Identificazione e implicazioni

cliniche delle Red Flags

nelle patologie dell’arto inferiore

Filippo Maselli PT, BSc, MSc, OMT, Genova University

 Per i pazienti
il dolore muscoloscheletrico è
un motivo molto
frequente di consulto da professionisti sanitari
(Larsson et al. 2009; Walsh et al. 2008)
 La fonte di dolore può essere identificata in alcune
condizioni muscoloscheletriche, in molti altri casi la fonte
di dolore non è identificabile, come può avvenire
nel dolore cronico…….

cosa

ne deriva

Imaging source:
Carlson H., Carlson N.
An overview of the
management of persistent
musculoskeletal pain

Therapeutic Advances in
Musculoskeletal Disease
April 2011 3: 91-99,
 Sappiamo dalla letteratura
che le serie patologie alla colonna rappresentano
solo l’1% dei casi di dolore al rachide
nella popolazione generale, ma nell’arto inferiore?
Quindi……
la possibilità
di individuare
segni e sintomi, le
Bandiere Rosse,
espressione di
problematiche
importanti è una
necessità primaria
per il FT che si
occupa del
trattamento di
disturbi msc
 Il percorso………
A.  W HAT

B.  W HO

C.  W HY

D.  W HICH

E.  W HEN and HOW

What
is a
Red Flag?
 …anamnesi ed indizi clinici che
Definizioni possono indicare la presenza di gravi
patologie non manifeste…
Arce D, Sass P, Abdul-Khoudoud H. 2001. Recognizing Spinal
Cord Emergencies. Am Fam Physician:64:631-8

…i cui segni e sintomi possono

mimare una disfunzione
neuromuscolare o muscoloscheletrica
Goodman CC, Screening for Medical Problems in Patients with
Upper Extremity Signs and Symptoms. J Hand Ther. 2009 Nov
25.

Segni e sintomi trovati

nell’anamnesi e all’esame clinico
che possono collegare un disturbo
ms ad una grave patologia.
Sizer P, Brismee JM, Cook C. Medical screening for red flags
in the diagnosis and management of musculoskeletal spine
pain. Pain Pract. 2007
Who
first used
the term
red flag?
 L’uso delle Bandiere rosse deriva dal periodo dell’Impero romano. Il colore
rosso rappresentava spargimento di sangue, il loro simbolo di guerra

Dal 1899 sono utilizzate nel settore automobilistico come arresto assoluto.

L’introduzione esatta del termine e

dell’immagine della Bandiera Rossa
nella scienza medica rimane un
mistero.

- In Medline risale al 1973.

-  Waddell la introdusse nel

glossario della fisioterapia nel 1998

In medicina il significato di
Bandiera rossa non è ancora
univoco e rimane molto vario.

Mutsaers B, DTOspecial, Red Flags of the neck and shoulder area – a review of the literature, januari 2008:27-35;
Why
Identify
a
red flag?
BENEFICI PER IL FT:
-  Ridurre il rischio di un trattamento controindicato
-  Identificare una cura appropriata
-  Consentire la differenziazione strutturale quando
possibile
-  Cambiare drasticamente in positivo la prognosi del
paziente
Which
serious
patology?
Viscerogenic & other Causes of HIP, GROIN, BUTTOCK, KNEE and ANKLE Pain
modificata da: Goodman CC, Differential Diagnosis for physical therapists, 2007.

Cancer Leukemia, testicular, spinal cord tumors, prostate, lymphoma, Bone tumor (primary or
regional metastases) Osteoid osteoma, Chrondrosarcoma, Giant cell tumor, Ewing's
sarcoma, Soft Tissue Sarcomas
CVD Hemophilia (Gastrointestinal bleeding), AAA, IAA, IIAA (internal iliac artery), Ischemia of
sciatic nerve, PVD, PAD,, DVT, blood clot Raynaud's Phenomenon (non common in toes),
Superficial vein inflammation, Buerger's Disease,
Renal/ Upper urinary tract problems affecting the kidneys or ureters (inflammation, infection,
Urologic obstruction), Prostate impairment (prostatitis, benign prostatic hyperplasia or BPH, prostate
cancer), Kidney stones (nephrolithiasis, ureteral or renal colic)
Gastro- Fluid in peritoneal cavity: Ascites (cirrhosis), Cancer, Hyperaldosteronism, Megacolon,
intestinal Crohn's desease, or other retroperitoneal infection
Gynecolo Cancer, Endometriosis, Ectopic pregnancy (not common), Sexually transmitted infection,
gic Pelvic inflammatory desease (PID), Pregnancy, vaginal delivery, endometriosis
Other Diabetes mellitus (diabetic neuroppathy), Chronic alcohol use, Psychogenic (nonorganic),
Infection (usually intra-abdominal or intraperitoneal): psoas abscess (Diverticulitis, Crohn's
disease, Appendicitis, Pelvic inflammatory disease, bacterial endocarditis, wound
contamination, Any other source of infection, including dental, Renal infection, Infective
spondylitis (vertebra), Osteomyelitis (upper femur, tibial) Sacroiliac joint infection); Stress
reaction or fracture; Osteochondritis Dissecans,Trauma (physical, sexual, birth, violence),
Inguinal or femoral hernia (abdominal wall abnormality), joint impairment: Subluxation,
dislocation, dysplasia, Avascular necrosis (osteonecrosis), Slipped capital femoral epiphysis
(SCFE), Legg-Calvè-Perthes disease, Septic arthritis (hip, sacroiliac), aseptic necrosis, Total
hip, knee or ankle arthroplasty failure (loosening, infection, bone loss, subsidence), cellulitis
When and
How identify
red flag?
-  Alcune condizioni patologiche non mostrano i sintomi nelle fasi iniziali e non possono
essere trovati con l’esame clinico, il paziente può presentarsi da noi per altri problemi
-  Alcune manifestazioni invece mostrano segni e sintomi nelle fasi iniziali che grazie ad
un’accurata valutazione (anamnesi ed esame fisico) possono essere rilevate (es: sindr.
paraneoplastiche)
-  Alcune condizioni patologiche hanno una bassa prevalenza e non esistono test per
identificarne la loro presenza, se non quando la loro manifestazione clinica è oramai
evidente.
 Guidelines …per
HOW for decision making in
the screening process:
questo
Ma quali sono i segni e sintomi che ci devono
insospettire dell’esame soggetivo
HOW
Sintomi Costituzionali : Allarme
•  Febbre (>37.5-38.3 °C (°F 100-101)
•  Cambiamenti notturni della temperatura
•  Diaforesi (sudorazione inspiegabile)
•  Sudorazione notturna (si può verificare anche
durante il giorno)*
•  Nausea
•  Vomito
•  Diarrea
•  Pallore
•  Sbandamenti/svenimenti
•  Fatica
•  Perdita di peso inspiegabili (10 p. o 4.5 kg o >
5-10% del peso corporeo) in 3-6 months)
•  Esami di lab. alterati (VES >50mm/h (LR+ 18),
>100mm/h (LR+55); ematocrito ridotto< 30%;
WBC >=12.000)

* si verificano di frequente nelle persone affette da HIV. Sudorazioni notturne profusa che non
riguarda l'esercizio fisico, ma si verifica principalmente durante il sonno.
cosa si può trovare invece nell’esame oggetivo HOW

•  Aspetto generale
•  Masse o noduli sul corpo (linfonodi o nei)
•  Aneurisma aortico o di altre importanti arterie (iliaca, femorale)
•  Masse dell’apparato muscoloscheletrico
•  Deformità ossee, muscolari, altro (causate da affezioni specifiche)
•  Spasmi muscolari
•  Deficit neurologici inusuali
•  Marcata restrizione dei movimenti (caratteristici per ogni distretto)
•  Esiti di traumi (fratture franche o da stress)
•  Segni locali di flogosi
•  Positivià a screening tools avanzati
 •  Masse o noduli sul corpo (linfonodi o nei)
HOW
 •  Aneurisma aortico e/o di altre importanti arterie degli aa inf
HOW Uomini> 55aa; Hx: Arterosclerosi, diabete, fumo,
problemi cardiaci e/o del sistema arterioso, ipertensione,
iperlipidemia, storia familiare; donne> 75aa;
85% degli AAA si trova in pazienti con questi profili
Le AI dal 10-20% dei pz con AAA, Isolati sono rari (0.03%)
Aneurismi dell'arteria femorale sono frequentemente bilaterali.

- 10% degli AAA causato da trauma,

processo infiammatorio, Infettivo
- <?% degli AAA malformazioni genetiche
- <?% AAA da cause non specifiche

È possibile
auscultarli

Ichiro Sakamoto et al., RadioGraphics 2005; 25:S213–S227

Isselbacher EM, Thoracic and Abdominal Aortic Aneurysms, Circulation 2005;111;816-828;
•  Masse dell’apparato muscoloscheletrico

L’osso è il 3° sito più frequente sede di metastasi…

Osteosarcoma:
- Forma più comune di cancro alle ossa
-  Si verifica in genere fra i 10-25aa (m> f)
-  Di solito si trova nella epifisi delle ossa lunghe
Esame fisico
-  Dolore persistente, gonfiore, perdita di mobilità
-  Fratture patologiche
-  Malessere, fatica, Perdita di peso inspiegabile
Condrosarcoma:
- Cancro della cartillagine
HOW
-  Molto comune da >40 aa (m> f)
- Tumore a crescita lenta tipico della pelvi, ossa lunghe o nella spalla.
Esame fisico
-  Presentazione variabile che può mimare un problema meccanico
quando ha dimensioni sufficienti

Osteoma osteoide:
- Tumore benigno osteoblastico, non canceroso
-  Molto comune nei giovani (maschi> femmine)
-  Area traslucente alle rx circondata da sclerosi ossea
Esame fisico
-  Dolore notturno intenso che diminuisce drasticamente con l’aspirina
-  Dolorabilità alla palpazione e calore locale
Se insieme a……
•  tessuti molli o masse che persistono a
crescere, sia se dolorose che no
•  ogni donna che presenta dolore al petto, al
seno, in zona ascellare, alla spalla ad eziologia
sconosciuta, specialmente in presenza di una
storia positiva medica (personale o famigliare) di
cancro
•  ogni uomo con dolore pelvico, all’inguine,
sacroiliaco, o mal di schiena accompagnato da
sciatica e storia di cancro alla prostata
•  dolore, in particolare al carico, che persiste per
più di 1 settimana ed è peggiore di notte
•  qualsiasi sanguinamento inspiegabile da
qualsiasi zona
HOW
I sette segni
Changes in bowel or bladder habits
A sore that does not heal in 6 weeks
Unusual bleeding or discharge
Thickening or lump in breast or
elsewhere
Indigestion or difficulty in swallowing
Obvious change in a wart or mole
Nagging cough or hoarseness

Troviamo anche……..
7  SEGNI  di allarme precoce
+
2 SEGNI dell'esame del FT   For the physical therapist
Proximal muscles weakness
Change in deep tendon reflexes
 •  Affezioni specifiche
HOW del complesso
coxofemorale

Necrosi avascolare Malattia di Legg- Scivolamento

della testa femorale
Dati Anamnestici Significativi
- Utilizzo prolungato di
corticosteroidi (in pz con asma,
AR, LES)
-  Precedente necrosi
avascolare al femore controlat
- Traumi
Segni Esame Clinico
-  Insorgenza graduale del
dolore, all’inguine, coscia,o lato
mediale del ginocchio;
-  peggiora col carico
-  Rigidità dell’anca: restrizione
principalmente in InR, Flex, Add
Calvé-Perthes
Dati Anamnestici
Significativi
- Bambini di 5-8 anni con
dolore all’inguine/coscia
Segni Esame Clinico
- Deambulazione in
atteggiamento antalgico
- Dolore aggravato dai
movimenti dell’anca,
specialmente abduzione
e rotazione interna
dell’epifisi della testa
femorale
Dati Anamnestici Significativi
- Adolescenti sovrappeso 12-15
anni, MF 2,5:1
- Recenti traumi o picchi di
crescita
Segni Esame Clinico
- Dolore all’inguine esacerbato
dal carico
- Arto atteggiato in ExR
- Limitazione del ROM in InR
 •  Esiti di traumi (fratture franche o da stress)
HOW

Cosa ci deve riferire il paziente:

•  Storia di trauma (anche cadute
minori e/o sollevamenti pesanti
per pz anziani o osteoporotici,
violenza domestica,
incidente auto/moto)
•  >70 anni
•  Uso prolungato
Cosa possiamo trovare:
di steroidi o
-  Dolore locale
chemioterapici -  Dolore al carico
•  donna -  Deformità
•  Storia di cancro -  Edema
•  Infezioni -  Ecchimosi
-  Perdita di funzione
-  Perdita di mobilità
-  Posizioni anomale o
preternaturali
 •  Esiti di traumi (fratture franche o da stress)
HOW Ottawa Knee Rules
Rx necessaria per i pazienti con infortunio e
con uno qualsiasi di questi risultati:
-  55 anni o più vecchi
-  dolorabilità isolata della rotula (nessuna
dolorabilità diversa dalla rotula)
-  dolorabilità alla testa del perone
-  incapacità di flettere a 90°
-  incapacità di sopportare il peso
sia nell'immediato sia nel PS per 4p
OKR in children (Bulloch et al . Ann Emerg Med)
-  750 bambini in età 2-16 (media 11,8) che
avevano subito una lesione traumatica al
ginocchio entro i 7 giorni
-  70 fratture, tutte sono state individuate
utilizzando le OKR: 100% di sensibilità

Pittsburgh Knee Decision Rules

(Seaberg, 1994-1998)
-  12 anni o maggiore di 50
-  Sn 92-99%, Sp 57-60%, meno RX 78%
-  Meglio delle OKR (97% Sn – 27% Sp)

Stiell IG, Greenberg GH, Wells GA, McDowell I, Cwinn AA, Smith NA, Cacciotti TF, Sivilotti MLA. Prospective
validation of a decision rule for the use of radiography in acute knee injuries. JAMA 1996; 275:611-615.
 •  Esiti di traumi (fratture franche o da stress)
HOW
Ottawa Ankle Rules
(Stiell IG, MoKnight RD, Greenberg GH, et al. Implementation of OAR. JAMA 1994; 271:827:832.)

-  Palpare fino a 6cm del terzo distale di tibia e perone

-  Non usare in pz sotto i 18 aa
-  Dare istruzioni scritte e favorire il follow-up da 5 a 7 giorni se il dolore e la
capacità di camminare non sono migliorate
- Il giudizio clinico dovrebbe prevalere sulle OAR se il paziente:
è ubriaco o non cooperativo
è distratto da altre lesioni dolorose
è diminuita la sensibilità nelle gambe
è impedita la palpazione della dell’osso a causa di un gran gonfiore evidente
 •  Esiti di traumi (fratture franche o da stress)
HOW Tuning fork test

Tiru e coll. fulcrum test+

Sn 0,96 e Sp 0,86
Per fratture del collo del
femore.

Patellar Pubic Percussion Test

HOW
 Altre Prediction Rule per la TVP
HOW -  Utilità diagnostica simile alle Wells CDR
Constans J, et al, Am J Med, 2003

Valutazione Capacità predittiva

1. Genere maschile > 3 60-80% possibile

2. Paralisi o immob dell’a. inf. 1-2 30% possibile
3. Confinamento a letto > 3gg < 0 5% possibile
4. Gonfiore dell’arto inferiore
5. Dolore unilaterale all’a. inf.
6. Altra diagnosi non plausibile

- La maggior parte dei trombi delle vene del

polpaccio si dissolvono completamente senza
terapia
- Incidenza annua di 80/100.000 – sottostimato
- Negli ospedalizzati 20-70%
- Generalmente età > 40 a
- Le calze elastiche sotto il ginocchio riducono il
rischio di sindrome post-trombotica (26% VS 49%
in 2 anni)
 HOW Valutazione TVP
Anamnesi
- La valutazione clinica al letto è scarsamente sensibile e accurata
- L’edema è il sintomo più specifico, ma quello massivo con cianosi e
ischemia è raro
- Dolore alla gamba nel 50% pazienti - Segni di embolia polmonare
10% pz
- Il dolore alla palpazione non si correla alla dimensione, area o
estensione del trombo
Esame fisico
- Dolenzia alla palpazione nel polpaccio e coscia mediale (decorso vene
dolori lontani da queste aree indicano altre diagnosi
- Pz con tromboflebite superficiale hanno alte
probabilità di TVP
- Febbre a volte – leggera
- Segno di Homans: presente in meno di 1/3 pz con TVP
confermata e in oltre il 50% di pz in assenza di TVP
- Singoli risultati clinici sono inadeguati per rilevare TVP
- Wells CPR più utile per determinare la probabilità
Altre presentazioni cardiovascolari….
Peripheral Arterial Occlusive Disease (PAD)
Arteriopatia Obliterante
- La prevalenza media dell’AO: 3-10% età 50-69 a; 15-20% età ≥ 70 a
- >afro-americani rispetto ai bianchi (2:1)
- Diabete di tipo II, Fumo, Sedentarietà, ipercolesterolemia, ipertensione
Esame fisico
-  Claudication Intermittente (attenzione ai pz che a causa di condizioni
limitanti esercizio fisico o sedentarietà, sono asintomatici possono avere
una grave PAD
-  Estremità fredde
-  polso pedidio diminuito (attenzione alle assenze congenite)
- ABI (ankle-brachial index) anormale
-  Treadmill test +
HOW
Ischemia critica o “Critical Limb Ischemia” (CLI)
- flusso ematico a riposo non è più sufficiente (implica la cronicità del processo)
- anossia, morte cellulare, alterazioni del trofismo cutaneo e annessi, ulcerazioni, necrosi e/o gangrena
- l'estrema conseguenza è l'amputazione degli aa inf.
- l’incidenza annuale della CLI, per la EU e USA è di 0.5-1 per 1.000.
Esame Fisico:
- presenza di dolore ischemico cronico, continuo, a riposo e/o presenza di ulcere o gangrena
-  Nei pz con concomitanti patologie del SNP (es. diabetici) il dolore può essere assente o atipico.

Ischemia acuta degli arti inferiori (ALI)

-  Rapida e improvvisa riduzione della perfusione causa di un evento embolico o trombotico locale
- Può presentarsi anche in assenza di una preesistente PAD.
 HOW

CAGE QUESTIONNAIRE
C-have you ever though you should Cut
down on your drinking?
A-have you ever been Annoyed by
criticism of you drinking?
G-have you ever felt Guilty about your
drinking?
E-do you ever have an Eye-opener (a
drink or two) in the morning?

Sensitivity 0,93, Specificity 0,76

Two or more positive responses are strongly
associated with addiction

Bernadt MW, Lancet, 1982

 HOW HISTORY(patient profile/interview begins)

REVIEW RELEVANT MEDICAL HISTORY

REVIEW OF SYSTEMS (GENERAL HEALTH)

REVIEW OF SYSTEMS SPECIFIC SYSTEMS

PHYSICAL EXAMINATION

EVALUATION OF DATA (durante tutto il processo)

TREAT TREAT AND REFER REFER ONLY

PT and/or Patient contact MD

Modificato da: WG Boissonault. Primary Care for the Physical Therapist, Examination and triage. Elsevier
e da: Sullivan KJ, Hershberg J, Howard R, Fisher BE. Neurologic differential diagnosis for PT. JoNPT, 28(4), 2004.
PER CONCLUDERE…

Comunque agire rapidamente e razionalmente se……

I fattori che richiedono immediatamente un medico
dovrebberò includere risultati come:
- perdita o alterazione della coscienza,
- rapida progressione di deficit neurologici,
- masse pulsanti addominali,
- anomali segni vitali:
respirazione, polso, pressione arteriosa, temperatura

Sizer PS, et al. Medical Screening for Red Flags in the Diagnosis and Management
of Musculoskeletal Spine Pain. Pain Pract. 2007 Mar;7(1):53-71.
PER CONCLUDERE…
PER CONCLUDERE…
“Lo scopo del fisioterapista non è quello
di identificare la patologia che sottende
al quadro disfunzionale del paziente,
tra due o più malattie possibili, ma
è quello di saper riconoscere i
sintomi e i segni che hanno
bisogno della consulenza
di un altro professionista
medico, attraverso
un complesso
processo di
RAGIONAMENTO CLINICO
e DECISION MAKING,
fondendo i risultati
di una corretta anamnesi
ed un appropriato esame fisico”
GRAZIE
per l’ascolto