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VACCINAZIONE ANTI-COVID19

MODULO DI CONSENSO
Nome e Cognome: Codice Fiscale:
NIVES DELLA MONTAGNA DLLNVS37D70B866D

Data di Nascita: Luogo di nascita:


30/04/1937 CASALBORE

Residenza: Telefono:
VIA B. CROCE 22 3407527820

Mail:
SALVOSWALD@GMAIL.COM

Ho letto, mi è stata illustrata in una lingua nota ed ho del tutto compreso la Nota Informativa in Allegato 1, di cui
ricevo copia.
Ho compilato in modo veritiero e ho riesaminato con il Personale Sanitario la Scheda Anamnestica in Allegato 2.
In presenza di due Professionisti Sanitari addetti alla vaccinazione ho posto domande in merito al vaccino e al mio
stato di salute ottenendo risposte esaurienti e da me comprese.
Sono stato correttamente informato con parole a me chiare, ho compreso i benefici ed i rischi della vaccinazione, le
modalità e le alternative terapeutiche, nonché le conseguenze di un eventuale rifiuto o di una rinuncia al
completamento della vaccinazione con la seconda dose.
Sono consapevole che qualora si verificasse qualsiasi effetto collaterale sarà mia responsabilità informare
immediatamente il mio Medico curante e seguirne le indicazioni.
Accetto di rimanere nella sala d’aspetto per almeno 15 minuti dalla somministrazione del vaccino per assicurarsi che
non si verifichino reazioni avverse immediate.

Acconsento ed autorizzo la somministrazione della vaccinazione mediante vaccino "COVID-19 Vaccine Moderna".
Data e Luogo _________________________________________________________________________________
Firma della Persona che riceve il vaccino o del suo Rappresentante legale_________________________________
Rifiuto la somministrazione del vaccino "COVID-19 Vaccine Moderna". Data e Luogo _______________________
Firma della Persona che rifiuta il vaccino o del suo Rappresentante legale _________________________________

Personale Sanitario che ha effettuato la vaccinazione


1. Nome e Cognome ___________________________________________________________________________
Ruolo _______________________________________________________________________________________
Confermo che il Vaccinando ha espresso il suo consenso alla vaccinazione, dopo essere stato adeguatamente
informato.
Firma _______________________________________________________________________________________

2. Nome e Cognome ___________________________________________________________________________


Ruolo _______________________________________________________________________________________
Confermo che il Vaccinando ha espresso il suo consenso alla vaccinazione, dopo essere stato adeguatamente
informato.
Firma _______________________________________________________________________________________
VACCINAZIONE ANTI-COVID19
MODULO DI CONSENSO
Nome e Cognome: Codice Fiscale:
NIVES DELLA MONTAGNA DLLNVS37D70B866D

Data di Nascita: Luogo di nascita:


30/04/1937 CASALBORE

Residenza: Telefono:
VIA B. CROCE 22 3407527820

Mail:
SALVOSWALD@GMAIL.COM

Ho letto, mi è stata illustrata in una lingua nota ed ho del tutto compreso la Nota Informativa in Allegato 1, di cui
ricevo copia.
Ho compilato in modo veritiero e ho riesaminato con il Personale Sanitario la Scheda Anamnestica in Allegato 2.
In presenza di due Professionisti Sanitari addetti alla vaccinazione ho posto domande in merito al vaccino e al mio
stato di salute ottenendo risposte esaurienti e da me comprese.
Sono stato correttamente informato con parole a me chiare, ho compreso i benefici ed i rischi della vaccinazione, le
modalità e le alternative terapeutiche, nonché le conseguenze di un eventuale rifiuto o di una rinuncia al
completamento della vaccinazione con la seconda dose.
Sono consapevole che qualora si verificasse qualsiasi effetto collaterale sarà mia responsabilità informare
immediatamente il mio Medico curante e seguirne le indicazioni.
Accetto di rimanere nella sala d’aspetto per almeno 15 minuti dalla somministrazione del vaccino per assicurarsi che
non si verifichino reazioni avverse immediate.

Acconsento ed autorizzo la somministrazione della vaccinazione mediante vaccino "Pfizer-BioNTech COVID-19".


Data e Luogo _________________________________________________________________________________
Firma della Persona che riceve il vaccino o del suo Rappresentante legale_________________________________
Rifiuto la somministrazione del vaccino "Pfizer-BioNTech COVID-19". Data e Luogo _______________________
Firma della Persona che rifiuta il vaccino o del suo Rappresentante legale _________________________________

Personale Sanitario che ha effettuato la vaccinazione


1. Nome e Cognome ___________________________________________________________________________
Ruolo _______________________________________________________________________________________
Confermo che il Vaccinando ha espresso il suo consenso alla vaccinazione, dopo essere stato adeguatamente
informato.
Firma _______________________________________________________________________________________

2. Nome e Cognome ___________________________________________________________________________


Ruolo _______________________________________________________________________________________
Confermo che il Vaccinando ha espresso il suo consenso alla vaccinazione, dopo essere stato adeguatamente
informato.
Firma _______________________________________________________________________________________
VACCINAZIONE ANTI-COVID19
MODULO DI CONSENSO
Nome e Cognome: Codice Fiscale:
NIVES DELLA MONTAGNA DLLNVS37D70B866D

Data di Nascita: Luogo di nascita:


30/04/1937 CASALBORE

Residenza: Telefono:
VIA B. CROCE 22 3407527820

Mail:
SALVOSWALD@GMAIL.COM

Ho letto, mi è stata illustrata in una lingua nota ed ho del tutto compreso la Nota Informativa in Allegato 1, di cui
ricevo copia.
Ho compilato in modo veritiero e ho riesaminato con il Personale Sanitario la Scheda Anamnestica in Allegato 2.
In presenza di due Professionisti Sanitari addetti alla vaccinazione ho posto domande in merito al vaccino e al mio
stato di salute ottenendo risposte esaurienti e da me comprese.
Sono stato correttamente informato con parole a me chiare, ho compreso i benefici ed i rischi della vaccinazione, le
modalità e le alternative terapeutiche, nonché le conseguenze di un eventuale rifiuto o di una rinuncia al
completamento della vaccinazione con la seconda dose.
Sono consapevole che qualora si verificasse qualsiasi effetto collaterale sarà mia responsabilità informare
immediatamente il mio Medico curante e seguirne le indicazioni.
Accetto di rimanere nella sala d’aspetto per almeno 15 minuti dalla somministrazione del vaccino per assicurarsi che
non si verifichino reazioni avverse immediate.

Acconsento ed autorizzo la somministrazione della vaccinazione mediante vaccino "COVID-19 Vaccine AstraZeneca".
Data e Luogo _________________________________________________________________________________
Firma della Persona che riceve il vaccino o del suo Rappresentante legale_________________________________
Rifiuto la somministrazione del vaccino "COVID-19 Vaccine AstraZeneca". Data e Luogo _______________________
Firma della Persona che rifiuta il vaccino o del suo Rappresentante legale _________________________________

Personale Sanitario che ha effettuato la vaccinazione


1. Nome e Cognome ___________________________________________________________________________
Ruolo _______________________________________________________________________________________
Confermo che il Vaccinando ha espresso il suo consenso alla vaccinazione, dopo essere stato adeguatamente
informato.
Firma _______________________________________________________________________________________

2. Nome e Cognome ___________________________________________________________________________


Ruolo _______________________________________________________________________________________
Confermo che il Vaccinando ha espresso il suo consenso alla vaccinazione, dopo essere stato adeguatamente
informato.
Firma _______________________________________________________________________________________