioni è rappresentato dalle importanti modificazioni che si verifi-
cano a livello dell'orofaringe, il quale costituisce un complicato ecosistema
di batteri aerobi ed anaerobi fondamentalmente costante e con bassissima
presenza di flora batterica Gram-negativa (Enterobacteriacee, Pseudomonas
TAB. XXVI - PATOGENESI DELLE POLMONITI DA BACILLI GRAM-NEGATIVI
- Aspirazione endogena dall'orofaringe

Haemophilus influenzae
Acinetobacter calcoaceticus
Escherichia coli
- Aerosolizzazione di particelle da nebulizzatori contaminati

Serratia marcescens
Acinetobacter calcoaceticus
Klebsiella pneumoniae
- Episodi di batteriemia da focolai extrapolmonari

Escherichia coli
Enterobacter species
spp.). Nei pazienti ospedalizzati si realizzano molteplici condizioni che fa-

voriscono la colonizzazione deli' orofaringe da parte di batteri Gram-nega-
tivi, che successivamente per via canalicolare si insediano nel settore bron-
chioloalveolare. Queste modificazioni sono imputabili, oltre che a particola-
ri condizioni ambientali precedentemente richiamate, ali 'impiego di antibio-
tici ad ampio spettro o attivi nei confronti di batteri Gram-positivi . L'uso di
iali farmaci porta ad importanti modificazioni della flora batterica delle vie
aeree superiori, facilitando la colonizzazione da parte di bacilli resistenti e, in
particolare , di germi Gram-negativi.
95
F. Bnr(tfi. A. Ponticiello
Tra i fattori biologici .Litili a spiegare questo fenomeno, recentemente si è

parlato anche di un incremento dei "legami" tra cellule epiteliali e batteri
Gram-negativi. Nell'ambito delle polmoniti nosocomiali, una quota non
'trascurabile di queste si verifica per via ematogena in seguito a batteriemia
da focolai periferici e, sovente, in seguito ad interventi chirurgici cosidetti
contaminati (apparato uro-genitale, basso addome) .
Polmoniti nei soggetti immunodepressi
I recenti progressi della Medicina quali trapianti d'organo, chemioterapia

per cancro, radioterapia e terapia corticosteroiclea, hanno consentito eli pro-
lungare sensibilmente la vita di pazienti affetti da malattie a rapida e fatale
evoluzione. Contemporaneamente, però, questo tipo di terapie immunosop-
pressive hanno causato uno spiccato incremento delle infezioni e, particolar-
mente, eli quelle a carico dell'apparato respiratorio.
Numerose sono le malattie che predispongono il paziente che ne è porta-
tore alle infezioni: linfomi e leucemie; tummi solidi e terapia citostatica per
il loro trattamento; trapianti d'organo; neutropenia; farmaci immunosop-
pressori compresi i corticosteroicli somministrati a dosaggi elevati; ipogam-
maglobuhnemia; deficit del complemento, splenectomia, connettiviti, ecc.
La dimensione del problema delle infezioni polmonari in questa categoria
di pazienti è enorme. Valgono ad esempio i seguenti richiami.
Nei pazienti con linfoma in trattamento citostatico, il polmone è l'organo
più frequentemente sede eli gravi infezioni e queste sono sovente la causa eli
morte. I soggetti con leucemia acuta vanno incontro con elevata frequenza a
polmoniti. I malati che sopravvivono al trapianto di midollo osseo presenta-
no polmoniti interstiziali nel 50% dei casi, con una mortalità di circa il 60%.
In una recente rassegna eli soggetti sottoposti a trapianto renale, sono ripor-
tate complicazioni polmonari nel 20% dei casi; nella metà eli questi, la malat-
tia respiratoria era causa eli decesso.
I microrganismi responsabili di infezioni polmonari in soggetti immuno-
clepressi sono molteplici e comprendono batteri ed in particolare Gram-
negativi, virus, rniceti e micobatteri tubercolari ed atipici (Tab. XXVII).
La diagnosi differenziale tra questi diversi patogeni può essere facilitata
dalla conoscenza della malattia preesistente responsabile dello stato di
immunodepressione.
96
Broncopneu111opatie il({ellive acute
r pazienti con deficit dell'immunità cellula-mediata, come si verifica nei

!infami , nei trapianti d ' organo e nella terapia steroidea ad alti dosaggi , sono
piì:t suscettibili alle infezioni da parte di agenti virali (specialmente citome-
galovirus) , da pneumocystis , da legionella . Al contrario , soggetti immune-
compromessi per grave neutropenia sono predi sposti ad infezioni da bacilli
Gram-negativi, da stafilococchi ed anche da miceti.
TAB. XXVII - AGENTI MICROBICI RESPONSABILI DI INFEZIONI RESPIRATORIE

IN SOGETTI IM_MUNODEPRESSI
Batteri Virus Mi ceti Para ssiti
S. aureus Cytomegaiovirus Cryptococcus Pneumocystis

Bacilli Gram- Herpes simplex Aspergillus Strongyloides
Legionella spp. Adenovirus Mucormycosis Toxopiasma
Nocardia Varicella-Zoster Candida
Micobatteri atipici
Se queste cognizioni possono essere di una certa utilità nella scelta dei
chemioantibiotici, in questi pazienti acl elevato "rischio" è indispensabile
l'isolamento dell'agente patogeno e la ricerca della sensibilità ai farmaci.
Nel prossimo futuro, la diagnosi batteriologica sarà facilitata dalla appli-
cazione eli sofisticate tecniche radioimmunologiche, eli immunodiffusione e
di ELISA che consentiranno di portare l'analisi su semplici campioni di urine
e/o di sangue del paziente.
Inquadramento anatomo-clinico-radiologico delle polmoniti
Le polmoniti esordiscono e decorrono con una sintomatologia generale e

di apparato piuttosto omogenea , alla quale invece si contrappone una varietà
eziologica estremamente ampia. Al medico compete, in prima istanza , eli for-
mulare una diagnosi generica eli polmonite e di riuscire a differenziare (ele-
mento estremamente importante per la terapia) le forme batteriche da quelle
non batteriche (da mycoplasmi , virus, rickettsie).
97
F. Bariffì, A. Po11ticiello
In assenza di dati batteriologici, la diagnosi si basa, oltre che sulle consi-

derazioni epidemiologiche precedentemente richiamate , sui dati clinico
anamnestici e sui rilievi radiologici (cfr. Tab. XXVIll).
" Le polmoniti alveolari, ~dato che tendono ad interessare prevalentemente
èct inten samente i settori bronchiolo alveolmi, si accompagnano sul piano
clinico a tosse sempre produttiva con emissione di espettorato muco-puru-
lento, purulento o croceo. Frequente il dolore pleurico per compromissione
della sierosa. Sul piano obiettivo , ad un abbondante corteo di segni seconda-
ri al marcato addensamento del parenchima polmonare. Sul piano radiologi-
co, sono sempre presenti immagini cosidette "addensanti" ad estensione
lobare (polmoniti lobari) o a grossolani focolai bronco-pneumonici, più o
meno diffusi (broncopolmoniti). Frequente la leucocitosi neutrofila e l'au-
mento spiccato della VES. L'eziologia è, in genere, batterica.
Le polmoniti interstiziali dal momento che interessano prevalentemente il
tessuto interstiziale peribronchiale e perialveolare, mentre scarso e comun-
que tardivo è il coinvolgimento alveolare, sono contraddistinte da una più
•
povera sintomatologia clinica, obiettiva e radiologica. Un aspetto caratteri-
stico di questa forma è proprio la discrepanza clinica, povertà di sintomi e
segni, nei confronti degli aspetti radiologici, sempre ben evidenti (opacità "a
vetro smerigliato"), anche se con caratteri diversi dalle opacità dense proprie
delle forme batteriche. E, in genere, presente una linfocitosi; la VES non rag-
giunge i valori elevati delle forme batteriche. Ricorrono più frequentemente
in forma epidemica e interessano più membri di collettività chiuse (caserme,
collegi, carceri).
L'eziologia è, in genere, non batterica da micoplasmi, virus, rickettsie,
clamidie.
La conoscenza degli andamenti epidemiologici delle infezioni respiratorie
in precedenza richiamati e delle loro caratteristiche cliniche e radiologiche,
rappresenta bagaglio indispensabile della cultura del medico per un corretto
approccio diagnostico al letto del malato. Queste cognizioni, integrate dalle
informazioni sull'ambiente nel quale il soggetto contrae l'infezione e sullo
stato del suo organismo, possono consentire, in assenza di dati microbio-
logici documentanti l'etiologia della malattia in atto, d 'impostare corretta-
mente una terapia antibiotica, soprattutto nella pratica extraospedaliera.
98
Broncopneumopatie infettive acute
TAB. XXVIII- CARATTERISTICHE CLINICO-RADIOLOGICHE DELLE POL-

MONITI "ALVEOLARI"
A
SINTOMATOLOGIA OBIETIIVITA ASPETIO RADIOLOGICO
- Esordio improvviso - Segni di addensamento Addensamento parenchimale

polmonare ad estensione segmentaria,
plurisegmentaria, lobare
- Febbre elevata -Presenza di rantoli
-Tosse produttiva - Possibili sfregamenti

pleurici
- Espettorato purulento o
rugginoso
- Dolore pleurico
Leucocitosi neutrofila a valori elevati
- Flora batterica responsabile = batteri Gram + e Gram -
CARATTERISTICHE CLINICO-RADIOLOGICHE DELLE POL-

MONITI INTERSTIZIALI
B
SINTOMATOLOGIA OBIETIIVITÀ ASPETIO RADIOLOGICO
- Esordio graduale - Mancanza di segni di Accentuazione della trama

addensamento polmonare interstiziale mono o/bilaterale
- Febbre non molto elevata - Assenza di rantoli e di

sfregamenti pleurici
- Tosse secca
- Espettorato scarso e
muco so
- Dolore pleurico assente

Assenza di leucocitosi neutrofila
-Flora Responsabile : Virus, micoplasmi, clamidie, rickettsie , miceti
99
F. Bariffi, A. Po!lticiel/o
Forme cliniche
Compito del medico che ha di fronte un paziente con infezione respi-

ratoria acuta è valutare: <l) in prima istanza, se è affetto da polmonite; 2)
·iD tal caso, riuscire a differenziare sulla base dei rilievi clinico-radiologi-
Ci se trattasi di polmonite alveolare (batterica) o interstiziale (non batteri-
ca); 3) mettere in atto tutti i presidi disponibili per cercare di identificare
l'agente eziologico, 4) valutare la gravità dell'affezione e decidere il suo
trattamento.
Polmoniti e broncopolmoniti batteriche
Presentano insorgenza acuta con febbre elevata, tosse produttiva, dispnea

e talvolta cianosi, dolore toracico, stato tossico generale. Frequente la leuco-
citosi neutrofila.
Le forme di più frequente osservazioni sono le seguenti:
Polmonite da Diplococcus o Streptococcus Pneumoniae
Rappresenta tuttora la polmonite di più frequente riscontro, anche se la sua

incidenza è sensibilmente ridotta rispetto al passato. Colpisce sia soggetti
giovani ed adulti, peraltro sani, che pazienti anziani portatori di malattie cro-
niche, come broncopneumopatie e cardiopatie.
Ai sintomi acuti tossiinfettivi propri di tutte le forme batteriche, si accom-
pagna frequentemente herpes labialis.
La configurazione radiologica è quella tipica dell'interessamento massivo di un
lobo polmonare con frequente compartecipazione plemica a carattere fibrinoso.
La terapia di elezione è costituita dalla penicillina e suoi derivati sintetici
e dalle cefalosporine di II generazione; in alternativa, trovano indicazione i
macrolidi.
Polmonite da Stafilococcus aureus
Si verifica, soprattutto, nell'infanzia e nell'età adulta sia in infezioni con-

tratte in Comunità quale complicanza di flogosi virali delle vie aeree supe-
riori che, in particolare, in ambito ospedaliero (infezioni nosocomiali).
100
Broncopneulllopatie infellive acute
Neli' infanzia la polmonite presenta frequentemente localizzazioni bilate-

rali, a sede subpleurica; esse tendono alla ascessualizzazione con perforazio-
ne nel cavo pleurico e formazione di piopneumotorace.
Nell'adulto frequente è la complicazione empiematica del cavo pleurico;
la localizzazione polmonare si realizza spesso per batteriemia da focolai
cutanei (foruncoli , ustioni), da endocarditi .
Frequente in queste situazioni l 'insorgenza di "shock endo tossico" conse-
guente a danno capillare generahzzato.
Nella scelta deifarmaci, va tenuta presente l'elevata incidenza di stafilo-
cocchi meticillino-resistenti, i quali richiedono l'impiego di farmaci partico-
lari (vancomicina, teicoplanina).
Polmoniti da bacilli Grcun-negativi
Le polmoniti da bacilli Gram-negativi, quasi sconosciute per il passato,

rappresentano attualmente il 50% delle polmoniti contratte in ospedale e
sono responsabih di elevata mortalità (30-50%).
Si è detto che esse si verificano prevalentemente in soggetti anziani, por-
tatori di malattie concomitanti, in pazienti sottoposti ad interventi chirurgici
e, soprattutto, in quelli ricoverati in Centri di Terapia Intensiva (ICU).
I germi di più frequente riscontro sono: Haemophilus influentiae, kleb-
siella, pseudomonas, enterobatteriacee .
Data la gravità di queste forme di polmonite e la elevata incidenza di ceppi
con multiresistenza ai vari farmaci, la terapia antibiotici deve essere "mira-
ta" sulla base dell'isolamento del microrganismo e della sua sensibilità agli
antibiotici.
Polmonite da Legione/la
È dovuta alla Legionella pneumophila, coccobacillo aerobico Gram-ne-

gativo, identificato per la prima volta nel 1976 in occasione di una epidemia
di polmonite che aveva interessato oltre 100 delegati convenuti a Philadel-
phia. La Legionella può colonizzare in sistemi idrici e di condizionamento
dell'aria. Queste fonti possono essere responsabili di epidemie, sebbene la
maggior parte dei casi di polmonite sia di tipo sporadico e acquisito in comu-
nità per cause sconosciute .
101
F. Bariffì, A. Ponti~iello
La polmonite da Legionélla è di difficile diagnosi; per questo è importan-

te porre attenzione alla frequente esistenza di sintomi extrarespiratori (Tab.
X)(IX) (cerebrali e gastro-enterici) estremamente utili per sospettarne la pre-
senza e predisporre l'esecuzione di indagini culturali e sierologiche, indi-
spènsabili per la identificazione microbiologica (il titolo di l a 256 o più è
altamente indicativo di infezione recente).
Sul piano della terapia, è importante sapere che il microrganismo non è sen-
sibile ai farmaci betalattarnici e che l'antibiotico di elezione è l'eritromicina.
TAB. XXIX- POLMONITE DA LEGIONELLA: MANIFESTAZIONI CLINICHE

SOGGETTIVE ED OBIETTIVE
Revisione di 739 casi
SESSO MASCHILE 73%

Fumatore abituale 66%
Precedente patologia cronica acquisita in comunità 55%
Tosse 75%
Produzione espettorato 45%
Dispnea 50%
Dolore toracico 36%
Brividi 59%
Mialgie 38%
Cefalea 32%
Stato confusionale 45%
[
Altri sintomi neurologici 45%
Nausea - vomito 30% lponatremia
Diarrea 33% lpokaliem ia
[
Dolori addominali 8% lpofosforemia
Febbre superiore ai 39° C 70% lpocalcemia
Bradicardia relativa 40%
Respiro bronchiale 16%
Crepitazioni 74%
102
BrollcoplleiiiiiOpatie i11(e11ive acute
Ascesso polmonare e polmoniti necrotizzanti
In alcune situazioni, il focolaio o focolai di polmonite, per condizioni or-

ganiche predisponenti e per la presenza di microrganismi particolari quali gli
anaerobi, evolvono verso la nee1·osi suppurativa con formazioni di ascessi
unici o multipli .
Le condizioni predisponenti sono molteplici: etilismo, diabete, cerebro-
patie con ridotti livelli di coscienza, disfagia, traumi del torace .
In queste situazioni, si verificano processi di broncoaspirazione di residui
alimentari o di materiale infetto (tonsilliti, ascessi dentari, sinusiti purulente)
che giungono nei settori posteriori del parenchima polmonare ove si svilup-
pano i processi necrotico-suppurativi.
J microrganismi responsabili sono sia bacilli Gram-positivi come stafilo-
cocco aureo che Gram-negativi come Kiebsiella pn, che anaerobi quali
Bacteroides, Fusubacterium, Clostridium.
Clinicamente il quadro è caratterizzato, oltre che dalla presenza di tosse
con abbondante emissione di espettorato purulento e talvolta maleodorante o
fetido, da marcati segni di tossiernia e anemizzazione; talvolta l'espettora-
zione assume i caratteri della "vomica" (Tab. XXX) .
Sul piano radiologico, si apprezzano grossolane opacità uniche o multiple
parzialmente escavate con o senza livello idro-areo localizzate quasi sempre
nei segmenti posteriori dei lobi superiori o all'apice del lobo inferiore (Fig. 25) .
La terapia antibiotica dovrebbe esse "mirata" sulla base dei risultati
emersi dallo studio batteriologico; in alcuni casi, si può rendere necessario
un trattamento chirurgico .
Polmoniti non batteriche o virali o interstiziali
Con il termine di polmoniti virali viene oggi indicato un particolare tipo di

interessamento pneumonico che, per alcuni caratteri clinici, anatomopatologi-
ci e radiologici, si diversifica nettamente dalle polmoniti batteriche classiche
(MORONI M.). Il termine è nato dal fatto che, non essendo possibile per il
passato con le normali tecniche di laboratorio evidenziare batteri nell'espet-
torato, si è ritenuto che gli agenti eziologici di tale pneumopatie fossero virus.
Accanto al termine di polmonite virale, Raiman introdusse quello di Pol-
monite Atipica Primaria, per cui le due donominazioni allora, ma anche oggi,
103
TAB. XXX - CARATTERISTICHE CLlNICO-RADIOLOGICHE DELLE POLMONITI

NECROTIZZANTI
\ SINTOMATOLOGIA .. OBI ETIIVITÀ ASPETIO RADIOLOGICO
·' - Esordio subdolo - Segni di addensamento Addensamento polmonare

polmonare con aree di colliquazione
- Febre elevata ma tardiva -Più tardivi, segni fisici

di cavità
- Tosse produttiva
- Espettorato purulento o
ematico fetido
- Dolore pleurico
Leucocitosi neutrofila ed anemia
- FLORA BATTERICA PROBABILE: ANAEROBI GRAM - E GRAM + (90%) ED AEROBI

(STAPH AUREUS, KLEB PN., PS. AERUGINOSA (10%) ,
sono spesso usate indifferentemente. Il termine "atipico" voleva sottolineare

le differenze con le polmoniti batteriche .
La successiva scoperta di un impmtante agente di infezioni respiratorie qucl.i il
Micoplasma Pneumoniae o Agente di Eaton (1944) ha consentito di riservare il ter-
mine di Polmonite Atipica Primaria a quell'affezione causata da questo rnicrorgan-
ismo. Successivamente, nel capitolo delle Polmoniti VIrati sono state incluse anche
quelle pneumopatie acute, aventi caratteristiche clinico-radiologiche ed anatomo-
patologiche simili a quelle virali, ma causate da agenti diversi, come la febbre Q da
Coxiella Bumeti e la Psittacosi da Clamidia (Tab. XXXI). Tutte queste polmoniti,
che per i caratteri clinici e radiologici sono state definite "atipiche" e secondo un
criterio etiologico "vira/i" , sono denominate, sulla scorta dei dati anatomo-pato-
logici, "polmoniti interstiziali" per la localizzazione prevalentemente e primitiva-
mente interstiziale e solo secondariamente alveolare delle lesioni infiammatorie.
Vengono qui richiamate alcune eli esse:
Polmonite da Mycoplasma Pneumoniae
D M.pneumoniae è un importante patogeno respiratorio che predilige i

bambini ed i giovani adulti, nei quali può causare faringite, trachea-bronchi-
104
Broncopneu111opatie il({ellive acute
Fig. 25 (a, b) - Quadri racliologici eli polmoniti ascessuali: stafilococcia polmonare con diversi
focolai in colliquazione (a); grosso ascesso polmonare destro con livello idro-aereo (b) .
TAB. XXX I - INFEZIONI DELLE VIE RESPIRATORIE
DATI CLINICI PER LA DIAGNOSI DIFFERENZIA~E
Forme virali Forme batteriche
Presenza di astenia, Inizio improvviso

mialgia, cefalea
Dolore toracico
Infezione delle prime
vie aeree Febbre elevata
Tosse non (o scarsamente) Tosse produttiva con

produttiva, bruciore escreato purulento o mucopurulen
retrosternale
Leucocitosi con neutrofilia
Assenza di leucocitosi
Reperto obiettivo con
Reperto obiettivo toracico rantoli crepitanti
modesto
Herpes labiale
105
te e polmonite. Quest'ultii11a è relativamente più frequente nei mesi estivi.

Presenta le caratteristiche cliniche e radiologiche delle polmoniti interstiziali
'in precedenza ricordate.
\ Nel 50% dei casi il test delle agglutinine fredde è positivo; questi anticorpi di
.tipo IgM specifici per l'antigene ro degli eritrociti raggiungono il picco 2/4 set-
timane dopo l'insorgenza della tosse e della febbre. Gli antibiotici betalattami-
ci, in quanto agenti sulla parete batterica, non sono efficaci nei confronti del
micoplasma, a differenza dei macrolidi che rappresentano i farmaci di elezione.
Polmonite da Chlamydie (Psittacosi o Ornitosi)
La C. psittaci (dal greco psittakos =pappagallo) è un ospite di molte spe-

cie aviarie, sia selvatiche che da cortile, compresi polli, pappagalli e uccelli .
Per questo, sono soggetti a rischio i veterinari, il personale degli zoo, gli al-
levatori di pollame.
Si ritiene che il microrganismo raggiunga l'apparato respiratorio clell ' uo-
•
mo per inalazione eli particelle eli feci secche e eli altro materiale organico
proveniente dal volatile infettato.
La diagnosi microbiologica si basa sul test eli fissazione del complemento
e richiede campioni della fase di acuzie e della fase di convalescenza: un
aumento del titolo di quattro volte ha valore diagnostico.
La terapia si basa sulla somministrazione di tetracicline (doxicilina) o di
eritromicina.
Polmonite da Coxiella (Febbre Q)
La Febbre Q è una zoonosi estremamente diffusa, che solo occasionai-

mente colpisce l'uomo quando, per lo più per motivi professionali, viene a
contatto con animah ammalati o con loro prodotti.
I serbatoi dell'infezione, responsabili del passaggio all'uomo, sono rap-
presentati da caprini, ovini, bovini e da relativi artropodi (pidocchi, pulci ,
zecche), che diffondono la C . nell'ambiente dove il germe può sopravvivere
a lungo per l'eccezionale resistenza all'essiccamento.
La diagnosi si basa sul test di fissazione del complemento; recentemente
è stato messo a punto un test ELISA . Farmaci di elezione sono tetracicline e
macrolidi.
106
Broncopneu111opatie il!f'ellive acute
Polmoniti da miceti (Micosi Polmonari)
Le micosi polmonari, un tempo everilenza rara valutata intorno all'l per

1000, sono oggi più frequenti a causa della maggiore incidenza di stati di
immunodepressione e nlielosoppressione che si riscontrano rispetto al passato.
L'infezione si verifica attraverso due vie: quella aero gena per inalazione
diretta del nlicete o di sue spore e quella emato-linfatica secondaria a loca-
lizzazioni in altri organi ed apparati.
Le polmorilti da miceti hanno un esordio clinico frequentemente subdolo,
una evoluzione lenta, contraddistinta dalla scarsa risposta alla terapia anti-
biotica usuale. Rare, ma a prognosi infausta , le forme acute generalizzate .
Infezioni polmonari da Aspergillus
Sono tra le mi cosi "cosmopolite" le più frequenti, sostenute da Asper-

gillus fumigatus e da Aspergillus niger. Esse possono dare luogo a forme
localizzate o a forme disseminate.
Tra le prime (localizzate), la più nota è quella d eU' aspergilloma o rnice-
toma, agglomerato di ife fungine che si localizza ed accresce nell'interno di
residui cavitari precostituiti (bronchiectasie, caverne tubercolari, ascessi) . È
una lesione non invasiva che viene individuata occasionalmente o in seguito
alla comparsa di manifestazioni emoftoiche, tipicamente ricorrenti.
Le infezioni disseminate sono caratteristiche dei soggetti in stato di rnielo
depressione da terapie steroidee e citostatiche attuate per affezioni ematolo-
giche. La diagnosi di certezza scaturisce dalla valutazione istologica di pre-
lievi bioptici, essendo le altre tradizionali metodiche scarsamente sensibili.
Infezioni polmonari da Candida
Sono sostenute soprattutto dalla C. Albicans, saprofita abituale del cavo

orale e della cute, che in particolari condizioni di compromissione dei mec-
carilsmi ill1lllunitari di difesa può rendersi responsabile di infezioni genera-
lizzate con localizzazioni in più organi (cavo orale, esofago, meningi, endo-
cardio), compreso l'apparato respiratorio.
Data la elevata frequenza con la quale questo rnicete è presente nello
espettorato di soggetti indenni da questa infezione, la diagnosi si basa sulla
107
F. Barifjì, A. Ponticiello
dimostrazione della sua presenza in frammenti di tessuto ottenuti mediante

biopsia.
Istoplasmosi
La malattia è causata dall 'Histoplasma capsulatum, diffuso soprattutto in

Africa e nel continente Americano, che penetra per via aerogena nel polmo-
ne realizzando una lesione simile a quella del complesso primario con foco -
laio viscerale e coinvolgimento dei linfonodi satelliti .
L'infezione può assumere un'andamento cronico o acuto con dissemina-
zione ematogena ed interessamento linfoghiandolare diffuso, epatosplenico e
polmonare . La diagnosi si basa sull'isolamento nell 'espettorato e nei mate-
riali patologici dell'agente patogeno .
Coccidiomicosi
l
L'infezione è sostenuta dal Coccidioides immitis, parassita degli animali

selvatici e domestici, che può causare una forma polmonare localizzata , asin-
tomatica tendente alla regressione oppure quadri secondari a carattere pro-
gressivo e ad evoluzione spesso fatale .
La terapia delle mkosi si basa sull'impiego di farmaci antifungini appar-
tenenti al gruppo degli antibiotici polienici (anfoteracina B, nistatina) ed imi-
dazolici (econazolo, Ketaconazolo) .
Echinococcosi polmonare
È una parassitosi da metazoi sostenuta dalla Taenia di echinococco o Echi-

nococcus granulosus, che vive come ospite definitivo nell'intestino tenue del
cane . L'uomo si infetta ingerendo le uova della tenia, emesse con le feci.
Queste ingerite si schiudono a livello dell'intestino tenue, liberando gli em-
btioni (embrione esacanto) che attraverso i vasi portali giungono al fegato e,
superato questo filtro, al polmone. Qui l'embrione va incontro alla evolu-
zione cistica, che si completa nello spazio di circa due anni .
La sintomatologia della cisti di echinococco polmonare, che può essere
unica o multipla, è condizionata alla sua integrità ed alla insorgenza di com-
plicazioni . Nelle cisti chiuse il decorso è in genere asintomatico e la scoper-
108
Broncopneumopatie infellive acute
ta occasionale; in alcuni casi sono presenti tosse stizzosa ed insistente. Nelle

cisti aperte si può verificare la così detta vomica idatidea, caratterizzata dalla
emissione di liquido limpido, di sapore salato, contenente residui di mem-
brana idatidea simile all'albume di un uovo. La vomica può accompagnarsi
a gravi crisi di insufficienza respiratoria acuta e shock anafilattico . La cavità
residua è successivamente sede di fenomeni infettivo-suppurativi.
Il quadro radiologico cambia a seconda se la cisti è integra o rotta; nel
primo caso si osservano opacità rotonde a limiti netti e densità omogenea; nel
secondo caso si apprezzano formazioni rotondeggianti con livello idroareo e
segni caratteristici, quali il segno dello scollamento e quello del galleggia -
mento.
Le indagini di laboratorio si basano, oltre che su riscontro di eosinofilia
ematica periferica, sulla reazione di Casoni (positiva nel 70% dei casi) e sul
test difissazione del complemento.
La terapia è chirurgica .
Localizzazioni polmonari in corso di infezione da virus HIV
La prima segnalazione della Sindrome da Immunodeficienza Acquisita

risale al 1981 con la descrizione da parte di Gottlieb e coli. di cinque casi di
polmonite da Pneumocystis Carinii in giovani omosessuali. Da allora il nu-
mero dei casi è andato rapidamente aumentando fino a raggiungere le dram-
matiche dimensioni attuali .
Le localizzazioni polmonari, che per prime hanno attirato l'attenzione
degli studiosi, sono quelle più frequenti e condizionano l'evoluzione della
malattia rendendosi responsabili della morte della maggior parte dei pazien-
ti affetti da AIDS (Tab. XXXII).
Rilievi epidiemiologici
Dati clinici ed anatomo-patologici documentano che le localizzazioni pol-

monari di natura infettiva si verificano in circa il 60% dei soggetti affetti da
AIDS e sono responsabili di elevata mortalità. Tra queste, la Polmonite da
Pneumocystis Carinii (PCP) è l'affezione che raggiunge l'incidenza più ele-
vata, pari a circa il 60% delle complessive manifestazioni infettive respirato-
rie. Prima dell'epidemia di AIDS venivano notificati non più di 5-10 casi di
109
F. Bar(fft. A . Ponticiello
TAB. XXXII - MICRORGAI'IIiSMI RESPONSABILI DI INFEZIONI POLMONARI IN

CORSO DI AIDS
\
COMUNI MENO COMUNI INSOLITI
•
Pneumocystis Carinii Criptococcus neoformans Toxoplasma Gondii
Mycobacterium Tbc Coccidioides lmmitis Cryptosporidio
Batteri : Histoplasma capsulatum Strongyloide
Diplococcus Pn. Cytomegalovirus Legionella Pn.
Haemophilus infl. Nocardia Asteroides Rhodococco Equi
Staphilococcus Aur. MOTT Branhamella Catar.
Pseudomonas Aer. Aspergillo Fumig. Streptococco P.
PCP; dal giugno del 1989, il CDC ne ha riportati oltre 55.000 casi in pazien-
ti con infezioni da HIV. Negli ultimi anni è stata registrata una sensibile
riduzione di tale affezione, quale conseguenza della profilassi con pentami-
dina aerosolizzata o con cotrimossazolo e dell'impiego della terapia anti-
retrovirale.
In Italia, i dati forniti dal centro Operativo AIDS dell'Istituto Superiore di
Sanità indicano una incidenza di PCP intorno al 20%.
Mentre la PCP è molto più frequente nei soggetti omosessuali, in quelli
tossicodipendenti le polmoniti batteriche raggiungono una incidenza elevata.
I risultati di indagini condotte su materiale autoptico documentano che le pol-
moniti batteriche si verificano in un terzo dei pazienti con AIDS e com-
paiono, a differenza delle PCP, anche nelle fasi precoci della malattia quan-
do il tasso dei linfociti CD4+ è ancora elevato.
Nell'ambito delle infezioni polmonari in corso di AIDS, un ruolo sempre
più preoccupante, sia sul piano della morbosità che della mortalità, hanno
assunto quelle tubercolari. In tutti i Paesi industrializzati, l'incidenza della
tubercolosi è andata progressivamente diminuendo dagli anni '40 sino alla
metà degli anni '80 facendo prevedere, secondo le stime dell'OMS, una quasi
estinzione nei primi anni del2000. Negli USA dal1953, anno in cui ha avuto
inizio il censimento nazionale della tubercolosi, si è registrato un costante
110
Broncopneulllopatie il!(ellive acute
30.000
TUBERCOLOSI NEGLI U.S.A.
1981 -1987
26.000
n; 22.000
1:
o
Cl.
·;::
"gj
u
18.000
14.000
1981 1983 1965 1967

Anno
Fig. 26- Incidenza eli nuovi casi di Tubercolosi negli U.S .A. dal 1981 al 1987 . L'area tratteggia-
ta indica i casi corre lat i alla infezione da HIV (da MLIITa)' J .F., A .R.R .D., 1990).
declino della malattia di circa il5% all'anno. Nel1985 tale riflessione è scesa
aUo 0 ,2% e nel 1986, per la prima volta in 33 anni, si è invece registrato un
aumento del 26% che ha portato ad un eccesso di mortalità per tubercolosi
pari a 15 .000 casi (Fig . 26) .
Queste modificazioni epidemiologiche della tubercolosi sono state segna-
late in tutti i Paesi industrializzati, Italia compresa, causando anche una mod-
ificazione della curva di mortalità per tale malattia .
Patogenesi
Fin dalle prime segnalazioni della Sindrome da Immunodeficienza

Acquisita, è risultato chiaro che l'insorgenza delle infezioni opportunisti-
che e delle malattie neoplastiche o degenerative proprie della fase concla-
mata della Sindrome fosse da mettere in relazione al profondo sconvolgi-
mento delle funzioni immunologiche di questi pazienti, il cui dato princi-
pale è rappresentato dalla significativa e, talora, drammatica riduzione del
numero di lìnfociti CD4+. Poichè la sottopopolazione linfocitaria
helper/inducer è al centro del sistema dì regolazione di quasi tutti i mecca-
nismi immunitari nell'uomo, essendo coinvolta direttamente o indiretta-
mente nell'attivazione dei linfociti B, T citotossici, T suppressor e NK
111
F. Bariffi, A. Pontisiello
LOCALIZZAL,JONI POLMONARIIN CORSO DI INFEZIONE DA VIRUS HIV

CD4 (X 10'/L)
1.0 !' } <ç---- SIERONEGATIVO
.,
0.6
' '
0.6
0.4 SlEROPOSITIVO
{~
,./1 ,
, ,e"
T. B. E BAH
ASINTOMATICO ' '

''
0.2
1.0 '>.
0~-------.---.----r---.
o 10
Fig. 27- Effetti dell 'infezione da HIV sui linfociti CD4. La linea continua rappresenta il declino
osservato in una coorte eli soggetti sieropositivi nel tempo. T.B. =Tubercolosi; BATT =Infez ioni
batteriche; I.O. =Infezione opportunistiche (da Hopewell DM, Thorax 89, modificato).
nonchè del sistema monocitomacrofagico, risulta evidente come l 'intero

network immunologico ne risulti assolutamente sconvolto . Nonostante l'in-
fezione da HIV determini conseguenze sistemiche, le manifestazioni
cliniche della Sindrome appaiono coinvolgere in via preferenziale l' appa-
rato respiratorio, inducendo a ritenere il polmone un vero e proprio organo
bersag1io del virus. È noto, infatti, che oltre il 65% delle manifestazioni
patologiche in corso AIDS interessa il polmone sia per un coinvolgimento
secondario da patogeni, opportunisti e non, sia quale diretta conseguenza
dell'infezione virale e ciò non trova , finora, una chiara giustificazione pato-
genetica (Fig. 27).
Indubbiamente il polmone è la porta di ingresso di molti agenti infettan-
ti capaci di produrre tanto malattie acute quanto infezioni latenti suscettibili
di successiva riattivazione a seguito della riduzione dell'efficacia dei mec-
canismi di difesa dell 'intero organismo. Ma il polmone può essere altresì
sede di un immunodeficit di organo più intenso e/o più precoce rispetto ad
altri apparati per la maggiore delicatezza dell'equilibrio immonologico a
questo livello o per uno specifico tropismo d'organo dell'azione dell'HIV.
112
Broncopnelln/Opatie infettive ac111e
Localizzazioni polmonari
In corso di AIDS il convolgimento polmonare è causato prevelentemente da:

- lesioni di natura infettiva;
- lesioni neoplastiche;
_ polmonite interstiziale linfoide (LIP);
- altre pneumopatie.
Lesioni di natura infettiva
Sono le localizzazioni più frequenti, riscontrabili nelle diverse fasi della

malattia, ad eziologia estremamente diversa (Tab . 32), che vede in causa sia
germi opportunisti che comuni patogeni. Esse comprendono infezioni da:
Pneumocystis carinii, virus, mi ceti, protozoi, mi co batteri e batteri .
Polmonite da Pneumocystis Carinii
La PCP ha rappresentato, storicamente, l'affezione che ha consentito per la

prima volta di identificare la sindrome da immunodeficienza acquisita e costitui-
sce , tuttora, insieme al morbo di Kaposi, uno dei marcatori della malattia.
PC è un saprofita ubiquitario, ma l 'habitat naturale è sconosciuto ed è
reperibile facilmente nei polmoni di animali ed uomini sani.
Gli aspetti istopatologici della polmonite da PC sono stati studiati nel ratto e
nell'uomo e si ritiene che siano sovrapponibili. In una fase precoce dell ' infe-
zione, i trofozoiti e le cisti si pongono in stretto contatto con le cellule alveolari,
in particolar modo con gli pneumociti di tipo l cui i trofozoiti aderiscono tramite
sottili filamenti. In un secondo momento, PC determina la morte e la desqua-
mazione dei penumociti di l tipo e l ' alveolo si riempie di un materiale schiu-
moso, ammfo, con aspetto simile a quello della proteinosi alveolare. Questo
infiltrato è costituito da cisti, t:rofozoiti, detriti cellulari e da una sostanza pro-
teinacea simile al smfactant (fase endoal veolare) . Ali' essudato endoal veolare si
accompagna un infiltrato infiammatorio costituito per lo più da cellule mononu-
cleate, che coinvolge l'interstizio determinandone un marcato ispessimento
(fase interstiziale). Queste due lesioni sono alla base dell'aumento dello spes-
sore della membrana alveolo-capillare, che causa compromissione degli scambi
gassosi e la precoce comparsa di ipossiernia con normo o ipocapnia.
113
F. Bar(tfì, A. Pqnticiello
La polmonite da PC ~i accompagna a manifestazioni cliniche diverse nel

soggetto ìmmunodepresso per trattamento cortìcosteroideo o per altre cause
· rispetto al soggetto affetto da AIDS.
Nei primi il periodo d' incubazione è di circa un mese, l'esordio è brusco,
· con febbre elevata (38°-40°C), tosse non produttiva, dispnea. Tale sìntoma-
tologia acuta consente spesso di formulare una conetta diagnosi in una fase
precoce della malattia.
TAB. XXXIII- CRITERI PER UNA DIAGNOSI CLINICA DI POLMONITE DA

PNEUMOCYSTIS CARINII
Aspetti tipici Aspetti non tipici

Recente comparsa eli dispnea Assenza eli dispnea
Tosse secca o con espettorato mucosa Tosse produttiva, espettorato
purulento , emottisi
Assenza di dolore pleurico Dolore pleurico
Rantoli crepitanti basali in fine inspirazione Aclclen~amenti focali o lobari
o reperto normale o versamento pleurico
o linfoaclenopatie mecliastiniche
Nei pazienti con AIDS, invece, il periodo dì incubazione non è definibile,

l'esordio è subdolo, quasi che la malattia avesse un andamento subacuto .
Insorgono febbricola , che cresce gradualmente, tosse insistente non produtti-
va caratterizzata, col progredire della malattia, da accesi subentranti e disp-
nea ingravescente che diventa, a malattia conclamata, il sintomo più debili-
tante (Tab. XXXITI).
All'esame obiettivo si rileva cianosi periferica, tachipnea (>20 atti/min.) ,
tachicarclìa (> 110 battiti/min.). Il reperto obiettivo toracico è generalmente
assai modesto, potendosì evidenziare fini rantoli inspiratori. L'aspetto dei
pazienti denota una evidente compromissione delle condizioni generali e, tal-
volta, i segni eli altre localizzazioni infettive o neoplastiche.
Il decorso è estremamente variabile. In alcuni casi si assiste, in seguito ad
adeguata e precoce terapia, ad un rapido miglioramento del quadro clinico
cui segue un lungo periodo libero da malattia; in altri ancora si ha un peggio-
ramento progressivo fino alla cachessia; in alcuni casi, infine, si osserva un
decorso rapidissimo sino alla morte (Tab. XXXIV).
114
BrOIICOpll e/IIIIOpatie illfettive acute
TA13· :XXXIV- GRADO DI SEVERITÀ DELLA POLMONITE DA PC
Bassa Media Alta

Sintomi e segni Dispnea da sforzo Dispnea da sforzo Dispnea e
+1- tosse e sudorazione rninimo , tachipnea a riposo
occasiona] mente febbre persistente
a riposo, febbre +1- e tosse
sudorazione
Tensione dei gas P.A .0 2 normale, S.A .0 2 P.A.0 2 >60 P.A.0 2 <60
ematici diminuita durante >80 illlu!Hg m m/Hg
l'esercizio
Radiografia del Normali o piccole ombre Diffuse ombreggiature Estese ombre
torace periilari interstiziali interstiziali
La diagnosi di certezza richiede l' evidenziazione diretta dello Pneumo-

cystis Carinii mediante appropriate colorazioni su campioni di matetiali bio-
logici.
La metodica di elezione per la raccolta di tali campi01ù è rappresentata dal
lavaggio broncoalveolare (BAL) , eventualmente associato alla biopsia trans-
bronchiale, che consente di ottenere una positività in circa il 90% dei casi .
Recentemente sono state introdotte nuove tecniche, più sensibili e specifiche,
che ricorrono all'impiego di anticorpi monoclonali e alla amplificazione del DNA.
Infezioni da virus
n ruolo dei virus nei pazienti con AIDS come patogeni respiratori è diffi-
cile da documentare, nonostante la frequente identificazione di numerosi virus
nell 'apparato respiratorio sia attraverso esami in vivo che autoptici, dal mo-
mento che n01malmente alcuni tipi possono persistere nei tessuti dell ' ospite
per tutta la vita in stato latente per la presenza di validi meccanisnù di difesa.
Polmoniti da Cytomegalovirus (CMV)
n CMV è un virus a DNA appartenente alla fanùglia degli herpes virus .

Il contagio è strettamente interumano e si verifica attraverso due mecca-
nismi diversi a seconda dell'età dei soggetti. Nell'infanzia la malattia si con-
trae attraverso l 'inalazione di goccioline di Fli.igge contaminate dalle secre-
115
F. Barijfi , A. Ponticiel/o
zioni bronchiali in soggetti a lungo permanenti in locali chiusi , come nidi ed

asili. n contagio nell 'età adulta avviene prevalentemente per via sessuale,
a'nche se esiste la possibilità di contagio dell'adulto da parte di bambini infet-
ti:,L'infezione da CMV è presente nel 90% degli uomini omosessuali ed in
q'u~si tutti i soggetti con infezione da HIV. Data l'elevata diffusione dell'in-
fezione, la malattia da CMV è abitualmente espressione di reinfezione endo-
gena e molto più raramente di infezione primaria o reinfezione esogena.
È difficile tratteggiare una ben definita fisionomia clinica della polmonite
da CMV, perchè questa si associa spesso a lesioni di altra eziologia .
Le principali manifestazioni cliniche sono aspecifiche e consistono, essen-
zialmente, in febbre e tosse non produttiva. Utile alla loro interpretazione
eziologica l'osservazione di lesioni in altri organi ed apparati (retina, appara-
to gastro-enterico , genito-urinario e linfoghiandolare) (Tab. XXXV).
Nella pratica clinica, l'associarsi di un esordio progressivo della sintoma-
tologia con la presenza di opacità interstiziali diffuse altrimenti non spiega-
bili, di una corioretinite e/o di infezione da CMV a live\}o digestivo docume-
tata biopticamente è fortemente indicativo della responsabilità di un CMV
isolato dal BAL nella patogenesi delle lezioni polmonari.
TAB. XXXV - LOCALIZZAZIONI DELL'INFEZIONE DA CMV IN PAZIENTI CON

AIDS DA RILIEVI AUTOPTICI*
Sede interessata Più sedi(%) Unica sede (%)

Polmone 80 28
Ghiandole surrenali 72 10
Retina 41 3
Apparato gastroenterico 28
SNC 15
Milza lO
Fegato 10
Pancreas 8
Apparato genitourinario 8
Linfonodi 5
* Da Wallace J.H ., Chest , 1987, 92: 198-203
116
Broncopneumopatie infetrive acute
Altre infezioni vira/i
Altri virus possono causare infezioni polmonari nei pazienti con AIDS.
L'Herpes virus (HSV), riconosciuto causa di polmoniti in pazienti immu-
nocompromessi in genere, raramente è stato individuato come patogeno in
malati di AIDS. L'HSV può essere responsabile di un processo broncopneu-
monico , che si presenta con un quadro di tipo focale a carattere necrotizzante
oppure di tipo interstiziale diffuso. Nella prima situazione la malattia con-
segue alla contaminazione delle vie aereee inferiori ad opera di particelle vi-
rali presenti comunemente nelle secrezioni orofaringee dei pazienti immuno-
depressi; nella seconda l'interessamento polmonare è conseguenza della dif-
fusione ematogena del virus.
I criteri per la diagnosi sono analoghi a quelli applicati per la pol-
monite da CMV: evidenza clinica di polmonite ed istopatologica di
infezione da HSV del polmone , accompagnata dal reperimento del virus
in assenza di altri patogeni.
Infezioni da miceti e parassiti
Il sovvertimento dei meccanismi immunitari di difesa in corso di AIDS

rende possibile l'insorgenza di pneumopatie da qualsiasi agente oppor-
tunista, compresi funghi e parassiti. Queste localizzazioni sono in genere
secondarie a forme disseminate interessanti altri organi ed apparati e pos-
sono, pertanto, non affiorare sul piano clinico per il prevalere delle mani-
festazioni in altre sedi (cerebrale, enterica); in altre situazioni, invece, è la
pneumopatia ad improntare la sintomatologia clinica o per la sua gravità o
per essere localizzazione isolata .
Le infezioni da miceti rappresentano meno del 10% di tutti i casi di
patologia polmonare in AIDS. Quelle da candida e Cryptococcus neofor-
mans sono state riconosciute sin dali' inizio come complicanze importan-
ti d eli' infezione da HIV.
Successivamente infezioni disseminate da Istoplasma capsulato e Cocci-
dioides immitis sono state incluse come indicatori diagnostici di AIDS con-
clamato in pazienti siero-positivi per HIV.
Indici probabili di infezione da funghi sono la disseminazione , l'ineffica-
cia di trattamenti antibiotici di routine, la frequente recidiva.
117
F. Bariffi, A. Ppnticie/lo
Infezioni da micobatte~ì-
Vengono descritti separatamente due gruppi di infezioni, respiratorie ed ex-

\ trarespiratorie, che possono verificarsi nei soggetti sieropositivi per il virus
)-IIV: quelle causate dal Mycobacterium tuberculosis o bacillo di Koch e
quelle causate da micobatteri diversi dal bacillo di Koch (MOTI), un tempo
incongruamente definiti "atipici", comprendenti le "tipiche micobatteriosi".
Tubercolosi
Dopo le prime segnalazioni di processi tubercolari in soggetti affetti da

AIDS, l'incidenza di infezioni da micobatteri tubercolari è andata progressi-
vamente aumentando tanto da diventare un indicatore della sindrome di
immunodeficienza acquisita non solo nelle situazioni in cui la tubercolosi si
estrinseca con localizzazioni extrapolmonari, come era stato proposto nel
1987, ma anche soltanto con fonne a sede polmonare così come recentemente
affermato. Si è venuto, pertanto, a configurare un caj)itolo estremamente im-
portante e complesso, sia perchè tuttora mancano rilievi epidemiologici certi,
soprattutto per quanto riguarda la tubercolosi, sia perchè le intereazioni fra
micobatterio tubercolare e virus HIV non sono ancora ben definite.
La tubercolosi nei soggetti sieropositivi è, in genere, la conseguenza di
due sequenze di eventi: la riattivazione di una infezione primaria o latente
acquisita prima dell'intenzione da virus HIV (reinfezione endogena) oppure
attecchimento e rapida progressione di una infezione micobatterica in pazi-
enti già ammalati di AIDS (infezione o reinfezione esogena) .
I primi studi sulla tubercolosi correlata all'AIDS avevano sottolineato gli
aspetti atipici deli' esordio clinico, l'elevata frequenza di localizzazioni extra-
polmonari, l'anergia ai test cutanei alla tubercolina, le inusuali manifestazio-
ni radiologiche.
Le osservazioni successive, invece, hanno modificato queste descrizioni
individuando modalità diverse di presentazione clinico-radiologica della ma-
lattia tubercolare a seconda se questa faceva la sua comparsa in una fase pre-
coce deli' evoluzione naturale deli' AIDS quando i meccanismi di difesa cellu-
lo-mediati erano ancora sufficientemente validi, oppure il suo esordio avverti-
va in fase avanzata allorchè i linfociti CD4 erano marcatamente ridotti.
Nella prima situazione la tubercolosi si presenta con quadri sovrapponibili
118
Broncopneumopatie inf'ettive acute
a quelli dei soggetti siero-negativi da tempo ben noti . Sono presenti febbre,
sudorazioni notturne, seguite da perdita di peso, anoressia, tosse con espet-
torazione talvolta ematica e dispnea. La durata dei segni e sintomi può essere
variabile, ma di solito è di diverse settimane. La risposta al test cutaneo alla
tubercolina è positiva in circa il 50% dei casi. Le lesioni sono localizzate ai
lobi superiori (segmenti apicali e posteriori) e spesso presentano anche aspet-
ti cavitari (Tab. XXXVI)
Le localizzazioni tubercolari sia respiratorie che extrarespiratmie nel soggetto
HIV positivo rispondono in genere bene ai farmaci antimicobatterici tradizionali.
J'1{ezioni da micobatteri (MOTT)
Sono infezioni, polmonari e non, sostenute da micobatteri non tubercolari

(MOTT Mycobacteria Other Than Tuberculosis) , eletti anche atipici o oppor-
tunisti perchè in grado eli causare malattia soltanto in determinate condizioni
cliniche caratterizzate da una compromissione dei meccanismi di difesa del -
l'organismo. Una delle proprietà più caratteristiche è la ubiquitarietà.
Essi vengono classificati, secondo Runyon, sulla base della velocità eli
crescita, delle caratteristiche della pigmentazione e della morfologia delle co-
lonie in quattro gruppi principali. Al terzo gruppo, definito come quello dei
micobatteri non pigmentati, appartiene il complesso Avium o Avium-intracel-
lulare (MAC) che è responsabile della quasi totalità (96%) delle infezioni in
soggetti affetti da AIDS. Incidenza nettamente inferiore hanno altri micobat-
TAB. XXXVI - ASPETTI RADIOLOGICI DELLA TUBERCOLOSI POLMONARE IN

SOGGETTI CON INFEZIONE DA VIRUS HIV
Aspetti radiografici IDV+ HIV-

AIDS NO AIDS %
% %
Nei limiti della norma 20 5
Adenopatie isolate 20 7
Versamento pleurico 11 12
Infiltrazioni parenchimali 60 80 99
Caverne 33 76 87
119
F. Bar(jji, A. Pontic,iel/o
teri atipici quali il M. kans~sii (2,9%), il M. gordonae (0,6%), M. fortuitum

(0,3%) e M. chelonei (0,3%) (Tab. XXXVIT).
· Il contagio può avvenire attraverso le vie aeree, ma più frequentemente sem-
bra verificarsi tramite il circuito orofecale data la presenza di importanti cariche
micobatteriche a livello gastro-intestinale. Non sono state evidenziate differenze
significative dell'incidenza 1ispetto al sesso, mentre tra le categorie a rischio gli
omosessuali sembrano essere più soggetti a queste infezioni (Tab. XXXVID).
TAB. XXXVII- CLASSIFICAZIONE E CARATTERISTICHE DEI MICOBATTERI

NON TUBERCOLARI (MOTT) SECONDO RUNYON
Ceppi Modo di crescita Specie

Gruppo primo Lento Myc. Kansasii (var album,
(fotocromogeni) aurantiacum, rosaceum) marinum
Gruppo secondo Lento e medio Myc. Scrofttlaceum ,flavescens
. (scotocromogeni) szulgai (*) •
Gruppo terzo Lento Myc. Avium-intmcellulare,
(non cromogeni) gastJ·i, terme, triviale, malmoense,
haemophilum
Gruppo quarto Rapido Myc.fortuitum, chelonei, phei,
smegmatism, vacca e
(*) Fotocromogeno a 25a C.
A differenza di quanto avviene nella tubercolosi, dove l'apparato respiratorio

è la sede più frequentemente interessata, nelle rnicobatteriosi atipiche l'organo
più spesso colpito è la milza (73%), seguita dal sistema linfoghiandolare (56%),
dal fegato (25% ), dall'apparato gastro-enterico (25% ), dalle ghiandole surrenali
(19%), dai polmoni (13%), dal midollo osseo (13%) e dal SNC (9%).
Infezioni batteriche
I pazienti con infezione da virus HIV hanno una più elevata incidenza di
polmoniti batteriche rispetto alla popolazione normale. Tale maggiore suscet-
tibilità ali' infezione da batteri capsulari si ritiene essere correlata alla ridotta
120
Broncopn eulllopatie il{(ellive acu te
TAB· XXXVIII- DIFFERENZE DEMOGRAFICHE TRA PAZIENTI AFFETTI DA

AIDS CON MICOBATTERIOSI E TUBERCOLOSI
Parametro Micobatteriosi non tubercolari Thbercolosi p

% %
Bianch_i 48 5 <0.00
Neri 52 95
Mascruo 75 75 NS
Femmina 25 25
Fattori di rischio per AIDS:
1) Omosessuali 75 5 <0.001
2) Uso di droghe 8 20 NS
3) Haitiani 16 70 <0.001
E~ 32+5 45+18 <0.002
Durata dei sintom i in giorni 42+61 62+61 NS
p= significatività stati st ica.

Da A.M. Fournier e t al. , modif. , Chest, 1988; 93: 772-775.
capacità nella formazione di anticorpi, secondaria alla diminuita attivazione

dei linfociti B, e quindi alla mancata opsonizzazione e fagocitosi dei germi.
Tale interpretazione patogenetica concorda con il rilievo di un deficit seletti-
vo di IgG2 in alcuni pazienti affetti da AIDS; deficit che può trovare parziale
correzione nella somministrazione di gammaglobuline . Altra condizione fa-
vorente, eli importanza non trascurabile, può essere individuata nel fatto che
tali infezioni sono molto più frequenti nei tossicodipendenti , di cui è nota la
granulocitopenia, rispetto agli omosessuali .
Gli agenti eziologici di più frequente riscontro sono lo Penumococco e
I'Haemophilus influenzae (soprattutto eli tipo B) . Le polmoniti dovute a que-
sti due agenti batterici si verificano, in genere, nelle fasi iniziali della malat-
tia quando i pazienti presentano soltanto una linfoadenopatia generalizzata o
un'ARC. Sembra non esistere correlazione, a differenza eli quanto è datori-
scontrare per le infezioni da germi opportunisti , tra la comparsa eli queste pol-
moniti ed i livelli eli linfociti T CD4+.
Meno frequenti sono le polmoniti causate da Staphylococcus oureus e da
aerobi Gram-negativi (Klebsiella pnewnoniae, Pseudomonas aeruginosa).
Il quadro clinico non è sostanzialmente diverso da quello dei pazienti non
HIV+, in quanto le polmoniti batteriche sono contraddistinte dall'esordio
12 1
F. Bariffì, A. Ponticiello
brusco, con rapida ascesa ddla temperatura, accompagnata da brividi scuo-

tenti e tosse produttiva. Più frequenti, però, nei soggetti HIV+ le forme bila-
tei:ali con aspetto di tipo reticolonodulare richiamanti una pneumocistosi, ac-
corhpagnate sovente da battehemia.
l:;> a ta l'elevata incidenza delle localizzazioni infetti ve polmonari accompa-
gnate da elevata mortalità, è stata proposta una programmazione diagnostica
che prevede numerosi passaggi (Tab. XXXIX).
TAB. XXXIX- ALGORITMO DIAGNOSTICO NEI PAZIENTI CON INFEZIONE DA

ffiV E SINTOMATOLOGIA POLMONARE
Sintomatologia
Respiratoria
~
Rx Torace Anormale
fj Espettorato Broncoscopia Broncoscopia

Emogasanalisi Anormale indotto Negativo con Lavaggio Negativo con Biopsia
<( ~ ~
D D D
fj i i i
a a a
g g g
n n n
Emogasanalisi Anormale o o o
dopo sforzo s s s
i
fj
Osservazione Trattamento Trattamento Trattamento
Specifico Specifi co Specifico
122
Capitolo VIII
LA TUBERCOLOSI
La tubercolosi è la malattia infettiva più diffusa nel Mondo; essa può inte-
ressare tutti gli organj ed apparati ed, in particolare, l'apparato respiratorio.
È causata dal Mycobacterium tuberculosis o bacillo eli Koch, perchè da
questo Studioso identificato nel 1882.
Epidemiologia
L'epidemjologia dell'infezione tubercolare ha subito in questi ultimi

decenni profonde modificazioni in seguito alla scoperta tra gli anni 50 e gli
anni 60 dei fannaci antitubercolari ed al miglioramento delle condizioni
socio-economjche delle popolazioni Da quell'epoca, la mortalità è anelata
progressivamente diminuendo in tutti i Paesi sino alla metà degli anni 80,
quando si è verificato un arresto ed un lento incremento (Fig. 28), che ha di
nuovo risvegliato l'interesse per questa malattia.
Attualmente nel Mondo (W.H.O . 1994) muoiono ogni anno per tuber-
colosi circa 2.100 .000 soggetti, di cui 37.500 nei Paesi industrializzati e
2.000.000 in quelli in via di sviluppo; a circa 20 .000 .000 assomma la mor-
bosità prevalente, mentre l'incidenza annuale di nuovi casi di tubercolosi è
pari a 8.000.000 di urutà (morbosità incidente).
In Italia il tasso grezzo di incidenza della TBC è in costante discesa: tra il
1995 ed il 2004 l'incidenza della turbercolosi ha registrato un decremento
pari a circa il 23%, passando da 10 casi/100.000 abitanti (dell'anno 1995) a
poco più di 7 casi/100.000 abitanti (nell'anno 2004); ciò pone l'Italia al di
sotto del limite che definisce la classificazione eli paese a bassa prevalenza
(10 casi/100.000 abitanti) .
Dal 1999 al 2004 i casi di TBC registrati in "cittadini non italiani" hanno
rappresentato nel complesso il 28% del totale dei casi notificati nel nostro
Paese. La distribuzione dei casi, per classi di età, evidenzia, a differenza di
quanto si verifica nella popolazione autoctona (dove l'incidenza è pii:t eleva-
ta negli ultrasessantacinquenni), un costante aumento dell'incidenza soprat-
tuto nelle classi di età giovane e adulta. È documentato che il rischio mag-
123
F. Bariffi, A . Ponticir llo
giore di sviluppare la tuber~olosi si verifica durante i primi due anni della

data di immigrazione.
·Tra il 1995 ed il 2002 , sono stati registrati in Italia 42 15 decessi per TBC
(meno di l caso ogni 100.000 abitanti).
50 -
45 • Casi osservati
40 - Casi attesi
"§'
35
5"lij
30
Eco
~ 25
.5
-~ 20
-~
:§!
.§.
~ 15
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91
Anno
Fig. 28- Casi di TBC attesi e osservati negli Stati Uniti , 1980-1992 .
Eziologia
L' agente etiologico della tubercolosi è il Mycobacterium tuberculosis. Ap-

partiene alla classe degli schizomiceti , all'ordine degli actinomycetales, alla
famiglia delle mycobacteriacee.
I micobatteri patogeni che rivestono importanza epidemiologica nella in-
sorgenza della tubercolosi umana sono il Mycobacterium tuberculosis varietà
hominis e, con frequenza di gran lunga inferiore, il Mycobacterium tuber-
culosis bovis ed ilmycobacteriwn africanwn.
124
La tubercolosi
Nell'ambito del genere mycobacterium è stato identificato un gruppo di mica-

batteri, che si differenziano per certe caratteristiche costituitive e che, per tali
motivi, vengono indicati con la denominazione di micobatteri atipici (Tab. XL) .
Tra questi, un ruolo importante nella patogenesi delle " micobatteriosi"
riveste il M. avium intracellulare.
I micobatteri atipici possono essere patogeni per l'uomo in presenza di
particolari condizioni patologiche che riducono i poteri di difesa dell'organi-
smo (AIDS, trapianti d'organo).
TAB. XL - CLASSIFICAZIONE E CARATTERISTICHE DEI MICOBATTERI NON

TUBERCOLARI (MOTT)
Ceppi Modi di crescita Specie
Gruppo primo Lento Myc. kansasii (var. album

(fotocromogeno) aurantiacum, rosaceum),
marinum
Gruppo secondo Lento e medio Myc. scrofulaceum, flave -

(scotocromogeni) scens, szulgai (*), gordo-
nae, xenopi
Gruppo terzo Lento Myc. avium intracellulare,

(non cromogeni) gastri, terrae, triviale,
malmoense, haemophilum
Gruppo quarto Rapido Myc. fortuitum, chelonei,

(a crescita rapida) phlei, smegmatis, vaccae
(*) Fotocromogeno a 25° C.
Patogenesi
La penetrazione del B. di Koch nell'organismo avviene prevalentemente-

per via aerogena; sono, tuttavia, possibili anche altre modalità di infezione,
quale quella per via enterogena e quella attraverso cute e mucose per contat-
to diretto con materiali bacilliferi.
La penetrazione del micobatterio per via aerogena si registra nel 90% dei
casi. La principale fonte di infezione è rappresentata dall'uomo affetto da
125
F. Barijji, A . Pontic_iello
forma attiva di tubercolosi ~olmonare con espettorato positivo all'esame bat-

terioscopico.
· L'infezione per via enterogena avviene per ingestione di alimenti infetti
(latte, latticini, carni) nel 5-10% dei casi ed è in causa il rnicobatterio bovino.
· La penetrazione del bacillo eli Koch attraverso la via cutanea o mucosa,
evenienza rara, presuppone la presenza di condizioni locali favorenti l'attec-
chimento batterico, quali ferite, abrasioni, ulcerazioni.
Dalla sede della prima localizzazione tubercolare o da altre fonti endoge-
ne successivamente formatesi i micobatteri possono passare in altri organi e
apparati attraverso molteplici vie di diffusione:
- la via linfa-ematogena è la più frequente e con questa modalità si rea-
lizzano tutti i processi da reinfezione endogena;
- per continuità e contiguità (focolai sub-pleurici con secondario interes-
samento della sierosa);
- per via canalicolare (tubercolosi laringea secondaria a quella polmona-
re, tubercolosi delle vie urinarie da localizzazione renale) .
•
In condizioni normali la prima infezione porta alla formazione di un foco-
laio primario, che, nella maggior parte dei casi, va incontro alla trasforma-
zione fibro-calcifica impedendo che esso possa essere causa di malattia e
fonte per ulteriore diffusione cieli 'infezione. Questo andamento involuti va,
talvolta, può essere ostacolato da numerosi fattori inerenti, soprattutto, le
capacità reattive dell'organismo. Sono tra queste:
- la razza (nera ed ispanica);
- ambiente di vita e lavoro (superaffollamento, carenze igieniche ed ali-
mentari, stress fisici),
- fattori tossici (alcool e fumo di tabacco),
- malattie concomitanti (diabete, epatiti croniche, silicosi, insufficienza
renale),
- stati eli immunodepressione (emolinfopatie, neoplasie, trapianti d'or-
gano, infezione da virus HIV) .
Aspetti anatomo-clinici
La tubercolosi è caratterizzata da una multiforme varietà eli quadri anato-

mo-clinici correlati a movimenti immunologici diversi; la correlazione tra-
126
La tubercolosi
questi due aspetti, oggi più realizzabile che per il passato, rimane tuttora non
agevole.
La tubercolosi evolve essenzialmente con due diverse modalità: prolifera-
riva o essudativa.
_ La forma tisiogena o essudativa è rappresentata dai focolai di necrosi
caseosa determinati dali' accorsa di mediatori infiammatori aspecifici con
una infiltrazione prevalentemente granulocitaria e dalla presenza di cloni T
cellulari probabilmente in prevalenza di tipo Th2 . Tipica espressione anato-
rno-clinica di tale evoluzione è la "caverna tubercolare".
_ La forma proliferativa o produttiva è, invece, caratterizzata da lesionj
granulomatose con scarse o assenti aree di necrosi caseosa; la risposta in-
fiammatoria è dovuta a mediatori specifici di tipo linfocitico-monocitico e da
una risposta T linfocitaria prevalentemente del tipo Th l. La "miliare acuta"
rappresenta la manifestazione tipica della evoluzione proliferativa.
Aspetti immunologici
Dall'incontro tra il M. tuberculosis e l'uomo possono derivare una serie di

eventi che non sempre culminano nella malattia, ma che, anzi, nella maggior
parte dei casi, possono passare inosservati. Sarebbe dunque importante rife-
rirsi all'immunologia della Tubercolosi come allo studio delle " interazioni"
tra il bacillo tubercolare e l 'uomo.
Una volta che il batterio è penetrato nelle basse vie respiratorie, ha tre po-
tenziali destini:
l. La risposta dell'organismo può essere completamente efficace e deter-
minare la morte del bacillo, e in tal caso il soggetto non svilupperà mai la
malattia tubercolare.
2. Il bacillo può crescere e moltiplicarsi subito dopo l' infezione determi-
nando la Tubercolosi primaria .
3. Il bacillo può rimanere silente senza determinare la malattia, ma causare
un 'infezione latente testimoniata solo dalla positività del test cutaneo alla
tubercolina. Il bacillo latente può successivamente determinare lo svilup-
po della malattia (reinfezione endogena).
I fattori che condizionano l'evoluzione di uno dei seguenti destini sono

numerosi e coinvolgono, oltre a caratteristiche inerenti al mie. tuberculosis
127
F. Bar(ffi, A. P,onliciel/o
quali la virulenza e la çarica batterica, i due principali protagonisti, cioè il

malato ed il suo contatto, e l'ambiente nel quale i] contatto tra i due si realiz-
za. I fattori condizionanti la trasmissione che riguardano il malato sono: la
., presenza di bacilli alcoof-acido resistenti nell'espettorato , la tosse, la diagno-
.si tardiva e la terapia inadeguata.
I fattori inerenti al contatto, ossia al soggetto che per diversi motivi tra-
scorre molto tempo con il malato sono: la durata del tempo trascorso insieme
al malato, la vicinanza con lo stesso, la prescrizione di una terapia profilatti-
ca tempestiva, la positività del test tubercounico che indica una precedente
infezione, la precedente vaccinazione con BCG e fattori come età, sesso,
razza e stato immunologico.
Per quanto riguarda l' ambiente sono importanti il volume dell'aria condi-
viso (se basso come nel caso di abitazioni con poche e piccole stanze) e il
grado di ventilazione e ricircolazione dell'aria.
Nelle statistiche ufficiali si stima che solo il 4-10% circa dei contatti si
ammala di tubercolosi. Il resto dei soggetti, ossia i contatti sani, vengono
suddivisi in due gruppi : '
l. soggetti con infezione latente .rilevabile con la positività del test cuta-
neo alla tubercolina (TST) (purified protein derivate PPD+)
2. soggetti in cui i bacilli non penetrano nelle basse vie respiratorie, op-
pure la cui risposta immune iniziale è completamente efficace nel kil-
ling di tutti i bacilli (resistenza naturale aspecifica), per cui non vi è al-
cuna evidenza d'infezione (PPD-).
Ciò è spiegabile con il fatto che a parità dei fattori di virulenza del bacillo
stesso e socio-ambientali, il ruolo più importante nel determinare l'esito del-
l'interazione bacillo-organismo spetta alla risposta dell'ospite, determinata
dal suo stato immunologico. Sembrano coesistere, nella determinazione dello
stesso, sia una resistenza di tipo innato che una di tipo acquisito. Quindi,
benché la maggior parte dei malati non mostrino palesi deficit immunologi-
ci, la malattia attiva tende a svilupparsi in soggetti con un'inefficienza del si-
stema immunitario (risposta immune non protettiva), mentre nei contatti sani
la risposta immune è in grado di prevenire lo sviluppo della malattia (rispo-
sta immune protettiva). La risposta immunitaria evocata dal Mycobacterium
tuberculosis, patogeno intracellulare, è eli tipo cellulo-mediato e coinvolge
un 'interazione bidirezionale tra le cellule T e le cellule della linea monoci-
128
La tubercolosi
to-macrofagica mediata dal network delle citochine . Una volta penetrato

negli alveoli polmonari, il bacillo viene a contatto con i macrofagi alveolari
da cui viene fagocitato. Il macrofago ha il compito di inibirne la crescita o di
ucciderlo, grazie anche al reclutamento di cellule linfocitarie, e di presentare
gli antigeni micobatterici al linfocita CD4+ processandoli nel contesto del
sistema MHCI. Il CD4+ rappresenta senza dubbio la cellula effettrice più
importante nello stabilire la protezione immunitaria contro la tubercolosi, ed
è responsabile dell 'amplificazione della risposta immune attraverso l' elabo-
razione di specifiche citochine. Tali citochine variano a seconda della sot-
topopolazione linfocitaria T attivata dall'antigene rnicobatterico, che può
essere di tipo T h l , con produzione di IL2 ed IF-y, o di tipo Th2, con pro-
duzione di IL4-5 e TNFa. La sottopopolazione Th-1 è attiva e richiama cel-
lule infiammatorie e fagociti nel sito di lesione esplicando un meccanismo
protettivo nei confronti della malattia; i Th2, invece, sono coinvolti nella
produzione di IgE ed eosinofili, sono molto meno efficaci, e si riscontrano
soprattutto in soggetti che tendono ad ammalarsi. Nonostante questo ruolo di
primaria importanza delle cellule CD4+ nello stabilire una protezione immu-
nitaria antitubercolare, quest'ultima non potrebbe realizzarsi in assenza del
concomitante intervento di altre linee linfocitarie. Innanzitutto, rivestono un
ruolo importantissimo i CD8+, o suppressor T cells, che possono sia rico-
noscere direttamente gli antigeni tubercolari presentati dalle molecole
MHCI , potendo in tal modo intervenire nella regolazione della risposta im-
mune, sia regolare il bilanciamento Th-l/Th2 attraverso la secrezione di IL4
ed IFNy. I CD8+, peraltro, agiscono anche come effettori della risposta cel-
ILdo-mediata attraverso una specifica funzione citotossica (CTL, citotoxic T
Lymphocytes) nei riguardi delle cellule infette, e sono potenti induttori del-
l'apoptosi dei macrofagi. Un'altra classe cellulare importante è rappresenta-
ta dai linfociti y/o, che secernono grandi quantità di IFNy, verosimili effettori
di una funzione citotossica che si esplicherebbe soprattutto nella fase iniziale
della risposta immunitaria (Fig. 29).
Quadri clinico-radiologici
La tubercolosi è caratterizzata da una svariatissima gamma di forme ana-

tomo-cliniche , che ha stimolato per il passato numerosissime classificazioni
ispirate a criteri diversi e che in piena era chernioantibiotica non hanno più
129
F. Bariffi. A. ~onliciel/o
T H1 respon se T H2 res ponse

IFN--y IL-4
IL-2 IL-5
protective immunlty lmpalred lmmunlty
Fig. 29 - I linfociti T H e lper (CD4+) possono essere separati in due fenotipi a seconda delle cito-
chine che secernooo, I CD4+ con il fenotipo Thl secernono IFNy, una citochina capace di attivare
i rnacrofagi ed i monociti che inibiscono la crescita dei patogenj . I CD4+ con il fenotipo Th2
secemono le interleuchine 4 e 5 che sono coinvolte nel reclutamento degli eosinofili e nella pro-
duzione delle IgE. Sebbene entrambe le risposte siano reazioni infiatmnatorie , le reazioni Thl
tipicamente caratterizzano l'immunità protettiva , mentre le reazioni Th2 quasi sempre rap-
presentano l'immunità non-protettiva.
motivo valido d'essere argomento di insegnamento per gli studenti delle facoltà
mediche, ai quali debbono essere fornite le conoscenze fondamentali per:
- identificare sul piano clinico e radiologico la tubercolosi;
-fare diagnosi sfruttando tutte le metodiche che il laboratorio oggi offre,
differenziando correttamente le forme attive e bacillifere da quelle non atti-
ve e non bacillifere;
- impostare una corretta terapia;
-predisporre, quando necessario, interventi di prevenzione.
Thbercolosi polmonare
Comprende il complesso primario, i processi su base essudativo-allergica,

i processi tisiogeni, i processi disseminati o miliari acute generalizzate, la tu-
bercolosi cronica.
130
La tubercolosi
_ Jl complesso primario è la manifestazione tipica della prima infezione

tubercolare , che si osserva in bambini o in giovani. Esso è costituito da un
focolaio viscerale, da una adenopatia satellite e da una linfagioite interme-
dia. Queste componenti vanno incontro ad involuzione fibra-calcifica nella
maggior parte dei casi . Gli aspetti radiologici variano in rapporto alla fase
evolutiva in cui viene evidenziato (Fig. 30 a, b). Nella maggior parte dei casi
non affiora alla clinica, mentre il passaggio alla positività delle prove tuber-
coliniche ne attestano la esistenza.
Per particolari modalità di contagio o per deficiente capacità eli difesa del-
l'organismo possono costituirsi complessi primari atipici, quali il complesso
primario caseoso gigante e la caverna primaria . Queste forme possono non
andare incontro a guarigione e costituire fonti endogene per disseminazioni
bacillari linfa-ematogene.
Fig. 30 (a, b) - Quadri di Complesso Primario del polmone destro: ben visibili il focolaio visce-
rale e quello adenopatico in atto (a); reliquati calcifici parenchimab e ghiandolari (b).
131
- I processi su base essudativo-allergica (epitubercolosi) sono la conse-

guenza della distruzione bacillare di cariche esogene od endogene da parte di
, validi meccanismi di difesa cellula-mediati successivi alla prima infezione. I
prodotti della lisi bacillan~ possono determinare, nei soggetti con elevata sen-
. s~bilità allergica, processi essudativi, non sostanziati da focolai e, pertanto,
reversibili con restitutio ad integrum dell'organismo sede del processo.
Le localizzazioni più frequenti sono a carico della pleura (pleuriti essuda-
tive, scissuriti), delle linfoghiandole dell'ilo polmonare (adenopatie a riso-
luzione), della cute (eritema nodoso).
- I processi tisiogeni traggono origine dalla colliquazione della sostanza
caseosa con formazione di ulcere e caveme a livello polmonare.
Essi presentano diversa configurazione radiologica a seconda se il proces-
so di necrosi caseosa è circoscritto ad un ristretto settore polmonare (infiltra-
te precoce), o interessa estensivamente un lobo (lobite tisiogena) o più lobu-
li (bronco polmonite caseosa), oppure assume carattere disserninativo con
localizzazioni ad entrambi i polmoni (processi tisiogeni a carattere dissemi-
nativo) (Fig. 31 a, b, c) .
Sono costantemente presenti manifestazioni cliniche di organo (tosse,
emottisi, espettorazione purulenta) e generali (febbricola o febbre, astenia,
dimagrimento). L'esame batterioscopico dell'espettorato per la ricerca del
bacillo di Koch è positivo.
Le miliari acute generalizzate sono processi caratterizzati dall'interessa-
mento diffuso del polmone e, sovente, anche di altri organi ed apparati ad
opera di focolai miliarici per diffusione bacillare ematogena.
Sono processi, attualmente molto rari, con sintomatologia di esordio sem-
pre brusca e grave, con febbre elevata e stato tossiemico. Nella fenome-
nologia clinica prevalgono, in genere, la dispnea, la cianosi, la tachicardia
nelle forme polmonari,· talvolta, invece, si manifesta una sindrome prevalen-
temente m.eningitica per la presenza di una localizzazione leptomeningea.
Il quadro radiologico polmonare è caratterizzato dalla presenza di una
miriade di opacità puntiformi omogeneamente distribuite nei due campi pol-
monari (Fig. 32). Il decorso è attualmente favorevole, se la terapia è preco-
cemente iniziata e intensamente condotta.
- La tubercolosi cronica è caratterizzata da un cammino evolutivo lento e
discontinuo, intercalato da fasi di ripresa e di arresto della malattia fra loro
molto intervallate nel tempo. Decane, in genere, nel silenzio clinico; è la tipi-
132
La !uberco/osi
ca forma che interessa i soggetti anziani; si localizza nei settori strettamente

apicali (tubercolosi cronica del!' apice).
Fig. 31 (a, b, c) -Quadri radiologici di processi tisiogeni: grossa area cavitaria in sottoclaveare
sinistra da infiltrato precoce (a) ; lobite tisiogena superiore destra (b); disseminazione nodulare
tisiogena interessante prevalentemente i lobi superiori (c).
133
F. Barijfi , A . Po11ticiel/o
Fig. 32- MiJiare acuta generalizzata: presenza di opacità puntiformi interessanti omogeneamente
entrambi i polmoni.
Thbercolosi extrapolmonare
La tubercolosi extrapolmonare, pur avendo fatto registrare così come

quella a sede polmonare una progressiva diminuzione, questa però è stata
meno significativa. Negli USA, nel1964 solo 1'8% del numero totale dei casi
di tubercolosi era costituito da localizzazioni extrapolmonari; nel 1981 que-
sta frazione era salita al 15%. I casi di tubercolosi extrapolmonare oggi rap-
presentano il 25% del totale.
La ripartizione delle diverse localizzazioni registrate negli ultimi anni in
Italia è sovrapponibile a quella osservata negli USA (Fig . 33):
134
La 111berco/osi
_ Linfa-adenite tubercolare, frequente nell'infanzia e nell'adolescenza,

colpisce soprattutto i linfonodi latera-cervicali, è frequentemente causata dal
mycobacterium bovis.
_ Tubercolosi osteo-articolare, frequente nel soggetto adulto, interessa
prevalentemente il tratto toracico e lombare della colonna vertebrale.
_ Tubercolosi genito-urinaria, inizia con interessamento renale con coin-
volgimento successivo della vescica e, nei maschi, della prostata, della vesci-
cola seminale e dell'epididimo. Nelle donne, non rare sono le annessiti, fre-
quentemente causa di sterilità.
- Tubercolosi meningea, è la meno frequente delle localizzazioni tuber-
colari extrapolmonari, ma potenzialmente la più letale.
UN FATICA
24%
PERITONEALE
3%
10%
MILIARE 6%
9% 8%
Fig. 33- Casi di TBC extrapolmonare, suddivisi per sede anatomica, registrati negli Stati Uniti, 1990.
La diagnosi delle diverse forme di tubercolosi extrapolmonare è

sovente molto difficile, trattandosi di forme clinicamente primitive non
precedute da altri episodi clinicamente manifesti di malattia tubercolare
che, come avveniva per il passato, possono facilitare l'interpretazione
della malattia in atto.
135
F. Bar(ffi , A. Popticie/lo
Infezione latente tubercolare
L'Infezione Latente Tubercolare (ILTB) è un'infezione sub-clinica da

bacilli tubercolari senza segni e sintomi clinici, batteriologici e radiologici di
·malattia manifesta. Sono soggetti con test tubercolinico positivo e radiografia
d.el torace normale . In circa il 20% di questi casi, per la riduzione dei mecca-
nismi di immunità cellulo-mediata causata dal sovrapporsi di altre patologie
(infezione da HIV, malattie neoplastiche o emolinfa proliferative) o per
l'azione di trattamenti immunodepressivi (farmaci ci tostati ci e an ti TNFa,
radiazioni), si può avere una riattivazione dell'infezione ed il passaggio allo
stato di malattia con diffusione del contagio.
Considerando che i soggetti con infezione latente tubercolare sono circa
due miliardi nel mondo, è evidente che una seria politica di controllo della
malattia non può mirare solo alla diagnosi, all'isolamento e al trattamento dei
casi di malattia conclamata, ma deve assolutamente affrontare il problema
della diagnosi e del trattamento della ILTB. Per questo motivo è utile scrinare
i gruppi a rischio. Uno dei problemi più attuali in tema di diagnostica tuber-
colare è proprio rappresentato dalla difficoltà di individuare con certezza i
soggeti con ILTB in quanto in questi casi non si possono usare i metodi bat-
teriologici e non esiste un gold standard. ll test cutaneo alla tubercolina è
stato per oltre 100 anni il solo metodo per la determinazione dell'infezione
da M. tubercolosis. La lettura avviene dopo 48-72 ore misurando l'area di
indurimento (diametro massimo in mrn) che è espressione dell'attività linfoc-
itaria dermka sollecitata dall'antigene. In genere, una risposta positiva si evi-
denzia tra 2 e 10 settimane dall'esposizione dell'individuo ad una fonte di
contagio. Il test a puntura multipla (Tine test) non è raccomandato sia perchè
meno sensibile e specifico, sia perchè non standardizzato. Non esiste una
definizione assoluta della positivià del test tubercolinico per cui il limite oltre
il quale viene considerato positivo, cioè indice di infezione, deve tenere
conto di una serie di fattori inerenti i soggetti testati (Tab. XLI).
Diagnosi
La diagnosi di malattia tubercolare si basa su:

- test cutanei alla tubercolina,
-indagini radiologiche,
136
La tubercolosi
_ esami batteriologici;
- esami istologici.
Test cutanei alla tubercolina
Vengono eseguiti usando la PPD (Purified Protein Derivate), che viene
iniettata per via intradermica nella quantità di 5 U.l. nella faccia volare del-
l'avanbraccio (intradermoreazione secondo Mantoux). La reazione viene
considerata inequivocabilmente positiva se causa un indurimento cutaneo del
diametro trasverso di 10 nun.
In alternativa all'intradermoreazione, si esegue il Test-fine, utilizzando un
dischetto di plastica munito di 4 puntine sulle quali è adesa PPD.
Trattandosi di una reazione di ipersensibilità ritardata, la lettura deve
essere fatta dopo che siano trascorse almeno 48-72 ore dalla sua esecuzione .
Lapositività del test alla tubercolina è sempre indice di infezione, ma non
obbligatoriamente di malattia e, pertanto deve essere integrato da altri accer-
tamenti.
L'intradermoreazione secondo Mantoux, pur essendo il test di riferimento
per la diagnosi di ILTB, è un test che presenta non pochi limiti: l 'inocula-
zione e la lettura sono operatore-dipendente, ha una bassa sensibilità e speci-
ficità con una discreta quota di falsi positivi e falsi negativi (Tab. XLII).
Per i motivi sopra elencati si è cercato di sviluppare dei test più attendibili,
basati sulle nuove acquisizioni relative alla complessa interazione bacillo-
Tab. XLI - INTERPRETAZIONE DEL TEST CUTANEO ALLA TUBERCOLINA
>5rnm >lOmm >15mm

Individui con infezione da HIV Soggetti di nazionalità Assenza di
Tossicodipendenti straniera provenienti da paesi fattori di rischio
Recente esposizione acl un caso ad alta endemia tubercolare
indice di TBC (inclusi i neonati con Tossicodipendenti non HIV
almeno 6 settimane di età e i bambini) Residenti in case di cura
Soggetti con esisti radiografici e correzione
suggestivi di TBC Operatori sani tari
Soggetti con co-morbidità
(diabete meUito , in terapia
corticosteroidea, gastrectomia
silicosi, malassorbimento cronico)
137
ospite e alle conoscenze ,di biologia molecolare del M . tubercolosis. Questo è

un bacillo intracellulare che evoca una scarsa risposta umorale e, al contrario,
una vivace risposta immune cellula-mediata di tipo Th l con produzione di
\IFNy (interferon gammafche è la principale citochina della risposta immune
indotta da M .T. Questa citochina e le cellule che la producono, specificamente
stimolate da antigeni rnicobatterici, possono essere utilizzate come accurati
markers di infezione. Oggi, sulla base di questi presupposti, sono disponibili
due test di identificazione di ILTB che si differenziano notevolmente dal test
intradernico e che, approvati dalle principali società pneumologiche e infet-
tivologiche mondiali, si stanno rapidamente affermando come i test di riferi-
mento per questa diagnosi: il T Spot- TB e il Quantiferon-TB GOLD. Si tratta
TAB. XLII- PRINCIPALI FATTORI CHE CAUSANO FALSI NEGATIVI E FALSI PO-
SITIVI AL TEST DI MANTOUX
Falsi-negativi
Fattori relativi Fattori relativi Fattori relativi alla Fattori relativi

al soggetto alla tubercolina modalità di esecuzione alla lettura del test
infezionj conservazione dose inadeguata lettore inesperto

inadeguata de li' antigene
condizionamento
disordini metabolici diluizioni improprie iniezione troppo di chi legge
profonda
terapia contaminazione o troppo superficiale lettura errata
inmmnosoppressiva
sornministrazione
età ritardata rispetto alla
preparazione
stress della siringa
recente infezione
micobatterica
Falsi positivi
Errori nell'esecuzione e/o lettura del test
Infezione con micobatteri non tubercolari
Pregressa vaccinazione con bacillo di Calmette-Guérin (BCG)
138
La tubercolosi
di due test effettuati su campioni di sangue venosa per cui non è richiesto il
ritorno del paziente per la lettura che, peraltro, è automizzata riducendo la pos-
sibilità di errori da parte di chi legge . Entrambe le metodiche utilizzano come
antigene le proteine ESAT-6 e CFP-10 che sono prodotti del gene RD l il quale
fa parte del corredo genico del M. tubercolosis complex, ma non di quello del
sCG né della maggior parte dei micobatteri non tubercolari, riducendo drasti-
camente i falsi positivi dovuti a fenomeni di cross-reattività. Le due me-
todiche , seppur in maniera diversa, rilevano l'IFNy prodotto dai linoficiti T
stimolati dai suddetti antigeni M. tuberculosis-specifici . n T Spot Tb è basato
sulla tecnica ELISPOT (Enzime Linked Immunospot) che è una delle meto-
diche più sensibili per quantificare i linfociti T antigene-specifici . Questo test
mette in evidenza l 'IFNy secreto nelle immediate vicinanze della cellula T da
cui è stato prodotto, per cui ogni puntino (spot) visibile nei pozzetti di incu-
bazione rappresenta un linfocita T con l'IFNy che esso stesso ha prodotto
(spot-forming celt) . In questo modo anche pochi linfociti, come accade nei
soggetti con grave immunocompromissione, possono essere rilevati. Ciò,
assieme alla possibilità di misurare indifferentemente sia i linfociti CD4 che
CD8, ne fanno un test estremamente sensibile anche nei soggetti immunode-
pressi. Il Quantiferon- TB Go/d si esegue in ELISA su 5 ml di sangue venosa
periferico e valuta la concentrazione di IFNy eventualmente prodotto. n test
è, forse, meno sensibile del precedente, ma presenta alcuni vantaggi, che lo
rendono ideale nelle campagne di screening su un grosso numero di sogget-
ti. La sensibilità dei due test varia tra il 90 e il 95%.
I vantaggi dei test immunologici nei confronti del test cutaneo alla tubercol-
ina sono molteplici:
• Elevata specificità per la mancata risposta a M. bovis del BCG ed ai

Micobatteri non tubercolari, con l'eccezione di M. kansai e M . szulgai.
• Buona concordanza con TCT in soggetti immunocompetenti, in assenza
di fattori confondenti, quali la vaccinazione BCG.
• Nessun effetto boosting .
• Maggiore CotTelazione con il livello di esposizione (in caso di contatto
con caso di TB attiva bacillifera).
• Nessuna necessità di visita di ritorno del paziente per la lettura deltisultato
• Minore variabilità di lettura del risultato (operatore-dipendente).
139
F. Ban:tfì, A. Pontiaiel/o
• Rapida disponibilità del risultato, in relazione al volume di lavoro del

laboratorio.
• Presenza di un controllo negativo, che in caso di risposta positiva con-
se~te di considerare eventuàli errori tecnici.
' Presenza di un controllo positivo, che in caso di risposta negativa con-
sente di considerare l'eventualità di concomitante immunodeficienza.
• Possibilità di testare un numero maggiore di individui per seduta.
• Standardizzazione dei regenti e delle procedure di esecuzione dei test.
Le indagini radiologiche orientano per la eziologia tubercolare di un pro-

cesso polmonare quando questo è localizzato nei settori apico-sottoapicali
del polmone e presenta immagini riferibili a ulcere o caverne. Naturalmente
sono possibili aspetti morfologici diversi, ma questi non sono frequenti.
Fa eccezione il complesso primario che assume sedi e configurazione
diverse .
Le indagini batteriologiche comprendono:
•
a) esame batterioscopico diretto mediante colorazione del materiale bio-
logico (espettorato, urine, liquido cefalo-rachidiano etc.) con il metodo di
Ziehl-Nilsen; di rapida esecuzione ma bassa sensibilità.
b) esame culturale su tetTeni solidi o liquidi .
Tempi lunghi di esecuzione (30-40 giorni); alta sensibilità e specificità.
Per ovviare ai lunghi tempi di attesa dell'esame culturale e per aumentar-
ne la resa diagnostica, attualmente si incomincia a fare ricorso a metodiche
di identificazione rapida (Cfr. Tab. XLIII).
Fattori chiave per la diagnosi di tubercolosi
• Sospettare sempre la malattia in tutte le persone con segni e sintomi

compatibili con questa: tosse, emottisi, perdita di peso, affaticamento, sudo-
razione notturna e febbre;
• Ottenere campioni appropriati per esami batteriologici ed istologici
(sputo, broncoaspirato e/o lavaggio bronchiale, tessuto polmonare, linfonodi,
sangue, urine, liquido cerebrospinale, aspirato gastrico);
• Effettuare routinariamente l'intradermoreazione di Mantoux o, a causa
delle reazioni false-negative (individui immunosoppressi), sottoporre i soggetti
ai nuovi test biologici per la ILTB come T-Spot TB e Quantiferon TB-Gold.
140
La tubercolosi
Terapia
L'attuale patrimonio terapeutico, se correttamente impiegato per un suffi-

ciente periodo di tempo, consente la completa guarigione della tubercolosi
sostenuta da germi sensibili ai vari farmaci nel 90% dei casi.
Il regime terapeutico consigliato clall 'ATS comprende un periodo iniziale
(induction Phase) della durata eli due mesi con somministrazione di rifampi-
cina (RIF) , idrazide deli' acido isonicotinko (INI), e pirazinamide (PZA),
seguito da una fase di quattro mesi con RIF ed INI per la durata complessiva
di 6-8 mesi. (Tab. XLIV)
La streptomicina (SM) e l'etambutolo (EMB) possono trovare utile appli-
cazione, per accelerare il tempo di negativizzazione oppure per ridurre o
ovviare ad eventuali effetti epatotossici dei farmaci di prima scelta.
Prevenzione
I programmi di prevenzione mirano all'adozione di misure profilattiche

volte ad impedire al soggetto sano di ammalare ed al soggetto infetto di pro-
gredire in malattia.
TAB. XLIII - DIAGNOSTICA TUBERCOLARE TRADIZIONALE E MODERNA E

TEMPO NECESSARIO PER GIUNGERE ALLA DIAGNOSI
Metodo Genere: Specie

micobatteri m. tuberculosis
Microscopia diretta 1 giorn o N.P.

Esame cu lturale (P.E.
Lowestein-Jensen) 3-6 settimane 4 settimane
Bacie c 2-3 settimane 1 settimana
Bactec DNA probe 2-3 settimane 1 giorno
Amplificazione genica 1 giorno 1 giorno

(P .C.R.)
N.P. =Non possibile; DNA = Acido desossiribonucleico ; PCR = Polymerase Chain Reaction
141
Data la vasta diffusion~ della tubercolosi, tali interventi debbono essere

limitati ai gruppi di popolazione considerati ad alto rischio (Cfr. Tab. XLV).
· - I soggetti cuti-positivi alla tubercolina sono candidati alla chemioprojl-
làssi con idrazide dell'acido isonicotinico (prevenzione secondaria) . Il do-
s'aggio consigliato è di 10 mg/kg/die per i bambini sino ad un massimo di 300
mg/die per gli adulti per un periodo di circa 6 mesi.
TAB . XLIV- F ARMACI ANTITUBERCOLARI
- Farmaci di prima scelta : Rifampicina , lsoni az ide + Pira zinamide o Et ambutolo o

Streptomicina
- Fa rmaci di s econda sce lta: Kanamicina , Amikacina , Ciclo se rina , Etion a mide,
Ciprofloxacina, Ofloxacin a
- Rifabutina nei casi re sistenti a Rifampicina
-Nei soggetti cuti-negativi, trova indicazione la vaccinazione con BCG,

soprattutto nelle seguenti categorie di soggetti:
a) neonati e bambini di età inferiore a 5 anni, con test tubercolinico nega-
tivo, conviventi con persone con tubercolosi in fase contagiosa;
b) neonati e bambini di età inferiore a 5 anni con test tubercolinico nega-
tivo, appartenenti a gruppi ad alto rischio di infezione perchè provenienti da
paesi ad alta endemia e che hanno difficoltà di accesso ai servizi sanitari e
vivono in condizioni disagiate;
c) operatori sanitari esposti a un documentato rischio di infezione da bat-
teri multifarmacoresistenti;
d) operatori esposti che presentino controindicazioni cliniche all'uso della
terapia preventiva (in quest'ultimo caso deve essere valutata anche l'oppor-
tunità di trasferimento ad un reparto a basso rischio).
142
La lubercolosi
TAB· XLV - GRUPPI A RISCillO DI MALATTIA TUBERCOLARE
contatti stretti con pazienti affetti da tubercolosi contagiosa
persone in condizioni socio -economiche disagiate
Tossicodipendenti ed alcolisti
Immigrati da paesi ad alta endemia tubercolare
Residenti in comunità chiuse
Persone con affezioni che aumentano il rischio di malattia tubercolare (silicosi, diabete, tera -
pie corticosteroidee prolungate o altre terapie immunosoppressive, neoplasie , emolinfopatie)
Persone con infezione da HIV
143
Capitolo IX
BRONCOPNEUMOPATIE CRONICHE OSTRUTTIVE (BPCO)
Defmizione
La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una condizione

patologica caratterizzata dalla presenza di ostruzione al flusso nelle vie aeree,
lentamente evolutiva ed ineversibile nella maggior parte dei casi.
I fattori che conconono alla limitazione al flusso nelle vie aeree sono
molteplici: riduzione del ritorno elastico polmonare come nell'enfisema ed
aumento della resistenza al flusso nelle vie aeree per restringimento del lume,
contrazione della muscolatura liscia, ipersecrezione di muco, fibrosi della
parete bronchiale.
Le principali malattie che rientrano in questa condizione patologica sono
la bronchite cronica e l'enfisema polmonare cronico.
Epidemiologia
In Italia le malattie de Il' Apparato Respiratorio rappresentano la terza causa

di morte dopo le malattie cardio-vascolari ed i tumori (38.000 decessi/anno) .
La mortalità per BPCO costituisce il 55% di tutte le morti per
affezioni dell'Apparato Respiratorio (5° posto come cause di morte). In
numero assoluto la mortalità per BPCO nella popolazione italiana rag-
giunge valori intorno a 18.000 morti/anno. Fra le cause di ricovero
ospedaliero in Italia, le BPCO occupano l'ottavo posto. Questa malattia
colpisce, soprattutto, i soggetti adulti e anziani e gli uomini molto più
delle donne, in particolare, i fumatori. È documentato che circa il 20%
dei fumatori (>10 pack-years) oltre i 40 anni presenta una limitazione al
flusso aereo.
Tra ifattori di rischio per broncopatia cronica ostruttiva (Tab. XLVI), il
più importante è il fumo di sigaretta: il declino della funzione respiratoria è
strettamente correlato, a parte l'età, al numero di anni trascorsi da fumatore,
al numero di sigarette conentemente fumate (Tab. XLVII).
La cessazione del fumo migliora la prognosi, indipendentemente dall'età.
145
F. Barilfi, A . Pontici~ llo
TAB. XLVI - FATTORI DI RISCHIO PER BRONCOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA
Grado di certezza Fattori lijllbientali Fattori personali
Cèrti Fumo di sigaretta Deficit alfa 1 - antitripsina
Esposizioni professionali Basso peso alla nascita
Probabili Inquinanti ambientali lnfez. respiratorie infantili
Povertà, scadenti condizioni Atopia (lgE elevate)

socio-economiche
lperresponsività bronch.
Alcool Famigliarità
Altre esposizioni professionali Predisposizione genetica
Possibili Infezione da adenovirus Gruppo sanguigno A
Deficienza di vitamina C Deficit di' lgA
Il solo altro fattore di comparabile importanza, è il deficit congenito di

alfa 1 - antitripsina che incide, però, sul piano epidemiologico in meno del-
l'l% dei pazienti con BPCO .
Bronchite cronica
Definizione
Per Bronchite Cronica si intende una malattia caratterizzata da cronica iper-

secrezione bronchiale, non causata da altre patologie come le bronchiectasie e
la tubercolosi, che si manifesta clinicamente con tosse ed espettorazione presen-
ti tutti i giorni per almeno 3 mesi consecutivi all'anno in due anni successivi,
quando non sia attribuibile ad alh·e cause polmonari o cardiache.
In questo ambito è opportuno considerare alcune condizioni relativamente
distinte:
• bronchite cronica "semplice": tosse ed espettorazione senza ostruzione
al flusso nelle vie aeree;
146
Broncopneul/lopatie croniche ostmttive (BPCO)
TAB. XLVII - PROBABILITÀ DI CONTRARRE LA MALATTIA NEI 10 ANNI SUCCES-

SIVI ALL'ETÀ ATTUALE DEL SOGGETTO , IN FUNZIONE DEI FAT-
TORI DI RISCIDO CONSIDERATI
Età del soggetto 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64
Non-fumatori
Nessuna esposizione Il 11·: .'.1
Esposizione ambientale 11·. •.'.111111 1
Esposizione lavorativa il•••• '.111111 1
Entrambe le esposizioni
11 1111 11++++\l
Ex-fumatori
Nessuna esposizione l Il il•••• '.111111 1
Esposizione ambientale
l 11·. •• '.111111 11++ ++\l
l 11-. •.'.111111 11++++\l
-
Esposizione lavorativa
Entrambe le esposizioni i•••• '.1l•••• '.11++++\l
Fumatori
Nessuna esposizione l Il l l 1111 11++++\l
Esposizione ambientale
l Il i•••• '.1 1111 11++++\l
l•••• '.1++++++l 1++++\l
-
Esposizione lavorativa
l Il
Entrambe le esposizioni
l 11·. •• •• 11111 1++++++l
Livelli di rischio • In percentuale
-
molto basso basso lieve moderato alto molto alto
l l l i•••• '.1 11111 1 1++++\l
< 3% 3·4% 5·9% 10·19% 20·39% 0!:40%
147
F. Bariffi, A. Polllic i~ llo
• bronchite cronica "osti·uttiva": sintomi persistentemente associati a

ostruzione cronica al flusso prevalentemente delle vie aeree periferiche;
~ bronchite "asmatica" cronica: sintomi associati ad un variabile grado di
ostq1zione al flusso, parzialmente reversibile.
;
Anatomia patologica
L' ipersecrezione caratterizzante la malattia sul piano clinico, trova i cor-

rispettivi riscontri anatomo-patologici nei seguenti rilievi:
- ipertrofia ed iper-
plasia delle ghiandole
tubulo acinose (Fig. 34),
che si traduce in un mar-
cato aumento dell'indice
di Reid (rapporto tra
spessore ghiandolare e
spes~ore della parete
bronchiale), che dai val-
mi fisiologi di 0 ,3 sale a
valori più elevati;
- spiccato aumento
delle cellule calicifonni,
alterazioni del-
l'epitelio ciliato sino al-
la formazione di zone in
metaplasia squamosa.
Fig. 34 - Marcata ipertrofia

ed iperplasia delle ghiandole
tubulo-acinose con sensibile
aumento dell'indice di REID
(rapporto tra lo spessore dello
strato ghiandolare e quello
della parete bronchja)e che, in
condizioni normali, è di
o,25-0 ,26).
148
Broncopneu111opa1ie croniche ostruii i ve ( BPCO)
Tutte queste alterazioni predominano a livello dei bronchi di maggiore

calibro e si accompagnano ad infiltrazione delle loro pareti da parte di cellule
infiammatorie.
Nelle forme più avanzate della malattia, sono costantemente coinvolte le
vie aeree periferiche il cui calibro risulta ridotto sia per presenza di secre-
zioni nel lume che per infiltrazione flogistica della parete.
Sintomatolo g ia
I sintomi presenti nella bronchite cronica sono la tosse, l'espettorazione e

la dispnea; essi variano sensibilmente a seconda della fase evolutiva della
malattia.
La bronchite cmnica semplice è dominata dalla tosse e dalla espettora-
zione, più frequenti ed intense nei periodi invernali o in coincidenza del-
l'abuso di sigarette. L'espettorazione può avere carattere mucosa o, soprat-
tutto in coincidenza di riacutizzazioni infettive, essere muco-purulento o pu-
rulento. Al risveglio mattutino la quantià emessa è più abbondante per accu-
mulo di secrezioni nelle ore notturne.
Dopo anni di tosse e di espettorazione il paziente incomincia ad accusare
anche dispnea che caratterizza, insieme agli altri sintomi predetti, la bron-
chite cronica ostruttiva. Si tratta eli una dispnea essenzialmente espiratoria,
scatenata dallo sforzo o dalle crisi eli tosse, di tipo da prima occasionale e con
il passare del tempo persistente.
Sul piano obiettivo, i rilievi sono scarsi e prevalentemente ascoltatori,
contrassegnati dalla presenza di rumori umidi grossolani, che scompaiono
sotto i colpi di tosse. Quando subentra l'ostruzione delle vie aeree, com-
paiono ronchi e sibili associati a rantoli a piccole e medie bolle; questi ulti-
mi evidenziabili esclusivamente nelle regioni basali.
Diagnosi
La diagnosi eli bronchite cronica poggia sui dati clinico-anamnestici ri-

chiamati (Tab. XLVIII) e su quelli funzionali.
La diagnosi eli BPCO dovrebbe essere presa in considerazione in tutti i
soggetti che presentano i sintomi caratteristici della malattia ed una storia di
esposizione a fattori di rischio, in particolare al fumo di sigaretta.
149
F. Bariffi, A. Pont{ciello
Indicatori per considerare 'la diagnosi di BPCO
· Tosse cronica: presente quotidianamente oppure in modo intermittente.

Spesso presente tutto il giOl'no, raramente solo di notte.
· ·~spettorazione cronica: qualunque tipo di espettorazione cronica può
indicare la BPCO.
Bronchite acuta: ripetuti episodi.
Dispnea che è: progressiva (che peggiora nel tempo), persistente (pre-
sente ogni giorno), peggiora con l'esercizio fisico, peggiora durante le
infezioni respiratorie.
Storia di esposizione afattori di rischio: fumo di tabacco, polveri occu-
pazionali e sostanze chimiche, fumo proveniente dalla combustione di cucine
e riscaldamento.
La diagnosi dovrebbe essere confermata da una spirometria.
Gli esami funzionali respiratori traducono quadri ventilatori diversi a se-
conda se trattasi di bronchite cataniale semplice o ostruttiva .
Nel primo caso, i segni dell'ostruzione bronchiale evidenziati dal VEMS
sono lievi o addiritttura assenti; nel secondo caso, invece, si delinea sempre
un deficit ventilatorio di tipo ostruttivo (VEMS J-;VEMS/CVX 100 J,; VR t)
di grado variabile (Fig. 35).
- La radiografia del torace non apporta un importante contributo diagno-
stico. Soltanto nelle fasi più avanzate della malattia, accanto a quegli aspetti
TAB. XLVIII - DATI CLINICO-ANAMNESTICI
-FUMO (precisare epoca di inizio, quantità giornaliere ecc.)
-ESPOSIZIONE AD INQUINANTI AMBIENTALI
-ALTRI FATTORI DI RISCHIO PROBABILI O POSSIBILI
- TOSSE (cronica, produttiva, all'inizio prevalentemente mattutina)
-DISPNEA (insorgenza graduale, molto limitante nelle fasi avanzate della malattia)
-ESPETTORATO inizialmente solo mattutino, raramente> 60ml/die, generalmente mucosa

(purulento e anche emorragico nelle riacutizzazioni infettive)
150
Broncopneulllopatie croniche ostmttive ( BPCO)
ESEMPIO DI TRACC IATO SPIROMETRICO E DI CALCOLO DEL VEMS, DELLA CVF

E DEL RAPPORTO VEMS/CVF
o CVF VEMS VEMS/CVF

Normali 4.150 5.200 80%
BPCO 2.350 3.900 60%
2
..E
:.:::;
3
BPCO
CVF
4
5 Normali
CVF
2 3 4 5 6 Secondi
Fig. 35 - I pazienti affetti da BPCO presentano tipicamente una riduzione sia del VEMS che del
rapporto VEMS/CVF. L'entità dell'alterazione spirometria in genere correla con la gravità della
BPCO. Tuttavia si dovrebbero considerare sia i sintomi che le alterazioni spirometriche prima di
iniziare un trattamento personalizzato per ciascun paziente con BPCO .
definiti non correttamente di "accentuazione della trauma bronco-vascolare",

possono essere presenti i segni della iperdistensione polmonare (iperdiafa-
tùa) più evidenti nei settori superimi dei campi polmonari .
-L' em.ogasanalisi arteriosa dà risultati nei limiti della norma e, soltanto,
nelle forme ostruttive può evidenziare la presenza di lieve ipossiemia con
normocapnia.
Enfisema polmonare cronico
Definizione
L'enfisema polmonare cronico viene definito come "condizione morbosa

caratterizzata da abnorme e permanente aumento di volwne degli spazi aerei
posti distalmente al bronchiolo terminale, associato a lesioni distruttive delle
pareti alveolari, in assenza di chiara fibrosi".
151
In base a questa definizione vengono escluse dalla trattazione quelle

forme di enfisema, quali l'enfisema senile e l'enfisema vicario, dove accan-
to ai segni dell'iperdistensione non figurano quelli dovuti alla distruzione dei
setti alveolari.
Gli aspetti clinico-funzionali e radiologici, noncbè gli andamenti evoluti-
vi sono sensibilmente diversi a seconda se trattasi di enfisema polmonare
primitivo (panacinare) o di enfisema centrolobulare secondario a bronchite
cronica (centracinare) (Fig. 36).
Anatomia patologica
L'aspetto macroscopico del polmone enfisematoso traduce le conseguen-

ze dell'intrappolamento dell'aria e della successiva iperdistensione: il pol-
mone appare iperdisteso con margini arrotondati, pallido per riduzione della
componente vascolare, con presenza di piccole bolle nei settori apicali.
Fig. 36 -Rappresentazione schematica dell'acino polmonare in condizione fisiologiche.
152
Broncopneumopatie croniche os/rullive (BPCO)
Sul piano istologico, possono essere distinti due aspetti morfologici fon-
damentali: l'enfisema centrolobulare secondario a bronchite cronica e l' enj1-
sema panlobulare o primitivo o idiopatico.
Nell'enfisema centro-lobulare (ECL) sono coinvolti prevalentemente i
bronchioli respiratori localizzati al centro del lobulo e le cavità alveolari ad
esso adiacenti con formazione di cavità centrolobulari. Nelle fasi iniziali, la
restante parte del lobulo è piuttosto ben conservata con integrità della rete
capillare e buona perfusione.
Le piccole vie aeree mostrano costantemente i segni della flogosi.
L'ECL si localizza preferenzialmente nei lobi superiori ed è quasi sempre
associato alle alterazioni tipiche della bronchite cronica (Fig. 37).
Nell'enfisema panlobulare (EPL), le lesioni interessano omogeneamente
tutto illobulo, con una riduzione piuttosto equilibrata sia della componente
ventilatoria che di quella circolatoria . Nelle forme conclamate illobulo può
trasformarsi in una vescicola vuota delimitata dal connettivo perilobulare
(Fig . 38).
Fig. 37 - Rappresentazione schematica dell'acino polmonare in corso di enfisema polmonare

centrolobulare o centro-acinoso.
153
F. Bariffi, A. Pont!ciel/o
L'EPL interessa, a differenza deli'ECL, prevalentemente i lobi inferiori

' '
esso si associa frequentemente a deficit di alfa-l -antitripsina.
· Nelle forme pure, le vie aeree distali non mostrano segni di flogosi .
Ez.iopatogenesi
Pur essendo tuttora oggetto di discussione, i meccanismi che causano le

alterazioni strutturali del polmone enfisematico hanno trovato negli ultimi
anni importante delucidazione dalle applicazioni, anche in questo campo di
studi, delle metodiche di biolo-
gia molecolare.
L'enfisema primitivo idiopa-
tico , che si sviluppa in assenza
di alterazioni strutturali dei
bronchi o di bronchite cronica,
ha una bassa incidenza valutata
intorno al' 2%, colpisce in pre-
valenza soggetti giovani anche
non fumatori , assume il profilo
mmfologico dell'enfisema pan-
lobulare.
La teoria patogenetica ritenu-
ta attualmente valida è quella
enzimatica: squilibrio nel siste-
ma proteasi-antiproteasi o per
un deficit congenito di antipro-
teasi oppure per un aumento del
carico proteasico che supera le
capacità di neutralizzazione del
potere antiproteasico del pol-
mone. Questo squilibrio fa sì
che venga attaccata e sconvolta
Fig. 38 - Rappresentazione schematica dell'acino polmonare in corso di enfisema panlobulare o

panacinoso.
154
Broncopneumopalie croniche ostrullive (BPCO)
la struttura elastica e colla gena dell'interstizio alveolare con conseguente

iperdistensione e rottura dei setti (Fig. 39).
La proteasi che svolge funzione protettiva a livello del "polmone profon-
do" è l'alfa- l - antitripsina, glicoproteina sintetizzata dal fegato che in virtù
del suo basso peso molecolre (P.M. 47. 400) passa dai capillari nel liquido
p
AP
Normale equilibrio
P rotea si(P)·a ntipro tea si(AP)
AP
Defi cit congenito di

alfa- JAT
AP
Eccessivo cari co
prot easico(P)
p AP
Defi cit funzional e

an li pro te asi co(AP)
Fig. 39 - Legenda : P carico proteasico (collagenasi, elastasi); AP quantita di alfa , - antitripsina .

Deficit funzionale: nmmale quantità di AP, ma non in grado di inattivare le proteasi (P).
155
F. Barijfi , A. Pollticie//o
interstiziale. La sua attività. funzionale è legata all ' integrità del sito 358 0
metioninico in grado di neutralizzare le elastasi (Fig. 40).
· L'enfisema secondario a bronchite cronica rappresenta la forma più fre-
quente di enfisema, colpisce· soggetti adulti e anziani fumatori, assume il pro-
filo morfologico dell'enfisema centro-lobulare .
Alla patogenesi dell 'ECL conconono fattori meccanici secondari alla
ostruzione bronchiale e fattori biologici che alterano la struttura dell 'intersti-
zio alveolare, riducendone le capacià di resistenza alle trazioni meccaniche.
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MM MZ ss sz zz
Pi tip o
Fig. 40 - Concentrazione ematica di al , AT delle varie combinazioni allebche espresse come

percentuale dei valori normali dell'omozigote MM .
I fattori meccanici si identificano nella progressiva iperdistensione alveo-

lare causata dali' air-trapping secondario alla riduzione del calibro dei bron-
chioli respiratori da flogosi: ostruzione ~ ostacolo espiratorio al flusso aereo
~ iperdistensione progressiva degli alveoli .
156
Broncopneumopatie croniche oslmllive (BPCO)
FUMO DI SIGARETTA
~ ~ ~
i RECLUTAMENTO OSSIO.O.ZIONE 1 ~110 M~
P.M.N. l
RIDOTTA "tTIVITA.
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SEC REZIONE
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""" ATTIVITit- r~lTE ASICA
~ SQUILIBRIO
PROTE .t.SI- ,l.~
l
ENFISEMA
Fig. 41 Effe tti del fumo sul bilancio proteasi-antiproteasi
I fattori biologici si realizzano per una alterazione del sistema elastasi-

antielastasi e del sistema ossidanti-antiossidanti.
Il fumo di sigaretta influenza in modo determinante l' omeostasi di questi
sistemi , agendo con molteplici meccanismi (Fig. 41).
Il fumo di sigaretta è responsabile del forte aumento del carico elastasico
a livello dell'interstizio alveolare, perchè promuove in quella sede un 'accu-
mulo di macrofagi e polimorfonucleati attivati che liberano elastasi in quan-
tità elevata.
Il fumo di sigaretta, inoltre, è responsabile de Il' eccessi vo aumento di radi-
cali liberi di ossigeno di provenienza esogena (fumo) ed endogena (cellula-
re) . I radicali liberi di ossigeno esercitano la loro azione lesiva in via diretta
alterando cellule ed interstizio del polmone profondo ed indirettamente per-
chè inattivano l'al AT ossidandone la metionina nel sito attivo sulle proteasi .
Queste recenti acquisizioni sulla patogenesi dell'enfisema hanno aperto nuo-
ve prospettive nel campo della terapia di queste affezioni, attraverso l'impiego
di sostanze che possono correggere gli squilibli biochimici sopra menzionati.
157
F. Bariffi, A. Ponti~iello
Quadri clinico-funzionali
· Nella pratica clinica si osservano fondamentalmente due diversi tipi di

pazienti, che presentano segni e sintomi clinici e comportamenti funzionali
sensibilmente diversi tra loro: il tipo "bleu bloathers" o "bleu rigonfio" ed il
tipo "pink: puffers" o "sbuffante roseo".
Diagnosi
La diagnosi si basa sulla attenta valutazione dei dati anamnestici e sulla

corretta pratica dell'esame obiettivo (Tab. XLIX).
Da questo primo approccio si traggono gli elementi di sospetto, che tro-
vano convalida nei risultati degli esami radiologici e di quelli funzionali car-
dio-respiratori (Tab. L).
L'esame radiologico evidenzia i segni di aumento del contenuto aereo
polmonare ed i segni della rarefazione vascolare.
La valutazionefimzionale spirom.etrica riveste un mold fondamentale nel do-
cumentare la esistenza di un deficit di tipo osttuttivo (riduzione del VEMS e del
VEMS/CV; aumento del VR, della CFR, della CPT) e nel quantificarne l'entità.
L'analisi dei gas ematici evidenzia costantemente una ipossiemia arterio-
sa con normo o ipercapnia a seconda dei quadri anatomo-clinici e della fase
evolutiva della malattia. Nei casi di ipossiemia cronica di grado elevato,
l'emocromo può segnalare una iperglobulia alla quale concomita, in genere,
un'aumento dell' ematocri to.
L'elettrocardiogramma può mostrate i segni dell'ipertt·ofia atriale e ven-
tricolare destri.
Indirizzi di terapia
Il trattamento del BPCO si articola su più direttive:

l. Riduzione dei fattori di rischio
2. Trattamento della PBCO stabilizzata
- educazionale
- farmacologico
- non farmacologico
3. Trattamento delle riacuttizzazioni e della insufficienza respiratoria
158
Broncopneumopatie croniche ostruflive ( BPCO)
TAB.XLIX
DATI ANAMNESTICI
-FUMO
_ESPOSIZIONE AD INQUINANTI AMBIENTALI
_ALTRI FATTORI DI RISCHIO PROBABILI O POSSIBILI
_TOSSE (cronica, produttiva, all'inizio prevalentemente mattutina)
-WHEEZING
-DISPNEA (insorgenza graduale, molto limitante nelle fasi avanzate della malattia)
-ESPETTORATO inizialmente solo mattutino, raramente> 60ml/die, generalmente mucosa
(purulento e anche emorragico nelle riacutizzazioni infettive)
- SEGNI DI INSUFFICIENZA RESPIRATORIA (nelle fasi avanzate)
ESAME OBIETTIVO
1. Segni di ostruzione al flusso

- Respiro sibilante all'ascoltazione del torace
- Allungamento della durata dell'espirazione (> 5 sec.)
2. Segni di enfisema
- lperdistensione polmonare, appiattimento degli emidiaframmi
- Diminuzione di intensità dei rumori cardiaci
- Respirazione a labbra increspate
- Uso dei muscoli respiratori accessori
- Rientramento degli spazi intercostali inferiori
3. Segni di malattia avanzata

-Edemi periferici (anche in assenza di scompenso cardiaco dx)
- Pastura particolare per evitare la dispnea
-Cianosi centrale, sonnolenza, ippocratismo digitale
- Perdita di peso
-Segni di malattia vascolare polmonare
159
F. Bariffì, A. Ponti.c iello
Dal momento che alla ~ase dei sintomi clinici e funzionali dell ' enfisema-
tico esiste, soprattutto, una perdita di elasticità polmonare, la terapia farma-
c'ologica ha scarso successo. Essa, infatti, mira prevalentemente a ridune le
ré;;;istenze al flusso nelle vi'e aeree agendo sulle componenti reversibili del-
l' ostruzione bronchiale con:
- farmaci antibiotici ed antiinfiammatori (corticosteroidi per uso topico
e/o sistemico );
- farmaci broncodilatatori (beta 2 stimolanti, antimuscru.inici, metilxantine);
- farmaci che facilitano l'emissioni delle secrezioni bronchiali (mucoliti-
ci o mucoregolatori) .
- antiossidanti .
TAB. L- CLASSIFICAZIONE SPIROMETRICA(*) DI GRAVITÀ DELLA BPCQ
STADIO CARATTERISTICHE
OA RISCHIO Spirometria normale
l LIEVE VEMS/CVF <70%; VEMS :::: 80% del teorico
Il MODERATA VEMS/CVF <70%; 50% ::; VEMS <80%
111 GRAVE VEMS/CVF <70%; 30% ::; VEMS <50%
IV MOLTO GRAVE VEMS/CVF <70%; 30% del teorico o VEMS <50% del
teorico in presenza di insufficienza respiratoria o di
segni clinici di scompenso cardiaco destro
(*) Basata sulla spirometria posi-broncodilatatore
Nei rari casi di enfisema primi ti vo da deficit congenito di a-1 -antitripsi-

na si stmmo facendo tentativi di terapia sostitutiva mediante somrninistra-
zione di questa glicoproteina naturale o sintetica.
160
Broncopneumopatie croniche ostruiti ve (BPCO)
Indirizzi di prevenzione e di riabilitazione
La prevenzione si basa fondamentalmente nel ridurre il danno da fumo di

sigarette, sia agendo sui non fumatori (prevenzione primaria) che inducendo
i fumatori ancora sani a smettere (prevenzione secondaria) ed ancora più
quelli affetti da BPCO (prevenzione terziaria).
Utile nella prevenzione delle riacutizzazioni infettive la vaccinazione anti-
influenzale ed anti penumococcica.
Importanti sono i programmi di riabilitazione, che comprendono un insie-
me multidisciplinare di modalità terapeutiche: fisioterapia, esercizio musco-
lare, ventilazione meccanica domiciliare, ossigenoterapia (OLT) .
Negli anni recenti sono stati proposti, soprattutto in casi di enfisema bollo-
so, interventi chirurgici (bullectomia, riduzione chirurgica di volume polmo-
na.re) con risultati non univoci, che meritano, pertanto, ulteriori osservazioni.
La BPCO come malattia sistemica
Sebbene la maggior parte delle alterazioni presenti nella BPCO interessi

le vie aeree, il parenchima polmonare e la circolazione polmonare, nella fase
avanzata della malattia alcune alterazioni possono manifestarsi anche nel
cuore destro, nei muscoli respiratori e nei muscoli scheletrici non respiratori.
Anoressia e perdita di peso compaiono spesso con l'avanzare della malat-
tia e costituiscono fattori prognostici negativi. Quanto su questi fattori in-
fluiscono la produzione di citochina proinfiammatoria è ancora oggetto di
discussione.
161
Capitolo X
ASMA BRONCHIALE
Alessandro Vatrella
Definizione
L'asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree cui parteci-
pano numerose cellule ed elementi cellulari. L'ù~fiamma z ione cronica si as-
socia ad iperresponsività delle vie aeree causando episodi ricorrenti di respi-
ro sibilante, dispnea, senso di costrizione toracica e tosse che si manifestano
particolarmente durante la notte e le prime ore del mattino. Questi episodi
sono solitamente associati a broncocostrizione diffusa e variabile che è spes-
so reversibile spontaneamente o dopo terapia.
Questa definizione, formulata nelle più recenti linee guida internaziona-
li GINA (Global Initiative for Asthma), sottolinea le principali caratteristi-
che di ordine morfologico (infiammazione cronica delle vie aeree), funzio-
nale (iperresponsività ed ostruzione variabile delle vie aeree) e clinico
(segni e sintomi respiratori) della malattia. Essa viene periodicamente
aggiornata sulla base delle continue acquisizioni di ordine clinico, funzio-
nale e patogenetico .
Epidemiologia
L'asma è estremamente diffusa a livello mondiale e si ritiene che oltre 300

milioni di persone siano affette da questa malattia. La prevalenza dell'asma
presenta considerevoli variazioni geografiche con notevoli differenze fra le
diverse razze anche nell'ambito della stessa nazione. Complessivamente non
si registrano differenze significative fra i due sessi mentre esistono notevoli
variazioni eli prevalenza in relazione alle diverse fasce di età . La maggiore
prevalenza si riscontra nell'età infantile, spesso sotto gli 8 anni. In questa
fascia d 'età l'asma rappresenta la più comune malattia cronica e la principa-
le causa di ricoveri ospedalieri . Un secondo picco di prevalenza si osserva in
età adulta , dopo i 50 anni.
163
Nei Paesi industrializzati la prevalenza globale di asma è stimata intor-

no al3-5% della popolazi'one generale, tuttavia, in alcuni paesi quali l'Au-
stralia e la Nuova Zelanda il tasso di prevalenza raggiunge valori estrema-
mente più alti (15-20%) . •
· :Dalle informazioni scaturite da alcuni studi italiani si valuta che la preva-
lenza della malattia sia compresa fra il 5% ed il 7% con valori più alti riscon-
trati nelle aree urbane. Per molti anni la prevalenza di asma è aumentata con-
siderevolmente in molti Paesi, soprattutto nei bambini; attualmente essa
risulta ancora in crescita in molte nazioni mentre in altre, fra cui l 'Italia, si
comincia a registrare una certa stabilizzazione.
Per quanto concerne la mortalità per asma, si stima che nel mondo circa
250.000 persone muoiano ogni anno per questa malattia. Il rischio di morta-
lità risulta maggiore in alcune etnie; in particolare negli Stati Uniti, la popo-
lazione di razza africana presenta un rischio di morte per asma tre volte supe-
riore rispetto alla razza caucasica.
In Italia dopo un periodo di continua crescita, la mortalità per asma si è
stabilizzata negli ultimi decenni con valori compresi fra i 1.000 ed i 1.500
morti per anno.
Eziologia
L'asma si sviluppa quale risultato deli' interazione fra fattori di rischio

individuali, prevalentemente di tipo genetico, e fattori di rischio ambientali
(Tab. LI). I fattori costituzionali predispongono allo sviluppo della malattia
mentre ifattori ambientali da una parte facilitano l'insorgenza dell'asma in
soggetti predisposti (effetto inducente) e dall'altra provocano le riacutizza-
zioni e/o la persistenza dei sintomi (effetto scatenante).
Le modalità con cui i diversi fattori interagiscono fra di loro sono estre-
mamente complesse e, per molti aspetti, ancora poco chiare. È verosimile che
i fattori genetici interagiscano fra di loro e con i fattori ambientali deterrni-
nando la suscettibilità a sviluppare asma. Successivamente, il rischio di svi-
luppare la malattia nei soggetti geneticamente suscettibili, viene influenzato
da altri importanti fattori quali la maturazione della risposta immune e l'e-
sposizione ad agenti infettivi durante i primi anni di vita.
164
As111a bronchiale
TAB· LI - FATTORI DI RISCHIO DELL'ASMA

FATTORI COSTITUZIONALI FATTORI AMBIENTALI
Genetici Allergeni
• Geni che regolano le risposte immuni • ambienti interni: acari della polvere, animali
• Geni che predispongono all 'atopia a pelo (cane, gatto, coniglio), scaratàggi,
• Geni coinvolti nella sintesi di mediatori miceti, muffe, lieviti
infiammatori • ambienti esterni : pollini, animali (cavallo),
• Geni che predispongono all ' iperresponsività miceti, muffe, lieviti
delle vie aeree Infezioni (soprattutto virali)
Obesità Sensibilizzanti occupazionali
Sesso Fumo di tabacco
• attivo
• passivo
Inquinamento
• ambienti interni
• esterni
Dieta
Fattori costituzionali
Fattori genetici. L'asma è una malattia ereditabile. La familiarità sembra

svolgere un ruolo importante nel determinare la precocità d'insorgenza mentre
tale ruolo assume minore rilevanza nelle fmme di asma che si manifestano in
età adulta (in cui sono i fattori ambientali ad assumere un maggior 1ilievo). A
differenza delle malattie determinate dall'alterazione di un singolo gene che
presentano una modalità di trasmissione di tipo mendeliano (dominante, reces-
sivo o codominante), l'asma è una malattia genetica complessa in cui l'atti-
vità di più geni (maggiori o minori) che regolano la risposta immune, la produ-
zione di IgE ed altri fenomeni biologici peculiari dell'asma, viene modulata da
fattori non-genetici ed in particolare dall'entità, dalla frequenza e dalla moda-
lità di esposizione a numerosi fattmi ambientali. Studi familiari ed analisi di
associazione caso-controllo hanno permesso l'identificazione di diverse regio-
ni cromosomiche associate con la suscettibilità all'asma (Tab. Lll).
165
TAB . LII - GENI POTENZIALMÉNTE COINVOLTI NELLA PATOGENESI DELL'ASMA
Regione cromosomica Gen e Fenotipo associato

Sq3 1-35 I L~ 3, l L-4, IL-5, lL-9, IL-13, Asma , 81--[R, Atopia
GM-CSF, ILI2B, CDI4,
l
ADRB2, GRLI, LTC4S
6p 12-21.3 HLA-DR, PAF, TNF, LTA Risposte lg E
7q35 TCRb/g lgE tota li/specitìche

11q 13 FCERBI Atopia/ Asma
12q 14.3-q24. 1 lFN g, STA T6, NOS l Asma, Atopia, IgE
I 4q 11.2-q 13 TCRa/d lgE tota li/specifiche
16pl2.1 IL-4Ra A top ia

17qll.2-ql2 Chemochine CC e CXC Asma
19ql3 TGFb l Asma, Atopia, Remodeling
20p l 3 ADAM33 Asma, 'R emodeling
Ad esempio, la tendenza a produne livelli elevati di IgE sieriche viene eredita-

ta insieme all'iperresponsività delle vie aeree, e il gene (o i geni) che regola l'iper-
responsività è localizzato vicino ad un locus maggiore che regola i livelli di IgE.
Nell'ambito della predisposizione genetica si possono riconoscere delle
possibili alterazioni in diversi ambiti:
• controllo genetico della risposta immunitaria: fra i geni coinvolti in que-
sto ambito assumono particolare importanza quelli che codificano rispettiva-
mente per le molecole MHC di classe II (cromosoma 6p) e per la catena b del
recettore delle cellule T (cromosoma 14q). Tali geni sono coinvolti diretta-
mente nel riconoscimento e presentazione dell'antigene e pertanto determi-
nano la specificità della risposta immuilltaria ai comuni allergeni inalatori.
• controllo genetico dell'atopia: l'atopia viene defiruta come la predispo-
sizione a produrre quantità eccessive di IgE in risposta all'esposizione di
allergeni ambientali. Si tratta di un fattore costituzionale predisponente allo
sviluppo dell'asma. L'associazione tra sensibilizzazione allergica ed asma
sembra essere in relazione con l'età: molti bambini che diventano sensibili
agli allergeni inalatori nei primi 3 anni di vita svilupperanno successivamen-
166
Asma bro11chia /e
te asma, mentre bambini diventati sensibili dopo gli 8-10 anni presentano un
rischio di sviluppare asma quasi pari a quello di bambini non sensibilizzati .
Sebbene asma ed atopia possano essere ereditati indipendentemente l'uno
dall'altra, la contemporanea presenza in un soggetto di entrambi o di patolo-
gie espressione di atopia (come l'eczema) aumenta in modo significativo il
rischio di asma nei familiari del soggetto .
• controllo genetico della sintesi di mediatori proinfiammatori: le analisi di
biologia molecolare, condotte in questi ultimi anni, hanno stabilito un linkage
fra 1' asma ed un cluster genico presente sul braccio lungo del cromosoma 5
(regione 5q31-q33) comprendente geni codificanti per IL-4, IL-13, IL-3, IL-
5, IL-9, GM-CSF (granulocyte macrophage - colony stimulating factor) e
CD14 . Un linkage è stato inoltre riscontrato con i geni che codificano rispet-
tivamente per la catena a del recettore di IL-4 (cromosoma 16) e per la cate-
na~ del recettore ad alta affinità per le IgE (FceRI) (cromosoma llql3).
• controllo genetico dell'iperresponsività delle vie aeree: l'ipenesponsi-
vità delle vie aeree, definita come esagerata broncocostrizione in risposta ad
un'ampia gamma di stimoli, è in parte ereditabile e costituisce un fattore di
rischio per l'insorgenza di asma. Si associa alla tendenza a produrre elevate
concentrazioni si eriche di IgE totali.
I fattori genetici possono rivestire un ruolo importante anche nel condizio-

nare le risposte dei pazienti asmatici ai diversi trattamenti farmacologici .
Sono state identificati di versi polimodismi a carico di geni che codificano
per il recettore B2-adrenergico o coinvolti nella risposta ai glucocorticoidi o
agli antileucotrieni. Queste modificazioni genetiche assumono una notevole
rilevanza non solo come fattori di rischio nello sviluppo dell'asma ma anche
nel determinare la variabilità di risposta al trattamento farmacologico. Pro-
gressi nel campo della farmacogenetica potranno avere in un prossimo futu-
ro riflessi estremamente vantaggiosi in campo terapeutico indirizzando le
scelte farmacologiche più appropriate per i singoli pazienti.
Obesità. Alcuni mediatori come la leptina possono influenzare la funzio-
ne delle vie aeree ed aumentare la possibilità di sviluppare asma.
Sesso. Nella prima infanzia i maschi presentano una maggiore prevalenza
rispetto alle femmine . Con la crescita la differenza tende a scomparire e nel-
l'età adulta la prevalenza di asma diventa maggiore nel sesso femminile.
Sebbene le ragioni di queste differenze non siano ancora chiare, è possibile
167
F. Bariffi, A. Pon.ticiello
che la grandezza dei polmoni e soprattutto il calibro delle vie aeree (maggio-
re nelle feinmine alla nascita e nei maschi nell'età adulta) possano avere un
ruolo importante. Altri possibili fattori che possono giustificare tali differen-
ze sono le differenze del tono della muscolatura liscia delle vie aeree e dei
livelli di IgE.
Fattori ambientali
I fattoti ambientali, come già richiamato, possono agire sia da fattori in

grado di determinare l'insorgenza di asma che da fattori scatenanti. Alcuni
fattori di rischio ambientali, come i sensibilizzanti occupazionali, possono
svolgere entrambi i ruoli .
Allergeni degli ambienti interni. Le fonti principali di allergeni domesti-

ci sono gli acari della polvere, gli animali domestici a pelo, gli scarafaggi ed
i miceti. Questi allergeni sono praticamente presenti tutto l'anno (allergeni
perenni) e sembrano essere più importanti come fattoti scatenanti che come
fattori inducenti.
I delivati degli acari della polvere rappresentano i principali allergeni pre-
senti negli ambienti intemi e la più frequente causa di asma, in particolare nei
bambini . Il Dermatophagoides pteronyssinus ed il Dermatophagoides farinae
sono le specie più diffuse e vengono definiti acari maggiori per la loro impor-
tanza in campo allergologico. Essi sono visibili solo al microscopio e si svi-
luppano soprattutto nei materassi, nei cuscini, nei tappeti, nei tessuti per ane-
damento e nei peluche. Si nutrono di detriti epidermici e la loro crescita è
favorita da una temperatura compresa fra i 15 e i 30°C e da una umidità rela-
tiva fra il60 e 1'80% . Gli allergeni maggiori del Dermatophagoides pteronys-
sinus sono il Der p l e il Der p2, quelli del Dermatophagoides farinae sono il
Der fl e il Der f2 (glicoproteine di origine prevalentemente fecale).
I derivati degli animali domestici da pelo rivestono particolare importan-
za come fattmi scatenanti l'asma. Gli animali domestici più frequentemente
fonte di allergeni sono il gatto, il cane e recentemente anche il coniglio. Gli
allergeni degli animali domestici (Fel dJ e Canfl) si riscontrano nei detriti
epidermici, nel pelo, nell'urina e nella saliva. Le proteine allergeniche posso-
no riscontrarsi anche in ambienti non frequentati dagli animali . E' possibile
che le proteine allergeniche, in particolare Fel dJ, caratterizzate da una ele-
168
Asma bronchiale
vata resistenza a tutte le condizioni ambientali, vengano veicolate passiva-

mente dagli abiti delle persone che vengono a contatto con l'animale.
In alcune nazioni, in particolare gli Stati Uniti, assumono notevole impor-
tanza allergenica i derivati degli scarafaggi. In alcune regioni americane, in-
fatti , questi allergeni rappresentano un fattore scatenante l'asma nei bambini
più importante degli acari della polvere.
I miceti rappresentano una causa minore di sensibilizzazione allergica.
Miceti del genere aspergillus, penicillium, alternaria, clodosporium, posso-
no dare reazioni di I e III tipo.
Allergeni degli ambienti esterni. Negli ambienti esterni gli allergeni più
comuni sono i pollini, meno frequentemente la fonte allergica è rappresenta-
ta da animali (cavallo) e rniceti.
I pollini più importanti sono quelli delle piante erbacee ed arboree. Tra le
piante erbacee le più comuni sono le graminacee, le composite, le urticacee
come la parietaria officinalis , pianta infestante molto diffusa che fiorisce ad
aprile ed ottobre e nelle regioni meridionali ha una fioritura quasi perenne.
Tra le piante arboree ricordiamo le oleacee, le betulacee, ecc. La presenza
nell'aria dei pollini, oltre che dal periodo di fioritura, dipende dal vento, dal-
l'umidità dell'aria, dalla pioggia. In relazione alle loro dimensioni i pollini
possono raggiungere zone più o meno profonde delle vie aeree.
Sensibilizzanti di origine professionale
L'asma professionale, così definita in quanto causata da agenti presenti

nell ' ambiente di lavoro, rappresenta circa il 10-15% dei casi di asma del-
l 'adulto. Le sostanze implicate (oltre 300) sono di solito classificate come so-
stanze ad alto e a basso peso molecolare. Esse comprendono piccole moleco-
le altamente reattive come gli isocianati, irritanti che possono causare un'al-
terazione della responsività delle vie aeree, immunogeni noti come i sali di
platino e prodotti biologici complessi di origine vegetale ed animale che sti-
molano la produzione di IgE.
I lavoratori potenzialmente esposti a sensibilizzanti professionali sono
quelli addetti al settore industriale ed all'agricoltura, in particolare i vernicia-
tori, i lavoratori di materiali plastici, e gli addetti alle pulizie presentano il
rischio più elevato di asma professionale.
169
La maggior parte dei çasi di asma professionale è mediata immunologica-

mente ed ha un peliodo di latenza da mesi ad anni dall'inizio della esposizio-
ne. Le reazioni allergiche coinvolte sono di tipo IgE-mediato e cellula-media-
to. Per molti sensibilizzanti occupazionali sono stati proposti i livelli al di
s.bpra dei quali frequentemente avviene la sensibilizzazione. Tuttavia, restano
ancora da definire i fattori che determinano lo sviluppo di asma occupaziona-
le solo in alcuni soggetti . L'esposizione intensa ad inalanti irritanti può causa-
re anche in soggetti non atopici la cosiddetta asma indotta da irritanti (prece-
dentemente definita sindrome da disfunzione reattiva delle vie aeree).
Infezioni respiratorie -Ipotesi igienica
Le infezioni del tratto respiratorio, causate sia da virus che da batteri sono
coinvolte nella patogenesi dell'asma del bambino e dell'adulto. I virus più
frequentemente coinvolti includono il virus respiratorio sinciziale (RSV), il
rhinovirus (RV), i virus influenzali e parainfluenzali, i coronavirus, gli ente-
rovirus, e gli adenovirus. Le infezioni virali associate ad asma sono caratte-
rizzate da una distribuzione correlata all'età. In particolare, RSV predomina
nei bambini sotto i tre anni, RV rappresenta la più frequente causa di infezio-
ni respiratorie nei bambini più grandi e negli adulti, mentre i virus influenza-
li e parainfluenzali interessano tutti i gruppi di età. Per quanto concerne le
infezioni non virali, i batteri atipici Chlamydia pneumoniae e Mycoplasma
pnewnoniae vengono attualmente ritenuti i patogeni più importanti.
Le infezioni respiratorie possono, attraverso complessi meccanismi cellu-
lari ed immunologici, favorire sia lo sviluppo e la progressione dell'asma che
la comparsa di riacutizzazioni.
Per quanto concerne le riacutizzazioni asmatiche, il ruolo delle infezioni
virali respiratorie appare del tutto chiaro. Al contrario, resta ancora incerto il
ruolo delle infezioni respiratorie nell'induzione dell'asma. Infatti, se da un
lato le infezioni virali comprese quelle da RSV possono facilitare lo svilup-
po della malattia. Studi prospettici hanno dimostrato che circa il 40% dei
bambini ricoverati con infezioni da RSV continuerà a presentare wheezing
(respiro sibilante) o asma nella seconda infanzia, dall'altro, vi sono evidenze
che documentano come le infezioni respiratorie (fra cui il morbillo e le stes-
se infezioni da RSV) contratte nelle fasi precoci della vita possono addirittu-
ra esercitare un effetto protettivo nei confronti dello sviluppo di asma.
170
As111a bronchiale
n notevole incremento nella prevalenza dell'asma e delle altre patologie

allergiche, verificatosi negli ultimi anni soprattutto nei paesi a maggiore svi-
luppo industriale, viene frequentemente attribuito ad un insieme di fattori che
complessivamente fanno riferimento alla cosiddetta ipotesi igienica. Questa
teoria presume che lo stile di vita tipico delle società occidentali, caratteriz-
zato da migliorate condizioni igieniche e basso rischio di infezioni (per il dif-
fuso utilizzo delle vaccinazioni e la minore numerosità dei nuclei familiari),
sia responsabile di una ridotta esposizione ad agenti microbici, in particolare
durante i primi anni di vita. Il risultato di questo ambiente "sterilizzato" po-
trebbe essere una ridotta attivazione del braccio Th l della risposta inunune
(stimolata da infezioni virali e batteriche attraverso la produzione di citochi-
ne quali IFN-, IL-12 and IL-18). Pertanto, la ridotta attivazione Thl potreb-
be contribuire a polarizzare le risposte immuni verso il fenotipo Th2, coin-
volto nello sviluppo delle malattie allergiche e dell'asma.
Fumo di tabacco
Il fumo di tabacco rappresenta un importante fattore di rischio per l'asma.

Esso si associa ad un accelerato declino della funzione polmonare, aumenta
la gravità dell'asma, può rendere i pazienti asmatici meno responsi vi al trat-
tamento steroideo e riduce le possibilità di controllo della malattia.
L'esposizione al fumo di sigaretta, sia durante il periodo prenatale che
dopo la nascita, risulta estremamente nociva ed aumenta in modo significati-
vo il rischio di sviluppare sintomi asmatiformi durante la prima infanzia. Al
contrario, non esistono dati sufficienti per dimostrare un effetto favorente del
fumo materno sulla sensibilizzazione allergica. Studi di funzionalità polmo-
nare effettuati immediatamente dopo la nascita hanno dimostrato che il fumo
materno durante la gravidanza influenza lo sviluppo polmonare. Inoltre, i
figli di madri fumatrici hanno un rischio quattro volte maggiore di sviluppa-
re wheezing durante il primo anno di vita.
Anche l'esposizione al fumo ambientale (fumo passivo) aumenta il rischio
di malattie del tratto respiratorio inferiore durante la prima e seconda infanzia.
Inquinamento degli mnbienti esterni ed interni
Il ruolo dell'inquinamento ambientale nel determinismo dell'asma è anco-

ra controverso.
171
F. Barijjì, A. Ponticiello
I bambini cresciuti in atyibienti inquinati presentano una ridotta funzione

polmonare, tuttavia, la relazione fra questa alterazione funzionale e lo svilup-
p'o di asma non è conosciuto .
.,_ Le riacutizzazioni di asmà aumentano in condizioni di alto tasso di inquina-
nÌe'nto dell'aria e ciò può essere correlato ali' innalza mento generale dei livelli
di inquinanti o degli specifici allergeni verso cui i pazienti sono sensibilizzati.
Anche per quanto concerne l 'inquinamento degli ambienti interni sembra
esister~ una relazione fra il livello di inquinanti ambientali (fumi, sostanze
combustibili per riscaldamento o per cucina, muffe, intestazioni di scarafag-
gi) e asma bronchiale.
Dieta
Il ruolo della dieta nello sviluppo di asma è un aspetto di estremo interes-

se ed attualmente sta ricevendo notevole attenzione. E' stato documentato
che i bambini allattati artificialmente con latte vaccino o di soia presentano,
rispetto ai bambini allattati al seno, una maggiore p1!evalenza di wheezing
durante la prima infanzia.
E' verosimile che la dieta "occidentale", caratterizzata da un maggior con-
sumo di alimenti trattati e di acidi grassi polinsaturi omega-6 (presenti nella
margarina e negli oli vegetali) associato e da un ridotto uso di antiossidanti
(sotto forma di frutta o verdura) e di acidi grassi polinsaturi omega-3 (presen-
ti nell'olio di pesce), possa contribuire all'incremento dell'asma e dell'atopia
che si osserva nei paesi industrializzati.
Fattori scatenanti
Oltre gli allergeni, le infezioni respiratorie e gli inquinanti ambientali,

possono essere considerati potenziali agenti scatenanti per l'asma numerosi
altri fattori.
Farmaci
L'aspirina ed altri farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) possono

scatenare gravi riacutizzazioni e dovrebbero essere evitati nei pazienti con
riferita storia di intolleranza a queste sostanze. Nei soggetti sensibili all'aspi-
172
As111a bronchiale
rina , l'asma (solitamente di tipo non allergico) inizia in età adulta (30-40
anni), è preceduta da rinite vasomotoria con intensa rinorrea, a cui segue poli-
posi nasale. Il meccanismo alla base dell'asma da aspirina sembra essere cor-
relato all'azione inibente l' enzima ciclo-ossigenasi e relativo shift del meta-
bolismo dell'acido arachidonico verso la produzione di leucotrieni (mediato-
ri chimici di notevole rilevanza nella patogenesi dell'asma).
Anche i farmaci beta-bloccanti , somministrati per via orale o come gocce
oculari , possono provocare broncospasmo e pertanto vanno utilizzati con
estrema cautela nei pazienti asmatici.
Esercizio fisico
Un'alta percentuale di asmatici presenta una risposta di tipo broncospasti-

co 5-10 minuti dopo uno sforzo fisico sufficientemente protratto. Tale mani-
festazione può essere riprodotta in laboratorio registrando funzione polmona-
re prima e dopo l ' esecuzione di uno sforzo . Le cause dell'asma da esercizio
non sono pienamente conosciute, tuttavia , si ritiene che l'aumento di osmo-
larità della mucosa delle vie aeree (conseguente alla perdita di acqua per eva-
porazione causata dall'iperventilazione) rivesta un ruolo patogenetico fonda -
mentale attraverso la liberazione di mediatori mastocitari e l' attivazione di
riflessi vagali.
Emozioni intense
L'asma non viene considerata una malattia di natura psicosomatica, tutta-

via, le forti emozioni possono provocare riacutizzazioni anche importanti .
Sebbene il meccanismo con cui questi stimoli agiscono non sia ancora chia-
ro, è probabile che le intense espressioni emozionali (risata, pianto , collera ,
paura), determinando iperventilazione causino ipocapnia con risposte bron-
cospastiche . Anche gli attacchi di panico, rari ma non del tutto eccezionali in
alcuni pazienti asmatici, possono determinare gli stessi effetti .
Reflusso gastroesofageo
La presenza di reflusso gastroesofageo (RGE) è stata dimostrata in un ' al-

ta percentuale di asmatici sia adulti che bambini. L' asma può essere scatena-
173
F. Barijfi, A. Pollliciello
ta dal reflusso attraverso tre' possibili meccanismi: l) materiale gastrico aspi-

rato, soprattutto in decubito' supino, può stin1olare i recettori initativi presenti
nelle vie aeree di calibro maggiore; 2) focolai di esofagite possono itmescare
riflessi vagali esofago-tracheali; 3) materiale rigurgitato può causare reazioni
allergiche. La correzione farmacologia del RGE con irubitori della pompa pro-
tonìca spesso si accompagna ad un sensibile nùglioramento dell'asma.
Altri fattori scatenanti
La rinite, la sinusite e la poliposi nasale sono frequentemente associati con

l'asma (a volte è una semplice coesistenza) e devono essere attentamente va-
lutati e trattati.
Molte donne lamentano un peggioramento dell'asma durante il periodo
mestruale pre-mestruale.
Infine, la gravidanza nelle donne asmatiche può produrre peggioramento
o miglioramento delle condizioni cliniche e funzionali .
Patogenesi
Gli elementi patogenetici fondamentali d eli' asma sono la disfunzione

della muscolatura liscia e l'infiammazione cronica con rimodellamento strut-
turale delle vie aeree .
Negli ultin1i anni, l'applicazione della fibrobroncoscopia allo studio dell'a-
sma bronchiale ha contribuito in modo rilevante al nùglioramento delle co-
noscenze sulle basi patogenetiche della malattia. Studi su lavaggio broncoal-
veolare (BAL) e su campioru bioptici della mucosa bronchiale harmo chiara-
mente dimostrato che nell'asma, anche nelle sue forme più lievi e nelle fasi
intercritiche, le vie aeree sono interessate da processi infiammatori persistenti.
Da modelli patogenetici esclusivamente incentrati sulla importanza di sin-
goli elementi quali, muscolatura liscia, mastociti, eosinofili o T-linfociti, si è
pervenuti ad una visione più articolata in cui più linee cellulari infiammato-
rie e strutturali delle vie aeree, in un sistema di reciproche interazioni, coo-
perano per la realizzazione dei processi infiammatori e dei fenomeni di rimo-
dellamento della parete bronchiale (Fig. 42). Il pattern infiammatorio è pra-
ticamente sinùle in tutte le forme di asma indipendentemente dalla natura
allergica o non allergica della malattia .
174
Asma bronchiale
Allergene
••
••
•
IL-4, IL-13
~ j) Pr~~~~~ne
Th 2 ~ ~~ . . . Mastoc ila
CcllulaB \
Citochine
• •• •
Ce llule epiteli ali
Cellule endoteliali
Ce llule muscolari li sce
Fibrobl as ti <lllotl---•
...
Eosino lìlo
~ ..
•••
t
/ lstnmina, LT.
Pg, Triptasi
~
..--=-------------~
+ / Reazione Immediata
(broncospasmo, vasodilatazione,
Ci toch ine, Chemochine, Fattori di crescita edema. ipersecrezione)
Jujìanmwzioue cronica- Jperresponsh,ità- Renwtleliug
l ASMA 1------------'
Fig. 42- Meccanismi cellulari e molecolari coinvolti nella patogenesi dell'asma .
La cascata infiammatoria delle vie aeree ha solitamente inizio quando un

antigene di natura diversa raggiunge le vie aeree dove viene captato e proces-
sato da cellule presentanti l'antigene (APC- antigen presenting cell), solita-
mente cellule dendritiche. Queste cellule migrano dalla mucosa delle vie ae-
ree ai linfonodi regionali dove presentano i peptidi antigenici processati alle
cellule T. Allorché la APC incontra una cellula T con la stessa specificità an-
tigenica, quest'ultima comincia a proliferare. Contemporaneamente, la APC,
attraverso segnali diversi, è in grado di indirizzare la maturazione delle cel-
lule T in senso Th1, che produce prevalentemente interferon gamma (IFNy)
e interleuchina 12 (IL-1 2), o Th2, che produce IL-4 , IL-5, e IL-13. Questo
profilo citochinico può caratterizzare sia la sottopopolazione CD4+ che quel-
la CD8+ , entrambe implicate nella patogenesi dell'asma.
175
Recentemente, è stato identificato un ulteriore tipo di cellula T, la cellula

T regolatoria (Tre g), in grado di produrre IL-10 e TGF-, (transforming
growthfactor-,), che potrebbe inibire le risposte immuni.
\ Le risposte allergiche in. generale, e le risposti allergiche asmatiche in par-
Eiqolare, sono di tipo Th2.
· I linfociti Th2 orchestrano le risposte infiammatorie dell'asma, regolando,
attraverso la sintesi di specifiche citochine, l'attività delle due principali cel-
lule effettrici, i mastociti e gli eosinofili .
Attraverso la produzione di IL-4 e IL-13, le cellule Th2 indirizzano lo
switch isotipico dei linfociti B dalla produzione di anticorpi IgM o IgG verso
la produzione di anticorpi IgE. Una volta prodotte, le IgE si legano alla super-
ficie cellulare dei mastociti e dei basofili dove, il legame crociato con l'antige-
ne causa la produzione e la liberazione di importanti mediatori che promuo-
vono il fenotipo asmatico. Quando un individuo sensibilizzato viene nuova-
mente esposto all'antigene, l'interazione fra gli allergeni specifici e le IgE, le-
gate ai recettori ad alta affinità (FcERI) espressi sulla supe1ficie cellulare, deter-
mina una serie di eventi biochimici che culminano nel rilascio di mediatori chi-
mici pre- e neo-fmmati (istamina, triptasi, prostaglandina D 2 e leucotrieni C4
D4 , E4) responsabili delle modificazioni funzionali (broncocostrizione, edema:
ipersecrezione di muco) caratteristiche della reazione asmatica precoce.
La stimolazione mastocitaria IgE-mediata, in aggiunta al rilascio dei me-
diatori già menzionati, è in grado di indurre la sintesi ed il rilascio, con uno
specifico profilo temporale e stimolo-dipendente, di citochine quali IL-4, IL-
5, IL-6, IL-8, IL-13, GM-CSF ed il TNF (tumor necrosis factor)-. Tali cito-
chine, contenute nei granuli mastocitari, vengono rilasciate precocemente e
risultano importanti nella fase iniziale di up-regulation delle molecole di ade-
sione vascolare, e nel reclutamento e nell'attivazione di altre cellule infiam-
matorie, in particolare eosinofili.
L'infiltrazione da parte di cellule infiammatorie si realizza in tempi più
prolungati (alcune ore) e segna il passaggio alla reazione asmatica ritarda-
ta. In questa fase l'evento patogenetico di fondamentale importanza è l'atti-
vazione degli eosinofili. I linfociti Th2, attraverso la produzione di IL-5,
chemochine (eotassina) e altri mediatori chimici (leucotrieni), stimolano la
proliferazione, la differenziazione e la maturazione degli eosinofili a livello
midollare, ne inducono il reclutamento e l'attivazione nei siti di flogosi dove
ne prolungano la sopravvivenza attraverso un'azione anti-apoptotica.
176
Asma bronchiale
Gli eosinofili sono considerate le cellule maggiormente implicate nella

genesi di gran parte delle alterazioni strutturali e dei disordini funzionali
delle vie aeree che caratterizzano l'asma. Essi realizzano le loro funzioni
effettrici attraverso il rilascio delle proteine contenute nei granuli specifici e
la secrezione di citochine, chemochine, leucotrieni, enzimi e numerosi altri
mediatori proinfiammatori. Le proteine cationiche, in particolare la proteina
basica maggiore (MBP) e la proteina cationica eosinofila (ECP), sono tossi-
che per le cellule epiteliali e sono ritenute le principali responsabili delle alte-
razioni dell'integrità dell'epitelio peculiari dell'asma. In aggiunta, le protei-
ne cationiche sono in grado di attivare diverse linee cellulari infiammatorie
(basofili, mastociti, neutrofili e, in modo autocrino, gli stessi eosinofili), sti-
molando il rilascio di enzimi radicali ossidanti ed altri mediatori.
Oltre alle cellule infiammatorie, nei processi patogenetici dell'asma, rive-
stono un ruolo lilevante anche cellule strutturali delle vie aeree. Queste sono
in grado di produne numerose citochine ed altri mediatori chimici e contribui-
scono alla cronicizzazione ed amplificazione dell'infiammazione. L'epitelio
delle vie aeree oltre a svolgere uno strategico ruolo di baniera fisica della
mucosa che impedisce l'accesso ad allergeni, particolati ed altre sostanze
negli strati più profondi della parete bronchiale, rappresenta anche una impor-
tante fonte di citochine, chemochine e mediatmi lipidici. Le cellule della
muscolatura liscia possono produrre le stesse sostanze infiammatorie dell'e-
pitelio. Le cellule endoteliali della circolazione bronchiale svolgono un im-
portante ruolo nel reclutamento nelle vie aeree delle cellule infiammatorie cir-
colanti. I fibroblasti ed i miofibroblasti producono componenti diversi del
tessuto connettivo, come collagene e proteoglicani, coinvolti nei processi di
rimodellamento strutturale. Infine, possono essere coinvolte anche le vie ner-
vose delle vie aeree. I nervi colinergici possono essere attivati da riflessi e cau-
sare broncocostrizione e secrezione di muco. I nervi sensoriali, sensibilizzati
da stimoli infiammatori, oltre a evocare riflessi e sintomi quali tosse ed op-
pressione toracica, possono rilasciare neuropeptidi infiammatori.
Anatomia patologica
Dal punto di vista anatomopatologico l'asma è caratterizzata da una serie

di modificazioni cellulari e strutturali delle vie aeree, in gran parte ascrivibi-
li alla presenza di infiammazione. Oltre alla ricca infiltrazione cellulare com-
177
F. Bar(ffi, A . Ponriciello
posta da mastociti, eosinofili e linfociti T, la parete bronchiale presenta una

serie di alterazioni mmfoldgiche collettivamente definite come rimodellamen-
to delle vie aeree. Le principali alterazioni sono costituite da: desquamazione
epiteliale, ispessimento dello strato reticolare della membrana basale sub-epi-
teVale (più conettamente si tratta di una fibrosi sub-epiteliale), iperplasia ed
ipertrofia delle cellule muscolari lisce, iperplasia delle goblet cell, ipertrofia
delle ghiandole sottomucose, aumento del numero di vasi (angiogenesi).
I fenomeni di rimodellamento della parete bronchiale sono correlati alla
cronicità, al grado di severità dell'asma e della ipenesponsività bronchiale ed
alla risposta al trattamento antinfiammatorio.
In analogia con quanto si ve1ifica in altri apparati, è da ritenere che nella
realizzazione dei fenomeni di rimodellamento svolgano un ruolo chiave fat-
tori di crescita, citochine ed altri mediatori chimici rilasciati dalle numerose
linee cellulari coinvolte nella flogosi asmatica.
Un'ipotesi recente, estremamente suggestiva, è che nella risposta di rimo-
dellamento della parete bronchiale abbia un ruolo centrale la riattivazione
dell'unità trofica epitelio-mesenchimale, che nel feto ~ è coinvolta nello svi-
luppo del polmone. Nell'asma, infatti, si riscontra una iperespressione delle
stesse molecole che inducono la mmfogenesi (EGF, TGF-~, FGFa-~, VEGF)
e dei loro rispettivi recettori.
Nella genesi dellafibrosi subepiteliale, un ruolo 1ilevante nella deposizione
di collagene di tipo ID e V, tenascina e fibronectina è svolto dai miofibroblasti.
Questi elementi cellulari, stimolati da un range di fattori di crescita (in partico-
lare TGF-~1, BFGF, IGF-1, GM-CSF ed altri) rilasciati dall'epitelio danneg-
giato e da altre cellule infiammatorie, migrano nella sottomucosa dove prolife-
rano, vengono attivati e rilasciano a loro volta citochine e fattori di crescita che
propagano ed amplificano la risposta infiammatoria di timodellamento .
L'aumento della massa muscolare della parete bronchiale, dovuta ad iper-
plasia ed ipertrofia dei miociti delle vie aeree, è un'alterazione di riscontro
pressoché costante nell'asma che ha importanti conseguenze fisiopatologiche
in quanto è in grado di potenziare l'entità della risposta broncospastica. No-
nostante in vitro siano stati identificati gli stimoli capaci di determinare una
risposta proliferati va, i fattori responsabili dell 'iperplasia nei soggetti asma-
tici restano ancora da precisare. I leucotrieni, pur non essendo in grado disti-
molare direttamente la proliferazione dei miociti, potenziano l'effetto mito-
gena di altre sostanze quali EGF e trombina.
178
Asma bronchiale
Nei soggetti con asma, le fibrocellule muscolmi lisce, in seguito alla stimo-
Jazione cronica da parte di mediatori proflogogeni e fattori di crescita, modifi-
cano il fenotipo assumendo a loro volta le cm·atteristiche di cellule metabolica-
mente attive capaci di secernere citochine, chemochine ed altri mediatori. È
stato dimostrato che in coltura miociti delle vie aeree umani, stimolati con
IL-l, TNF-a, sono in grado eli rilasciare GM -CSF e RANTES, ed inoltre pre-
sentano un'elevata espressione eli Cox2; effetti tutti inibiti dai glucocorticoidi.
Fisiopatologia
Nel loro insieme le modificazioni patologiche, conseguenti all'infiammazio-

ne cronica ed al rimoclellamento strutturale delle vie aeree, determinano un dif-
fuso restringimento delle vie aeree ed un aumento della responsività bronchiale.
D restringimento delle vie aeree neli' asma interessa l'intero albero tra-
cheobronchiale ed è probabilmente massimo nei piccoli bronchi eli 2-5 mm
di diametro. Esso è sostenuto da diverse componenti patogenetiche fra loro
strettamente interdipendenti (Tab. LIII).
TAB. Llll- FATTORI PATOLOGICI CHE CAUSANO IL RESTRINGIMENTO DELLE

VIE AEREE NELL'ASMA
Contrazione della muscolatura liscia E' provocata da mediatori broncocontratturanti e

bronchiale neurotrasmettitori; rappresenta la causa principale del
restringi mento delle vie aeree ed è in gran parte
reversibile con l'uso di broncodilatatori.
Edema delle vie aeree Consegue ali 'aumentata penneabilità vascolare 111
risposta a mediatori infiammatori; è particolarmente
rilevante durante le fasi eli riacutizzazione.
lspessimento delle vie aeree Viene causato dalle alterazioni struttura li eli
rimoclellamento della parete bronchiale (remodeling);
particolarmente evidente nelle forme più gravi eli asma
e scarsamente o per nulla reversibile con i farmaci
attualmente disponibili.
lpersecrezione di muco Determina occlusione del lume bronchiale per

formazione eli tappi mucosi (mucus plugging) costituiti
da muco ed essudato infiammatorio.
179
F. Bar(ffi , A . Ponticiel/o
li restringirnento diffuso .delle vie aeree è l'anomalia funzionale di base

dell'asma sintomatica. Ad' esso conseguono una serie di alterazioni della
meccanica, di diversa entità in relazione alla gravità e alla durata dell'attac-
co, asmatico, che a loro volta possono causare significative modificazioni
degli scambi gassosi. Schematicamente, gli eventi che si realizzano durante
un ·attacco di asma sono i seguenti: il restringimento delle vie aeree causa un
aumento delle resistenze con riduzione del flusso aereo; come compenso il
paziente asmatico tende a ventilare a volumi polmonari più elevati nel tenta-
tivo eli ridune l'ostruzione attraverso un aumento della trazione esterna sulle
vie aeree intrapolmonari; ciò comporta un progressivo aumento del volume
residuo, iperinflazione pol.monare ed un incremento del lavoro respiratorio
(aumenta infatti sia il lavoro resistivo, necessario a mantenere flussi aerei
adeguati nelle vie aeree ostruite, che il lavoro elastico per la ridotta complian-
ce polmonare dovuta agli alti volumi polmonari).
Le moclificazioni della meccanica respiratoria comportano anche un'alte-
razione degli scambi gassosi soprattutto a causa della ineguale distribuzione
della ventilazione nei diversi territori alveolari. Nonostante, per la vasocostri-
zione ipossica, il flusso ematico tenda a ridistribuirsi nelle aree meglio ven-
tilate, nei settori con maggiore grado di limitazione al flusso aereo, la venti-
lazione è più bassa della perfusione con conseguente effetto shunt ed ipossie-
mia. Generalmente l' ipossiemia si associa acl ipocapnia ed alcalosi respirato-
ria in quanto tali pazienti, in risposta allo stimolo ipossico, iperventilano eli-
minando co2 in eccesso.
L' alterazione degli scambi gassosi è abitualmente correlata ai livelli eli se-
verità dell'asma e dell'ostruzione al flusso aereo , potenclosi configurare uno
spettro eli quadri fisiopatologici caratterizzati da normali valori emogasanali-
tici (nelle situazioni eli lieve deficit ventilatorio) o più frequentemente da
ipossiemia eli grado variabile con ipocapnia, e da ipossiemia grave ed iperca-
pnia nelle condizioni eli maggiore severità clell' ostruzione bronchiale .
Nelle crisi asmatiche gravi e protratte e nello stato eli male asmatico lo
scambio gassoso può anelare incontro a rapido peggioramento. La muscola-
tura respiratoria, per l'eccessivo carico di lavoro richiesto per vincere le resi-
stenze al flusso aereo, va incontro ad un progressivo affaticamento fino al
cedimento muscolare con marcata ticluzione della capacità ventilatoria. In tal
modo da una condizione eli ipossiemia con ipocapnia ed alcalosi respiratoria
si passa rapidamente ad una situazione eli ipossiemia grave con ipercapnia ed
180
As111a broncltiale
acidosi mista respiratoria e metabolica per la concomitante produzione di

acido lattico.
In queste situazioni è estremamente importante il monitoraggio dei gas del
sangue. La registrazione simultanea su di un grafico dell'andamento tempora-
le della PaC0 2 e del pH può essere di ausilio per apprezzare in tempo utile i
segni eli iniziale cedimento della muscolatura respiratoria. Nel punto dove la
curva in salita della PaC0 2 incrocia quella in discesa del pH (cross over point)
i valori di PaC0 2 e pH rientrano nei limiti normali. Tuttavia, in presenza di
una respirazione frequente e superficiale con ipossiemia ingravescente , questo
punto d'incrocio, anziché indicare un miglioramento, può segnare il passag-
gio acl una condizione di maggiore gravità da affrontare tempestivamente con
adeguati interventi terapeutici fino alla ventilazione meccanica .
Manifestazioni cliniche e storia naturale
L'asma bronchiale è una malattia estremamente variabile che può presen-

tarsi a qualsiasi età. Le manifestazioni cliniche cieli' asma possono variare
molto in termini di intensità e di dinamica temporale, sia tra i diversi sogget-
ti, sia nell'ambito dello stesso paziente. L'esposizione a fattori scatenanti e le
variazioni fisiologiche in grado di modificare le capacità di risposta cieli ' or-
ganismo, come la pubertà, il periodo pre-mestruale, la gravidanza possono
condizionare il decorso della malattia nei diversi periodi della vita.
I sintomi tipici dell'asma sono la dispnea, il respiro sibilante, la tosse
ed il senso di oppressione toracica. Essi possono manifestarsi singolar-
mente o associati e si presentano in modo variabile per intensità, durata e
per rapidità d'insorgenza. La loro comparsa è spesso episodica ed avviene
in particolare durante la notte e le prime ore del mattino. I pazienti asma-
tici non sempre riconoscono i sintomi ed inoltre possono avere una scar-
sa percezione della loro gravità, in particolare se la malattia è di lunga
durata. Altro aspetto caratteristico dei sintomi asmatici è la loro reversibi-
lità sia spontanea che indotta dalla somministrazione di farmaci broncodi-
latatori o antinfiammatori.
La perioclicità della sintomatologia dipende da Il' esposizione ali' agente
scatenante implicato: la malattia può manifestarsi acl esempio con carattere
stagionale (quando implicati pollini), o continuo (ad esempio nel caso di al-
lergia ad acari della polvere).
181
F. Bariffi, A. Pontici~ llo
La storia clinica è caratteùzzata dalla comparsa di crisi di durata variabi-

le, da pochi minuti ad alcune ore, che si manifestano sia a riposo che dopo sfor-
zo ..Lo spettro di gravità è estremamente ampio. Si va da forme in cui la sintoma-
tologia è di lieve entità ed estremamente sporadica con lunghi periodi asintoma-
tici1~ forme in cui gli attacchi asmatici sono gravi e si susseguono con una tale
rapidità da non lasciare alcun peliodo di remissione (stato di male asmatico) . In
queste ultime forme, scarsamente responsive alla terapia, il paziente può arriva-
re a sviluppare gravi forme di insufficienza respiratoria potenzialmente letali.
La dispnea nell'asma è prevalentemente espiratoria, ad esordio per lo più
improvviso. Essa può accompagnarsi a sibili espiratori udibili anche a distan-
za. Quando la crisi dispnoica è particolarmente grave il paziente può presen-
tare sudorazione profusa, e cianosi labiale o ungueale. Spesso la dispnea si
accompagna alla presenza di tosse scarsamente produttiva con espettorazio-
ne di muco particolarmente viscoso.
Diagnosi
L'anamnesi, l'esame obiettivo, le prove di funzionalità respiratoria ed i

test allergologici solitamente forniscono le informazioni sufficienti per for-
mulare una diagnosi conetta di asma. In alcuni casi dubbi, tuttavia, può ren-
dersi necessario ricorrere a indagini più sofisticate quali il test di reattività
bronchiale e lo studio non invasivo dell'infiammazione delle vie aeree.
Anamnesi
Nella raccolta dei dati anamnestici vanno attentamente indagati il tipo e la

gravità dei sintomi, le modalità di comparsa (insorgenza progressiva o im-
provvisa), la stagionalità, il luogo in cui si manifestano (all'aperto, in am-
bienti chiusi, a casa o sul posto di lavoro), la durata, la frequenza, la relazio-
ne con eventuali fattori scatenanti. La raccolta delle notizie anamnestiche va
inoltre completata con la ricerca di sintomi caratteristici di patologie spesso
associate ali' asma quali la rinite cronica, la sin usi te, il reflusso gastroesofa-
geo.
Esame obiettivo
L'esame obiettivo durante le fasi intercritiche può risultare del tutto nor-
182
Asma bronchiale
male. Tuttavia, anche nei periodi asintomatici, all'auscultazione del torace (in
particolare all'espir~zione forzata) è possibile rilevare rumori secchi indica-
tivi di broncostenosi.
Nelle fasi di riacutizzazione possono manifestarsi segni generali e respira-
tori correlati alla gravità della crisi.
All'esame generale il paziente asmatico può presentarsi tachipnoico, sof-
ferente, pallido, con sudorazione profusa, e nei casi più gravi, cianotico.
Spesso è evidente l'impegno dei muscoli respiratori accessori ed il soggetto
tende ad assumere una posizione semi-ortopnoica (tipicamente seduto con i
gorlliti appoggiati sul tavolo).
L'esame obiettivo del torace mostra:
all'ispezione la gabbia toracica in posizione inspiratoria, con appianamen-
to degli spazi intercostali e sopraclaveari;
alla palpazione è possibile rilevare su tutto l'ambito una modesta riduzio-
ne del fremito vocale tattile;
alla percussione si può evidenziare una iperfonesi diffusa compatibile con
lo stato di iperinflazione polmonare;
all'auscultazione sono presenti su tutto l'ambito rumori secchi, quali fi-
schi e sibili, prevalentemente espiratori. In alcuni casi, invece dei rumori sec-
chi si apprezza una netta riduzione del murmure vescicolare fino al silenzio
respiratorio indicativo di marcata limitazione del flusso aereo con significa-
tiva diminuzione della ventilazione. Quest'ultimo reperto auscultatorio asso-
ciato a segni generali deve far sospettare la presenza di una condizione asma-
tica estremamente grave.
Prove di funzionalità respiratoria
La diagnosi di asma si basa solitamente sulla presenza di sintomi e segni

caratteristici. Tuttavia, la valutazione sintomatica soggettiva potrebbe non
corrispondere allivello di gravità della malattia a causa della diversa sensibi-
lità di percezione dei sintomi da parte dei pazienti asmatici. Inoltre, è anche
possibile che da parte del medico non vi sia una interpretazione pienamente
conetta dei principali disturbi riferiti (dispnea, respiro sibilante , senso di op-
pressione toracica).
Le prove di funzionalità respiratoria (PFR) forniscono una valutazione
diretta della limitazione del flusso aereo. La misura del grado di ostruzione
183
delle vie aeree, della sua revérsibilità e variabilità forniscono pertanto ele-
menti indispensabili per la diagnosi ed il monitoraggio dell'asma bronchiale.
La valutazione della limitazione del flusso aereo può essere effettuata con
metoçli diversi, tuttavia, le tecniche più utilizzate nei pazienti con età supe-
riore qi cinque anni sono la spirometria e la misurazione del picco di flusso
espiratorio (PEF).
La metodica spirometrica più utilizzata per individuare e quantificare l'o-
struzione bronchiale è la manovra di espirazione forzata. Infatti, attraverso la
lettura delle curve volume-tempo e flusso-volume, è possibile misurare la
capacità vitale forzata (FVC), il volume espiratorio forzato al primo secondo
(FEV 1), il picco di flusso espiratorio (PEF), il massimo flusso espiratorio
medio (MMEF25 _75 ) ed i flussi espiratori forzati relativi a determinati volu-
mi polmonari (FEF25 , FEF50 , FEF75 ).
Il deficit ventilatorio di tipo ostruttivo è caratterizzato da una riduzione del
FEV 1 in presenza di una FVC normale, o ridotta in misura minore rispetto al
FEV 1, con relativa diminuzione del rapporto FEV 1/FVC. Nella pratica clini-
ca si ritiene che vi sia una significativa ostruzione al flus 9o aereo allorché il
rapporto FEV 1/FVC risulti inferiore al 70% nell'adulto e inferiore all'SO%
nel bambino.
I termini reversibilità e variabilità si riferiscono a modificazioni della limi-
tazione al flusso che si realizzano spontaneamente o in risposta al trattamento.
Il grado di reversibilità può differire notevolmente fra i diversi soggetti,
inoltre può variare nello stesso paziente in rapporto alla gravità della malat-
tia . Lo studio della reversibilità dell'ostruzione bronchiale viene comune-
mente effettuata valutando le modificazioni del FEV 1 dopo la somministra-
zione di farmaci broncodilatatori o antinfiammatori .
Il test di reversibilità viene effettuato misurando il FEV 1 in condizioni
basali e 15-20 minuti dopo l'inalazione di un agonista ~Tadrenergico ad
azione rapida (solitamente 200-400 mcg di salbutamolo) . L'ostruzione delle
vie aeree viene giudicata reversibile quando l'aumento del FEV 1 è> al12%,
con un incremento in termini assoluti di almeno 200 ml, rispetto al valore
basale. Il test con ~Tagonisti evidenzia la componente broncospastica dell'o-
struzione (reversibilità pronta). In alcuni casi, qualora in acuto non venga
evidenziata una significativa reversibilità dell'ostruzione è possibile detenni-
nare le modificazioni del FEV 1 dopo un trattamento prolungato (almeno 2
settimane) con farmaci antinfiammatori (reversibilità a distanza). Per questo
184
Asma bronchiale
tipo di valutazione vengono utilizzati i cortisonici per via orale (prednisone,

30-40 mg/die) o gli steroidi inalatori quali fluticasone, budesonide o beclo-
metasone dipropionato, a dosaggi elevati (> 800 mcg/die di beclometasone
dipropionato o dosi equivalenti degli altri composti).
Un'altra misura funzionale che risulta di estrema importanza nella diagnosti-
ca e nel monitoraggio dell'asma è la dimostrazione della variabilità nei flussi
espiratoli lungo un arco di tempo di giorni, settimane o mesi. n monitoraggio
domiciliare quotidiano del PEF con misuratori portatili di semplice utilizzo può
aiutare a liconoscere eventuali segni di deterioramento funzionale. Le misura-
zioni del PEF possono non correlare con gli alt:Ii indici di funzionalità respira-
toria e in alcuni casi possono far sottostirnare il grado di ostruzione bronchiale.
Le variazioni del PEF devono sempre essere relazionate a valori indivi-
duali di riferimento ottenuti nei singoli pazienti in condizioni di pieno benes-
sere o di totale controllo farmacologico .
Il PEF andrebbe misurato al mattino prima del trattamento, quando i valo-
ri sono più bassi, e la sera dopo la terapia, quando i valori sono massimi .
Un metodo per descrivere la variabilità giornaliera del PEF è l'ampiezza (la
differenza fra il valore minimo e quello massimo della giomata) espressa come
percentuale del valore medio giornaliero di PEF nell'arco di 1-2 settimane.
Un altro metodo è la misurazione pre-broncodilatatore al mattino per una
settimana, espresso come percentuale del miglior valore di PEF registrato di
recente (Min%Max). Quest'ultimo metodo rappresenta un indice attendibile,
di facile esecuzione (richiede una sola registrazione giomaliera) e di rapido
calcolo. Una variabilità del PEF superiore al 20% è considerata diagnostica
di asma bronchiale.
La variabilità del PEF può essere utile nell'identificare fattori scatenanti
soprattutto di origine professionale attraverso misurazioni seriate all'interno
ed all'es temo del posto di lavoro.
Reattività bronchiale
Nei pazienti con sintomi suggestivi di asma ma con normale funzione pol-
monare trova indicazione l'esecuzione di un test di reattività bronchiale.
L'iperresponsività delle vie aeree può essere definita come una eccessiva
risposta broncospastica a stimoli di natura diversa (iperreattività bronchiale
aspecifica- IBA). A sua volta l'iperresponsività determina ostruzione bron-
185
F. Barijfi , A. Ponticielfo
duale variabile e sintomi in'termittenti. L'IBA è con·elata all'infiammazione

ed al rimodellamento delle vie aeree ed è parzialmente reversibile con latera-
pia. I meccanismi responsabili dell'IBA non sono completamente conosciu-
ti . ., Verosimilmente concmTQno a determinare tale condizione alterazioni
stni,tturali della muscolatura liscia (ipertrofia e iperplasia) e dell'epitelio
broilchiale, modificazioni biochimiche dell'apparato contrattile muscolare,
alterazioni del controllo neuro-umorale del tono broncomotore e sicuramen-
te l'infiammazione delle vie aeree.
Lo studio della reattività bronchiale viene effettuato attraverso la registra-
zione del FEV 1 in condizioni basali e dopo esposizione a stimoli spasmoge-
ni fra i quali i più comunemente utilizzati sono la metacolina, l' istamina, il
mannitolo, l'esercizio fisico e la nebbia ultrasonica di acqua distillata.
Il test alla metacolina è quello più ampiamente utilizzato . Esso è stan-
dardizzato e di facile esecuzione, ma deve essere praticato in centri spe-
cializzati . Controindicazioni all'esecuzione del test sono la presenza di
ostruzione bronchiale (FEV 1/FVC basale deve essere > 70%), la storia di
recenti infezioni delle vie aeree superiori, la presenz~ di alcune patologie
(recenti episodi ischemici del miocardio) ed altre ancora. Per una corretta
esecuzione della prova è assolutamente necessario che il paziente abbia
sospeso per un tempo sufficiente tutti i farmaci in grado di interferire con
la risposta bronchiale (broncodilatatori, corticosteroidi ed altri antiasmati-
ci). La prova consiste nella registrazione delle modificazioni del FEV 1
dopo inalazione di dosi crescenti di metacolina fino al raggiungimento di
una deflessione del FEV 1 ~ 20% rispetto al valore ottenuto all'inizio del
test dopo inalazione della soluzione tampone. Il grado di reattività viene
espresso in termini di PD 20 FEV 1 che è la dose cumulativa di metacolina
in grado di provocare una caduta del FEV 1 del 20%. Il valore della PD 20
può essere ricavato per interpolazione grafica, utilizzando gli ultimi due
punti della curva dose-risposta registrata su scala semilogaritmica, oppure
attraverso specifiche formule. Le attrezzature più recenti sono in grado di
fornire direttamente il dato.
Anziché in termini di dose provocativa, il grado di reattività può essere
espresso in termini di concentrazione provocativa (PC 20 FEV 1), che è la con-
centrazione di metacolina in mg/rrù in grado di provocare una deflessione del
FEV 1 del 20%.
Nella tabella LIV sono riassunti i diversi livelli di iperreattività alla meta-
colina in te1mini di PD2o e PC2o·
186
Asma bronchiale
TAB· LIV- CLASSIFICAZIONE DELLA RESPONSIVITÀ DELLE VIE AEREE ALLA

METACOLINA
Interpretazione PD2oFEV l (f.lg) PC2oFE V1 (mg/m l)

Nonnoresponsività > 1600 > 16
lperresponsività di grado lieve 800-1600 2. 0- 16
lperresponsività di grado moderato 200-800 0.25-2 .0
lperresponsività di grado severo < 200 < 0.25
n test di reattività bronchiale è caratterizzato da elevata sensibilità e da

limitata specificità per la diagnosi di asma . Ciò significa che un test negativo
è molto utile nell'escludere una diagnosi di asma persistente, ma la positività
del test non sempre è conclusiva per una diagnosi di asma . Infatti , iperrespon-
sività bronchiale può riscontrarsi nei soggetti con rinite allergica e nei pazien-
ti con altre patologie respiratorie ostruttive quali BPCO, fibro si cistica, bron-
chiectasie .
Misurazione non invasiva dei marcatori di infiammazione delle vie aeree
L'infiammazione delle vie aeree nell'asma può essere valutata in modo

non invasivo esaminando l'espettorato prodotto spontaneamente o indotto
dall'inalazione di soluzione salina ipertonica . I campioni di espettorato ade-
guatamente processati possono fornire utili informazioni relative alla compo-
nente cellulare (eosinofili, neutrofili, linfociti), e biochimica (citochine, che-
mochine, mediatori flogistici). Altri marker non invasi vi dell ' infiammazione
delle vie aeree sono i livelli nell 'esalato di ossido nitrico (FeNO) e di monos-
sido di carbonio (FeCO) . Nei pazienti asmatici (non in trattamento con glu-
cocorticoidi) i livelli di FeNO sono più alti che nei soggetti non asmatici, tut-
tavia , valori elevati di FeNO possono riscontrarsi anche in altre patologie
i11fiammatorie delle vie aeree (rinite allergica). Un ulteriore tecnica di valu-
tazione dell'infiammazione delle vie aeree è rappresentata dali' analisi del
condensato dell'espirato. Quest'ultima metodica è praticabile anche nei sog-
getti non collaboranti (bambini) e permette una valutazione della componen-
te biochimica della flogosi contenuta nelle goccioline di liquido raccolte. Lo
studio dei marker infiammatori, per la scarsa invasività, può essere ripetuto
nel tempo e pertanto è particolarmente indicato per il monitoraggio dell'asma
e per la valutazione della risposta al trattamento.
187
Misurazione dello stato allergico
. La valutazione dello stato allergico nei pazienti con asma risulta importan-
te ·pella diagnosi e nella identificazione dei fattori di rischio. I test cutanei
rappresentano il principale strumento diagnostico dello stato allergico. Essi
son·o semplici, di rapida esecuzione ed altamente sensibili. La misurazione
delle IgE specifiche nel siero, può essere praticata nei casi in cui i risultati
delle prove cutanee risultino dubbi. La misurazione delle IgE sieriche speci-
fiche non è più attendibile delle prove cutanee e risulta più costoso di queste.
Classificazione d eli' asma
Classificazione basata sulla gravità
In rapporto alle modalità di presentazione temporale l'asma può essere

classificata in intermittente e persistente, quest'ultima a sua volta viene sud-
divisa in lieve, moderata e grave (Tab. LV). Questa classificazione in quattro
livelli tiene conto della presentazione dei sintomi diurni e notturni, delle ria-
cutizzazioni e delle caratteristiche di funzionalità polmonare riscontrati alla
prima osservazione, in assenza di trattamento.
Il livello di gravità stabilito inizialmente è importante nell'impostare il
trattamento più appropriato . Tuttavia, il livello di classificazione non deve
essere considerato statico, infatti, la gravità dell'asma può variare abbastan-
za rapidamente nel tempo, con la possibilità che un paziente passi da un livel-
lo ad un altro in un periodo di tempo relativamente breve. Inoltre, si deve
tener conto della diversa responsività al trattamento, per cui un'asma classi-
ficata inizialmente come grave persistente in cui si realizza una piena rispo-
sta al trattamento deve essere riclassificata ad un livello più basso di gravità.
Per tali motivi, le più recenti linee guida suggeriscono che le eventuali deci-
sioni relative alle modifiche del trattamento non debbano ulteriormente
basarsi su tale classificazione di gravità.
Classificazione basata sul controllo
Nei soggetti in trattamento è importante valutare il controllo dell'asma

indipendentemente dal livello di gravità iniziale della malattia.
188
Asma bronchiale
TAB· LV - CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀ DELL'ASMA
Livello di gravità Manifestazioni cliniche Funzione polmonare
fntermittente .. Sintomi meno di una volta la settimana . FEV 1 o PEF ~ 80% del
. Riacutizzazioni brevi •
Sintomi notturni non più di due volte almese . predetto
Variabi lità del PEF o del
FEV 1 < 20%
Liet>e Persistente . Sintomi più di una volta la settimana ma meno . FEV 1 o PEF ~ 80% del
. di una volta al giorno

Riacutizzazioni che interferiscono con l'attività . predetto
Variabilità del PEF o del
. quotidiana e con il sonno

Sintomi not turni più di due volte al mese
FEV 1 20-30%
Moderato Persistente .. Sintomi giornalieri . FEV 1 o PEF 60- 80% del

l
..
Riacutizzazioni che interferiscono con l 'attività
quotidiana e con il sonno . predetto
Sintomi notturni più di due volte la settimana FEV 1 > 30%
Uso gioma liero di ~ 2 -agon i sti a breve durata
d'azione
Grave Persi~·tente .. Sintomi giomalieri . FEV 1 o PEF ~ 60% del
..
Riacutizzazioni fi·equenti
Sintomi notturni frequenti
Attività fisica limitata
. predetto
FEV 1 > 30%
*è opportu no sottolineare che 1 soggetti con asma 1nlenm!!ente possono mamfes tare nacutJzzazwn1 anche d1
elevala grav ità, a volte minacciose per la vita.
Per controllo dell'asma s'intende la capacità di eliminare o ridurre al mini-

mo le manifestazioni della malattia (idealmente si dovrebbe far riferimento
non solo alle manifestazioni cliniche, ma anche agli indici di infiammazione
ed alle caratteristiche fisiopatologiche). Tale indice composito include tutte le
principali misure cliniche e funzionali, ed è realisticamente raggiungibile in
una alta percentuale di pazienti. In base ai risultati ottenuti l'asma può esse-
re classificata in controllata, parzialmente controllata e non controllata (Tab.
LVI). La rivalutazione periodica dell'ottenuto controllo permette di adegua-
re la terapia sia in step-up che in step-dovvn.
Esistono misure diverse per verificare il controllo clinico dell'asma. Que-
ste solitamente si basano sull'attribuzione di punteggi il cui valore definisce
i diversi livelli di controllo raggiunto. Il punteggio viene attribuito prevalen-
temente in rapporto alla sintomatologia e non comprende la misura della fun-
189
F. Bar(ffì, A. Ponticiel/o
TAB. LVI- L IVELLI DI CONTROLLO DELL'ASMA
C aratteristich e Controllato Parzialmente co ntrollato No n co ntrollato

. (Tutti i seguenti) (Qualunque misura in qual s ias i
Si11to.mi giornalieri Ness uno( ~

.
2/settimana)
settimana)
> 2/sett im ana
LimiiiiZJOIIC delle 11/li••itiÌ Ness una Qualche
Sintomi uollllrllilrisveg li Ness un o Qua lch e 3 o più aspetti presenti
nell 'asma parzinlm cnte
Necessità di farma co al Ness una (S 2/settimana) > 2/settimana
co ntrollato
bisog 11o
Fun zione polmo1utre No rma le < 80% de l pt:edetto o de l

(PEF o FEJIJ) personal bes t se noto
Riacutizzazioui Nessuna l o più per anno l in qualsiasi settimana
zione polmonare . Esempi di strumenti validati sono l'Asma Contro! Test

(ACT) e l 'Asma Contro/ Questionnaire (ACQ) .
Terapia dell'asma
Un con·etto trattamento dell'asma presuppone innanzitutto l'adozione di

tutte le misure di prevenzione dell'esposizione ai fattori di rischio della ma-
lattia siano essi causali o scatenanti. In tal senso assume particolare rilevan-
za l'educazione sanitaria del paziente asmatico circa le modalità per evitare
o ridurre al minimo i potenziali fattori di rischio.
Gli obiettivi principali della terapia farmacologica dell'asma bronchiale
sono rappresentati da un adeguato controllo della sintomatologia, dal mante-
nimento della funzione polmonare il più vicino possibile alla norma e dalla
prevenzione delle riacutizzazioni.
La realizzazione di questi obiettivi consente ii mantenimento di normali
livelli di attività fisica, contribuisce a ridurre il numero delle visite in emer-
genza e dei ricoveri ospedalieri, previene l'evoluzione della malattia verso
forme di ostruzione irreversibile al flu sso aereo .
Gli schemi di terapia deli' asma bronchiale cronico sono differenziati in
rapporto allivello di gravità della malattia (Tab. LVII). La esatta definizione
del livello di gravità dell'asma è essenziale per decidere il piano terapeutico
iniziale . Nelle fasi successive l'approccio seguito nel trattamento dell'asma
cronico è di tipo scalare (step-wise) con la possibilità di aumentare o ridurre
il trattamento farmacologico in base controllo della malattia .
190
As111a bronchiale
n trattamento dell'asma cronico si basa sull'utilizzo di farmaci per il con-

trollo a lungo termine (controller) e farmaci di rapido sollievo (reliever).
I farmaci controller vengono sonuninistrati quotidianamente per periodi di
tempo prolungati al fine di raggiungere e mantenere il controllo dell'asma ,
TAB. LVII - SCHEMI DI TERAPIA DELL'ASMA SECONDO I LIVELLI DI GRAVITÀ
Asma Asma persistente Asma persistente Asma J)ersistente

intemtittente* lieve modet·ata ~::rave
Terapia al f3ragonisti a rapida azione

bisogno
Terapia di Non richiesta GCI a basse dosi GCI a basse dosi GCI a dosi medio-
fondo o + LABA alte+ LABA
Antileucotrieni o Più uno o entrambi
GCI a dosi medi o- i seguenti :
alte Antileucotrieni
o Teofillina LR
GCI a basse dosi + ----
Antileucotrieni In caso di mancato
o controllo
GCI a basse dosi+ agg iungere
Teofillina LR Glucocorticoidi
orali
e/o Anti-lgE
.. ..
*la gravita degli ep1sod 1 d1 asma puo essere estre mmn ente va n ab tl e, per cu1 li trattam ento deve essere adeguato alla
grav ità della sintoma tologia .
In grassetto vengono riportate le opzioni terapcuti che princ ipali ;
GCI: glucocortico idi inalatori; LABA : !h-agon isti a lunga durata d'azione; Tco fillina LR : tcofi llin a a lento ril asc io
soprattutto attraverso il loro effetto antinfiammatorio. Essi comprendono i

glucocorticoidi inalatori o sistemici, gli antileucotrieni, i ~ragonisti long-
acting (salmeterolo e formoterolo) in combinazione con i glucocorticoidi ina-
latori, la teofillina a rilascio protratto, i cromoni, le anti-IgE . I glucocorticoidi
inalatori (beclometasone dipropionato, flunisolide, budesonide , fluticasone,
ecc.) costituiscono i farmaci controller più efficaci attualmente disponibili .
I farmaci reliever vengono utilizzati al bisogno per risolvere rapidamente
la broncocostrizione ed i sintomi associati. Essi comprendono i ~rstimolan
ti rapid-actin.g (salbutamolo, terbutalina, fenoterolo) che, per la rapidità d'a-
zione e la potenza dell 'effetto broncodilatante , rappresentano il cardine della
191
terapia al bisogno, e gli ariticolinergici che presentano un'azione broncodila-

tante meno .potente e merio rapida. Anche i glucocorticoidi per via sistenùca ,
·indicati nelle crisi e nelle riacutizzazioni gravi di asma al fine di ottenere una
pronta e marcata attenuaziDne della componente flogistica, sono da conside-
T&re farmaci da utilizzare al bisogno, nonostante la loro azione si manifesti
con una latenza di qualche ora. Per tale motivo questi farmaci devono essere
utilizzati in associazione con un broncodilatatore ad azione rapida.
La terapia dell'asma prevede trattamenti cronici con diverse combinazio-
ni farmacologiche e ciò potrebbe determinare l'insorgenza di effetti collate-
rali indesiderati. Allorché si impostano le strategie terapeutiche antiasmati-
che è estremamente importante tener conto non solo della efficacia del trat-
tamento ma anche dei potenziali rischi derivanti dall'uso prolungato dei far-
maci utilizzati. In tal senso, risulta fondamentale la modalità di somministra-
zione ed il dosaggio delle sostanze impiegate. Per quanto concerne la via di
somministrazione, è sicuramente preferibile utilizzare la via inalatoria, che
permette ai farmaci di raggiungere direttamente in concentrazioni adeguate le
vie aeree, riducendo così il dosaggio globale e l'insmgenza di effetti collate-
rali dannosi per il paziente.
192
Capitolo XI
LE PNEUMOPATIE INFILTRATIVE DIFFUSE (PID)
Alessandro Sanduzzi
Introduzione
Le pneumopatie infiltrative diffuse (PID) sono un gruppo piuttosto vasto

ed eterogeneo di affezioni polmonari in cui le strutture maggiormente colpi-
te sono quelle alveolari e dell ' interstizio polmonare. Quest'ultimo è un esile
strato di tessuto limitato dalle membrane basali epiteliali ed endoteliali che
sono fu se tra loro nelle zone più sottili del setto alveolare; tale interstizio
risulta costituito da tessuto connettivo (fibre elastiche e fibre collagene di
tipo I e di tipo III) , cellule mesenchimali (fibroblasti e miofibroblasti) e cel-
lule infiammatorie (macrofagi e linfociti). La sua funzione è eli definire l' ar-
chitettura parenchimale e di "modulare" la parete alveolare durante la respi-
razione . Le PID sono caratterizzate dall'accumulo di cellule infiammatorie
nell'alveolo e nell ' interstizio e dalla proliferazione di fibroblasti con deposi-
zione di matrice connettivale. L'evoluzione costante è verso la fibrosi.
Le pneumopatie interstiziali diffuse possono essere classificate in quattro
grandi gruppi (Tab . LVIII):
l. le forme primitive idiopatiche per le quali non è possibile riconoscere
alcun fattore eziologico certo ;
2. le forme secondarie nelle quali è possibile individuare i fattori eziolo-
gici scatenanti;
3. interstiziopatie polmonari di tipo granulomatoso, come la sarcoidosi ;
4. altre fmme più rare di interstiziopatie, quali la Linfoangioleiomiomatosi
(LAM) e l'istiocitosi X.
Con il termine di interstiziopatie polmonari idiopatiche (IIP) o primitive
si identificano una serie di patologie interstiziali polmonari ad eziologia
ignota. Nonostante la classificazione di tali affezioni polmonari sia stata a
lungo controversa, si è giunti ad un inquadramento di tipo clinico , radiologi-
co e anatomopatologico che ha permesso di definire in maniera esaustiva le
diverse forme di IIP. Sulla base della più recente revisione (Multidisciplinary
193
F. Bar(lfi , A. Ponticiel/o
TAB. LVIII- CLASSIFICAZIONE DELLE PENUMOPATlli INTERSTIZIALI DIFFUSE
MALATIIE PARENCHIMALI POLMONARI DIFFUSE
e.g. e.g.
farmaci o associazione LAM, HX etc.
Fibrosi Polmonare
Idiopatica (IPF)
Pneumopatla lnterstiziale Bronchlolile Respiratoria associata a

Desquamativa (DI P) Malattia Polmonare lnterstlzlale (AB-ILO)
Pneumopatia Criptogenlca Organiuante

Pneumopatia lntorstlzlale Acuta (Al P)
(CDP)
Pneumopatla lnterstiziale Non Specifica Pneumopatia lnterstiziale associata

(NSIP) ad lnfiltrato Unfocltario (LI P)
ATSIEAS Am J Resp/r Cri/ Care Med2002; 165: 277-304
Consensus Classification delle IIP del 2002) possiamo distinguere sette dif-
ferenti forme di interstiziopatie polmonari idiopatiche:
l. Usual Interstitial Pneumonia(UIP);
2 . Nonspecific Interstitial Pneumonia(NSIP);
3. Desquamative Interstitial Pneumonia (DIP);
4. Respiratory Bronchiolitis-associated Obliterans Interstitial Lung Disease (RBILD);
5 . Acute Interstitial Pneumonia (AIP);
6. Cryptogenic Organizing Pneumonia (COP);
7. Limphocytic Interstitial Pneumonia (LIP).
La fibrosi polmonare idiopatica è stata definita dali' Interna tiana! Con-

sensus Statement de li' ATS e dell 'ERS come una "forma di interstiziopatia
cronica limitata al polmone e associata ad un aspetto istologico di polmonite
interstiziale comune (UIP) alla biopsia polmonare". Viene, dunque, stabilita
una corrispondenza tra fibrosi polmonare idiopatica (definita anche alveolite
fibrosante criptogenetica) e la polmonite interstiziale comune .
Per poter diagnosticare la IPF bisognerebbe, quindi, effettuare una biopsia
polmonare (per via toracotomica o in video-toracoscopia) in presenza di un
quadro radiografico o tomografico compatibile, dopo aver escluso altre pos-
194
Le pe11111110pa1ie illfiltrative di/fitse (P/D)
sibili cause di pneumopatie interstiziali, e dopo aver individuato anomalie

della funzione polmonare. Tuttavia, in alcuni casi, anche in presenza di una
biopsia polmonare, non si riesce a giungere ad una diagnosi certa, ma solo
probabile, di UIP e questo accade quando i quadri istologici sono eterogenei
nei differenti lobi polmonari. In assenza di biopsia polmonare è necessario
che siano soddisfatti tutti i criteri diagnostici maggiori ed almeno tre dei quat-
tro criteri minori per poter ottenere una corretta diagnosi clinica .
Criteri diagnostici maggiori
• esclusione di altre cause di interstiziopatia polmonare, come l'esposizio-

ne ad agenti tossici o la presenza di connettivopatie;
• deficit ventilatorio di tipo restrittivo;
• opacità "a vetro smerigliato" alla HRCT (tomografia del torace ad alta
risoluzione);
• esclusione di una diagnosi alternativa attraverso la biopsia transbron-
chiale ed il BAL (lavaggio bronco-alveolare).
Criteri diagnostici minori
• età > 50 anni;

• durata della patologia > 3 mesi;
• dispnea ingravescente;
• rantoli crepitanti bibasali.
Fibrosi polmonare idiopatica UIP/IPF
Evoluzione naturale
La fibrosi polmonare idiopatica è una forma ad andamento cronico e pro-

gressione rapida la cui prognosi è infausta . La sua storia naturale è spesso
costellata da complicanze quali infezioni (il cui sviluppo è favorito anche
dalla terapia con corticosteroidi ed agenti immunomodulanti), ipertensione
polmonare (soprattutto nella fase terminale della malattia) e disfunzione ven-
tricolare. L'exitus, anche in assenza di complicanze, sopraggiunge, in media,
in un periodo compreso tra i 2 e i 4 anni dopo la diagnosi. Fattori correlati
195
F. Barijjì, A. Ponticiel/o
con una prognosi peggiore sono l'età avanzata, la funzione polmonare estre-
mamente deteriorata al momento della diagnosi e la fibrosi avanzata.
Per ciò che concerne l'epidemiologia bisogna dire che non sono note con
prec~sione l 'incidenza e la prevalenza della IPF. Secondo alcune stime la pre-
valeli~a di tale patologia si aggira intorno ai 3-6 casi ogni l 00.000 abitanti
nella ·popolazione generale, anche se, considerando uno studio più attendibi-
le condotto in New Mexico, la prevalenza sarebbe 20/100.000 per gli uomini
e 13/100.000 per le donne, Anche per l'incidenza non si hanno stime atten-
dibili; i dati più plausibili parlano di circa 11/100.000 casi all'anno per quan-
to riguarda gli uomini e di 7Il 00.000 casi all'anno per le donne. La fibrosi
polmonare idiopatica predilige il sesso maschile ed i soggetti con età com-
presa tra i 40 e i 70 anni.
Etiopatogenesi
La fibrosi polmonare idiopatica (UIP/IPF) è la più frequente tra le inter-

stiziopatie polmonari idiopatiche ed anche la forma più insidiosa perché scar-
samente responsiva ai comuni agenti terapeutici. Sebbene la patogenesi della
fibrosi polmonare idiopatica sia ancora in parte oscura, appare comunque
chiaro che un ruolo predominante venga svolto da macrofagi polmonari e
neutrofili attivati. Secondo una visione classica lo sviluppo delle IPF evolve-
rebbe attraverso tre fasi:
• infiammazione alveolare (alveolite);

• proliferazione dei fibroblasti;
• fibrosi con distorsione architetturale del polmone.
L'iniziale processo infiammatorio non sarebbe altro che una risposta del
polmone ad uno stimolo che agirebbe a livello alveolare.
La natura di questo stimolo dannoso non è mai stata individuata, ma sono
stati chiamati in causa diversi agenti eziologici, tra cui virus.
Antigeni, non ben identificati, dunque, combinandosi con IgG e IgM for-
merebbero immunocomplessi in grado di attivare macrofagi e conseg'uente-
mente neutrofili . Ne deriverebbe un'alveolite caratterizzata dalla presenza di
cellule infiammatmie e immunoeffettrici nelle pareti e negli spazi alveolari.
In condizioni fisiologiche tali elementi non rappresentano più del 7% di tutte
196
Le pemllnopatie injiltrative diffuse (P/D)
le cellule polmonari e sono costituiti essenzialmente da macrofagi ed in pic-

cola parte linfociti, neutrofili ed eosinofili; durante il processo alveolitico si
verifica un aumento delle cellule infiammatorie ed immunoeffettrici con una
modificazione dei loro rapporti. Si sviluppa, dunque, una risposta infiamma-
toria che si è visto essere caratterizzata da una predominanza di linfociti Th-
2 (come dimostrato dalla presenza di citochine quali IL-4, IL-5 e IL-6). Tale
ipotesi patogenetica si è rivelata valida per spiegare lo sviluppo di alcuni tipi
di fibrosi polmonare, ma non si è dimostrata convincente per la fibrosi pol-
monare idiopatica. Secondo ipotesi più recenti, stimoli ripetuti porterebbero
ad un danneggiamento conseguenziale dei tessuti polmonari ed alterazione
dei processi riparativi che culminerebbe nella fibrosi polmonare. È stato,
dunque, enormemente ridimensionato il ruolo del processo infiammatorio
(pur tenendo presente che tale processo è, comunque, chiamato in causa in
alcune fasi dello sviluppo della IPF) sulla base di alcune osservazioni.
Innanzitutto è stato dimostrato da Katzenstein e coll ., che l'infiammazio-
ne non è una caratteristica istopatologica preminente della UIP e che anzi la
presenza di un processo infiammatorio severo dovrebbe indirizzare verso una
diagnosi alternativa. Ciò che individua in maniera esclusiva la UIP è invece
il "focus fibroblastico" (Fig. 43), ossia una piccola area di proliferazione fi-
broblastica e miofibroblastica la cui presenza, sebbene non sia patognornica,
è comunque necessaria per la diagnosi.
Selman e coli., hanno proposto un nuovo modello patogenetico che vede
nell'alterazione del processo di riparazione del danno polmonare il momen-
to cardine nello sviluppo della UIP.
In condizioni fisiologiche un qualsivoglia danno tessutale provoca la for-
mazione di nuovi vasi sanguigni (angiogenesi) e la formazione di un essuda-
to fibrinoso con conseguente creazione di un reticolo di fibrina, regolata da
attivatori ed liùbitori del plasrninogeno; su questo reticolo provvisorio si le-
gano i fibroblasti che proliferano e depongono collagene. Vi è, poi, rimodel-
lamento del tessuto fibroso e riepitelizzazione con termine del processo di
riparazione. Nella fibrosi polmonare è stata evidenziata la presenza di un pro-
cesso di riparazione anomalo ("abnormal wound healing").
Un danno (forse qualitativamente o quantitativamente differente) porta
alla formazione di un reticolo di fibrina, che, come è stato dimostrato, è per-
sistente nella IPF - con conseguente maggior legame dei fibroblasti - a causa
di uno squilibrio tra inibitori ed attivatori del plasminogeno.
197
F. Bariffì , A. Ponticiel/o
Fig. 43- Focus fibroblastico in VIP, Katzenstein et al. AIRCCH 1988, 157: 1301-5.
Nella fibrosi polmonare è stata evidenziata, inoltre, un'alterazione della

funzione fibroblastica: è stato ipotizzato che stimoli iniziali indurrebbero le
cellule epiteliali a secernere fattori pro-fibrotici. Non bisògna, poi , dimenti-
care che la membrana basale (MB) svolge un ruolo importante nella rigene-
razione ordinata d eli' epitelio alveolare; una distruzione di tale membrana
facilita la migrazione di fibroblasti e miofibroblasti negli spazi alveolari ed
influenza negativamente la riparazione del danno epiteliale . Nel processo di
riparazione anomalo di un danno alveolare possono, dunque, essere presenti
una o più condizioni tra le seguenti sottoelencate:
• permanenza della fibrina;

• permanenza dei mjofibroblasti;
• difetto di riepitelializzazione;
• progressione della fibrosi;
• mancata regolazione delle citochine;
• matrice extracellulare anomala ;
• alterazione deli' angiogenesi .
Ricapitolando , multiple lesioni di piccola entità determinano danno ed

attivazione delle cellule epiteliali che producono fattori di crescita (tra i quali
TNF-a, TGF-~ e PDGF (cfr. Tab. LIX) e inducono migrazione e prolifera-
zione dei fibroblasti e la loro differenziazione in miofibroblasti. Fattori an-
198
Le pelllrlllopatie injìltrative diffuse (P /D )
TAB. LIX - PROCESSO NORMALE DI RIPARAZIONE DEL DANNO
l
Danno epiteliale
Ct"trlmzto"' d'lt' '""'
Accumulo/attivazione di
Apoptosi e scomparsa
dei miofibroblasti
l
neutrofili/monociti
Aogtog'""'
Migrazione/proliferazione fibroblasto;
cambio fenotipico a miofibroblasti
l
Sei ma n M. et al. Ann lnlern Med 200t ; t 34: t 36· t 5t
giogenetici inducono neovascolarizzazione; i miofibroblasti producono pro-

teine della matrice extracellulare, soprattutto collagene ed uno squilibrio tra
collagenasi interstiziali ed inibitori delle metalloproteinasi favorisce la depo-
sizione di matrice extracellulare.
Bisogna, comunque, tener presente che, in una visione a più largo spettro
della patogenesi della IPF, numerosi sono i fattori in grado di modificare il
processo di riparazione e di interagire con la risposta fibrotica : il background
genetico del paziente , la predominanza di una risposta infiammatoria Th-2
mediata e fattori esterni, quali il fumo di sigaretta. Sebbene, infatti, numero-
si studi abbiano scardinato le teorie che erano alla base delle conoscenze sulla
patogenesi della IPF, non si può non riconoscere al processo infiammatorio
un qualche ruolo nel determinismo di tale patologia. Sembra ormai certo,
infatti, che una risposta infiammatoria Th-2 mediata predisponga maggior-
mente alla fibrosi rispetto ad una con predominanza di linfociti Th-1.
Algoritmo diagnostico-stadiativo
L'algoritmo per la diagnosi di certezza di IIP è dinamico e richiede la stret-

ta collaborazione tra clinici, radiologi e patologi. Inoltre, una serie di indagi-
199
F. Bariffi, A. Pf!nliciel/o
ni considerate un tempo "ancillari" (Ecocardiografia, Test da sforzo, markers

biologici etc.), sembrano ormai essere entrate a far parte dell'iter diagnosti-
co, talvolta anche con finalità stadiative o per il follow-up clinico-terapeuti-
\CO. Viene qui descritto tHl algoritmo diagnostico sulla base di quello propo-
. -~to dallo statement dell' ATS/ERS 2002 (Fig. 44) con le opportune integrazio-
ni suggeriteci dalla pratica clinica (vedi flow-chart diagnostica da noi propo-
sta in Fig. 45).
Descrizione anmnnestica
Il paziente "tipo" è un maschio (1.5:1), l'età media di insorgenza è tra i

50 e i 70 anni, i sintomi esordiscono in maniera insidiosa e lenta nell'arco
di mesi; il primo sintomo d'esordio è più di frequente la dispnea (90%
circa) seguita da tosse (75%), febbre e artralgie (20-25%); nel 24-35% dei
casi si tratta di pazienti non fumatori o nel 51-57% di ex fumatori. La sto-
ria familiare è scarsamente significativa, nonostante siano descritti casi di
IPF familiari. Importante è escludere l'assunzione di farmaci inducenti
patologie interstiziali quali antibiotici (es. nitrofurantoina, sulfasalazina),
American Thoracic Society/European Respiratory Society lnternational Mullidisciplinary Consensus Classili-

cation of the ldiopathic lnterstitial Pneumonias.
Diagnostic Process in DPLD

Storia, esame fisico. radiog ra fia dl;t torace. prove di lunzionahU po!mona re
NOIIP
e.g. malattia vascolare collagene associata,
amblentale, larmacocorrelala,etc.
Diagnosi Cl slcuradiiPF CTo

con caratteristiche caralterìstichecliniche
ctinfchecompalibili per IPF
Am J Respir Cril Care Med Vol165. pp 277·304. 2002
Fig. 44 - Algoritmo diagnostico della IIP.
200
Le penumopatie injìltrative diffuse (P!D)
Flow-cllart diagnostica. Nel secondo slep gli esami di funzlonalilà respitatotia e la Rx totace po sso no essete
awiati contempotaneamente, lo stesso va le per il quarto step . Nel l li e IV step viene ripetuta la Ecocatdiogra·
fia . in quanto non possiamo stabilite un timing pteciso. nel cotso dell'iter diagnostico, in cui eHettuate tale
indagine.
FLOW-CHART DIAGNO STICA
VALUTAZIONE ANAMNESTICA
Es. funzionalità respiratoria :

EGA.
Pletismografia,
2° slep
Ll
Sprromelria.
DLCO
Rx torace
3° step l HRCTtorace l
f
Cardlo-pulmonary exerclse
~-~~============~
~ Sixmlnutowalklngtest
l Ecocardiografia l
4° step
LI l
Ecocardiografra
BAL
5° step
Fig. 45 - Flow-chart diagnostica della IIP.
201
F. Bariffi, A . Ponticiel/o
antiaritmici (es. amiodarone, beta-bloccanti), psicotropi (es. fluoxetina

~ntidepressi vi) , chemioterapici (es. mi tomicina-C, bleomicina), miscella~
n~a (es. alfa-interferone, ~CG , cocaina). Altrettanto importante è esclude-
r_e un ' esposizione ambientale e/o lavorati va (polveri organiche, inorgani-
che, fumi o gas), considerando che il periodo di latenza fra esposizione e
sviluppo dei sintomi può essere molto lungo .
Esami ematochimici di esclusione
Non esistono dati specifici di laboratorio utili per la diagnosi di IIP, d'al-
tra parte le indagini biologiche possono consentire l 'esclusione di altre cause
di patologie polmonari infiltrative diffuse, ad esempio:
• sierologia positiva per patologia autoimmune;
• presenza nel BALdi agenti microbici o cellule neoplastiche;
• presenza nel BAL di elementi cellulari o particelle estranee compatibili
con pneumocornos1 .
Tuttavia alcuni studi hanno evidenziato in questi pazienti alcuni parame-

tri ematochimici alterati:
• VES elevata (nel 90% dei casi);
• ipergammaglobulinemia;
• ANA a basso titolo(< 1:160) nell0-30% dei casi;
• FRa basso titolo(< 1:160) ne110-30% dei casi;
• complessi immuni circolanti;
• crioglobuline nel 40% dei casi;
• Policitemia secondaria nelle fasi avanzate.
Esame obiettivo generale e del torace
Segni generali di patologia polmonare di tipo interstiziale sono:

• tachipnea;
• ippocratismo digitale (25-50%) (vedi Fig. 46 a,b);
• cianosi da sforzo.
Ali' auscultazione del torace si rilevano:
• Crepitii ("crack!es", "rantoli velcro") tele-espiratori in genere basali bilaterali.
202
Le penu111opatie iltfi/trative dijji1se (P/D)
Esami di funzionalità respiratoria
Gli esami di funzionalità respiratoria, ed in particolar modo gli scambi gas-

sosi sotto sforzo, sembrano essere più sensibili della HRCT nel depistage di una
rPF Per una valutazione completa della sindrome "restlittiva" presente in que-
sto tipo di patologie interstiziali ci avvaliamo dei seguenti esami funzionali:
Volumi polmonari
• Spirometria (FEV l, FVC, FEV 1/FVC)

• Pletismografia (RV, CV, TLC).
Scambi gassosi (a riposo e sotto sforzo)
• Emogasanalisi (EGA)
• DLCO (DLCO/SB, DLCO/VA)
• Test da sforzo (Six nunute walk test, test da sforzo cardiopolmonare)
Volumi polmonari
Gli esami di funzionalità polmonare sono effettuati con intento diagnosti-

co e nel follow-up per seguire la progressione della malattia o la risposta alla
terapia . I pazienti con IPF possono mostrare valori normali o borderline degli
esami funzionali nelle fasi precoci della malattia. Con l'avanzare della fibrosi
i polmoni diventano progressivamente più rigidi, con conseguente riduzione
della distensibilità o compliance. L'alterazione predominante è un deficit
Fig. 46 (a, b)- Dita a "bacchetta di tamburo" in pazienti con fibrosi primitiva idiopatica.
203
F. Bariftì, A. Pont,iciel/o
ventilatorio eli tipo restrittiyo indicato da una riduzione della capacità polmo-
nare totale (TLC) e della capacità vitale alla pletismografia corporea . La ridu-
Zione contemporanea del FEV 1 e della FVC risultano in un rapporto
FEV 1/FVC normale o aumè ntato; la curva flusso -volume non mostra conca-
vità, appare di forma normale ma di dimensioni ridotte rispetto ai valori teo-
rici (vedi Fig . 47). In presenza di un paziente fumatore con un deficit venti-
latorio ostruttivo, i volumi polmonari potrebbero risultare normali.
Scambi gassosi
Emogasanalisi arteriosa (EGA)
Nelle patologie interstiziali, nelle fasi iniziali , si rileva , insieme alla ipos-
siemia, una riduzione della pressione parziale della co2o "ipocapnia"' cau-
sata dalla iperventilazione. Ipossiemia con ipercapnia rappresenta il quadro
Spirometria: Deficit ventilato rio restritlivo .
Flow [1/s) FN ex
10 / Cb
:'i
2 /;
Il
~ o Vollll
o +-~--~----~,~~~~----~~--
\ -3
10 FNin
TEOR. MIS. %"J:EOR. D% TEOR
FVG .... .. . ...... ...... ....... [l) 4.16 3.00 72.1 ·27.9
F~1 ..... .. .. ..• .............
PEF ... ......... .. . .......... [1/sj
w 3.31
8.63
2.50
10.08
75.4
116.9
·24.6
16.9
FEF 25 .. .. • • .. .. .. .. .. . .. .. [1/sj 7.77 9.72 125.0 25.0
FEF 50 ... _. _.... .. .. ... _.... [1/s j 5.31 5.43 102.3 2.3
FEF75 _ ......... .... ..... [1/sj 2.42 0.71 29.5 ·70.5
MMEF 75/25 .... ... , , .. ....... [1/sj 4.80 2.73 56.8 ·43.2
FEV 1% FVG .. ...... , .. .... ... ['/o ) 79.52 83.23 104.7 4.7
ve
FEV 1% max ..... . ..... .... [%) 83.23
Fig. 47 - Deficit ventilatorio di tipo restrittivo.
204
Le pe11111110patie injìltrative d({f11se (PIO)
tipico del soggetto con ostruzione bronchiale cronica ma anche del soggetto
con IIP nelle fasi terminali di questa patologia.
DLCO
Nelle IIP la capacità di diffusione (DLCO) corretta per il livello di emo-

globina è caratteristicamente ridotta e la DLCO/SB (Single Breath) si è di-
mostrata essere predittiva della desaturazione di 0 2 in molti studi.
Fattori che contribuiscono alla riduzione della DLCO e della Pa0 2 inclu-
dono la perdita del letto capillare, l 'ispessimento della membrana alveolo-
capillare ed il ridotto volume ematico nei capillari polmonari; infine, impor-
tante sembra essere anche il rapido transito di globuli rossi attraverso il letto
capillare polmonare soprattutto durante l'esercizio (cfr. Tab. LX).
Test da sforzo
Six Minute Walking Test (6MWT)
Esame utile per la valutazione della ipossiemia durante lo sforzo fisico; si

ottiene con una semplice tecnica di misurazione della saturimetria durante il
cammino lungo un percorso e secondo le regole stabilite dalle linee guida in-
ternazionali. L'esame non esprime la causa o i meccanismi alla base della
dispnea da sforzo e non può essere un sostituto del Test da sforzo Cardio-pol-
monare (CPET). Fornisce un buon indice della capacità di un soggetto a svol-
gere attività quotidiane, infatti conela bene con i questionari sulla qualità di
vita; infine , cambiamenti del 6MWT dopo terapia adeguata coiTelano con il
miglioramento soggettivo della dispnea.
TAB. LX- DLCO IN DIVERSE AFFEZIONI DEL TORACE

Ridotta Normale Aumentata
Malattia polmonare vascolare occlusiva As lll a Emorragia endo-alveolare

Malaltil.: inletsiizla l• !l ei po lnJn iW Bronchite cronica Shunt cardiaco sx-dx
E'li1Sll llli:1 Malattie neuromuscolari
Edema polmonare Deformità toraciche
205
F. Bar(ffi, A. P~nticiel/o
Test da sforzo cardio-po(monare o Cardio-Pulmonary Exercise Test (CPET)
È più sensibile dei test a riposo nel depistage di anomalie del trasferimen-
\to di 0 2 , e gli scambi gassosi sotto sforzo si sono dimostrati essere un para-
. metro sensibile nel monitorare il decorso clinico della IPF. I pazienti con IPF
aumentano la loro Ventilazione Minuto (VE) durante l'esercizio, aumentan-
do la loro Frequenza Respiratoria (RR). Nei soggetti normali l'aumento della
VE avviene mediante aumento del Volume Tidalico (VT) piuttosto che della
RR. La V E elevata in questi pazienti è dovuta in parte all'aumento della ven-
tilazione dello spazio morto (VD); dunque il rapporto VD/VT risulta aumen-
tato a riposo e si mantiene così o si riduce durante lo sforzo. n vo2 picco
(consumo di ossigeno) ed il Work Rate (WR) sono generalmente ridotti; il
VE/VC0 2 slope è spesso aumentato .
Imaging
Rx tomce
Le caratteristiche radiografiche nei soggetti con IIP sono diverse a seconda

del tipo istologico. In caso di IPF si evidenziano opacità reticolari più eviden-
ti alle basi, con riduzione di volume dei lobi inferiori. Nella NSIP predomina-
no aree di opacità sfumata o "velatura"; nella COP, AIP e DIP consolidazio-
ni bilaterali ed aree di "velatura"; nella RB-ILD ispessimenti della parete
bronchiale ed opacità sfumate; nella LIP opacità reticolari e nodulari.
HRCT torace
È l 'esame che, ovviamente, meglio qualifica mmfologicamente le intersti-

ziopatie polmonari. La IPF è caratterizzata dalla presenza di opacità retico-
lari, più marcate alle basi, spesso associate a bronchiectasie da trazione e
bronchiolectasie, distorsione architetturale, mjnime aree di opacità a vetro
smerigliato o "ground glass" focali, ma soprattutto zone di "honeycombing"
(polmone a favo d'alveare) periferico, subpleurico, bibasale.
Nella NSIP e nella DIP sono più comuni aree di "ground glass" e rare reti-
colazioni; nella AIP si evidenziano aree di consolidazione e "ground glass";
nella RB-ILD e nella LIP, ispessimenti delle pareti bronchiali e noduli cen-
trolobulari miste a zone di ground glass.
206
Le penulllopatie il(filtrative diffuse (PID)
Diagnosi differenziale HRCT tra le varie forme di IIP
n- La presenza di estese aree di "ground glass" (> 30% dei polmoni coinvol-
·a- ti) dovrebbero indirizzare la diagnosi verso forme di IIP non UIP, in partico-
)F lar modo la Desquamative Interstitial Pneumonia (DIP). Simili quadri di
n- "ground glass" senza la predominanza basale o periferica sono tipici della
la Respiratory Bronchiolitis-Interstitial Lung Disease (RB-ILD), della Crypto-
Ua genic Organizing Pneumonia (COP) e della Non Specific Interstitial Pneu-
n- monia (NSIP) , che comprende una variante cellulare, più benigna, ed una va-
n- riante fibrosante, più vicina alla UIP (cfr. Tab. LXI).
co La semeiotica TC delle alterazioni presenti nella IPF è rappresentata da:
il
• reticolazione irregolare della struttura polmonare: aspetto "a ragnatela"
del parenchima polmonare sia centrale sia, specialmente, subpleurico
caratterizzato da fini, mal definibili linee intersecantesi, che costitui-
scono nel complesso un retico lo;
TAB. LXI - CARATTERISTICHE RADIOLOGICHE E DIAGNOSI DIFFERENZIALE

da DELLAIIP
:n-
Caralle11stiche racliologrche e diagnosi drllercnziale delle li P
w- Diagnosi Patlorn Cara ttorls llcha Distribuzione tipica Caraller lstlcho TAC
clinica ls tologlco radiografiche llpch e a ll a TAC TAC tipiche diagnos i dlllerenzlale
.o-
IPF UIP Opacilà reti colari Porifariche. Immagini relicolali, A s b~ s l o s i,
~ te pr C\•alenlemcnte
basali con perd ita
subpleur ithtl ,
basa li.
" hon eyc ombing ",
bronchlectas ie da trazione ,
malaltlu va scolarl
e del collag ene.
di volume bronchlolecl asie, polmomli da
dlslorsion o archil olluralo, iperse nsibilill\ ,
''oround otass" focal e. sarcoldo sl.
NSIP NSIP Opacilà reli colari Poriferiche, "'ground glass" , UIP, OlP, COP,
c "vclro smerigllalo" subpleuriche, ba sali, lin ee hren olarl, Polmonlll da
simm elfiche consolidazion e ipersen sibllllà
COP OP Con solidazioni a chiazze Subplcuriche/p eribronch lall Conso lidazioni c/o noduli Infezioni, Vasc ulili,
bilaterali sarcoldosl.
varcinoma alveolare ,
llnfoma ,
polm onite eoslnotlla .
.ti- NSIP
Al P ono Progressivo, diffuso Diffu so Consolidazioni e .. ground glass", Ed ema polmomu o,
:o- " vetro smerlg llal o"/
con solidazione
bron chlectasle da trazio ne
\ardivo .
polmonlle.
polmonite eosinolila
:e OlP DIP Opacll:t "vetro sm erigliato" Zone ba sa li e perilerich e "ground glass· , linee relicolari
acuta
AB- ILO.
polmoni\ c da
tro ipers enslbl\ll;'j ,
sarcoldosi, PCP
g" ABILO AB lspesslm ento delta
parete bronchiale e
Diffuse lsp ess lmenlo della
par ete bronchiale,
OlP. NSIP.
polmonlle da
" vclro smer iQiiato" nodull centro· lobul ari . iperse nsi bllil à
"ground glass"
LIP LIP Opa cil à rctico!ari. noduli OitiU se Nodull ccnlrolobularl. Sarcoidosl,
:ti- "uround olass", linlanoitc ca rcinomalosa ,
lspess lmenlo settal e e lstlocitosl X
s"; bron covascolaro
Del!nlztone de l!o <~bhr ovl.ulo nl ·

~n- Al P "' Acuto lntersllllal Pn eumonia : CFA = Cryptogenlc fr brosing Al veoll \15: COP " Cryptogenlc OP: DAD : Ditluse Al veolar Dama ge: DIP 2 Oesquama!lve fnl ersi iUal Pneumenta :
IPF • ld!opathlc Pulmonary fl bw sis : LIP .. l ymphold tnterslitlal Pneumonla, N SIP • Hon SpeciHc lnterstitlal Pneumonlil : OP • Or ganll tno Pneumonll; PCP "" Pn eumocystls Carini!
Pneumonl.l: AB-ILO . Rosplratory Bronchlolllls-Assocbtcd lntorstlllat Lung Olseaso: UIP • Usuallntors tltlll Pnoumonta.
207
• questo può essere descritto semiquantitativamente a h·ama fine, media 0

grossolana. Tale retiéolazione distorce e rende mal definibili le intelfac-
ce tra i costituenti dell'interstizio polmonare con perdita di separazione
tra i vari lobuli ma spesso, paradossalmente, permette l'individuazione di
una fine reticolazione inh·alobulare e determina talvolta aumento di den-
sità del polmone "a vetro smerigliato" (GG con distorsione) .
Il conseguente incremento di densità del parenchima polmonare facilita il
rilievo di:
• bronchiolectasie e bronchiectasie da trazione con bronchi, bronchioli, e
talora vasi satelliti, a decorso inegolare ed a cavaturaccioli (Fig. 48);
• ispessimento dei setti interlobulari, di mmfologia inegolare con patolo-
gica evidenza dell'interstizio interlobulare, associato a segni di inter-
faccia (inegolarità del profilo) vascolo-parenchimali e pleuroparenchi-
mali, espressione rispettivamente sia di ispessimento dell'interstizio
assiale centrale, grande e medio, sia della rete connettivale subpleurica
che fornisce l'impalcatura di sostegno ai setti interlobulari (Fig. 49);
• polmone "a favo d'ape o d'alveare" (honeycombing) caratterizzato da
alterazioni cistiche dotate di pareti sottili o spesse del diametro variabi-
le tra 2-25 mm, definito grossolano se maggiore di 5 mm, distribuito
generalmente a sede subpleurica (Figg. 50, 51 e 52).
Per quanto attiene la conelazione radiologico-istologica, appare evidente

che la metodica non può discriminare in modo affidabile gli elementi del
"cellularity factor", sia parietale sia degli spazi alveolari, dalla fibrosi intra-
lobulare. Anche in presenza di GG senza distorsione non può discriminare tra
DAD in fase di accelerazione della UIP, infezione sovrapposta e cellulmity
factor alveolare.
Scintigrafia con gallio
Le scansioni polmonari ottenute dopo infusione di Gallio 67 sembrano

con·elare bene con altri indici di alveolite e di infiammazione polmonare;
d'altra parte l'alterato uptake polmonare di gallio risulta poco specifico,
potendo verificarsi in diverse patologie (es: polmonite da P. Carini i, pneumo-
coniosi) o con l'avanzare dell'età. Per tale motivo gli statement non preve-
dono l'effettuazione di tale indagine nel percorso diagnostico.
208
Le penumopalie injìltralive diffuse (P/D)
Fig. 48- L'indagine HRCT mostra estesa iperdensità a vetro smerigliato (GG) senza distorsione,
nel lobo superiore sinistro e aumento paradosso de li 'evidenza del broncogramma periferico
(segno ?el bro~1cogra~nma scuro). ~iù 1~1~deste aree di GG con distorsione si apprezzano nei lobi
inferion, cu1 SI assoc1a honeycombmg lllJZ!ale.
Fig. 49- L'esame HRCT, in un paziente affetto da IPF, mostra esteso interessamento intersti zia-
Je, con ispessimento dei setti interlobulari , specie all'inte1faccia con il foglietto pleurico parieta-
le (segno dell ' interfaccia) (parentesi) e bronchioectasie (cerchio) .
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. .·. ."·. ~·
BAL (Lavaggio broncoalveolare)
II BAL è di grande aiuto nel chiarire quali siano gli elementi chiave del
sistema immunitario coinvolti nella risposta infiammatoria nella IIP; tuttavia
tale indagine non è diagnostica per tali patologie, ma è utile nel percorso dia-
209
F. Bariftì, A. Ponticiello
gnostico delle pneumopatie infiltrative diffuse per la esclusione di una origi-

ne infettiva o tumorale (vedi carcinoma bronchiolo-alveolare).
Sebbene non diagnostico, un pattern cellulare "tipico" per le IIP può raf-
forzare il sospetto clinico-radiologico in casi difficili (vedi Tab. LXII).
· ; Nella UIP il lavaggio broncoalveolare contiene neutrofili in proporzione
all'estensione delle immagini reticolari alla HRCT; si rileva inoltre incre-
mento percentuale da lieve a moderato degli eosinofili (Fig. 53); tale riscon-
tro è stato considerato fattore prognostico negativo, mentre d'altra parte la
cellularità totale nel BAL, sebbene correli con la severità della patologia, non
sembra predire la prognosi. L'alveolite neutrofila è presente nella UIP in as-
sociazione ad un'inversione del rapporto CD4/CD8, ma può presentarsi an-
che in altre patologie (cfr. Tab. LXIII).
Valutazione emodinamica
Ecocardiografia doppler
L'ipertensione polmonare (PH) è un caratteristico segnale di uno stadio

avanzato eli una patologia polmonare (coinvolgente vasi e parenchima). Seb-
bene la pressione in arteria polmonare ed altri parametri emoclinarnici possano
essere accuratamente valutati mediante cateterismo cardiaco dx (RHC), un
metodo semplice, ripetibile e non invasivo per diagnosticare PH in pazienti con
IPF è preferibile. L'ecocardiografia doppler (DE) è stata sempre più utilizzata
nelle ultime due decadi per la stima non invasiva della pressione arteriosa pol-
monare sistolica (sPAP) attraverso la velocità di picco del rigurgito tricuspida-
lico. Tuttavia, tale rnisura risulta frequentemente inaccurata (discrepanza di
circa 10 rnm/Hg) nei pazienti con pneumopatia avanzata. Qualora la valutazio-
ne della PH fosse di importanza cruciale (vedi trapianto polmonare), la DE
dovrebbe essere integrata con la RHC.
Biopsie polmonari
La decisione sul tipo, le dimensioni ed il sito della biopsia è detenninata

dal livello prebioptico della certezza diagnostica, dalla natura sospetta, dalla
distribuzione ed estensione della PID e dal performance status del paziente.
210
Le penulllopatie il!filtrative dijfi1se (P/D)
Fig. 50 - La scansione HRCT eseg uita a livello basale mostra un quadro esteso eli UIP con pat-
tern caratteri sti co secondo i criteri ATS/ERS (UIP like pattern). Sono e videnti multiple bronchjec-
tas ie, bronchiectasie da trazione e grouncl g lss fi brotico, da non confondersi con il GG senza
distorsione .
) Fig. 51 - Il particolare ingra ndito cieli 'esame precedente che permette di diffe renziare l 'honey-
combing, periferico ai setti interlobulari e le bronchiolectasie da tra zione .
n
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a
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1-
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l'J '=''
... .'
a
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2 11
Fig. 52- L'esa me HRCT volumetrico pe1mette la rappresentazione del polmone in piani differen-
ti ri spetto al canonico ass iale. In questa immagine sagittale, è ben visibile l'honeycombing diffu-
so del lobo inferiore destro , facilmente distinguibile da una boll a enfisematosa (freccia). Ground
glass (cerchi) senza o con rninima distorsione è invece presente a carico del lobo superiore.
Open Lung Biopsy (OLB)
La biopsia "a cielo aperto" produce campioni più grandi 1ispetto alla TBLB e
conduce alla diagnosi nel 92% dei casi. il tasso di complicanze è del 7%, con una
mmtalità inferiore all'l% . Per convenzione più di un campione viene preso al fine
di includere zone di polmone sane adiacenti e lontane dai siti comunemente coinvol-
ti dalla patologia, evitando le aree di marcato coinvolgimento radiologico che molto
spesso mostrano fibrosi allo stadio fmale che hanno scarso valore diagnostico.
Trans Bronch.ial Lung Biopsy (TBLB)
È un 'indagine:
• MOLTO UTILE nella diagnosi di:
Sarcoidosi, Linfangite Carcinomatosa, Proteinosi Alveolare, Carcinoma
bronchiolo-alveolare, Polmonite eosinofila, Berilliosi.
• OCCASIONALMENTE UTILE nella diagnosi di:
Granuloma eosinofilo, Amiloidosi, Granulomatosi di Wegener, Polmonite
da ipersensibilità, COP, LIP.
212
Le pelllllllopatie illfi/trative d!ffi1se (P/D)
TAB. LXII - PATTERN CITOLOGICI NEL BAL DELLE IIP
Llnlocili Neutrollli Eosinolili Globuli Rossi Macrolagl CD4/CD8

Emoslderina pigmentall
urr 1' 1' ..j,.

DIP 1' 1' 1' 1'
LIP 1'
AB-ILO -1' 1'
COP 1' 1' 1' w
NSIP 1' 1' 1' -.v
Al P -1' 1'
• NON UTILE nella diagnosi di:

Fibrosi Polmonare Idiopatica.
Il problema diagnostico principale risiede nell'esiguità del campione otte-
nuto che spesso risulta troppo piccolo per definire una diagnosi .
Fig. 53- Immagine citologica di BAL neUa UIP, in evidenza neutrofili (N) ed eosinofili (E).
213
F. Barijji, A. Ponticiello
TAB. LXIII - ALVEOLITE NÉUTROFILA /DIAGNOSI DIFFERENZIALE
ALVEOLITE NEUTROFILA
~ Fibrosi polmonarè idiopatica con inversione del CD4/CDB
> Fibrosi secondaria a:
ARDS
Pneumoconiosi
Collagenopatie
Video Assistecl Thoracoscopy (VATS)
Viene eseguita in anestesia generale e i campioni ottenuti sono delle stes-

se dimensioni di quelli ottenuti con OLB. La accuratezza diagnostica è para-
gonabile (85-95%) alla OLB così come la durata della procedura (circa 40
minuti). Esistono diverse controversie se la lingula o il lobo medio (chirurgi-
camente più facilmente accessibili) possano essere i siti ottimali per OLB e
VATS nei pazienti con PID.
Aspetti istologici della UIPIIPF
Caratteristica è la distruzione dell'architettura polmonare, con aree di fibrosi

"honeycombing", foci fibroblastici (aree di attiva fibrosi, la lesione elementare
patognomonica della malattia), eterogeneità temporale delle lesioni con zone di tes-
suto normale, zone a prevalente flogosi interstiziale e zone di fibrosi. Le aree di
parenchima subpleuriche sono quelle più severamente interessate (vedi Fig. 54).
Fig. 54- UIP aspetti istologici (freccia: "fibroblastic foci").
214
Le pe11111110patie infi/trative d!lfnse (P/D)
Terapia
Terapie tradizionali
La fibrosi polmonare idiopatica ha una prognosi quoad vitam e quoad va-

/etudinem estremamente severa. Gli odierni schemi terapeutici si basano sul
concetto (ormai superato) che il processo infiammatorio precede e determina
la fibrosi. Le attuali opzioni terapeutiche comprendono, quindi, tuttora, corti-
costeroidi, agenti inummomodulanti ed antifibrotici, utilizzati da soli o in di-
versa combinazione tra di loro, ma la loro efficacia è tuttora non documenta-
ta. Tra i corticosteroidi, il farmaco maggiormente utilizzato è il preclnisone
che viene impiegato a dosi elevate nei primi 2-4 mesi (da 40 a 100 mg/clie) ,
seguite da dosi più basse (da 15 a 20 mg/die), anche se in realtà la dose eli
corticosteroicli dovrebbe essere regolata in base a parametri fisici e fisiologi-
ci (0.5 mg/kg/clie). Nonostante i farmaci antinfiammatori steroiclei siano al
momento gli agenti terapeutici maggiormente utilizzati, nessuno studio ran-
dornizzato e controllato ha documentato la loro efficacia nella forma di fibro-
si tipo UIP, mentre utili risultano nelle forme tipo NSIP e DIP.
Gli agenti irnmunomodulanti, quali l' azatioprina e la ciclofosfamide, ven-
gono correntemente utilizzati in associazione con i corticosteroicli oppure da
soli, soprattutto nei soggetti che non possono assumere gli steroicli a causa di
importanti effetti avversi (Tab. LXIV).
Anche queste molecole hanno dimostrato una scarsa efficacia nel tratta-
mento della IPF ed in particolare, come dimostrato in un recente studio, la
ciclofosfamide in associazione con basse dosi di prednisolone non è stata in
grado di migliorare i test di funzionalità respiratoria in pazienti con diagnosi
istologica di UIP. L'adeguatezza della terapia con ciclofosfamicle nel tratta-
mento della IPF è stata valutata anche attraverso numerosi studi retrospettivi
che hanno evidenziato non solo l'esiguità della risposta a questo trattamento,
ma anche l'estrema tossicità di tale agente alchilante in grado eli causare mie-
losoppressione, sterilità, oncogenesi , stomatite e molti altri effetti collaterali.
La tossicità clell 'azatioprina è, invece , meno marcata rispetto a quella della
ciclofosfamide ed è per questo motivo che viene talvolta preferita, nonostan-
te la sua efficacia si sia dimostrata alquanto modesta.
Anche la colchicina, alcaloide comunemente utilizzato nel trattamento
degli episodi acuti di gotta, è stata impiegata in pazienti affetti da IPF, ma
2 15
TAB. LXIV- SCHEMA TERAPEUTICO CON I PIÙ COMUNI FARMACI UTILIZZATI

NEL TRATTAMÉNTO DELLA IPF [2]
ATTUALE TRATTAMENTO Tf,RAPEUTICD DELLA FIBROS I POLMONARE IDIOPATICA
CORTICOSTEROIDI (prednisone o simili)

0,5 mg/kg/die per 4 settimane
0,25 mg/kg/die per 8 settimane
a seguire O, 125mg/kg/die o 0,25 mg/kg a giorni alterni
PIÙ AZATIOPRINA
2-3 mg/kg/die
dose massima 150 mg al giorno
il dosaggio iniziale dovrebbe essere di 25-50 mg/die ed incrementato di 25 mg ogni 1-2 settimane
fino al raggiungimento della dose massima.
OPPURE CICLOFOSFAMIDE
2 mg/kg/die
Dose massima 150 mg al giorno
Il dosaggio iniziale dovrebbe essere di 25-50 mg/die ed incrementato di 25 mg ogni 1-2 settimane
fino al raggiungimento della dose massima.
La terapia dovrebbe essere continuata per almeno 6 mesi.

La risposta è valutata attraverso i sintomi, l'aspetto radiologico ed i parametri fisiologici.
È necessario interrompere il trattamento in caso di effetti avversi.
nessun vantaggio è stato rilevato né in termini di miglioramento della funzio-

nalità polmonare, né tantomeno di prolungamento della sopravvivenza.
Alla luce degli insuccessi terapeutici ottenuti con gli attuali farmaci, appa-
re chiara la necessità di indirizzare l'attenzione verso molecole differenti in
grado di modificare morbidità e mortalità della IPF.
Terapie innovative
Sulla scorta delle recenti acquisizioni in materia di fibrosi polmonare idio-

patica, in virtù della maggiore comprensione degli eventi patogenetici alla base
di questa patologia e visti, soprattutto, gli scarsi e fmstranti risultati ottenuti con
i comuni agenti terapeutici, l'attenzione dei ricercatori è stata livolta negli ulti-
mi anni verso nuove e promettenti molecole. L'attenzione è stata focalizzata su
due momenti importanti nello sviluppo della fibrosi polmonare idiopatica: gli
216
Le pellll/llopatie infiltrative diffuse (P/D)
eventi patogenetici più precoci ed il complesso di eventi finali che conducono

alla fibrosi. Possibili targets terapeutici potrebbero, dunque, essere:
• l'agente lesivo iniziale;
• le citochine pro-infiammatorie;
• le citochine regolatorie;
• i fattori di crescita che partecipano alla genesi della fibrosi.
Esistono , dunque, un gran numero di mediatori, comprese citochine pro-

infianunatorie, citochine regolatorie, chemochine, molecole di adesione, fat-
tori angiogenetici, fattori di crescita e agenti pro-fibrotici che potrebbero rap-
presentare siti sui quali intervenire. Estremamente promettenti si sono dimo-
strate le nuove strategie terapeutiche che mirano ad interagire con la fibro-
proliferazione intercettando il processo di riepitelizzazione, i fibroblasti ed il
network ci tochinico.
Tra le molecole più interessanti, attualmente in fase di sperimentazione, vi
sono il bosentan, il pirfenidone, l 'N-AcetilCisteina e l 'interferone-A.
Pirfenidone
II pitfenidone è un nuovo agente antifibrotico in grado di migliorare la

fibrosi polmonare indotta da bleomicina in modelli animali; è, inoltre, capa-
ce di inibire in vitro la deposizione di collagene indotta dal TGF-, eli ridurre
la deposizione di collagene I e III e di bloccare gli effetti mitogeni delle cito-
chine prodotte dai fibroblasti polmonari ottenuti da pazienti con IPF. In un
trial clinico (fase Il), condotto da Raghu e coli., è stata testata la tollerabilità
e l'utilità del pirfenidone in soggetti con IPF in fase avanzata, non responsivi
alle comuni terapie; i risultati sono stati incoraggianti ed hanno evidenziato
una discreta tollerabilità (i principali effetti collaterali si sono verificati a livel-
lo gastroenterico e cutaneo) ed una discreta efficacia.
Ugualmente interessanti sono stati i risultati di un più recente studio dop-
pio cieco, randornizzato e controllato, che ha messo in luce, durante i nove
mesi di trattamento col pirfenidone, un miglioramento della capacità vitale
polmonare ed una riduzione degli episodi di riacutizzazione. Ulteriori inda-
gini si rendono necessarie per valutare in un più ampio numero di pazienti la
reale efficacia del trattamento con plifenidone in corso di IPF.
217
F Bar(tfi, A. Ponticiel/o
N-Acetilcisteina (NAC)
· La fibrosi polmonare idiopatica sembra essere caratterizzata da un aumen-

to dello stress ossidativo e da· una riduzione dei livelli di glutatione, un poten-
te ·antiossidante, a livello polmonare; per tale motivo differenti indagini sono
state condotte per valutare il possibile utilizzo dell'N-acetilcisteina (precur-
sore del glutatione) nella IPF. In modelli murini di fibrosi polmonare indotta
da bleomicina la NAC si è dimostrata in grado di ridurre la deposizione di
collagene e l'ipersecrezione di muco.
Un recente trial clinico randomizzato e controllato (trial IFIGENIA)
conclude che il trattamento con N-acetilcisteina alla dose di 600 mg tre
volte al giorno, in aggiunta a prednisone e azatioprina, preserva la capa-
cità vitale e la DLCO nei pazienti con fibrosi polmonare idiopatica meglio
che la sola terapia standard.
Bosentan
L' Endotelina-1 (ET-l) è un potente agente vasocostrittore e mitogeno che

incrementa la sintesi di collagene di tipo I e III; regola, inoltre, proliferazio-
ne e migrazione dei fibroblasti ed è sovra-espresso nel polmone con IPF, Si
è, dunque, pensato che un antagonista recettoriale dell'ET-l, il bosentan, po-
tesse essere impiegato con successo per modulare negativamente la fibroge-
nesi in pazienti affetti da fibrosi polmonare idiopatica.
I risultati di due sperimentazioni condotte su modelli animali sono stati , però,
sorprendentemente in disaccordo. Da un lato è stata evidenziata la riduzione
della fibrosi in polmoni di ratto in seguito all'utilizzo del bosentan, dall'altro
sia un antagonista specifico per il recettore ET(A) che il bosentan , antagoni-
sta non selettivo per ET(A) e ET(B), non sono stati in grado di prevenire la
fibrosi in modelli murini.
Il bosentan è attualmente in fase di sperimentazione in pazienti con dia-
gnosi di UIP (trial BUILD).
lnteJferone Gamma
Le basi teoriche che sottendono all'uso dell 'IFN -y nella terapia della
fibrosi polmonare idiopatica sono da ricercarsi nel ruolo centrale svolto dai
218
Le penunwpalie infiltrative diffu se (P/D)
fibroblasti nella patogenesi di questa malattia. I fibroblasti , infatti , risultano

essere i responsabili della deposizione di matrice abetTante e quindi della tra-
sformazione fibrotica del polmone; per questo motivo un agente in grado di
modulare negativamente la funzione fibroblastica potrebbe prevenire la pro-
gressione della malattia .
L'IFN-y è una citochina multifunzionale coinvolta nell a risposta immune
e nella formazione di granulomi; funge, inoltre , da antagonista degli effetti
profibrotici del TGF-y sui fibroblasti (Fig . 55 ) , induce down-regolation nel-
l'espressione dei geni del collagene , modula negativamente la risposta in -
fiammatoria Th-2 mediata e sembra ridurre la severità della fibrosi indotta
da bleomicina nei topi. In uno studio condotto da Strieter e coll., su 162
pazienti affetti da IPF è stato dimostrato che l ' IFN-y non agisce solo anta-
gonizzando l' effetto profibrotico del TGF-~, ma anche attraverso altri diffe-
renti pathways .
L'effetto antifibrotico, antiagiogenetico, immunomodulatore ed antimimi-
totico , che si esplicherebbe mediante la modificazione dei livelli di alcuni
markers (tra cui la chemochina CXCL11) , potrebbe modificare la sopravvi-
venza dei soggetti con IPF.
Una recente metanalisi degli studi randomizzati e controllati è stata con-
Fig. 55 - Interazione tra TGF-~ e IFN-y a Livello cellulare . TGF-~ induce, attraverso un recettore
serina-chinasi , la fo sforilazione e l'attivazione della trascrizione dei fattori SMAD 3 e 4. IFN-y
induce l' espressione di SMAD 7 , con effetto antagonistico, che previene l' interazione tra SMAD
3 ed il recettore per il TGF-~.
2 19
F. Barijfi , A. Ponticiel/o
dotta per valutare la mortalità nei pazienti trattati con IFN-y l b confrontata
con quella dei pazienti trattati con altri farmaci. Tale analisi, effettuata su
tre studi per un totale di 390 pazienti, suggerisce che, quando i risultati
degli studi sono combinati per l'appunto in una metanalisi, il trattamento
con IFN-y l b è associato con una significativa riduzione di mortalità.
220
Capitolo XII
PATOLOGIA POLMONARE SU BASE GRANULOMATOSA
Numerose affezioni su base granulomatosa possono dare luogo a localiz-

zazioni polmonari, soprattutto a carico dell'interstizio alveolare, configuran-
do quadri radiologici di interessamento di tipo reticolare o reticolo-nodulare.
Sono tra queste:
a) la sarcoidosi;
b) le alveoliti allergiche estrinseche;
c) l'istiocitosi X;
d) alcune pneumopatie professionali da inalazione di polveri inorganiche
(berillio, silice);
e) interstiziopatie da assunzione di farmaci .
Sarcoidosi
Definizione
La sarcoidosi è una malattia sistemica, su base granulomatosa, ad etiolo-

gia sconosciuta, che colpisce più frequentemente giovani adulti e che si pre-
senta, di solito, con adenopatie ilari bilaterali, infiltrazione polmonare. Può
colpire tutti gli organi ed apparati . In Italia la prevalenza e di circa 9 casi per
100.000 abitanti, con frequenza elevata nelle regioni settentrionali e molto
bassa in quelle meridionali ed insulari.
L'incidenza nella razza nera è nettamente superiore a quella registrata
nella razza bianca.
L'eziologia è completamente sconosciuta.
Patogenesi
La malattia, scatenata da un antigene ignoto, scaturisce da una esaltazione

delle risposte immunitarie e dalla formazione di tipici granulomi non caseifi-
canti nei siti di attività della malattia. Sebbene tutti gli organi possono essere
interessati dal processo morboso, le localizzazioni più frequenti e caratteri-
221
F. Bar(ffi, A. Ponticiel/o
stiche si hanno a livello de'll'interstizio polmonare con caratteri di un'alveo-

lite linfocitica (fase a/veolitica) (Fig. 56) . Lo studio citologico del liquido di
lavaggio bronco-alveolare ha consentito, infatti, di precisare che nella sar-
CGidosi polmonare in fase attiva:
· · ~) la popolazione cellulare, globalmente aumentata di 5-6 volte rispetto
alla norma , è costituita per il 20-40% da linfociti;
b) circa il 90% di questi linfociti sono T-linfociti attivati ;
c) la distribuzione dei linfociti T-helper (CD4) e dei T-suppressor (CD8)
è nettamente a favore dei primi con rapporto CD4/CD8 nettamente
aumentato (Fig . 57).
Alveoli le
l
Granulomatos i
Fibroneclina Fallore di crescita

per i fibrobl asti
~ ~ il!
(!Y- m- / _ lperproduzione -
di fibr e collagene
Fibrosi
Fig. 56- Aspetti patoge neti c i delle vari e fas i che dall ' alveolite sa rcoidea portano alla formazione
di granu lomi e alla successiva evoluzione verso la fibrosi polmonare (da Olivieri D .)
Tale situazione è opposta a quella rilevabile nel sangue, dove il numero di

linfociti è ridotto ed il rapporto CD4/CD8 è spostato a favore dei secondi.
Tale alveolite linfocitaria T-helper sfocia successivamente nella forma-
zione del tipico granuloma (fase granulomatosa), costituito da macrofagi ,
cellule giganti tipo Langhans, cellule epiteliodi, linfociti con un vallo circo-
222
Patolog ia pollllollare s11 base granillO/Ila/osa
CONTROLLI SARCOIDOSI
Celi. X 185 1,5- 2 3.2±1.4

Macrofagi% 85-98 66.8±13.5
Linfociti% 7 - 1o j31.4±13.9J
Neutrofili% 1-3 1.4±2.1
Eosinofili % 8-1 8.2±8.5
Linfociti CD3 % 76 92.7±6.6
Linfociti CD4 % 40 j79.3±9.1
CD4/CD8 1,2 6.1±4.2
Fig. 57- Risultati del BAL nella Sarcoidosi.
Fig. 58 (a) -Quadro istologico di sarcoidosi polmonare: tessuto granulomatoso a conformazione

nodulare privo di necrosi e ricco di cellule epiteliodi e ceiJule giganti.
stante di fibroblasti e fibre collagene. Da queste fasi la malattia può evolvere

verso la fibrosi in circa il 20% dei casi (Fig. 58 a, b, c) .
223
Fig. 58 (b) -Quadro istologico di sarcoidosi polmonare: cellula gigante tipo Langhans nel con-
testo di una infiltrazione linfomonocitaria.
Fig. 58 (c) - Quadro istologico di sarcoidosi polmonare: spiccata proliferazione di fasci fibrillar·i
delim.itanti centri gran ulomatosi (colorazione Van Gieson) .
224
Patologia poiiii0/1(//'e su base granulo/Ila/osa
TAB· LXV- SARCOIDOSI. LOCALIZZAZIONI EXTRATORACICHE
Fegato 57-60%
Mucosa bronchiale 50-55%
Linfonodi periferici 30%
Cute: eritema nodoso 28%
sarcoide cutaneo 11%
sarcoide cicatriziale 11%
Occhio 21-24%
Milza 20-25%
Miocardio 20%
Ossa 4%
Mucosa nasale 3%
Apparato digerente 1-2%
Tonsille 0.9-1%
Localizzazioni rare: Tiroide e paratiroidi - lpofisi - Surrene - Sistema nervoso centrale -

n- Pancreas - Pleura- Apparato gen itale- Vasi- Sangue- Midollo osseo - Tessuti sinoviali
Quadri clinici
La sarcoiclosi, oltre al polmone , può interessare molti altri organi ed appa-

rati (Tab . LXV) .
Le localizzazioni polrnonari sono quelle eli gran lunga più frequenti (90%
dei casi) e qualificanti la malattia.
Esse possono presentarsi e decorrere secondo stadi clinico-racliologici
progressiVI:
il primo stadio è caratterizzato dali' interessamento bilaterale dei linfa-
nodi ilari, che si accompagna a scarsa sintomatologia (tosse secca, sen-
sazione eli oppressione retrosternale) (Fig. 59). Queste lesioni regreclis-
cono spontaneamente nella maggior parte dei casi; soltanto nell0-15%
dei soggetti la malattia evolve verso il secondo stadio.
il secondo stadio è quello dell'interessamento granulomatoso bilaterale
del polmone , realizzante quadri racliologici reticolari e reticolonoclulari
con prevalente disposizione nei campi medi (Fig. 60). Questo stadio
può sfociare o nella completa risoluzione o nella fibrosi interstiziale
ari diffusa. La sintomatologia è più ricca: febbricola, astenia, tosse secca e
sensazione eli difficoltà respiratoria, artralgie.
225
F. Bariffi, A . Ponticiello
Fig. 59 - Sarcoidosi al I
stadio: interessamento
bilaterale, prevalente a
destra , delle linfoghian-
dole mediastiniche .
Fig. 60 - Sarcoidosi al II
stadio: oltre ali' interes-
samento delle linfoghi-
andole mediastiniche, si
nota una diffusa retico-
lazione del parenchima
polmonare.
226
Patologia pollllonare s11 base granlliolllatosa
- il terzo stadio, è dominato dai segni sia clinici che radiologici della
fibrosi polmonare irreversibile.
Tra le localizzazioni extrarespiratorie, estremamente utili ai fini diagnosti-
ci quando presenti , sono quelle ai linfonodi periferici (50 % dei casi), alla cute
(30 % dei casi), all'occhio (25% dei casi).
Le adenopatie periferiche si osservano in sede sopraclaveare, cervicale,
ascellare, epitrocleare.
Le localizzazioni cutanee si manifestano più frequentemente sotto forma
di eritema nodoso , spesso associato a poliartralgia ed a iridociclite acuta, e di
lupus pernio.
L'associazione di adenopatia ilare bilaterale, eritema nodoso e test cutaneo
alla tubercolina negativo va sotto il nome di Sindrome di Lofgren.
Diagnosi
La diagnosi si base sui:

risultati degli esami bioptici praticati su linfonodi periferici, su mucosa
bronchiale, su localizzazioni cutanee. In assenza di queste localizza-
zioni, può trovare indicazione la biopsia per via mediastinoscopica che
dà esito positivo nel 90% dei casi .
Informazioni utili, ma non certe, derivano da:
- test cutaneo alla tubercolina, negativo nel 70-80% dei casi;
- dosaggio dell'en zima convertitore dell 'angiotensina (ACE) , che risul-
ta elevato nelle forme di sarcoidosi attiva;
- citogramma del BAL, documentante una alveolite linfocitaria a T-helper.
Terapia
Nonostante molti casi di sarcoidosi abbiano un'evoluzione favorevole , so-

prattutto al I Stadio, in quella al II Stadio ed, in particolare, quando sono presen-
ti anche localizzazioni extratoraciche trova indicazione il trattamento steiroideo.
I
227
Fig. 59 - Sarcoidosi al I
stadio: interessamento
bilaterale, prevalente a
destra, delle linfog hian-
~ole mediastiniche.
Fig. 60 - Sarcoidosi alli

stadio: oltre ali' interes-
samento delle linfoghi-
andole mediastiniche, si
nota una diffusa retico-
lazione del parenchima
polmonare.
226
Patologia polmonare su base granulomatosa
_ il terzo stadio, è dominato dai segni sia clinici che radiologici della
fibrosi polmonare irreversibile.
Tra le localizzazioni extrarespiratorie, estremamente utili ai fini diagnosti-
ci quando presenti, sono quelle ai linfonodi periferici (50% dei casi), alla cute
(30% dei casi), all'occhio (25% dei casi).
Le adenopatie periferiche si osservano in sede sopraclaveare, cervicale,
ascellare, epitrocleare.
Le localizzazioni cutanee si manifestano più frequentemente sotto forma
di eritema nodoso, spesso associato a poliartralgia ed a iridociclite acuta, e di
lupus pernio.
L'associazione di adenopatia ilare bilaterale, eritema nodoso e test cutaneo
alla tubercolina negativo va sotto il nome di Sindrome di Lofgren.
Diagnosi
La diagnosi si base sui:

- risultati degli esami bioptici praticati su linfonodi periferici, su mucosa
bronchiale, su localizzazioni cutanee . In assenza di queste localizza-
zioni, può trovare indicazione la biopsia per via mediastinoscopica che
dà esito positivo nel 90% dei casi.
Informazioni utili, ma non certe, derivano da:
- test cutaneo alla tubercolina, negativo nel 70-80% dei casi;
- dosaggio dell'enzima convertitore dell'angiotensina (ACE), che risul-
ta elevato nelle forme di sarcoidosi attiva;
- citogramma del BAL, documentante una alveolite linfocitaria a T-helper.
Terapia
Nonostante molti casi di sarcoidosi abbiano un'evoluzione favorevole, so-

prattutto al I Stadio, in quella al II Stadio ed, in particolare, quando sono presen-
ti anche localizzazioni extratoraciche trova indicazione il trattamento steiroideo.
227
F. Bar(tfi, A . Ponliciello
Alveoliti allergiche estrinseche
Definizione
\
. ·, Le alveoliti allergiche estrinseche (AAE) o polmoniti da ipersensibilità
sono affezioni ù1{iammatorie acute o subacute delle strutture bronchiolo-
alveolari secondarie all'inalazione ripetuta di varie specie di polveri orga-
niche o di altri antigeni da parte di soggetti predisposti .
Esse si verificano, in genere, in soggetti che, a causa della loro attività
lavorativa , sono esposti ad antigeni che scatenano una complessa reazione
immunologica.
Epidemiologia ed eziologia
La forma più frequente e conosciuta è il "polmone deU' agricoltore" (''far-

mer's lung" secondo gli Anglosassoni) dovuta a un actinomicete termofilo, la
Micropolispora faeni, contenuta nel fieno ammuffito. La sua incidenza è
maggiore nelle regioni fredde ed umide del Nord Italia, dove il fieno viene
immagazzinato in locali chiusi andando incontro a fermentazione, che facili-
ta la produzione della Micropolispora. Sono, pertanto, soggetti a tale malat-
tia gli agricoltori dediti alla raccolta ed all'immagazzinamento del fieno;
meno frequentemente della paglia, del grano, dell'orzo e dell'avena .
Molte altre alveoliti sono state descritte (Tab. LXVI), sia in ambiente rurale
che industriale, scatenate da spore sia di actinomiceti che di funghi dotati di
elevato potere antigenico. Possono essere chiamate in causa, inoltre, sia le
sieroproteine degli uccelli che alcuni composti chimici organici (isocianati).
Patogenesi
La malattia, che si verifica soltanto in soggetti predisposti, ha una patoge-

nesi estremamente complessa che un tempo chiamava in causa anticorpi pre-
cipitanti (precipitine) con costituzione di immunocomplessi, mentre attual-
mente pone in prin1o piano i mastociti polmonari ed i macrofagi con i mec-
canismi dell 'ipersensibilità immediata e ritardata secondo sequenze riportate
nello schema (di cui alla Fig. 61).
- Anticorpi specifici di tipo IgG evocano la degranulazione mastocitaria
228
Patologia pol111011m·e su base granulo111atosa
TAB· LXVI - ESEMPI EZIOLOGICI DI AAE
Malattia Antigene Fonti antigeniche
Farmer's lung Actinomiceti termofili (') Silos, granaglie e fieno conta-

Polmone dell'allevatore di uccelli Proteine aviarie minati
Polmone da umidificatore o Actinomiceti termofili, Escrementi aviari
da condizionatore d'aria Aureobasidium pullulans, Acqua contaminata in appa-
Ameba altri recchi di umidificazione, aero-
Polmone dei lavoratori del legno sol, vaporizzatori
Polmone dei frequentatori di Polvere di legno, Alternaria Segherie, cartiere
sauna Aureobasidium pullulans, altri Vapori di sauna contaminati
Bagassosi (lavoratori della Actinomiceti termofili Bagassa contaminata (canna
canna da zucchero) da zucchero)
Polmone dei coltivatori di funghi Actinomiceti termolili, altri
Aspergillus fumigatus,
Terreni di coltura
Polmone dei lavoratori del Orzo ammuHito
malto Aspergillus c/avatus
Aureobasidium, Graphium
Sequoiosi Polveri di legno rosso
spp.
·- Suberosi (decorticatori di Crytostroma corticale
Sughero
sughero) Polvere di caffè Polvere di caffè
a Polmone dei lavoratori del Sitophilus granarius
Farina di frumento contamina-
ta
è caffè Toluene diisocianato (TDI)
Catalizzatori per la parcella-
Polmone del mugnaio TDI, metilene diisocianato
Polmone dei porcellanatori (MDI) anidride ftalica, cloruro natura
Polmone dei lavoratori chimici di vinile, altri Verniciatori a spruzzo, resine
poliuretaniche, pellicole auto-
sigillanti per il confezionamen-
to di prodotti alimentari
e (1) Le varietà di actinomiceti termifili includono: Micropo/yspora faeni, Thermoactinomyces vu/garis.

Thermoactinomyces saccharii, Thermoactinomyces viridis e Thermoactinomyces candidus.
li
e
l. e la liberazione di amine vaso attive che incrementano la permeabilità
vascolare, consentendo il passaggio nell'interstizio dei mediatori e cel-
lule dell'infiammazione. Nel contempo, l'antigene fagocitato dal ma-
crofago e presentato ai linfociti CD4 helper induce da parte di questi
ultimi la produzione di linfochine (IL2, MIF, MAF), responsabili della
proliferazione clonale degli stessi linfociti e dell'accumulo di cellule
1- linfomonocitarie negli spazi alveolari ed interstiziali. Il lavaggio bron-
coalveolare evidenzia, nelle fasi iniziali, una alveolite linfocitaria a cel-
te lule CD8 (suppressor). Linfociti e macrofagi attivati si organizzano
nell'interstizio a formare granulomi. La successiva fase evolutiva è
ia rappresentata dalla fibrosi.
229
Fig. 61 - Rappresentazione schematica dei meccanismi patogene~ici delle AAE (spiegazione

nel testo).
Anatomia patologica
Il quadro istopatologico, eguale per i diversi antigeni in causa, varia a se-

conda deli' intensità dell'esposizione e della fase evolutiva.
- Nelle forme acute, prevale l'edema interstiziale ed alveolare con ricca
infiltrazione di polimorfonucleati e linfociti;
- nellefonne subacute o croniche, accanto all'infiltrazione da parte di cel-
lule mononucleate e macrofagi, si osservano granulomi similsarcoidei;
- nelle forme croniche avanzate, predominano i quadri di fibrosi del tutto
analoghi a quelli presenti in altre interstiziopatie.
Costante l'interessamento dei bronchioli.
Sintomatolo gia
Le manifestazioni cliniche, diverse così come quelle istopatologiche, tra-

ducono tre differenti quadri:
230
Patologia pollllonare su base granulo111a1osa
_ quadri ad esordio acuto, con febbre, intensa dispnea, tosse secca insor-
genti dopo alcune ore dalla esposizione e che gradualmente regredis-
cono nello spazio di alcuni giorni, in assenza di altre esposizioni;
- quadri subacuti, caratterizzati da tosse e dispnea ricorrenti periodica-
mente in occasione di nuove esposizioni;
- quadri cronici di insufficienza respiratoria con cianosi, sfocianti pro-
gressivamente nello scompenso cardiaco destro, del tutto sovrapponi-
bili a quelli delle fibro si polmonari in avanzata fase evolutiva .
Diagnosi
La diagnosi scaturisce da una attenta interpretazione dei dati:

anamnestici, che evidenziano la correlazione tra sintomi clinici ed
esposizione lavorativa;
- di laboratorio:
• test cutanei con estratti di antigeni;
• dosaggio sierico delle IgE, delle precipitine, degli immunocomplessi
- lavaggio bronco-alveolare: presenza di una alveolite linfocitica spic-
cata con aumento dei linfociti CD8 (Tab . LXVII);
- radiologi.ci: interessamento polmonare bilaterale di tipo reticolare o
reticolo-nodulare.
Utile , ma non indispensabile nella maggior parte dei casi, l'esame istolo-
gico su frammenti bioptici polmonari ottenuti per via fibrobroncoscopica o
videotoracoscopica .
Terapia
Il trattamento di queste affezioni si basa:

) - Sulla eliminazione dello stato di esposizione all'antigene noto, raggiun-
gibile o con l' allontanamento del paziente dall'ambiente di lavoro e con la
messa in opera di misure atte a ridune la pericolosità dell'esposizione.
- Sulla terapia corticosteroidea, al fine di ritardare o arrestare l' evolu-
zione del processo infiammatorio verso la fibrosi.
Istiocitosi X
(vedi capitolo XVI pag. 294)
231
F. Bar!ffì , A. Pollliciello
TAB. LXVII - RISULTATI DEL BAL NELLE A.A.E.
CONTROLLI A .A. E.
\
Celi. o 10 5 1,5-2 6.0±2 .1
Ma'crofagi % 85 - 90 49.9±15.1
Linfociti% 7 - 10 44.5±15.1
Neutrofili % 1-3 5.3±3 .9
Eosinofili % 8-1 8.9±1.4
CD4/CD8 1,2 0.4±0.1
Alveolite linfocitica (44%) con spiccato aumento dei linfociti C0 8 (67.7%) ed inversione del
rapporto CDi CD 8
Pneumopatie professionali da inalazione di polveri inorganiche
Queste pneumopatie , provocate dall'inalazione di polveri inorganiche de-

nominate da Renker pneumoconiosi, sono attualmente meno frequenti che
per il passato per il miglioramento dell ' igiene degli ambienti lavorativi e
l'adozione di rimedi volti a ridune il danno dell 'esposizione .
Le più comuni sono la si li cosi e la berilli osi, entrambe caratterizzate da
lesioni di tipo granulomatoso.
Silicosi
La Silicosi è dovuta alla inalazione di biossido di silicio (Si 0 2 ) diffusa-

mente presente nella crosta tenestre e nelle lavorazioni di materiali di quar-
zo (minatori in galleria, fonditori, manifatture di ceramica e di abrasivi).
La lesione istologica è rappresentata dal nodulo sclero-ialino con la caratteri-
stica costituzione: parte centrale di fibre collagene altamente ialinizzate disposte
a strati concenuici (a "bulbo di cipolla"), alone periferico formato da fibre col-
lagene e da una componente cellulare (istiociti, plasmacellulle e fibroblasti) .
232
Patolog ia pollllollare su base granulo111atosa
Una crescente mole di segnalazioni suggerisce nella genesi della silicosi

la presenza nell'ospite di anomalie nella rego/azione della risposta immune .
Forme cliniche
È una malattia che progredisce progressivamente anche dopo la cessazio-

ne dell'esposizione:
- da semplici quadri di interessamento reticolare o reticolo-nodulare diffuso
(silicosi semplice) si passa a quadri improntati alla presenza di grossolani
conglomerati di 1-5 cm di diametro (silicosi complicata) (Fig. 62).
In un certo numero di soggetti la silicosi si complica con la tubercolosi
(silico-tubercolosi) e con sovrainfezioni da mi co batteri atipici.
Talvolta, essa si associa a malattie del connettivo ed, in particolare, all'ar-
trite reumatoide (sindrome di Caplan).
Nei minatori di carbone, frequente è l'associazione con l'antracosi (antra-
co-si licosi) .
Berilliosi
La berilliosi è dovuta alla inalazione di polveri o vapori eli berillio in corso

di estrazione o della raffinazione o della lavorazione (attrezzature a raggi X,
industria aerospaziale, particolari ceramiche).
La lesione istologica si esprime con la formazione di caratteristici granu-
lomi epitelioidi non caseificati, con aspetti molto simili a quelli della sarcoi-
dosi associati ad infiltrazione linfomonocitaria delle pareti alveolari.
Le man(f'estazioni cliniche delle silicosi e della berilliosi ricalcano quelle
delle interstiziopatie polmonari ad evoluzione fibrosante (cfr. Cap. XI).
Pneumopatie da farmaci
Numerosi farmaci possono essere causa di alterazioni polmonari che si

esprimono con quadri anatomo-clinici profondamente diversi: infiltrato pol-
monare eosinofilo, alveolite diffusa, polmonite lipoidea, vasculiti.
Tipiche alterazioni granulomatose si verificano in soggetti sottoposti a
trattamenti prolungati con amiodarone, sostanza che provoca una alveolite
prevalentemente linfocitaria ma con contemporaneo aumento di neutrofili,
eosinofili e con presenza di macrofagi ad aspetto schiumoso.
233
F. Barijfì , A. Ponticiel/o
La patogenesi è contrqversa: oltre ad un'azione tossica diretta del farma-

co sulle strutture alveolari, si è ipotizzato un meccanismo patogenetico simi-
le a quello responsabile delle Alveoliti Allergiche Estrinseche.
\ Quadri granulomatosi p lmonari possono anche svilupparsi in seguito alla
somministrazione inappropriata per via venosa (in genere da parte di tossico-
mani) di farmaci per uso orale contenenti cristalli di talco (amfetamine, ben-
zedrina, metadone) o amido di grano (secobarbital) .
Fig . 62- Silicosi polmonare a grossi nodi in minatore di ga llerie .
234
Capitolo XIII
TUMORI DEL POLMONE
I tumori del polmone, così come quelli di altri organi, possono essere pri-
rnitivi oppure secondari o metastatici; possono essere benigni o maligni; pos-
sono essere d'origine epiteliale o connettivale.
Nella maggior parte dei casi (circa il 90% ), i tumori polmonari si identifi-
cano nel cosiddetto "carcinoma broncogeno".
Carcinoma broncogeno
È un tumore maligno originantesi dall'epitelio di rivestimento dei bronchi

e, talvolta, anche dei bronchioli, che coinvolge rapidamente il parenchima
circostante e le strutture adiacenti e precocemente interessa altri organi ed
apparati (metastasi).
Inciden za
Il cancro broncogeno è il tumore più frequente nel sesso maschile e mo-

stra un rapido incremento anche nel sesso fenuninile.
L'andamento della mortalità, negli ultimi cinquant'anni è andato vertigi-
nosamente aumentando attestandosi su un tasso di 50xl00 .000 abitanti di
sesso maschile (Fig. 63). In Italia, i trends dei tassi di mortalità fanno regis-
trare analogo andamento (Tab. LXVIIT).
La mortalità per cancro del polmone tra le donne ha recentemente sorpas-
sato in alcuni Paesi (USA, Canada) la mortalità per cancro della mammella.
In Italia si hanno ogni anno circa 35.000 nuovi casi con una sopravvivenza
globale a 5 anni dalla diagnosi del 13%; il sesso fenu11inile contribuisce con
circa 5000 casi caso/anno.
Fattori di rischio
Numerosi sono i fattori di rischio endogeni ed esogeni ai quali viene attri-

buita la responsabilità dell'insorgenza del cancro broncogeno. Tra i primi, quel-
235
F. Bar!ffì, A. Ponticiello
60
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1930 1925 1940 1945 1950 195 5 1960 1965 1970 197 5 198 0
Fig. 63 - Percentuali di morte per tipo di neoplasia dal 1930 al 1980 , nei maschi degLi Stati Unjti.
li endogeni, figurano la predisposiz.ione genetica, individuata nell'attivazione

enzimatica di sostanze cancerogene, e la presenza di condizionj morbose pre-
disponenti quali pregressi esiti cicatriziab tubercolari e non tubercolari.
Tra i secondi, sono i fattori occupazionali ed il .fumo di tabacco. I fattori-
occupazionali si individuano in quelle attività lavorative che comportano
esposizione a sostanze radioattive, a idrocarburi aromatici policiclici (raffi-
nerie), all'asbesto (Tab. LXIX) .
Si ritiene, tuttavia, che la maggior parte delle morti per cancro del pol-
mone sia da attribuire al fumo di tabacco. La mortalità nei fumatori è di 10.8
236
Tu111ori del pol111one
TAB. L X V III- TRENDS DEI TASSI DI MORTALITÀ, PER CANCRO DELLA TRA-
CHEA BRONCHI E POLMONE IN I TALIA - 1955-1989
100
-~
/
80
/
o
8
~·
g 60
-· · Maschi , tulle le eta' :
...... l+ Maschi, 35-64 t
Q,
...o 40 x Femmine. tu !le le eta' i

~ / // l ..,_ Femmine. 35-64 i
20
o ---- --- - - - - - -- - -
1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990
anni
volte superiore rispetto ai non fumatori ed aumenta progressivamente al nu-

mero eli sigarette fumate (Tab . LXX) .
Tale azione nefasta è dovuta alle elevate quantità eli sostanze cancerogene
(benzopirene e derivati), e cocancerogene (pirene, fluoroantrene) presenti nel
fumo eli sigaretta, molto diffuso tra gli italiani.
I risultati eli uno studio recentemente condotto dal CNR in collaborazione
con l'Istituto Superiore eli Sanità, mostrano un aumento eli rischio relativo nei
TAB . L X IX - FATTORI DI RISCHIO PER CANCRO BRONCOGENO DI MINOR PESO

EPIDE!VIIOLOGICO
Occupazionale
Fumo passivo
Predisposizione genetica
Condizioni morbose predisponenti
237
TAB. LXX- MORTALITÀ ~ER CARCINOMA BRONCOGENO, NELLA POPO-

LAZIONE MASCillLE, IN RAPPORTO ALL'ABITUDINE AL FUMO
Tipologia Mortalità (x 100.000)
Non fumatori 10
Ex fumatori 43
Fumatori
ogni tabacco 104
pipa e/o sigaro 58
solo sigarette 140
Numero sigarette/giorno
1-14 78
15-24 127
25 o più 251
(da Anglesio, 1980)
fumatori maschi di 23,7 volte rispetto ai non fumatori, con un valore inter-
medio per gli ex fumatori di 11,2 volte (Tab. LXXI). Il rischio assoluto, cioè
la probabilità di sviluppare un tumore al polmone entro i 75 anni nei maschi
è risultato pari allo 0.6 % nei non fumatori, al 6,5% negli ex fumatori e al
13.8% nei fumatori attuali .
Anatomia patologica
Il cancro del polmone può manifestarsi con aspetti diversi , che condiziona-
no anche le manifestazioni clinico-evolutive e le configurazioni radiologiche.
Si possono distinguere fondamentalmente le forme cosiddette " infiltranti
dall'ilo" e le forme "a nodo o periferiche".
Le forme infiltranti dall'ilo sono quelle che prendono origine dal bronco
principale e dalle radici dei bronchi lo bari. Esse rappresentano circa il 70%
di tutti i cancri broncogeni. Sono caratterizzate dalla tendenza ad infiltrare ed
occludere il bronco dal quale originano, causando atelettasia dell'intero pol-
mone o lobare, come pure ad interessare le strutture mediastiniche adiacenti.
238
Tu111ori del poli/Ione
TAB. LXXI- VALUTAZIONE DEL RISCIDO RELATIVO (R R) TOTALE , PER ETÀ DI

CESSAZIONE E PER NUMERO DI SIGARETTE FUMATE.
Rischio Relativo (RR) totale

Non-fumatori O RR=1
Ex-fumatori RR= 11 ,2
Fumatori RR=23,7
Rischio Relativo per età di cessazione

Ex-fumatori
Età cessazione Rischio Relativo
30 anni 5,6
40 anni 4,9
50 anni 8,9
60 anni 12,7
Rischio Relativo per numero di sigarette fumate

Fumatori
Sigarette/giorno Rischio Relativo
<5 3,0
5-14 13,9
15-24 26,8
>25 35,9
Nume ro di volte ÌJl pii:1 che gli ex -fumatori o fumatori rischiano di ammalars i di tumore del pol-
mone rispetto ai non fumatori .
Le forme a "nodo o periferiche", che hanno origine in bronchi periferici, si

presentano ali' origine come piccole fmmazioni rotondeggianti che si accre-
scono lentamente, raggiungendo anche cospicue dimensioni. Talvolta, nel loro
contesto, possono manifestarsi fenomeni di necrosi ascessuale (cancro-ascesso).
Quando la neoplasia è localizzata perifericamente in sede subpleurica può
sconfinare verso le strutture della parete toracica (pleura, coste, nervi), ren-
dendosi responsabile di gravissime manifestazioni algiche. Tipica è la forma
239
F. Barilfì , A . Ponticiel/o
a sede nell'apice, tipo Ciuffini- Pancoast, che distrugge gli archi posteriori
delle prime due coste coinvolgendo il simpatico cervicale (sindrome di
Claude Bernard-Horner) ed il plesso brachiale.
Sul piano istologico si differenziano i seguenti istotipi:

· - carcinoma epidermoide o a cellule squamose: è l' istotipo più frequen-
te riscontrandosi in circa il 50-60% dei casi. E quello che fa registrare
la più bassa frequenza di metastasi;
- adenocarcinoma: prende origine dalle strutture gluandolari di bronchi,
in genere, periferici. Rappresenta il 15-20% di tutte le neoplasie pol-
monari e dà precocemente metastasi;
- carcinoma indifferenziato a piccole cellule o microcitoma, si riscontra
nel 15-20% dei casi ed, a causa della sua rapidissima diffusione sia in
loco che a distanza, viene considerato alla stregua eli una malattia siste-
mica maligna (80% di decessi nel corso del primo anno) e, pertanto,
non suscettibile di trattamento chirurgico;
carcinoma indifferenziato a grandi cellule: sono,•in genere, periferici e
non in stretta contiguità con rami bronchiali. Rimangono linutati al
torace e metastatizzano a distanza solo nelle fasi avanzate;
- carcinoma bronchiolo-alveolare, è una forma rara di adenocarcinoma
con una componente papillare, che prende origine dai settori periferici
bronchiolo-alveolari (Fig. 64).
In conseguenza dell'uniformità terapeutica il carcinoma epidermoidale,
l'adenocarcinoma ed il carcinoma a grandi cellule sono raggruppati sotto la
dizione di carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC). Diversa è,
invece, la storia naturale, la prognosi, l 'approccio terapeutico del carcinoma
a piccole cellule definito normalmente microcitoma (SCLC).
Sintomatologia
Le manifestazioni cliniche del cancro del polmone sono subdole ed

aspecifiche e variano sensibilmente a seconda se trattasi di tumore infiltran-
te o a nodo (Tab. LXXII). Nonostante questo limite, debbono essere
attentamente valutate, tenendo presente che il soggetto di età superiore a
cinquanta anni, fumatore, di sesso maschile è un paziente a rischio per
cancro del polmone.
240
T111110ri del pol111011e
Nella storia naturale del cancro broncogeno possiamo distinguere una fase pre-
clinica, una fase clinica indifferenziata, una fase clinica qualificata (Tab. LXXIII) .
- Nella fase preclinica, della durata di mesi o anni, la neoplasia non affio-
ra sul piano clinico con segni o sintomi particolari ed il suo riscontro
può essere soltanto occasionale a seguito di radiografia del torace ese-
guita per motivazioni diverse.
Fig. 64 - TAC polmonare in paziente con carcinoma bronchiolo-alveolare: g li alveo li sono

infarciti da cellu le ed essudato.
Da sottolineare, la possibilità in questa fase di manifestazioni precoci da

sindromi paraneoplastiche.
- A questa fase, segue quella clinica indifferenziata nella quale com-
paiono i sintomi di organo (respiratori), aspecifici, piì:1 intensi e persi-
stenti nelle forme infiltranti rispetto alle forme a nodo.
Tra questi, importante valore clinico ha l'emoftoe (Tab. LXXII).

Fase clinica qualificata: è caratterizzata dalla presenza di segni e sintomi
chiaramente evocatori della presenza di una neoplasia polmonare, causati
dalla diffusione loco-regionale per continuità o contiguità.
241
F. Bariftì, A . Ponticiello
TAB. LXXII- SEGNI E SINTOMI SECONDARI ALL'ACCRESCIMENTO DEL TUMO-

RE PRIMITIVO
FORME INFILTRANTI ~ FoRME A NODO
Tosse secca, non produttiva Tosse

Dispnea (ostruttiva) Dispnea (restrittiva)
Wheezing o stridore
Dolore toracico Dolore toracico
(vago, persistente, poco localizzabile) (di tipo pleurico, ben localizzabile)
Altro: emoftoe, febbre
Sono tra questi:

- disfonia, per paralisi del nervo ricorrente di sinistra;
disfagia , per compressione sull'esofago da parte di linfonodi me-
diastinici ;
paralisi di un emidiaframma, per interessamento deln~rvo frenico (singhiozzo);
sindrome di Bernard-Homer: miosi, enoftalmo, ptosi palpebrale spesso
associata alla sindrome di Ciuffini-Pancaast per interessamento del
plesso brachiale con dolore alla spalla ed al braccio;
sindrome della vena cava superiore, per compressione, da parte eli tumo-
ri localizzati in genere nel lobo superiore destro, della vena cava supe-
riore o dell'anonima (''edema a mantellina", "collo proconsolare");
versamento pleurico e, più raramente, pericarclico .
Frequenti i segni della diffusione metastatica, soprattutto nel carcinoma a

piccole cellule (dal 75% al 95% dei casi), con interessamento del sistema ner-
voso centrale, delle ossa (dolore), del fegato, delle linfoghianclole periferiche,
soprattutto, sopraclaveari ed ascellari. La loro identificazione è estremamente
importante perché condiziona la terapia.
Particolare significato clinico, perché possono essere precoci nella com-
parsa e consentire una diagnosi in fase preclinica , sono le sindromi para neo-
plastiche e, cioè, quelle manifestazioni cliniche, conelate con la presenza
della neoplasia , non imputabili a fenomeni diretti ostruttivi, distruttivi locali
dipendenti dalla neoplasia primitiva o dalle sue metastasi . Esse sono causate,
in genere, dalla produzione eli sostanze ormonali o simil-ormonali da parte
della neoplasia (calcitonina, ACTH, paratormone etc.) (Tab. LXXIV).
242
Tu111ori del pol111011e
TAB. LXXIII - STORIA NATURALE DEL CA BRONCOGENO
FASE PRECLINICA FASE CLINICA FASE CLINICA

INDIFFERENZIATA QUALIFICATA
SEGNI LOCALI E
SILENZIO CLINICO SEGNI GENERICI DI GENERALI DI PROCESSO
MALATIIA NEOPLASTICO
POLMONARE
SEGNI CLINICO
RISCONTRI FUNZIONALI DI
OCCASIONALI MALATIIA
RESPIRATORIA
SINDROMI PARANEOPLASTICHE
Diagnosi
La diagnosi del Ca broncogeno si basa sulla radiografia del torace, sulla

tomo grafia assiale computerizzata (TAC), sull'esame citologico d eli' espet-
torato, sulla broncoscopia (Tab. LXXV).
a) La radiogrqfia del torace, eseguita in duplice proiezione sagittale e la-
terale, consente di individuare l'opacità riferibile alla neoplasia oppure
le modificazioni da essa determinate nel parenchima a valle. Le im-
magini radiologiche differiscono profondamente a seconda se il tumore
è centrale o periferico.
Nella prima situazione si osservano immagini a sede ilare di tipo infil-
trante (Fig. 65a); nella seconda situazione la neoplasia si presenta come una
opacità rotondeggiante od ovalare a margini irregolari nel contesto del pa-
) renchima polmonare (Fig. 65b).
1 Talvolta è disposta in sede sub pleurica e, se localizzata nei settori stretta-
., mente apicali, può simulare un semplice ispessimento pleurico (Fig. 65c) .
Frequenti le opacità da versamento pleurico e quelle da atelettasia di un inte-
ro polmone o lobare.
243
TAB. LXXIV- SINDROMI PARANEOPLASTICHE NEL CANCRO BRONCOGENO
\ 1. Osteoarticolari lppgcratismo digitale o osteoartropatia ipertrofizzante pneumica

di Pierre Marie Bamberger
Sindrome spalla mano, sindrome spalla braccio
Sindrome artralgica pseudoreumatica
2. Neurologiche Neuropatia
Mielopatia
Encefalopatia
3. Endocrino-metaboliche Ginecomastia
lpercorticosurrenalismo
lpercalcemia
S. di Schwartz-Batter
4. Emato-vascolari Tromboflebite migrante
Endocardite abat1erica
5. Dermatologiche Acanthosis nigricans
b) La TAC del torace è indispensabile strumento diagnostico che, oltre ad

individuare la neoplasia, permette di precisare i rapporti di essa con
strutture circostanti ed, in particolare, con il mediastino (interessamento
delle linfoghiandole ilari), con la pleura, con le coste, con le vertebre.
Questa metodica consente, inoltre, di praticare biopsia transcutanea
con ago sottile di formazioni periferiche non raggiungibili in corso di
broncoscopia (Fig . 66).
c) l'esame citologico del!' espettomto, anche se ha una bassa sensibilità
(50% dei casi), rappresenta una indagine di routine.
d) la broncoscopia con fibrobroncoscopio deve essere eseguita in tutti i
pazienti nei quali si sospetta l'esistenza di una neoplasia. Essa mette in
evidenza i segni diretti (vegetazioni, infiltrazioni) del tumore ed indi-
retti (stenosi e compressioni del lume bronchiale) nelle forme che ori-
ginano dai grossi bronchi; nelle forme periferiche, in genere, l'esplo-
razione endoscopica è negativa.
La fibrobroncoscopia permette, inoltre, il prelievo bioptico e la raccol-
ta di materiale per indagini citologiche (broncoaspirato).
244
Tu111ori del pol111o11 e
TAB. LXXV - CARCINOMA POLMONARE: ITER DIAGNOSTICO
- Anamnesi (fumo, esposizione lavorativa)

- Esame obiettivo (PS, perdita peso)
- Rx torace PA e LL
- Esam i ematochimici (markers tumorali)
- Esame citologico escreato o liquido pleurico
- Fibrobroncoscopia (biopsia/spazzolato/broncoaspirato)
- TAC torace
- Lesione periferica: Biopsia transparietale
- Lesione periferica con associato versamento pleurico: Toracoscopia +Biopsia pleurica
- Mediastinoscopia//Mediastinotomia
- Toracotomia minima
Fig. 65 (a, b, c)- Aspetti radiologici di Ca broncoge no : infiltrante dall ' ilo sinistro (a); a nodo
unjco in medio-torace sn (b); periferico a sede strettamente apica le destra (c).
245
F. Bariffi , A. Ponliciello
Stadia zione TNM
La stadiazione TNM (Tumor, Nodes, Metastases) è un mezzo per valuta-

re la'.pro gnosi, programmare la terapia più adatta e valutarne i risultati. Tale
sistema classificativo mediante la valutazione di tre parametri, quali l 'esten-
sione del tumore primitivo (T), l'interessamento linfonodale (N) e le meta-
stasi a distanza (M), consente una descrizione accurata deli' estensione della
malattia neoplastica (Tab . LXXVI) .
A tale scopo, oltre alle indagini sopra riportate , è necessario eseguire la
TAC total body (cervello, organi addominali), la scintigrafia ossea; in alcuni
casi può trovare indicazione anche la mediastinoscopia .
Terapia
La terapia può essere chirurgica, farmacologica o citostatica , radiante.

La terapia chirurgica (pneumonectomia, lobectomia, segmentectomia) è
attuabile nei pazienti con cancri non a piccole cellule (NSCt.C) allo stadio I e II.
Fig. 66- Biopsia polmonare con ago di formazione solida a sede nel lobo superiore destro sotto
guida TAC .
246
Tu111ori del polli/o/le
La chemioterapia o terapia citostatica, avente finalità palliative, si esegue

nei carcinomi a piccole cellule, nei quali aumenta sensibilmente la durata e
la qualità della sopravvivenza, ed eventualmente, nei pazienti non opera bili.
La terapia radiante si associa, in genere, a quella chirurgica o citostatica
per migliorarne i risultati oppure per dominare manifestazioni dolorose da
coinvolgimento delle strutture parietali.
TAB. LXXVI -NUOVA CLASSIFICAZIONE IN STADI DEI TUMORI POLMONARI

(AJCC/UICC '97)
stadio lA T1 NO MO
stadio 18 T2 NO MQ
stadio IlA T1 N1 MO
stadio 11 8 T2 N1 MO
T3 NO MO
stadio IIIA T1-3 N2 MO

T3 N1 MO
stadio 1118 T 4 qualunque N MO

qualunque T N3 MQ
stadio IV qualunque T qualunque N M 1
Tumori benigni del polmone
Sono rari (circa il 6% di tutte le neoplasie polmonari) e rappresentati pre-

valentemente dall'adenoma bronchiale.
L'adenoma bronchiale è una neoplasia a basso grado di malignità, che
prende origine dalle strutture delle ghiandole tubulo-acinose della parete
bronchiale. Sul piano istologico si distinguono le seguenti forme:
- il carcinoicle è l'istotipo più frequente, si sviluppa a fom1a eli "iceberg"
con una piccola protuberanza endoluminale ed una massa molto più
grossa al eli fuori del bronco. Si localizza nei grossi bronchi e nella tra-
247
F. Bar(ffi , A. Ponliciello
chea. Può recidivare dopo asportazione e dare, talvolta , anche metastasi.

- Il cilindroma è un tuniore particolarmente invasivo, a frequente loca-
lizzazione tracheale, responsabile di metastasi nel 10% dei casi .
~, Il muco-epidermoide è la forma più rara e meno aggressiva.
Lq sintomatologia è presente soltanto quando la neoplasia prende origine
a grossi bronchi e causa atelettasia del parenchima polmonare a valle con
fenomeni infettivo-suppurativi recidivanti. Rara la cosiddetta "sindrome da
carcinoide" (eritema cutaneo, crampi addominali, diarrea), causata dalla pro-
duzione di 5 - idrossitriptofano e callicreina da parte delle cellule tumorali.
La terapia dell'adenoma bronchiale è chirurgica.
Tumori secondari del polmone
Il polmone è l ' organo più frequentemente sede di metastasi da tumori pri-

mitivi di altri organi ed apparati a causa della fitta rete eli capillari polmona-
ri, o ve possono agevolmente arrestarsi le cellule neoplastiche convogliate
·nelle sezioni destre del cuore dalle vene cave.
È possibile , inoltre, il trasporto per via linfatica al polmone ed alla pleura,
come si verifica frequentemente nei tumori primitivi della manunella e dello
stomaco.
Gli aspetti morfologici con cui le metastasi polmonari si presentano alla
osservazione radiologica sono variabilissimi: nodo unico o più frequente-
mente multipli, disseminazioni noduliformi, linfangite, versamento pleurico
(Fig. 67).
248
Tu/l/ori del poli/lo/l e
Fig. 67 (a, b, c) - Metastasi polmonari: aspetto di di ffusa reticolazio ne da linfangite carcino-

matosa secondaria a Ca della mamme lla (a); in med io torace destro due metastasi a form a netta-
mente rotondeggiante e a densità omogenea (b); metastas i a nod i multipli bilaterali da tumore de l
testicolo (c).
249
Capitolo XIV
PATOLOGIA DELLA PLEURA
La pleura è una sierosa che riveste la parete toracica (pleura parietale) ed

i polmoni (pleura viscerale), delimitando uno spazio virtuale lubrificato da
un sottile velo di liquido che ne facilita la funzione. La pleura parietale è ric-
camente innervata e, pertanto, responsabile delle manifestazioni dolorose che
contraddistinguono la patologia di questo distretto.
Essa è frequentemente interessata da processi patologici sia primitivi che,
più frequentemente, secondari a malattie polmonari ed extrapolmonari. Que-
sti possono essere su base infettiva, neoplastica , discrasica, emodinamica,
traumatica e ciò spiega le difficoltà diagnostiche che sovente si incontrano
nella pratica clinjca .
Versamenti pleurici: inquadramento patogenetico
L'inquadramento nosologico dei versamenti pleurici può essere fatto se-

guendo diversi criteri : clinjci, radiologici, etiologici, m01fologici etc.
Nel presente elaborato viene seguito un criterio patogenetico, che fa rife-
rimento ai meccanismj di formazione dei liquidi nel cavo pleurico.
Richiamo di fisiologia della pleura
Nella patogenesi dei versamenti pleurici sono in causa tre compartimenti:

- quello della pleura parietale irrorata da vasi provenienti dalla aorta (aa .
intercostali, diaframmatiche, etc.) a pressione sistemica di 30 cm H 2 0
ed a pressione osmotica di 32 cm H 2 0 ;
quello dei capillmi della pleura viscerale irrorata dai rami della arteria
polmonare, a pressione capillare media di 11 cm H 2 0 e con la stessa
pressione osmotica di quelli della pleura parietale, vale dire 32 cm H 20;
quello dello spazio pleurico, dove esiste una pressione negativa risul-
tante delle forze contrapposte di retrazione elastica del polmone e di
espansione della parete toracica. Tale pressione viene calcolata, all'al-
tezza d eli' ilo in posizione espiratoria di riposo, in circa - 5 cm H 20. A
251
F. Barilfi , A. Pouticiel/o
questa si somma come forza aspirante endopleurica quella osmotica dì

6 cm di H 2 0, per cu'i nello spazio pleurico esiste una forza aspirante
complessiva di- 11 cm H 2 0.
\ Ne consegue che a livello della pleura parietale vi sarà un movimento di
fluido diretto verso il cavo pleurico sostenuto da un gradiente pressorio di
circa + 9 cm H 20.
L'assorbimento di questo fisiologico trasudato avviene ad opera dei capil-
lari della pleura viscerale, ove esiste una pressione di riassorbimento di circa
- 10 cm H 20. Al riassorbimento contribuiscono anche i linfa ti ci, soprattutto
per quanto riguarda le grosse molecole proteiche (cfr. Fig. 68).
Sulla base di queste sintetiche premesse, i momenti patogenetici del ver-
samento possono essere ricondotti essenzialmente a tre (Tab. LXXVII):
I) aumento della pressione idrostatica nei capillari ematici della pleura;
II) diminuzione della pressione oncotica plasmatica;
III) aumento della permeabilità della parete pleurica .
•
PLEURA PARIETALE A CIRCOLAZIONE SISTEMATICA
L
c E
A
u
v A
o
c
Pressione di riassorbimento
- 10 cm H2 0 o
PLEURA VISCERALE A CIRCOLAZIONE POLMONARE
Fig . 68 - Rappresentazione schematica dei meccanismi fisiologici di formazione e riassorbimen-

to del liquido pleurico: PI =pressione idrostatica; PO= pressione oncotica; PP =pressione nega-
tiva del cavo pleurico (misurata nel riposo respiratorio a livello dell'ilo polmonare).
252
Palologia della pleura
TAB. LXXVII - INQUADRAMENTO PATOGENETICO DEI VERSAMENTI PLEURICI
DA AUMENTO DELLA PRESSIONE IDROSTATICA CAPILLARE
1. DA IPERTENSIONE NEL TERRITORIO VENOSO DI DRENAGGIO

Per compressione (es. tumori)
Per iperafflusso (cirrosi epatica)
2. DA IPERTENSIONE NEL CUORE SINI STRO
3. DA OSTRUZIONE NEL CIRCOLO LINFATICO (CHILOTORACE)
DA DIMINUZIONE DELLA PRESSIONE ONCOTICA PLASMATICA
1. Da perdita albuminica (nefrosi)

2. Da diminuita sintesi (epatopatie)
3. Da diminuito apporto alimentare (beriberi)
DA AUMENTO DELLA)PERMEABILITÀ VASCOLARE
1. CAUSE INFETIIVE
da mycobacterium tuberculosis
da altri batteri
da virus e mycoplasmi
2. FATIORI IMMUNO-ALLERGICI
reumatismo articolare acuto, artrite reumatoide,
lupus eritematoso, poliarterite nodosa, m. di wegener,
sclerodermia
3. Al TRE CAUSE
tromboembolia polmonare
asbestosi
I) Versamenti pleurici da aumento della pressione idrostatica capillare
L'aumento della pressione idrostatica nei capillari della pleura può verifi-
carsi per le seguenti condizioni:
a) per ipertensione nel territorio venosa di drenaggio a livello dello sboc-
co nella vena cava superiore causato da compressione ad opera di
tumori ed in particolare di tumori che interessano il lobo superiore del
polmone destro, o per compressione da parte di linfonodi metastatici
mediastinici o, in genere, nelle sindromi mediastiniche .
253
F. Bar(ffì , A. Ponticiello
In queste situazioni il versamento è più frequente a destra in quanto la

stasi si fa risentire di più hella vena azygos e meno nella vena emiazigos,
anche per le anastomosi di questa con la vena cava inferiore .
., Anche una pericardite costrittiva può essere causa di idrotorace; in questi
cas~ una cospicua insufficienza congestizia con cuore radiologicamente "pic-
colo" dovrebbe suggerire la diagnosi.
In corso di cirrosi epatica può realizzarsi ipertensione venosa nel teiTito-
rio della vena azygos, a causa di iperafflusso determinato dalle anastomosi
porto-polmonari che in simili circostanze si verificano;
b) per scompenso cardiaco sinistro, con ipertensione nel territorio delle
vene polmonari, formazione di essudato nell'interstizio ed ostacolo al
riassorbimento linfatico.
Il versamento si verifica, per cause sconosciute, più frequentemente a
destra e diventa bilaterale se l'insufficienza cardiaca peggiora, associandosi
anche lo sco m penso destro.
Il versamento ha costantemente i caratteri del trasudato. La diagnosi venà
suggerita dalla presenza di una malattia cardiaca e dalla regressione con tera-
pia digitalica e diuretica (Tab. LXXVIII).
c) per ostacolo alla circolazione Linfa ti ca, con formazione di chilotorace.
Benché si tratti di una evenienza abbastanza rara, l'incidenza del chiloto-
race è in aumento sia in rapporto ad interventi chirurgici, soprattutto di quel-
li in prossimità dell'arteria succlavia sinistra, che a traumi.
La causa non traumatica più frequente è la compressione del dotto toraci-
co e della vena succlavia sinistra da parte di processi neoplastici. Il versa-
mento assume l'aspetto lattescente caratteristico, esso si riforma rapidamen-
TAB. LXXVIII- PARAMETRI DI LABORATORIO NEI TRASUDATI E NEGLI

ESSUDATI
Parametro Trasudato Essudato
Peso specifico <1.015 > 1.015

Rivalta +
Contenuto proteico <3g/100m l >3g/100ml
Cellularità bassa alta
254
Patologia della pleura
te dopo evacuazione e, di conseguenza, possono essere presenti ipoproteine-

mia e linfopenia .
II) Versamenti pleurici da diminuzione della pressione oncotica p/asmatica
La riduzione della pressione oncotica del sangue si verifica più frequen-

temente nelle seguenti condizioni patologiche:
a) nelle nefrosi accompagnate da importante perdita di albumina.
La riduzione del contenuto ematico in albumina al di sotto di 25-30 gram-
mi/L fa diminuire la pressione oncotica plasmatica al di sotto della pressione
idrostatica dei capillari sistemici. La presenza di proteinuria superiore a 4-5
gr./24h, di ascite e di edema orienta facilmente la diagnosi.
b) in corso di cirrosi epatica per diminuita sintesi di albumina.
In circa il 10% dei soggetti portatori di cirrosi epatica compare un versa-
mento pleurico, più frequente a destra, ma talvolta anche bilaterale.
E un trasudato, che si riforma rapidamente dopo toracentesi evacuativa . Il
versamento pleurico si verifica solo nelle cirrosi epatiche accompagnate da
ascite e da marcata ipoalbuminemia, per cui si ritengono essere questi i fat-
tori causali, anche se ancora non si conosce con certezza la via seguita dal
liquido per passare dal peritoneo alla pleura. Non deve trascurarsi, inoltre, il
ruolo della ipertensione venosa nel territorio della azygos per le anastomosi
porto-polmonari che in simili circostanze si realizzano.
III) Versamenti pleurici da aumento della permeabilità vasco/are
L'aumento della permeabilità vascolare a livello dei capillari della sierosa

pleurica si realizza con meccanismi flogistici e/o immunoallergici. Le situa-
zioni di più frequente riscontro nella pratica clinica sono le seguenti:
a) Malattie infettive
- I versamenti in corso di infezione tubercolare, per la marcata flessione

subita dalla epidemiologia di tale infezione, sono sensibilmente dimi-
nuiti. Essi, a differenza che nel passato, quando erano determinati da
una diretta localizzazione alla sierosa del micobatterio tubercolare,
255
sono oggi più frequentemente espressione di una manifestazione essu-

datizio-allergica o di ima compartecipazione ad un processo polmonare
od anche la conseguenza di una inseminazione di focolai rniliarici. Ciò
rende ragione del fatto che la ricerca batteriologica per il bacillo di
Koch in questi versamenti risulta spesso negativa.
Tra gli agenti batterici, non tubercolari, dì più frequente riscontro sono
il Pneumococco, lo Streptococco beta emolitico, lo Stafilococco.
Negli ultimi anni, soprattutto nelle infezioni contratte in ambiente ospe-
dali ero, sono andate aumentando le segnalazioni relative a processi pleurici
da flora batterica Gram-negativa (Pseudomonas aeruginosa, Klebsielia pn.,
Serratia, Proteus sp.).
L'impianto dei germi avviene per diffusione da un focolaio polmonare;
meno frequentemente, per via ematogena.
- Le pleuriti da virus e Tnicoplasma rappresentano un gruppo ancora
poco conosciuto e, forse, ritenuto a torto non frequente a causa delle
difficoltà dell'accertamento etiologico.
Esse possono insorgere nel corso di virernia per ma1attie virali non respi-
ratorie o, più frequentemente, di malattie virali respiratorie. Particolarmen-
te frequenti (20% dei casi) le pleuriti da micoplasma pneumoniae, che ac-
compagnano la localizzazione polmonare della malattia. Esse sono cm·atte-
rizzate dalla presenza nel liquido di grosse cellule basofile con nucleo gran-
de a cromatina fine.
b) Malattie su base inununitaria
- In corso di connettivi, ed in particolare, in pazienti affetti da Artrite

Reumatoide (AR) e da Lupus Eritematoso Sisternico (LES) frequenti
sono le localizzazioni pleuriche.
Nell' AR l'interessamento pleurico è stato riscontrato, all'indagine autop-
tica, in circa il 50% dei casi; in genere di tipo fibrinoso.
Il versamento, quando è presente, ha le caratteristiche dell'essudato con
elevate concentrazioni di proteine (3 ,5 gr/l 00 ml) e di latticodeidrogenasi.
Un reperto, non costante, ma di alto valore diagnostico è rappresentato dalla
ridotta concentrazione di glucosio nel liquido pleurico rispetto ai livelli
ematici. Utile è, inoltre, il rilievo della presenza del fattore reumatoide IgM,
quando questo raggiunge titoli elevati, superiori a 11256, e di "ragociti".
256
Ancor più frequente è la localizzazione pleurica in corso di LES, spesso

associata a pericardite. Il liquido è un essudato, con tasso di glucosio normale
0 solo modestamente diminuito, a differenza di quanto avviene nell' AR.
La ricerca di anticorpi antinucleo ed anti DNA nativo è frequentemente
positiva; raramente si repertano cellule LE.
c) Altre cause di versamento pleurico
Versamenti pleurici possono verificarsi in numerose altre affezi01ù inte-

ressanti organi toracici o extratoracici. Tra questi ricordiamo i seguenti:
- versamenti pleurici di origine neoplastica: in circa il 50% dei casi i ver-
samenti pleurici d'origine neoplastica sono causati da tumori primitivi
della pleura (mesotelioma) o del polmone; nei rimanenti casi sono l'e-
spressione di una localizzazione secondaria ad una neoplasia di altri
organi ed apparati, più frequentemente, della mammella e dello stomaco.
- Nell'infarto polmonare costante è la compromissione pleurica.
Il versamento è, in genere, di modesta entità , a carattere siero-ematico,
con contenuto proteico superiore a 3gr./100mJ. Esso si accompagna frequen-
temente ad elevazione della cupola diaframmatica ed a opacità trasversali a
banda disposte subito al di sopra di questa. La diagnosi di certezza scaturisce
dai rilievi della scintigrafia e della angiopneumografia polmonare.
- La "Post-cardiac b1;jury Syndrome" insorge dopo alcune settimane da
un infarto del nùocardio (s. di Dressel) e/o da un intervento chirurgico
sul cuore. E caratterizzata da febbre e da segni di infiammazione pleuri-
ca e pericardica. La patogenesi sembra essere di tipo "autoimmune",
scatenata da infezioni vira li.
- La sindrome di Meigs è caratterizzata dalla triade: idrotorace, ascite e
tumore benigno dell'ovaio. Il versamento pleurico ha i caratteri del tra-
sudato; si riforma con estrema rapidità dopo evacuazione, scompare
con l'asportazione chimrgica della massa tumorale. Tale comportamen-
to fa ritenere probabile una patogenesi "para-neoplastica" .
- In corso di pancreatite acuta si può verificare un versamento pleurico,
che ha le caratteristiche di un essudato con elevato contenuto in amila-
si, superiore di 10-20 volte quello ematico. Le cause vanno ricercate
nell'azione degli enzimi pancreatici trasportati per via ematica sulla
pleura e/o al passaggio diretto di liquido dall'addome al torace .
257
F. Bar!ffi, A. Ponticiello
Manifestazioni cliniche
. I sintomi ed i segni clinici che le malattie della pleura causano sono stret-
tallfente correlati ai fattori ,etiopatogenetici ed alla entità del versamento
pleurico.
Tra i sintomi più frequenti sono:
- il dolore pleurico a carattere acuto, accentuantesi con la tosse e gli
atti respiratori, localizzato, talvolta irradiato all'apice (per irrita-
zione del n. frenico). Esso è sempre presente nelle pleuriti di natu-
ra infettiva.
- la dispnea sia per azione sul muscolo diaframmatico che per compres-
sione sul parenchima polmonare, quando il versamento è abbondante.
- la tosse secca per stimolazione di terminazioni nervose vagali.
I segni obiettivi variano profondamente a seconda della quantità di liqui-

do che si raccoglie nel cavo pleurico. Essi sono:
tachipnea, riduzione o assenza del F.V.T., ipofonesi od ottusità alla per-
cussione, rumori da sfregamento (nelle pleuriti secche o fibrinose) o
attenuazione del murmure vescicolare (nelle forme con abbondante
versamento). In questi casi, alla percussione si può mettere in eviden-
za una ipofonesi con la caratteristica disposizione secondo la linea di
Damoisseau-Ellis (Fig. 69).
Diagnosi
La diagnosi generica di pleurite è, sulla base della attenta valutazione di

sintomi e segni, agevole. Essa trova conferma e precisazione eziopatogeneti-
ca nei risultati dei seguenti esami:
- La radiografia del torace evidenzia i segni del versamento pleurico,
quando questo supera i 400 rnl. (Fig. 69).
- La toracentesi consente di avere a disposizione un materiale biologico
sul quale eseguire esami di carattere chimico-fisico, batteriologico, ci-
tologico, immunologico e di biologia molecolare, sovente indispen-
sabili per la formulazione diagnostica (Tab. LXXIX).
- Pleuroscopia, eseguibile nei casi in cui non è stata formulata diagnosi,
permette la biopsia pleurica sotto guida visiva.
258
Fig. 69- Pleurite essudativa destra: opacamento dei due terzi dell'enutorace destro con limite
superiore secondo la linea di Ellis-Damoisseau.
Empiema pleurico
Per empiema pleurico si intende la presenza nel cavo pleurico di un ver-

samento a camttere purulento.
Esso è, in genere, secondario alla propagazione dell'infezione da regioni
adiacenti polmonari (polmonite, ascesso, cancro-ascesso) o extrapolmonari
(ascesso sub-frenico, ascesso epatico). Attualmente, frequenti sono anche gli
empiemi traumatici da ferita d'arma da fuoco o da taglio, da traumi della
parete toracica per incidenti automobilistici. Molti casi sono secondari ad
259
F. Bariffi. A. Ponticiello
TAB. LXXIX- ESAME DEL LIQUIDO PLEURICO
FISICO aspette, colore, odore, viscosità
•· CHIMICO - reazione di Rivalta, peso specifico, dosaggio

proteine totali
- proteine totali liquido pleurico/siero >0.5
- LDH del liquido pleurico/siero >0.6
- glucosio, amilasi, FAN, FR, complemento,
trigliceridi, adenosindeaminasi. ..
- markers tumorali (CEA, NSE, CA 125, CA 15.3, CA 19.9, TPA)
• CITOLOGICO -conta leucocitaria assoluta

- conta leucocitaria percentuale
- cellule atipiche
- cellule "particolari
BATIERIOLOGICO batterioscopico e colturale
interventi chimrgici polmonari complicati da fistole bronco-pleuriche od

esofagee.
Gli agenti eziologici più frequentemente causa di empiema sono batteri
Gram+, quali Staphylococcus aureus, Streptococco viridans, e batteri Gram-,
come E .coli, Pseudomonas, Klebsiella pn.; non rare le infezioni da anaerobi .
Le manifestazioni cliniche sono caratterizzate da febbre elevata, dolore
pleurico , dispnea, stato tossiemico. Presenza di leucocitosi neutrofila nel
sangue periferico .
La diagnosi si basa sul rilievo della presenza di liquido purulento alla tora-
centesi.
La terapia prevede, oltre alla somrninistrazione di antibiotici, il posizio-
namento di un drenaggio pleurico.
Pneumotorace
Per pneumotorace si intende la penetrazione di aria nel cavo pleurico

per perforazione della pleura viscerale o della pleura parietale , con collas-
260
Patologia della p/euro
so secondario del parenchima polmonare di grado diverso a seconda delle

caratteristiche della fistola-broncopleurica.
Eziopatogenesi
Dal punto di vista delle cause determinanti, si distinguono essenzialmente

due forme: il pneumotorace spontaneo ed il pneumotorace traumatico.
Il pneumotorace spontaneo può essere idiopatico o secondario.
Quello idiopatico, o sine materia , è dovuto alla rottura di piccole bolle
subpleuriche ("blebs") a seguito di sforzi pur lievi e, talvolta, anche a riposo .
Questa forma si riscontra in soggetti giovani, longilinei, peraltro sani; tende
a recidivare frequentemente; talvolta , può essere bilaterale.
Il pneumotorace secondario si verifica soprattutto in soggetti adulti affet-
ti da broncopneumopatie croniche per rottura eli bolle enfisematiche; talvol-
ta è causato dallo sconfinamento eli focolai ascessuali in pleura (piopneu-
motorace stafilococcico dell 'infanzia) o di conglomerati caseosi tubercolari .
Il pneumotorace traumatico , attualmente in aumento , è secondario a trau-
mi (incidenti automobilistici), a ferite da taglio e da arma da fuoco; a mano-
vre strumentali (vene centrali, cateteri etc .).
Fisiopatologia
L'interruzione della integrità della pleura viscerale o di quella parietale causa

la penetrazione di ruia nel cavo pleurico, favorita dalla esistenza di una pressione
negativa. A questo evento fa seguito il collasso graduale del pru·enchima pol-
monme, di entità diversa a seconda delle cru·atteristiche della fistola pleurica.
Nelle forme di pneumotorace chiuso la lesione pleurica di piccole dimen-
sioni tende a chiudersi, favorita dalla retrazione del polmone, e l'aria pro-
gressivamente si riassorbe ed il parenchima si riespande .
Nel pneumotorace aperto la fistola è di dimensioni tali da consentire l 'in-
gresso di aria durante l' inspirazione e la sua fuoriuscita in espirazione. Si sta-
bilisce in tal modo un equilibrio dinamico, che non causa importanti disturbi
funzionali al paziente. Questa forma è spesso complicata da sovrapposizioni
infettive per facile penetrazione eli genni nel cavo .
Nel pneumotorace a valvola si realizza penetrazione in cavo di aria ad
ogni atto inspiratorio senza che essa venga eliminata in espirazione, allorché
261
il tragitto fistoloso tende a chiudersi. Ciò comporta accumulo di aria in cavo

con graduale collasso del polmone, sino a causare spostamento controlatera-
le. del mediastino per progressivo incremento della pressione endopleurica (+
lO;t 20 cm. di H 20) .
. ·Questa forma è responsabile di insufficienza respiratoria acuta grave e
richiede trattamento d'urgenza.
Sintomatologia
La sintomatologia è caratterizzata dalla comparsa improvvisa di dolore

acuto, trafittivo, accompagnato da dispnea (di entità diversa a seconda del
tipo di pneumotorace) e da tosse secca. Talvolta, è presente anche espettora-
to striato di sangue.
Queste manifestazioni cliniche possono, talvolta, essere riferite ad embo-
lia polmonare o ad infarto del miocardio .
L'obiettività toracica consente, però, agevolmente la corretta diagnosi
mettendo in evidenza: F.V.T. diminuito o abolito; suono a carattere iperfone-
tico alla percussione, riduzione o scomparsa del murmure vescicolare .
La radiografia del torace conferma il sospetto clinico per la presenza di una
camera pneumotoracica di ampiezza diversa a seconda dei casi (Fig. 70 a, b).
Fig. 70 (a, b)- Pneumotorace spontaneo sn di tipo ipertensivo: il polmone suùst:ro è completameBte
collassato, mentre l'ombra mediastinica è spostata a destra per lo spiccato aumento della pressione
nel cavo pleurico (a). Idropneumotorace destro: ben visibile il livello idro-areo nel cavo pleurico (b).
262
Patologia della plettro
La terapia varia in rapporto alle diverse situazioni anatomo-cliniche. In

alcuni casi è sufficiente il riposo per consentire la graduale riespansione del
Polmone; in altri, come nelle forme di pneumotorace a valvola, è necessario
predisporre con urgenza un drenaggio del cavo pleurico. Nelle forme che non
rispondono al trattamento conservativo ed in quelle che vanno incontro afre-
quenti recidive, si procede oggi alla asportazione delle bolle per via toraco-
scopica.
Thmori della pleura
I tumori primitivi della pleura possono essere benigni (fibromi, lipomi,

neuro-fibromi) e maligni (mesotelioma e sarcoma).
Il mesotelioma è la neoplasia pleurica di gran lunga più frequente. Col-
pisce, in genere, soggetti adulti, di sesso maschile.
La sua insorgenza è correlata alla esposizione ali' asbesto (crocidolite e
crisolite).
Si distinguono una forma circoscritta ed una forma diffusa.
La forma circoscritta, più rara, consiste in ispessimenti circoscritti a con-
torni netti o più spesso policiclici, che decorre in genere silente oppure può
causare manifestazioni dolorose toraciche e/o articolari . È suscettibile di trat-
tamento chirurgico.
Lefonne diffuse interessano estensivamente la pleura, sia nel versante pa-
rietale che viscerale, causando un versamento a carattere ematico o sieroe-
matico. Esse determinano comparsa di dolore, dispnea, tosse stizzosa, de-
cadimento delle condizioni generali.
Sono neoplasie non suscettibili di alcun efficace trattamento terapeutico.
263
Capitolo XV
PATOLOGIA DEL DIAFRAMMA
Il diaframma costituisce un grande sepimento muscolo-aponeurotico, che

separa trasversalmente la cavità toracica da quella addominale. La sua conti-
nuità può, per cause congenite o acquisite (traumatiche in particolare), essere
intelTotta con passaggio di visceri addominali rivestiti dalla sierosa pleurica
e peritonale nel torace.
La patologia del diaframma è rappresentata dalle ernie, dalla relaxatio e
dalla paralisi.
l) Le ernie diqfmmmatiche si distinguono in ernie dello iato esofageo,
ernie della regione retrosternale o anteriori e ernie della regione poste-
ro-laterale.
L'ernia dello iato esofageo è la più frequente ernia diaframmatica del-
l'adulto, caratterizzata dalla risalita della porzione sotto esofagea dello sto-
maco. Essa è determinata o favorita dall'obesità, dalla gravidanza, da altre
condizioni che determinano un aumento della pressione endoaddonlinale. In
queste situazioni si determina un reflusso di succo gastrico, responsabile di
esofagite.
Le ernie della regione ren·osternale o anteriori, rare, si verificano in cor-
rispondenza di punti deboli del diaframma posti tra i due fasci sternali del
diaframma (fessura di Larrey) o lateralmente allo sterno (fessura di Mor-
gagni-Larrey) (Fig. 7la).
Le emie della regione postero-laterale o del forarne di Bocdaleck raris-
sime, sono situate costantemente a sinistra (Fig. 71 b).
2) Con il termine di reaxatio diaframmatico o "eventratio diafranunatica"

si indica un quadro morboso in cui il diaframma è risalito in maniera
molto accentuata in torace (Fig. 72).
Si verifica più frequentemente a sinistra, dove il polmone viene ricaccia-

to verso l'alto, atelettasico o ipoplasico, mentre risalgono in torace visceri
cavi addominali. Se la relaxatio si verifica a destra, il colon va ad interporsi
quasi sempre fra fegato e diaframma.
265
F. Bariffi , A. Ponliciel/o
-
CRNIC PoST(RO·tATCQALI'
Fig. 71 (a, b) - Rappresentazione schematica delle sedi delle ernie diaframmaticbe anteriori (a) e
postero-laterali (b) .
266
Patologia del diafra/1111/a
Fig. 72- Schema di relaxatio diaframmatica sinistra con passaggio neU 'emi torace dello stomaco
(a destra) e delle anse intestinali (a sinistra).
3) La paralisi diaframmatica, in genere, monolaterale è una evenienza

non rara causata da tumori polmonari interessanti il decorso mediasti-
nico del nervo frenico, da eventi traumatici, da cause infettive.
La sin.tomatologia può essere del tutto assente e l 'identificazione di una
patologia diaframmatica occasionale. Altre volte, possono essere presenti
manifestazioni cliniche causate da alterazioni del viscere cavo erniato e
quelle da alterata funzionalità diaframmatica (singhiozzo, dolore lungo il
decorso del n. frenico, sensazioni di difficoltà respiratoria) . Il trattamento è
chirurgico.
267
Capitolo XVI
IL POLMONE NELLE MALATTIE SISTEMICHE

E DI ALTRI ORGANI ED APPARATI
Il polmone, organo intensamente vascolarizzato, ricco eli tessuto linfatico

e di collagene, è frequentemente sede eli alterazioni in corso di malattie siste-
miche e eli affezioni che interessano primariamente altri organi ed apparati.
Fra le prime , debbono essere ricruamate le connettiviti e le malattie emo-
linfoproliferative; fra le seconde, in particolare, i trapianti d ' organo e le alte-
razioni congenite e/o acquisite della parete toracica.
Connettivi ti
Le connettiviti o collagenopatie comprendono un gruppo eli malattie infi-

ammatorie croniche sistemiche, a patogenesi autoimmune, con localizzazioni
in diversi organi ed apparati. Fra questi, il polmone viene acl essere sovente
interessato per l 'elevato contenuto in tessuto connettivo (collagene eli tipo I,
II , III e IV).
Fra le connettiviti che più frequentemente coinvolgono l'apparato respira-
torio figurano l'Artrite Reumatoide (AR), il Lupus Eritematoso Sistemico
(LES), la Sclerosi Sistemica Progressiva (SSP), la Poliorniosite-Dermato-
miosite (PM-DM), la Malattia Mista del Tessuto Connettivo (MMTC), la
Sindrome di Sjogren (SS) (Tab. LXXX) .
Artrite reumatoide
L'Artrite Reumatoide (AR) è, notoriamente, la pil:1 frequente delle Connet-

tiviti. Il coinvolgimento dell'apparato respiratorio si osserva in circa il 30%
dei casi. Esso è molto più elevato nei soggetti di sesso maschile in contrasto
con la più elevata frequenza dell' AR in quello femminile e questo sembra
legato al tabigismo che agirebbe come fattore predisponente.
Le principali localizzazioni polmonari nell' AR sono rappresentate in or-
dine di frequenza da:
l) Pleurite essudativa
269
F. Bariffi, A. Ponricie/lo
TAB. LXXX A - MANIFESTAZIO NI CLINICHE DELLE PRINCIPALI CONNETTIVITI
Manifestazioni cliniche Artrite LES Sclerodermla Pollmloslte

reumatolde % % Dermatomloslte
% %
Artrite 100 90 30 35
Fenomeno di Raynaud 15 20 90 30
Alterazioni pleuro-polmonarl 30-50 50·70 25 5

cutanee o 70 95 40
ren ali o 50 10 o
gastro-intestinali o o 90 50
deiSNC o 50 o o
Miosite o 2 10 100
Test di laboratorio
Fattore reumatoide 70·80 20 25 40
Anticorpi anti-nucleari 20 90-100 75 10·20
Anticorpi antiDNA nascente 0·10 90· 100 o o
AntiGorpi an ti sm o 90·100 o o
Cellule LE 5 90·100 o o
Diminuzione C'3 o CH50 nel siero 4 60 10·20 0.10
TAB. LXXX B - MANIFESTAZIONI POLMONARI DELLE PRINCIPALI CONNETTIVITI
Manifestazioni polmonarl Artrite LES Sclerodermla Pollmloslte

reumatolde Dermatomloslte
Pleurii::he
lspessimento + + + o
Versamento ++ +++ o o
Parenchlmall
Polmonite acuta o ++ o +
Fibrosi interstiziale diffusa ++ + +++ +
Noduli ++ o o o
Va scolari ++ +++ ++ +
Legenda : O = di norma non si presenta; + = si presenta occasionalmente; ++ = si presenta frequentemente; +++ = impor·
tante e frequente aspetto della malattia.
2) Pneumopatia Interstiziale Diffusa

3) Noduli necrobiotici solitari o multipli
4) Sindrome di Caplan
5) Vasculite polmonare
Pleurite essudativa. È la manifestazione respiratoria più frequente, essa è

stata riscontrata all'indagine autoptica nel 50% dei casi. Spesso asintomati-
ca, può essere mono o bilaterale, in genere di tipo fibrinoso; spesso assume
andamento recidivante. Sebbene la malattia reumatoide colpisca le donne con
270
Il polmone nelle malallie sistemiche e di altri organi ed apparati
TAB. LXXXI -CARATTERISTICHE CLINICHE, CHIMICHE ED lM.IVIUNOLOGICHE

DEL VERSAMENTO PLEURICO IN CORSO DI AR E LES
AR LES
Quadro clinico Asintomatico Sintomatico
(silente)
Sviluppo Lento Rapido
pH < 7,3 > 7,3
Glucosio Ridotto Normale
Fattore reumatoide Presente Talvolta
presente
(alto titolo) (basso titolo)
Fattori del complemento Ridotti Ridotti
e CHso
Anticorpi anti-nucleo Raramente Presenti
presenti
Anticorpi anti-dsDNA Assenti Presenti
(alto titolo)
Cellularità Neutrofili Linfociti
Linfociti Cellule LE
un rapporto di 2 a l rispetto agli uomini, la pleurite è stata riscontrata con

maggiore incidenza nel sesso maschile. Può rappresentare l'espressione
clinica di esordio della malattia e talvolta precedere la comparsa deli' interes-
samento articolare, ma più di frequente insorge in soggetti con quadro con-
clamato di malattia, spesso in concomitanza con riesacerbazioni dell'artrite.
E stato osservato che nei pazienti con malattia reumatoide i noduli sottocu-
tanei sono più frequenti quando è presente versamento pleurico.
Il versamento pleurico è di regola un essudato e presenta le seguenti carat-
teristiche: a) contenuto proteico > 3,5 g/100 ml; b) costantemente basso con-
tenuto in glucosio ( < 30 mg/100 ml), talora indosabile, in presenza di normali
valori glicemici. I livelli di glucosio nel versamento rimangono bassi anche
dopo infusione endovenosa di soluzione glucosata, aspetto che può essere
utile per differenziare il versamento reumatoide da forme infettive ugual-
mente deconenti con basso contenuto in glucosio; c) all'esame citologico
prevalenza di linfociti e presenza di polimorfonucleati contenenti nel loro
citoplasma dense granulazioni di 0,511,5 micron (cellule R.A. analoghe ai
ragociti descritti da Hollander nel liquido sinoviale); cl) presenza nel liquido
271
F. Bari{/i. A . Po11ticiel/o
pleurico di Fattore Reumatoide ' e di livelli di C3 e C4 bassi rispetto al siero;

e) rapporto LDH pleurico-LDH sierico > l e pH generalmente basso< 7 ,30)
(Tab. 'LXXXI).
La \terapia non trova indica:èione per le forme asintomatiche; tuttavia, i
corticosteroidi quando utilizzati per il trattamento della connettivite favori-
scono sensibilmente la risoluzione della flogosi pleurica.
Pneumopatia interstiziale diffusa. La compromissione dell'interstizio al-

veolare risulta essere di non frequente riscontro se valutata sulla base delle
indagini clinico-radiologiche. Al contrario, lo studio approfondito di questi
· pazienti mediante indagini funzionali, bioptiche e con lavaggio bronco-al-
veolare ha messo in evidenza un interessamento polmonare nel 30-40% dei
casi, anche in assenza di manifestazioni radiologiche. Sul piano clinico l'in-
terstiziopatia è denunciata dalla presenza di dispnea progressivamente ingra-
vescente e tosse stizzosa. n quadro radiologico e funzionale è quello tipico
delle fibrosi interstiziali diffuse, ma con un'evoluzione verso gli aspetti avan-
zati di "honeycomb lung" molto più lenta. Gli aspetti istopatologici rispec-
chiano quelli della polmonite interstiziale usuale (UIP), se ne differenziano per
la presenza di infiltrati linfocitari disposti soprattutto intorno ai bronchioli.
Recentemente, sono state descritte altre due forme di interessamento inter-
stiziale in corso di AR con esordio acuto o cronico. La prima è una forma di
polmonite con bronclliolite obliterante (BOOP: bronchiolitis obliterans orga-
nizing pneumonia) che può presentarsi con gli stessi sintonlÌ delle forme di
"polm01lite interstiziale usuale", ma differisce da questa per l'interessamen-
to prevalentemente alveolare con immagini alla TAC cosiddette "a vetro
smerigliato". La seconda assume l'aspetto di una polmonite interstiziale lin-
focitica, che si verifica quando l' AR è complicata da una Sindrome di Sjo-
gren. In questi pazienti, pertanto, oltre alla dispnea ed alla tosse secca com-
paiono i sintomi della "sicca sindrome".
Noduli necrobiotici. Si riscontrano meno frequentemente delle due pre-

cedenti localizzazioni. Possono comparire in og1li fase della malattia reuma-
toide, ma generalmente si riscontrano in soggetti con quadro clinico concla-
mato di artrite reumatoide. Sono spesso associati ad altre localizzazioni pleu-
ropolmonari ed a manifestazioni extra-articolari. Sui radiogrammi del torace
si presentano come formazioru rotondeggianti, di diametro variabile da pochi
272
Il pol111011e 11elle llwlattie siste111iche e di altri orga11i ed apparati
mmi metri sino a 7-8 centimetri, uniche o multiple, a localizzazione preva-

lente nei lobi superiori. L'evoluzione è variabile: talvolta scompaiono spon-
taneamente; in altri casi tendono ad aumentare di dimensioni e di numero ; in
altri ancora vanno incontro ad escavazione, causando manifestazioni emo-
ftoiche. Istologicamente , il nodulo presenta una caratteristica struttura a tre
strati concentrici, con un'area centrale di necrosi fibrinoide, circondata da
cellule mononucleate disposte a palizzata e da un tessuto di granulazione
nella parte più esterna.
Sindrome di Caplan. Con questa denominazione si indica una patologia

associata pneumoconiotica e reumatoide con manifestazioni polmonari so-
stanziate da nocluli necrobiotici . Le originarie osservazioni di Caplan furono
effettuate nei minatori di carbone. Quadri analoghi sono stati successivamen-
te descritti in lavoratori esposti all'inalazione di altre polveri inorganiche
quali si lice e asbesto. Sul piano istologico, questi noduli si differenziano da
quelli reumatoidi non associati a pneumoconiosi per la presenza di polvere di
carbone nelle zone necrotiche central i.
Vasculite polmonare. La vasculite polmonare raramente rappresenta l ' uni-

ca manifestazione a carico dell'apparato respiratorio dell'artrite reumatoide,
più di frequente si associa ad altre localizzazioni polmonari ed, in particolare,
a quelle interstiziali. Si tratta di una vasculite necrotizzante non granuloma-
tosa che porta ad ispessimento fibrotico delle pareti arteriose con conse-
guente incremento della resistenza al flusso, ipertensione arteriosa polmona-
re e cuore polmonare cronico .
Nelle rare forme isolate il quadro clinico funzionale è sovrapponibile a
quello della ipertensione polmonare primitiva.
Lupus eritematoso sistemico
Il Lupus Eritematoso Sistemico (LES) è una malattia cl' origine sconosciu-

ta caratterizzata dalla produzione di anticorpi contro vari antigeni cellul ari
nucleari e citoplasmatici con formazione di immunocomplessi che si deposi-
tano nei vari tessuti alterandoli.
Le complicazioni pleuro-polmonari sono molto frequenti e si verificano
nel 50-70% dei casi; esse sono riconducibili ai seguenti quadri:
273
l) Pleurite essudativa
2) Polmonite acuta lupica
3) Emorragia alveolare diffusa
4) P,neumopatia interstiziale diffusa
5) Disfunzione diaframmatica
6) Altre complicazioni
Pleurite. La localizzazione pleurica è quella di più facile riscontro

(40-60% dei casi), da sola o associata a pericardi te e spesso rappresenta la
manifestazione di esordio della malattia. Il versamento pleurico eli entità vari-
.abile, spesso recidivante, può essere mono o bilaterale ed interessare in suc-
cessione i due emitoraci, associandosi acl altre manifestazioni sistemiche . II
liquido è invariabilmente un essudato con tasso di glucosio normale, a dif-
ferenza di quanto si osserva nell'artrite reumatoide, le lattico-deidrogenasi
sono aumentate come pure le cellule della serie bianca. Raramente si indivi-
duano cellule LE. La ricerca eli anticorpi antinucleari e anti-DNA nativo è
frequentemente positiva; livelli superiori a l: 160 sono molto suggestivi per
pleurite lupica. L'esame istologico della pleura dimostra la presenza di un in-
filtrato infiammatorio costituito prevalentemente da linfociti e plasmacellule.
Polmonite lupica. È un'evenienza non frequente, che si verifica più fre-

quentemente nelle donne nel periodo immediato post-partum quando più
facilmente si hanno riacutizzazioni della malattia. Essa è caratterizzata da
un 'insorgenza acuta con dispnea, febbre elevata e tosse. Radiologicamente,
si apprezzano infiltrati parenchimali mono o bilaterali, spesso a carattere mi-
grante . L'eziologia non è infettiva; pertanto, la terapia antibiotica è ineffica-
ce, mentre sono segnalate risposte favorevoli ai corticosteroidi .
Emorragia alveolare diffusa. Nonostante sia infrequente, l'emorragia

alveolare diffusa può talvolta rappresentare la manifestazione eli esordio di un
LES e nel 50% dei casi tale complicazione è causa di morte.
Essa affiora alla clinica, talvolta, con sintomi che richiamano una polmo-
nite infettiva o una polmonite lupica acuta e la comparsa di emottisi agevola
la diagnosi. La radiografia del torace evidenzia la presenza di infiltrati dif-
fusi. I quadri istopatologici rilevano in questi casi alterazioni simili a quelle
presenti nella polmonite lupica con chiari segni di vasculite dei piccoli vasi .
274
Il pol111011e nelle 111alattie siste111iclte e di altri organi ed apparati
Pneumopatia interstiziale d(ffusa . A differenza di altre connettiviti, la lo-

calizzazione interstiziale polmonare è piuttosto rara (3 % circa dei casi). Uti-
lizzando, tuttavia , la tomografia computerizzata ad alta risoluzione si docu-
menta un interessamento interstiziale in una elevata percentuale di soggetti,
anche in presenza di radiogrammi del torace normali .
I tests di funzionalità respiratoria evidenziano quadri restrittivi con marca-
ta riduzione della capacità di diffusione alveolo-capillare. La risposta alla te-
rapia corticosteroidea dipende dal tipo delle lesioni istologiche: i casi con
prevalente infiltrazione cellulare degli alveoli rispondono meglio di quelli
con aspetti di polmonite interstiziale usuale e di "polmone a favo".
Disfunzione diqframmatica . Si ritiene che nel 25% dei pazienti con LES vi
sia un interessamento del diaframma e di altri muscoli respiratori. Ciò spiega
quelle situazioni di dispnea senza segni di interessamento interstiziale o vascu-
litico. Questi pazienti presentano nel radiogramma del torace immagini da
atelettasie lamellari e da risalita del diaframma. Lo studio funzionale evidenzia
un deficit ventilatorio di tipo restrittivo associato ad una buona diffusione . La
spiegazione di tale comportamento sta nella riduzione della pressione
trans-diaframmatica durante l 'inspirazione massimale , causa della diminuzione
della compliance polmonare statica . La patogenesi rimane inspiegata.
Sclerosi sistemica progressiva
La sclerosi sisternica progressiva (SSP) o sclerodenrria è una connettivite

caratterizzata da disordini vascolari e da una eccessiva deposizione di colla-
gene nella cute e in organi interni. La patogenesi, anche se non ben chiarita,
prevede una complessa interazione fra cellule immunoeffettrici, cellule en-
doteliali e fibroblasti. Oltre all'aumento eccessivo del collagene extracellula-
re che causa fibrosi polmonare interstiziale, c'è un danno delle cellule endo-
teliali con ispessimento dell'intima delle arteriole sfociante in obliterazione
del lume. II risultato è uno stato di ipertensione polmonare. Circa 1'80% dei
pazienti, anche se clinicamente asintomatici, presenta all'indagine autoptica
compromissione polmonare. Questa si manifesta con:
l) Fibrosi polmonare
2) Ipertensione polmonare
3) Polmonite da aspirazione
275
F. Barifji. A. Pont icie/lo
Fibrosi polmonare. La fibrosi polmonare interstiziale, la più frequente delle

con'lplicazioni polmonari in caso di SSP, si osserva in circa 2/3 dei pazienti. Gli
aspetti istologici sono sovrapponibili a quelli delle fibrosi idiopatiche. Nelle
fasi· p,recoci si osserva edema alveolare con infiltrazione interstiziale eli cellule
linfoinonocitarie. La TAC ad alta risoluzione dimostra la presenza di zone eli
infiltrazione a "vetro smerigliato" e il lavaggio bronco-alveolare una marcata
ipercellularità. Questi aspetti si trasf01mano successivamente nei quadri eli
marcato ispessimento interstiziale con immagini di "polmone a favo". La com-
prornissione polmonare tende acl essere particolarmente grave nella CREST
synclrome (calcinosi, fenomeno di Raynaucl, interessamento esofageo, sclero-
clattilia e teleangectasia). Come tutte le forme eli pneumopatia ÌJ1terstiziale
cronica, le manifestazioni cliniche predominanti sono dispnea da sforzo e suc-
cessivamente anche a riposo e tosse stizzosa. È presente un deficit ventilat01io
eli tipo resllittivo con cliJninuzione della capacità eli diffusione. Una riduzione
sproporzionatamente maggiore del DLCO rispetto ai volumi polmonari indica
la presenza eli ipertensione polmonare causata da un'arteriopatia plessogenica.
Ipertensione arteriosa. In circa il 10% dei pazienti affetti da scleroclermia

e, soprattutto, in quelli con CREST synclrome è presente ipertensione polmo-
nare , che può coesistere con un quadro eli polmonite interstiziale usuale. I
pazienti presentano una dispnea progressiva, non accompagnata da segni obi-
ettivi e radiografici eli malattia. Alterazione funzionale caratteristica è rappre-
sentata da una marcata riduzione della capacità di diffusione e da una ipos-
siemia progressivamente ingravescente. Il trattamento consiste nella sommi-
nistrazione continua eli ossigeno, mentre inutili sono i farmaci vasoclilatatori.
Polmoniti da aspirazione . La compromissione esofagea, che è estrema-

mente frequente nei pazienti con SSP, alterando la canalizzazione e la peri-
stalsi di questo organo è sovente causa eli reflusso gastroesofageo e polmoni-
ti da broncoaspiJ·azione. Queste possono anche favoriJ·e l'insorgenza eli qua-
dri eli fibrosi polmonare.
Polimiosite dermatomiosite
È caratterizzata da un 'infiammazione dei muscoli scheletrici e dalla pre-

senza eli tipiche eruzioni cutanee. La diagnosi si basa sulle manifestazioni
Il pol111one nelle 1/lala//ie siste111iche e di altri organi ed apparati
cliniche , sull'aumento spiccato della creatin-fosfochinasi, sugli studi elettro-

miografici , e sui risultati della biopsia polmonare . Le manifestazioni pol-
monari sono:
l) Fibrosi polmonare interstiziale
2) Polmoniti da aspirazione
3) Disfunzione dei muscoli respiratori
Fibrosi polmonare interstizio le. La fibrosi polmonare interstiziale si veri-

fica nel 5-30% dei pazienti. Come per le altre connettiviti, l' impiego della
TAC ad alta risoluzione e del lavaggio bronco-alveolare consente di identifi-
care più frequentemente tale localizzazione. Essa assume la configurazione
istologica della polmonite interstiziale usuale. Non è stata documentata alcu-
na correlazione tra la malattia interstiziale e le localizzazioni muscolo-cuta-
nee, come pure con i tassi di creatin-fosfochinasi e quelli del Fattore Reu-
matoide . Sembra, invece, esistere correlazione tra malattia interstiziale pol-
monare ed anticorpi serici diretti contro l'enzima istidil-tRNA-sintetasi
(anti-Jo-i) . Questo anticorpo compare nel 25% dei pazienti con polimio-
site-dermatorniosite ed è presente nel 50% dei pazienti con fibrosi polmo-
nare. Il quadro clinico e quello funzionale sono del tutto sovrapponibili a
quello presente nelle interstiziopatie polmonari ad evoluzione fibrosante .
Sono state descritte anche forme ad esordio acuto simil polmonitico dovute
ad un danno alveolare diffuso o a quadri simili a quelli della BOOP (bronchi-
olitis obliterans organizing pneumonia). Queste forme, a differenza delle
precedenti, hanno una buona risposta alla terapia corticosteroidea.
Polmoniti da aspirazione. È questa, probabilmente , la complicazione più

frequente. Essa è la conseguenza del coinvolgimento infiammatorio dei mu-
scoli striati dell'ipofaringe e della parte superiore dell 'esofago. Questa com-
plicazione compare nelle fasi avanzate della malattia.
Disfunzione dei muscoli respiratori. La disfunzione dei muscoli respira-

tori è fortunatamente un'evenienza non frequente (<5% dei casi). L'affatica-
mento muscolare dei muscoli del cingolo scapolo-omerale può causare ipo-
ventilazione alveolare e diminuzione della efficacia della tosse. Ciò pre-
dispone ad infezioni respiratorie recidivanti ed alla insorgenza di insuffi-
cienza respiratoria i possiernico-ipercapnica.
277
Malattia mista del tessuto connettivo
Il termine "malattia mista del tessuto connettivo" (MMTC) è stato conia-

to ~~el 1972, sulla base delle osservazioni di pazienti con manifestazioni
clinithe di LES, SSP, PM-DM ed elevato titolo di anticorpi verso un antigene
nucleare ribonucleoproteico (ENA) . La presenza di un elevato titolo di anti-
corpi verso l'antigene Sm è ritenuta da molti specifica della MMTC. In que-
sta affezione, il coinvolgimento polmonare è frequente (20-80% dei casi) con
interessamento della pleura (pleuriti essudative), del polmone (fibrosi inter-
stiziale), del piccolo circolo (ipertensione polmonare , embolie polmonari
ricorrenti). Sono colpiti dalla malattia soggetti prevalentemente di sesso fem-
minile, di età compresa fra 30 e 40 anni. Le manifestazioni cliniche ed istopa-
tologiche sono sovrapponibili a quelle presenti nel LES e nella SSP. La
risposta alla terapia sia corticosteroidea che immunosoppressiva è scarsa .
. Spondilite anchilosante
È una malattia infiammatoria cronica di origine sconosciuta, che interessa

la colonna vertebrale ed i tessuti molli adiacenti. Colpisce soggetti giovani.
L'affezione compromette, a causa della flogosi spondilitica, la mobilità della
parete toracica causando lieve o moderato deficit ventilatorio di tipo restritti-
vo. In alcuni soggetti (2% circa) può manifestarsi una interstiziopatia pol-
monare di tipo fibrosante che, a differenza delle altre collagenopatie, ha una
predilezione per i settori apicali a livello dei quali si manifestano alterazioni
fibrocistiche di difficile differenziazione dai quadri di tubercolosi cronica
degli apici.
Sindrome di Sjogren
La Sindrome di Sjogren (SS) è un'affezione infiammatoria cronica a ca-

rattere autoimmunitario caratterizzata da cheratocongiuntivite secca e xeros-
tornia. Essa può verificarsi isolatamente (SS primaria) oppure in associazione
con altre malattie autoimmuni (SS secondaria) che, di solito, sono rappresen-
tate dall'artrite reumatoide e, meno frequentemente, dal lupus eritematoso
sistemico, da sclerosi sisternica, da polimiosite. L'individuazione della sin-
drome è conferita dalla presenza di almeno due delle seguenti localizzazioni:
278
Il pol111one nelle 111alattie siste111iche e di altri organi ed apparati
TAB. LXXXII - SINDROME DI SJOGREN
Criteri diagnostici della cheratocongiuntivite secca

1. Test di Schirmer: patologica umidificazione della carta bi-
bula < 10 mm
2. Tempo d'interruzione (break-up): indica il tempo intercor-
rente tra un battito di palpebre e l'interruzione della ca•nti-
nuità del film lacrimale caratterizzato dalla comparsa ci
macchie e di secchezza. Normale un tempo d'interruz io-
ne> 10 sec
3. Punteggio di Bijsterveld: valutazione del numero di punti
della cornea danneggiati; mediante la colorazione col
rosa bengala si evidenziano le aree di cellule morte o p ar-
zialmente alterate. Patologico un punteggio superiore a4
nel singolo occhio
Criteri diagnostici della xerostomia

Presenza di almeno due test anormali fra i seguenti tre:
1. Biopsia del labbro inferiore
2. Sialometria
3. Scintigrafia delle ghiandole salivari
l) cheratocongiuntivite secca; 2) xerostomia o bocca secca; 3) un'altra ben

definita malattia del tessuto connettivo.
Questa malattia coinvolge diffusamente non solo le ghiandole esocrine
salivari e lacrimali, ma anche altri organi ed apparati quali polmone, pan-
creas, tratto gastro-intestinale, sistema epatobiliare, reni e cute (localizza-
zioni extraghiandolari). La diagnosi si basa sui risultati delle indagini ripor-
tate nella tabella (Tab. LXXXII).
L'incidenza delle localizzazioni a carico cieli' apparato respiratorio non è esa t-
tamente valutabile oscillando, a seconda degli Autori, fra il 9 ed il 90%. Studi
recenti che hanno impiegato più metodiche altamente sensibili come l'HRTC, il
lavaggio broncoalveolare, indagini ventilatorie e diffusive hanno identificato la
presenza di alterazioni polmonari, clinicamente evidenti o latenti, in un elevato
numero di casi. In questa affezione possono essere interessate le vie aeree supe-
riori e di conduzione, il parenchima polmonare e la pleura (Tab. LXXXIII).
Vie aeree superiori e di conduzione . L'interessamento delle vie aeree

superiori si manifesta, soprattutto, con secchezza ed incrostazioni della mu-
cosa nasale responsabili di alterazioni del gusto e cieli' olfatto, eli epistassi e
di perforazione del setto nasale. Il coinvolgimento delle strutture ghiandolari
279
F. Bar(fti , A. Ponticie//o
TAB. LXXXIII- MANIFESTAZIONI PLEUROPOLMONARI DELLA SINDROME DI

S JOGREN
Mucosa nasale secca

Malattie polmonari
Essiccazione tracheobronchiaie
Malattia polmonare ostruttiva
Bronchite e bronchiolite follicol are linfocitica
Malattia polmonare lnterstlzlale
Polmonite interstiziale linfocitica
Fibrosi interstiziale
Malattia alveolare
Alveolite linfocitaria
Malignità
Llnfoma polmonare
Pseudollnfoma
Malattia pleurica
Versamento pleurico
Pleurite
)!;ipessimento pleurico
Altre manifestazioni meno comun i
Ipertensione polmonare
Malattia polmonare bollosa
dei bronchi con compromissione del processo di formazione del muco è cau-
sa della cosiddetta "xerotrachea", caratterizzata dalla presenza di tosse secca
ed irritante. La presenza di secrezioni dense e viscose favorisce l' insorgenza
di bronchiti infettive recidivanti e/o polmoniti .
Interstiziapatia polmonare . Il coinvolgimento dell ' interstizio alveolare è

frequente in corso di SS e, soprattutto, nei pazienti con SSp (10-38% dei
casi). La severità dell 'interstiziopatia è molto variabile, andando da forme
subcliniche di alveolite a quadri di chiara fibrosi e di honeycomb lun.g . Sul
piano istologico , il reperto costante è quello di una polmonite interstiziale lin-
focitaria (LIP) , manifestantesi sotto forma di diffusa reticolazione sino ad
aspetti grossolani reticolo-nodulari. Meno frequentemente si riscontrano qua-
dri di polmonjte interstizi aie usuale (UTP) e di "bronchiolitis obliterans or-
ganizing pneumon.ia" (BOOP). La compromjssione clinica e funzionale non
raggiunge quasi mai gradi elevati come nelle fibrosi idiopatiche e , sovente, il
deficit funzionale di tipo restrittivo non si accompagna ad evidente riduzione
della diffusione.
280
Il poli/lo/le nelle 111alallie sistelll icile e di altri orgc111i ed apparati
Linfoma maligno e pseudo-linfoma. II processo linfo-proliferativo carat-

teristico della SS può portare alla costituzione di aggregati linfocitari benig-
ni (pseudolinfoma) e può sfociare in un franco linfoma maligno (linfoma non
Hodgkin a cellule B).
li trattamento dei pazienti con SS prevede una terapia locale con lacrime
artificiali e unguenti lubrificanti ed un trattamento sistemico nei soggetti con
localizzazioni polmonari con corticosteroidi ed immunosoppressori. Negli ul-
tinli 10 anni è stata impiegata, soprattutto in Europa, la bromexina, farmaco
ampiamente usato nella terapia della bronchite cronica per le sue capacità di
aumentare il contenuto acquoso del muco bronchiale riducendone la viscosità .
Considerazioni conclusive
Le connettivi ti sono malattie frequenti che interessano, in una alta per-

centuale di casi, l'apparato respiratorio a livello delle strutture muscolari,
osteoarticolari, pleuriche e parenchimali. La situazione che ricorre più fre-
quentemente nella pratica clinica è quella del paziente con collagenopatia
già accertata, il quale presenta manifestazioni respiratorie di ordine clinico
e/o funzionale con o senza espressioni radiologiche di malattia. In questi
casi è compito del Medico ricercare gli elementi comprovanti l' interdi-
pendenza tra connettivite e manifestazioni respiratorie facendo ricorso a
tutta una serie di indagini, anche invasive (BAL, biopsia transbronchiale),
che permettono un giusto orientamento diagnostico. In proposito, è impor-
tante tener presente che le manifestazioni polmonari possono non essere
causate direttamente dalla connettivite, ma essere la conseguenza di so-
vrapposizione infettiva o di alterazioni indotte dai farmaci. Non sempre,
però, ricorre la situazione ora richiamata del paziente con connettivite
accertata e disturbi respiratori. E frequente, infatti, il riscontro di disturbi
respiratori che precedono la comparsa dei sintomi extrarespiratori della ma-
lattia. In questi casi, il Medico dovrà programmare in maniera corretta le
indagini per documentare la specificità delle manifestazioni da lui osser-
vate rapportandole ad una malattia connettivitica.
Da sottolineare, inoltre, l'importanza dello studio "pneumologico" dei
pazienti con connetti vite, al fine di svelare precocemente i segni dell' interes-
samento polmonare e programmare interventi terapeutici in tempo utile per
prevenire l'instaurarsi eli alterazioni irreversibili.
281
Vasculiti polmonari
I n'troduzione
·Le vasculiti sono affezioni distrettuali o sistemi.che caratterizzate da un pro-

cesso infiammatorio e degenerativo della parete dei vasi sanguigni che causa
occlusione del lume vasale ed ischemia dei tessuti irrorati dai vasi coinvolti nel
processo vasculitico (Fauci) . La vasculite può essere primitiva e rappresentare
l'unica manifestazione della malattia (''forme primarie o idiopatiche") o può
essere una componente secondaria di un'altra condizione patologica (''forme
secondarie"). Va, tuttavia , tenuto presente che non esiste f01ma di vasculite
sistemica in cui la localizzazione polmonare possa essere esclusa a priori, come
pure non si hanno forme di vasculite a localizzazione esclusivamente polmonare
nelle quali non si possono individuare alterazioni del circolo sistemico (Ma-
rone).
Facendo riferimento alla classificazione proposta da Travis e Koss, in que-
sto capitolo sono trattate le vasculiti con interessam~nto polmonare (Tab.
LXXXIV).
Granulomatosi di Wegener (GW)
La granulomatosi di Wegener è una vasculite necrotizzante delle arterie e

vene di piccolo calibro che coinvolge le vie aeree superiori ed inferiori ed il
rene (glomerulonefrite necrotizzante). Si osserva con una frequenza mag-
giore negli uomini rispetto alle donne (211); può colpire soggetti di tutte le
età, ma è più frequente nella quarta decade della vita. E stata descritta una
forma senza interessamento renale, ma è probabile che in questo caso la com-
ponente renale possa essere sub-clinica.
L'eziopatogenesi della GW è tuttora sconosciuta, ma il coinvolgimento delle
vie aeree già a!l'esordio lascia fondatamente sospettare che la causa della ma-
lattia sia un agente infettivo penetrato appunto attraverso l'apparato respiratorio .
Dal punto di vista patogenetico, un molo fondamentale sembra doversi at-
tribuire agli anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili (anti-neutrophil cytoplasmic
antibodies, ANCA). Esistono almeno due tipi di ANCA distinti sulla base della
loro localizzazione con la metodica dell'immunofluorescenza: ANCA perinu-
cleare (pANCA) che riconoscono come antigene la mieloperossidasi ed ANCA
citoplasmatici (cANCA), che riconoscono come antigene la proteinasi 3.
282
Il polli/o/le nelle 111alattie siste111iche e di altri orga ni ed apparati
TAB. LXXXIV - CLASSIFICAZIONE DELLE VASCULITI POLMONARI
Vasculitl idiopatiche con frequente interessamento

palmo n are
Granulomatosi di Wegener
Sindrome di Churg-Strauss
Sindromi vasculitiche da sovrapposizione
Vasculite crioglobulinemica
Arterite di Takayasu
Malattia di Behçet
Vasculiti Idiopatiche con raro interessamento

polmonare
Poliarterite nodosa
Vasculite dei piccoli vasi
Porpora di Schonlein-Henoch
Vasculite ipocomplementemica
Arterite temporale
Va sculiti polmonari in corso di mal aH le slstemic he

Sarcoidosi classica
Connettiviti
Malattie infiammatorie dell'intestino
Neoplasie maligne
Capillarite polmonare con sindrome emorragica

alveolare
Vasculiti polmonari secondarie o localizzate

Infezioni poimonari
Granulomatosi broncocentrica
Polmonite eosinofila cronica
lstiocitosi a cellule di Langerhans
Sequestro polmonare
Embolia polmonare
Danno polmonare da farmaci o sostanze tossiche
Danno polmonare da radiazioni
Trapianto polmonare
Coinvolgimento vascolare in corso di malattie

linfoproliferative
Pseudoneoplasie infiammatorie e pseudolinfomi
Lesioni immunoproliferative angiocentriche
Linfomi non-Hodgkin
Linfoma intravascolare
Gli ANCA rilevabili nella GW sono i cANCA, mentre i pANCA si riscon-

trano nella poliarterite microscopica , nella sindrome di Churg-Strauss ed in
altre vasculiti .
283
F. Barilft, A. Ponliciello
Resta , tuttavia, da dimostrare come gli ANCA possano raggiungere ÌJ1 vivo
gli antigeni localizzati all'interno dei neutrofili e dar innesco a quella serie di
eventi che portano alla necrosi vascolare ed alla formazione del granuloma.
Le manifestazioni cliniche· possono essere all'illizio molto moderate, ma
ben pr·esto compaiono i sintomi legati all'interessamento del tratto respiJ·atorio
alto (sinusite, ru101Tea, ulcerazioni nasali, o ti te media secondaria e blocco delle
TAB. LXXXV - GRANULOMATOSI DI WEGENER: MANIFESTAZIONI CLINICHE

E LORO FREQUENZA
Sedi Freq. Segni o sintomi

interessate %
Vie respiratorie 90-95 Sinusite, otite media, rinite, ul-

superiori cere nasali, ulcere orali, defor-
mità "a sella" del naso
Vie respiratorie 90-95 Tosse, dispnea, emottisi, infil·
inferiori trati polmonari, versamento
pleurico, lesioni endobronchia-
li, pneumopatia interstiziale
Reni 75 Ematuria e/o cilindruria bon o
senza insufficienza renale, sin-
drome nefrosica, ipertensione
Apparato mu· 70-90 Poliartralgie, mono- oligo- o
scolo-scheletrico poliartrite, mialgie o miosite
Occhio 50-65 Congiuntivite, sclerite/epi-
sclerite, uveite, proptosi, ulce-
razioni corneosclerali, vasculi-
te retinica
Cute 50 Porpora palpabile, noduli sol·
tocutanei, petecchie, •Jicere,
fenomeno di Raynaud, livedo
relicularis, papule necrotiche
Sistema 20-25 Mononeurite dei plessi nervo-
nervoso si, neuropa!ia periferica, va-
sculite del sistema nervoso
centrale
Cuore 20 Pericardite, aritmie , arterite co -
ronarica
Apparato gastro- 15-30 Epatite granulomatosa/partite,
enterico vasculite del tenue, ascite
Freq. = Frequenza .
tube di Eustachio . talora abbassamento dell'udito) e dei bronchi più distali

(tosse, emottisi , febbre , dolore toracico e pleurico). In fase più avanzata com-
paiono calo ponderate, manifestazioni emorragiche, smtomi da grave ÌJ1suf-
ficienza respiJ·atoria. Frequentemente coesistono i segni ed i sintomi dell'in-
284
Il pol111o11e nelle 111ala11ie siste111iche e di altri 01 gani ed apparati
teressamento di altri organi ed apparati (Tab. LXXXV). La radiografia del

torace evidenzia, in genere, infiltrati nodulmi con tendenza alla cavitazione;
frequenti tenui infiltrati, fugaci a localizzazione nei lobi superiori. E stata de-
scritta anche una forma fulminante, caratterizzata dall'associazione di una grave
insufficienza respiratoria con insufficienza renale rapidamente progressiva.
La diagnosi, secondo i criteri formulati nel 1990 dall'America n College
of Rheumatology, si basa sulla presenza di almeno due dei seguenti segni e
sintomi: l) infiammazione delle vie aeree superiori con sviluppo di ulcere
orali e con secrezione nasale purulenta o ematica; 2) radiografia del torace
con nocluli, infiltrati, ulcerazioni; 3) microematuria o cilinduria; 4) altera-
zioni istologiche di tipo granulomatoso.
Dal punto di vista laboratoristico, oltre alla caratteristica positività di
cANCA, rivestono valore l' ipergammaglobulinemia, la positività per il fat-
tore reumatoide, i segni della compromissione renale.
La terapia della GW si basa sull'impiego della ciclofosfamide che da sola
induce la remissione in oltre il 60% dei casi. Inoltre è necessario un breve
trattamento con corticosteroidi . L'uso di altri immunosoppressori (azatiopri -
na, metotrexate, ciclosporina A è stato valutato in casistiche ancora limitate.
Dammacco, che ha raccolto la casistica italiana più numerosa, consiglia gli
schemi terapeutici riportati nella Tab. LXXXVI.
Sindrome di Churg-Strauss (SCS)
La sindrome di Churg-Strauss, denominata anche "angioite granulomatosa

allergica", è una vasculite necrotizzante caratterizzata da: l) costante interes-
samento dei vasi polmonari; 2) vasculite dei piccoli vasi arteriosi e venosi, 3)
formazione di granulomi intra ed extra vascolmi; 4) infiltrati tissutali eli eosi-
nofili ; 5) associazione con forme severe di asma ed eosinofilia ematica . Col-
pisce più frequentemente soggetti eli sesso maschile , di età intorno ai 40 anni.
La malattia evolve progressivamente attraverso le seguenti fasi:
l) Fase proclromica: compare verso la terza o quarta decade della vita con
manifestazioni allergiche (asma, rinite, sinusite) in pazienti con anam-
nesi familiare di atopia.
2) Fase eosinofila: caratterizzata dalla presenza di marcata eosinofilia
periferica ed infiltrazione eosinofila dei tessuti ed, in particolare , del
polmone.
285
F. Baritfi, A. Ponriciello
TAB. LXXXVI- TERAPIA DELLA GRANULOMATOSI DI WEGENER
Quadro clinico Dose Iniziale Durata
Corticosteroidi Da moderato a seve ro 1 mg/kg/die di prednisone o Ridurre a basse dosi (5-10 mg/
• equivalenti e.v. o per os die) o a giorni alterni, per due
mesi
Ciclofosfamide Da moderato a severo 1-2 mg/kg/die per os Fino ad un anno dopo la remi s-
Fulminante 3-4 mglkg/die e. v. per 2-3 gg; sione
poi ridurre a 2 rng/kg/die per os
e.v.
Metotrexato Da lieve a moderato; vie re spi- Fino a 15-25 mg una volta alla Tentare la sospensione un anno
ratorie superiori; malattia diffu- settimana dopo la remissione; stretto lollow-
sa senza significativo interes- up
samento re naie
Antibio tici Da aggiungere in caso di infe-

zioni batteriche secondarie;
Tnmethoprim-cotrimossazolo,
con o senza i corticosteroidi,
nelle torma lievi
3) Fase vasculitica: febbre, malessere, perdita di peso ed accentuazione

delle manifestazioni asmatiche con comparsa dei s~gni da localizza-
zioni extrarespiratorie, cutanee (70%), renali (60%), nervose (60%) .
articolari (40%).
Sul piano radio logico, l 'interessamento polmonare può esprimersi sotto
forma di infiltrati fugaci e migranti tipo Loeffler o di pneumopatia intersti-
ziale fibrosante. Secondo i criteri cieli' American College of Rheumatology,
formulati nel 1990 , la diagnosi eli SCS si basa sulla presenza di almeno quat-
tro delle seguenti manifestazioni:
l) Asma bronchiale
2) Eosinofilia periferica> 10%
3) Mono o poliartropatia
4) Infiltra ti polmonari migranti o transitori
5) Anormalità dei seni paranasali
6) Infiltra ti eosinofili perivascolari nei prelievi bioptici .
Nella maggior parte dei pazienti si rilevano un aumento della VES, una
marcata eosinofilia (>1000/mm3), uno spiccato incremento della percentuale
degli eosinofili nel BAL, un aumento delle Ig seriche nel 60% dei casi. In
circa il 70% dei pazienti si rilevano anticorpi di tipo pANCA.
La terapia si basa sull'impiego di prednjsone (l mg/Kg/die) con risposta
rapida ed elevata sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi.
286
Il polmone nelle malattie sistemic/ie e di altri organi ed apparati
Poliangioite microscopica (PAM)
La poliangioite microscopica è una vasculite dei piccoli vasi caratterizza-

ta da una glomerulonefrite necrotizzante e da un coinvolgimento di altri di-
stretti vascolari. Molti autori ritengono la PAM una variante della panarterite
nodosa a prevalente interessamento dei piccoli vasi. Il coinvolgimento pol-
monare si verifica nel 50% dei casi ed è caratterizzato da emorragie alveolari
diffuse recidivanti, dovute ad una capillarite diffusa dei vasi polmonari, tal-
volta responsabile di emottisi terminali. Sono presenti, inoltre, febbre, ano-
ressia, malessere, artromialgie, ulcere orali e lesi01ù cutanee consistenti in
porpora. Il ripetersi delle manifestazioni emoftoiche può causare la comparsa
di dispnea per coinvolgimento dell'interstizio alveolare e progressiva ane-
nùzzazione. In questi casi la radiografia evidenzia un interessamento diffuso
del polmone di tipo reticolare. Nel 60% dei casi sono presenti in circolo
pANCA. La terapia però deve essere precoce ed aggressiva con somministra-
zione di corticosteroidi e ciclofosfamide; l 'interessamento polmonare a carat-
tere emOITagico associato a glomerulonefrite necrotizzante comporta una ele-
vata mortalità.
Arterite di Takayasu
L'arterite di Takayasu, descritta anche come "pulseless disease" (o sin-

drome dell'arco aortico), è una malattia infiammatoria cronica che colpisce
l'aorta ed i suoi ranù principali (arterie coronarie prossimali, arterie renali) e,
talvolta, anche quelle polmonari.
Le pareti arteriose sono sede di una reazione infiammatoria granulo-
matosa costituita da linfociti, macrofagi e cellule giganti tipo Langerhans,
che causano un restringimento del lume. A questa fase fanno seguito reazioni
riparative a carattere fibrosante che portano alla stenosi del vaso e, talvolta,
a dilatazioni aneurismatiche.
Le manifestazioni cliniche sono molteplici e diverse tra loro in rapporto
al distretto vascolare prevalentemente colpito. Nella metà dei pazienti sono
presenti febbre, dimagrimento, anemia e artronùalgia. A questi disturbi di
tipo generale si associano quelli distrettuali: claudicatio della estremità,
ipertensione arteriosa da stenosi dell'arteria renale; cardiaci (angina, infarto
del miocardio, aritmia, pericardite); neurologici (attacchi ischemici, vertigi-
287
F. Bariffi, A . Ponticiel/o
ni, cefalea , convulsioni). La compromissione delle arterie polmonari , con

lesioni generalmente localizzate a quelle di medio calibro, è stata riscontrata
nel 50% dei casi. In questi pazienti può essere presente dispnea , dolore
toracico di tipo pleurico, emottisi di varia entità; in alcuni casi , l' ipertensione
pohuonare è stata la manifestazione di esordio della malattia.
La diagnosi , secondo l 'America n. College of Rheumatology, si basa sulla
presenza di almeno 3 dei seguenti dati: insorgenza nel terzo decennio della
vita; clauclicatio intermittens di un arto ; alterazioni del polso dell 'arteria bra-
duale; soffio aortico o carotideo; presenza di alterazioni dell'aorta e delle sue
principali diramazioni ali' esame angiografico.
Ruolo, pertanto , eli estrema importanza sul piano diagnostico hanno le
tecniche di imaging vascolare (angio-TAC, angio-RM, ecocolor-doppler).
La terapia corticosteroidea determina renlissioni delle manifestazioni cli-
niche nello spazio eli alcune settimane; queste tendono generalmente a recidi-
vare dopo sospensione della terapia . In tali situazioni è consigliabile associa-
re farmaci immunosoppressori (ciclofosfamide o azatioprina). In alcuni pazi-
enti sono stati praticati interventi di exeresi per dominare quadri di iperten-
sione polmonare grave .
Malattia di Behcet (MB)
La malattia di Beh ce t è un ' affezione infiammatoria cronica sistemica e

recidivante, caratterizzata dalla presenza eli ulcere ricorrenti della mucosa
orale e gengivale; a queste manifestazioni possono associarsi quelle da inter-
essamento del sistema osteoarticolare, nervoso centrale, gastrointestinale e
respiratorio .
Istologicamente, la MB è contraddistinta da una vasculite eli tipo linfo-
monocitario che può colpire vasi arteriosi e venosi di qualsiasi calibro. La
malattia esordisce, in genere, fra i 20 e i 40 anni e nel 10% dei pazienti è pre-
sente un interessamento polmonare clinicamente evidente. Le manifestazioni
respiratorie consistono in episodi eli emottisi, talvolta massiva , e eli polmmu-
ti riconenti. Questi pazienti possono presentare dolore toracico, tosse, disp-
nea e febbre con un quadro clinico che simula l'embolia polrnonare.
La radiografia del torace può evidenziare aspetti diversi: aree eli addensa-
mento polmonare mono o bilaterali, aspetti reticolo-nodulari, ingrandimento
monolaterale dell'ombra ilare per dilatazione aneurismatica dell'arteria poi-
288
Il pollllone nelle lllaiallie sisle111iche e di afo·i organi ed appara/i
monare. Raramente la MB può causare una sindrome da occlusione della vena

cava superiore. Grande importanza diagnostica riveste l'angiopneumografia.
La diagnosi di MB (Dammacco) si basa sulla presenza di ulcere orali
ricorrenti associate ad almeno due dei seguenti segni: a) lesioni genitali af-
tose; b) lesioni oculari; c) lesioni cutanee papulopustolose o acneiformi; d)
positività del test di patergia (comparsa a distanza di 24-48 ore di una pusto-
la nelle sedi di una puntura con ago).
La terapia, nelle forme gravi , si basa sull ' impiego di corticosteroidi e/o
farmaci immunosoppressori (ciclofosfamide, azatioprina , metotrexate).
Overlap syndrome o sindrome vasculitica da sovrapposizione
È una affezione dalle caratteristiche inte1medie fra la panarterite nodosa e la

sindrome di Churg Strauss. Istologicamente si tratta di una vasculite necrotizzante
e/o granulomatosa priva di caratteristiche distintive rispetto ad altre vasculiti.
Interessa sia le arterie di piccolo e medio calibro che venule e capillari,
con coinvolgimento di molteplici organi ed apparati. Le manifestazioni pol-
monari sono rappresentate da sindromi asmatiformi accompagnate da eosi-
nofilia periferica. Molto frequente l'ipertensione polmonare.
Metodologia diagnostica
Numerosi studi autoptici hanno dimostrato che l' interessamento polmonare

in corso di vasculite spesso rimane misconosciuto o perché non affiora sul pia-
no clinico o perché non viene correttamente valutato. Per questi motivi, si con-
siglia di esaminare l'apparato respiratorio in tutti i casi di vasculite sistemica.
Naturalmente, è affidato alla cultura ed all'esperienza del medico attuare quelle
indagini che in rapporto al singolo caso clinico si ritengono utili o indispensabili.
Così facendo, possono evitarsi errori di interpretazione o eli omissione che, in
queste situazioni gravi eli patologia, pongono a serio rischio la vita dei pazienti.
Indirizzi di terapia
La prognosi in genere infausta dei pazienti affetti da vasculite, è stata

drasticamente migliorata con l'uso, soprattutto, dei corticosteroicli e dei far-
maci inununosoppressori , ciclofosfamicle in particolare.
289
L'uso di altri immunosoppressori in alternativa alla ciclofosfam.ide, come

azatioprina, metotrexate e clclosporina A, non è ancora ben supportato da
sufficienti esperienze cliniche. Attualmente sono in fase di valutazione, in
caSÌ'.di vasculiti resistenti al trattamento con corticosteroidi e farmaci inunu-
nos~ppressori, l'efficacia terapeutica della somministrazione endovenosa di
elevate dosi di IgG umane e di anticorpi monoclonali "umanizzati" anti
CD52 ed anti CD4 .
Malattie linfoproliferative ed ematologiche
Le malattie linfoproliferative ed ematologiche, nel corso della loro evolu-

zione, possono coinvolgere l'apparato respiratorio per diffusione della malat-
tia a questo livello e per l'insorgenza di complicazioni infettive o di reazioni
da ipersensibilità a molti farmaci citostatici usati per il trattamento della ma-
lattia primi ti va.
La vasta distribuzione di tessuto linfatico nel polmone rende ragione del
· frequente cointeressamento di questo organo in corso di malattie linfoproli-
ferative. Il tessuto linfatico polmonare è organizzato in due diverse modalità:
a) linfonodi e noduli linfatici; b) aggregati ed infiltrati linfocitari.
Le malattie linfoproliferative ed ematologiche che più frequentemente
coinvolgono l'apparato respiratorio sono: linfomi; istiocitosi x o granu-
lomatosi a cellule di Langherans; mieloma multiplo; macroglobulinemia di
Waldestrom; amiloidosi; anemia drepanocitica; leucemia . Questi processi
polmonari linfo-mieloproliferativi, primitivi o più frequentemente secon-
dari, debbono essere differenziati da quei quadri patologici di danno pol-
monare indotto da farmaci e/o radiazioni e dalle infezioni respiratorie che
frequentemente complicano l'evoluzione di queste malattie neoplastiche
(Tab. LXXXVII). Tutte queste diverse complicazioni si verificano in peri-
odi ben definiti nella storia clinica del paziente emopatico principalmente
in relazione al tempo di somministrazione di farmaci citotossici o delle
radiazioni (Tab . LXXXVIII).
290
Il pol111one nelle lllala/lie siste111iche e di altri organi ed apparati
Linfomi maligni
La classificazione dei linfomi è oggetto di frequenti revisioni scaturite

dagli studi di ordine immunofenotipico , citogenetica , di diagnostica mole-
colare condotti sui tessuti bioptizzati. Nella Tab. LXXXVIII è riportata la
classificazione dei Linfomi Polmonari proposta da Fischmann, sulla base
della rielaborazione formulata recentemente dall' Intemational Lymphoma
Study Group.
T AB. LXXXVII - C OMPLICANZE POLMONARI NEL PAZIENTE CON EMOPATIE

MALIGNE
Processi linfo-mieloproliferativi
- primitivi
- secondari
Pneumoniti da farmaci e/o radiazioni
Pneumoniti infettive
Reazioni infiammatorie (GVHD correlate e/o idiopatiche)
Linfoma p1imitivo del polmone ''non Hodgkinn
La localizzazione al parenchima polmonare di questo tipo di linfoma è

un'evenienza rara, che si accompagna nel 20% dei casi all'interessamento
delle linfoghiandole mediastiniche. Esso viene suddiviso in tre sottogruppi:
l) a basso grado di malignità;
2) ad alto grado di malignità;
3) linfoma angiocentrico.
Linfoma a basso grado di malignità. È la fanna più frequente di linfoma

non Hodgkin, ad origine dal BALT, spesso associata a malattie immuno-
logiche croniche, quali la Sindrome di Sjogren . A causa della lenta evoluzione,
in genere benigna, è stato denominato anche "pseudolinfoma". Si presenta, sul
piano radiologico, come massa unica grossolanamente rotondeggiante; meno
frequentemente sotto fo1ma di nodi multipli o con l'aspetto reticolare della lin-
fangite carcinomatosa. Istologicamente si osserva una ricca proliferazione di
piccoli linfociti, frammisti a plasmacellule. Sono colpiti prevalentemente
291
TAB. LXXXVIII - SEQUENZA TEMPORALE ED INCIDENZA DELLE COMPLICAN-

ZE POLMONARI NEL PAZIENTE CON EMOPATIE MALIGNE
Comp licazioni Incidenza (%)
Complican ze precoci ( < 100 g iorni)

Edema polmonare da sovraccarico 0-50
Polmoniti
- batteriche 2-30
- fungine 10-20
- virali 20-30
- da protozoi rara
Sindrome pneumonitica idiopatica (con 7-12
o senza emorragia alveolare)
Pneumopatie da farmaci/radiazioni variabile
Malattia veno-occlusiva rara
Processi linfo-mieloproliferativi rari
Complicanze tardive ( > 100 g iorni)

Broncopolmonite 20-30
Polmonite interstiziale non specifica 5-10
Polmonite vira le 0-10
Sindrome ostruttiva (bronchiolite obliterante) 5-10
Pneumopatie da farmaci e/o radiazioni variabile'
Processi linfo-mieloproliferativi variabile
Linfomi primitivi dei polmone e disordini

linfopro liferatlvi
A. Linfomi del sistema BAL T

1. A basso grado di malignità, piccole cellule B
2. Ad alto grado di malignità, grandi cellule B
B. Linfoma a grandi cellule B (non altrimenti specificato)
C. Linfoma angiocentrico (granulomatosi linfomatoide)
D. Linfoma di Hodgkin primitivo del polmone
E. Disordini linfoproliferativi posi-trapianto
F. Linfomi HIV correlati
G. Plasmocitoma extra midolla re
H. lstiocitosi primitiva del polmone a cellule di Langerhans
(granuloma eosinofilo)
soggetti adulti. La malattia è, in genere, scoperta occasionalmente. In un quar-

to dei pazienti è presente una gammopatia monoclonaile di tipo IgM . La ter-
apia di elezione è quella chirurgica; alternativa meno valida è rappresentata
dalla chemioterapia e dalla radioterapia. Frequenti le recidive.
292
Linfoma ad alto grado di malignità. Anche questa forma, come la prece-

dente, ha origine dal BALT, ma se ne differenzia sul piano istologico perché
è costituita da un ammasso di grossi linfociti a morfologia imrnunoblastica ,
con segni di vivace attività mitotica . Gli aspetti radiologici sono simili a quel-
li dellinforna a basso grado di malignità ma, a differenza di questo, affiora
sul piano clinico con febbre, perdita di peso, tosse, dispnea, emottisi. Queste
ultime sono la conseguenza dei fenomeni di necrosi e di cavitazione ai quali
il tessuto neoformato va sovente incontro. La sopravvivenza di questi pa-
zienti è significativamente inferiore a quelle dei soggetti con linfoma a bassa
malignità, per la tendenza recidivare ed a dare localizzazioni extrapolmonari
anche dopo chemioterapia.
Linfoma angiocentrico . È una forma rara, un tempo inclusa nel capitolo

delle vasculiti necrotizzanti insieme alla granulomatosi di Wegener e deno-
minata "granulomatosi linfomatoide" . Istologicamente, si caratterizza per la
presenza di un infiltrato a disposizione perivascolare, costituito da piccoli lin-
fociti atipici, plasmacellule, imrnunoblasti che può portare alla completa
obliterazione del lume vascolare con conseguente necrosi ischemica del tes-
suto contiguo . La malattia può evolvere in linfoma maligno. Predomina in
soggetti adulti, di sesso maschile. Sul piano clinico, costanti i sintomi siste-
mici (febbre, dimagrimento) e quelli di organo (tosse, dispnea, dolore to-
racico). Radiologicamente si presentano, in genere, come formazioni nodu-
lari, sovente escavate, a distribuzione bilaterale; raramente sono coinvolte le
linfoghiandole ilari.
Morbo di H odgkin polmonare
Circa il 50% dei pazienti con morbo di Hodgkin presenta all'indagine au-
toptica localizzazioni polmonari . Queste sono in genere dovute alla propaga-
zione della malattia dalle linfoghiandole ilomediastiniche; rarissime sono le
forme primitive polmonari. All'esame istologico, si riscontra infatti un inte-
ressamento dei linfatici peribroncovascolari, interstiziali, subpleurici. Questi
vengono zaffati dalle cellule linfatiche sino a formarsi grossi nodi che pos-
sono affiorare sulle pareti bronchiali o esercitare compressione su di esse.
L'aspetto microscopico di più frequente riscontro è quello della sclerosi no-
dulare, con presenza delle tipiche cellule di ReedStemberg, talvolta reperibili
293
anche nel liquido di lavaggio bronco-alveolare. Le manifestazioni cliniche

sono quelle ben note: febbre ·, sudorazioni notturne, prurito, dimagrimento,
accompagnate da tosse stizzosa e talvolta da dispnea. Gli aspetti radiologici
più frequenti sono quelli di tipo reticolo-nodulare lungo il decorso dei vasi
linfat~ci. Talvolta, si osservano grandi opacità con cavitazioni centrali. Fre-
quenti i segni radiologi ci dell'interessamento delle linfoghiandole paratra-
cheali ed ilari; talvolta è presente versamento pleurico da compromissione
del drenaggio linfatico a livello mediastinico.
Nei pazienti con morbo di Hodgkin e con linfoma non Hodgkin possono
osservarsi manifestazioni polmonari non imputabili direttamente alla malat-
tia e che, pertanto, da questa debbono essere differenziate: sono le compli-
cazioni infettive e quella da farmaci citotossici e da radiazioni.
Tutti i pazienti con queste malattie sono degli immunodepressi con com-
promissione sia dei meccanismi cellulo-mediati che bioumorali. Frequenti
sono, pertanto, le complicazioni infettive respiratorie da batteri, miceti, mica-
batteri e germi opportunisti. Non rari i quadri di fibrosi polmonare da bleo-
micina, da ciclofosfamide . Da tener presenti, inoltre, le manifestazioni pol-
monari post-radioterapiche che si possono esprimere con due diverse modal-
ità: la polmonite post -radioterapica precoce (dopo 4-1 O settimane dal com-
pletamento della radioterapia) o tardiva (dopo 6 mesi).
I stiocitosi X polmonare
L'istiocitosi X polmonare, un tempo granuloma eosinofilo, viene attual-

mente denominata granulomatosi polmonare a cellule di Langerhans. Questa
malattia è dovuta ad una proliferazione clonale di istiociti tipo Langerhans.
Questa malattia si può presentare sotto forma acuta disseminata in bam-
bini di età inferiore a 2 anni con infiltrazione diffusa del sistema retico-
lo-endoteliale , delle ossa e dei polmoni (Malattia di Letterer-Siwe) oppure
come malattia cronica multifocale in bambini e giovani adulti con interessa-
mento osseo e polmonare (Malattie di Hand-Schuller-Christian) .
L'Istiocitosi a cellule di Langerhans o Istiocitosi X è una malattia rara, che
colpisce soprattutto l 'interstizio polmonare in soggetti giovani o adulti, fuma-
tmi. Essa può accompagnarsi a localizzazioni ossee a carattere osteolitico. Le
manifestazioni cliniche sono, in genere, rappresentate da tosse secca e dispnea
da sforzo; talvolta l'esordio è acuto per l'insorgenza di un pneumotorace spon-
294
Il polli/o/le nelle 11/alallie siste111iche e di altri organi ed apparati
taneo. In alcuni casi il riscontro è occasionale. Nel 10-20% dei casi sono pre-
senti lesioni ossee di tipo cistico , che possono causare fratture patologiche.
Radiologicamente la malattia si può presentare con inunagini nodulari
uniche o multiple , più frequentemente sotto forma reticolo-nodulare eretico-
lare diffusa che interessano prevalentemente le zone superiori e medie dei
campi polmonari. Caratteristiche le formazioni cistiche, isolate o diffuse con
aspetto di honeycomb lung . La HRTC può fornire rilievi del tutto cm·atte-
ristici di questa malattia: combinazione di immagini cistiche con infiltrazioni
reticolo-nodulari che risparmiano le regioni inferiori dei campi polmonari
(Fig . 73 a, b) .
L'aspetto istologico caratteristico è costituito dalla presenza di istiociti tipo
Langerhans raccolti in cluster, frammisti ad eosinofili, linfociti e neutrofili,
disposti intorno ai piccoli bronchioli. Al microscopio elettronico è possibile
evidenziare le classiche inclusioni citoplasmatiche pentalaminari (Granuli di
Birbeck o corpi-X) . Nelle fasi avanzate della malattia compaiono chiari segni
di fibrosi interstiziale con formazioni cistiche che, a differenza di quanto è dato
osservare nelle fibrosi primitive idiopatiche, predominano nei lobi superiori.
Fig. 62 (a , b)- lstiocitosi X: radiografia del torace con diffusa

reticolazione del parenchima polmonare (a); scintigrafia ossea
con gallio che documenta l'interessamento di molteplici ossa
(vertebre , coste, bacino) (b) .
295
Il sospetto basato sui datì clinico-racliologici può trovare conferma nei

rilievi del lavaggio bronco-alveolare, che evidenzia una ipercellularità con
lieve incremento eli eosinofili e neutrofili. I linfociti sono aumentati con di-
rillnHzione del rapporto CD4tCD8. Le cellule eli Langerhans, positive per
l'anticorpo monoclonale O KT-6 (CD-l), sono identificate da uno specifico
anticorpo monoclonale attualmente in commercio (MT- l) e presentano i
caratteristici corpi di Birbeck in rillcroscopia elettronica. Si ritiene che una
quantità di cellule di Langerhans superiore al 10% abbia valore diagnostico.
L'evoluzione cliruca è estremamente variabile: alcuni casi vanno incontro
a spontanea risoluzione, altri progrediscono verso stadi avanzati di fibrosi ir-
reversibile . La terapia corticosteroidea ed immunosoppressiva non dà risul-
tati apprezzabili.
Malattie ematologie/te
Il capitolo delle malattie ematologiche è molto vasto e complesso per le

numerose e diverse affezioni che esso comprende, in ognuna delle quali è
possibile che si abbia un coinvolgimento dell'apparato respiratorio causato
direttamente dalla malattia ematologia o indirettamente dalle eventuali com-
plicazioni di tipo infettivo o iatrogeno (da farmaci citostatici, da radiazioru).
Non potendo far riferimento acl ognuna di esse, verranno richiamate sol-
tanto alcune affezioni ematologiche che più frequentemente dam1o un interes-
samento polmonare e che debbono, pertanto, far parte del bagaglio culturale e
cieli' esperienza dello specialista in Malattie dell'Apparato Respiratorio .
Mieloma multiplo
Il mieloma multiplo è una malattia ematologia relativamente comune nel

soggetto adulto, responsabile frequentemente di localizzazioni polmonari,
mentre raro è il plasmocitoma solitario a sede primitiva polmonare. Le cellu-
le maligne cleri vano dai linfociti B, che proliferano e si differenziano in cloni
autonomi di plasmacellule producenti immunoglobuline. Molto frequenti so-
no i rillelomi a IgG ed IgA, rari quelli a IgD ed lgE . Le IgM rappresentano le
caratteristiche della macroglobulinerilla di Waldenstrom's .
Il rilleloma nasce e si sviluppa dapprima nel midollo osseo e successiva-
mente infiltra ed erode le strutture ossee, causando le tipiche lesioni osteoliti-
296
Il polli/o/le 11elle 111alattie siste111iche e di altri orga11i ed appar(lti
che (''cranio a spazzola") che radiologicamente appaiono come areole chiare,

rotondeggianti a contorni netti, senza segni di reazione periostale. Le ossa più
colpite sono quelle normalmente ricche di midollo emopoietico ed in parti-
colare la calotta cranica (''cranio lacunare"), i corpi vertebrali, le epifisi delle
ossa lunghe .
Meno frequentemente , le cellule mielomatose causano lesioni extramidol-
lari coinvolgendo il parenchima polmonare e le strutture bronchiali. La ma-
lattia si accompagna di regola a presenza nel siero di elevate quantità di im-
munoglobuline monoclonali ed eliminazione urinaria di proteine macromol-
ecolari (corpo di Bence Jones) e talora depositi di sostanza amiloide nei tes-
suti, formati da catene leggere. Il mieloma può localizzarsi a livello di qual-
siasi struttura dell'apparato respiratorio: ossea, pleurica, polmonare, bron-
chiale, causando manifestazioni cliniche diverse. Facendo riferimento alla
casistica di Kintzer, costituita da 958 casi di mieloma con localizzazioni
toraciche, ricoverati presso la Mayo Clinic, si osserva che le lesioni costali
rappresentavano la localizzazione più frequente (38% dei ·casi) ed erano
responsabili dell'interessamento secondario del polmone. Rari i casi di loca-
lizzazioni parenchimali polmonari primitive. Il 10% di questi pazienti pre-
sentavano infiltra ti polmonari diffusi, o aspetti a nodulo o a masse uniche di
varie dimensioni. Non raro l'interessamento pleurico con formazioni di essu-
dati a carattere ematico . A causa della frequente ipercalcemia da riassorbi-
mento del tessuto osseo eroso, possono osservarsi immagini calcifiche lungo
i setti interstiziali, ben evidenziabili mediante scintigrafia con Tc-99.
A causa della profonda compromissione dell'immunità umorale causata dalla
soppressione della sintesi delle immunoglobuline, frequenti sono le infezioni pol-
monari da batteri capsulati e, in particolare, da Streptococcus pneumoniae.
La malattia inizia per lo più subdolamente, con astenia, anemia, perdita di
peso. Successivamente dominano i dolori ossei sia spontanei che secondari a
fratture patologiche. Le localizzazioni polmonari sono spesso individuate
occasionalmente; nelle forme diffuse a sede interstiziale sono presenti tosse
e dispnea.
Macroglobulinemia di Waldenstrom~s
È una rara malattia linfoproliferativa a decorso cronico, propria dei sog-

getti tra i 60 ed i 75 anni, prevalentemente di sesso maschile, caratterizzata
297
F. Bar!ffi, A. Ponticiel/o
dalla proliferazione sistem.ica prqgressiva ed irreversibile, nel midollo osseo

ed in altre sedi, di cellule linfoidi e linfoplasmacitoidi che sintetizzano e se-
cernono IgM monoclonali con conseguente aumento nel siero della ma-
croglobÌJlina a caratteristico piccò monoclonale IgM.
La pr.b liferazione linfoide, a carattere focale o diffuso , ha sede prevalen-
temente nel midollo osseo, ma di regola interessa altri organi e, soprattutto,
i linfonodi, la milza ed il fegato.
Le localizzazioni all'apparato respiratorio possono osservarsi a carico del
parenchima sotto forma di infiltrati, delle ghiandole mediastiniche, della
pleura; frequenti le polmoniti batteriche. Allo stato disprotidemico sono le-
gati l'elevata velocità di eritrosedimentazione, l'aumentata viscosità del sie-
ro responsabile della "sindrome da iperviscosità", che colpisce in particolare
la circolazione cerebrale e renale. Anche la circolazione polmonare può es-
sere coinvolta in conseguenza dell'aumento del volume plasmatico con con-
gestione vascolare ed edema interstiziale.
Anziloidosi
L' am.iloidosi comprende un gruppo eterogeneo di malattie caratterizzate

dalla deposizione nei tessuti, in sede extracellulare, eli fibrille amiloidi costituite
da polipepticli di diversa derivazione. Forme eli am.iloiclosi sono state descritte in
corso eli mieloma multiplo, eli macrogobulinemia eli Waldenstrom's, eli carcino-
ma midollare della tiroide, eli carcinoicli. Queste alterazioni di tipo tesaurismoti-
co possono coinvolgere il polmone, l'apparato gastroenterico, il cuore, i reni . La
presenza deli' am.iloicle nel contesto dei tessuti causa atrofia delle cellule, com-
promette la funzione meccanica degli organi (polmone e cuore), ostacola la cir-
colazione ematica causando emorragie (polmonari, gastriche).
L'amiloiclosi può essere sistemica oppure localizzata acl un solo organo.
Nell'apparato respiratorio sono state descritte localizzazioni a vario livello:
nella lingua con manifestazioni di "sleep apnea" da ostruzione al flusso
aereo; lungo l'albero tracheobronchiale per deposizione sottomucosa eli
amiloide estrinsecantesi in placche diffuse oppure in forme localizzate con
l'aspetto eli masse vegetanti similneoplastiche; a carico del parenchima pol-
monare, sotto forma localizzata con aspetto a nodo unico o multipli oppure
diffusa con immagini reticolo-nodulari bilaterali. In questa ultima situazione
sono presenti tosse stizzosa, dispnea, talvolta emottisi (Tab. LXXXIX).
298
Il polmone nelle malaflie sistemiche e di altri organi ed apparati
TAB. LXXXIX - CLASSIFICAZIONE DELL' AMILOIDOSI DELL'APPARATO RES-

PIRATORIO
• Laringea
• Tracheobronchiale
Isolata, localizzata o nodulare
Multifocale o diffusa
• Parenchimale
Nodulare
Solitaria
Multipla
lnterstiziale, alveolosettale
• Pleurica
• Diaframmatica
• Linfonodale ilare
Anemia drepanocitica o falciforme (sickle celi disease)
L'anemia drepanocitica o falciforme è la forma più comune fra le emo-

globinopatie di tipo aggregante che abbiano significato clinico (c .cl.
HbS/talassemia). Le cellule falci formi sono costituite da eritrociti molto
densi con diminuito contenuto in acqua e membrane deformate che assu-
mono la forma a falce ("irreversibilmente falcizzati"). Queste cellule rap-
presentano la causa principale di una aumentata viscosità del sangue . L'ag-
glutinazione intravascolare può essere responsabile clell' occlusione di pic-
coli vasi in vari organi.
Nel polmone tale evenienza può causare complicazioni di vario tipo: da
alterazioni dello scambio gassoso a occlusioni del letto vascolare, che pos-
sono manifestarsi in maniera sia acuta che cronica. Fra le forme ad insorgen-
za acuta, la "acute chest syndrmne" è la più frequente. Essa si manifesta con
dolore toracico, febbre, leucocitosi ed infiltrati polmonari sul racliogramma.
E causata dall'occlusione di piccoli rami arteriosi da parte delle cellule falci-
formi , con neC1·osi alveolare secondaria .
La sovrapposizione infettiva batterica contribuisce alla realizzazione del
quadro clinico ed istopatologico. I pazienti che ne sono affetti richiedono nu-
merose trasfusioni per ridurre la quantità eli emoglobina S, oltre a terapia sin-
tomatica (ossigeno, idratazione, antibiotici).
È sempre presente difficoltà respiratoria, mentre la cianosi a causa della
grave anemia è assente. Il sospetto di infarto polmonare deve essere posto in
299
F. Bari!fi, A. Pon ticiello
presenza di pazienti di razza n~i·a con emoglobina S e in bianchi di nazionali-

tà greca o italiana con talassemia. Talvolta le lesioni trombotiche possono
interessare progressivamente vasti settori del letto vascolare polmonare cau-
sandd,ipertensione polmonare e cuore polmonare cronico.
Iri questi pazienti non trova indicazione la terapia anticoagulante; utili le
trasfusioni per ridurre la quantità di emoglobina S, la somministrazione di os-
sigeno, di antibiotici, di soluzioni polisaline.
Leucemie
Molto frequente è l'interessamento polmonare in corso di leucemia, come

documentato dalle indagini autoptiche. Esso si riscontra , in particolare, nei pa-
zienti con leucemia mieloide, sia acuta che cronica . Nei casi che decorrono con
marcato aumento dei leucociti nel sangue periferico possono manifestarsi i segni
da occlusione dei piccoli vasi polmonari ad opera dei leucociti ("leucostasi"),
responsabili di infarto polmonare e di emorragia. Questa sindrome, caratterizza-
tà clinicamente da febbre, dispnea e infiltrati parenchimali' polmonari, si può
osservare in pazienti con piì:1 di 50 .000 leucociti/ml. Alla sua comparsa concor-
rono, oltre alle cellule presenti in grandi quantità nei capilla.ti polmonari, la com-
parsa di anomalie della fiblinolisi, che favoriscono il legame tra leucociti e cel-
lule endoteliali . Il trattamento di elezione consiste nella leucoferesi.
Una particolare forma di coinvolgimento polmonare in corso di leucemia
linfatica cronica è caratterizzata dalla localizzazione tipicamente bronchiolo-
centrica dell' infiltrato neoplastico con aspetti radiologi ci e clinici che simu-
lano quelli delle bronchioliti infiammatorie.
Tanto nelle forme acute che in quelle croniche di leucemia, le cellule pos-
sono infiltrare il parenchima polmonare lungo l'interstizio peribroncovasco-
lare con aspetti radiologici di infiltrati diffusi di tipo reticolo-nodulare; rara-
mente sono localizzati.
Queste situazioni vanno attentamente differenziate dai quadri causati da
sovrapposizioni infettive , particolarmente frequenti in questi pazienti.
Complicazioni polmonari nelle malattie da deficit immunologici
Le complicazioni polmonari, di natura infettiva e non, nel corso di malat-

tie caratterizzate da profonda compromissione dei meccanismi di difesa del-
300
Il polli/o/le 11elle lllalallie sisle111iche e di altri orga11i ed appara/i
l'organismo rappresentano un capitolo della moderna Medicina sempre più

vasto ed altamente impegnativo sia sul piano diagnostico che terapeutico.
L'incremento delle malattie neoplastiche e dei relativi trattamenti con farma -
ci immunosoppressori e con terapia radiante, nonché il rapido aumento dei
trapianti d'organo giustificano un approfondimento delle conoscenze su que-
sta patologia gravata, fra l'altro , da elevata mortalità.
L'apporto del Pneumologo in questo campo è estremamente importante
anche per l'esperienza maturata nell'impiego di metodiche diagnostiche in-
vasive spesso necessarie nella definizione di processi polmonari in pazienti
immunocompromessi: fibrobroncoscopia, lavaggio bronco-alveolare, biop-
sia tran sbronchiale , espettorato indotto.
Le immunodeficienze secondarie rappresentano, rispetto a quelle primiti-
ve estremamente rare, la quota più numerosa e destinata ad aumentare nei
prossimi anni per l'incremento degli interventi per trapianti d'organo e meri-
tano , pertanto, più attenta valutazione. In questo capitolo si farà riferimento
prevalentemente a queste e ad alcune sindromi congenite di immunodeficien-
ze di nostra diretta osservazione.
Immunodeficienze primitive
Le malattie comprese in questo gruppo trovano la loro base patogenetica

in una deficienza del sistema immunitario sia timo-dipendente deputato
all'estrinsecazione cieli' immunità cellulare che bursa-dipendente responsabi-
le delle risposte umorali . La patologia umana ha , tuttavia , dimostrato che
un 'eccessiva schematizzazione basata su questo dualismo è etTonea, per
l'esistenza di sindromi dal cui studio emergono meccanismi patogenetici
legati acl indubbie correlazioni fra gli elementi cellulari eli due sistemi.
lpogammaglobulinemia comune variabile
Secondo Zanussi, in questo gruppo sono da inserire tutti i casi cm·atter-

izzati da una gamma o ipogammaglobulinemia insorta in età adulta, in
assenza di evidente momento scatenante. Sul piano clinico gli aspetti più
significativi sono: l'insorgenza in età adulta; frequenti manifestazioni a
carico cieli' apparato digerente sotto forma di enteropatie acute febbrili o eli
diarree croniche; frequenti infezioni respiratorie da comuni batteri;
301
F. Bar(ffì, A. Ponticiello
coesistenza di sindromi brop.chiectasiche. I rilievi di laboratorio documen-

tano bassi livelli di Ig seriche, in genere inferiori a 100 mg/100 ml di siero.
La· prognosi di questa sindrome da deficienza dell'immunità umorale nel-
l'adulto, a differenza di quèlle dell'infanzia, non è severa . La terapia di
fondo si basa sulla somministrazione ogni due settimane di gammaglobu-
line. Oltre alla terapia sostitutiva, sono utilmente impiegati gli antibiotici
per controllare, sia pur temporaneamente, i ripetuti episodi infettivi.
Nell'ambito della patologia polmonare da deficit di immunoglobulina,
particolare attenzione è stata rivolta al deficit selettivo delle IgA, sia seri-
che che secretorie, per la particolare importanza che questa immunoglo-
bulina ha nella protezione dalle infezioni batteriche e vira li. In queste si-
tuazioni, è frequente osservare un'elevata suscettibilità alle infezioni del-
l' apparato respiratorio.
La sindrome da iper-IgE
La sindrome da iper-IgE o sindrome di Job è una ràra malattia immuno-

logica, caratterizzata da un deficit della chemiotassi dei polimorfonucleati e
dei monociti, che può essere primitiva o secondaria ad alterazioni della fun-
zione regolatrice dei linfociti T.
È presente un marcato aumento delle IgE seriche (intorno a 2000 U/ml),
mentre le altre immunoglobuline sono normali. La maggior parte dei pazien-
ti presenta una lieve eosinofilia, nonostante l'assenza di dati clinico-anam-
nestici di allergopatia. La VES è costantemente elevata. Questi pazienti van-
no incontro alla formazione, in qualsiasi parte del corpo, di "ascessi freddi",
che si presentano come masse fluttuanti non aventi i segni obiettivi dell'infi-
ammazione e non accompagnate da febbre. Queste raccolte sono costituite da
materiale purulento, dal quale frequentemente si isola lo stafilococco aureo.
Frequenti sono otiti, mastoiditi, sinusiti a decorso cronico recidivante e
localizzazioni polmonari a tipo broncopneumonico con tendenza alla asces-
sualizzazione. Gli agenti eziologici più frequentemente responsabili di tali in-
fezioni sono, in genere, lo stafilococco aureo e raramente l'H. influenzae.
Il trattamento prevede l'impegno profilattico di farmaci antistafilococcici
che, in presenza di gravi infezioni polmonari, debbono essere somministrati
per via pelfusiva per almeno 2-3 settimane. In alcuni casi, si impone terapia
chirurgica e di drenaggio delle raccolte ascessuali.
302
Il polmone nelle malattie sistemiche e di altri orga ni ed apparati
Immunodeficienze secondarie
Nell'ambito delle immunodeficienze secondarie meritano particolare rife-

rimento quelle secondarie a trapianti d'organo: di midollo osseo , di rene, di
fegato, di polmone.
Trapianto di midollo osseo
Le indicazioni al trapianto di midollo osseo aumentano progressivamente

per il trattamento di pazienti con malattie ematologiche, anemie aplastiche ,
tumori solidi. Parallelamente vanno moltiplicandosi le osservazioni relative
alle complicazioni polmonari secondarie a tali procedure. Esse si verificano in
circa il 90% dei pazienti sottoposti a trapianto allogenico; meno frequenti
sono nei soggetti che hanno praticato trapianto autologo. La chemioterapia a
dosi elevatissime (es. ciclofosfamide 16-20 gg.) e la TBI (Total Body lrradia-
tion) al fine di eradicare la malattia neoplastica dal midollo sopprimono il
sistema immunitario favorendo l' attecchimento eli processi infettivi polmonmi
di natura batterica, virale, opportunistica. Tali complicazioni possono essere
suddivise in precoci (entro 100 giorni dal trapianto) e tmdive (Tab. XC).
Complicazioni precoci
In questa fase il paziente è sottoposto a irradiazione "total body" e/o a che-

mioterapia specifica per la malattia per la quale è stato trapiantato. Le infezioni
respiratorie sono favorite soprattutto dalla grave neutropenia che si verifica
durante le prime settimane dal trapianto e dalla ridotta efficacia della tosse e
della mobilità della parete toracica a causa delle ferite toracotomiche . Fre-
quenti, ma in genere facilmente dominabili per la disponibilità di farmaci anti-
biotici efficaci e l 'uso preventivo eli gammaglobuline, sono le infezioni da bat-
teri sia Gram-positivi che Gram-negativi. Al contrario, più frequenti e più gravi
sono le infezioni respiratorie da miceti ed, in particolm·e, da Aspergilli e da
Candida (circa il 10-20% dei casi), responsabili di circa il 30% dei decessi. A
parte la difficoltà dell'accertamento eziologico, anche gli interventi di profilas-
si con farmaci antifungini (anfotericina, imidazolo, itraconazolo) hanno dato
risultati contrastanti . Le polmoniti da P. Carini i, invece, un tempo causa di ele-
vata mortalità , sono anelate sensibilmente diminuendo con l'impiego profilat-
303
F Bariffi, A. Ponticiello
tico di trimetoprim-sulfametos~azolo o di pentamidina per via aerosolica . Tut-

tora la complicazione più temibile rimane la polmonite da Citomegalovirus,
che si verifica in circa il 20% dei trapiantati allogenici, ed in circa il 7% dei
trapiahti autologhi . Affiora sul piano clinico dopo 2-4 mesi dal trapianto, quan-
do sÒnb compromessi anche i meccanismi di immunità cellula-mediata. Attual-
mente l'impiego di ganciclovir associato a immunoglobuline ha ridotto di mol-
to la mortalità. Questa complicazione è più frequente nei soggetti CMV-sie-
TAB. X C - COMPLICAZIONI POLMONARI NEL PAZillNTE SOTTOPOSTO A TRA-

PIANTO DI MIDOLLO
Complicanze Incidenza
Complicanze precoci: entro l primi 100gg. dalla relnfu-

slone mldollare
Edema polmonare fino al 50%

Polmoniti infettive 20-30%
batteriche
virati
micotiche
protozoarie
Polmonite idiopatica 5-10%
Emorragia alveolare diffusa 5-10%
Complicanze tardive: dopo 100 gg. 1e fino a due anni

Broncopolmoniti batteriche, micotiche 20%
Pneumopatie diffuse infettive vira li 20%
Polmonite idiopatica 5%
Fibrosi polmonare 5%
Sindromi ostruttive 30%
BO, BOOP
ropositivi riceventi un midollo osseo allogenico da soggetto siero-negativo . n

quadro clinico è caratterizzato dalla comparsa di dispnea rapidamente ingra-
vescente, ipossiemia, tosse secca e febbre. La diagnosi si basa sull'isolamento
del virus e di sue componenti nei tessuti o nei liquidi biologici. L'evidenza isto-
logica (su campioni di biopsia transbronchiale o toracotomica) o citologica (in
liquido di BAL) di cellule con le tipiche inclusioni nucleari o citoplasmatiche
ha valore diagnostico.
Tra le complicazioni precoci è stata recentemente descritta una sindrome
idiopatica di emorragia alveolare diffusa (diffuse alveolar hemorrage DAH),
insorgente a distanza di 12-15 giorni dal trapianto . Essa affiora sul piano
304
Il polli/o/le nelle 111alattie siste111iclte e di altri organi ed apparati
clinico con dispnea progressivamente ingravescente, ipossiemia e tosse. In

alcuni casi la DAH ha una evoluzione fulminante con elevatissima mortalità
(circa 1'80%). I rilievi autoptici evidenziano un'alveolite emorragica diffusa
con desquamazione alveolare, proliferazione di pneumociti di tipo 2 e for-
mazione di membrane ialine. Dal punto di vista terapeutico, le ultime casisti-
che suggeriscono che alte dosi di metilprednisolone di almeno 30 mg/die uni-
tamente alle trasfusioni piastriniche e alla correzione di eventuali difetti coa-
gulativi possono avere un impatto favorevole sul decorso della malattia con
riduzione della mortalità.
Entro 90 giorni dali' intervento, in molti pazienti con trapianto allogenico,
compare un quadro di "polmonite interstiziale" ad eziologia sconosciuta che
si accompagna ad elevata mortalità. Le manifestazioni cliniche e quelle ra-
diologiche insorgono, in genere, in maniera molto più subdola rispetto a
quadri analoghi da causa infettiva. Sul piano istologico, si evidenzia una fitta
infiltrazione interstiziale ed alveolare di cellule mononucleate con iperplasia
dei Pneumociti di II ordine.
Possono verificarsi, inoltre, reazioni da trapianto (Pulmonary Graft-ver-
sus-Host Disease PGVHD) manifestantisi sotto forma di danno alveolare dif-
fuso, caratterizzato da un'estesa infiltrazione di cellule mononucleate, edema
interstiziale e membrana ialina. Questi eventi si instaurano sia precocemente
con tendenza alla risoluzione nello spazio di due settimane, che tardivamente
come espressione di PGVHD o di infezioni opportuniste da CMV, da VRS, da
Pneumocystis Carinii. Essi si accompagnano ad elevala mortalità. Pertanto,
trova giustificata applicazione in queste situazioni estremamente gravi l' im-
piego di metodiche diagnostiche invasive come la biopsia transbronchiale ed il
lavaggio broncoalveolare per l 'identificazione degli agenti eziologici in causa.
Complicazioni tardive
Nei soggetti nei quali non si vetifica una reazione da rigetto, la maggior parte
delle funzioni immunitarie di difesa ritorna alla normalità nello spazio di un
anno dal trapianto e, pertanto, la frequenza e la gravità delle complicazioni infet-
tive in questi pazienti vanno con il tempo progressivamente diminuendo.
Tuttavia, quelli che hatmo avuto una PGVHD sono predisposti ad infe-
zioni respiratorie ricorrenti sia di origine batterica, in particolare da stafilo-
cocco, che virale (virus Varicella-Zoster).
305
F. Bariffì , A . Ponticiello
In circa il 10% dei pazienti sopravvissuti al trapianto di midollo osseo, si

verifica a distanza di 6-12 mesi una sindrome clinico-funzionale da "bron-
chiol'ite obliterante", caratterizzata da tosse cronica e da dispnea progressi va-
menté ingravescente. Le indagini funzionali respiratorie evidenziano segni di
ostruzione bronchiale non reversibili ai test farmacodinamici ed alterazione
della capacità di diffusione. La pletismografia documenta l 'intrappolamento
di grossi volumi di aria. Gli studi su campioni bioptici rivelano desquama-
zione e metaplasia dei bronchioli e dei dotti alveolari, infiltrazione dei tessu-
ti peribronchiali e segni di ostruzione del lume bronchiale acl opera di tessu-
to connettivale.
Trapianto di rene
Dopo trapianto renale , un paziente su quattro presenta complicazioni pol-

monari di natura, in genere, infettiva. Esse si verificano nel primo mese dal
trapianto e sono sostenute da batteri "nosocomiali": batteri Gram-negativi e,
meno frequentemente, da batteri Gram-positivi. I pazienti sottoposti a tra-
pianto renale registrano, con una frequenza superiore a quella riscontrata nei
trapianti di altri organi, infezioni polmonari da micobatteri tubercolari (circa
il 10% dei casi). Il trattamento con farmaci antitubercolari è efficace, ma
deve essere protratto più a lungo rispetto agli schemi tradizionali. Nei sogget-
ti cuti-positivi alla tubercolina e candidati al trapianto renale è raccomandata
la chemioprofilassi con isoniazide (ATS-CDC Statement, 1986).
Meno frequenti sono le infezioni respiratorie da miceti (Aspergillus, Can-
dida), da virus (CMV) e da germi opportunisti (P. Carinii).
Trapianto di fegato
L'incidenza delle infezioni batteriche respiratorie nei pazienti sottoposti a

trapianto di fegato si aggira fra il 5 ed il 20% . Essa è imputabile sia alla mag-
gior estensione e durata delle manovre chirurgiche che alla frequenza delle
infezioni addominali responsabili di batteriemia. Frequenti, nei primi giorni
dopo il trapianto, complicazioni pleuriche, atelettasie basali polmonari, dis-
funzioni cliaframmatiche imputabili alla sede delle manovre chirurgiche,
ali 'intubazione protratta.
306
Il po/111one nelle 11/a/allie siste111iche e di altri organi ed apparati
Trapianto di cuore
Le infezioni respiratorie, nonostante l 'uso della ciclosporina, rappresen-

tano tuttora la causa più importante di mortalità nei pazienti sottoposti a
trapianto cardiaco. Questi pazienti sono molto predisposti a contrarre pol-
moniti nosocomiali post-operatorie come si verifica, in genere, nei pazienti
sottoposti ad interventi di toracotomia a causa del ristagno di secrezioni, di
fenomeni di atelettasia, di minore efficacia della tosse , del respiro superfi-
ciale, di compromissione dei muscoli respiratori . La maggior parte di tali dis-
funzioni sono conelabili al dolore toracico da ferita toracotomica che spinge
il paziente ad ipoventilare.
Secondo l'esperienza della Stanford University Medica i Center, tra i mi-
crorganismi più frequentemente responsabili di tali complicazioni infettive
figurano, in ordine decrescente: batteri, CMV, P. Carinii, mi ceti, nocardia,
Legionella spp .
Frequenti nell'immediato periodo post-operatorio sono complicazioni
respiratorie non infettive: atelettasie del lobo inferiore sinistro, lesioni del
nervo frenico, versamenti pleurici .
Trapianto di polmone
Le complicanze infettive sono la principale causa di morbilità e di mor-

talità nei pazienti sottoposti a trapianto polmonare: esse hanno una frequen-
za almeno doppia nei pazienti sottoposti a trapianto del polmone rispetto a
quella che hanno nei pazienti sottoposti a trapianto di fegato o di cuore.
Addizionab rischi rispetto agli altri trapiantati sono costituiti dalla marcata
compromissione della clearance muco-ciliare e della tosse e , soprattutto, dal
fatto che nel trapianto di polmone si viene a realizzare una diretta comuni-
cazione con l 'ambiente esterno, che rende di fatto non sterili i tessuti sui quali
il chirurgo interviene .
La maggior parte delle infezioni sono di tipo batterico (65%), ma quelle
gravate da più alta mortalità sono quelle micotiche e vira li. Le più temi bili,
per l'elevata mortalità che le accompagna, sono le infezioni da CMV. Se-
condo, però, l'esperienza dell'Università di Pittsburgh, la loro incidenza e
gravità sono marcatamente ridotte con l'impiego di Ganciclovir per via en-
dovenosa dopo una settimana dal trapianto. La localizzazione di queste in-
307
F. Bariffì, A. Ponliciello
fezion1 è, in genere, nel polmone trapiantato, ma vanno tenute presenti

anche quelle in altre sedi , dovute a disseminazione metastatica da parte di
unéf infezione che solo inizialmente è localizzata al polmone trapiantato.
L'alta suscettibilità alle infezioni è ovviamente dovuta al fatto che il
paz1 ~nte trapiantato viene sottoposto ad una energica terapia antirigetto che
ne compromette le difese immunitarie . I farmaci che ham1o la maggiore
responsabilità nell'insorgenza di infezioni post -operatorie sembrano essere
gli anticorpi mono o policlonali che provocano un difetto dell ' immunità
umorale e cellulo-mediata.
Nei pazienti sottoposti a trapianto d'organo in terapia immunosoppressi-

va si verificano frequentemente complicazioni infettive polmonari la cui
eziologia, in genere, varia a seconda del tempo trascorso dall'intervento di
trapianto .
Nel primo mese dal trapianto si verificano infezioni nosocomiali da
. .
batteri Gram-negativi e da miceti o per recidiva di broncopolmoniti pre-
senti prima del trapianto o per infezioni secondarie e broncoaspirazione
e ad intubazione endotracheale . In questo periodo mancano le infezioni
opportunisti che.
Nel periodo successivo, da un mese a sei mesi dal trapianto, l'eziologia
delle infezioni respiratorie subisce profondi cambiamenti. In mancanza di
una specifica profilassi, frequenti sono le infezioni da P. carinii, Aspergillus
species e Nocardia asteroides.
Dopo sei mesi dal trapianto, la maggior parte dei pazienti (circa 1' 85%)
con un buon esito del trapianto e sottoposti ad una modesta terapia immu-
nosoppressiva può contrarre infezioni respiratorie da rn1crorganisrn1 presenti
in "comunità" quali virus dell'influenza, RSV e polmoruti da Diplococcus
pneumoniae.
Dal momento che le infezioni respiratorie rappresentano per il soggetto
trapiantato un serio pericolo alle buone aspettative di vita, a differenza dei
soggetti con AIDS e con emolinfopatia, la diagnosi deve essere formulata
rapidamente in maniera da consentire l' instaurazione di una terapia "mirata"
e non "empirica". Pertanto, se necessario, si deve far ricorso a procedimenti
invasivi come il lavaggio bronco-alveolare , la biopsia transbronchiale , quel-
la transparietale con ago, sino alla biopsia toracotom1ca.
308
Il pol111011e nelle 11/alallie siste111iche e di altri organi ed apparati
Malattie neuromuscolari e scheletriche
La cassa toracica, costituita da strutture ossee (coste, vertebre, sterno),

cartilaginee, muscolari e dal diaframma, assicura attraverso lo spostamento
della parete e del polmone l'attività respiratoria finalizzata al regolare svol-
gimento del processo dell'ematosi. Tale attività automatica si realizza, sotto
il controllo centrale della ventilazione, per una attivazione multineurale dei
muscoli respiratori (diaframma , muscoli intercostali e accessori, muscoli acl-
dominali) . Ne consegue che la compromissione di una di queste componenti
anatomiche della ventilazione si ripercuote sulla respirazione comprometten-
done, in maniera acuta o cronica, la funzione .
Molteplici sono le malattie, primitivamente non respiratorie, che possono
coinvolgere la parete toracica a livello delle sue diverse componenti nervose,
muscolari, tendinee alterandone la funzione. Di queste vengono riportate, se-
guendo un criterio anatomotopografico, le seguenti :
l) Malattie osteoarticolari della gabbia toracica
- cifoscoliosi
- spondil ite anchilosante
- pectus excavatum
2) Malattie neuro-muscolari
- centrali
A -'..... B
' \
\
\
\
\
\
\
l
\
\
\
l
l
l
/----- - - - - - - - - ·- - - , l \
l ', ~,:
Fig. 74 (A, B). Rappresentazione schematica della deformazione della gabbia toracica (vertebre,
coste) nella cifoscoliosi (A). Misurazione dell'angolo di COBB (B).
309
- spinali
- neuro-muscolari
3) Obesità
Malattie osteo-articolari della gabbia toracica
Le alterazioni delle strutture ossee della parete toracica più frequente-

mente responsabili di condizioni di insufficienza respiratoria sono: la cifo-
scoliosi, la spondilite anchilosante , il pectus excavatum .
C{foscoliosi
La cifoscoliosi è una malattia della colonna vertebrale e delle sue artico-

lazioni caratterizzata da uno spostamento o curvatura laterale (scoliosi) asso-
ciata ad una angolazione in senso postero-anteriore della colonna vertebrale
(cifosi). Questo comporta una rotazione della colonna sul suo asse con mar-
cata distorsione delle coste, le quali dal lato convesso fòrmano una gibbosità,
mentre dal lato concavo le coste sono ravvicinate e disegnano una prominen-
za toracica anteriore. La gravità della deformazione può essere valutata
mediante la misurazione dell'angolo acuto formato dal tratto superiore e da
quello inferiore della curvatura vertebrale (angolo di Cobb) (Fig. 74).
La maggior parte dei casi di cifoscoliosi sono idiopatici ed insorgono nel-
l 'età infantile; meno frequentemente sono secondari ad altre malattie che col-
piscono le vertebre, il connettivo prevertebrale ed i tessuti neuro-muscolari
che sostengono la colonna, come la poliomielite e la distrofia muscolare.
Le alterazioni della funzione polmonare indotte dalla cifoscoliosi sono
molteplici e complesse. La meccanica ventilatoria è alterata in conseguenza
delle modificazioni statiche e dinamiche della parete toracica causando:
a) Deficit ventilatorio di tipo restrittivo caratterizzato da una riduzione de-
gli indici volumetrici statici e dinamici. La Capacità Polmonare Totale
(CPT) è, però, ridotta più fortemente dal volume residuo (VR) per cui
il rapporto VR/CPT x 100 risulta aumentato rispetto alla norma. Con il
passare degli anni a causa, soprattutto, di episodi bronchitici recidi-
vanti, il cifoscoliotico diventa un bronchitico cronico con la comparsa
di una componente ostruttiva.
b) L'accresciuta rigidità della parete toracica causa una riduzione della sua
310
Il pol111011e 11elle 111alattie siste111iche e di altri organi ed apparati
compliance (distensibilità), che associata a modificazioni della sua

geometria determina un maggior lavoro dei muscoli respiratori per far
fronte al ritorno elastico del polmone.
c) Queste alterazioni determinano aumento del lavoro ventilatorio e del
consumo di ossigeno a causa della maggiore forza richiesta per espan-
dere il polmone con il rischio di insorgenza di fatica muscolare. E stato
documentato che il costo in ossigeno della respirazione nei cifoscolioti-
ci è da quattro a dieci volte quello normale. Per compensare tale iperla-
voro questi pazienti adottano un respiro più frequente e superficiale con
l'inconveniente di creare settori cronicamente ipoventilati responsabili
deli' aumento dello spazio morto.
d) Sul piano degli scambi gassosi, nelle cifoscoliosi gravi può manifestar-
si ipossiemia modesta a riposo ma che si aggrava sensibilmente sotto
sforzo accompagnata da normocapnia. Essa è dovuta ad alterazioni del
rapporto ventilazione/perfusione ed ali' eventuale presenza di zona in
atelettasia . Vengono, pertanto, a realizzarsi tutte le premesse fisiopato-
logiche che portano ali' ipertensione nel piccolo circolo sfociante nella
cardiopatia polmonare. Nelle forme lievi di cifoscoliosi il paziente è
asintomatico . Nei casi con gravi deformazioni della colonna , con ango-
lo di Cobb molto acuto è sempre presente dispnea da sforzo che si
accentua progressivamente negli anni a causa , soprattutto, delle fre-
quenti e ricorrenti infezioni respiratorie alle quali questi soggetti vanno
incontro. La terapia è volta a prevenire, soprattutto, le infezioni respi-
ratorie mediante misure profilattiche di vaccinazione antinfluenzale , di
fisiokinesiterapia e, nei casi gravi, di ventilazione artificiale a pressione
positiva per diminuire il lavoro respiratorio. Quest'ultimo intervento
trova precisa indicazione nei casi in cui si realizzano marcate cadute
della Pa0 2 durante il sonno. Nei bambini possono trovare indicazione
interventi chirurgici correttivi finalizzati a stabilizzare la deformità to-
racica con risultati, però, controversi.
Spondilite anchilosante
Con il termine di spondilite anchilosante si intende una anchilosi velte-

brale con secondaria rigidità della gabbia toraci ca; l' anchilosi può essere eli
entità tale da trasformare il rachicle vertebrale in un unico blocco rigido.
311
È una malattia reumatologica di origine sconosciuta, che colpisce preva-

lentemente i soggetti di sesso maschile, caratterizzata da una infiammazione
cronica delle strutture ligamentose della colonna vertebrale e delle coste
sconfinante nella loro trasformazione fibrosa sino all' ossificazione.
La grave compromissione della mobilità della parete toracica determina
una riduzione dei volumi polmonari statici e dinamici sovrapponibile a quel-
la documentabile nella cifoscoliosi. E presente, infatti, un deficit ventilatorio
di tipo restrittivo, in genere di grado lieve per un valido compenso ventilato-
rio da parte del diaframma. Con il passare degli anni ed il manifestarsi di
osteoporosi può comparire una cifosi che accentua il deficit funzionale.
Sul piano clinko, i pazienti affetti da spondilite anchilosante avvertono
un dolore lieve, ma continuo, al dorso che si accompagna a marcata limi-
tazione nei movimenti della gabbia toracica . La dispnea compare soltanto
dopo sforzi intensi .
L'insorgenza di insufficienza respiratoria non è frequente in questa malat-
tia e l'ipercapnia insorge solo se si manifestano alcune complicanze: ostru-
zione al flusso osseo per coinvolgimento artritico delle çartilagini cricoari-
tenoidee, polmoniti da aspirazione se presente discinesia esofagea. Quest'ul-
tima complicanza può, talvolta, rendere necessaria una alimentazione paren-
terale che rende ancora più difficoltosa la respirazione.
Pectus excavatum
Lo sterno si sviluppa dalle due creste sternali appaiate che si formano dal-
l'estremità ventrale delle prime sette coste e si fondono in un unico elemen-
to cartilagineo, il quale va incontro a calcificazione verso il 5°-6° mese di vita
intrauterina raggiungendo conformazione definitiva nei primi mesi di vita
postnatale. Durante questo periodo di sviluppo possono insorgere arresti o
errori maturativi realizzanti quadri malformativi diversi che assumono pre-
cisa configurazione nei primi anni di vita. Sono tra questi: lo sternum multi-
partitum, le fissurazioni sternali, il torace carenato tipico anche del rachi-
tismo, il petto a doccia, il torace a imbuto, il pectus excavatum.
Il pectus excavatum è la più frequente delle malformazioni sternali con
un'incidenza calcolata intorno all'8 per mille in soggetti di età pediatrica . È
caratterizzato da un'abnorme depressione dello sterno, che rientra all'interno
del torace riducendone il diametro antera-posteriore con una configurazione
quasi opposta a quella del torace carenato.
312
Questa anomalia è dovuta ad un difetto primitivo del tessuto connettivo

peristernale , talvolta è secondaria ad una collagenopatia come può osservar-
si nella Sindrome eli Mmfan. I pazienti che ne sono affetti presentano una
funzionalità polmonare normale o lievemente ridotta in senso restrittivo con
decurtazione dei valori di CV e eli CPT; questo comportamento è ben evi-
dente nei casi in cui il pectus excavatum si associa a scoliosi . La riduzione
della funzione polmonare è proporzionale ali' entità della depressione ster-
nale valutabile misurando, mediante TAC , il diametro antera-posteriore del
torace. Occasionalmente possono comparire complicazioni cardiache perché
la compressione del cuore tra lo sterno e la colonna vertebrale altera il riem-
pimento delle sezioni destre del cuore. Talvolta si assiste ali' insorgenza eli
aritmie come flutter o fibrillazione atriale. In questi casi trova indicazione la
chirurgia correttiva.
Il trattamento chirurgico trova indicazione sia per i miglioramenti esteti -
ci che per quelli funzionali che acl esso conseguono.
Malattie neuro-muscolari
L'attività dei muscoli respiratori può essere compromessa da processi che

interferiscono con la via neuromuscolare in ogni suo tratto : a livello del SNC,
del midollo spinale, delle cellule del corno anteriore, dei nervi periferici ,
delle giunzioni neuro-muscolari, dei muscoli respiratori (Tab . XCI).
Le alterazioni funzionali respiratorie, pur dipendendo strettamente dal ti-
po eli malattia neuromuscolare in atto e dal suo andamento evolutivo acuto o
cronico, sono piuttosto uniformi. I test funzionali respiratori evidenziano un
deficit ventilatorio di tipo restrittivo accompagnato, in genere, da modesta
ipossiemia e da una normale capacità eli diffusione alveolo-capillare. La CV
è ridotta in conseguenza della diminuzione della forza contrattile dei muscoli
inspiratori e della distensibilità polmonare per presenza di microatelettasie,
mentre normali sono le resistenze al flusso nelle vie aeree. Questi pazienti
banno un volume corrente basso ed una frequenza respiratoria elevata, cau-
sati sia da affaticamento muscolare che da disordinato "drive" respiratorio.
L'affaticamento dei muscoli respiratori incide negativamente anche sui mec-
canismi di difesa del polmone ed, in particolare , sulla tosse e sulla clearance
mucociliare. Precocemente compare ipossiemia lieve con normocapnia im-
putabile, prevalentemente, ad una alterazione del rapporto ventilazione-per-
313
F. Bar(lfi, A. Ponticiello
TAB. XCI- MALATTIE NEURÒMUSCOLARI RESPONSABILI DI ALTERAZIONI

DELLA FUNZIONE RESPIRATORIA
Motoneurone superiore
Cerebrale Accidenti va scolari
Atrofia cerebellare
Traumi
Midollo spinale Traumi
Tumori
Siringomielia
Sclerosi multipla
Motoneurone inferiore
Cellule del corno anteriore Poliomielite
Atrofia dei muscoli spinali
Sclerosi laterale amiotrofica
Nervi motori Chirurgia cardiaca
Diabete
Polineuropatia
Sindrome di Guillain-Barrè
Neuralgia amiotrofica
Placca neuromuscolare Miastenia grave
Sindrome di Eaton-Lambert
Botulismo •
Droghe
Muscoli Distrofia
Deficienza della maltasi
acida
Malnutrizione
Corticosteroidi
Polimiosite
fusione. L'ipercapnia è presente nelle fasi avanzate della malattia quando

compaiono manifestazioni infettive respiratorie.
Tra le numerose malattie neuromuscolari responsabili dell'insorgenza di
stati di insufficienza respiratoria acuta o cronica ricorrono più frequente-
mente: la miastenia grave, dove si instaura insufficienza ventilatoria per in-
gombro bronchiale ab ingestis, per paralisi dei muscoli laringei, per paresi
della muscolatura toraco-addominale; la distrofia muscolare progressiva,
nella quale i disturbi ventilatori, causati dalle turbe della deglutizione che fa-
cilmente portano a ingombro bronchiale e dall'interessamento dei muscoli
del tronco responsabile di gravi deformazioni cifoscoliotiche della colonna
vertebrale , portano frequentemente ad insufficienza ventilatoria e circola-
toria; la poliomelite, responsabile, attualmente non di quadri drammatici di
314
Il pol111o11e nelle 111alattie siste111iche e di altri organi ed apparati
insufficienza respiratoria acuta come per il passato, ma di progressiva atrofia

muscolare che, attraverso l'ipoventilazione alveolare e la paralisi dell'espet-
torazione, può esitare in coma respiratorio ( "post-polio syndrome "); il mor-
bo di Parkinson, nel quale un grosso problema è rappresentato dalla disfun-
zione dei muscoli della parete toracica, è responsabile di ostacolo al flusso a
livello delle vie aeree superiori; la sclerosi multipla , dove si associano
alterazioni del controllo della respirazione a livello bulbare ad affaticamento
dei muscoli respiratori; la sclerosi laterale amiotrofica, che causa, nelle fasi
avanzate della malattia, una grave compromissione dei muscoli respiratori. Il
frequente coinvolgimento bulbare condiziona disturbi della deglutizione,
causa frequente eli episodi "ab ingestis" che possono far precipitare l'insuf-
ficienza respiratoria. In questi casi può rendersi necessario il ricorso a gastro-
tomia endoscopica percutanea .
La terapia varia a seconda se queste malattie neuromuscolari causano
un 'insufficienza respiratoria acuta (I.R .A.) o un'insufficienza respiratoria
cronica (I.R .C.). A parte misure di ordine generale finalizzate a dominare le
eventuali infezioni, a favorire il drenaggio delle secrezioni, a controllare il
peso corporeo, a mantenere normale il tasso di potassio, fosforo e magne-
sio, il trattamento si basa su interventi di respirazione meccanica. Nelle for-
me di IRA è necessario intubare e ventilare precocemente questi pazienti
prima che insorga una grave ipercapnia. Queste situazioni si osservano
spesso in seguito ali 'insorgenza di polmoniti, di atelettasia, di aspirazione
di contenuto gastrico. Più frequentemente si instaura un progressivo cleteri-
01'amento dell'affaticamento muscolare con cronica ipercapnia. L'approc-
cio attuale di questi stati è la ventilazione notturna con l'uso domiciliare di
apparecchi capaci di fornire una ventilazione a pressione positiva attraver-
so maschera nasale. Un ruolo molto importante, sul piano preventivo, occu-
pa in questo campo della patologia la riabilitazione respiratoria. Le tec-
niche di allenamento muscolare all'esercizio fisico ( "respiratory muscle
training") migliorano la forza e la resistenza ("endurance") ventilatoria
con effetti benefici, non solo sulla ventilazione, ma anche sulla tosse e sulla
clearance muco-ciliare . Le moderne metodiche proposte per valutare la
pompa muscolare (elettromiografia, misurazione della PI max e della PE
max, misurazione dell ' endurance dei muscoli) consentono di valutare e
programmare correttamente ed efficacemente il trattamento riabilitativo di
pazienti con malattie neuromuscolari.
315
F. Barijfi , A . Ponticiel/o
Obesità
· L'obesità consiste in un eccesso del grasso corporeo: essa viene conside-

ra~a lieve quando il peso corporeo oscilla tra 120 e 150 per cento del peso
cò1:poreo ideale (valutato in rapporto a sesso, età ed altezza) e severo quando
è superiore del 150 per cento .
L'obesità è responsabile di manifestazioni respiratorie (dispnea) e cat·d io-
circolatorie . Essa determina una riduzione dei volumi polmonari statici e di-
namici: la CV si riduce del 25-40% a seconda del grado di obesità e così pure
la CPT ed il VRE, mentre appare normale il VR. Il VEMS è ridotto propor-
zionalmente al valore della CV, ragion per cui il rapporto VEMS/ CV rimane
inllTiodificato. Complessivamente si realizza un deficit ventilatorio di tipo
restritti vo. L'obesità comporta anche un aumento del costo energetico della
ventilazione e del consumo di ossigeno a causa dell'interferenza delle masse
adipose toraciche ed addominali sulla funzione dei muscoli respiratori. È do-
cumentato che a riposo l'obeso consuma circa il 25% in più di ossigeno del
soggetto normale, anche a causa dell'aumento della frequenza respiratoria
(tachipnea) . Gli scambi gassosi non sono, in genere, profondamente alterati e
si riscontra una modesta ipossiemia arteriosa con normocapnia.
In alcuni soggetti può essere presente la cosiddetta "obesity-hypo ventila-
tion syndrome ", conosciuta anche come sindrome di Pickwick, caratterizzata
da episodi di apnea ostruttiva che si verificano durante il sonno. Sono pazien-
ti con obesità patologica ed ipoventilazione cronica con ipercapnia che au-
menta durante le ore notturne, ipossiemia grave, poliglobulia, ipersonnolenza,
ipertensione polmonare sfociante in quadri di cuore polmonare cronico con-
clamato. In questi soggetti possono manifestarsi anche episodi di. "sleep
apnea" (interruzione del flusso aereo per almeno 10 secondi durante il sonno)
concomitanti a intensi russamenti. Fattori favorenti sono l'ipertrofia tonsillare,
le deviazioni del setto nasale, l'uso di alcool e di sedativi. Tanto negli obesi
semplici (ipossiemici normocapnici) quanto in quelli con disturbi respiratori
durante il sonno l' ipossiemia aumenta sensibilmente nella posizione supina.
La terapia consiste nella riduzione del peso corporeo mediante dieta,
preferibilmente, o interventi chirurgici (by-pass intestinali, resezioni gastri-
che). Nei soggetti con ipercapnia cronica buoni risultati si ottengono con
l'impiego di ventilazione meccanica notturna non invasiva (CPAP, maschere
facciali di ventilazione e pressione positiva intermittente).
316
Il po/111one nelle lllafallie siste111iche e di afrt·i organi ed apparati
Manifestazioni polmonari nelle malattie epatiche
In corso di epatopatie croniche è frequente il coinvolgimento dell'appara-

to respiratorio a livello della pleura, del parenchima polmonare e della cir-
colazione polmonare (Tab. XCII).
TAB . XCII - DISORDINI POLMONARI IN CORSO DI EPATOPATIE
1) A livello pleurico
a. Versamenti pleurici in corso di cirrosi epatica con o
senza ascite
2} A livello del parenchima polmonare

a. Malattie interstiziali
b. Enfisema polmonare da deficit di a1-antitripsina
3} A livello del circolo polmonare

a. Sindrome epato-renale
Versamenti pleurici si osservano spesso in corso di cinosi epatica con

ascite per il concorso sia di uno stato disprotidemico che di alterata emodina-
mica distrettuale. Così pure non infrequente è il coinvolgimento del polmone
in pazienti con cirrosi biliare primitiva e negli stati di grave deficit congeni-
to di a 1-antitripsina . Peculiari sono, inoltre, le ripercussioni sulla circolazione
polmonare della cirrosi epatica e della ipertensione portale ad essa secondaria.
Manifestazioni a livello pleurico
Frequentemente in corso di cirrosi epatica con o senza ascite compaiono

versamenti pleurici ("idro torace epatico"). Essi si localizzano in genere a de-
l stra (60% dei casi), ma talvolta possono essere bilaterali. Nella maggior parte
dei casi sono associati ad ascite.
., Il sintomo costante è la dispnea non accompagnata né da dolore pleurico
né da febbre. Il versamento si forma per il passaggio di liquido peritoneale
n nel cavo pleurico attraverso piccoli difetti diaframmatici, favorito da un gra-
e diente pressorio (pressione intraaddominale positiva rispetto a pressione in-
tratoracica negativa). Fattore favorente è la riduzione della pressione oncoti-
317
F. Bar!ffì, A. Ponticiello
ca plasmatica per marcata ipoalbuminemia e l'eventuale presenza di iperten-

sione venosa nel territorio della vena azygos per le anastomosi porto-polmo-
nari, che in simili circostanze si realizzano .
.Ìl versamento è costantef11ente a carattere sieroso, di tipo trasudatizio
con .peso specifico e contenuto proteico bassi, con livelli di glucosio sim-
ili a quelli serici. Questi versamenti tendono, una volta asportati, a
recidivare piuttosto rapidamente ed inutili si sono dimostrati i tentativi
di pleurodesi chimica o farmacologica. Sono stati, invece, impiegati con
successo interventi di shunt transgiugulari (transjugular intrahepatic
portosystemic shunting) in idrotoracici non responsivi a qualsiasi tratta-
mento accompagnato da grave ascite. Utile, comunque, la terapia diure-
tica e la somministrazione di sieroalbumina per aumentare la pressione
oncotica plasmatica.
Manifestazioni a livello polmonare
Nel corso di alcune malattie epatiche, quali la cirro~i biliare primitiva ed

i deficit congeniti di a 1-antitripsina, si possono verificare importanti altera-
zioni a carico del parenchima polmonare .
Cirrosi biliare primitiva
Nei pazienti con cinosi biliare primitiva si può avere una marcata com-
promissione dell'interstizio alveolare con substrati istologici diversi: alveo-
lite fibrosante, polmonite interstiziale linfocitica, alveolite granulomatosa
simil-sarcoidea, bronchiolite obliterante con polmonite (BOOP).
Non sembra esistere alcuna conelazione fra stadio evolutivo della Cinosi
Biliare Primitiva ed insorgenza di una interstiziopatia polmonare. In alcuni
casi di cirrosi biliare primitiva in avanzata fase evolutiva possono verificarsi
gravissime ernonagie endoalveolari.
Negli ultimi anni è stata avanzata l'ipotesi di una relazione causale tra
epatite da virus C ed insorgenza di fibrosi polmonari, sulla base della fre-
quente presenza di anticorpi anti-HCV nel siero di pazienti affetti da tale
patologia . In questi casi il lavaggio broncoalveolare ha dimostrato un aumen-
to di linfociti T e di eosinofili rispetto al gruppo controllo . Il significato clini-
co e patogenetico di queste osservazioni è ancora tutto da definire.
318
l/ pollllone nelle 111ala11ie siste111iche e di altri organi ed apparati
Deficit ar antitripsina (AAT)

L'a 1-antitripsina è una proteina di 52 KD, composta da 398 residui ami-
noacidici e 3 catene glucidiche, sintetizzata primariamente, ma non esclusi-
vamente, dagli epatociti. La sua funzione primaria è quella di inibire le pro-
teasi seriche e, tra queste, l'elastasi neutrofila. L' AAT è una proteina estrema-
mente pleiomorfa, della quale si conoscono almeno 49 varianti.
Il deficit ereditario di AAT è una condizione rara, interessando 1/1600 nati
vivi, che predispone ad ammalare di enfisema polmonare e di altre patologie
correlate al difetto come l'epatopatia . In pratica, i genotipi responsabili della
malattia sono: omozigoti ZZ, che si riscontrano nel 95 % dei soggetti porta-
tori di deficit ereditario severo di AAT e si associa a livelli plasmatici di AAT
che corrispondono al 15% di quelli normali, e nei Nullo eterozigoti Z null.
La maggior parte di questi soggetti manifesta un enfisema polmonare di
tipo panacinoso a insorgenza giovanile intorno alla quarta decade di vita ;
alcuni invece presentano altre varianti di BPCO, come bronchite cronica,
bronchiectasie. Il fumo e l'esposizione ambientale aumentano enormemente
il rischio di insorgenza di tale patologia polmonare. L'incidenza di importan-
ti disfunzioni epatiche è rara in questi soggetti, nei quali il problema clinico
predominante è rappresentato dall'enfisema polmonare .
La somministrazione di AAT per via endovenosa, ottenuta da siero umano,
aumenta il tasso serico della proteina ed il suo effetto protettivo sul darmo ela-
stolitico delle proteasi a livello dell'interstizio polmonare. Naturalmente , sol-
tanto pazienti adulti e non fumatori con segni funzionali di ostruzione ai flus-
so nelle vie aeree vengono sottoposti a questo trattamento molto dispendioso.
La sindrome epato-polmonare
La sindrome epato-polmonare (SEP) è una condizione patologica che può

interessare pazienti affetti da epatopatie croniche (frequentemente rappresen-
tate da cirrosi epatica ed epatite cronica attiva) ed è caratterizzata da altera-
zioni dell 'ossigenazione del sangue arterioso, variabili da un aumento (>20
nun Hg) del gradiente alveolo-arterioso di ossigeno fino a grave ipossiemia
e dalla presenza di dilatazioni vascolari intrapolmonari. La SEP, pertanto, è
caratterizzata da una ttiade: epatopatia cronica, ipossiemia e dilatazioni vas-
colm·i polmonari.
319
li dato fisiopatologico caratteristico dei pazienti con SEP è rappresentato

dalla ipossiemia arteriosa, che in genere è eli lieve entità (>60 mm/Hg); meno
frequentemente è eli grado elevato (<60 n11TI/Hg).
\Vari fattori sono stati chiamati in causa nel determinismo della condizione
cli·!possiemia: presenza eli shunt intrapolmonari e porto-polmonari, riduzione
della diffusione alveolo-capillare, alterazioni del rapporto ventilazione-peiiu-
sione. La presenza eli dilatazioni vascolari intrapolmonari, documentata per la
prin1a volta da Rydell e Hoffbàuer, sono state recentemente ben documentate
con la scintigrafia polmonare con macroaggregati di albumina marcati con
tecnezio9 9. Si tratta eli dilatazioni vasco lari , di diametro variabile da 20 a 500
micron, localizzate prevalentemente nei lobi inferiori. Scarsa importanza nel
determinismo clell'ipossiemia giocano, invece, le comunicazioni tra circolo
portale e vene polmonari presenti nei cirrotici con ipertensione portale (shunts
extrapolmonari). È stato, infatti, documentato dopo la decompressione por-
tale, che mentre diminuisce l'entità dello shunt, l'ipossiemia non migliora.
Sulla base delle attuali conoscenze, si ritiene che gli stati eli lieve ipossiemia
siano riconducibili prevalentemente acl alterazioni del rapporto ventila-
zione/perfusione per un eccesso eli peliusione; nelle situazioni eli più grave
condizione ipossiemica sono chiamati in causa, soprattutto, gli shunts intra-
polmonari. La presenza di shunts intrapolmonari comporta sensibili riflessi
sull'emodinamica del piccolo circolo, caratterizzata da una riduzione dei val-
ori delle resistenze vasco lari polmonari, dalla riduzione della pressione arte-
riosa polmonare, dall'aumento della gittata cardiaca . Questa condizione eli cir-
colazione iperclinamica verrebbe acl aggravare la mancanza eli ossigeno.
Accanto a condizioni anatomiche, sembra giocare un ruolo importante
l'aumento dei livelli plasmatici di enclotelina-1 che, interferendo sui livelli
serici cieli' enzima ossido nùrico sintetasi, favorirebbe la formazione delle
dilatazioni intravascolari polmonari. Numerosi dati suggeriscono un mecca-
nismo eli vasoclilatazione selettiva a livello polmonare. L'osservazione eli una
ridotta risposta vasocostrittrice polmonare ali 'ipossia (VIP) ha stimolato
l'ipotesi eli un tono vascolare ridotto nella SEP.
Le manifestazioni cliniche e eli laboratorio sono quelle proprie dei pazien-
ti con epatopatia cronica ed ipertensione portale . Caratteristica, inoltre, è la
presenza in molti pazienti eli dispnea nel passaggio dalla posizione clinostati-
ca a quella eretta ("platipnea"). A questa si associano ippocratismo digitale,
angiomi cutanei aracniformi ( "spider nevi"), epatomegalia, ascite.
320
Il polli/o/le nelle 111alal/ie siste111iche e di altri organi ed apparati
L'ipossiemia arteriosa vana da quadri lievi a situazioni marcatamente

ipossierrùche. Tipica della SEP è la presenza di "ortodeossia", definita come
la dirrùnuzione della Pa0 2 di almeno 3 mm/Hg passando dalla posizione su-
pina a quella eretta. Questo sintomo, al pari della platipnea, è dovuto al fatto
che nella posizione eretta aumenta marcatamente il flusso ematico nelle re-
gioni basali polmonari, con conseguente peggioramento del rapporto venti-
lazione/perfusione.
La diagnosi si basa sulla corretta valutazione e correlazione con i rilievi
clinici dei risultati delle seguenti indagini:
- L'emogasanalisi arteriosa documenta una condizione di ipossiemia che,

durante respirazione di 0 2 al 100% in posizione eretta, risulta inferiore
a 100 mm/Hg. Essa dovrebbe essere eseguita con il paziente in posi-
zione supina e in stazione eretta, in aria ambiente e durante somminis-
trazione di 0 2 al 100%.
- L'ecocardiografia bidimensionale con contrasto dimostra la presenza eli
dilatazioni vasco lari intrapolmonari.
- La scintigrafia perfusionale polmonare con macroaggregati di alburrù-
na che, in presenza di shunt intrapolmonare, visualizza le particelle,
normalmente arrestate a li vello dei capillari polmonari, a livello cere-
brale e renale, ove in condizioni fisiologiche non possono arrivare.
- Arteriografia polmonare, metodica invasiva, che evidenzia le dilata-
zioni vascolari intrapolmonari.
Sul piano terapeutico, sono stati fatti tentativi diversi con l'impiego di
numerosi farmaci vasoattivi W-bloccanti, octreotide, inibitori della PG) con
risultati discordanti.
La radiologia interventistica offre un'opzione terapeutica nella emboliz-
zazione vascolare. Questa metodica è stata usata con successo in pazienti con
lesioni di tipo II (a chiazze) con miglioramento parziale ma significativo del-
la Pa0 2 . Probabilmente l'embolizzazione profilattica dovrebbe essere consi-
derata eli routine nei pazienti a rischio di emboli e ascessi cerebrali. Recen-
temente in diversi casi è stato praticato con successo trapianto epatico, che è
accompagnato da una regressione delle dilatazioni vascolari intrapolmonari e
· da un miglioramento dell'ossigenazione.
321
F. Barilfi, A. Pouticiello
Manifestazioni pleuro-polmonad nelle malattie renali croniche
Le malattie renali croniche si associano frequentemente a diverse manifes-

tazioni pleuro-polmonari sia nel paziente dializzato che non. Tra queste le più
importantj sono: l'edema polmonare, versamenti pleurici, calcificazioni pol-
monari, c'o mplicazioni polmonari in corso di dialisi. In questo capitolo è in-
serita anche la sindrome di Good-Pasture, espressione di un processo autoim-
mune che interessa rene e polmone.
Edema polmonare
Nei pazienti con insufficienza renale acuta o cronica, frequente è l'edema

polmonare, che riconosce numerosi moventi patogenetici: in primo luogo
l'aumento di acqua extravascolare nel polmone al quale possono associarsi
insufficienza cardiaca, stato di ipoalbuminemia, alterazioni della permeabili-
tà dei capillari polmonari. L'insufficienza cardiaca sinistra è chiaramente pre-
sen~e negli stadi terminali dell'insufficienza renale ("cardiomiopatia urerni-
ca"); essa può regredire dopo dialisi o trapianto renale. '
Accanto alle cause cardiogene, alcuni rilievi sperimentali supportano
l'ipotesi che concorrano ali' edema polmonare uremico anche un aumento
della permeabilità epiteliale ed endoteliale. Queste ed altre osservazioni fan-
no ritenere più probabile una patogenesi multifattoriale che comprende: l'au-
mento del volume intravascolare, l'ipertensione arteriosa, l'insufficienza
ventricolare sinistra ed alterazioni della permeabilità . La situazione fisiopato-
logia che in queste condizioni viene a crearsi è data dallo squilibrio tra quan-
tità di liquido che si raccoglie nel! 'interstizio alveolare e capacità del suo
drenaggio da parte di capillari linfatici . Questo liquido in eccesso resta ini-
zialmente confinato nello spazio interstiziale e successivamente, se le cause
non vengono rimosse, coinvolge anche le cavità alveolari ("flui d lun.g "). In
tali situazioni si determina un grave ostacolo alla diffusione deli' ossigeno a
livello della membrana alveolo-capillare con conseguente ipossiemia. Ma,
anche in assenza di "flui d lung ", è spesso presente una riduzione della diffu-
sione alveolo-capillare a causa di esiti fibrotici circoscritti secondari a pre-
gressi episodi di edema polmonare e/o a stati microatelettasici.
Nello stadio precoce di edema polmonare interstiziale, per quanto il pa-
ziente sia dispnoico, l'esame obiettivo non mette in evidenza grossolane alte-
razioni. Anche i segni radiologici sono di modesto rilievo. In uno stadio più
322
Il polmone nelle malattie sistemiche e di altri organi ed apparati
avanzato, il paziente si presenta intensamente dispnoico e talvolta ha una

espettorazione schiumosa siero-ematica. All'esame radiologico, in questi ca-
si, si mettono in evidenza i segni della congestione vascolare con immagini
cosiddette "ad ali di pipistrello" a partenza dalle regioni ilari e diramantesi
nei campi polmonari periferici. Una variante dell'edema polmonare è la
"polmonite urenlica ", che si presenta con alterazioni istommfologiche carat-
terizzate dalla presenza di membrana ialina, depositi fibrinosi nell'interstizio,
emorragie alveolari, con infiltrazione linfomonocitaria.
I principi del trattamento si basano sull'impiego, in presenza di una grave
riduzione del filtrato glomemlare, di intensa terapia diuretica, somministrazione
di ossigeno, emodialisi. In pazienti molto gravi, è stata in1piegata con successo
la ventilazione con pressione positiva di fine espirazione (PEEF), dalla quale
consegue un aumento della Pa0 2 dovuto, molto probabilinente, ad un migliora-
mento della pervietà delle vie aeree ed alla distensione di alveoli atelettasici.
Versamenti pleurici
Nel paziente uremico frequenti sono i versamenti pleurici. All'indagine

autoptica essi sono stati riscontrati nel 30-40% dei casi esaminati.
n versamento pleurico può avere le caratteristiche di un trasudato, come si
osserva nelle fasi terminali, dove la causa è, in genere, lo scompenso cardiaco con-
gestizio. In corso di uremia, tuttavia, si ve1ificano anche vere e proprie plemiti
essudati ve ( "uremiae pleuritis "), accompagnate da dolore di tipo pleurico, febbri-
cola, chiari rumori da sfregamento. n versamento può essere bilaterale, abbon-
dante, talvolta a carattere emorragico. In alcuni casi è presente anche versamento
pericardio. Si tratta di un essudato, liceo di proteine e linfociti che spesso scom-
pare spontaneamente, più frequentemente a seguito di trattamento dialitico.
Calcificazioni polmonari
La calcificazione dei tessuti molli può essere di tipo "distrofico" quando

insorge in tessuti sede di patologia in atto, oppure di tipo "metastatico", quan-
do si ritrovano depositi di calcio in tessuti peraltro normali.
Nell'insufficienza renale la calcificazione è di tipo metastatico e di solito
collegata ad un alto livello di fosfati nel siero; la sua incidenza è più elevata
nei pazienti sottoposti ad emodialisi cronica (circa il 60% nello studio autop-
323
F. Bariffi, A. Pouriciel/o
tico di Conger). Sulla radiografia del torace le calcificazioni si presentano

sotto forma di infiltrati, diffusi o localizzati, di aspetto nodulare, delle dimen-
sioni di circa 2 mm. La stabilità di questi infiltrati, a differenza di quelli
inf~ttivi, rappresenta il crite}:io fondamentale per una corretta diagnosi. La
sintomatologia è scarsa o assente. Le indagini funzionali respiratorie
evidenziano un deficit di tipo restrittivo ed una riduzione della diffusione alve-
olo-capillare .
La diagnosi di calcificazioni polmonari può essere agevolmente formula-
ta con scintigrafia polmonare usando 99m Tcdifosfonato. Qualsiasi tipo di
trattamento è, in genere, insoddisfacente.
Complicazioni polmonari in pazienti in trattamento emodialitico
Durante il trattamento emodialitico si verifica quasi sempre una riduzione

della Pa0 2 di 10-35 mm Hg rispetto ai valori basali. Nei pazienti con conco-
mitanti malattie cardio-polmonari l' ipossiemia arteriosa può scendere al di
sotto dei 70 mm Hg. Tali modificazioni sono imputabili .alle alterazioni cellu-
lari e metaboliche, che in corso di questi trattamenti si verificano in funzione
sia della composizione della membrana dialitica che della composizione
chimica del liquido di dialisi.
In corso di emodialisi si detennina un'attivazione dei frammenti C3a e C5a
del complemento, che favorisce l'aggregazione dei globuli bianchi e delle
piastrine con possibilità di trombosi dei capillari polmonari causa di ipossie-
mia. Questa è aggravata dall'insorgere di ipoventilazione alveolare secondaria
a ridotta produzione di CO, che è marcata durante emodialisi con acetati e mi-
nima nella dialisi con bicarbonato. La riduzione della Pa0 2 assume importanza
sul piano clinico in pazienti affetti da broncopneumopatie croniche.
A differenza dell'emodialisi, la dialisi peritoneale determina scarse riper-
cussioni sulla funzionalità polmonare, mentre piuttosto frequenti sono i ver-
samenti pleurici, le atelettasie e le infezioni broncopolmonari.
La sindrome di Good-Pasture (SGP)
La sindrome pneumo-renale di Good-Pasture si caratterizza per la presenza di

manifestazioni patologiche a carico del polmone e del rene, che si verificano in
soggetti adulti (età media intorno ai 30 anni), prevalentemente di sesso maschile.
324
11 pollllone nelle 111alattie sislelll iche e di altri organi ed apparati
Nella maggior parte dei casi la sintomatologia polmonare ed in partico-

lare le emottisi precedono di alcune settimane o di alcuni mesi quella renale.
Si tratta di piccole emottisi ripetute che si accompagnano a tosse e dispnea.
La radiografia del torace mostra la presenza di immagini miliariformi o reti-
colo-nodulari, prevalenti nelle regioni mediane dei campi polmonari. Nell' espet-
torato si repertano numerosi siderociti. Le manifestazioni emoftoiche si ac-
compagnano a movimenti febbrili , a compromissione dello stato generale, ad
anemia ipocromica, iposideremica, microcitica. Normali le prove di coagulazio-
ne e quelle di fragilità capillare. Dapprima compaiono i segni di un'insufficienza
renale latente con ipoalbuminemia, ematuria e cilindruria; successivamente
ingravescente sino all'insufficienza conclamata con anuria. Questo quadro clini-
co-evolutivo, che si riscontra nella maggior parte dei soggetti affetti da sindrome
di GP, può talvolta differenziarsi per la presenza di manifestazioni cliniche inter-
essanti altri organi ed apparati (articolm·i, cutanee, cardiache) e per un andamen-
to evolutivo meno tumultuoso, come recentemente viene segnalato a seguito di
trattamenti immunosoppressivi o di nefrectomia bilaterale con trapianto .
I reperti istopatologici riscontrati nel polmone traducono le conseguenze
delle alterazioni della membrana basale degli endoteli con fuoruscita degli ele-
menti figurati del sangue e degradazione locale degli eritrociti; vasti depositi di
emosiderina nel contesto dei macrofagi e delle pmeti renali, infiltrati infiam-
matori, fibrosi reattiva. Nel rene sono presenti i segni di una glomerulonefrite,
diversi a seconda dello stadio evolutivo della malattia, comunque sfocianti in
aspetti di franca glomerulosclerosi, fibrosi interstiziale ed atrofia tubulare . I
rilievi all ' immunofluorescenza sono fondamentali per la diagnosi: intensi depo-
siti linem·i di IgG e complemento lungo le membrane basali del glomerulo.
Sul piano patogenetico, la SGP è inquaclrabile in rapporto alla presenza di
detenninanti antigeniche comuni alla membrana basale dei capillari pol-
monari e glomerulari, responsabili della formazione di anticorpi capaci, attra-
verso un fenomeno di reattività crociata, eli agire ad entrambi i livelli. Gli
anticorpi sono diretti contro la catena O del collagene di tipo N, un antigene
altamente espresso sia nelle membrane basali dell'alveolo che del glomeru-
lo . Sembrano giocare un ruolo scatenante il fumo di sigaretta, solventi conte-
nenti idrocarburi , polveri di metalli duri, virus dell ' influenza . Questi fattori
esogeni possono alterare la membrana basale con conseguente aumento della
permeabilità capillare ed esposizione degli antigeni (catene O) che sono rico-
nosciuti come estranei, scatenando una risposta a cellule T -helper.
325
Prima che si disponesse della attuale terapia e della dialisi renale , la mor-
talità superava il 90% con una sopravvivenza media di circa 4 mesi. Attual-
mente, con la combinazione di plasmaferesi, corticosteroidi e ciclofosfamide
la m0rtalità si è ridotta a meno del 20%. Un trattamento aggressivo con i ri-
medi sopra riportati ha drammaticamente migliorato la prognosi. Con questa
modalità di approccio, la sopravvivenza oltre i 5 anni si registra in oltre
1'80% dei casi e poco più del 30% richiede una dialisi continua. Fondamen-
tale è, però, l'identificazione precoce ed il rapido trattamento di queste ma-
lattie. Il trapianto renale ha successo a condizione che non siano presenti nel
siero anticorpi anti membrana basale glomerulare .
Manifestazioni polmonari nelle malattie del pancreas
In corso di pancreatite acuta sovente si verificano manifestazioni polmonari,

talvolta anche gravi. Queste sono state suddivise in tre categorie in base ad un cri-
terio radiologico e funzionale, basato, quest'ultimo, sull'emogasanalisi atteliosa:
a) presenza di ipossiemia con radiografia del torace nòrmale;
b) ipossiemia con versamento pleurico e/o immagini di atelettasie basali e
di elevazione di un emidiaframma;
c) ipossiemia severa con infiltrati alveolari diffusi sovrapponibili a quelli
presenti in pazienti con ARDS da altre cause.
Questi stadi clinici possono susseguirsi l'uno all'altro passando da stati di

lieve compromissione degli scambi gassosi a quadri gravi di insufficienza
respiratoria acuta . In queste situazioni patologiche il giudizio prognostico è
basato, oltre che sull'ipossiemia arteriosa (Pa0 2 <60 mm Hg), sulla riduzione
dell' ematocrito (> a 10 punti), sulla riduzione del calcio serico (< 8 mg/dl),
sull'entità della sequestrazione di liquidi (> 600 ml) .
La patogenesi dei versamenti pleurici in corso di pancreatite riconosce
vari fattori: fuoruscita di liquido essudatizio dai linfatici peripancreatici in-
fiammati, stravaso di essudato dai capillari diaframmatici infiammati per dif-
fusione della flogosi dal pancreas; passaggio di essudati peripancreatici diret-
tamente nel cavo pleurico attraverso fessure diaframmatiche.
Questi versamenti pleurici sono, in genere, asintomatici e risolvono con
la guarigione della pancreatite . Loro caratteristica è l'elevato contenuto in
amilasi.
326
Il pol111one nelle 11/olattie siste111iclie e di altri organi ed apparati
Talvolta, la pancreatite acuta può determinare un danno alveolare diffuso

(DAD: Diffuse Alveolar Damage) con sofferenza multiorganica, configuran-
do un quadro fisiopatologico caratteristico dell' ARDS.
Vari meccanismi sono chiamati in causa:
- azione tossica diretta degli enzimi pancreatici sul microcircolo pol-
monare; riduzione del surfactante polmonare per effetto di fosfolipasi e
per ridotta sintesi secondaria a danno dei pneumociti di II tipo;
- danno vascolare diffuso causato da un 'eccessiva produzione di radicali
liberi eli ossigeno da partte dei polimolfonucleati attivati.
Queste gravissime situazioni richiedono trattamenti appropriati in unità di

terapia intensiva.
- Proteinosi Alveolare
È una malattia rara ad eziologia sconosciuta, caratterizzata sul piano

clinico da dispnea progressiva e sul piano istologico dalla presenza negli
alveoli di materiale eosinofilo PAS-positivo.
Fig. 75 - Proteinosi endoalveolare: diffuso ed omogeneo opacamento dei polmoni più accentua-
to nelle regioni basali .
327
La sua patogenesi consiste ih un'alterazione del metabolismo del surfac-
tante da parte dei Pneumociti di II tipo, con conseguente accumulo endoal-
veolare di materiale ricco in fosfolipidi e glicoproteine.
La prognosi è attualmente migliorata in seguito al trattamento sistematico
con lav.aggio polmonare unilaterale con polmone contro laterale isolato e
ventilato mediante tubo endotracheale a doppio lume (Fig. 75).
- Microlitiasi alveolare
È una malattia rara , spesso familiare, imputabile probabilmente ad un

difetto locale del metabolismo del calcio, caratterizzata dalla presenza negli
alveoli di granuli simili a sabbia altamente calcificati (microliti).
La malattia evolve molto lentamente verso l'insufficienza respiratoria
grave culminante nello scompenso cardiaco destro.
328
Capitolo XVII
IPERTENSIONE POLMONARE E CUORE POLMONARE CRONICO
Matteo Sofia
L'Ipertensione Polmonare (/P) è caratterizzata da un cronico incremen-

to della pressione in arteria polmonare (PAP) e delle resistenze vascolari
polmonari (PVR) che inducono ipertrofia e dilata zione del ventricolo
destro. E' definita da una pressione arteriosa media >25 mmHg a riposo, o
>30 mmHg durante sforzo, o una PAP sistolica >35 mmHg al riscontro eco-
cardiografico tenendo conto dell'età del soggetto e del suo indice di massa
corporeo. In termini di gravità l'lP è lieve, quando la PAP media è tra 19-25
mmHg, moderata quando la PAPm è tra 26-40 mmHg, ed infine severa
quando la PAPm è >40 mmHg. In generale l'lP nella sua forma arteriosa e
grave è un 'affezione rara con un'incidenza inferiore ai 5 casi x 100.000 abi-
tanti. Tuttavia considerando che l'lP è generalmente la fase evolutiva di
molte affezioni cardiache e respiratorie croniche attualmente la sua dimen-
sione epidemiologica è diversa rispetto al passato; ad esempio è stato docu-
mentato che l 'IP grave associata a BPCO si riscontri nel l% dei pazienti e
che l 'lP che complica l'evoluzione della tromboembolia polmonare possa
colpire dal 3 al l O % dei casi .
Classificazione
Negli anni 70 una prima classificazione dell'lP, riconosceva forme Pri-

marie e Secondarie in base alla presenza o meno di cause o fattori di rischio
identificabili . Nel 1998, durante il Secondo Meeting Mondiale sull 'Iper-
tensione Polmonare tenutosi a Evian in Francia, fu proposta una nuova clas-
sificazione, tesa ad individuare le differenti categorie in base ai meccanismi
fisiopatologici, le manifestazioni cliniche e gli approcci terapeutici.
L'ultima classificazione risale al 2003, anno del 3o Simposio Mondiale
svoltosi a Venezia, Italia, ed ha avuto l'obiettivo di migliorare ed aggiornare
329
F. Bar(ffi , A. Ponticiel/o
la classificazione di Evian sulla base delle recenti acqmsizioru relative al-

l'ipertensione polmonare (Tab. XCill) .
TAB ~ X CITI - CLASSIFICAZIONE CLINICA DELL'IPERTENSIONE P OLMONARE

(VENEZIA 2003)
Ipertensione polmonare arteriosa (PAH)

Idiopatica (IPAH)
Familiare (FPAH)
Associata a (APAH) :
malattie del tessuto connettivo
shunts cardiaci congeniti destro-sinistro
ipertensione portale
infezione da HIV
farmaci e tossine
altro (tireopatie, glicogenosi, malattia di Gaucher, teleangectasia emorragica ereditaria,
emoglobinopatie, malattie mieloproliferative, splenectomia)
Associata a malattie che coinvolgono le vene o i capillari :
malattia veno - occlusiva polmonare (PVOD)
emangiomatosi capillare polmonare (PCH)
Ipertensione polmonare persistente del neonato (PPHN)
Ipertensione polmonare associata a malattie del cuore sinistro

malattie cardiache che interessano l'atrio e/o il ventricolo sinistro
valvulopatie sinistre
Ipertensione polmonare associata a malattie polmonari e/o ipossiemia

malattia polmonare cronica ostruttiva (BPCO)
malattia interstiziale polmonare
sindrome dell 'apnea durante il sonno
ipoventilazione alveolare
esposizione cronica alle alte altitudini
anormalità di sviluppo
Ipertensione polmonare dovuta a malattia trombotica cronica e/o embolia

ostruzione tromboembolica delle arterie polmonari prossimali
ostruzione tromboembolica delle arterie polmonari distali
embolia polmonare non trombotica (cellule tumorali, parassiti, materiale estraneo)
Miscellanea
sarcoidosi , istiocitosi X, linfangiomatosi, compressione dei vasi polmonari (adenopatia,
tumore, mediastiniti)
330
Ipertensione po/monare e cuore po/monare cronico
L'ipertensione polmonare arteriosa
L'incidenza è di 1-2 casi per un milione all'atmo.

Include quattro sottogruppi: l'idiopatica, la familiare, quella correlata a
fattori di rischio e/o malattie, e l'ipertensione arteriosa polmonare associata
a malattie con interessamento delle vene o dei capillari polmonari (la malat-
tia veno-occlusiva e l'emangiomatosi capillare polmonare).
La fom1afamiliare (FPAH) è caratterizzata da un'ereditarietà di tipo auto-
somico dominante, con penetranza incompleta . In circa il 50% dei pazienti con
FPAH e nel 25% dei pazienti con IPAH, sono state identificate delle mutazio-
ni a carico di un gene localizzato sul cromosoma 2, da cui deriva una proteina
nota come recettore midollare mmfogeneticamente di tipo II (BMPR2) , appar-
tenente alla famiglia dei recettori, del fattore di crescita (TGF-13).
il BMPR2 ha il compito di inibire la proliferazione dell'endotelio e della
muscolatura liscia vascolare, per cui la sua alterazione porta ad un incremento
delle resistenze vascolari periferiche e della pressione arteriosa polmonare.
!fattori di rischio, invece , per l'ipertensione polmonare sono quei fatto-
ri o condizioni che predispongono o facilitano lo sviluppo della malattia
(Tab. XCIV).
La sindrome di Eisenmen.ger è, invece , causata da un difetto congenito
cardiaco che inizialmente porta ad uno shunt sinistro-destro, aumento della
pressione in arteria polmonare e delle resistenze vascolari polmonari, sovrac-
carico ventricolare destro, e, quando le resistenze polmonari superano quelle
sistem.iche, lo shunt si inverte.
Circa il2% dei pazienti con cirrosi ed ipertensione portale presentano una
significativa ipertensione polmonare; in genere, in questa forma le resistenze
vascolari polmonari sono più basse rispetto alle forme idiopatiche. Questi
pazienti hatmo una bassa saturazione arteriosa di ossigeno in aria ambiente,
che non aumenta quanto ci si aspetterebbe dopo sommin.istrazione di ossige-
no in maschera al 100%; la sindrome può tuttavia , migliorare in alcuni casi,
dopo il trapianto di fegato.
Tra le collagenopatie, l'ipertensione polmonare rappresenta una ben nota
complicanza del LES, dell 'artrite reumatoide, della dermatopolimiosita, della
sindrome di Sjogren, e della sclerosi sistemi ca, in particolare nella sua va-
riante linlltata definita anche come CREST (Calcinosi, fenomeno di Ray-
naud, Esofagopatia , Sclerodattilia, Teleangectasie). Circa il 16% degli sci ero-
dermici manifesta negli anni una ipertensione polmonare arteriosa.
331
F. Bar~/fi. A. Ponticiel/o
TAB. XCIV · FATTORI E CONDIZIONI DI RISCHIO
Farmaci e tossine
• Aminorex
• Fenfluramina
• Dexfenfluramina
• Amfetamine
• L-triptofano
·Cocaina (possibile)
Condizioni demografiche o altro

·Sesso
• Gravidanza
• Ipertensione sistemica
·Obesità
Malattie
• Infezione da HIV
• Ipertensione portale /malattia epatica
• Malattie del tessuto connettivo
• Shunts cardiaci congeniti destro - sinistro
• Tireopatie
• Asplenia secondaria a splenectomia chirurgica
• JJ - talassemia
• Malattie cron iche mieloproliferative
Nella classificazione di Venezia 2003, sono state inserite nella prima cate-
gotia anche quelle malattie che direttamente interessano i vasi polmonari, quali
la Malattia Veno-Occlusiva e l'Emangiomatosi capillare polmonare; questo
perché la presentazione clinica così come i fattori di rischio sono comuni.
Patogenesi dell'ipertensione arteriosa polmonare
Non sono stati ancora completamente chiariti tutti i processi coinvolti

nell'Ipertensione polmonare; sono stati tuttavia , riconosciuti come detenni-
nanti nell'indurre un incremento delle resistenze vascolari polmonari eventi
quali la vasocostrizione, il rimodellamento delle pareti vascolari, l'infiamma-
zione e la trombosi in situ (Fig. 76).
La vasocostrizione polmonare interviene soprattutto nelle fasi iniziali del-
l 'ipertensione; sembra sia determinata da un'alterazione della funzione e da
una riduzione dell'espressione dei canali del potassio voltaggio-dipendenti
presenti sulle cellule muscolari lisce vasco lari.
332
lperlensione polmonare e cuore polmonare cronico
Genellc Predlsposlllon Rlsk Faclors

B.'dPR·2 mutallons Anotlx~ns
ALK1 mutatlons HIV lnfeetloo

locteutd PLimonvy FlaN
...
51f1Tpoly1M<plllsm
~==~.:-:.1
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ec-NOS p&fmorphllm
CPSpo~IM<plllsm Etc.
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'-------'
Malrlx Changes, Plalelels Smoolh Muscle Cells

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Aclival!on
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l Vssooonslricllon l
J
A l Prolilemllon
l Thrombosls l ~ lr -:-Jn711a-mm-all::-on-,
Fig. 76 - Ipertensione arteriosa polmonare: potenziali meccanjsmi patogenetic i e patobiologici
In particolare, il ridotto efflusso di K+ dalla cellula muscolare liscia deter-

mina la depolarizzazione della membrana cellulare con apertura dei canali
del ca++ voltaggio - dipendente , conseguente aumento della concentrazione
citoplasmatica di ca++ e vasocostrizione.
Inoltre, è stata dimostrata una ridotta produzione di sostanze ad azione vaso-
dilatatrice come l'ossido nitrico (NO) e la prostaciclina (PGI2), e una sovrae-
spressione di trombossano A2 (TxA2) ed endotelina (ET-l) , che non solo indu-
cono un incremento del tono vascolare, ma anche hanno un effetto promitogeno
sulla muscolatura Escia vasale promuovendo così il rimodellamento vascolare.
È questo un processo che interessa tutti gli strati della parete vascolare
polmonare (intima , media e avventizia) e le cellule che la compongono (cel-
lule endoteliali, cellule muscolari lisce e fibroblasti).
Anche le cellule infiammatorie---e le piastrine giocano un ruolo significati-
vo nello sviluppo della PAH. È stato infatti riscontrato nel plasma dei pa-
333
zienti affetti da PAH un aumento delle citochine infiammatorie, e in partico-

lare, una alterazione del metabolismo della serotonina rilasciata dalle piastri-
ne attivate, che ha un importante effetto vasocostrittore, oltre ad indurre iper-
plasia '>delle cellule muscolari lisce.
Infine, un altro evento importante è la h'Oinbosi a carico del microcircolo
e delle arterie elastiche polmonari.
Anatomia patologica
Sebbene l 'ipertensione arteriosa polmonare includa varie malattie di di-

versa eziologia, i quadri istologici sono pressoché simili.
C'è, innanzitutto, un ispessimento dell'intima, associata ad iperplasia e
ipertrofia della media (la cosiddetta "muscolarizzazione" delle arteriole pol-
monari) da aumento di numero e volume delle cellule muscolari, incremento
della matrice connettivale da attivazione dei fibroblasti e conseguente depo-
sito di collageno, ispessimento dell'avventizia e la formazione delle lesioni
plessiformi che consistono in una dilatazione vascolare localizzata, associata
ad un plesso intraluminale di numerosi canali vascolari simih a fessure
(aspetto "a bulbo di cipolla").
Fisiopatologia
Il progressivo aumento delle resistenze vascolari in una circolazione nor-

malmente funzionante a bassi regimi pressori determina una serie di altera-
zioni l) respiratorie 2) cardiache 3) sistemiche.
Le principali alterazioni respiratorie sono rappresentate da modificazioni
dello scambio gassoso con un aumento dello spazio morto funzionale per la
presenza di unità ad elevato rapporto v/p . Inoltre è presente limitazione alla
diffusione alveolocapillare per la obliterazione o rimodellamento del settore
arteriolocapillare. Tali modificazioni causano ipossiemia ed ipocapnia spes-
so già a riposo ma invariabilmente durante sforzo durante il quale si osserva
in questi pazienti in modo caratteristico un aumento della ventilazione neces-
saria ad eliminare la C0 2 (aumento degli equivalenti ventilatori di C02,
Ve/VC0 2). Le alterazioni cardiache sono rappresentate da modificazioni
delle sezioni destre che dopo una prima fase di dilatazione vanno incontro ad
ipertrofia per sviluppare una pressione di spinta idonea ad assicurare il flus-
334
Ipertensione pollllollare e cuore pollllo/lare cronico
so. A ciò consegue progressivamente un aumento delle pressioni di riempi-

mento del ventricolo destro con conseguente ipertensione atriale destra ed i
fenomeni di stasi venosa nel circolo venoso sistemico . Le alterazioni del
cuore destro riducono altresì la funzione cardiaca per fusione coronarica e
tendono a compromettere anche la portata ventricolare sx per l'effetto mec-
canico sulle camere ventricolari sx. Possono verificarsi pertanto significative
conseguenze sulla portata sistemica con ipotensione ed ipoperfusione dei
microcircoli coronario, renale e cerebrale con un aggravamento complessivo
della condizione cardiorespiratoria (peggioramento dell' ossigenazione, au-
mento del lavoro cardiaco per l'insufficiente adattamento a richieste di au-
mento della portata).
Nelle fasi iniziali la PAH può essere asintomatica con un intervallo medio
di tempo dalla comparsa dei sintomi alla diagnosi di due anni .
La dispnea da sforzo è il sintomo più frequente di esordio, fino poi ad
essere presente anche a riposo nelle forme avanzate di malattia. L'astenia,
l'angina , la sincope (40% dei casi), sono anch'essi comuni In rapporto alla
diminuzione della portata cardiaca.
L' ortopnea e la dispnea parossistica notturna suggeriscono una pressione
venosa polmonare elevata e una congestione polmonare dovuta a patologie
delle sezioni sinistre del cuore.
Il fenomeno di Raynaud, le artralgie, la cute secca e anelastica orientano
per una PAH associata a connettivopatie.
Una anamnesi positiva, invece , per apnee notturne, russamento , sonnolen-
za durante il giorno, difficoltà di concentrazione, cefalee mattutine, nicturia,
inducono a sospettare una si ndrome ostruttiva da apnee notturne (OSAS).
Per monitorare la progressione della malattia e la risposta ad un eventua-
le trattamento intrapreso, utile è l'impiego di una classificazione dello stato
funzionale dei pazienti con ipertensione polmonare; questa classificazione
della World Health Organization è un adattamento di quella della New York
Heart Association (NYHA) , utilizzata per l 'insufficienza cardiaca sinistra.
All'esame obiettivo, c'è nel 90% dei pazienti un ' accentuazione del II tono
sulla polmonare dovuta all'aumento della pressione arteriosa polmonare, un
soffio diastolico sul focolaio della polmonare da insufficienza, un soffio sisto-
335
F. Bar(lfi, A. Ponticiello
lico da rigurgito sul focolaio tricuspidalico a causa della dilatazione ventri-

colare destra, epatomegalia, distensione delle giugulari, edemi periferici, asci-
te, cianosi. Nelle forme di ipertensione associate a patologie polmonari, si pos-
sono. auscultare crepitii o sibili·, oppure si può osservare cifoscoliosi o obesità.
TAB. XCV- CLASSIFICAZIONE WHO DELLA CAPACITÀ FUNZIONALE NEI

PAZIENTI CON PH
Class Descliption
Patients wiù1 PH in whom ù1ere is no limitation of usual

physical activity; ordinary physical acti\~ty does nol
cause increasecl ùyspnea, fatigue, chest pain, or
presyncope .
II Patients \\~Ù1 PI-I who bave mild limitation of physical
activity. There is no discomfort at rest, but norma!
physical acti~ty canses increasecl dyspnea, fatigue,
ch est pain, or presyncope.
m Patienls wiù1 PH who have a markcd limitation of
physical activity. There is no discomfort at rcst, but
less than ordinruy ac ti~ty causes increas ed dyspuea,
fatigue, chest pain, or pres)~lcop e.
rv Patients wiùt PI-I who are unable to perform auy
physical acti~ty at rest and who may have signs of
right ventricular failure. Dyspnea and!or fatigu e may
be present at rest, and ~')~nptoms are increasecl by
alrnost any phys ical ac ti~ty.
Indagini diagnostiche
• ECG: ha bassa sensibilità (55%) e specificità (70%).

Può mostrare l' ipertrofia ventricolare e la dilatazione atriale destra.
L'ipertrofia ventricolare destra è presente nell '87% dei pazienti con PAH,
mentre la deviazione assiale destra nel 79%.
Una onda P in DII di ampiezza superiore a 0,25mV, la presenza di un qR
in Vl sono fattori prognostici negativi.
• Radiografia del torace : In circa il 90% dei casi, la radiografia mostra
una dilatazione dei vasi polmonari in regione ilare con aspetto "ad albero
336
Ipertensione polmonnre e cuore polmonnre cronico
potato" dei vasi periferici. Consente di visualizzare eventuali patologie a ca-

rico del parenchima polmonare (es. fibrosi, BPCO , cifoscoliosi) e/o del cuore
sinistro (valvulopatie sinistre o cardiopatie) responsabili delle forme secon-
darie di ipertensione polmonare.
• Ecocardiografia tmns-toracica (TTE): è una metodica non invasiva
molto impiegata come screening test in quegli individui in cui si sospetta una
ipertensione polmonare. Molti studi riportano un'alta correlazione (tra il 57%
e il 93%) tra i valori di PAPs misurati in corso di ecocardiografia tran-toraci-
ca e quelli misurati con il cateterismo cardiaco destro . Consente di stimare la
pressione sistolica in arteria polmonare (PAPs), semplicemente misurando la
velocità del flusso di rigurgito tricuspidalico (v):
RVSP= 4v2 + RAP
La PAPs è uguale alla pressione sistolica nel ventricolo destro (RVSP), in

assenza di ostruzioni della polmonare.
La RAP o pressione in atrio destro è un valore standard (circa 5 mmHg) , o
stimato col Doppler in base alla distensione delle vene giugulari o al collasso
della vena cava inferiore durante il respiro spontaneo. Dal momento che un
valore fisso di RAP sovrastimerebbe o sottostimerebbe la pressione in arteria
polmonare, Kircher et al. hanno suggerito che un collasso >50% o <50% cor-
rispondono ad un valore di RAP <lO mmHg o> a 10 mmHg , rispettivamente.
Secondo i dati WHO, l'ipertensione polmonare è definita lieve quando la
pressione arteriosa polmonare sistolica è 40-50 mmHg; ciò corrisponde ad
una velocità di rigurgito tricuspidalico di 2,8-3,4 m/s .
Condizioni che possono influil·e sulla RVSP sono l'età e il body mass index
(BMI). Infatti, cil·ca il 6% di soggetti sani con età su peli ore ai 50 anni e il 5%
con un BMI superiore a 30 kg/m2 hanno una PAPs >40 nmilig a riposo.
Nei pazienti con COPD con lieve o moderata ipossiemia, la progressione
della PAPs è molto lenta(+ 0,4 mmHg/yr).
Esami fìtn zionali respiratori: La spirometria, associata ad una valutazio-

ne dei gas nel sangue arterioso mediante emogasanalisi, è in grado di esclu-
dere o meno eventuali patologie a carico dei bronchi e/o dei polmoni.
Nei pazienti con Ipertensione polmonare arteriosa, si riscontra usualmen-
te una riduzione della diffusione alveolo-capillare (DLCO) tra il 40-80% del
predetto con volumi polmonari nella norma o lievemente ridotti.
337
F. Barijjì, A . Ponliciello
Recentemente, Xing-Guo Sun et al. hanno pubblicato uno studio, dimo-

strando che la DLCO è compromessa nella PPH (riferendosi alla classifica-
zione di Evian) poiché le alterazioni anatomo-patologiche tipiche della ma-
latti~ interessano le piccole arterie ed i capillari, e quindi le sedi coinvolte
nello, scambio alveolo-gassoso. La Capacità Vitale Forzata (FVC), invece, è
nei limiti della norma, così come l'Indice di Tiffenau (IT), diversamente che
nelle forme di Ipertensione associate a fibrosi polmonare.
Una riduzione della DLCO associata acl un incremento del gradiente
trans-tricuspiclalico all' ecocarcliogramma sono stati indicati come utili mar-
kers non invasi vi nell'individuare una ipertensione polmonare allo stato ini-
ziale, poi confermata al cateterismo cardiaco destro.
La pressione parziale di Ossigeno (Pa0 2) è normale o lievemente ridotta,
mentre la Pa0 2 è ridotta a causa dell ' iperventilazione alveolare.
Nei pazienti con Ipertensione associata a connettivopatie, in particolare a
sclerosi sistemica nella sua forma limitata, una riduzione isolata della DLCO
ali 'esame spirometrico non solo è una anormalità frequente, ma anche di gra-
.clo moderato-severo (40-55% del teorico). In pazienti sGleroclermici, il rap-
porto FVC/DLCO superiore a 2 è orientativo per una Ipertensione polmona-
re arteriosa, per cui questi pazienti possono essere successivamente sottopo-
sti acl ecocardiografia e cateterismo cardiaco destro.
Approssimativamente, il20% dei pazienti con embolia polmonare cronica ha
un deficit ventilatorio restrittivo (FVC<80%th), ma con una diffusione alveolo-
capillare spesso nella norma; questo sembrerebbe dovuto acl una ripelfusione del
letto capillare polmonare attraverso un flusso collaterale arterioso bronchiale.
Nei pazienti con PH associata acl ipossia da BPCO c'è una ostruzione
delle vie aeree (FEV l/FVC<70% ), non reversibile coi broncodilatatori short-
acting, un aumento del volume residuo (RV) e una DLCO ridotta. All 'emo-
gasanalisi, si evidenzia, usualmente, una Pa0 2 ridotta e un incremento più o
meno marcato della Pa0 2 ; Chaouat et al recentemente dimostrarono che
pazienti con BPCO e ipertensione polmonare severa avevano valori signifi-
cativamente più bassi della DLCO e della Pa0 2 .
Nei pazienti con PH associata a fibrosi polmonare hanno recentemente
dimostrato (ILD), c'è una riduzione marcata non solo della DLCO, ma anche
dei volumi polmonari, mentre l'indice di Tiffenau tende acl aumentare. In
questi casi, può essere di aiuto la TC acl alta risoluzione del torace, per fare
diagnosi eli malattia e valutare la severità cieli' interstiziopatia.
338
Ipertensione pol111011are e cuore pollllonare cronico
La polisonnografia, invece, può essere utile in quei pazienti in cui si so-

spetta una sindrome ostruttiva da apnee notturne, sulla base della sintomato-
logia clinica, al fine di valutare il numero di eventi di apnee/ipopnee e la de-
saturazione notturna.
• Scintigrafia ventilo-perfusiva polmonare: La scintigrafia ventilo-petfu-

siva ha una sensibilità del 90-100% e una specificità del 94-100% per distin-
guere tra IPAH e PH post-TEP.
Infatti , nella forma idiopatica, la perfusione polmonare è normale o anche
mostra dei piccoli deficit pe1fusivi a distribuzione non segmentaria, mentre
la ventilazione è conservata ( mismatch V /Q).
Nella forma post-TEP, tuttavia, si evidenziano dei difetti perfusivi a cari-
co dei segmenti polmonari normalmente ventilati (unmatch V/Q).
Nei pazienti con fibrosi polmonare, i difetti perfusivi corrispondono ai
difetti ventilatori polmonari.
• TC ad alta risoluzione del polmone e TAC con mezzo di contrasto: Fa-

cilita la diagnosi di enfisema o fibrosi polmonare. Quando mostra opacità
centrali "a vetro smerigliato" ed ispessimento dei setti interlobulari associa-
te ad adenopatie o velature pleuriche, suggerisce la diagnosi di malattia pol-
monare veno-occlusiva. La TAC con contrasto si rivela attualmente fonda-
mentale nella diagnosi differenziale tra lP arteriosa e lP post-tromboemboli-
ca per la possibilità di documentare nella seconda le caratteristiche dell'o-
struzione vascolare polmonare nei settori centrali (trombi a sviluppo eccen-
trico adesi alle pareti anche con depositi di calcio visibili) oltre che le carat-
teristiche modificazioni del profilo vascolare (Tasche o pouch).
• Test del cammino in 6 minuti (6MWT): È una metodica molto semplice;

è correlata direttamente alla sopravvivenza dei pazienti con IPAH ed inver-
samente alla severità dello stato funzionale NYHA.
Nei pazienti con PPH un percorso inferiore ai 332 metri e una riduzio-
ne della saturazione arteriosa di Ossigeno> 10% durante il walking test au-
mentano il rischio di mortalità dal 2,4 al 2,9 volte entro ventisei mesi. È
stato calcolato che c'è una riduzione del 18% del rischio di morte quando
vengono percorsi nel follow up 50 metri in più dai pazienti con ipertensio-
ne polmonare.
339
• Cateterismo cardiaco destro: Rappresenta il gold standard per stabilire la

diagnosi e il tipo eli Ipertensione polmonare. Aiuta a valutare la severità della
malqttia e le conseguenze che s· riflettono sulla funzionalità ventricolare destra.
I11. corso di cateterismo bisogna sempre valutare i seguenti parametri:
RAP; PAP sistolica, diastolica e media, pressione eli incuneamento capillare
polmonare (PWP) , portata cardiaca e test di vasoreattività a vasoclilatatori.
L'ipertensione polmonare arteriosa (PAH) è definita da una PAP media
>25 mmHg a riposo >30 mmHg con l'esercizio, da una PWP :515 mmHg e
da resistenze vascolari polmonari (PVR) > 3nmù-Ig/L/min (UW) .
La valutazione della weclge pressure (PWP) è indicata per distinguere
l 'ipertensione polmonare arteriosa da quella venosa in pazienti con patologie
concomitanti a carico delle sezioni sinistre del cuore.
Il test di vasoreattività è una parte importante nella valutazione di ogni
paziente con ipertensione polmonare arteriosa. Attualmente, secondo le linee
guida della Società Europea di Cardiologia , si definisce positiva una risposta
acuta ai vasodilatatori caratterizzata da una caduta dei valori della PAPm eli
l
almeno 10 mmHg fino a 40 mmHg (Tab. XCVI).
• Brain Natriuretic Peptide (BNP): Il BNP è un ormone prodotto dai ven-

tricoli cardiaci in quando questi sono sottoposti a sovraccarichi eli volume o
press10ne.
Il BNP è un eccellente marcatore delle disfunzioni ventricolari sistoliche
e diastoliche ventricolari sinistre; infatti, sono stati condotti numerosi studi al
fine di valutare i livelli eli BNP e la severità delle malattie a carico delle sezio-
ni sinistre del cuore, con una sensibilità e specificità prossima al 100%.
Negli ultimi anni, invece, ci si è molto interessati all'eventuale correlazio-
ne dei livelli plasmatici eli BNP con le alterazioni della funzionalità ventrico-
lare destra in generale, e con l'Ipertensione polmonare, in particolare.
Negli adulti, è, in particolar modo, aumentato quando il ventricolo destro è
sottoposto a sovraccarichi di pressione; nella Ipertensione polmonare Arterio-
sa, i suoi valori plasmatici sono correlati direttamente con le resistenze va-
scolari polmonari, la pressione polmonare media e la pressione atriale media,
inversamente con l'indice cardiaco e la frazione eli eiezione ventlicolare destra.
Si è, inoltre, riscontrata una significativa conelazione del BNP con lo
stato funzionale (NYHA e 6MWT) e la sopravvivenza dei pazienti con Iper-
tensione polmonare sottoposti a terapia vasodilatatrice con epoprostenolo;
340
Ipertensione pol111onare e cuore poi11101Wre cronico
TAB. XCVI
Fa rm aco V ia tli emivita Ran gc dose incrementi durala
summinis tra ziunc
Epoprostenolo IV 3 min 2- 12 2ng/Kg/min IO min

ng/Kg/min
Adenosina IV 5- 1O sec 50-350 50 2 min
~t g/Kg/min pg/Kg/mio
Ossido Nitri co inalatori a 15-30sec l 0-20 ppm - 5 min
coloro i quali , infatti, hanno al baseline valori di BNP <1 50 pg/ml , e in par-
ticolare, coloro i quali hanno nel follow up valori <180 pg/ml , hanno un indi-
ce di sopravvivenza a due anni del 90 % .
Altri esami: L'angiografia polmonare può essere utile nel confermare la

diagnosi eli TEP e valutare l' operabilità del paziente. L'ecografia addomina-
le è consigliata in tutti coloro i quali si sospetta una ipertensione portale o
anche cirrosi epatica. Il dosaggio degli anticorpi an ti-fosfolipicli , anti-carclio-
lipina , antinucleo, anti-centromero, anti-Scl 70, sono tutti utili per risalire acl
una eventuale preclisposizione trombofilica o causa autoimmunitaria. Circa
1/3 dei pazienti con IPAH presenta una debole positività agli anticorpi anti-
ANA (~ l :80).
Terapia
Sino a pochi anni fa , l'ipertensione arteriosa polmonare veniva considera-

ta una malattia senza possibilità eli terapia medica, acl eccezione di quella pic-
cola percentuale di pazienti che potevano essere trattati con calcio antagoni-
sti. Negli ultimi anni si sono resi disponibili farmaci specifici acl azione vaso-
dilatatoria che hanno radicalmente cambiato l' approccio a questa malattia.
La terapia medica convenziale prevede l'uso di diuretici (furosemicle , spi-
ronolattone) al fine ridune il precarico. L'impiego degli anticoagulanti orali
trova indicazione in quanto l'ipertensione polmonare arteriosa è caratterizza-
ta da fenomeni di trombosi in situ; i valori eli INR devono mantenersi tra 2,5
e 3,5. I calcio antagonisti possono essere utilizzati solo nei casi con test acuto
di vasodilatazione positivo, in quanto negli altri casi potrebbe portare acl una
341
eccessiva vasodilatazione sistemica e conseguente ipotensione, fino ad atTi-

vare a shock cardiogeno e morte.
Tra i farmaci ad attività specifica sull'lP con effetti significativi sulla mor-
talità ·e qualità di vita vanno ricordati i derivati dei prostanoidi: l'epoproste-
nolo un analogo sintetico della prostaciclina, attivo peraltro solo per infusio-
ne endovenosa continua; iloprost attivo per via inalatoria; treprostinil attivo
per via sottocutanea. Attualmente alcuni farmaci vengono utilizzati per via
orale con efficacia in pazienti con IP, tra questi il bosentan, un antagonista
recettoriale non selettivi dell' endotelina; è stato infatti documentato il ruolo
di questa sostanza nella patogenesi della malattia come mediatore della pro-
liferazione endoteliale e delle cellule muscolari lisce. Un altro farmaco di re-
cente impiego è il sildenafil inibitore delle fosfodiesterasi 5 e quindi stimo-
lante la produzione di ossido nitrico.
Cuore polmonare cronico
· n termine di cuore polmonare cronico (CPC) è stato intro'dotto negli anni 30

da Pau l Wrute sulla base di riscontri autoptici che documentavano l' ingrandi-
mento della sezioni destre cardiache in pazienti con patologia respiratoria cro-
nica. Nel 1963 l'OMS ha definito il CPC come l'ipertrofia del cuore destro
conseguente a malattie respiratorie. Successivamente Behlke ha definito, negli
anni 70 il CPC, come alterazione della struttura e della funzione del ventricolo
destro secondarie ad affezioni respiratorie ad indicare lo spettro di alterazioni
clinico-funzionali del cuore destro 1iscontrabili in corso di patologia respirato-
ria cronica. Una definizione più recente caratterizza il CPC come l 'ipertrofia
e/o la dilatazione conseguenti ad ipertensione polmonare causata da affezioni
del parencllima polmonare, della gabbia toracica e del controllo respiratorio.
Il CPC viene distinto dal Cuore polmonare acuto che si determina per
improvviso e rapido sovraccarico del cuore destro in occasione di embolia
polmonare o per un aumento acuto delle resistenze vascolari polmonari in
corso di atelettasia, collasso polmonare o pneumotorace.
Etiologia e dati epidemiologici
Le malattie dell'apparato respiratorio che possono causare CPC sono

schematizzate in Tab. XCVII. Tra le cause più frequenti vanno ricordate la
342
Ipertensione pollllonare e cuore pollllollare cronico
BPCO , le Pneumopatie Interstiziali diffuse , la patologia neuromuscolare e le

deformità delle strutture ossee (es. cifoscoliosi).
Vanno altresì ricordate le malattie intrinseche ai vasi polmonari per ostru-
zione, infezione o infiammazione o cronica compressione, e le sindromi da
ipoventilazione alveolare cronica a carattere idiopatico o secondario a croni-
ca ostruzione delle vie aeree superiori e conseguente apnea durante il sonno.
Dal punto di vista epidemiologico si stima che il 10-20 % delle ospedaliz-
zazioni per cause cardiocircolatorie sia legato alla presenza di CPC, e che il
40% dei pazienti BPCO con un valore di VEMS inferiore al litro presenti
segni di disfunzione del cuore destro .
Meccanismi patogenetici e fisiopatologia
Va ricordato che a differenza del ventricolo sinistro (VS), ellissoidale e

concentrico, il ventricolo destro (VD) ha la forma di una piramide triangola-
re, alla cui base sono situati gli osti arterioso e venosa. È delimitato dalla
parete libera e dal setto interventricolare, di forma convessa in relazione alla
fisiologica differenza pressoria tra i due ventricoli. La cavità del VD è divi-
sibile in un tratto di afflusso che prende il nome di seno ed in uno di efflus-
so (infundibulo o cono). Queste due strutture riconoscono una differente ori-
TAB. XCVII- MALATTlli POTENZIAL!VlliNTE RESPONSABILI DI CPC
Malattie neurologiche e muscolari

S. di Pickwich, Poliomielite, Miastenia, Distrofia Muscolare
Malattie della parete toracica
Cifoscoliosi, Spondilite anchilosante, Fibrotorace
Malattie polmonari
BPCO, Pneumopatie interstiziali diffuse
Malattie dei vasi polmonari
Ipertensione polmonare primitiva, Troboembolia, Arteriti
gine embriologica. Sotto il profilo anatomofunzionale la massa muscolare del

VD è circa un sesto di quella del VS, con pareti sottili ed un rapporto super-
ficie-volume elevato . Il VD è facilmente dilatabile assolvendo così alla fun-
343
zione primaria di mantenere bassa la pressione nel sistema venosa. Il VD pre-

senta pertanto una notevole capacità di accogliere sangue refluo venosa e di
espellere elevati volumi, con un accorciamento relativamente limitato delle
fibre :, La sua struttura lo rende., invece, relativamente incapace di adattarsi
alle al~e pressioni intracavitarie (sovraccarico pressorio acuto). I determinan-
ti della funzione sistolica del VD sono gli stessi del VS: precarico, postcari-
co e contrattilità. Il postcarico del VD dipende, oltre che dalla geometria della
camera, dalle resistenze dei vasi polmonari e dalla compliance delle arterie
polmonari maggiori. Il 70% circa del lavoro cardiaco del VD è speso per bi-
lanciare il carico meccanico dovuto alla geometria ventricolare ed alle resi-
stenze vascolari polmonari (RVP) (lavoro idraulico), il 30% (lavoro elastico)
per distendere le arterie elastiche polmonari . Tra i fattori che influenzano la
funzione del VD rientrano anche le variazioni che il letto vascolare polmona-
re subisce al variare della pressione intratoracica durante gli atti respiratori.
La caduta della pressione venosa durante l'inspirazione (per effetto della
diminuzione della pressione nella cavità pleurica) favorisce, infatti, il ritorno
venosa con conseguente aumento del riempimento diastoEco del VD. Il VD
ha, però, capacità minore di sfruttare il meccanismo di Starling rispetto al
VS. La pressione telediastolica del VD deve aumentare in misura più consi-
stente perché si possa attivare la riserva di precarico, in quanto soltanto
un'elevata tensione telediastolica è capace di determinare un significativo sti-
ramento delle fibre a riposo .
I fattoti patogenetici più impmtanti sono rappresentati dalla vasocostrizio-
ne arteriolare polmonare da ipossia alveolare e/o acidosi ipercapnica, dalla
riduzione della superficie del letto arterioso-capillare polmonare in corso di
patologia respiratoria cronica, dal rimodellamento della parete vascolare a li-
vello delle arterie di piccolo calibro con ipertrofia della tonaca media musco-
lare e fibrosi intimale e danno endoteliale. Tali fenomeni conseguono all' azio-
ne dell'ipossia cronica caratteristica della patologia respiratoria di base ma pos-
sono risultare anche molto precoci per gli effetti del fumo di sigaretta a livello
della parete vascolare polmonare con conseguente squilibrio nella produzione
di agenti vasocostrittori e proinfiammatori rispetto a vasodilatatmi ed antimi-
togeni sul muscolo liscio vascolare. Altre volte come ad es in corso di malattie
interstiziali il rimodellamento vascolare si caratterizza per uno squilibrio tra
fattori angiogenetici ed angiostatici nonchè per gli effetti meccanici indotti
dalla deformazione del tessuto polmonare sui vasi intraparenchimali. Una serie
344
Ipertensione pollllonare e cuore polli/Oliare cronico
di fattori contributivi possono aggravare l'ipertensione polmonare secondaria a

malattie respiratorie croniche come acl es la polglobulia da ipossia cronka e la
relativa iperviscosità ematica, l' iperinflazione polmonare con l' aumento della
pressione endoalveolare con effetto di schiacciamento sui piccoli vasi polmo-
nari e fenomeni di mjcroembolizzazione. Inoltre soprattutto in pazienti con
BPCO o Fibrosi polmonari le fasi eli riacutizzazione che caratterizzano la pato-
logia di base aggravano generalmente il quadro emoclinamjco cardiopolmona-
re . Dopo una fase eli dilatazione ed ipertrofia del cuore destro, l' incapacità del
ventricolo destro a superare il progressivo aumento eli postcarico si traduce in
un persistente aumento della pressione telecliastolica del ventricolo destro con
ipertensione striale destra e la comparsa di stasi nel circolo venosa sistemico.
La condizione eli insufficienza respiratoria cronica globale inoltre aggrava tale
condizione per la diminuita efficienza renale alla filtrazione con conseguente
ritenzione idro-salina, soprattutto in pazienti BPCO . Nelle fasi più avanzate l'i-
povolemja e le alterazioni renali sono a volte responsabili di scompenso croni-
co del cuore destro caratterizzato da edema periferico con ascite refrattaria cui
si associa per gli effetti dell' ipertrofia ventri colare destra sul ventricolo sx
anche ipotensione sistemjca e disturbi da bassa portata cardiaca .
Quadro clinico
Le manifestazioni cliniche sono aspecifiche ed i sintomi possono essere

attribuiti alla patologia respiratoria cronica. In genere si verifica accentuazio-
ne della dispnea da sforzo e della tosse, con dolore similanginoso non respon-
sive ai nitrati per la riduzione eli perfusione miocarclica destra. A volte può
manifestarsi disfonia per compressione dellaringeo ricorrente sinistro da par-
te eli un'arteria polmonare dilatata, così come possono comparire disturbi
neurologici da bassa portata o da peggioramento clell'ipossiemia. È in gene-
re comune nelle fasi più avanzate dolenzia del quadrante adclomjnale supe-
riore per la stasi epatica cui può associarsi lieve ittero . Come descritto le
moclificazioni della filtrazione renale e dell'equilibrio neurormonale in rispo-
sta all'attivazione persistente in rapporto alla condizione di ipovolemja causa
aumento dei livelli eli arginino vasopressina con diminuzione nella escrezio-
ne eli acqua libera e aggravamento della ritenzione idro salina tissutale.
I reperti fisici oltre ad evidenziare i segni caratteristici della malattia respi-
ratoria di base possono documentare uno scloppiamento del II tono con au-
345
mento della componente polmonare. La comparsa di un III e IV tono prelu-

dono in genere a scompenso conclamato.
Esami strumentali
n percorso diagnostico strumentale non è differente da quanto descritto

per le indagini di qualificazione dell'ipertensione polmonare anche se gene-
ralmente una volta stabilita con certezza la diagnosi di patologia respiratoria
cronica di base attraverso i test funzionali respiratori e le indagini radiologi-
ci, la radiografia del torace e l'ecg rappresentano i metodi migliori per il mo-
nitoraggio del paziente. L'ecg in particolare presenta i segni dell'ipertrofia
del ventricolo destro o dello stress del miocardio. Viene documentata devia-
zione assiale destra, rapporto R/S > l in V l ed <ad l in V 6, turbe della con-
/ Endotheliallesion (dysfunction) ~
~ ~- -~
Remodeling
~t
Hypertenslon Da barbern' 2002
Fig . 77 - Pathophysiology of pulmonary hypertension in COPD
duzione intraventricolare destra fino al blocco di branca destra completo,

altre volte possono essere presenti disturbi del ritmo che vanno dalle extrasi-
stoli striali a fenomeni di tachicardia sopraventricolare o vera e propria fibril-
lazione striale. L'ecocardiografia risulta vantaggiosa oltre che nella stima
dell'ipertensione polmonare anche nella valutazione morfofunzionale delle
cavità cardiache con implicazioni nella diagnostica differenziale con altre
cardiopatie. Il CPC costituisce un tipico esempio di ipertensione polmonare
precapillare e pertanto l'indagine emodinamica di cateterismo documenta un
346
lperlensione polmonare e cuore polmonare cronico
aumento della pressione arteriosa media polmonare di gravità variabile senza

significative modificazioni della pressione capillare di incuneamento.
Trattamento
La terapia della patologia respiratoria di base rappresenta la principale for-

ma di terapia per il CPC; va tuttavia ricordato che il quadro clinico e fisiopa-
tologico si giova dell' ossigenoterapia già in fase di ipossiemia pari a 60 mm
Hg, insieme agli interventi di salassa e diuretici per modificare le alterazioni
emoreologiche e da ritenzione idrosalina associate a scompenso destro, non-
chè al trattamento con ipocoagulanti per la prevenzione di eventi tromboem-
bolici. Studi recenti hanno rivalutato l'impiego di ACE-inibitori soprattutto
nei pazienti BPCO con grave ipertensione polmonare, mentre è in corso di
valutazione l 'utilizzo dei farmaci antirimodellamento indicati per il tratta-
mento dell'ipertensione idiopatica.
347
Capitolo XVIII
TROMBOEMBOLIA POLMONARE
Matteo Sofia
Definizione
L'embolia polmonare ( EP) è dejlnita dalla presen za di un'ostruzione dei

vasi polmonari da parte di emboli generalmente provenienti dal sistema ve-
naso profondo. L' ostruzione può essere acuta o ricorrente e complicarsi con
persistenti alterazioni emodinamiche cardiopolmonari (ipertensione polmo-
nare post-tromboembolica). Tale ostruzione è documentata direttamente me-
diante angiografia polmonare, indirettamente, da un quadro di scintigrafia
polmonare di petfusione di alta probabilità.
L'EP è una condizione di emergenza respiratoria il cui rischio di mortalità
aumenta in assenza di terapia specifica anticoagulante. In assenza di dati
angiografici e/o scintigrafici disponibili entro 24 ore dal ricovero, l ' insieme
dei dati clinici, emogasanalitici ed elettrocardiografici può configurare una
condizione di alta probabilità di malattia e giustificare un trattamento anti-
coagulante empirico, in attesa della conferma diagnostica.
Note epidemiologiche
In Italia l'incidenza annuale di EP è stimata in 70-100 casi/100.000 abi-

tanti , allorché esistano Centri Diagnostici di Riferimento Regionali. In man-
canza di strutture di riferimento, nella pratica clinica l'EP può essere sotto o
sovrastin1ata anche in più del 50% dei casi, con importanti ripercussioni sulla
corretta gestione del paziente. Le variazioni di incidenza sono verosimilmen-
te da ricondurre anche alla mancanza di segni clinici patognomonici , tuttavia
vi è attualmente l 'orientamento ad emettere già nella prima fase di sospetto
clinico una valutazione della probabilità clinica della malattia (alta, interme-
dia, bassa) che condiziona la strategia per il raggiungimento della diagnosi
strumentale definitiva.
349
La mortalità per EP entro i 30 giorni dalla diagnosi è di circa il 10%, ma

può arrivare anche al 25% se non viene istituito un trattamento idoneo.
Fat~ori causali e di rischio ~
La trombosi venosa del circolo venoso profondo prossimale degli arti

inferiori (TVP) è il principale fattore causale eli EP e si calcola che l episo-
dio su l O eli TVP si complichi con un EP. I meccanismi patogenetici eli una
TVP comprendono: la stasi venosa, il danno della superficie intimale, un'al-
terazione dell'equilibrio emocoagulativo (Tab. XCVIII).
TAB. XCVIII- FATTORI DI RISCIDO PER LE TROMBOEMBOLIE VENOSE
A . Primari
Deficit di antitrombina Ili Deficit di proteina C
Disfibrinogemia congenita Fattore V Leiden (APC-R)
Trombomodulina Deficit di glasminogeno
Iperomocisteinemia Displaminogenemia
Anticorpi anticardiolipina Deficit di proteina S
Eccesso di inibitore dell'attivatore del plasrllinogeno Deficit di fattore XII
Mutazione 20210A della protrombina
B . Secondari
Ictus Traumi/fratture
Età avanzata Chirurgia
Cateteri venosi centrali Immobilizzazione
Insufficienza venosa cronica Neoplasie/chenùoterapia
Fumo Obesità
Gravidanza/puerperio Scompenso di cuore
Morbo di Crohn Lunghi viaggi
Sindrome nefrosica Contraccettivi orali
Iperviscosità ematica Lupus anticoagulans
(policitenùa, macroglubulinemia di Waldenstrom) Superfici protesiche
Anomalie piastriniche
Pertanto le condizioni a rischio per TVP con EP sono numerose e riscon-

trabili in qualsiasi reparto medico-chirurgico . Tuttavia possiamo classificare
i fattori eli rischio conosciuti per TVP ed EP in 4 gruppi fondamentali: post
350
Tromboembo/ia polmonare
chirurgici; in corso di cardiopatia; in corso di neoplasia o malattie sistemiche;

post-traumatici.
Attualmente, peraltro, nel40% delle TVP ed EP non è chiaramente indivi-
duabile a priori uno di tali fattori di rischio; è possibile tuttavia individuare a
posteriori una condizione di trombofilia (cioè di tromboembolismo venosa
ricolTente per fattori ereditari o acquisiti quali mutazioni del fattore V, defi-
cienza della proteina C o S, iperomocistinemia, deficienza di antitrombina III,
anticorpi antifosfolipidi), con un aumento del rischio tromboembolico tra le 3
e le 20 volte. Tali fattori di rischio agiscono cumulativamente con altre condi-
zioni comuni, come ad es. l'uso di contraccettivi orali o la gravidanza.
Fisiopatologia
L'improvvisa ostruzione vasco lare polmonare può determinare una serie di

ripercussioni respiratorie e cardiocircolatorie che sono funzione delle dimen-
sioni deli' embolo e d eli' area ostruita e della condizione cardiorespiratoria del
paziente prima dell'episodio. Vengono pertanto distinte embolie massive con
interessamento > del 50% del letto vascolare polmonare e non massive con
danno inferiore. Ai fini della definizione di EP massiva si associa il riscontro
di instabilità emodinamica sistemica definita da un valore di pressione arteiio-
sa sistolica inferiore ai 90 mm Hg e /o di instabilità respiratoria definita come
dispnea ingravescente a riposo con ipossiemia grave refrattaria. Alla distinzio-
ne in fanne massive e non massive si è recentemente aggiunta la forma di EP
submassiva nella quale è presente nonostante una stabilità dei parametri car-
diorespiratori la disfunzione del ventricolo destro generalmente valutata all'e-
co dai segni di dilatazione del settore destro con sbandamento del setto inter-
ventricolare verso sx. In realtà la ripercussione circolatoria è il principale fat-
tore di gravità cieli 'EP e dipende dalla estensione deli' ostruzione vasco lare
polmonare e dalle condizioni cardiache e circolatorie polmonari antecedenti la
malattia. In modo analitico gli eventi emodinamici per un'ostruzione >55-
60% comprendono: caduta progressiva del volume di eiezione del ventricolo
destro (VD), tachicarclia, caduta progressiva della portata cardiaca, aumento
del lavoro rniocardio, aumento del precarico del VD, diminuzione pro-
gressiva della pressione media nell'aorta, diminuzione del flusso coronario
con ischemia del VD, per cui la dilatazione del VD riduce il volume ventrico-
lare sinistro con disfunzione diastolica di quest'ultimo.
351
F. Baritfi , A . Ponticiel/o
T AB. XCIX- TROIVIDOEMBOLIA POLMONARE CLASSIFICAZIONE
• Estensione dell'ostruzione vascolare polmonare

• massiva - " SO%
• sub-massiva --> " 30% + disfunzione cuore destro
.• non massiva - uni/plurlsegmentaria
• microembollca
• Presentazione clinica
• fatale (- 10%)
• critica - instabilità cardio-respiratoria
• non critica
Dal punto di vista respiratorio le alterazioni fisiopatologiche più importan-

ti sono rappresentate da ipossiemia con ipocapnia determinate dalJa comparsa
·di un ampio spazio morto funzionale (>>V /P) cui consegùe una redistribuzio-
ne della pelfusione in territori diversi dalla sede di ostruzione con conseguen-
te formazione di unità a basso rapporto V/P e conseguente ipossiemia. L' ipo-
capnia è conseguenza della iperventilazione reattiva che elimina più facilmen-
te la C0 2 , più solubile dell'ossigeno e quindi più diffusibile attraverso la
membrana alveolocapillare, mentre l' ipossiem.ia causata dai settori a basso
V/P risente meno dell'iperventilazione o anche della somministrazione di 0 2 .
Tali ripercussioni giustificano la presenza di un elevato gradiente alveolo-arte-
rioso di 0 2 espressione di insufficiente capacità di ossigenazione polmonare;
inoltre lo spazio morto funzionale intrapolmonare è responsabile della dimi-
nuzione della C0 2 alveolare analizzata su aria espirata alJa bocca che racco-
glie sia la co2 dei territori normoperfusi (normale) che non perfusi (pratica-
mente zero) facendo apprezzare pertanto un valore inferiore alla norma.
Infine in presenza di embolia massiva si assiste ad una compromissione
della pelfusione di vari microcircoli in relazione alla riduzione della portata si-
stem.ica che giustificano alcune manifestazioni cliniche come il dolore angi-
noso, la vertigine o la sincope fino a quadri di vero e proprio shock. Va sottoli-
neato d'altra parte che a differenza di altre f01me di ostruzione vascolare l'em-
bolia polmonare solo raramente si associa ad infarto a causa delle possibilità di
supplenza da parte del circolo arterioso bronch.iale con sangue ossigenato e da
352
Tromboembolia polmonare
parte deU' ossigeno contenuto nelle cavità alveolari. Pertanto in presenza di car-
diopatie sx pregresse, per la condizione distasi venosa polmonare cronica e per
l'essusazione alveolare che riduce ulteriormente lo scambio gassoso, l ' infarto
polmonare è più frequente.
TAB. C - TRO!VillOEMBOLIA POLMONARE ALTERAZIONI FISIOPATOLOGICHE
• Respiratorie
• t spazio morto funzionale - iperventilazione, ipocapnia, dispnea
• squilibrio V/P nei territori ancora perfusi - ipossiemia
• 1 shunt (intrapolmonare, intracardiaco) - ipossiemia
• Cardiocircolatorie
• dilatazione cuore destro ~ sovraccarico destro
• l gittata cardiaca sinistra - ipoperfusione sistemica, l trasporto 0 2
• ipoperfusione regionale (circolo coronarico, cerebrale, re naie)
• Bioumorali
• f mediatori da danno vascolare (serotonina, endotelina, BNP)
Clinica
L'EP è generalmente sintomatica, ma il tipo e l'intensità delle manifesta-

zioni cliniche possono variare notevolmente in rapporto al tempo intercorso
dall'insorgenza dell'episodio tromboembolico, all'entità dell'ostruzione va-
scolare, alla coesistenza di malattie cardiorespiratorie (Tab. C).
La dispnea improvvisa da cause non immediatamente evidenti ed il dolo-
re toracico di tipo pleurico a sede generalmente dorsale con esacerbazione
con gli atti respiratori, sono presenti nel 95% dei pazienti e costituiscono
un'indicazione alle indagini diagnostiche strumentali. Generalmente, sintomi
e segni prevalentemente cardiovascolari (tachicarclia, ipotensione, turgore
delle giugulari) sono presenti nelle forme massi ve eli EP (ostruzione eli 2 o
più arterie lobari), mentre sintomi prevalentemente respiratori sono presenti
nelle forme submassive o periferiche (ostruzione eli meno di 2 arterie lobari).
I quadri clinici eli esordio possono manifestarsi con segni eli shock in sogget-
to precedentemente sano, dispnea isolata non spiegabile da una causa carclia-
353
ca (es. infarto miocardio) o polmonare (es. pneumotorace) apparente instabi-

lità emodinamica o respiratoria in soggetto con ridotta riserva cardiopolmo-
nare per pregressa patologia, sLndrome neurologica con perdita di coscienza,
sindrome dispneizzante associata ad emoftoe in presenza di addensamenti
polmonari di tipo infartuale.
La variabilità di presentazione dell 'EP ha fatto considerare la possibilità
di utilizzo di alcuni punteggi clinici di probabilità che riuniscono i dati anam-
nestici e clinici così da raggiungere determinate soglie che rendono più coe-
rente la procedura diagnostica .
Indagini diagnostiche strumentali
Comprendono test di primo livello, quali la radiografia del torace, l'ECG,

l 'emogasanalisi arteriosa, l'ecocardiografia e l' ecocolordoppler delle vene
degli arti inferiori , che individuano i pazienti ad alta probabilità escludendo i
casi con altra patologia (es . infarto del miocardio, pneumotorace, pericardi-
•
te, ARDS) . Il dosaggio dei dimeri D nella fibrina è un test la cui normalità
permette di escludere EP poichè dosa i prodotti di recente attivazione del pro-
cesso emocoagulativo e quindi permette di diminuire il numero di indagini in
pazienti con sospetto di EP. D'altra parte la loro specificità diagnostica è
bassa per le numerose cause di falsi positivi legati alle molte cause di attiva-
zione aspecifica della coagulazione come il prolungato allettamento, la gra-
vidanza, le infezioni ecc. Altri potenziali biomarker espressione del sovrac-
carico acuto del ventricolo destro in corso di EP sono la troponina ed il pep-
tide natriuretico cerebrale (BNP) che si liberano nel plasma rispettivamente
per il danno della fibrocellula miocardia in seguito ad ischemia e per lo stress
di parete del ventricolo dx .
I pazienti ad alta probabilità presentano: uno o più fattori di rischio eviden-
ti (es . TVP, obesità, allettamento per un periodo supetiore ai 7 giorni, recente
intervento chirurgico). Le manifestazioni più frequenti dispnea e dolore toraci-
co; ipossiemia arteriosa con ipocapnia e alterazioni della Rx-grafia del torace,
consistenti in modificazioni delle strutture anatomiche (es. dilatazione arteria
polmonare discendente dx, sopraelevazione emidiaframma) o di trasparenza
dei campi polmonari (addensamenti, ipertrasparenza, versamento pleurico),
alterazioni elettrocardiografiche consistenti in tachicardia sinusale sottoslivel-
lamento del tratto STo inversione dell'onda T, prevalentemente in D3, VI-V2.
354
Troiii!JOe/1/bo/ia po/11/onare
In sintesi la probabilità clinica di EP può essere classificata in:

- alta (probabilità 80-100% ): presenza di fattore di rischio e dispnea e/o
dolore toracico non spiegabile da altre cause + alterazionj radiografiche o
emogasanalitiche non spiegabili da altre cause
- intermedia (probabilità 20-79%): non elevata né bassa
-bassa (probabilità 1-19%); fattori di rischio assenti e sintomi toracici ed
alterazioni radiografiche o emogasanalitiche spiegabili da altre cause.
L'ecocardiografia riveste un ruolo molto importante soprattutto nelle fasi

precoci della malattia perché alcuni segni caratteristici possono scomparire
nel giro di alcune ore dall'evento acuto. La sua attuazione nelle singole realtà
ne rende peraltro difficile l'applicazione come metodo di I livello. Grazie al-
l'ecocardiogramma è possibile esplorare la morfologia e la funzione del ven-
tricolo destro e fornire una stima affidabile della pressione in arteria polmo-
nare; può essere inoltre posta la diagnosi stessa di EP senza ricorrere ad ulte-
riori indagim in un numero limitato di casi in cui siano visibili trombi intra-
luminali nelle arterie polmonari o nelle cavità cardiache destre.
L'ecografia color doppler delle vene degli arti inferiori, ove dispombile, è
l'indagine di scelta nella diagnosi di TVP degli arti inferiori.
La flebografia ascendente con contrasto, sebbene considerata gold stan-
dard per la diagnosi di TVP, è raramente effettuata.
Le indagini diagnostiche di certezza sono costituite dalla scintigrafia di
perfusione, TAC con contrasto e dall'angiografia polmonare . La scintigrafia
polmonare di perfusione rappresenta un'importante tecnica non invasiva per
la diagnosi de EP. Essa dimostra un'elevata sensibilità diagnostica (assenza
di falsi negativi), con una specificità soddisfacente allorché siano presenti
uno o più difetti di pelfusione di aspetto cuneiforme ad estensione segmenta-
ria o lobare ed evidenti fenomeni di iperpelfusione negli altri settori polmo-
nari non ostruiti. In corso di EP la scintigrafia polmonare di ventilazione è ge-
neralmente non alterata, ma tale reperto è soprattutto evidente nella fase pre-
coce di malattia e pertanto non migliora sostanzialmente l'approccio diagno-
stico. E' peraltro da rilevare che l'interpretazione diagnostica della scintigra-
fia può essere notevolmente limitata da alcune condizionj quali malattia pol-
monare cronica ostruttiva, nell'insufficienza ventricolare simstra, episodi
tromboembolici pregressi, fibrosi polmonare, neoplasia del polmone con in-
vasione vascolare polmonare. La TAC del torace con ricostruzione elicoida-
355
F. Bariffi, A. Pollticiel/o
le dell'immagine (TAC spirale) permette di rilevare la presenza di trombi

nelle arterie polmonari con immagini di difetto di riempimento ad andamen-
to concentrico. La sua accuratezza è minore dell ' angiografia nelle EP non
massive in presenza di ostruzimli molto distali .
L'angiografia polmonare, diagnostica allorché evidenzi difetti vascolari di
riempiinento o brusche interruzioni di vasi polmonari, è il "gold standard"
per la diagnosi di EP, ma dovrebbe essere riservata al gruppo ristretto pa-
zienti nei quali non è stato possibile formulare una diagnosi definitiva con le
altre indagini (Tab. CI).
Diagnostica differenziale
Per il quadro sintomatologico l 'EP può entrare nella diagnosi differenziale

con numerose affezioni sia cardiache che respiratorie. L'infarto del miocardio
TAB. Cl - TROMBOEMBOLIA POLMONARE ASPETTI CLINICO;DIAGNOSTICI
Aspecificità di un singolo reperto clinico

(dispnea, dolore toracico, emoftoe, tosse, palpitazioni)
.0.
Punteggi clinici di probabilità
.0.
Impiego di test rapidi di screening diagnostico
(o-Dimeri, co, alveolare)
.0.
Dati clinico-strumentali integrati (ECG, EGA, Rx)
.0.
Imaging diagnostico (scintigrafia, angio-TC .. .)
si distingue dali 'EP per le caratteristiche della precordialgia e per le modifica-

zioni rilevanti dei biomarker oltre che per la progressione delle alterazioni
elettrocardiografiche. La pericardite o la miocardite dovrebbero essere facil-
mente individuabili con l'ausilio dei dati radiologici ed ecocardiografici . La
dissezione aortica per fissurazione di aneurisma va considerata soprattutto in
presenza di un quadro di shock e richiede il ricovero e monitoraggio del
paziente in reparto di terapia intensiva. Tra le affezioni respiratorie il pneumo-
torace è riconoscibile dal semplice radiogramma del torace mentre problemi
356
Tro/1/boel//bo/ia pollllonare
di diagnosi differenziale possono emergere in presenza di polmonite di comu-

nità in particolare da agenti patogeni intracellulari, esordio di neoplasia pol-
monare a nodo unico o versamento pleurico di etiologia infianunatoria o da
scompenso cardiorespiratorio. Infine l 'EP va comunque considerata nella dia-
gnostica differenziale delle sindromi dolorose della parete toracica da affezio-
ni infiammatorie o infettive con impegno neuromuscolare respil'atorio. In tali
casi tuttavia indagini sensibili ad elevato valore predittivo negativo sono rap-
presentate dai dimeri d e dalla scintigrafia perfusionale in presenza di radio-
grafia del torace sostanzialmente negativa per lesioni.
'frattamento
La terapia dell 'EP si basa su una terapia specifica anticoagulante con epa-
rina non frazionata per via endovenosa o eparina a basso peso molecolare
(con riduzione del rischio emorragico e di trombocitopenia indotta da epari-
na) per via sottocutanea. Tale terapia viene instaurata per un breve periodo di
tempo fino ad un massimo di 5-6 gg incrociandola con la somministrazione
di anticoagulanti ipoprotrombinemizzanti per via orale (dicumarolici) da
continuare per un periodo di tempo non inferiore ai 6 mesi e che, nei casi di
EP ricorrente o idiopatica associata a fattori di predisposizione alla trombosi
venosa può prolungarsi indefinitamente. Il dosaggio dell'eparina viene gene-
ralmente stabilito in relazione al peso corporeo del paziente e, per l'eparina
non frazionata richiede la sonuninistrazione di un bolo endovenoso e succes-
sivamente di un'infusione endovenosa continua cercando di raggiungere un
obbiettivo di anticoagulazione rappresentato dall'allungamento del tempo di
attivazione della tromboplasmina (aPTT) di l ,5-2,5 i valori normali. La som-
ministrazione di anticoagulanti orali si basa sulla misura periodica dell'atti-
vità e tempo di protrombina (AP, PT) espressi attualmente dal parametro INR
(International Normalized Ratio) il cui valore efficace per una anticoagula-
zione ottima! e dovrebbe trovarsi in un range tra 2 e 3, con valori superiori che
esprimono rischio di emorragia e valori inferiori che non garantiscono la
copertura terapeutica . Nei casi di EP massiva con instabilità emodinamica è
indicata la trombolisi farmacologia con l'intento di migliorare nel più breve
tempo possibile l'emodinamica polmonare e la perfusione del letto vascola-
re polmonare. All'uopo vengono utilizzati attualmente l'Urochinasi o l' At-
tivatore tissutale del Plasminogeno Ricombinante. Anche i quadri di EP sub-
357
massiva, con segni di disfunzione ventricolare destra possono giovarsi di tale

appr<)Ccio farmacologico ma è ancora discussa la efficacia nella riduzione di
mortq.lità e complicanze. Una patie significativa del trattamento dell'EP mas-
i
siva submassiva è inoltre rappresentata dalla terapia di supporto per correg-
gere lè alterazioni dell'emodinamica sistemica (vasopressori, fluidi) o l'in-
sufficienza respiratoria acuta (ossigeno ad elevate concentrazioni). Recente-
mente è stato utilizzato un approccio interventistico nell 'EP basato sulla reo-
lisi del tromba con dispositivi per via angiografica che impiegano getti di
soluzione salina (angio-jet). In casi molto gravi è possibile ricorrere all'em-
bolectomia chirurgica . Nei pazienti che manifestano persistenza dell 'ostru-
zione vascolare polmonare nei settori centrali e sviluppano l'ipertensione
polmonare cronica post-tromboembolica è indicato l'intervento presso Centri
specializzati di tromboendoarteriectomia che consente l'asportazione del ma-
teriale trombotico cronicamente adeso alle pareti dei grossi vasi polmonari
con buon recupero della perfusione e notevole miglioramento dell'emodina-
mica cardiopolmonare .
358
Capitolo XIX
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA (I.R.)
Con il termine "insufficienza respiratoria" si intende uno stato morboso

caratterizzato dalla riduzione, rispetto ai valori fisiologici, della tensione
pm·ziale di ossigeno nel sangue arterioso . La riduzione dell'ossigeno può
associarsi ad un aumento della pressione parziale di anidride carbonica.
In condizioni normali, l'apparato respiratorio assicura un efficace scambio
gassoso tra sangue ed aria ambiente in modo da mantenere le tensioni dei gas
nel sangue entro valori normali (Pa0 2 90-100 e PaC0 2 36-44 mm Hg). In
condizioni patologiche la funzione polmonare si riduce sino a raggiungere un
livello in cui si verifica caduta della tensione arteriosa di 0 2 al di sotto di 60
mrnHg, eventualmente accompagnata da un aumento della tensione arteriosa
di C0 2 superiore a 48 rnmHg .
Sul piano clinico e fisiopatologico, si distinguono pertanto due situa-
zioni diverse:
- insufficienza respiratoria ipossiemica o parziale, caratterizzata dalla ri-
duzione di Pa0 2 ; essa può essere latente o manifesta;
- insufficienza respiratoria ipossiemica ed ipercapnica o globale, in cui
alla riduzione di Pa0 2 si associa aumento di PaC0 2 .
L'insufficienza respiratoria globale si definisce compensata quando i valo-

ri ematici del p H (p H 7.4 ± O.03) rimangono nei limiti fisiologici per l' effi-
cienza dei meccanismi di compenso (riassorbimento renale di bicarbonati) e
scompensata, quando il compenso all'aumento di C02 non riesce a man-
tenere il pH entro valori fisiologici e subentra l'acidosi respiratoria (Fig . 78) .
- insufficienza respiratoria ipossiemica o parziale

- insufficienza respiratoria ipossiemica ed ipercapnica o globale
Pa0 2 ! - PaC0 2 i
/ .........
Compensata Scompensata
pH normale >7.30 pH! <7.30
Fig. 78 - Classificazione dell'insufficienza respiratoria.
359
F. Bariffi , A . Ponticiello
mmc i i i
In rapporto alle modalità
l~
7.0 100
line e di 5 15 20 25
d' insorgenza , si differenziano
90 isoconce nlroz ione
d; HCOj
una insufficienza respiratoria
7. 1 · BO
30
acuta, che compare in soggetti
. 70 peraltro sani ed una insuffi-
~ 7. 2 60 cienza respiratoria cronica ria-
40
7. 3 50
cutizzata, tipica dei soggetti
1,4 40
affetti da broncopneumopatie
7. 5
croniche (Fig . 79).
30
In rapporto ai meccanismi
patogenetici, l'insufficienza
respiratoria acuta (IRA) si dif-
e IO 12 kPo ferenzia in due forme profon-
o 15 30 45 60 75 9 0 mmHq damente diverse tra loro:
Pc o , art erioso
- IRA di tipo I non ventilato-
~ Go mmo di val ori no rmali
- Bande d i rife rimento per d iverse condi zioni ria, ipossiemica ed ipo o nor-
- patologi che ne l sangue umano tota le in vivo
mocapnica.' È caratterizzata
Fig. 79 - Diagramma dell' equilibrio acido-base. Le
dalla insorgenza di un processo
diverse situazionj di squilibri patologic i sono correlate patologico che coinvolge diret-
alla concentrazione arteriosa di ioni idrogeno e alla tamente il polmone. Tipico
PaC0 2 .
esempio di questa forma è la
" adult respiratory distress syn-
drom" (ARDS).
-IRA di tipo II ventilatoria, ipossiemica ed ipercapnica . È causata da una
insufficienza della ventilazione alveolare per riduzione della ventilazio-
ne minuto e/o per un aumento dello spazio morto . Le affezioni più fre-
quentemente responsabili di questo tipo di insufficienza respiratoria
sono quelle che determinano una depressione del controllo nervoso cen-
trale della ventilazione e le riacutizzazioni della broncopneumopatia
cronica os tru t ti v a.
Deve essere tenuto presente che l 'IRA di I e II tipo non rappresentano
delle specifiche entità morbose, ma piuttosto due manifestazioni di una
singola condizione : l'Insufficienza Respi1·a tori a Acuta. Infatti, dal mo-
mento che nel corso di una di queste affezioni il rapporto ventilazio-
ne/perfusione può modificarsi, il tipo di insufficienza respiratoria può
subire cambiamenti.
360
Insufficienza respiratoria ( l.R .)
Eziopatogenesi
Numerose sono le condizioni patologiche che possono causare insuffi-

cienza respiratoria, alterando a diverso livello l'efficacia della ventilazione
polmonare.
Sono cause neuromuscolari, malattie polmonmi ed extrapolmonmi causanti
una insufficienza ventilatoria di tipo restrittivo, ed ostmttivo.
I meccanismi primm·i responsabili della IR sono:
- furbe della ventilazione, che attraverso l 'ipoventilazione alveolare por-
tano ad una riduzione della pressione alveolare di 0 2 ed aumento di
quella di C0 2 . Questo è il meccanismo fondamentale della IR nelle
BPCO.
- turbe della diffusione alveolo-capillare, con ostacolo al passaggio del-
1' 0 2 dall ' alveolo al sangue capillare mentre non compromesso è lo
scambio di C0 2 , essendo questo gas molto più diffusibile dell'ossige-
no. Questo è il meccanismo fondamentale dell'IR ipossiernica delle
malattie polmonari con deficit ventilatori di tipo restrittivo (fibrosi pol-
monari) .
- alterazioni del rapporto ventilazione-perfusione:
una ventilazione in eccesso rispetto alla petfusione è sprecata ai fini
dello scambio gassoso (effetto spazio morto), mentre una ventilazione in
difetto rispetto alla perfusione è causa di ipossiernia per aumento della
commistione venosa (effetto sh.unt): ne risulta ipossiemia arteriosa.
Gh aspetti clinici e fisiopatologici dell'insufficienza respiratoria sono di-

versi a seconda se questa insorge improvvisamente causando un aumento
acuto della PaC0 2 ed una caduta del pH, oppure se si instaura lentamente
consentendo l 'entrata in funzione dei meccanismi di compenso renale , con un
pH ematico nei hmiti della norma .
Qui di seguito si fa riferimento alla I.R.C. ipossiemico-ipercapnica, che è
caratterizzata da due ordini di aspetti fisiopatologici:
- quelli specifici dei singoli quadri morbosi che ne sono causa;
- quelli comuni a tutti i tipi di insufficienza respiratoria, qualunque ne
sia la causa.
361
L'ipossiemia arteriosa, l'ipercapnia arteriosa e, se presente, l'acidosi

respiratoria, sono alla base di tutte le alterazioni fisiopatologiche e delle man-
ifestazioni cliniche che si riscontrano in queste situazioni.
~'. A livello polmonare, la diminuzione della P0 2 e l'aumento della
· . PC0 2 , sia a livello alveolare che ematico, esercitano un 'azione costrit-
tiva sulle arterie polmonari causa prima dell'aumento delle resistenze
vascolari polmonari e dell'ipertensione arteriosa polmonare .
L'aumento delle resistenze vascolari polmonari, inoltre , è facilitato dal-
l' esistenza di alcune condizioni sfavorevoli per il circolo polmonare: l' au-
mento della portata circolatoria, la poliglobulia, l'iperviscosità ematica.
Queste condizioni sfociano nel quadro , soprattutto eclemigeno, del
cuore polmonare cronico scompensato .
- A livello cerebrale, l'ipossiemia e l'ipercapnia arteriosa, se non gravi,
determinano una vasoclilatazione che, in unione all'aumento della por-
tata circolatoria sistemica, porta acl un incremento ciel flusso sanguigno
cerebrale.
- A livello renale, l'ipossiemia e, soprattutto, l'ipercapnia comportano
una ischemia e, conseguentemente, un aumento delle resistenze vasco-
lari . La portata renale si abbassa, in unione alla filtrazione glomerula-
re, e compaiono oliguria con iperazotemia .
- A livello del sistema eritropoierico, si realizza una poliglobulia ed una
macroglobulia. La prima è la risultanza eli una iperstimolazione opera-
ta sulla matrice miclollare dali' eritropoietina proclucentesi in eccesso in
virtù clell 'ipossia arteriosa presente .
La poliglobulia, in unione alla macroglobulia, causa una iperviscosità
del sangue: l'aumento de/l' ematocrito riflette nella pratica clinica que-
sta situazione.
Con l'aggravarsi clell' insufficienza respiratoria e delle turbe cieli' equili-
brio acido-basico le modificazioni, dianzi descritte, della circolazione siste-
mica e eli quella distrettuale sono destinate a subire profonde modificazioni.
La pressione arteriosa sistentica, a seguito della climinuizione della por-
tata cardiaca e della vasoclilatazione periferica, scende a valori patologici
sino al collasso; parallelamente, a Uvello della circolazione cerebrale l'accen-
tuarsi della vasodilatazione, associato ad un aumento della permeabilità ca-
pillm·e, finiscono per determinare edema cerebrale che può sfociare nel coma
ipercapnico.
362
lnsu.ffìcienza respiratoria ( I.R.)
I sintomi e i segni clinici costanti sono:

- la cianosi centrale, a livello di cute e mucose visibili; la dispnea, pre-
sente anche a riposo; talvolta, respiro tipo CheyneStokes.
- manifestazioni cardiovascolari: tachicardia, aritmia, segni dello scom-
penso circolatorio destro (fegato da stasi, edemi malleolari).
- manifestazioni neuro-psichiche sonnolenza o irritabilità ed insonnia,
modificazioni del ritmo sonno-veglia, tremori grossolani, cefalea mat-
tutina talvolta accompagnata da nausea e vomito.
Diagnosi
Nella interpretazione e nella valutazione della gravità dell'insufficienza

respiratoria l'indagine fondamentale, da ripetere più volte anche nel corso di
una giornata, è l'emogasanalisi arteriosa con determinazione di tutti i para-
metri dell'equilibrio acido-base (pH, PaC0 2 , bicarbonati, eccesso di basi,
idrogenioni) (Tab. CII).
TAB. CII - CLASSIFICAZIONE SU BASE EMOGASANALITICA DELL'INSUFFI-

CIENZA RESPIRATORIA CRONICA
Tipi di I.R. Pa0 2 PaC0 2 pH HC0 3
I.R. PARZIALE -L = = =
I.R. GLOBALE
COMPENSATA H i = i
I.R. GLOBALE
SCOMPENSATA CON H ii -L i
ACID OS I
L'emoganalisi arteriosa è la tecnica che permette la valutazione ed il moni-

toraggio dello scambio gassoso e dell'equilibrio acido-base, indispensabile
nella diagnostica dell'Insufficienza Respiratoria. Infatti, solo la misurazione
della Pa0 2 del sangue arterioso può determinare la eventuale presenza ed il
grado di ipossiemia nel paziente con segni e sintomi compatibili con uno
363
F. Bari{jì, A. Ponticiello
stato di insufficienza respiratoria. Il prelievo di sangue viene effettuato con

una speciale siringa eparinata, in genere, neli' arteria radiale a li vello del
polso, sia perchè è supeliiciale sia per l'assenza di grosse vene immediata-
mente vicine, rendendo più sic·ura la provenienza arteriosa del sangue prele-
vato·. Questo deve essere rapidamente analizzato per evitare che, continuan-
do il metabolismo nella siringa, si determinino falsi valori dei gas disciolti.
L'analisi viene fatta dall'emoganalizzatore, un apparecchio che determina
direttamente la pressione parziale arteriosa di ossigeno (Pa0 2 ), di anidride
carbonica (PC0 2) e il PH, mentre tutti gli altri parametri vengono calcolati
dalla macchina stessa (Tab. Cill).
TAB. CIII - COMPONENTI DELL'EMOGASANALISI E VALORI DI NORMALITÀ
• pH = 7.4 (range: 7.35-7 .45)

• Sa02 = (>95%) Saturazione di ossigeno del sangue arterioso. Si tratta della per-
centuale di tutti i siti eme dell'emoglobina che sono saturati con l'ossigeno.
• Pa02 = 90 (range: 80-1 00) pressione parziale di ossigeno, nel sangue arterioso.
Questo parametro riflette la quantità di molecole di ossigeno disciolte nel plasma. La
Pa02 è il più importante fattore determinante la Sa02.
• PaC02 = 40 (range: 35-45) Pressione parziale di anidride carbonica nel sangue arte-
rioso
• COHb = (<3%) Carbossiemoglobina
• MetHb = (<l%) Metaemoglobina
• HC03 = 24 mEq/L (range: 22-26) Bicarbonati attuali che comprendono anche il car-
bonato e il carbonato plasmatico .
• SBC = 24 mEq!L (range: 22-26) Bicarbonati stanclard
• tC02 = la quantità totale eli C02, rappresenta la [C02] totale del plasma costituita
per 95% dal bicarbonato e, per il resto, da piccole quantità di acido carbonico e la
C02 fisicamente disciolta. In pratica tC02 e [HC03-] sono equivalenti .
• ABE = (-2 .5- +2.5) Eccesso di basi attuale
• SBE = Eccesso eli basi stanclard. Rappresenterebbero l 'eccesso eli basi in vivo in
quanto il potere tampone di Hb in vivo è inferiore a quello teorico e equivalente a HB
6g. SBE si ottiene correggendo ABE con questo valore di HB.
Funzionalmente il sistema respiratorio può essere suddiviso in un organo

di scambio gassoso e un organo di pompa che permette il rinnovo di aria
negli alveoli (ventilazione polmonare, 10-15 atti respiratori al minuto).
Poichè il metabolismo ossidativo consuma 0 2 e produce C0 2 , la ventilazione
polmonare assolve a un duplice compito: petmette all'ossigeno di entrare
364
IIISI(/ficienza respiratoria ( l.R.)
nelle vie aeree (6 litri di aria, 4 nello spazio alveolare da utilizzare per lo
scambio ed i restanti nello spazio morto anatomico) e diffondere dall'aria al
sangue attraverso la membrana alveolo-capillare, mentre la co2 segue la via
esattamente opposta, e così facendo contribuisce a mantenere costante il pH
del sangue. Ai fini della valutazione dello stato di ossigenazione del paziente
è necessario misurare la Pa0 2 , per verificare l'esistenza di una ipossiemia, e
la Sa0 2 . Quest'ultima è determinata dalla Pa0 2 . Una Sa0 2 <95% indica che
il paziente è ipossico. Il trattamento con ossigeno è indicato quando la Pa0 2
è <60 mmHg o la Sa0 2 è <90%. Bisogna ricordarsi che la Pa0 2 diminuisce
con l'età. Una formula per calcolare la p0 2 normale è la seguente: Pa0 2 nor-
male= 104- (0.27 x anni del paziente).
L'emogasanalisi consente di valutare anche la PaC0 2 ed il pH del sangue
arterioso . In patologia possono registrarsi aumenti della PaC0 2 oltre i valori
normali (ipercapnia) o diminuzioni (ipocapnia). Queste variazioni del gas
carbonico determinano una diminuzione, nel primo caso, del pH (acidosi
<7 ,35) o aumento (alcalosi> 7 ,45) nel secondo caso.
Sull'equilibrio acido-basico del sangue influiscono sia la funzione renale,
attraverso il riassorbimento dei Bicarbonati, sia il metabolismo del nostro
organismo attraverso la produzione in eccesso eli H+ (come nel diabete scom-
pensato). Pertanto modificazioni del pH possono dipendere dalle due compo-
nenti: quella respiratoria , regolata dal polmone e quella metabolica, regolata
dal rene. Si possono così avere diversi quadri eli acidosi-alcalosi respiratoria
e metabolica con forme compensate (es . acidosi respiratoria-alcalosi meta-
bolica) e miste (es. alcalosi respiratoria-alcalosi metabolica).
L'equazione matematica che regola questi rapporti è quella di Henderson-
Hasselbach: pH = 6,1 + log [HC03-] l [C0 2], la quale stabilisce che il pH è
direttamente proporzionale alla concentrazione di bicarbonato ed inversa-
mente proporzionale a quella della co2. Quindi , una variazione deli, attività
renale eli riassorbimento del bicarbonato tende a modificare il pH nella stes-
sa direzione, mentre una variazione della C0 2 tende a variare il pH in senso
opposto: lo diminuisce se aumenta (ipercapnia), e al contrario, lo aumenta se
diminuisce (ipocapnia). Ciò permette ai due sistemi di intervenire separata-
mente sulle possibili variazioni del pH e di compensarle parzialmente o com-
pletamente, sebbene il rene sia molto più efficiente nel compensare le altera-
zioni respiratorie rispetto all'intervento del polmone in caso di alterazione
metabolica. Se la PC0 2 è utile ai fini della valutazione della componente re-
365
F. Bari)fi, A. Ponticiello
spiratoria, per la valutazione della componente metabolica non possiamo uti-

lizzare la concentrazione del bicarbonato perchè questa deriva da bicarbonati
di origine sia metabolica che respiratoria . Perciò si ricmTe a due misure deri-
vaté, i bicarbonati standard (SBC) e l'eccesso di basi (ABE o SBE), che
l'emogasanalizzatore calcola in condizioni standard, cioè di pH normale con
una C0 2 di 40 mmHg . In questo modo le variazioni di questi parametri dai
valori normali, rispettivamente 22-26 mEq/L e -2,5/+2,5 mEq/L (un valore
negativo inferiore a -2.5 rappresenta un eccesso di acidi), sono esclusiva-
mente di natura metabolica.
Componente respiratoria Componente metabolica

PAC02 <35 alcalosi respiratoria SBC <22 e/o ABE <-2,5 acidosi metabolica
PAC0235-45 normalità SBC 22-26 e/o ABE -2,5+2,5 normalità
PAC02 >45 acidosi respiratoria SBC >26 e/o ABE >+2,5 alca losi metabolica
pH normale equilibrio acido/base nella norma o forma compensata
pH <7,35 acidosi respiratoria scompensata se non si riscontra :l> di SBC e/o ABE
oppure
parzialmente compensata se risulta> di SBC e/o ABE
pH >7,45 alcalosi respi_ratoria scompensata se non si riscontra <di SBC e/o ABE
oppure
parzialmente compensata se risulta < di SBC e/o ABE
Naturalmente, debbono essere praticate tutte quelle indagini necessarie a

qualificare sia la malattia che la funzionalità di quegli organi ed apparati
coinvolti nella sindrome di I.R. (cuore, rene, sangue etc.).
Terapia
La terapia deve mirare a correggere i fattori responsabili del danno all'or-

ganismo: l'ipossiernia arteriosa, l'ipercapnia, l'acidosi respiratoria.
L' ipossiemia deve essere sempre e rapidamente timossa mediante somm_i-
nìstrazione di ossigeno, tenendo presente che deve essere accompagnata, in un
paziente ipercapnico, da misure atte a migliorare la ventilazione alveolare in
maniera che, oltre a realizzare una più elevata concentrazione alveolare di
ossigeno, venga assicurata una elim_inazione dell'eccesso di anidtide carbonica.
366
lnsl(/ficienza respiratoria (/.R.)
L' ipercapnia impone un miglioramento della pervietà delle vie aeree e il

ristabilimento di una ventilazione efficiente.
I mezzi per migliorare la pervietà delle vie aeree sono:

- fannaci broncodilatatori (beta 2 stimolanti, anticolinergici , metilxantine);
- farmaci antiinfianunatori (corticosteroidi);
- eliminazione delle secrezioni bronchiali (farmaci mucolitici, fisiokine-
siterapia, aspirazione endobronchiale)
- antibiotici
I mezzi volti a rendere efficiente la ventilazione sono strumentali:

- terapia semiintensiva con respiratori esterni volumetrici o pressometrici;
- respirazione artificiale automatica, controllata o assistita, quando i ri-
medi precedenti falliscono.
367
Capitolo XX
SINDROME DA DISTRESS RESPIRATORIO DELL'ADULTO (ARDS)
Sinonimi: Polmone umido, Polmone di Da Nang, Polmone da Shock
La Sindrome da Distress Respiratorio dell'Adulto (Adult Respiratory

Distress Syndrom) è stata descritta per la prima volta nel 1967 da Ashbaugh
e coll. (Lancet 1967; 2:319-323). Le principali caratteristiche sono rappre-
sentate da una grave ipossiemia acuta legata alla presenza di shunt intrapol-
monari, da edema polmonare (interstiziale ed alveolare) non cardiogeno,
conseguente ad una elevata permeabilità sia endoteliale che epiteliale e da
una marcata diminuzione della distensibilità o compliance polmonare,
dovuta ad una riduzione di parenchima aereato. Tipicamente questa sindro-
me si manifesta in maniera improvvisa ed inaspettata in pazienti, di solito
ospedalizzati, affetti da gravi patologie mediche o chirurgiche che non
coinvolgono inizialmente i polmoni. Oppure sono portatori di patologie
polmonari di non rilevante entità, o comunque tali da non lasciare prevede-
re la drammatica evoluzione successiva.
Eziopatogenesi
Numerose sono le affezioni capaci di provocare un edema polmonare

di tipo "lesionale" o da aumentata penneabilità, aventi in comune la
perdita da parte delle barriere alveolari ed endoteliali della normale fun-
zione di filtro selettivo per cui si ha stravaso nell'interstizio e negli
alveoli di liquido ricco di cellule e di fibrina. Tale edema, in rapporto
alla potenza dell'insulto lesivo e all'entità del danno prodotto sulle strut-
ture al veolocapillari, può esprimersi con uno spettro di situazioni che va
dalle forme acute fulminanti a quadri anatomo-clinici più discreti ad
andamento subacuto o cronico.
Un ruolo centrale nella patogenesi del danno polmonare svolgono:
neutrofili attraverso la liberazione di enzimi proteolitici (collagenasi,
elastasi) e di radicali liberi di ossigeno e alcuni mediatori vasoattivi
369
responsabili delle alterazioni del flusso ematico distrettuale, quali il trom-

bossano e l' enclotelina.
Nelle forme di ARDS scatenate da gravi infezioni, entrano in gioco anche
alcune citochine, quali il TNF e le interleuchine 2,6 e 8.
·L'etiologia dell'edema lesionale è molto varia (Tab. CIV).
L'aggressione del polmone può avvenire per via aerogena (inalazione di
gas e vapori tossici; aspirazione di liquido gastrico; infezioni virali; somrni-
nistrazione protratta di 0 2 acl alta concentrazione) o per via ematogena
(sepsi da batteri Gram-negativi; shock emorragico; politraumatismi con
embolia adiposa; effetti tossici da farmaci; avvelenamento da paraquat;
overdose eli eroina etc.).
TAB. CIV - CAUSE DI ARDS
- Shock settico, in particolare da Gram- e da Stafilococchi

- Infezioni (virali, micotiche, tubercolari)
-Traumi multipli, specialmente cerebrali
- Grandi interventi chirurgici
- Lesioni da inalazione (aspirazione gastrica, annegamento, gas irritanti tossici, intossicazio-
ne da 0 2 )
-Alterazioni da farmaci (eroina, paraquat)
-Alterazioni ematologiche (by-pass cardio-polmonare, embolia polmonare, coagulazione
intravascolare disseminata)
-Alterazioni metaboliche (pancreatite, uremia)
Anatomia patologica
Osservazioni seriate di microscopia elettronica ed ottica hanno permesso

eli individuare le alterazioni anatomiche più precoci e eli caratterizzare gli
aspetti morfologici delle diverse fasi evolutive.
In uno stadio iniziale prevalgono le alterazioni degenerative e necrotiche
a carico clell' epitelio alveolare e cieli ' endotelio capillare ed i fenomeni di
edema. L'interstizio e gli spazi aerei sono ingorgati da un abbondante essu-
dato proteinaceo, spesso emorragico, ricco eli cellule, di fibrina, detriti cellu-
lari e residui di surfactant. Nel parenchima si osservano focolai sparsi di ate-
lettasia; nelle cavità alveolari sono presenti membrane ialine. Il microcircolo
370
Sindrome da distress respiratorio dell'adulto (ARDS)
è intasato da microtrombi piastrinici; nell'interstizio sono riconoscibili nu-

merosi polimorfonucleati in atteggiamento degranulante .
Gli stadi successivi subacuti e cronici rispecchiano la reazione tissutale ten-
dente a riparare il danno delle strutture alveolari. Si ha una vivace proliferazio-
ne di pneumociti di II tipo e di cellule dell'interstizio e, successivamente, orga-
nizzazione dell'essudato, deposizione di tessuto collagene e fibrosi .
Sintomatologia
La sintomatologia è improntata:
-dalle manifestazioni cliniche della malattia concomitante ritenuta
responsabile dell' ARDS;
-da tachipnea e da ipossiemia arteriosa presenti nonostante la sommini-
strazione di 0 2 ad alte concentrazioni;
-da quadro radiologico polmonare di opacamento diffuso tipo "polmone
umido" .
La malattia può evolvere gradualmente accompagnandosi ad una progres-
siva insufficienza di altri organi ed apparati: disfunzione epatica, renale , stato
mentale alterato, coagulopatie, emorragie .
Terapia
La mortalità, estremamente elevata sino a dieci anni orso no (50-70%), si

è sensibilmente ridotta grazie soprattutto al miglioramento dell'assistenza
con ventilazione meccanica ed alla somministrazione di Ossigeno a concen-
trazioni più basse rispetto a quelle usate per il p_assato.
I punti essenziali del trattamento sono:
- Terapia e controllo della malattia primitiva responsabile dell' ARDS. Es-
sa sarà, naturalmente, diversa a secondo delle varie situazioni . Parti-
colare impegno deve essere posto nella qualificazione diagnostica delle
infezioni polmonari o extrapolmonari al fine di poter attuare una terapia
antibiotica "mirata".
-Ventilazione meccanica, presidio fondamentale, per riventilare le zone
polmonari atelettasiche e ridurre il lavoro respiratorio, applicando ade-
guate pressioni positive teleespiratorie (PEEP).
371
F. Barifjì , A . Ponticiello
-Mantenimento di un'adeguata ossigenazione (Fi02 ~50 % ) e di un giu-

sto equilibrio idroelettrolitico (auspicabile la misurazione "dell'acqua
· extravascolare del polmone").
-Discusso è l'uso di alte dosi di steroidi, come avveniva in passato, so-
. prattutto nelle fasi iniziali della malattia.
372
Capitolo XXI
I TRAUMI DEL TORACE
Introduzione
Il progressivo aumento della patologia traumatica negli ultimi anni 50,

legata soprattutto all'incremento esplosi vo del traffico automobilistico, al
consumo di alcolici e di droghe, al mancato rispetto delle norme del Codice
Stradale, sta ponendo problematiche nuove ed urgenti che tutti i paesi indu-
strializzati stanno via via affrontando. Negli USA sono state recentemente
poste in atto iniziative finalizzate da un lato alla prevenzione (limiti eli veloci-
tà, divieto de li 'uso eli sostanze alcoliche fino a 21 anni eli età, uso obbligato-
rio dell'airbag, ecc.) e dall'altro all'organizzazione sul territorio eli Centri di
Traumatologia specificamente strutturati per l'assistenza del paziente trau-
matizzato.
Fra tutti i diversi tipi di traumi, le lesioni a carico della parete toracica e
degli organi in essa contenuti sono le più frequenti.
Il trauma toraci co è responsabile eli circa il l 0-15% di ricoveri per trauma
e del 25% dei decessi per trauma. La frequenza dei traumi toracici è calcola-
ta intorno a 12 per milione di persone al giorno; 1/3 di questi richiede
ricovero ospedali ero.
In Italia, secondo i dati forniti dall'Istat (Tab. CV), si sono verificati, nel
1999, 219 .032 incidenti stradali, che hanno determinato il decesso di 6.633
persone, mentre oltre 316.698 hanno riportato lesioni di diversa gravità.
Rispetto al 1998 si riscontra un deciso aumento degli incidenti (+7%) e dei
morti (+4 ,6%)*.
Per quanto riguarda i traumi toracici da incidenti stradali, dalla disamina
della casistica dell'Istituto eli Clinica Chirurgica dell'Università di Roma "La
Sapienza", comprendente 2058 casi osservati dal 1972 al 1993, emerge la
seguente distribuzione relativa alla zona interessata dalle lesioni: torace +
addome 13 %; torace+ addome+ arti 13 % ; addome+ arti 13%. Il torace rap-
presenta pertanto una delle sedi più frequentemente coinvolte.
* Nel 2006 il numero dei morti per incidenti automobilistici è sa lito a 8000 casi.
373
TAB. CV - INCIDENTI STRADALI, MORTI E FERITI, ANNI 1998-1999 (DATI

ASSOLUTI E VARIAZIONI PERCENTUALI)
Valori assoluti Variazioni %

1998* 1999 1999-1998
Incidei1ti 204.615 219.032 7,0
Morti 6.342 6.633 4,6
Feriti 293.842 316.698 7,8
* Dati definitivi
Inquadramento
I traumi toracici vengono differenziati in due grandi gruppi: traumi toracici

chiusi (blunt chest trauma) e lesioni penetranti (penetratin.g chest wall injuries)
(Tab. CVI). I traumi toracici chiusi vengono definiti come lesioni toraciche
nelle quali non esiste comunicazione tra ambiente esterno ed organi intrato-
racici. Al contrario, nei traumi "penetranti" un oggetto da taglio o un proiettile
penetra attraverso la parete toracica con danno degli organi sottostanti.
TAB. CVI- CLASSIFICAZIONE DEI TRAUMI TORACICI
1ì·aumi toracici chiusi

• Lesioni tracheo-bronchjali
• Contusione polmonare
• Fratture costai i
• FlaiJ Chest o parete toracica flaccida
• Fratture sternali
• Fratture vertebrali
• Lesioni diaframmatiche
Lesioni penetranti della parete toracica (da arma da taglio o da fuoco)

• Lesioni cardiache e dei grossi vasi
• Lesioni esofagee
ARDS da traumi toracici
374
ltraullli de/torace
Traumi toracici chiusi
I traumi toracici chiusi sono quelli più frequenti in assoluto, secondari per
lo più a incidenti automobilistici (60% dei casi) e meno frequentemente a
caduta (25%) o a investimenti di pedoni da parte di veicoli (3%). La mortali-
tà varia dall'8 % nei soggetti portatori di cinture di sicurezza al12,3% in quel-
li privi di tali sussidi protettivi.
Lo spettro delle lesioni che tali traumi causano è estremamente variabile e
complesso, spaziando dalla semplice frattura costale a quadri con lesioru
multiorganiche .
Valutazione iniziale del paziente con trauma toracico
I traumatizzati toracici richiedono in genere interventi di rianimazione ,

che si attuano in due fasi:
l. In un primo tempo si cerca eli trattare immediatamente le situazioru a
rischio di vita per il paziente. Dapprima si assicura la pervietà delle vie
aeree posizionando tubi naso-faringei, o endotracheali oppure ricorren-
do a tracheotomia. Successivamente ci si assicura della sufficienza del
respiro e si migliorano la ventilazione e l'ossigenazione ricorrendo, se
necessario, a sutura di una ferita toracica, riespansione del polmone con
drenaggio pleurico ed, eventualmente, se la situazione lo impone,
applicando una ventilazione assistita . Infine, si valuta l'efficienza del
sistema cardio-vascolare e, se necessario, si domina l'emorragia, si rei-
ch·ata il paziente con perfusioni di liquidi e/o di sangue, si correggono
le alterazioru dell'equilibrio acido-basico.
2. Dopo aver messo in atto con successo questi interventi, l'attenzione è
rivolta aU 'identificazione ed al trattamento delle lesioru che potenzial-
mente rappresentano un rischio per la vita del paziente ricorrendo a
tutte quelle indagini diagnostiche di laboratorio , radiologiche ed inva-
sive che si ritengono necessarie.
Lesioni tracheo-bronchiali
L'esatta incidenza di lesioru tracheo-bronchiali nei traumi chiusi del

torace è difficile da precisare , perchè molti di questi pazienti decedono prima
375
F. Bariffi , A . Ponticiello
di giungere in ospedale . Frequentemente questi quadri si accompagnano a

lesioni dei grossi vasi limitrofi.
L'80% delle lesioni si verifica a livello dei bronchi principali in prossimi-
tà della carena; il 15% a livelfo tracheale, il 15% nei bronchi distali.
Quadri clinici. Le manifestazioni cliniche sono strettamente correlate al
tipo di lesione trachea-bronchiale determinatasi, che condiziona la quantità
d 'aria che fuoriesce dalla perdita di continuità e la sua diffusione nei tessuti
circostanti. I pazienti possono essere differenziati in due gruppi:
l. quelli in cui c'è libera comunicazione tra la sede della lesione ed il cavo
pleurico con presenza di peneumotorace , pneumomediastino, enfisema
sottocutaneo e grosse perdite di aria dal tubo toracotomico;
2. quelli in cui il tessuto peribronchiale rimane indenne, con possibilità di
dominare facilmente sia il pneumotorace che il pneumomediastino, con
un tubo toracotomico .
Il trattamento delle rotture trachea-bronchiali è finalizzato alla riparazione

della lesione del bronco ed all'asportazione dei tessuti devitalizzati. Talvolta
si rende necessaria una lobectomia; nei casi in cui il parenchima polmonare
adiacente il bronco risulti seriamente compromesso si è costretti a praticare
una pneumonectomia. Un approccio conservativo può essere preso in consi-
derazione se la lacerazione bronchiale è piccola (inferiore ad un terzo della
circonferenza del bronco) e non vi sia persistente perdita di aria (come nei
casi in cui il penumotorace risolve con semplice drenaggio pleurico).
Contusioni polmonari
La contusione polmonare si verifica in occasione di un trauma chiuso del

torace per trasferimento della forza di impatto sul parenchima polmonare
attraverso la parete toracica.
Le lesioni si riscontrano in prossimità della sede dell'impatto traumatico;
talvolta lesioni da contraccolpo possono osservarsi in zone diverse, anche
controlaterali, a quelle sulle quali si è esercitato il trauma.
Manifesta zioni cliniche . Le manifestazioni cliniche sono secondarie all'al-
terazione degli scambi gassosi responsabile di ipossiemia, che si instaura pro-
gressivamente nello spazio di 2-4 ore dal trauma . La dispnea è, pertanto,
costante e può essere accompagnata da emottisi e successivamente da febbri-
376
I trau111i del torace
cola. Comunque, il quadro clinico varia profondamente in rapporto all'entità

del trauma, andando da forme asintomatiche a forme con severa ipossiernia
che possono richiedere interventi urgenti di ventilazione meccanica.
Lo studio radiologico della contusione polmonare riveste enorme impor-

tanza sia sul piano terapeutico che su quello prognostico. Naturalmente, la
TAC individua meglio (nel 100% dei casi) aree di contusione polmonare;
esse compaiono entro 4-6 ore dal trauma e scompaiono entro 5-14 giorni.
Il trattamento delle contusioni polmonari è, in prima istanza, sempre di
supporto finalizzato al miglioramento degli scambi gassosi: somministrazio-
ne di ossigeno, "toilette" bronchiale, adeguata analgesia (blocco di uno o due
nervi intercostali; analgesia epidurale, se necessaria).
Nelle contusioni severe, associate ad altre lesioni toraco-polmonari, pos-
sono rendersi necessaria l'in tubazione endotracheale e la ventilazione mec-
canica.
Fratture costali
La maggior parte dei traumi toraci ci si accompagna a fratture costali. Ra-

ramente si tratta di fratture costali semplici (simple rib fracture) senza spo-
stamento e senza lesioni polmonari e pleuriche; più frequentemente si asso-
ciano a lesioni pleuriche (pneumotorace, emotorace) e parenchimali. Talvol-
ta sono interessati anche organi extratoracici (cranio, arti).
La sintomatologia. È dominata dal dolore intenso e localizzato alla sede
del trauma che si accentua con il movimento e l' inspirazione profonda.
Obiettivamente, si può apprezzare un gonfiore con ecchimosi in corrispon-
denza della zona colpita e la sensazione eli "scalino" alla palpazione. Può
apprezzarsi un crepitio per infiltrazione sottocutanea eli aria.
Trattamento. n trattamento delle fratture costali non complicate è sinto-
matico e incentrato prevalentemente sul controllo del dolore al fine di miglio-
rare anche le escursioni della parete toracica e la ventilazione polmonare.
Flail chest. n termine Flail Chest (FC), o "Parete Toracica Flaccida", indi-
ca una condizione patologica in cui fratture toraciche multiple, con o senza
fratture dello sterno, causano movimenti paradossi della parete toracica e
conseguenti alterazioni della meccanica toraco-polmonare (Fig. 80). Nel FC,
durante l 'inspirazione, i tratti costali lesi si muovono in maniera paraclossa
377
F. Bar(ffì , A . Pollliciello
-
Fig. 80 - Movimenti pradossi della parete toracica nel Flail Chest. A) In inspirazione , mentre la
parete torica si amplia verso l'esterno, i segmenti fratturati delle coste rientrano verso l' interno.
B) Neli 'espirazione si verifica un movimento del tutto opposto.
verso l'interno del torace, ostacolando l'espansione della restante parete

toracica e riducendo il volume conente . Gli attuali indirizzi di terapia si
basano su 3 interventi che possono essere gradualmente applicati a seconda
della gravità del quadro clinico-funzionale:
l . misure per il controllo del dolore;
2. assistenza con ventilazione meccanica;
3. interventi volti a stabilizzare il segmento costale flaccido .
TAB. CVI - PARAMETRI PER L'APPLICAZIONE DI VENTILAZIONE MECCANICA

NEL FLAIL CHEST
• Frequenza respiratoria > 35 atti al minuto

• PaC0 2 > 50 mm Hg
• Pa0 2 < 60 mm Hg con FI0 2 > 50%
• Concomitanti lesioni del SNC o di organi addominali
• Necessità di intervento chirurgico
• Stato di shock
378
I traumi del torace
La ventilazione meccanica viene riservata per il trattamento specifico di

gravi quadri di insufficienza respiratoria (Tab. CVI).
Fratture sternali
Le fratture sternali sono, in genere, la conseguenza di un trauma diretto

sullo sterno e si verificano nel 5-10% dei pazienti con traumi chiusi del to-
race, quasi sempre per impatto della parte anteriore del torace sul volante
della macchina. Le sedi più comuni sono a livello del manubrio e del corpo
che vanno incontro a lesioni di tipo trasversale.
Complicazioni pleuriche. A seguito di traumi toracici, sia chiusi che pene-
tranti, possono verificarsi lesioni pleuriche causa di: pneumotorace, emo-
torace, chilotorace, empiema .
Pnewnotorace . Il pneumotorace è la più frequente complicazione dei trau-
mi chiusi del torace, dove può verificarsi con un'incidenza variabile dal 15%
al 38% a seconda delle diverse casistiche. Nelle ferite penetranti del torace la
sua incidenza aumenta. Il penumotorace può essere di tipo "aperto", "chiu-
so" o "a valvola". Il trattamento consiste nel chiudere la breccia pari e tale con
materiale occlusivo sterile e nel posizionare un tubo di drenaggio, per aspor-
tare mia ed eventuali liquidi accumulatisi nel cavo pleurico. In un tempo suc-
cessivo, se necessario, si procede alla sutura chirurgica della ferita parietale.
Emotorace. l'emotorace si verifica in circa il 23-50% dei pazienti con
trauma chiuso del torace; nei traumi da ferita penetrante l'incidenza aumen-
ta (64%-80%).
Il trattamento consiste nell'inserimento di un tubo di drenaggio pleurico di
grosso calibro, al quale è applicata una leggera aspirazione pari a 20 cm H 20.
Nella maggior parte dei casi questo trattamento è sufficiente ad eliminare la
raccolta ematica ed a riespandere il polmone collassato. Esso va associato ad
emotrasfusione in quantità proporzionata al sangue drenato dal tubo.
Chilotorace . I traumi con lesioni del dotto toracico causano versamento
pleurico a carattere chiliforme: il liquido ha un aspetto lattescente, con un
contenuto in grassi totali di O,4-0,6% ed un contenuto variabile di colesterolo
(100-200 mg%). La diagnosi scaturisce dall'individuazione di liquido di ver-
samento in cavo pleurico avente le caratteristiche sopra riportate del chilo .
Empiema . Le lesioni pleuriche da traumi del torace, sia chiusi che aperti
(penumotorace, emotorace) possono complicarsi con infezioni, che rappre-
379
sentano una grave evenienza in un paziente traumatizzato , tale da compro-

metterne la vita.
Trattasi in genere, di infezioni nosocorniali gravi sostenute da batteri
Gram-negativi (Pseudomonas:Serratia, ecc.) o Gram-positivi, quali Staphy-
lococcus aureus, che richiedono attento ed efficace trattamento antibiotico.
Fratture vertebrali
I traumi chiusi del torace possono provocare fratture e/o dislocazioni di

corpi vertebra!i, responsabili di manifestazioni neurologiche a livello degli
ru"ti. La frattura vertebrale è facilmente sospettabile in presenza di quadriple-
gia e di paraplegia; nei casi in cui il traumatizzato è neurologicamente nor-
male queste lezion i sono , in genere, rnisconosciute.
TAB. CVll - SEGNI RADIOLOGICI lNDICATIVI DI ERNIA DIAFRAMMATICA
• Irregolarità del profilo diaframmatico

• Profilo diaframmatico molto elevato verso il torace
• Presenza di immagini aeree lungo il profilo del diaframma
• Presenza di organi cavi addominali in torace
• Spostamento mediastinico in assenza di patologia polmonare o pleurica
Lesioni del diaframma
Lesioni diaframmatiche possono verificarsi sia per traumi chius i che pene-
tranti delle porzioni infe1iori del torace o dell 'addome superiore. La loro inci-
denza è valutata intorno al 5% dei casi con traumi toracici ch iusi; nei traumi
penetranti essa varia dal 6% al 40%. Le interruzioni della continuità diafram-
matica o ernia (protusione totale o parziale di uno o più visceri addominali
nella cavità toracica) si verificano più frequentemente nei punti embriogeni-
camente più deboli , rappresentati dalle zone anteriori retrosternali e da quelle
postero-laterali. Sono più frequenti a sinistra, perchè la presenza del fegato a
destra costituisce un ostacolo alla fuoriuscita dei visceri nella cavità addomi-
nale. Erniano più facilmente il colon , lo stomaco, anse del tenue , omento. La
380
l rraumi de/torace
localizzazione delle lesioni nei traumi penetranti dipende dalla sede di in-
gresso dell 'arma da taglio o da fuoco nel torace.
La diagnosi si basa sulla radiografia del torace e dell ' addome e sullo stu-
dio con mezzo di contrasto dell ' apparato digerente. Attualmente, la migliore
Jisolu zione spaziale o densitometrica della TAC rispetto alle radiografie con-
venzionali rende quest' ultima particolarmente vantaggiosa, soprattutto se
eseguita dopo assunzione orale di un mezzo di contrasto (Tab. CVTI).
n trattamento è chirurgico e consiste nalla sutura della lesione diafram-
matica per via laparotomica il più precocemente possibile.
Lesioni penetranti della parete toracica
Le lesioni penetranti del polmone si verificano per ferite da arma da fuoco

o da taglio . I darmi prodotti dalle arm i da fuoco sono sensibilmente diversi a
seconda che il trauma sia causato da proiettili a bassa velocità , come avviene
nella popolazione comune, oppure da pro iettili ad alta velocità come si veri-
fica nei militari. I primi provocano lesioni che hanno, in genere , il diametro
della pallottola e non si associano a contusioni polmonari. I secondi , invece ,
determinano sia lesioni dirette che indirette sui tessuti circostanti il punto di
ingresso del proiettile a causa delle onde da shock (shock wave).
Le lesioni da ferite penetranti , che interessano ovviamente, la parete to-
racica e la pleura (penumotorace, emotorace) , possono coinvolgere qualsiasi
organo endotoracico (cuore , grossi vasi, ilo polmonare, bronchi).
381
Capitolo XXII
TORACOTOMIE
Ciriaco Cecere
Sono incisioni eseguite a livello della parete toracica allo scopo di acce-
dere agli organi contenuti nel torace per l'esecuzione di determinati interven-
ti chirurgici (Fig. 81).
VJE DI ACCESSO AGLI ORGANI ENDOTORACICI
a b
d f
Fig. 81- a) Cervicotomia e sternotomia mediana superiore; b) Asportazione minima del manubrio
slernale (split); c) Stcmotomia mediana totale; d) Toracotomia anterolaterale; e) Sternotomia
lrasverale; f) Toracotomia posterolaterale.
383
Toracotomia posterolaterale
È ~na delle incisioni più usatç in chirurgia toracica. TI paziente viene messo
sul tavolo operatorio in decubito laterale. L'incisione cutanea si estende daJI'a-
vanti all'indietro nel solco sottomarnrnario, passa l cm al di sotto dell 'angolo
della scapola e poi si dir ige in alto, per alcuni centimet:J.i, terminando nel punto di
mezzo tra la scapola e la colonna vertebrale. Quindi vengono incisi il sottocuta-
neo, il muscolo grande dorsale, il grande dentato ed i muscoli intercostali nello
spazio intercostale prestabilito, di solito il lV o il V, che viene identificato con-
tando le coste dall 'alto verso il basso. L'emostasi deve essere accurata. Bisogna
evitare lesioni ai vasi intercostali; la pleura patieta le viene incisa senza danneg-
giare il polmone sottostante. Mediante questo tipo di toracotomia è possibile ese-
guire la maggior pcute delle resezioni polmonari, l'aspmtazione di masse media-
stiniche, interventi sull 'esofago ed alcune operazioni di interesse cardiochi-
rurgico (legatura del dotto arterioso, interventi per gli aneurismi e per la coruta-
zione dell 'amta). Al tennine dell 'intervento, controllati i d1;enaggi toracici, la
parete toracica viene chiusa mediante l' avvicinamento delle coste con 5-6 punti
di materiale non riassorbibile; poi si suturano i muscoli , il sottocutaneo e la cute.
Toracotomia anterolaterale
Con questa denominazione viene indicato un tipo di toracotomia che com-

prende diverse varianti a seconda della lunghezza deJI 'incisione e dello spa-
zio intercostale interessato. TI paziente è posto in posizione supina sul tavolo
operatorio. Nelle donne l 'incisione si esegue al di sotto della mammella . Do-
po il muscolo grande pettorale vengono incis i i muscoli intercostali nello spa-
zio intercostale prescelto. Se l 'incis ione si estende medialmente fino allo
sterno bi sogna isolare i vasi mammari interni per evitarne la lesione . Un' in-
cisione parastemale breve al II-m spazio intercostale (mediastinotomia ante-
riore) è impiegata per lo staging del cancro del polmone, soprattutto a sin i-
stra, e per la diagnosi dei tumori mediastinic i anteriori; alcuni Autori utiliz-
zano la stessa incisione, ma più estesa lateralmente, per eseguire particolari
interventi sul polmone come la b ullectomia . Una toracotom ia anterolaterale
al IV-V spazio intercostale consente di eseguire, oltre ad interventi sul pol-
mone, anche alcune operazioni di cardiochirurgia (chirurgia della valvola mi-
trale, applicazione d i pacemaker).
384
Tora cotomie
Toracotomia posteriore
Ha ogg i un interesse preval entemente storico; il paziente deve essere mes-

so in pos izione prona sul tavolo operatorio e gli svantaggi sono superiori ai
vantaggi. L' incisione si esegue posteriormente a livello dello spazio interco-
stale prescelto.
Toracotomia laterale (muscle-sparing)
È stata proposta in sostituzione della toracotomia posterolaterale allo sco-

po di ridune il dolore postoperatorio e di migliorare la funzione polmonare
dopo l 'intervento . La pos izione del paziente sul tavolo operatorio è uguale a
quella della toracotomia posterolaterale . L' incisione cutanea inizia su11a linea
ascellare anteriore e termina sulla linea scapolare al di sotto dell 'angolo della
scapola. Il muscolo grande dorsale è mobilizzato e divaricato posteriormen-
te; il muscolo grande dentato viene mobilizzato e divaricato anteriormente e
le sue fibre non vengono incise ma dissecate . Quindi si inc idono i muscoli
intercostali, nello spazio stabilito, in modo esteso dai vasi mammari interni
anteriormente fino al processo trasverso posteriormente. Al termine dell ' in-
tervento la chiusura della parete toracica è più semplice essendo necessati
soltanto i punti di avvicinamento costale e quelli per la sutura del sottocuta-
neo e della cute. Le indicazioni di questo tipo di toracotomia sono sovrappo-
nibili a quelle della toracotomia posterolaterale .
Incisione toraco-addominale
Usata più raramente rispetto al passato , l'incisione toraco-addominale si

esegue sul paziente con le spalle quasi in posizione laterale e con il bacino
ruotato indietro verso la posizione supina; dal punto di mezzo della linea
xifombelicale si estende in alto verso l'arcata costale e nel VII-VIII spazio
intercostale fino alla linea ascell are posteriore. Si incidono i musco li grande
dentato e l'obliquo esterno e , poi, i muscoli intercostali per accedere al cavo
pleurico ed il retto addo minale per accedere alla cavità peritoneale; il mar-
gine costale è inciso ed il diaframma può essere aperto perifericamente a 2-
3 cm dal margine costale . Dopo l ' intervento le incisioni sono chiuse in stra-
ti . È indicata per operazioni nella regione retroperitoneale e quando è richie-
385
sta l'esposizione simultanea dell 'addome superiore e del torace inferiore

come nei tumori del giunto esofago-gastrico e negli aneurismi dell' aorta
torace-addominale.
Sternotomia mediana
La stemotomia mediana si esegue con il paziente in posizione supina. Sulla

linea mediana l' incisione cutanea si estende da 2 cm al di sotto del giugulo fino
a 2-3 cm al di sotto della x.ifoide. Poi vengono incisi il periostio stemale e la
linea alba con il bisturi o l'elettrobisturi ; lo sterno viene diviso mediante la sega
elettrica , preferibilmente con lama oscillante verticale . Controllate le perdite
ematiche dai margini stem ali si esegue una divaricazione graduale evitando, se
possibile, eccessive divruicazioni. Al termine dell'intervento si controllano i
drenaggi, si chiude lo sterno con 5-6 punti metallici e, poi, si suturano la linea
alba, la fascia, il sottocutaneo e la cute. Oggi questa incisione è usata per la
maggior parte degli interventi sul cuore, per l'asportazione qei tum01i del timo
e di altre neoformazioni del mediastino anteriore; inoltre la sternotomia media-
na può essere utilizzata per interventi sui polmoni in caso di metastas i multiple
di entrambi i polmoni o di malattia bollosa bilaterale.
Altri tipi di toracotomie
Si tratta di vie di accesso agli organi endotoracici impiegate più raramen-

te, per particolari patologie:
a) Toracotomia bilaterale transtern ale : con siste in un ' inc isione sotto-
mammari a bilaterale tra le linee ascellari anteriori con sezione tra-
sversale de llo sterno a livell o del IV spazio intercosta le; permette
una buona espos izione del cuore e del mediastino anteriore; più usata
nel passato, oggi viene eseguita quando è necessario estendere una
toracotomia anteri ore attraverso la linea mediana pe r migliorare l'e-
sposizione.
b) Toracotomia ascellare: si tratta di un' incisione trasversale che viene
eseguita subito al di sotto de11a linea dei peli ascellari , tra il muscolo
grande pettorale ed il grande dorsale, con il paziente in decubito latera-
le e con il braccio sollevato; può essere indicata per la resezione della I
costa e per la simpaticectomia toracica.
386
Toracolomie
c) Incisione sottoxifoidea: consiste in un ' incis ione mediana verticale a li-

vello della xifoide, estesa per alcuni centimetri all'epigastrio, senza
aprire il peritoneo; la xifoide può essere asportata o divisa; consente in-
terventi limitati sul c uore e sul pericardio come l'applicazione di e let-
trodi sul miocardio o l' evacuaz ione di versamenti pericardici.
d) Incis ione sopraclaveare : è indicata per le biopsie dei linfonodi sopracla-
veari, per l 'esposizione del nervo fren ico, dell ' arteria succlavia e della
costa cervicale, e, come incisione più estesa "a collare", per interventi
sulla tiroide , per la timectomia e per alcuni interventi sulla trachea.
Toracectomia
Per toracectom.ia s' intende l' asportazione in blocco di più segmenti sche-
letrici della parete toracica insieme con i muscoli soprastanti e la pleura sot-
tostante. Si esegue per i tumori maligni de lle coste e dello sterno mantenen-
dosi ad un ' adeguata distanza dalla neoplasia per motivi eli radicalità. La rico-
struzione plastica della parete deve evitare gravi deformità , deve assicurare
un consolidamento della breccia per prevenire il respiro paradosso e deve ga-
rantire una normale dinamica della gabbia toracica. Tale ricostruzione può
essere eseguita mediante autotrapianti impiegando muscoli , fasce e tessuto
osseo o mediante l' impiego di materiale artificiale (rete di Marlex , etc.)
quando bisogna riparare perdite di sostanza più estese e non si può utilizzare
un autotrapianto.
387
Capitolo XXIII
EXERESI POLMONARI
Ciriaco Cecere
Le resezioni di parenchima polmonare possono essere tipiche od atipiche

a seconda che seguono o non seguono un determinato piano anatomico.
QueJle tipiche comprendono la pneurnonectomia (asportazione di un inte-
ro polmone) , la lobectomia (asportazione di un lobo), la bilobectornia a de-
stra (superiore e media o media ed inferiore), la segmentectomia (asportazio-
ne di un segmento polmonare) , la bisegmentectomia (asportazione di due
segmenti polmonari).
Quelle atipiche sono le resezioni sublobari cuneiformi e sono modellate
sulle dimensioni e la forma della lesione che viene asportata in modo econo-
mico , risparmiando la massima quantità possibile di parenchima sano.
Le resezioni maggiori come la pneumonectomia, la bilobectornia e la ]o-
bectomia vengono di solito eseguite per neoplasie maligne e più raramente
per patologia di altra natura (distrofica, infiammatoria, traumatica).
Le segmentectomie e le resezioni atipiche vengono eseguite in caso di pic-
cole lesioni, di solito benigne, ma sono indicate anche per l'asportazione
delle metastasi polmonari uniche o multiple (metastasectomia) o in pazienti
con riserve funzionali respiratorie ridotte per malattie polmonari o perché
hanno già subito nel passato interventi di exeresi parenchimale.
389
Capitolo XXN
INTERVENTI DIAGNOSTICI MINIMI IN CHIRURGIA TORACICA
Ciriaco Cecere
Quando le indagini diagnostiche non invasive come quelle radiologiche

(x-grafia , TC, RMN) o da bassa invasività come l'esofagoscopia, la trachee-
broncoscopia e l'agobiopsia transparietale in corso di TC non consentono di
ottenere una diagnosi certa, diventa necessario il ricorso ad indagini più inva-
sive per identificare la natura di un processo patologico endotoracico o per
completare lo staging in caso di neoplasie come il cancro del polmone di cui
è noto l' istotipo. Q ueste indagini sono rappresentate dalla mediastinoscopia,
dalla mediastinotomia anteriore, dalla toracoscopia, dalla biopsia prescaleni-
ca e dalla biopsia a cielo aperto.
Mediastinoscopia
È un ' indagine endoscopica chirurgica che consente di eseguire prelievi

bioptici a l i vello di masse che si trovano in stretta contiguità della trachea
mediastinica e della biforcazione tracheale. Si esegue in anestesia generale
mediante un' incisione di 2-3 cm al giugulo e l' introduzione del mediastino-
scopio fra trachea e fascia pretracheale dopo che questa è stata incisa e scol-
lata dalla trachea (Fig. 82). Raggiunta la massa patologica, prima di eseguire
le biopsie con pinze, si possono fare delle agoaspirazioni sia per escludere la
natura vascolare sia per ottenere materiale citologico da inviare al patologo .
Le principali indicazioni dell 'indagine sono rappresentate dalle neoforma-
zioni mediastiniche paratracheali e dalla stadiazione del cancro del polmone
(non small cell lun g cancer) nei pazienti nei quali la TC tivela la presenza di
linfonodi mediastinici aumentati di volume.
Le controindicazioni possono essere relative (gozzo, sindrome cavale supe-
riore, fibrosi mediastinica, defmmazione del rachide cervicale) o assolute (tra-
cheostomia definitiva). Se la metodica è eseguita con tecnica tigorosa le compli-
canze sono rare e vm·iano tra lo O e il 2,5% (emorragia modesta, paralisi del nervo
liconente, pneumotorace), mentre la mortalità è inferiore all ' l /1000. La resa dia-
391
F. Bariffì, A. Ponticiel/o
Fig. 82- Mediastinoscopia. Attraverso una cervicotomia minima sopragiugulare ilmediastinoscopio è

stato introdotto tra fascia pretracheale e trachea.
gnostica è superiore al90%. L'indagine oggi può essere eseguita nell'ambito del-
l'ambulatory surgery ed anche con tecnica video (video-mediastinoscopia).
Mediastinotomia anteriore
Si esegue mediante una toracotornia trasversale, parasternale di circa 5 cm

allivello del II o m spazio intercostale, dal lato dove la neoformazione è più
estesa. Superato il piano muscolare si asporta la II o m cartilagine costale
dopo incisione del pericondrio. In alcuni casi può essere necessaria la sezio-
ne dei vasi mammari interni. Si disloca lateralmente la pleura mediastinica e
si raggiunge la neoformazione in corrispondenza della quale si eseguono ade-
guate biopsie con bisturi. Controllata l'emostasi si può fissare con alcuni
punti la cartilagine al pericondrio.
È indicata in presenza di neoformazioni del mediastino anteriore ed in
alcuni casi di cancro del polmone, in particolare quelli del lobo superiore
sinistro, di cui bisogna valutare l'operabilità.
Le controindicazioni sono quelle dell'anestesia generale e le complicanze
sono rare e lievi se l'indagine è eseguita con tecnica rigorosa.
La resa diagnostica è di quasi il 100%.
3
lnlervenli diagnoslici 111ini111i in chirurgia loracica
Toracoscopia
È un'indagine endoscopica che si esegue in anestesia generale o locale

introducendo nel cavo pleurico il toracoscopio mediante un'incisione cutanea
di 2-3 cm di solito al livello del V spazio intercostale sulla linea ascellare
media. Dopo il collasso più o meno completo del polmone l'indagine consen-
te di definire l' etiopatogenesi del pneumotorace spontaneo, di identificare la
natura dei versamenti pleurici in un'altissima percentuale di casi e di accer-
tare la presenza di neoplasie pleuriche, mediastiniche e di affezioni polmona-
ri periferiche sia benigne sia maligne mediante prelievi bioptici mirati.
Negli ultimi anni la videotoracoscopia ha consentito alla metodica di com-
piere un notevole balzo in avanti non solo per le maggiori possibilità diagno-
stiche che si estendono a tutto l'emitorace compreso il mediastino omolate-
rale, ma soprattutto per la possibilità di eseguire la maggior parte degli inter-
venti chirurgici che prima richiedevano la toracotomia.
Biopsia dei linfonodi prescalenici (Daniels)
Si esegue in anestesia locale mediante un'incisione di circa 4 cm di lunghez-

za, al di sopra del margine superiore della clavicola e di lato al margine poste-
riore del muscolo sternocleidomastoideo. Può essere indicata per lo studio di
alcune patologie che possono coinvolgere i linfonodi situati nel tessuto adipo-
so prescalenico come la sarcoidosi, i linfom_i e il cancro del polmone.
Il suo impiego rispetto al passato si è ridotto; i tassi di positività variano
dal 10 al 60% a seconda del tipo di patologia.
Biopsia a cielo aperto (open biopsy)
In anestes ia generale si esegue una toracotomia minima, anteriore, laterale

o ascellare, e, raggiunto il polmone, viene resecato un adeguato cuneo di paren-
chima in caso di malattie infiltrative polmonari diffuse o viene eseguita una
biopsia escissionale in caso di neoformazioni intraparenchimali per le quali
non è stata ottenuta una diagnosi di certezza con le indagini meno invasive.
393
Capitolo XXV
LE SINDROMI DA OCCUPAZIONE MEDIASTINICA
Ciriaco Cecere
Sono causate da processi patologici, in prevalenza maligni, il cui sviluppo

nel mediastino determina una compressione o un'infiltrazione delle strutture
in esso contenute con alterazione della loro funzione.
Sindrome della vena cava superiore
Eziopatogenesi
Più frequente negli adulti che nei bambini, questa sindrome è causata dalla
compressione della vena cava superiore da parte di processi patologici maligni
o benigni. Nel75% circa dei casi si tratta di neoplasie maligne tra le quali il car-
cinoma broncogeno del lobo polmonare superiore destro è la causa più frequen-
te; altre neoplasie maligne che possono comprimere e, in alcuni casi, infiltrare
la vena sono i tumori germinali maligni, i timo mi, i linfomi e le metastasi ai
linfonodi paratracheali. Nel 25% dei casi la sindrome è dovuta a patologie beni-
gne come la tubercolosi, l'istoplasmosi, le fibrosi idiopatiche del mediastino ed
i gozzi mediastinici. Anche la trombosi può svolgere un ruolo etiopatogenetico.
Sintomatolo g ia
La sindrome è caratterizzata da edema della testa, del collo e degli arti su-
periori, turgore delle vene giugulali, cianosi, cefalea e sviluppo di circoli ve-
nasi collaterali (Fig. 83); questi interessano solo il torace se l'ostruzione è al di
sopra dello sbocco dell'azygos, il torace e l'addome se è a livello dello sbocco
dell'azygos (circolo cava superiore-cava infetiore), prevalentemente il circolo
collaterale profondo se è al di sotto di tale sbocco in quanto il flusso ematico si
inverte nell'azygos, refluisce nei plessi venosi lombali ed attraverso questi
nella cava inferiore; nei casi più gravi con rapida occlusione del vaso si posso-
no sviluppare edema e trombosi cerebrale con rischio di coma e di morte.
395
F. Bariffi, A. Ponliciello
Fig. 83- Sindrome della vena cava superiore con ciJcoli venosi superficiali collaterali tra il torace e
l' addome.
Diagnosi
La TC con mezzo di contrasto e la RMN consentono nella grande maggio-

ranza dei casi di stabilire la diagnosi e le cause dell'ostruzione cavale.
L'angiografia fornisce particolari sulla sede dell'ostruzione e dei circoli col-
laterali. È fondamentale identificare l'istotipo della neoplasia mediante l'a-
gobiopsia e/o la biopsia chirurgica prima del trattamento.
Terapia
Per le neoplasie maligne responsabili di tale sindrome, di solito, la terapia è

medica e/o radiante e viene stabilita caso per caso a seconda del tipo di neoplasia.
Gli interventi chirurgici di by-pass in genere hanno avuto scarso successo,
anche se sono stati riportati risultati soddisfacenti con sopravvivenza a 5 anni
del 60% in casi selezionati di tumori maligni con asportazione della neopla-
Le sindro111i da occ11pazione 111ediastinica
sia e ricostruzione della vena cava e/o delle vene anonime con protesi di
PTFE (Dartevelle, 1991).
Le sindromi causate da patologie benigne rispondono di solito alla terapia
medica o si avvalgono dell'intervento chirurgico come nel caso di gozzi
mediastinici.
Altre sindromi mediastiniche
Sindrome da compressione del dotto toracico (sindrome di Menetrière)
È costituita da versamenti chilosi pleurici e peritoneali e da edemi agli arti

inferiori.
Sindromi da compressione dei tronchi nervosi
Comprendono la sindrome di Claude Bernard-Horner caratterizzata da enof-

talmo , ptosi palpebrale e miosi, per paralisi del simpatico a causa eli tumori situa-
ti in alto e posteriormente nel mediastino, la disfonia per paralisi eli un nervo
ricorrente, l' immobilità eli un emidiaframma per paralisi del frenico omolaterale.
Sindromi da compressione delle vie aeree di grosso calibro
La compressione da parte delle neoformazioni del mediastino sulle vie

aeree di grosso calibro può causare alterazioni del loro decorso, deformazio-
ne e restringi mento del lume con dispnea e stridori inspiratori.
Sindromi da compressione de/l' esofago
Di solito compaiono più tardivamente in quanto l'esofago non oppone una

rigida resistenza agli spostamenti e si manifestano con disfagia e spasmi della
muscolatura dell'organo.
La diagnosi e la terapia di queste sindromi, così come per la sindrome
della vena cava superiore, rivestono un'importanza fondamentale .
L'identificazione della natura del processo patologico può essere ottenuta
con vari tipi di esami, come quelli eli laboratorio, quelli radiologici (TC,
RMN, scintigrafia), quelli endoscopici (laringoscopia, broncoscopia, esofa-
397
F. Bariffi, A. Ponticie//o
goscopia), l ' ago biopsia transparietale con ago sottile in corso di TC e con
indagini più invasive come la mediastinotomia anteriore e la videomediasti-
noscopia e la videotoracoscopia .
Sòltanto quando è stata ottefmta una diagnosi precisa è possibile program-
marè correttamente la terapia che può essere medica e/o chirurgica a secon-
da del tipo di patologia.
398
Capitolo XXVI
TUMORI E CISTI DEL MEDIASTINO
Ciriaco Cecere
Incidenza e localizzazione
La sede più frequente di queste neoformazioni è il mediastino anteriore-

superiore con un'incidenza del 55% circa, seguita dal mediastino posteriore
e medio con incidenza rispettivamente del 25 e del 20%. Nel mediastino
anteriore-superiore sono più frequenti i tirnomi seguiti dai linfomi e dai
tumori a cellule germinali, in quello medio le cisti pericardiche seguite dai
linfomi e dalle cisti broncogene, mentre in quello posteriore i tumori neuro-
geni sono più frequenti delle cisti broncogene e di quelle enterogene (Fig .
84). In assoluto le neoformazioni più frequenti del mediastino sono i tumori
neurogeni (21 %), i tirnomi (20%), le
cisti primitive (19%), i linfomi (13%)
ed i tumori germinali (10%). Nelle ca-
\
'~~;;·' ~ ' ; ;:· · sistiche chirurgiche l'incidenza dei
: Tumori\ linfomi è minore a causa del relativo
L
interesse chirurgico. I tumori maligni
rappresentano circa 1/3 di tutti i tumori
. ~48 % .
C1sti broncoge~eJ
del mediastino e riguardano per lo più
Tcrntorui . . .SO% - .
· ~d '
soggetti adulti portatori di linfomi
9-1o/o
.-~5J Hodgkin e non-Hodgkin, di timomi e eli
l~-:-:--.:..._.:_~ '; tumori germinali; al contrario nella I
-~• __;-~ l
Lo.-"~-._
isfi Pericardio- · ---:-:--. ·
celomich e -. ._::....-:::;
decade di vita prevalgono i tumori
\J
74% .
benigni (70%) .
Sintomatologia
La sintomatologia dipende dalla beni-

gnità o malignità, dalla sede , dagli effetti
Fig. 84 - Sedi di magg iore inciden za dell e
principali neoformazioni del medias tino. meccanici e dali' attività metabolica del
399
tumore. Le forme maligne sono nella grande maggioranza dei casi sintomatiche
al momento della diagnosi. I sintomi più frequenti sono il dolore toracico, la
tosse·e la febbre. In relazione alla sede ed alla compressione esercitata dal tumo-
re si possono avere le varie sindromi mediastiniche descritte nel relativo capito-
lo. Alcuni tumori possono produrre ormoni e causare sindromi specifiche come
quella di Cushing (produzione di ACTH), la tireotossicosi (gozzi mediastinici),
ipertensione (feocromocitoma), ipercalcemia (adenomi delle paratiroidi).
Diagnosi
L'orientamento diagnostico corretto non può prescindere dall'anamnesi e

dall'esame obiettivo.
La X-grafia standard del torace rappresenta la prima tappa dell'iter dia-
gnostico (Fig. 85), la TC con mezzo di contrasto consente di precisare le
dimensioni, la densità, la sede della neof01mazione ed i rapporti che essa con-
trae con le strutture limitrofe e con quelle della parete toracica e di identifi-
Fig. 85 - X-grafia del torace che mostra uno slarga mento della silhouette mecliastinica verso l 'emi to-
race destro per linfoma non -Hodgk in del mediastino anteriore.
400
Tumori e cisti de/mediastino
care eventuali versamenti pleurici. La RMN può essere utile nei casi in cui è
controindicato il mezzo di contrasto e per completare le informazioni relati-
ve ad infiltrazioni vascolari ed a estensioni nella colonna spinale.
L'identificazione dell'istotipo costituisce l'obiettivo principale delle inda-
gini diagnostiche più invasive. L' agobiopsia trans-tracheobronchiale in corso
di broncoscopia può fornire in alcuni casi contributi importanti per identifi-
care la neoformazione; la biopsia transparietale in corso di TC, mediante aghi
che variano da 16 a 22 gauge, consente di ottenere una diagnosi generica di
malignità o di identificare la natura della neoformazione (Fig. 86). Ma in caso
di tumori maligni scarsamente differenziati (timorni, linfomi non-Hodgkin,
tumori germinali, carcinomi primitivi) per l'inadeguatezza dei prelievi ese-
guiti e per gli aspetti citologici simili di tali neoplasie diventa indispensabile
il ricorso ad indagini più invasive come la mediastinoscopia, la mediastino-
tomia anteriore e la toracoscopia video-assistita, che, fornendo prelievi biop-
tici adeguati, consentono la diagnosi precisa basata su sottoclassificazioni
istologiche mediante tecniche di immunoistochirnica.
Fig. 86 - Agobiopsia transparietale di una neoformazione del mediastino anteriore in corso eli TC del
torace . È presente anche versamento pleurico bilaterale.
401
Terapia
Prima di programmare la terapia è indispensabile identificare l'istotipo della

neoplasia, definirne l' estensionè locoregionale e la stadiazione mediante le
indagini diagnostiche descritte . La terapia dei tumori mediastinici può essere
medica .e/o chirurgica, richiede un'approccio multidisciplinare e sarà descritta
successivamente in rapporto alle singole neoplasie mediastiniche.
Tumori neurogen.i
Sono i più frequenti tra i tumori del mediastino di cui rappresentano circa il
21%. Per lo più sono localizzati nel mediastino posteriore e possono originare
dai gangli simpatici (ganglioma, neuroblastoma, ganglioneuroblastoma), dai pa-
ragangli (paragangliomi) e dai nervi intercostali (neurofibroma, neurilemoma e
neurosarcoma); altri tumori neurogeni possono interessare i nervi frenici ed i
vaghi . Negli adulti prevalgono le fmme benigne, nei bambini quelle maligne.
Possono estendersi nella colonna spinale nellO% dei casi (du1~bbell tumors); in
questi casi è fondamentale lo studio mediante TC con rnielografia e con la
RMN; la collaborazione col neurochirurgo consente l'asportazione del tumore
in un solo tempo. Di solito questi tummi sono asportati per via toracotomica
(Fig. 87); da alcuni anni si asportano anche mediante la vicleotoracoscopia.
L'approccio terapeutico alle forme maligne deve essere multiclisciplinare
con eventuale ricorso alla chernio e/o radioterapia.
Tumori a cellule germinali
Localizzati di solito nel mecliastino anteriore possono essere maligni o be-

nigni. Originano da cellule germinali primordiali che non riescono a comple-
tare la migrazione dalla cresta urogenitale e rimangono nel mecliastino. Ra-
ramente rappresentano una metastasi da tumori primitivi delle gonadi. Si di-
stinguono in 2 gruppi: i seminomi ed i non seminanti.
I seminanti tendono acl essere localizzati nel mecliastino, ma possono dare
metastasi a distanza. La sintomatologia dipende dagli effetti meccanici.
L'asportazione chirurgica è possibile nelle fasi iniziali (20%). Sono racliosen-
sibili per cui i casi non operabili possono avvalersi della terapia radiante; si
può associare la chemioterapia in caso eli metastasi a distanza.
402
Tu111ori e cisti de/11/ediast iuo
Fig. 87 - Toracotomia posterolaterale destra per aspottazione di un neurinoma del mediasti no posteriore.
I non serninomi comprendono i teratorni maligni, che contengono tessuti

derivanti dai 3 foglietti blastodermici (Fig . 88), i coriocarcinorni, il carcinoma a
cellule embrionali ed i tumori originati dal sacco vitellino. I tumori non semino-
mi diffe1iscono dai seminomi in quanto danno più spesso metastasi, non sono
radiosensibili e producono HCG-beta o AFP nel90% dei casi. Tali markers sono
per lo più aumentati rispettivamente nei coriocarcinorni e nei carcinomi a cellu-
le embrionali . Per questi tum01i, che di solito non sono operabili a causa dell'in-
vasività e delle metastasi, può essere indicata la polichemioterapia.
Linfa mi
Si distinguono in Hodgkin e non-Hodgkin e si localizzano di solito nel

mediastino anteriore-superiore e medio . Nel 50-60% dei casi il mediastino è
coinvolto nel corso della malattia con febbre e dolore toracico, mentre soltan-
to nel 10% dei casi la sintomatologia è dovuta unicamente agli effetti mecca-
nici della massa nel mediasti no.
403
F. Baritfi , A. Ponticiello
Fig. 88 - Teratoma del mediastino asportato mediante toracotom.ia nel contes to del quale son ben evi -
de nti de i peli.
L'ago biopsia è spesso inadeguata per la diagnosi precisa di uno dei 4 tipi di
linforni di Hodgkin (a sclerosi nodulare, a predorninanza linfocitaria, a cellula-
rità rnista, a deplezione linfocitaria) o dei sottotipi dei linforni non-Hodgkin
linfoblastici (60%) o a larghe cellule (40%) . Pertanto dopo la TC (Fig. 89) e
l'agobiopsia diventa indispensabile il prelievo di significativi campioni eli tes-
suto patologico mediante la mediastinoscopia, la mecliastinotornia anteriore, la
toracoscopia o, infine, la toracotornia per l'esatta identificazione clell'istotipo.
La chemio e/o radioterapia rappresentano il trattamento eli scelta dei linfo-
rni mentre la terapia chirurgica è indicata nei rari casi di malattia residua.
Gozzi mediastinici puri
I gozzi mediastinici puri sono rari rispetto a quelli cervicali e cervico-

mediastinici, rappresentano l' 1-2% delle neoformazioni mediastiniche e di
solito sono inattivi dal punto di vista funzionale.
404
Tu111ori e cisti de/11/ediastino
Possono causare sintomatologia da compressione (vedi sindromi meclia-

stiniche); per la diagnosi sono importanti la TC e la scintifigrafia con J13 1.
L'asportazione chirurgica, indicata soprattutto nei casi sintomatici, si esegue
mediante la toracotomia o la sternotomia al contrario dei gozzi cervico-
mediastinici che vengono asportati quasi sempre mediante la cervicotonua.
F ig . 89- TC de l torace che mette in ev idenza un a neoformazione delmecliastino anteriore (linfoma) .
Tumori delle paratiroidi
Gli adenomi che si sviluppano da paratiroidi localizzate nel mecliastino e

che richiedono l'asportazione chirurgica a causa dell 'iperparatiroiclismo rap-
presentano circa il 2,5% di tutti i casi.
I sintomi da compressione sono rari .
Per la diagnosi sono fondamentali l'angiografia, la TC, la RMN e la scinti-
grafia con tec nezio che consentono eli localizzare l'adenoma nell' 80% dei casi.
L'intervento chirurgico di asportazione dell'adenoma si esegue per via
sternotonlica. Se l'esplorazione chirurgica fallisce, bisogna asp01tare il timo
ed il tessuto paratimico dove è spesso localizzato l'adenoma.
405
F. Bariffi. A. Ponticiello
Carcinoma primitivo
Rappresenta circa il 4% delle neoformazioni mediastiniche. L'origine è

sconosG:iuta e dev'essere distinto' dagli altri tumori del mediasti no e da quel-
li metastatici.
Sono' raramente asportabili chirurgicamente; la chemio e la radioterapia
hanno dato scarsi risultati.
Tumori carcinoidi
Originano dalle cellule di Kulchitsky situate nel timo e possono produne

ACTH con associata sindrome di Cushing.
Possono dare metastasi linfonodali, al fegato, ai polmoni ed alle ossa . In
alcuni casi il tumore può infiltrare le strutture limitrofe.
La terapia chirurgica dev'essere eseguita tutte le volte che è possibile. Nei
casi invasi vi e con metastasi può essere indicata la radio e/o ,chenlioterapia.
Tumore di Castleman
È stato descritto con differenti termini quali amartoma linfoide, iperplasia

linfoide angiofollicolare, iperplasia gigantolinfonodale . Oltre che nel media-
stino si può sviluppare a livello di linfonodi di altre sedi. Di solito il decorso
è benigno; la terapia consiste nell'asportazione chirurgica.
Emopoiesi extramidollare
Si manifesta di solito come una neoformazione paravertebrale bilaterale

per un'alterazione dell'emopoiesi. L'asportazione chirurgica è indicata nei
casi con effetti meccanici. La terapia radiante detemlina una rapida riduzio-
ne di tali neoformazioni.
Tumori di origine mesenchimale
Originano dal tessuto connettivo, muscolare, adiposo, linfatico e dai vasi

presenti nel mediastino. Si distinguono forme benigne e maligne . I tumori più
frequenti sono rappresentati dai liporni, i fibronli, gli emangiorni, i linfoan-
406
Tumori e cisti delmediastino
giorni, i leiomiomi, i fibrosarcomi, i leiomiosarcomi, e gli emangiopericito-

mi. Possono causare sintomatologia per compressione sulle strutture vicine e
vanno asportati chirurgicamente.
Cisti mediastiniche primitive
Rappresentano circa il 18-20% delle neoformazioni del mediastino .

- Broncogene: sono le più frequenti e, oltre che nel mediastino, possono
localizzarsi nel polmone. La parete è costituita da cartilagine, muscolatu-
ra liscia, tessuto fibroso, ghiandole mucose ed epitelio ciliato. Possono
comprimere la trachea e i bronchi o comunicare con questi e formare livel-
li idroaeri con rischio di infezioni. È indicata l'asportazione chirurgica.
- Pericardiche: vengono subito dopo per frequenza e eli solito si localizza-
no neli' angolo carcliofrenico destro; possono comunicare col pericarclio.
Ne è indicata l'asportazione chirurgica (Fig . 90).
-Enteriche: originano dali' intestino primitivo e spesso sono aderenti al-
l' esofago. Possono essere rivestite da epitelio eli tipo esofageo, gastrico
Fig. 90- Voluminosa c isti pericardica dell 'angolo cardiofrenico destro asportata mediante loracotornia.
407
o intestinale. La mucosa gastrica può essere secernente e causare ulce-

razioni e perforazioni peptiche. Le connessioni con le meningi (cisti
neuroenteriche) sono dovute ad alterazioni della separazione della noto-
·corda dall'intestino prinùtivo. Può essere presente disfagia. È indicata
l'asportazione chirurgica.
-Dermoidi: sono costituite da una singola cavità, a contenuto sebaceo, con
presenza nella parete di strutture della cute e degli annessi cutanei di deri-
vazione ectodernùca; possono essere presenti anche tessuti di deriva-
zione mesodennica ed entodermica. Rispetto ai teratomi è rara la dege-
nerazione maligna. Il trattamento consiste nell'asportazione chirurgica .
- Tinùche: sono caratterizzate dalla presenza di tessuto timico nella pare-
te. Possono essere congenite, infiammatorie o neoplastiche.
- Da echinococco: possono impiantarsi in vari organi del mediastino co-
me il timo, il peri card io, il cuore, la pleura. L'asportazione chirurgica si
esegue mediante toracotonùa o sternotomia.
AAO
Capitolo XXVII
PATOLOGIA DEL TIMO
Ciriaco Cecere
Iperplasia
L' iperplasia del timo caratterizzata da un abnorme presenza di follicoli lin-

fatici può essere riscontrata in pazienti con miastenia grave.
Timo mi
Sono più frequenti nei giovani e gli adulti, rappresentano il 20% di tutti i
tumori mediastinici e sono le neoplasie più frequenti del mediastino anteriore.
Anat01nia patologica
Istologicamente sono distinti in forme a prevalenza linfocitaria, a preva-

lenza epiteliale, a cellularità mista e spindle (cellule fusate) oppure sono clas-
sificati in base alla rassomiglianza con l'epitelio corticale o midollare.
La malignità dei timo mi è determinata dali' invasione della capsula e delle
strutture adiacenti oltre che dalle metastasi.
Sintomatologia
La sintomatologia dei timomi, oltre che dagli effetti meccanici della neo-
plasia, può essere caratterizzata da sindromi sistemiche come quella di
Cushing, l'ipo e l'ipergammaglobulinemia, l'anemia aplastica, la miastenia
grave. Quest'ultima è la più frequente ed insorge probabilmente su una base
autoimmune, come si può dedurre dalla presenza in molti pazienti miasteni-
ci di anticorpi antirecettori per l'acetilcolina.
La miastenia grave è presente nel 20-40% dei pazienti pm1atori di timoma ed
è caratterizzata da debolezza e facile affaticabilità dei muscoli scheletrici tra i
quali quelli innervati dai nervi cranici sono più spesso colpiti, in particolare
409
F. Bariffi, A. Po11ticiello
quelli extraoculari. Nei maschi l'evoluzione della miastenia di solito è più grave.
Soltanto nel 15% dei pazienti con miastenia grave si riscontrano timomi.
Diag1wsi
La TC del torace (Fig. 91) rappresenta l'indagine diagnostica indispensabi-

le prima delle indagini più invasive come l'agobiopsia transparietale, la me-
diastinotomia anteriore e la toracoscopia che sono indicate quando, in assen-
za di miastenia, non si conosce la natura della neoformazione mediastinica .
Per la diagnosi di mi astenia è importante l'elettromiografia, mentre una
conferma può derivare dall' impiego di farmaci inibitori della colinesterasi
(tensilon) che migliorano la forza muscolare.
Terapia
L'associazione di miastenia e timoma rappresenta un evento sfavorevole

che in parte è attenuato dalla plasmaferesi, dalle moderne tecniche di aneste-
sia generale e dai nuovi farmaci.
Fig. 91 - TC del torace che mostra la presenza di una neoformazione del mediastino anteriore (timoma).
410
Patologia del ti111o
La terapia è chirurgica e consiste

non solo nell'asportazione del timo-
ma ma anche del cellulare lasso
mediastinico, che può contenere tes-
suto timico ectopica, anche in caso
di timoma ben capsulato. La sterno-
tomia mediana consente la migliore
esposizione chirurgica (Fig. 92).
Tali interventi negli ultimi anni sono
stati eseguiti anche con l'impiego
della video-toracoscopia. È sempre
consigliabile l'approccio multidisci-
plinare per il trattamento di questo
tipo di patologia che deve prevedere
il coinvolgimento oltre che del neu-
rologo e dell'anestesista anche del-
l' oncologo per l'eventuale terapia
complementare sia prima sia dopo
l'intervento chimrgico.
Fig. 92- Sternotomia mediana per asportazione di un

timoma.
Risultati
La prognosi dei timomi dipende dallo stadio. Per lo stadio I (tumori capsu-
lati senza invasione capsulare) la sopravvivenza a 5 anni oscilla tra 1'80 ed il
100%, per lo stadio II (tumori che infiltrano il mediastino, la pleura e il peri-
car·dio) tra il 60 e l' 80%, per lo stadio III (invasione di organi limitrofi o
metastasi intratoraciche) oscilla tra il 40 e il 70%, per lo stadio IV (metasta-
si extratoraciche) scende al 50% (Verley e Hollman).
Carcinoidi del timo
Da cellule argentaffini presenti nel timo possono formarsi anche

tumori carcinoidi ma in questi casi non sono state riportate sindromi da
carcinoide.
411
Cisti timiche
N~l timo inoltre si possono ~viluppare cisti di origine infiammatoria, con-

genita o neoplastica . Le cisti più frequenti sono quelle emonagiche. Alcune
cisti possono raggiungere un volume notevole e determinare compressione
delle strutture vicine.
412
Capitolo XXVIII
PATOLOGIA DELL'ESOFAGO
Ciriaco Cecere
Anatomia
L'esofago è una struttura tubulare che si estende dal faringe, a livello della
VI vertebra cervicale, allo stomaco con il quale comunica tramite il cardias
in corrispondenza dell'XI vertebra toracica. Nell'adulto ha una lunghezza di
circa 25 cm e, poichè la bocca esofagea si trova a circa 15 cm dall'arcata den-
taria, la distanza del cardias dagli incisivi è di circa 40 cm. Alla sua estremità
superiore è presente lo sfintere esofageo superiore (UES: upper esophageal
sphincter) prevalentemente composto dal muscolo cricofaringeo che attraver-
sa la parete posteriore dell'esofago e si inserisce sui bordi laterali della carti-
lagine cricoide; al di sopra di questo muscolo si trovano le fibre oblique del
muscolo costrittore inferiore del faringe che dalla cartilagine tiroide si diri-
gono in alto e posteriormente verso il rafe mediano. In corrispondenza del
giunto esofago-gastrico si trova lo sfintere esofageo inferiore (LES: lower
esophageal sphincter) che cotTÌsponde ad una zona dì particolare disposizio-
ne delle fibre della muscolatura circolare che determina un ispessìmento
asimmetrico a questo livello come dimostrato da Lìebem1ann-Maffert.
A livello cervicale l'esofago sì trova al davanti della colonna vertebrale
e dietro la trachea; nel torace rappresenta la struttura più profonda del
mediastino posteriore ed, in rapporto all'arco aortico, si distingue una por-
zione sopraortica o retrotracheale ed una retrocardiaca; nel suo decorso
mediastinìco l'esofago descrive delle lievi curve sia sul piano frontale sia
su quello sagittale spostandosi dapprima verso sinistra; poi ritorna sulla
linea mediana a livello dell'arco aortico, si sposta, quindi, verso destra e,
dalla VII vertebra toracica, di nuovo a sinistra incrociando l'aorta, allonta-
nandosi dalla colonna vertebrale e dirigendosi anteriormente per attraver-
sare lo iato diaframmatico a li vello della IX vertebra toraci ca (Fig. 93, 94).
La porzione addominale dell'esofago, della lunghezza di 2-5 cm, ha un
decorso retroperitoneale.
413
Nervo vago destro
[..!~,_..___:'\.:r~l Arteria p o lm o nare

destra
~-r!'-Jf,'---~~;--';i'"Vene polmonari
Nervo vago destro
Emidiaframma _ _ ____:::~~~iL-
destro
Fig. 93- Mediastino visto da destra.
ricorrente sinistro
o simpatico
Aiieria polmonare sinistra

Vene polmonari Bronco principale sinistro
Vasi pericardio-frenici
Nervo frenico
Vena emiazigos
Pericardio e cuore
Emidiaframma
- -+-"7"---sinistro
Fig. 94 - Mediastino visto da sinistra.
414
Patologia dell 'esofago
L'esofago presenta tre restringimenti. Il restringimento superiore si trova

a livello della cartilagine cricoide (bocca esofagea); il restringirnento media-
no è situato a livello dell'arco aortico e del bronco principale di sinistra (stret-
to aortico); il restringimento inferiore (stretto diaframmatico) si trova a 3 cm
al di sopra del cardias.
L'esofago non ha un rivestimento sieroso e presenta uno strato muscolare
interno circolare ed uno esterno longitudinale, nella parte superiore sono pre-
senti fibre muscolari striate, nella metà inferiore fibre muscolari lisce, tra
queste due porzioni c'è una zona in cui sono presenti entrambi i tipi di fibre.
La mucosa esofagea è rivestita da un epitelio di tipo squamoso stratificato.
L'irrorazione arteriosa dell'organo avviene principalmente mediante rami
dell'arteria tiroidea inferiore, dell'aorta , delle arterie bronchiali, delle inter-
costali e dell'arteria frenica inferiore sinistra; il drenaggio venoso avviene
nelle vene tiroidee inferiori ed in quelle vertebrali, nell'azigos e nelle em_iazi-
gos e nella vena gastrica sinistra.
I vasi linfa ti ci hanno un decorso longitudinale nella parete d eli' esofago ed
attraverso lo strato muscolare raggiungono i linfonodi cervicali, mediastinici
e celiaci .
L'innervazione è fornita sia dal parasimpatico, mediante fibre dei nervi
ricorrenti del IX e del X nervo cranico e dei nervi vaghi che formano un ples-
so intorno all'organo, sia dal simpatico mediante il plesso faringeo, i gangli
cervicali superiori ed inferiori e le catene del simpatico toracico; nella pare-
te dell'esofago sono presenti due plessi quello sottomucoso di Meissner e
quello intramuscolare di Auerbach.
Fisiologia
Durante la deglutizione con il sopraggiungere del bolo alimentare dalla

bocca, la faringe si contrae per circa 0,5 sec . determinando pressioni che rag-
giungono valori compresi tra i 130 ed i 200 mm Hg .
In conseguenza di questa contrazione il bolo viene spinto verso lo sfinte-
re esofageo superiore che, a riposo, ha una pressione media di 60-80 mm Hg
e che si rilascia per circa l sec. durante la contrazione della faringe consen-
tendo il passaggio del bolo nell'esofago.
Poi l'UES ritorna alla sua pressione di riposo mentre la contrazione con-
tinua n eli' esofago come peristalsi primaria.
415
La peristalsi primaria è un'onda propulsiva che si determina a seguito

della deglutizione volontaria e consente la progressione del bolo nell' esofa-
go vçrso lo sfintere esofageo . inferiore con una velocità di 3 cm al sec.
Durante la peristalsi primaria le pressioni sono minori nella metà prossirnale
de Il' esofago, dove raggiungono valori di 50-70 mm Hg, e maggiori nella
metà distale con valori compresi tra i 55 ed i 100 mm Hg.
La peristalsi secondaria, invece, è un'onda propulsiva normale che non
dipende dalla deglutizione volontaria e che rappresenta il principale meccani-
smo di difesa dell'esofago in quanto compare a livello delle zone di distensio-
ne o di irritazione dell'organo per svuotarlo del suo contenuto. Le onde terzia-
lie sono anomale, non propulsive e possono manifestarsi a seguito della deglu-
tizione o comparire spontaneamente senza alcun rapporto con la deglutizione.
Lo sfintere esofageo inferiore ha una pressione a liposo di 24,5-29 mm Hg,
superiore a quella media intragastrica che è di 7,5 mm Hg, e si rilascia al soprag-
giungere dell'onda peristaltica per consentire il passaggio del bolo nello stoma-
co . Poi ritorna alla sua pressione di riposo. Lo stesso tipo di rilasciamento del
LES si verifica con la peristalsi secondaria. Subito dopo i pa~ti il LES si rilascia
saltuariamente permettendo il reflusso fisiologico e l'eruttazione.
Thmori benigni e cisti dell'esofago
I tumori benigni sono meno frequenti di quelli maligni, rappresentano

meno del 10% di tutte le neoplasie dell'esofago e di solito si riscontrano in
soggetti più giovani di quelli colpiti dal carcinoma.
Leiomioma
Il leiomioma è il tumore benigno più frequente, si localizza per lo più a

livello del terzo inferiore dell'esofago ed ha uno sviluppo intramurale senza
coinvolgere la mucosa.
Le localizzazioni multiple nell'esofago sono possibili ma di raro tiscontro.
Sintomatologia
La sintomatologia si manifesta generalmente quando il tumore supera i 5

cm di diametro ed è rappresentata dalla disfagia e da una sensazione di peso
retrosternale.
416
Patologia del/'esofàgo
Diagnosi
Per la diagnosi sono importanti la x-grafia, la TC del torace e l'esofago-

grafia che consente di mettere in evidenza deviazioni de Il' esofago e cm·atte-
ristici difetti di riempimento mentre la mucosa resta intatta; l' esofagoscopia
di solito permette di rilevare un 'alterazione della parete esofagea e, soltanto
in presenza di tumori molto voluminosi che interessano gran parte della cir-
conferenza, può essere impedito il passaggio dell'esofagoscopio; quando si
sospetta un leiomioma non si devono eseguire biopsie per evitare complican-
ze durante l'asportazione chirurgica.
Terapia
La terapia è chirurgica. Attraverso una toracotomia destra o sinistra si enu-

clea illeiomioma incidendo longitudinalmente la parete muscolare e rispet-
tando la mucosa; più complessa può essere la rimozione di tumori localizza-
ti a livello del giunto esofagogastrico che possono richiedere una limitata
esofagogastrectomia ed una plastica antireflusso.
Oggi l'asportazione del leiomioma può essere eseguita anche senza tora-
cotomia mediante la videotoracoscopia.
Altri tumori benigni
Altri tipi di tumori benigni che possono interessare l'esofago sono rappre-
sentati dal papilloma squamoso, dallinfangioma, dallipoma, dal rabdomio-
ma e dal neurofibroma (Fig. 95 e 96).
Inoltre sono stati descritti tumori polipoidi intraesofagei come i polipi
mucosi ed i fibrolipomi che possono causare disfagia; in alcuni casi, rari ma
drammatici, questi tumori possono essere rigurgitati verso la bocca.
La terapia è chirurgica e consiste neli' asportazione del tumore per via cer-
vicotom:ica o toracotomica, a seconda che è interessato l'esofago cervicale o
mecliastin:ico. Sono stati descritti casi di tumori asportati per via endoscopica.
Cisti
Le cisti esofagee occupano per frequenza il secondo posto dopo il leio-

mioma e sono dovute acl un residuo embrionale. Hanno una sede intramura-
417
F. Bariffi, A. Pon ticiello
Fig. 95 - Esofagografia che mostra la compressi o- Fig. 96 - Neurofibroma de li 'esofago cervi co me-
ne e la deviazione verso destra dell'esofago cervi- diastinico asportato mediante una cervicosterno-
co-mediastinico a causa di un neurofibroma. tomia.
le e possono essere rivestite da epitelio squamoso stratificato o da epitelio

colonnare ciliato. Sono localizzate di solito a livello del tratto superiore del-
l'esofago intratoracico in corrispondenza della biforcazione tracheale . Le ca-
ratteristiche radiologiche e la terapia sono le stesse delleiornioma .
Più rara è la duplicazione dell'esofago che si presenta come una struttura
tubulare, a volte, estesa per l'intera lunghezza dell'esofago parallelamente ad
esso. La parete è costituita da uno strato muscolare frammisto a quello esofa-
geo, rivestito da sottomucosa e da epitelio stratificato. La duplicazione viene
rimossa chirurgicamente di solito senza resezione dell'esofago perchè la
mucosa è intatta.
418
Patologia del/' esofago
Cancro deli' esofago
Epidemiologia
Il cancro dell'esofago colpisce soprattutto il sesso maschile tra i 50 ed i 70

anni con un 'incidenza che è diversa per i vari Paesi e che raggiunge i valori
più alti (fino a 130 per 100.000 abitanti) in alcune zone della Cina, del
Giappone, dell'Iran e tra la popolazione Bantu del Sud Africa, mentre in
Europa le regioni più colpite sono la Francia, la Finlandia e l'Islanda .
I fattori epidemiologici principali sono rappresentati dal fumo e dall'al-
cool per le popolazioni del Nord Europa e degli Stati Uniti, mentre l'ingestio-
ne di nitrosamine può spiegare l'elevata incidenza di questa neoplasia tra
alcune popolazioni della Cina e del Sud Africa. L'acalasia, l'esofago di Bar-
rette le esofagiti da caustici possono predispone all'insorgenza del cm·cino-
ma dell'esofago.
Anatomia patologica
Per quanto riguarda il corpo dell'esofago il carcinoma a cellule squamose

è l'istotipo più frequente con un'incidenza del 95%, mentre l'adenocarcino-
ma è raro; invece a livello del giunto esofagogastrico il tipo di tumore quasi
sempre presente è l'adenocarcinoma e rappresenta circa il 50% di tutte le
neoplasie maligne deli' esofago .
L'aspetto macroscopico può essere caratterizzato da forme vegetanti, infil-
tranti o a placca ed il restringimento concentrico del lume si manifesta quan-
do il tumore è già esteso in senso longitudinale.
Soltanto il 15% dei carcinomi si sviluppa a livello dell'esofago cervicale,
mentre il 50% è localizzato a livello dell'esofago medio ed il 35% in cotTi-
spondenza dell'esofago distale.
Sintomatologia
La sintomatologia locale è rappresentata dalla disfagia dapprima per i soli-

di poi, con l'aumentare del restringimento del lume, per i liquidi e, nei casi
di stenosi senata, anche per la saliva con comparsa di scialonea; si possono
avere rigurgiti e polmoniti ab ingestis mentre la compressione dei nervi ricor-
419
F. Bariffi , A. Pollliciello
renti può causare disfonia e quella della trachea e dei bronchi principali tosse
e dispnea; inoltre possono manifestarsi dolori retrosternali.
I sintomi generali sono rapp~·esentati dal calo ponderale e dall ' astenia .
l
Diagnqsi
Per la diagnosi sono fondamentali l'esofagografia con pasto opaco che ha

un elevato grado di accuratezza , mettendo in evidenza sia le anomalie della
peristalsi e della mucosa sia il restringimento del lume.
L'esofagoscopia consente di confermare la diagnosi e di identificare il tipo
istologico mediante prelievi bioptici.
La tracheobroncoscopia è indicata in caso di neoplasia localizzata a livello
dell'esofago alto per stabilire se le vie aeree sono state coinvolte dal tumore.
Altre indagini, utili per la stadiazione, sono rappresentate dalla TC, dal-
l'ultrasonografia endoscopica e dalla scintigrafia ossea in quanto il tumore
può invadere direttamente le strutture vicine, dare dissemi11azione metastati-
ca per via linfatica ai linfonodi cervicali, mediastinici e sottodiaframmatici e,
per via ematica, ai polmoni, al fegato, al cervello ed alle ossa.
Terapia
Il trattamento chirurgico consiste nell'asportazione del tratto di esofa-

go sede del tumore (Fig. 97) e nella ricostruzione del canale alimentare
anastomizzando il moncone esofageo prossimale con lo stomaco (esofago-
gastrectomia con esofagogastrostomia) (Fig. 98) o con un segmento di
intestino che può essere un'ansa digiunale od un tratto di colon (esofago-
gastrectomia con interposizione digiunale o colica). Questi organi addomi-
nali utilizzati per l'anastomosi con l'esofago vengono sollevati nel torace
o al collo attraverso il diaframma secondo vie di accesso e modalità tecni-
che che dipendono sia dalla sede e dalla estensione del tumore sia dalle
preferenze del chirurgo.
La terapia radiante può essere palliativa (20-30 Gy durante un periodo di
2 settimane) o radicale (50-60 Gy in 4 settimane). Alcuni Autori seguendo un
approccio multimodale preferiscono una combinazione di radioterapia e chi-
rurgia o di chemioterapia, radioterapia e chirurgia.
La chemioterapia da sola può essere indicata in casi di tumori non resecabili.
420
Patologia dell' eso(ago
Fig. 97 - Esofagogastrectomia per cancro del- Fig. 98 - Controllo radiologico con pasto di
l'esofago. bario di esofagogastrostomia al collo dopo rese-
zione dell'esofago per cancro.
I risultati migliori con sopravvivenze a 5 a. di circa il 50% sono stati

riportati dopo interventi chirurgici radicali senza residui tumorali ed in
assenza di metastasi linfonodali . Alcuni Autori cinesi hanno riportato
sopravvivenze a 5 a . del 90% dopo resezioni dell'esofago in pazienti asin-
tomatici nei quali il tumore era stato diagnosticato con tecniche di scree-
ning in aree endemiche.
Nei pazienti non operabili il trattamento palliativo si basa sull'impiego dei
tubi di Celestin, sugli interventi di bypass e sulla laserterapia.
421
F. Bariffi , A . Pollticiel/o
Disturbi motori dell'esofago
Acaiasia
l
È ·un'alterazione idiopatica della motilità esofagea caratterizzata da ipomoti-

lità che di solito colpisce giovani adulti con un'incidenza di 11100.000 abitanti.
Etiopatogenesi
La causa dell'acalasia non è nota; in alcuni soggetti è stato ben documen-

tato il ruolo svolto dallo stress intenso.
Le contrazioni in risposta alla deglutizione sono più forti ma è assente la
peristalsi a livello del corpo dell'esofago dove la pressione a riposo è eleva-
ta mentre il rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore (LES) è incomple-
to o assente.
Una condizione simile all'acalasia si riscontra nel mm;bo di Chagas nel
quale però sono presenti anche manifestazioni sistemiche.
Sintomatologia
La sintomatologia è caratterizzata dalla disfagia che è il sintomo più fre-

quente e che nella fase iniziale della malattia può essere dolorosa (odinofa-
gia), dai rigurgiti di alimenti ingeriti e ristagnanti nell'esofago dilatato, che
nelle fasi avanzate della malattia possono causare polmoniti ab ingestis, e dal
calo ponderale.
I cibi freddi e lo stress possono aggravare la sintomatologia.
Una grave complicanza è rappresetata dal carcinoma che si sviluppa nel
5% dei casi e che, di solito, è diagnosticato tardivamente.
Diagnosi
La diagnosi si ottiene attraverso le indagini radio logiche, l' esofagoscopia

e lo studio della motilità esofagea.
La x-grafia standard del torace può mettere in evidenza una dilatazione
dell'esofago e la presenza di addensamenti polmonari causati dall'aspirazio-
ne di alimenti rigurgitati; l'esofagografia con pasto opaco mostra un esofago
422
Patologia dell'esofago
dilatato con riduzione od assenza della peristalsi e con un rilasciamento del

LES incompleto o assente.
All'esofagoscopia nelle fasi iniziali la mucosa ha un aspetto normale, ma la
resistenza al passaggio dello strumento è aumentata a livello del giunto esofa-
gogastrico, mentre nelle fasi avanzate si rileva la ritenzione di alin1enti, liquidi
o solidi, con esofagite da stasi per ispessin1ento ed iperemia della mucosa; l'e-
sofagoscopia, inoltre, consente di escludere la presenza del carcinoma.
Lo studio della motilità esofagea, eseguito mediante la manometria, con-
sente di rilevare anomalie delle contrazioni della muscolatura esofagea che
non risultano propulsive; all'inizio della malattia le contrazioni appaiono più
forti ma nelle fasi avanzate si indeboliscono mentre il rilasciamento del LES
è assente o incompleto.
Infine possono essere eseguiti studi dello svuotamento dell'esofago me-
diante l'ingestione di sostanze radioattive .
Terapia
Nelle fasi iniziali e nei soggetti con scarsa sintomatologia è indicata la te-
rapia medica che si basa sull'impiego di farmaci che abbassano la pressione
del LES a riposo (nifedipine, diltiazem).
Le dilatazioni con dilatatori idrostatici o pneumatici possono ridurre la
pressione del LES e migliorare lo svuotamento dell'esofago ma espongono
al rischio di perforazione e di reflusso gastroesofageo.
La terapia chirurgica dà risultati più soddisfacenti e consiste nella cardioe-
sofagomiotomia extramucosa per via toracotomica o laparotomica e che, da
alcuni anni, si esegue anche con l'impiego della videotoracoscopia o della
videolaparoscopia. L'esofagomiotomia si estende per un tratto di 6-7 cm sul-
l'esofago distale e per l cm sullo stomaco rispettando la mucosa che, dopo
l'incisione dello strato muscolare, protrude verso l'esterno; l'intervento viene
completato con una fundoplicatio parziale per prevenire il reflusso.
Spasmo esofageo diffuso
È un'alterazione idiopatica della motilità esofagea caratterizzata da iper-

motilità, di raro riscontro in quanto è stata osservata soltanto nel 5% dei sog-
getti con disturbi della funzione motoria dell'esofago.
423
Etiopatogenesi
La causa è ignota anche se sono state descritte lesioni eli tipo degenerati-
vo a livello delle fibre vagati periferiche. Lo spasmo esofageo diffuso, quin-
di, non deve essere confuso con gli spasmi che si manifestano secondaria-
mente ·acl altre patologie come le esofagiti da reflusso, le stenosi od i corpi
estranei.
Sia lo strato longituclinale che quello circolare della parete muscolare eso-
fagea possono essere ipertrofici.
Sintomatologia
La sintomatologia è caratterizzata da disfagia, il più delle volte dolorosa

(oclinofagia), e da dolore retrosternale inacliato posterionnente, alle spalle ed
al collo che può essere confuso con quello eli origine cardiaca (angina, ische-
mia del miocarclio), mentre i rigurgiti sono meno frequenti rispetto all'acala-
sia. Di solito non si ha calo ponderale in quanto il paziente 'riesce ad alimen-
tarsi con un prolungamento dei pasti. I sintomi clesclitti possono essere ag-
gravati dalla tensione emotiva e dallo stress.
Diagnosi
La diagnosi si basa sulle indagini racliologiche, sull' esofagoscopia e sulla

manometria. L'esofagografia con pasto opaco mette in evidenza il caratteri-
stico esofago "a cavaturaccioli" (corkscrew) dovuto all'insorgenza simulta-
nea di contrazioni, nel tratto compreso tra l'arco aortico ed il giunto esofago-
gastrico; può associarsi la presenza di diverticoli sia a livello epifrenico sia
più prossimalmente .
L'esofagoscopia può fare rilevare la presenza di contrazioni anomale e eli
eventuali diverticoli mentre la mucosa conserva il suo aspetto normale .
La manometria consente di registrare un'attività normale dello sfinte-
re esofageo superiore (UES) e del terzo superiore dell'esofago, mentre a
livello del terzo medio ed inferiore la muscolatura liscia mostra contra-
zioni di tipo terziario con onde a doppio o triplice picco che non sono
propulsive; eli solito l'attività dello sfintere esofageo inferiore (LES) è
normale .
424
La terapia all'inizio è medica e deve mirare al controllo dell'ansietà,

mediante sedativi, e del dolore toracico con preparati a base di nitroglicerina
e di altri farmaci che riducono l'ampiezza delle contrazioni.
Nei casi in cui la terapia medica fallisce e lo stile di vita risulta alterato
dalla malattia è indicato l'intervento chirurgico che consiste in una lunga
nliotomia , estesa dall'altezza dell'arco aortico verso il basso fino ad interes-
sare anche il LES e lo stomaco, come nell 'acalasia, quando la funzione dello
sfintere esofageo inferiore risulta alterata; in questi casi è opportuno associa-
re una fundoplicatio parziale per evitare il reflusso.
Nello spasmo esofageo diffuso l'intervento di miotomia permette di otte-
nere buoni risultati con una percentuale inferiore a quella dell 'acalasia ma
che comunque raggiunge valori del 70%.
Diverticoli
I diverticoli sono delle anomale espansioni saccifornli della parete esofa-

gea con base d'impianto più o meno ampia.
In rapporto alla sede si distinguono tre tipi:
a) faringoesofagei, situati a livello della giunzione tra la faringe e l'esofago;
b) iuxtabronchiali che si trovano in prossinlità della biforcazione trachea-
le e dei bronchi principali;
c) epifrenici, localizzati nella zona terminale dell'esofago toracico.
Eziopatogenesi
In base all'eziopatogenesi si distinguono diverticoh da trazione e diverti-

coli da pulsione.
I diverticoli da trazione sono quelli iuxtabronchiali che si formano a segui-
to di processi infiammatori dei linfonodi tracheobronchiali e che coinvolgo-
no la parete esofagea attraendola verso l'esterno.
I diverticoli da pulsione sono quelli faringoesofagei o di Zenker e quelli
epifrenici che si formano per un'estroflessione della tunica mucosa spinta
verso l'esterno dalla pressione endoesofagea attraverso una zona di debolez-
za della parete muscolare.
425
F. Bnriffi, A. Ponliciello
Nel dive1ticolo di Zenk:er l'estroflessione del sacco mucosa avviene attraverso

il triarigolo di Killian, delimitato posteriormente e sulla linea mediana dai fasci
obliqui., del muscolo costrittore inferiore del faringe verso l'alto e dai fasci trasver-
sali del.muscolo cricofaringeo verso il basso. Questo diverticolo si forma per
un'incoordinazione durante la deglutizione tra la contrazione del faringe e quella
dello sfintere esofageo superiore che si contrae prima della fine della contrazione
del faringe cletenninanclo, in questo modo, un aumento di pressione nel faringe ed
un ostacolo alla progressione del bolo; il ripetersi eli questo fenomeno determina
una graduale estroflessione del sacco mucosa attraverso il uiangolo di Killian.
La parete del diverticolo è costituita dalla mucosa rivestita da epitelio
pavimentoso e circondata all'esterno da uno strato connettivale; l'estrofles-
sione di una lamina muscolare è rara.
I diverticoli da trazione sono costituiti da tutte le tuniche esofagee, sono
di piccole dimensioni e, eli solito, non causano ristagno. In alcuni casi sono
collegati da una fistola ai linfonocli colliquati per fenomeni tubercolari.
I diverticoli falsi sono quelli rivestiti da tessuto eli granulazione in quanto
sono delle cavità ascessuali causate da perforazioni clell 'esofago o da asces-
si mediastinici comunicanti con l'esofago.
Sin tomatolo gia
La sintomatologia all'inizio è costituita da una lieve disfagia che, con l'au-

mentare del diverticolo, si aggrava mentre compaiono i rigurgiti di cibo inge-
rito a volte fetido; i rigurgiti possono causare ruminazione mentre, durante il
sonno, il contenuto del diverticolo può refluire nelle vie respiratorie e deter-
minare infezioni polmonari.
Nel tempo la disfagia può pmtare acl un decadimento delle condizioni generali.
n diverticolo inoltre può causare disfonia per compressione eli un nervo ri-
corrente ed alterazioni oculopupillari per compressione della catena del simpatico.
Le complicanze più gravi sono rappresentate dalla perforazione e dallo
sviluppo di un carcinoma.
Diagnosi
La diagnosi viene fatta mediante l'esofagografia con pasto eli bario che mette
in evidenza la sacca diverticolare e la compressione esercitata sull'esofago .
426
L'esofagoscopia fornisce dati sullo stato della mucosa e sulla presenza di

processi degenerativi ma può esporre al rischio di perforazione .
La manometria consente di documentare le anomalie funzionali dello sfin-
tere esofageo superiore, la sua prematura chiusura, mentre è ancora in atto la
contrazione del faringe, e le alte pressioni presenti nell'esofago .
Terapia
La terapia dei diverticoli è chirurgica.

I diverticoli faringoesofagei vengono raggiunti mediante un'incisione
lungo il margine anteriore dello sternocleidomastoideo di solito a sinistra;
il diverticolo viene isolato e poi resecato a livello del colletto, la breccia
viene suturata in duplice strato mucosa e muscolare; la resezione del diver-
ticolo può essere eseguita anche mediante l' impiego di suturatrice mecca-
nica (stapler).
Per prevenire le possibili recidive si può eseguire una miotomia verticale
di 3 cm a livello del muscolo cricofarigeo tra il colletto del diverticolo e l'e-
sofago.
La miotomia senza resezione del diverticolo può essere indicata nei diver-
ticoli più piccoli che non superano i 3 cm di diametro .
I grossi diverticoli, sede di processi infettivi, possono essere sollev'ati e
sospesi all'aponeurosi cervicale; anche quando si resecano grossi diverticoli
è consigliabile associare la miotomia.
L'asportazione dei diverticoli iuxtabronchiali è raramente indicata mentre
quella dei diverticoli epifrenici si esegue per via toracotomica e, da alcuni
anni, anche con l'impiego della videotoracoscopia.
Altri disturbi della motilità
Esistono altre alterazioni funzionali deli' esofageo come la disfagia orofa-

ringea, l 'iperperistalsi e le disfunzioni dello sfintere esofageo inferiore.
Nella disfagia orofaringea esiste una difficoltà al passaggio del bolo dalla
cavità orale nell'esofago cervicale con rigurgiti e rischio di aspirazione di ali-
menti nelle vie aeree; è determinata da alterazioni neurologiche o muscolari
e si può riscontrare nella miastenia grave e nella distrofia muscolare; l'indi-
cazione alla miotomia deve essere attentamente valutata caso per caso.
427
F. Bar(fft, A . Ponliciello
L' iperperistalsi è caratterizzata da dolore toraci co ma i rigurgiti e la disfa-

gia eli solito sono assenti; la manometria fa rilevare pressioni eli contrazione
più elevate del normale; la teraJ?ia è soprattutto medica per la natura ipocon-
clriaca' eli questi pazienti.
Le disfunzioni del LES possono essere caratterizzate o da ipertensione con
un ridotto rilasciamento dello sfintere in soggetti particolarmente ansiosi , o
da ipotonia con reflusso gastroesofageo ed esofagite; la terapia eli solito è
medica.
Il reflusso gastroesofageo
Eziopatogenesi
Esiste un reflusso gastroesofageo fisiologico che si verifica dopo i pasti

durante le contrazioni dello stomaco pieno.
Invece il reflusso patologico è prolungato e si verifica nqn solo durante gli
intervalli tra i pasti ma anche durante la notte.
Le cause principali sono rapprentate dall'ernia iatale da scivolamento e
clall' ipotonia dello sfintere esofageo inferiore.
L'aumento della frequenza del reflusso ed una diminuzione dell'attività
eli clearing dell'esofago causano esofagite con ulcerazioni della mucosa e
distruzione dell'epitelio; con il persistere del reflusso la reazione infiam-
matoria e la fibrosi possono estendersi alla sottomucosa e causare restrin-
gimenti del lume, se è coinvolto soltanto lo strato circolare della tunica
muscolare, ed accorciamenti dell'esofago se viene interessato anche lo stra-
to longituclinale.
Si distinguono pertanto vari gradi eli esofagite: I Grado (iperemia ed ede-
ma della mucosa), II Grado (ulcerazioni della mucosa), III Grado (fibrosi e
rigidità della parete esofagea), IV Grado (stenosi).
Quando al reflusso acido si associa quello alcalino i danni per l'esofago
sono magg10n.
L'esofago eli Barrett, in una prima fase considerato un esofago corto con-
genito, si verifica quando l'epitelio pavimentoso viene sostituito da quello
colonnare eli tipo gastrico, a causa del reflusso , e richiede una particolare sor-
veglianza endoscopica in quanto rappresenta una condizione eli rischio per lo
sviluppo del carcinoma esofageo.
428
Sintomatologia
La sintomatologia è caratterizzata da bruciori epigastrici e retrosternali ,

che sono aggravati da !l' ingestione di alcool e di cibi caldi o freddi e che spes-
so si irradiano al collo ed alle spalle, dai rigurgiti, che durante il sonno pos-
sono causare aspirazione di materiale gastrico nelle vie aeree e complicanze
polmonari di tipo settico, e dalla disfagia per i cibi solidi nei casi in cui si
forma una stenos i come complicanza dell ' esofagite.
Sono di più rara osservazione le emorragie dovute ad un 'esofagite da reflusso.
Diagnosi
La diagnosi oltre che sulla sintomatologia si basa sull' esofago grafia con
pasto eli bario , sull' esofagoscopia e sui tests funzionali come la manometria
e la pH-metria.
L'esofagografia oltre a mettere in evidenza il reflusso può rivelare la pre-
senza eli altre patologie come i diverticoli e le stenosi.
Con l'esofagogastroscopia si può valutare il grado eli esofagite, rilevare la
presenza di ernia iatale ed, in caso di stenosi, si possono eseguire biopsie per
stabilire la loro natura benigna o maligna.
La manometria e la pH-metria sono indicati nei casi eli sospetto reflusso o
quando l'esofagografia non mette in evidenza il reflusso; in casi particolari
può essere richiesto il monitoraggio della pH-metria per 24 ore.
Terapia
La terapia del reflusso gastroesofageo può essere medica o chirurgica.

Il trattamento medico è indicato quanc\o il reflusso viene diagnosticato e
rappresenta la causa della sintomatologia del paziente.
Le indicazioni all'intervento chirurgico sono rappresentate dai casi avan-
zati di esofagite, ribelle alla terapia medica, o dai casi nei quali i sintomi e le
complicanze del reflusso dipendono da un'ernia ia tale da scivolamento.
L'intervento consiste in una delle varie tecniche antireflusso che da alcu-
ni anni sono eseguite anche mediante la videolaparoscopia.
In caso di stenosi dilatabili, dopo la dilatazione, nei pazienti anziani o acl
alto rischio, il controllo del reflusso può essere eseguito con la terapia medi-
429
ca mentre si esegue una plastica antireflusso nei casi in cui la terapia medica
è inefficace e non ci sono controindicazioni all'operazione.
Glì interventi di resezione e di ricostruzione dell'esofago riguardano le
complìcanze maggiori quali l'esbfago di Barrett con grave displasia e leste-
nosi severe non dilatabili.
Stenosi benigne
Stenosi peptiche
Le stenosi benigne dell'esofago più frequenti sono quelle peptiche che si

formano a causa del reflusso gastroesofageo.
La stenosi è costituita da tessuto connettivo e di granulazione ed è localiz-
zata a livello della zona di confine tra la mucosa rivestita dall'epitelio squa-
moso e quella ricoperta dall'epitelio colonnare formatosi per il reflusso; in
conispondenza di questa zona di congiunzione e della mucosa più a valle
possono formarsi delle ulcere (ulcere di Banett). Per la s!ntomatologia, la
diagnosi e la terapia si rimanda al reflusso gastroesofageo.
Stenosi da caustici
Eziopatogenesi
L'esofago può essere danneggiato da alcune sostanze chimiche che ven-

gono ingerite accidentalmente dai bambini ed a scopo suicida dagli adulti.
La gravità delle lesioni dipende dalla natura, dalla quantità e dalla con-
centrazione della sostanza ingerita e dal tempo di contatto con la mucosa
esofagea.
Le sostanze caustiche sono rappresentate dagli acidi o dagli alcali.
Gli alcali, come la soda caustica, sono responsabili di circa il 60% delle
lesioni da caustici e causano rapidamente un danno dell'esofago, dopo 30
secondi di esposizione, mediante una necrosi colliquativa. Si forma un'im-
portante reazione infianunatoria ed una trombosi dei vasi della parete; si pos-
sono determinare ulcerazioni con infezioni batteriche e, nei casi più gravi,
anche pelforazioni dell'esofago e mediastinite; superata la fase acuta, il tes-
suto di granulazione può causare delle stenosi fibrotiche.
430
Patologia del/ ' esofago
Gli acidi forti, come quello solforico, cloridrico e nitrico, determinano un

danno più supelficiale , per coagulazione dei tessuti, mentre nelle zone dove
l'esposizione è più prolungata, come lo stomaco, la necrosi può essere mag-
giore e causare la perforazione della parete.
Sintomatologia
La sintomatologia della fase acuta è caratterizzata da disfagia dolorosa,

scialorrea, dolore toracico con irradiazioni al dorso, febbre e tachicardia; il
coinvolgimento della laringe può determinare difficoltà del respiro, stridore
respiratorio e raucedine; un grave stato settico può insorgere in caso di perfo-
razioni deli' esofago o dello stomaco.
Superata la fase acuta, dopo alcune settimane, può manifestarsi una progres-
siva disfagia per la formazione di stenosi. Queste stenosi si verificano nel 15-
25% dei pazienti e, di solito, riguardano soggetti che hanno ingerito degli alcali.
Diagnosi
Nella fase acuta, per la diagnosi sono fondamentali le indagini radiologi-

che come la x-grafia standard del torace e l'esofagografia che può mostrare
spasmo o atonia dell'esofago, ritenzione intramurale del mezzo di contrasto,
la presenza di perforazione.
Impmtanti contributi diagnostici sono fomiti dalla TC del torace e dell'addome.
L' esofagoscopia è fondamentale per identificare la sede e l'entità delle
lesioni prodotte dal caustico ingerito consentendo di distinguere tre gradi di
esofagite: I Grado (iperemia ed edema della mi.1cosa), II Grado (ulcerazioni
superficiali),'III Grado (ulcere profonde). L'esofagoscopia consente anche di
escludere dal trattamento intensivo i pazienti con lesioni lievi. La laringosco-
pia e la tracheobroncoscopia sono indicate in caso eli sospetto di aspil:azione
di sostanza caustica nelle vie respiratorie.
Terapia
Per quanto riguarda la terapia, nella fase acuta, bisogna innanzitutto con-
trollare ed assicurare la funzione respiratoria e cardiocircolatoria, sospende-
re l'alimentazione per bocca fino a quando non è stato fatto un completo e
431
F. Bariffi, A. Pollticie/lo
preciso bilancio delle lesioni con l'ausilio delle indagini radiologiche ed en-
doscopiche e procedere alla somnlinistrazione di antibiotici e di cortisonici
che, se~ondo alcuni, riducono l'ihcidenza delle stenosi. In caso di conferma
delle les.ioni sospettate la terapia deve essere continuata per tre settimane pri-
ma di eseguire di nuovo l' esofagografia e l' esofagoscopia.
L'intervento chirurgico d'urgenza riguarda i casi più gravi con pe1forazioni del-
l'esofago o dello stomaco. La formazione di stenosi richiede la dilatazione dei trat-
ti di esofago ristretti e soltanto quando le dilatazioni risultano inefficaci o quando
la stenosi è serrata sono indicati gli interventi di bypass con lo stomaco o con un
tratto di colon; successivamente può essere eseguita l'esofagectomia, in quanto il
rischio di carcinoma è più elevato nell'esofago danneggiato dai caustici.
Webs
Con il temline di webs si indicano delle membrane fibrose che possono re-
stringere in modo eccentrico il lume esofageo pochi mm al' di sotto del mu-
scolo cricofaringeo.
Sintomatologia
La sintomatologia è caratterizzata da disfagia, di solito, per i cibi solidi,

con rischio di aspirazione di materiale alimentare nelle vie aeree e di compli-
canze respiratorie.
Diagnosi e tempia
La diagnosi si ottiene mediante l'esofagografia con mezzo eli contrasto e

con l' esofagoscopia.
Il trattamento si esegue mediante le dilatazioni del tratto ristretto e, soltanto
in caso di fallimento di queste, mediante l'intervento chirurgico di asportazione.
Rings
I rings sono restringimenti concentrici del lume esofageo che si associano ad

un'ernia iatale e che, secondo l'ipotesi più accettata, si formano a causa del reflus-
so esofageo a livello del giunto esofagogastrico per una fibrosi della sottomucosa.
432
Patologia del! 'esofago
Sin toma taio g i a
La sintomatologia è caratterizzata dalla disfagia per i cibi solidi.
Diagnosi e terapia
La diagnosi si ottiene con l'esofago grafia (anello di Schatzki) e con l' eso-
fagoscopia che consente di escludere la presenza di lesioni maligne.
Il trattamento prevede l'impiego delle dilatazioni ed in caso di persisten-
za del ring e di grave sintomatologia l'intervento chirurgico che consente l'e-
scissione o l'incisione del ring ed il trattamento dell'ernia iatale.
Corpi estranei
Corpi estranei possono dal cavo orale penetrare nelle vie aeree oppure nel-
l'esofago. I quadri clinico-evolutivi sono naturalmente diversi, essendo la
sintomatologia ed il decorso improntati, nella prima situazione (''corpi estra-
nei endobronchiali"), a turbe respiratorie, mentre nella seconda (''corpi estra-
nei esofagei") a manifestazioni prevalentemente disfagiche.
Corpi estranei endobronchiali
I corpi estranei endobronchiali si riscontrano, nella maggior parte dei casi,

nelle età estreme della vita: nell'infanzia e nella vecchiaia. Nella prima situa-
zione trattasi, in genere, di frammenti di giocattoli o di altri piccoli oggetti;
nella seconda situazione sono spesso parti di protesi dentali che, soprattutto
durante il sonno, il soggetto inavvertitamente inala.
La diagnosi, sovente occasionale, si basa su tre elementi di valore diagno-
stico differente: la nozione dell'inalazione del corpo estraneo; la sua visibi-
lità radiologica (Fig. 99 a); gli aspetti endoscopici (Fig. 99 b).
La nozione del corpo estraneo, quando presente, ha un 'importanza dia-
gnostica fondamentale e riveste un valore essenziale nel condizionare la suc-
cessiva evoluzione del quadro morboso. Essa si esprime con la cosiddetta
"sindrome da penetrazione" caratterizzata da un violento accesso di soffoca-
mento che insorge improvvisamente, in genere in bambini in buone condizio-
ni generali, accompagnato da tosse stridente con tirage o cornage.
433
F ig. 99- a
Fig. 99- (a, b) Bambino di anni 7 che ha

ingerito un piccolo corpo di plasti ca: la
radiografi a ev idenzia un a zona di ateleta-
sia in sede sopradiaframmatica destra (a);
aspetto endoscopico eli corpo es traneo
arrestatosi ne l bronco intermedi o (b).
Fig. 99- b
Nei cosiddetti corpi estranei "ignorati" non c'è questo corteo di manifesta-
zioni e la sintomatologia successiva è condizionata dalle ostruzioni della ca-
nalizzazione bronchiale responsabili di atelettasie e fenomeni infettivo-
-suppurativi recidivanti.
La visibilità radiologica del corpo estraneo dipende dalla sua natura e, per-
tanto, è presente soltanto quando si tratta di corpi metallici o contenenti sostan-
ze radioopache (frammenti di osso , materiali protesici, etc.); manca completa-
mente in presenza di corpi estranei come vegetali, frammenti di tessuto, etc.
L'esplorazione endoscopica consente la diretta visualizzazione del corpo
estraneo, quando questo è localizzato a livello dei rami bronchiali esplora-
bili ed allorché non siano subentrate reazioni granulomatose della parete
bronchiale.
Patologia del/ 'esofago
La terapia consiste, in generale, nell'asportazione per via broncoscopica.

Questa possibilità è condizionata dalla precocità della diagnosi, dal tipo di
corpo estraneo inalato e dalla sede di arresto lungo l'albero bronchiale. In
alcuni casi per insorgenza di asfissia e/o spasmo glottideo con dispnea pro-
lungata, può rendersi necessaria una tracheotomia d 'urgenza. Talvolta, la per-
sistenza per lunghi periodi di tempi dell'ostruzione bronchiale, così come
suole avvenire nei corpi estranei "ignorati", può determinare la comparsa di
alterazioni anatomiche ineversibili che rendono necessario un intervento di
exeresi polmonare.
Corpi estranei esofagei
I corpi estranei esofagei si riscontano più spesso nei bambini che possono
ingerire piccole monete, spille da balia ed oggetti di plastica e negli anziani per
l' ingestione di ossicini e di spine di pesce o di frammenti di protesi dentali.
Le sedi più frequenti dei corpi estranei sono rappresentate dalla bocca del-
l'esofago, dallo stretto aortico e da quello diaframmatico.
Sintoma tolog ia
Di solito la sintomatologia è caratterizzata da disfagia e da disturbi respi-

ratori per compressione della trachea.
Diagnosi
I empi estranei radiopachi sono evidenti alla x-grafia del torace, mentre l'e-
sofagografia con pasta di bario consente di diagnosticare quelli radiotrasparenti.
Terapia
La rimozione di corpi estranei si esegue nella maggior parte dei casi con
l'esofagoscopia nel corso della quale bisogna evitare la perforazione del-
l' esofago quando si è in presenza di corpi estranei acuminati o taglienti che
sono penetrati nella parete.
L'intervento chirurgico viene eseguito in casi particolari nei quali l'esofa-
goscopia risulta inefficace.
435
F. Bar!ffi, A. Ponticiello
Perforazioni deli 'esofago
Etiopatogenesi
L'esofagoscopia con strumentario rigido rappresentava la principale

causa di perforazione de Il' esofago, piì:1 spesso a li vello della bocca esofa-
gea , per lo schiacciamento della parete esofagea da parte dell'esofagosco-
pio rigido contro i becchi osteofitosici del rachide cervicale ed, a li vello
dello stretto diaframmatico, per la maggiore frequenza delle manovre endo-
scopiche in questa sede.
Le petforazioni strumentali si verificano a causa eli varie manovre come le
dilatazioni di tratti ristretti, l'estrazione di corpi estranei e le biopsie.
A li vello della bocca cieli' esofago e dello stretto diaframmatico sono
anche più frequenti le perforazioni da corpi estranei .
L'esofago inoltre può essere perforato dali' esterno a causa della penetra-
zione eli armi appuntite o eli proiettili.
Le ulcere peptiche e le erosioni neoplastiche possono determinare delle
perforazioni patologiche nel mecliastino, nel cavo pleurico, nella trachea o
nel bronco principale sinistro ed in casi drammatici anche nell'aorta.
Le perforazioni spontanee sono causate dal vomito dopo pasti abbon-
danti, in genere nei forti bevitori, per un brusco aumento della pressione
nell'esofago distale che, dilatandosi improvvisamente, determina una rottu-
ra lineare di alcuni centimetri eli lunghezza a livello della parete posteriore
e del margine sinistro del giunto esofagogastrico (sindrome eli Boerhaave).
Sintomatologia
La sintomatologia delle perforazioni dell'esofago dipende dall'entità e

dalla sede della lesione.
Le pelforazioni a livello dell'esofago cervicale sono caratterizzate da dolo-
re alla deglutizione ed alla flessione del collo e da enfisema sottocutaneo.
Le pelforazioni cieli' esofago toraci co causano dolore retrosternale con
irradiazioni al dorso ed alla base del torace; l'enfisema alla base del collo è
la spia cieli 'enfisema mediastinico. Si possono associare versamento pleurico
e pneumotorace per lacerazione della pleura mecliastinica, febbre e, nei casi
piì:1 gravi, un quadro di shock.
436
Patologia del/' esofàgo
Le petforazioni dell 'esofago addominale sono rare e si manifestano con i

sintomi della peri toni te clell 'addome superiore.
Diagnosi
Le petforazioni deli' esofago sono diagnosticate basandosi sull'anamnesi,

sulla sintomatologia e sulle indagini racliologiche.
La x-grafia stanclarcl del torace può mettere in evidenza l'aumento dello
spazio retroesofageo cervicale, lo slargamento del mecliastino, l'enfisema
cervicale e mediastinico, il versamento pleurico ed il pneumotorace.
L'esofagografia con mezzo di contrasto idrosolubile consente di identifi-
care la sede della perforazione e lo spanclimento del mezzo eli contrasto nel
mediastino e nel cavo pleurico.
La TC del collo, del torace e dell'addome sono indicate allo scopo eli otte-
nere dati importanti relativi alle cause ed alla patologia che ha determinato la
perforazione , alla sede ed all'entità delle raccolte presenti nel mediasti no e
nel cavo pleurico prima di programmare la terapia.
L'esofagoscopia è indicata soprattutto in caso di corpi estranei.
Terapia
In generale i 1nigliori risultati della terapia si ottengono quando la diagnosi

è precoce ed il trattamento viene itùziato entro 18-24 ore dalla petforazione.
La causa, le sede, l'entità della petforazione e l'intervallo di tempo tra-
scorso al momento della diagnosi sono i principali fattori che determinano il
tipo di terapia.
In presenza di versamento pleurico, associato o meno a pneumotorace ,
bisogna subito procedere al drenaggio toracico in attesa eli completare il trat-
tamento.
Le petforazioni strumentali, di solito, sono subito diagnosticate perchè si
verificano in ambiente ospedaliero; possono essere trattate con terapia conser-
vativa (sospensione dell'alimentazione per os ed antibiotici), quando sono di
lieve entità, soprattutto a livello cervicale, o con l'intervento chirurgico quando
la breccia è più ampia ed interessa l'esofago cervicale, toracico o addominale.
A seconda della sede si esegue la cervicotonùa di solito a sinistra lungo il
margine anteriore dello sternocleiclomastoideo, la toracotonùa destra, per le
437
F. Bar(ffì, A. Ponticiello
lesioni del tratto superiore e medio dell'esofago mediastinico, e la toracoto-

mia sinistra per quelle del terzo distale. La breccia viene suturata in due stra-
ti (mucosa e muscolare); al termine dell'intervento il collo, il mediastino ed
il cavo pleurico devono essere adeguatamente drenati.
Le perforazioni che si verificano a livello dell'esofago sottodiaframmati-
co sono meglio trattate mediante la laparotomia.
Le perforazioni dell'esofago patologico (stenosi benigne, carcinoma) ri-
chiedono una precisa valutazione prima di eseguire il trattamento mediante
l'impiego di protesi o con particolari interventi chirurgici compresa l'esofa-
gectomia.
Le petforazioni spontanee sono tra le più gravi in quanto si ha contamina-
zione del mediastino e del cavo pleurico da parte del contenuto gastrico che
favorisce pericolose complicanze di tipo settico; il trattamento nei casi diagno-
sticati precocemente prevede la sutura diretta della breccia, mentre in quelli
osservati in ritardo è più complesso (esplorazione chirurgica, drenaggi multi-
pli, sutura della breccia, esclusione dell'esofago, esofagect(l)mia) e può essere
eseguito in più tempi a seconda dell'evoluzione che si verifica nei singoli casi.
Capitolo XXIX
TRAPIANTO DEL POLMONE
Il Trapianto di Polmone consiste nell'asportazione di un singolo polmone

o di entrambi i polmoni per il trattamento di pazienti giovani o adulti (età <
a 60 anni), affetti da gravissime forme di insufficienza respiratoria cronica
irreversibile, non suscettibile di terapia farmacologica, con ridotta attesa di
vita (12-18 mesi).
Il primo trapianto di polmone è stato eseguito nel 1963 da Hardy ; nei venti
anni successivi sono stati fatti numerosi altri tentativi non accompagnati da
buoni successi a causa, soprattutto, della deiscenza dell'anastomosi bronchia-
le per fenomeni di rigetto. Negli anni 80 J.D. Coopera Toronto riuscì a supe-
rare questo grosso ostacolo con l'impiego della Ciclosporina A, consentendo
ampie possibilità di applicazione a questa innovativa terapia.
Da quell'epoca gli interventi di trapianto polmonare sono andati progres-
sivamente aumentando in tutti i :paesi, sino a rappresentare attualmente una
realtà terapeutica di documentata efficacia (Fig. 100).
Sul piano della tecnica chirurgica, attualmente vengono praticati due tipi
di interventi: il trapianto di polmone singolo ed il trapianto di polmone bila-
terale sequenziale. Il primo consiste in un intervento di pneumonectomia con
sostituzione dell'organo asportato (Fig . 101, a); il secondo in un doppio tra-
pianto eli polmone singolo che prevede la sostituzione in sequenza di entram-
bi i polmoni nel corso dello stesso intevento (Fig. 10 l, b).
Le malattie suscettibili di trapianto sono :

- patologie restrittive: fibrosi polmonari primitive e secondarie;
- patologie ostruttive: enfisema polmonare secondario a bronchite cronica;
- patologie vascolari polmonari: ipertensione polmonare primitiva;
- patologie suppurative croniche: fibrosi cistica e bronchiectasie diffuse .
Circa la metà eli trapianti eli polmone singolo è stata praticata per il tratta-
mento di casi eli enfisema polmonare; un quarto per fibrosi polmonare.
439
F. Bar(ffì, A. Pouticiel/o
INTERNATIONAL LUNG TRANSPLANT REG ISTRY

Transplants by Year
n = 2330
N. of transplants
600
708
700
600 570
500
400 371
300
164
200
100
o ~mw~-=~~~~~~--~---r~~~--~~~~~~--~
1963 1964 1965 1966 1967 1966 1969 1990 1991 1992 1993
Year of Transplant Sept 1993
Fig. 100- Evo lu zione de l nume ro di trapianti di polmone isolato ne l periodo 1983-93. Dal St. Louis
lnternational Lung T ran s plant Registry (ILTR), settembre 1993. (Da Pezzuoli G ., Zannini P. , 1994) .
Indipendentemente dalle problematiche operatorie e post-operatorie, la sele-

zione dei candidati al trapianto di polmone è di fondamentale importanza per
la buona riuscita del trattamento.
L'International Society Heart Lung Transplantation ha formulato linee
guida per la valutazione dei pazienti da trapiantare precisando i criteri di
inclusione e quelli di esclusione (Tab. CVIII a, b) .
I risultati attuali documentano che il trapianto di polmone isolato rappre-
senta una valida terapia per le insufficienze respiratorie irreversibili in fase
terminale con una sopravvivenza ad un anno del 70%; lievemente inferiore
la sopravvivenza per il trapianto di polmone doppio. I risultati in termini di
funzionalità respiratoria , inoltre, sono buoni, con ottima qualità di vita anche
per i pazienti sottoposti a trapianto di polmone singolo.
l/trapianto di pollllone
Fig. 101 - Il Trapianto di polmone singolo avviene mediante l'anastomosi del bronco principale, del-
l 'arte ri a polmonare e della cuffia atrial e comprendente lo sbocco delle vene polmonari (a). n Trapianto
eli polmone bilaterale seq uenziale consiste in un doppio trapianto di polmone singolo eseguito ne l corso
dello stesso intervento (b). (Da Pezzuoli G ., Zannini P., 1994).
441
F Bariffi, A . Ponticiello
TAB. CVIII- LINEE GUIDA PER L'INDIVIDUAZIONE DI POTENZIALI CANDIDA-

TI AL TRAPIANTO DI POLMONE ISOLATO
A
.,
Malattia polmonare cronica irreversibile
.
Terapia IT)edica non disponibile o in efficace
Ossigenodipendenza e limitazione dell'attività nella vita di tutti i giorni
Attesa di vita ridotta (12-18 mesi)
Deambulazione conservata, con potenzialità di riabilitazione
Funzione cardiaca discreta, senza significativa coronopatia
Stato nutrizionale adeguato
Profilo psicosociale equilibrato
TAB. CVIII- CRITERI DI ESCLUSIONE DAL PROGRAMMA DI TRAPIANTO DI

POLMONE ISOLATO
B
Infezione acuta polmonare* o sistemica in atto
Malattia sistemica con organo bersaglio diverso dal polmone
Età superiore a 60 anni (55 per trapianto bilaterale)**
Coronaropatia rilevante e/o disfunzione ventricolare sinistra
Epatopatia e/o nefropatia clinicamente importante
Anamnesi positiva per neoplasia
Pregressa chirurgia toracica maggiore***
Terapia steroidea sistemica in atto****
Manifestazione di gravi problemi psico-sociali
Persistenza dell'abitudine al fumo, dipendenza da alcol o droga
Riconosciuta insofferenza alla terapia prescritta
* Con esclusione dei pazienti con fibrosi cistica o portatori di bronchiectasie

** l limiti sono in corso di rivalutazione in tutto il mondo
*** Non costituisce più un criterio assoluto di esclusione, particolarmente in caso di trapianto sin·
gola: la decisione è presa su base individuale
**** Criterio non più assoluto (dose-dipendente)
442

Bariffi-Ponticiello - Patologie Dell&#39;Apparato Respiratorio E Del Mediastino (Cuzzolin Editore 2008)

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Bariffi-Ponticiello - Patologie Dell&#39;Apparato Respiratorio E Del Mediastino (Cuzzolin Editore 2008)

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Prima Edizione: marzo 2008

Traversa Michele PietravaUe, 4-80131 Napoli

Tutti i diritti riservati. Nessuna parte di questa pubblicazione può essere

Aspetti anatomo-clinici ............................................................ Pag.126

Altri tipi di toracotomie .............. ..................... ............. ... .. ...... Pag.386

Carcinoidi del timo ,.:.............................................................. Pag. 411

SINTOMI E SEGNI CLINICI

Il primo approccio del Medico con il Paziente rappresenta il momento più

L'indagine anamnestica riveste in tutti i campi della patologia ed, in par-

L' anam.nesi patologica prossima evidenzia i sintomi che hanno indotto il

I sintomi che più frequentemente accompagnano le malattie respiratorie

- - - - apparato respiratorio (bronchiali, pleurici)

La tosse secca può assumere caratteri che ne consentono una qualifi-

PRINCIPALI CAUSE DI TOSSE CRONICA

Post nasal drip 41% ~

I caratteri della tosse e dell'espettorazione, opportunamente rilevati, con-

TAB. II - FLOW CHART DIAGNOSTICA

Esame obte«tvo l Bronchite acu t a Patologico

Visita psichiatrica - TC medias tino

TAB. III - EMOTTISI: INQUADRAMENTO ETIOPATOGENETICO

- Da malattie polmonari • Interessanti il Parenchima

-Da malattie extrapolmonari • Cardiache (stenosi mitralica, ipertensione arteriosa)

- Iatrogena * da farmaci anticoagulanti (eparina, dicumarolici)

L'emottisi nel soggetto giovane più frequentemente è determinata da alter-

TAB. V- PRINCIPALI ELEMENTI DIFFERENZIALI TRA EMOTTISI, PSEUDOEMOT-

EMOTTISI PSEUDOEMOTTISI EMATEMES I

La dispnea, che letteralmente significa respirazione difficile, può essere

TAB. VI - DISPNEA: INQUADRAMENTO ETIOPATOGENETICO

- Dispnea Pneumogena • da insufficienza ventilatoria neuromuscolare (poliomeli-

- Dispnea di origine cardiaca • scompenso ventricol are sinistro, valvulopatia mitralica

La dispnea da ostruzione delle grosse vie aeree è prevalentemente inspira-

TAB. VII - VALUTAZIONE CLINICA E FISIOPATOLOGICA DELLA DISPNEA

- Anamnesi ed esame obiettivo

Importante valutare attentamente le modalità d'insorgenza della dispnea:

TAB. Vill - D OLORE TORAQCO: POSSffiiLI CAUSE

- ·Parietali * Neurologiche (radicoliti, herpes zooster)

- Pleuriche Pleuriti, pneumotorace, !umori primitivi e secondari, embolia polmonare

- Cardiache Cardiopatia ischemica

- Mediastiniche Pericardite, mediastinite

- Extratoraciche Esofagiti, colecistiti, pancreatiti

Nel corso di flogosi pleurica, sia primitiva che secondaria, è presente

II sangue durante il passaggio nei capillari terminali cede ossigeno ai tes-

TAB. IX - CIANOSI: INQUADRAMENTO PATOGENETICO

Cianosi centrale da • da ventilazione alveolare insufficiente

• GENERALIZZATA • da scompenso cardiaco

• LOCALIZZAT A • per cause arteriolari

Nonostante l'enorme diffusione delle indagini diagnostiche strumentali, la

L'ispezione deve interessare il soggetto nel suo insieme al fine di indivi-

Le dilatazioni di un inte1;ci emitorace sono espressione della presenza nel

TAB. X - MODIFICAZIONI PATOLOGICHE DEL RESPIRO

- Il soggetto normale compie in condizioni di riposo 16-20 respiri al minuto.

-APNEA: assenza totale di respiro

-BRAD IPNEA: diminuzione della frequenza(< 15 atti minuto)

- TACHIPNEA: aumento della frequenza(> 20 atti minuto)

- POLIPNEA: aumento della ventilazione minuto

-RESP IRO DI CHEYNE-STOKES: respiro periodico presente nell'uremia, nell'emorra-

-RESP IRO DI KUSSMAUL

- RESPIRO DI BIOT: alternarsi di apnea e respiro normale (meningiti)

Quest'ultimo può risultare rinforzato, indebolito o abolito. Il fremito

condizioni normali a livello laringotracheale; il secondo si ascolta su tutto il

La diminuzione del murmure vescicolare riconosce svariate cause agenti

TAB. Xl - SEMEIOLOGIA FISICA IN ALCUNI QUADRI PATOLOGICI POLMONARI

Segni Addensamento Atelettasia Enfisema Versamento PNT Spontaneo

bronchioli vengono detti subcrepitanti; rantoli crepitanti sono quelli dovuti,

Bariffi-Ponticiello - Patologie Dell'Apparato Respiratorio E Del Mediastino (Cuzzolin Editore 2008)

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