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CAPITOLO

122 
Sindrome dell’intestino irritabile
ALEXANDER C. FORD E NICHOLAS J. TALLEY

INDICE CAPITOLO
Definizioni..................................................................................... 2155 Propulsione ed espulsione di gas anomale......................................2160
Caratteristiche cliniche................................................................. 2156 Infiammazione locale......................................................................2161
Anamnesi......................................................................................2156 Ruolo del cibo................................................................................2161
Esame obiettivo.............................................................................2157 Alterata flora batterica intestinale e SIBO........................................2162
Epidemiologia............................................................................... 2157 Acidi biliari....................................................................................2163
Prevalenza.....................................................................................2157 Alterata regolazione centrale..........................................................2163
Sesso e razza................................................................................2157 Fattori psicologici...........................................................................2163
Sottogruppi....................................................................................2158 Fattori genetici...............................................................................2163
Incidenza e scomparsa dei sintomi.................................................2158 Diagnosi....................................................................................... 2163
Fattori di rischio........................................................................... 2158 Trattamento.................................................................................. 2164
Richiesta di assistenza sanitaria.....................................................2158 Consigli e supporto........................................................................2164
Eccesso di chirurgia addominale ...................................................2158 Dieta e stile di vita.........................................................................2164
Impatto sulla qualità di vita e sui costi............................................2158 Farmaci.........................................................................................2166
Fisiopatologia............................................................................... 2159 Trattamenti psicologici....................................................................2169
Alterata motilità del colon e dell’intestino tenue...............................2159 Trattamenti alternativi.....................................................................2169
Ipersensibilità viscerale..................................................................2159 Prognosi....................................................................................... 2169

La sindrome dell’intestino irritabile (IBS) rappresenta un’impor- la diagnosi.1 I singoli sintomi da soli non sono abbastanza sensi-
tante entità patologica a causa dell’elevata prevalenza, della signi- bili e specifici per diagnosticare una IBS.9 Manning et al. hanno
ficativa morbilità e degli enormi costi.1,2 Negli Stati Uniti, circa il per primi segnalato che 6 sintomi erano più comuni nei pazienti
12% dei pazienti che si rivolgono ai medici di base ha una IBS, in cui veniva successivamente diagnosticata una IBS (Box 122-1),
anche se è comunque probabile che questi dati di frequenza siano anche se solo 4 raggiungevano la significatività statistica (disten-
sottostimati.3-5 Nella pratica specialistica gastroenterologica, più sione addominale, sollievo del dolore addominale dopo l’evacua-
di un terzo dei pazienti ha disturbi GI funzionali e la IBS è la dia- zione, feci meno compatte con l’inizio di dolori addominali e più
gnosi più comune.6 Poiché una parte considerevole della pratica frequenti movimenti intestinali con l’insorgenza dei dolori addo-
gastroenterologica comprende pazienti con IBS o altri disturbi minali).10 Studi successivi hanno dimostrato che questi sintomi
GI funzionali, è essenziale che i medici sviluppino competenze erano specifici, ma non sensibili, per l’identificazione di IBS, con
nella diagnosi e trattamento di tali patologie. La diagnosi di IBS un migliore potere diagnostico nelle donne.9,11 Lo score di Kruis,
si basa su un’attenta anamnesi ed esame obiettivo; in molti casi basato sulla presenza e la durata dei sintomi, un esame obiettivo
non è necessario l’impiego di test diagnostici e questo rappre- negativo e normalità dei test di laboratorio, ha una modesta uti-
senta un importante progresso concettuale.7 Esistono sempre lità diagnostica (vedi Box 122-1).12
più evidenze che almeno un sottogruppo di IBS abbia una base Nel tentativo di dare un’utilità diagnostica ai criteri di Manning
organica da ricercarsi nel tratto GI.8 Nonostante ciò, i trattamenti e Kruis, una consensus tra esperti ha creato i criteri di Roma
disponibili sono diretti a curare i sintomi piuttosto che le cause (I, II e III) allo scopo di fornire uno standard per la ricerca clinica
di malattia; l’attuale terapia è basata su dati di evidenza estra- (vedi Box 122-1).1 I criteri di Roma vengono utilizzati nella pratica
polati da metanalisi pubblicate e ben eseguite. In questo capi- clinica a fini diagnostici.1,2 La sensibilità e la specificità riportate
tolo verranno illustrate le conoscenze attuali di epidemiologia e negli studi clinici per i criteri di Roma I sono rispettivamente
fisiopatologia della IBS al fine di fornire una base razionale per del 71 e 85%13 e, anche se mancano adeguati dati di convalida
la diagnosi e la terapia. per i criteri di Roma III, sono molto simili a quelli di Roma I.9
Il confronto tra i criteri di Roma I e II ha dimostrato che essi sono
specifici e in grado di identificare popolazioni di pazienti simili
DEFINIZIONI anche se, rispetto ai criteri di Roma I, i criteri di Roma II identifi-
cano un minor numero di casi.14-16 I criteri Manning identificano
La IBS è caratterizzata dalla presenza di disturbi o dolori addo- ulteriori pazienti con sintomi che fanno pensare a una IBS ma che
minali associati a disturbi della defecazione.1 È spesso presente il non soddisfano nessuno dei criteri di Roma e che probabilmente
gonfiore, ma questo non è considerato un sintomo essenziale per dovrebbero essere comunque classificati come IBS.14-16

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2156  Sezione X  Intestino tenue e crasso

non correlati alla defecazione o indotti da mestruazioni, minzione


BOX 122-1 Criteri di Manning, Kruis e Roma III
o attività fisica, difficilmente sono attribuibili a IBS.
per la diagnosi di IBS

Criteri di Manning* Stipsi o diarrea


Distensione addominale
Dolori addominali che si riducono dopo evacuazione I pazienti con IBS si presentato con stipsi, diarrea o stitichezza alter-
Evacuazione di muco nata a diarrea (alvo alterno).1 La predominanza dell’uno o dell’altro
Feci meno composte all’insorgenza dei dolori addominali sintomo ha portato alcuni autori a cercare di classificare i pazienti
Movimenti intestinali più frequenti all’insorgenza dei dolori affetti da IBS in base al sintomo dominante: costipazione (IBS-C),
addominali diarrea (IBS-D) e forme miste (IBS-M), anche se questi sintomi spesso
Sensazione di svuotamento incompleto sono variabili e intermittenti e i pazienti possono cambiare da un
sintomo predominante a un altro (vedi oltre). Una consistenza irre-
Criteri di Kruis golare delle feci (forma anomala delle feci) è una caratteristica tipica.
Anamnesi del paziente “Stipsi (o costipazione)” e “diarrea” possono riflettere un’ampia
Alvo alterno (diarrea alternata a stipsi) varietà di sintomi riportati dai pazienti e quindi, ogni volta che un
Dolori addominali
paziente utilizza questi termini, è necessario chiedere e approfon-
Feci caprine o muco
dire il significato che attribuisce a tali termini.17 La forma delle feci
Flatulenza
può essere misurata oggettivamente e classificata dal paziente o
Irregolarità dell’alvo
dal medico; la scala di Bristol (basata sulla forma delle feci) (Fig.
Sintomi da più di 2 anni
122-1) è usata routinariamente negli studi clinici e le modifiche
Valutazione del medico† nella forma delle feci (agli estremi della scala) sono grossolana-
Alterazioni all’esame obiettivo mente correlate al tempo di transito colico (r = 0,07).18
Emoglobina (femmina <12 g/dL, maschio <14 g/dL)
Episodi di sangue nelle feci
Leucocitosi (>10.000 cm3 ) Meteorismo e distensione addominale visibile
VES >20 mm/2 h Una sensazione di gonfiore è molto comune nei pazienti con IBS e
Criteri di Roma III †† per il paziente può essere difficile individuarne la localizzazione.
Dolori addominali ricorrenti o fastidio§ almeno 3 giorni/mese La distensione addominale visibile è caratteristica, in particolare
negli ultimi 3 mesi associati a 2 o più dei seguenti: nelle donne, ma meno comune del gonfiore;19 può essere misurata
Esordio associato a una variazione della frequenza oggettivamente e di solito non è immaginaria.20 Per il paziente il ter-
delle evacuazioni mine gas può significare eccesso di meteorismo, dolore, flatulenza
Esordio associato a variazioni della forma (aspetto) delle feci o addirittura reflusso, è quindi importante chiedergli di spiegare il
Miglioramento con la defecazione significato dei termini che sta usando per descrivere i propri sintomi.

*Cut-off diagnostico: 3 o più dei 6 sintomi elencati.



La IBS è esclusa se un qualsiasi parametro dell’esame obiettivo o uno dei Sintomi non colici
parametri di laboratorio valutati dal medico è alterato.
††
Criteri per i 3 mesi precedenti, con comparsa dei sintomi almeno 6 mesi Altre caratteristiche cliniche possono aiutare a supportare la dia-
prima della diagnosi. gnosi di IBS, anche se di per sé non sono diagnostiche. Le proba-
§
“Fastidio” significa sensazione di disagio non descritto come dolore. Nella bilità che i soggetti con IBS presentino disagio epigastrico o dolore
ricerca fisiopatologica e nelle sperimentazioni cliniche è consigliata una (dispepsia) sono 8 volte più elevate rispetto agli individui senza
frequenza di dolore o del fastidio di almeno 2 giorni alla settimana.
Criteri di Manning – Modificati da: Manning AP, Thompson WG, Heaton KW,
IBS.21 I sintomi compatibili con MRGE si verificano più frequen-
Morris AF. Towards positive diagnosis of the irritable bowel. BMJ 1978; temente nei pazienti affetti da IBS, con rischio 4 volte maggiore
2:653-4. rispetto ai soggetti che non hanno IBS.22 I sintomi extraintestinali,
Criteri di Kruis – Modificati da: Kruis W, Thieme C, Weinzierl M, et al. inclusi cefalea (ed emicrania), mal di schiena, alterazioni del sonno,
A diagnostic score for the irritable bowel syndrome. Its value in the exclusion
of organic disease. Gastroenterology 1984; 87:1-7.
stanchezza cronica, aumento della frequenza o urgenza urinaria,
Criteri di Roma III – Da: Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, et al. dolore pelvico e dispareunia sono più comuni nei pazienti con
Functional bowel disorders. In: Drossman DA, editor. Rome III: The functional IBS, ma non hanno un valore diagnostico riconosciuto.2,23 Le sin-
gastrointestinal disorders. 3rd ed. McLean, Va.: Dagnon Associates; 2006. dromi dolorose muscoloscheletriche, incluse la fibromialgia24 e i
p 491. Used with permission from the Rome Foundation. disordini dell’articolazione temporomandibolare, possono essere
associati a IBS.24,25

CARATTERISTICHE CLINICHE IBD e IBS


I sintomi tipici della IBS sono comuni nei pazienti con IBD docu-
mentata in remissione. In una metanalisi di studi osservazionali,
Anamnesi il 31% dei pazienti con colite ulcerosa e il 41% dei pazienti con
malattia di Crohn riferivano sintomi compatibili con IBS, e la
Disturbi addominali o dolore prevalenza di tali sintomi era significativamente maggiore nei
La IBS non dovrebbe essere diagnosticata in assenza di disturbi pazienti con malattia di Crohn rispetto a quelli con colite ulce-
addominali o dolore.1 I disturbi addominali/dolore della IBS rosa.26 Dal punto di vista clinico, IBS e IBD possono, in alcuni
tipicamente migliorano dopo defecazione, sono associati a un casi, condividere i sintomi ed essere difficili da distinguere. I
aumento o diminuzione della frequenza delle evacuazioni o a sintomi di IBS sembrano essere maggiormente prevalenti prima
feci più molli o più dure. Il dolore spesso è diffuso, con varia- che venga formulata una diagnosi di IBD.27
zioni di intensità, può essere aggravato dall’assunzione di cibo e
può verificarsi in qualsiasi quadrante addominale, anche se più
tipicamente si localizza ai quadranti inferiori; può avere una irra- Cronicità
diazione ai diversi quadranti addominali, al petto o alla schiena. Per una diagnosi certa di IBS, i sintomi devono essere presenti per
È comune un’esacerbazione del dolore in associazione ad eventi almeno 6 mesi;1 la IBS può accompagnare altri disturbi cronici.
stressanti. I disturbi o dolori addominali ad andamento continuo, Per esempio, la IBS è presente in un terzo dei pazienti con malattia

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Capitolo 122  Sindrome dell’intestino irritabile   2157

Classificazione
di Bristol della forma
delle feci
Tipo I Sottotipi di IBS Roma III
100

Tipo II 25% dei BM è la soglia per la classificazione

75
Tipo I

% BM feci dure o caprine


Tipo III
Tipo I

Tipo IV Tipo II
50 Tipo VI

Tipo V
IBS-C
Tipo I,II IBS-M
Tipo VI
25
Tipo VI Tipo VII
IBS-U IBS-D
Tipo VII Tipo VI,VII
0
0 25 50 75 100
% BM feci molli o acquose

FIGURA 122-1. Classificazione di Bristol della forma delle feci e classificazione di sottotipi di IBS. BM, movimenti intestinali; C, costipazione; D,
diarrea; IBS, sindrome dell’intestino irritabile; M, misto; U, non classificabile. (Da: Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, et al. Functional
bowel disorders. In: Drossman DA, editor. Rome III: The functional gastrointestinal disorders. 3rd ed. McLean, Va.: Dagnon Associates; 2006.
p 492. Per gentile concessione della Fondazione Roma; modificata.)

celiaca, anche dopo un lungo periodo di dieta priva di glutine.28 Prevalenza


Diverse condizioni, tra cui la gravidanza, trasgressioni alimen-
tari, intossicazioni alimentari, la diarrea del viaggiatore, l’allet- Le stime di prevalenza della IBS variano negli studi eseguiti nelle
tamento, perdita di peso e stress acuto (diarrea nervosa) possono diverse aree del mondo dall’1 al 45%.33 La prevalenza, tuttavia,
causare sintomi intestinali transitori; questi sintomi devono essere è influenzata in misura significativa dalla definizione che viene
distinti dai sintomi cronici e ricorrenti della IBS. usata. Per esempio, nella contea di Olmsted, nel Minnesota, la
prevalenza di IBS varia dall’8 al 22% a seconda dei criteri uti-
lizzati.34 Le persone sotto i 50 anni di età hanno una prevalenza
Esame obiettivo di IBS più elevata.33 In generale, la IBS era ritenuta rara negli
anziani ma studi di popolazione indicano che aumenta con l’a-
L’esame obiettivo nei pazienti con IBS risulta solitamente nor-
vanzare dell’età. Quindi, per esempio, utilizzando tre o più criteri
male, anche se può essere presente dolorabilità alla palpazione
di Manning per definire la IBS, la prevalenza di IBS nella contea
profonda a livello del colon.9 Il dolore a partenza dalla parete
di Olmsted variava dall’8% nei soggetti dai 65 ai 74 anni fino a
addominale dovrebbe essere escluso clinicamente. La contrazione oltre il 12% in quelli di età superiore a 85 anni.35 Ovviamente le
della parete addominale, la flessione del mento sul petto o la malattie organiche hanno una maggiore prevalenza negli anziani
posizione seduta riducono parzialmente la dolorabilità causata e potrebbero presentarsi con alcuni sintomi simili alla IBS; sem-
da un processo intra-addominale. Se la contrazione dei muscoli bra comunque probabile che questa condizione sia spesso sotto-
della parete addominale aumenta la dolorabilità addominale a stimata, o mal diagnosticata, per esempio come malattia diver-
livello della parete, si dovrebbe cercare di localizzare il punto di ticolare, negli anziani.36
maggiore dolorabilità con il sondaggio digitale (test di Carnett);
l’identificazione di tale punto può consentire di trattare il dolore
mediante iniezione locale di lidocaina e triamcinolone.29,30 La sin- Sesso e razza
drome dolorosa costale (dolorabilità alla compressione della gab- La prevalenza della IBS è più elevata nelle donne rispetto agli
bia toracica) può essere confusa con il dolore da IBS.31 Il cancro uomini con una proporzione, in una recente metanalisi, di 1,67,
ovarico deve essere preso in considerazione in qualsiasi donna anche se ciò non è stato confermato in Asia meridionale o in Sud
di mezza età o anziana con sintomi simili alla IBS, specialmente America.37 Negli Stati Uniti, la prevalenza di IBS è maggiore nelle
se è presente distensione addominale.32 Un esame pelvico può donne e può in parte essere spiegata da una maggiore attenzione
essere quindi indicato al fine di escludere una massa pelvica alla sorveglianza sanitaria nel sesso femminile. Al contrario, i dati
irregolare e fissa. provenienti dall’India indicano una maggiore prevalenza negli
uomini rispetto alle donne.38 Le donne sane hanno una maggiore
sensibilità rettale, un più lento transito colico ed emissione di feci
EPIDEMIOLOGIA di minori dimensioni rispetto agli uomini, cosa che potrebbe spie-
gare perché alcuni sintomi, come la tensione addominale e il pas-
La IBS è un disturbo comune e si stima che 1 su 10 individui al saggio di feci dure, sembrano essere più comuni nelle donne.39,40
mondo ne soffra.33 Diversi studi epidemiologici hanno definito la La prevalenza della IBS è generalmente simile nei caucasici e
prevalenza della IBS e i suoi potenziali fattori di rischio. nei soggetti di colore, anche se alcuni dati hanno suggerito che

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2158  Sezione X  Intestino tenue e crasso

negli Stati Uniti potrebbe essere più bassa negli ispanici rispetto del colon-retto sembra essere diminuito negli 1-10 anni dopo la
ai caucasici non-ispanici.41,42 diagnosi di IBS.71

Sottogruppi Richiesta di assistenza sanitaria


La classificazione di Roma III utilizza la forma delle feci per sot- Comprendere il motivo per cui un paziente richiede assistenza
toclassificare la IBS ma le definizioni dei sottogruppi rimangono medica è importante per pianificare strategie di gestione adeguate.
arbitrarie e, nei vari studi, sono state utilizzate definizioni diverse Nel 2009 negli Stati Uniti sono state effettuate oltre 1,5 milioni di
(vedi Fig. 122-1).1 I dati di una metanalisi di studi condotti in visite mediche per IBS.72 Le percentuali di richiesta di assistenza
comunità suggeriscono che il 22% dei pazienti ha la variante IBS- sanitaria per IBS possono in parte essere influenzate dalla possi-
C, il 23% la variante IBS-D e il 24% la variante IBS-M e i rimanenti bilità di accedere alle cure; i tassi di consultazione medica negli
non possono essere classificati (IBS-U).33 I sottogruppi sembrano Stati Uniti variano tra il 25 e il 46%, ma fino al 40% dei pazienti
differire in base al sesso, con gli uomini a maggiore prevalenza in questo Paese non ha facile accesso all’assistenza sanitaria.73 In
di IBS-D e le donne di IBS-C.37 Tuttavia, non è chiaro se coloro Australia, dove l’accesso alla sanità è praticamente universale, le
che hanno una predominanza di diarrea (IBS-D) o stipsi (IBS-C), percentuali di consultazione sono state del 73%.73
se seguiti nel tempo, possano sviluppare rispettivamente stipsi o Ciò che porta alla richiesta di assistenza sanitaria rimane scar-
diarrea. I dati recenti sostengono questa tesi, con solo il 35% dei samente documentato.73 La gravità e la cronicità dei sintomi, in
pazienti considerati un sottogruppo stabile durante un periodo particolare il dolore addominale, in parte motivano tale richie-
di 2 settimane di osservazione.43 sta.74,75 I pazienti con IBS che consultano un medico sono più
preoccupati per la loro salute e hanno più paura delle malattie
rispetto a coloro che non si rivolgono al medico, il che suggeri-
Incidenza e scomparsa dei sintomi sce che l’ansia di sviluppare una malattia possa essere un altro
Le percentuali di insorgenza di IBS sono state di 67 per 1000 per- fattore di rischio.73 I bambini di un genitore con IBS possono
sone/anno applicando i criteri di Manning a una coorte nella essere visitati più spesso di quelli con genitori senza IBS.76 Da
Contea di Olmsted analizzata a intervalli da 12 a 20 mesi.44 Questo adulti, questi soggetti saranno più propensi a segnalare i problemi
studio, tuttavia, non esclude persone con pregressa anamnesi di di salute occorsi nell’infanzia avendo magari ricevuto maggiori
IBS, quindi questa non è una incidenza reale.44 Un altro studio attenzioni dai genitori e doni o ricompense alla guarigione da
ha riportato un’incidenza di diagnosi clinica di IBS nella contea malattia: ciò suggerisce una sorta di programmazione iniziale del
di Olmsted dello 0,2%/anno, ma questa rappresenta una sotto- comportamento della malattia a partire dall’infanzia.77 I pazienti
stima della incidenza, poiché le persone con sintomi di IBS che che cercano il consulto medico tendono ad avere più problemi
non hanno chiesto il consulto medico potrebbero non essere state psicologici rispetto a quelli che non lo richiedono78-81 e coloro che
incluse in questo stima.45 Nel corso di un follow-up di 12 anni, chiedono di essere visitati per IBS è più probabile che riferiscano
il 9% dei soggetti della comunità che erano privi di sintomi al sintomi banali o minimi, così come può accadere che riferiscano
basale avevano sviluppato IBS.46 sintomi somatici non di pertinenza GI.73 Rimangono sconosciuti
In uno studio di follow-up nella Contea di Olmsted, il 38% altri fattori probabilmente importanti, poiché questi fattori psi-
dei soggetti con IBS all’entrata non ha soddisfatto questi criteri cologici sembrano insufficienti per spiegare i documentati tassi
diagnostici nei successivi 12-20 mesi;44 essi hanno riferito la scom- di richiesta di accesso all’assistenza sanitaria.73
parsa dei sintomi. La prevalenza effettiva di IBS non cambia di
anno in anno poiché la scomparsa dei sintomi in alcuni pazienti
con IBS è stata bilanciata da altri pazienti che hanno sviluppato
Eccesso di chirurgia addominale
IBS. Tra coloro che nella comunità mostravano la scomparsa dei Esistono evidenze che i pazienti con IBS siano a rischio di subire
sintomi di IBS, circa il 50% sviluppava sintomi di altri disturbi un eccesso di interventi chirurgici.82-84 In un grande studio sui
funzionali del tratto GI;47-49 quindi la IBS di solito è un disturbo modelli di assicurazione sanitaria, i pazienti con IBS, rispetto ai
cronico, anche se i sintomi sono spesso variabili. controlli, avevano subito un numero maggiore di colecistecto-
mie (12 vs 4% ), appendicectomie (21 vs 12%) e isterectomie (33
vs 17%); la IBS è stata associata in modo indipendente a questi
FATTORI DI RISCHIO interventi.82 Una chiara spiegazione di questi dati non è nota
ma, presumibilmente, alcuni di questi eccessivi numeri di inter-
Il fattore di rischio più accertato per la IBS è la gastroenterite bat- venti sono dovuti a un errore di diagnosi e a interventi inap-
terica.50-53 Il rischio di una IBS postinfettiva sembra aumentare in propriati.85 È anche possibile che la IBS possa predisporre a un
caso di depressione,54 in associazione a eventi stressanti e in sog- eccesso di alcune malattie che portano all’intervento chirurgico.
getti ipocondriaci,55 sesso femminile, giovane età e durata pro- Per esempio, la stipsi è associata a un aumentato rischio di calcoli
lungata della diarrea dopo l’attacco iniziale.56 Anche la virulenza biliari86 ma non è chiaro se questa associazione si possa applicare
dei batteri può essere importante,57 ma la IBS può anche seguire alla variante IBS-C. In alternativa, un pregresso evento biliare –
un’enterite non batterica, come una gastroenterite virale58 o l’in- identificazione dei calcoli biliari o colecistectomia – può essere
fezione da Trichinella 59 o Giardia.60 associato a un aumento del rischio di IBS di nuova insorgenza.87
Altri fattori di rischio per la IBS includono l’influenza di essere Alcuni chirurghi continuano a ritenere che i pazienti con sintomi
cresciuti in un ambiente agiato in età infantile,61 l’uso di estro- di tipo IBS rispondano favorevolmente alla chirurgia addominale,
geni in pre- e post-menopausa,62 una recente terapia antibiotica,63 sebbene i pazienti affetti da IBS sottoposti a colecistectomia per
l’intolleranza alimentare,64,65 sintomi somatici extraintestinali65 calcolosi mostrino un minore miglioramento dei sintomi rispetto
e una scarsa qualità di vita (Quality Of Life, QOL).66 La IBS ha a quelli senza IBS.88
tendenza a ripresentarsi all’interno di una famiglia67 e anche un
basso peso alla nascita è un fattore di rischio, anche dopo aver
escluso malattie genetiche.68 Al contrario, i soggetti che assumono
Impatto sulla qualità di vita e sui costi
glucocorticoidi sembrano avere un rischio minore di IBS.69 La IBS Una revisione sistematica della letteratura ha evidenziato una
è associata a un rischio approssimativamente 3 volte maggiore riduzione della QOL correlata alla salute nei pazienti con IBS
di sviluppare una colite ischemica;70 tuttavia, non è stata stabi- moderata o grave,89 a un grado comparabile con altri disturbi cro-
lita una relazione causa-effetto e il rischio assoluto rimane molto nici come la depressione o la MRGE. Secondo altri autori non è la
basso (43 casi ogni 100.000 persone-anno). Il rischio di cancro IBS che peggiora la QOL, quanto piuttosto una scarsa QOL che

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Capitolo 122  Sindrome dell’intestino irritabile   2159

predispone a un rischio più elevato di IBS.66 Indipendentemente Un importante incremento delle contrazioni fasiche del colon è
dalla presenza di un’alterata QOL, la IBS richiede una serie di stato osservato dopo somministrazione di Corticotropin-Releasing
attenzioni e interventi terapeutici.89 Hormone (CRH),106 mentre risultano ridotte da un antagonista
La IBS è associata a costi importanti a causa dei giorni di del CRH.107 I pazienti con IBS hanno una maggiore stimolazione
lavoro perduti, eccesso di visite mediche, test diagnostici e uso motoria dell’intestino tenue rispetto ai controlli dopo infusione di
di farmaci.90-92 I pazienti con IBS perdono un numero di giorni di CCK, un pasto grasso o distensione dell’ileo.108 Una disfunzione
lavoro 3 volte superiore rispetto ai lavoratori senza sintomi inte- del sistema nervoso autonomo è stata segnalata nei pazienti affetti
stinali.93 La IBS è la sesta diagnosi per frequenza negli ambulatori da IBS in caso di disfunzione adrenergica sintomatica associata
medici degli Stati Uniti e questo dato è probabilmente sottosti- a diarrea e disfunzione vagale con stipsi.109
mato.94 Uno studio sugli oneri legati alle malattie condotto negli Purtroppo, nessuna di queste alterazioni motorie può essere
Stati Uniti ha stimato che la IBS costi quasi 1 miliardo di dollari in utilizzata come indicatore diagnostico per IBS e non esiste con-
costi diretti e altri 50 milioni di dollari in costi indiretti.95 Inoltre, senso sugli alterati pattern di motilità che inducono stipsi o diar-
i pazienti con IBS consumano oltre il 50% delle risorse sanitarie rea. È possibile che le anomalie motorie osservate nella IBS siano
in più rispetto ai controlli senza IBS.90 fenomeni secondari piuttosto che primari.

FISIOPATOLOGIA Ipersensibilità viscerale


Negli anni ‘70 fu dimostrato che, nei pazienti con IBS, la disten-
Diversi meccanismi sono stati coinvolti nella patogenesi della sione di un palloncino nel retto induceva dolore a volumi più
IBS, tra cui un’alterata motilità, ipersensibilità viscerale, infiam- bassi.110 Questo dato è stato confermato in numerosi studi che
mazione di basso grado e stress.2,7,96,97 hanno utilizzato un palloncino barostato per valutare le modi-
Fattori genetici potrebbero modulare, a livello centrale, l’ela- ficazioni di compliance rettale, suggerendo così che l’ipersen-
borazione dei segnali provenienti dal sistema GI e, a livello peri- sibilità del colon è un utile indicatore biologico della IBS.111,112
ferico, le risposte immunitarie e infiammatorie, predisponendo L’ipersensibilità viscerale potrebbe spiegare il fatto che i pazienti
così allo sviluppo della IBS. Sembra comunque ragionevole ipo- con IBS sembrano avere una maggiore sensibilità rispetto ai con-
tizzare che la fisiopatologia della IBS si basi sulla contemporanea trolli per la presenza di gas o di contrazioni intestinali dopo i
esistenza di anomalie multiple (Fig. 122-2). pasti o in seguito a stress. L’ipersensibilità viscerale è probabil-
mente limitata all’intestino perché le soglie del dolore somatico
sono normali, anche se non tutti gli studi concordano su questa
Alterata motilità del colon e dell’intestino tenue osservazione.113-115
Nella IBS, la diarrea può derivare da vari meccanismi che agi- L’ipersensibilità viscerale non è una condizione sempre pre-
scono a livello del colon, tra cui l’incremento delle contrazioni sente nella IBS, ma colpisce circa il 60% dei pazienti (Fig. 122-4).116
di ampiezza elevata (High-Amplitude Propagated Contractions, Al contrario di quanto avviene nei controlli, i pazienti con IBS e
HAPC), un incremento del riflesso gastrocolico (attività motoria sensibilità viscerale normale al basale possono sviluppare iper-
retto-sigmoidea prolungata in risposta a un pasto) o ipersensi- sensibilità rettale in seguito a ripetute distensioni del sigma.117
bilità rettale.98-100 La stipsi può essere secondaria a un aumento Questa osservazione suggerisce che, in caso di IBS, vi è una sen-
delle contrazioni segmentali (non propulsive), HAPC diminuite sibilizzazione anormale nel corno dorsale del midollo spinale o
o riduzione della sensibilità rettale.101-103 È stato osservato un ral- più in alto nel sistema nervoso centrale.
lentamento del tempo di transito nel colon e nell’intestino tenue I neurotrasmettitori che sembrano essere implicati nell’ipersen-
nella IBS-C e una sua accelerazione nella IBS-D.103 sibilità viscerale includono la serotonina, le neurochinine e il pep-
Il dolore addominale nella IBS può anche essere associato alle tide legato al gene della calcitonina.118 Il recettore della capsaicina
HAPC.104 Nei pazienti con IBS è stato osservato un maggiore incre- (peperoncino rosso) sulle terminazioni nervose, chiamato anche
mento delle contrazioni fasiche dell’ileo terminale e del colon in transient receptor potential vanilloid-1 (TRPV1), sembra essere aumen-
seguito a distensione, pasti grassi e somministrazione di CCK (Fig. tato nel retto-sigma dei pazienti con IBS e potrebbe mediare il dolore
122-3A).105 Nella IBS è stata anche osservata una maggiore frequenza viscerale.119 Anche il recettore N-metil-D-aspartato (NMDA) può
e durata di cluster di contrazioni a livello digiunale (vedi Fig. 122-3B) avere un ruolo importante poiché modula l’eccitabilità neuronale
e, in un numero limitato di pazienti, ciò è stato associato al dolore.105 centrale (spinale).120 Infatti la sensibilità viscerale, almeno nell’eso-
La motilità colica nella IBS può essere aumentata da stress, fago, può essere ridotta da un antagonista del recettore NMDA.120
rabbia o instillazione di acido desossicolico ma questo aumento, Le serin-proteasi hanno la funzione di trasmettere segnali
sebbene maggiore rispetto ai controlli, non è specifico per IBS.2 tramite l’attivazione di recettori attivati dalle proteasi (PAR,

Fattori psicosociali
Stress
Stato psicologico
Coping
Supporto sociale
Infanzia
Genetica
Ambiente
Esito
Fisiologia IBS Farmaci
Motilità Sintomi Visite mediche
Sensazione Comportamento Vita quotidiana
Qualità di vita

FIGURA 122-2. Modello concettuale che illustra il rapporto tra l’infanzia, i fattori psicosociali, la fisiologia, la sintomatologia, il comportamento
e l’esito. (Da: Drossman D, Camilleri M, Mayer E, Whitehead W. AGA technical review on irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2002;
123:2108-31; modificata.)

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2160  Sezione X  Intestino tenue e crasso

A Crampi
I1 addominali

I2

I3

50 mmHg
I4

1 min
C

50 mmHg

1 min

Fastidio addominale

FIGURA 122-3. A, Registrazione della motilità in 4 siti tra l’ileo terminale (da I1 a I4) e il cieco (C) in un paziente con IBS. Si noti la coincidenza dei
crampi addominali con onde peristaltiche ad alta pressione propagate dall’ileo al colon. B, Registrazione dei movimenti dell’intestino tenue
a digiuno in 4 siti separati in un paziente con IBS. Si notino le serie di contrazioni (ritmo/minuto) associate a fastidio addominale; questo pat-
tern è più frequente nei pazienti con IBS che nei soggetti di controllo. (Da: Kellow JE, Phillips SF. Altered small bowel motility in irritable bowel
syndrome is correlated with symptoms. Gastroenterology 1987; 92:1885-93.)

Proteinase-Activated Receptors). Estratti ottenuti da campioni giornata, con picco maggiore in tarda serata, per poi ridursi quando
di biopsia di mucosa colica di pazienti con IBS (ma non di con- ci si sdraia; la causa di questo fenomeno, spesso particolarmente
trolli) possono sensibilizzare i nervi murini in coltura; questo evidente nei pazienti con IBS, è poco chiara.125 La ritenzione del
effetto può essere bloccato da un inibitore delle serin-proteasi.121 gas dopo la sua infusione nell’intestino è maggiore nei pazienti
Un significativo aumento delle serin-proteasi è stato osservato con IBS rispetto ai controlli sani ed è associata a una concomi-
nelle feci dei pazienti con variante IBS-D.122 Le serin-proteasi tante disfunzione sensoriale.126
potrebbero danneggiare le tight junctions aumentando la perme- Inoltre, nei soggetti con IBS, l’infusione del gas nell’intestino
abilità intestinale tramite l’attivazione dei PAR.123 L’origine delle induce un disagio maggiore rispetto a quanto avviene nei con-
serin-proteasi nelle feci è incerta, ma si pensa possano derivare trolli quando questi sono invitati a sopprimere volontariamente
dalle mastcellule o dal microbiota fecale.123 l’eliminazione del gas.126 Durante l’infusione di gas, i pazienti
È possibile che l’infiammazione sia responsabile della sensibi- con IBS, al contrario dei controlli sani, sopprimono involonta-
lizzazione in un sottogruppo di pazienti con IBS, come discusso riamente la contrazione muscolare della parete addominale127
oltre; tuttavia, in un recente studio il numero di cellule immuni- mostrando una contrazione diaframmatica paradossa: ciò sugge-
risce che una anomala accomodazione sia alla base della disten-
tarie nella mucosa non era associato a ipersensibilità viscerale.124
sione addominale.128
È stato dimostrato che la somministrazione endovena di neo-
Propulsione ed espulsione di gas anomale stigmina promuove l’eliminazione del gas intestinale intrappo-
lato con riduzione dei sintomi addominali nei pazienti con IBS e
Il monitoraggio ambulatoriale della circonferenza addominale meteorismo funzionale.129 Anche l’attività fisica sembra favorire
ha rivelato che l’addome normalmente si gonfia nel corso della il transito del gas130 e deve essere quindi incoraggiata.

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Capitolo 122  Sindrome dell’intestino irritabile   2161

48

Soglia di dolore rettale (mmHg)


40

32

24

16 Patologie digestive organiche (n = 7)


Patologie digestive funzionali (n = 16)
Patologie psichiatriche (n = 8)
8
Controlli IBS Stipsi Dispepsia Miscellanea
funzionale funzionale

FIGURA 122-4. Distribuzione delle soglie del dolore rettale (pressione di distensione [mmHg] che induce dolore) per ogni soggetto nei seguenti
gruppi: controlli asintomatici, pazienti con IBS, pazienti con stipsi funzionale, pazienti con dispepsia funzionale e un gruppo misto. Le righe
nere e i riquadri rappresentano la media ± 25% delle soglie del dolore e la variazione interquartile. In presenza di un valore di 40 mmHg la
sensibilità del barostato rettale nel separare i pazienti affetti da IBS da soggetti normali e pazienti non IBS è stata del 95% con una specificità
del 71,8%. (Da: Bouin M, Plourde V, Boivin M, et al. Rectal distention testing in patients with irritable bowel syndrome: Sensitivity, speci city,
and predictive values of pain sensory thresholds. Gastroenterology 2002; 122:1771-7.)

Infiammazione locale elemento che è stato correlato con il dolore addominale (Fig. 122-6).138
Il sopranatante preparato da biopsie di mucosa colica di pazienti
L’intestino normale si trova in una condizione di infiammazione con IBS ha dimostrato avere potere eccitatorio sui nervi sensoriali
cronica di basso grado determinata dall’interazione tra gli orga- viscerali nocicettivi del ratto, il che suggerisce che i mediatori
nismi enterici commensali e il sistema immunitario dell’ospite. delle mastcellule, tra cui la triptasi, l’istamina e le prostaglandine
Le cellule infiammatorie nella mucosa, comprese le mastcellule e E2, potrebbero rappresentare un altro meccanismo in grado di
i linfociti T attivati, mostrano un incremento maggiore rispetto alla indurre ipersensibilità viscerale nella IBS.139
norma in alcuni pazienti con IBS:131 ciò suggerisce che, in questi L’infiammazione del colon è associata alla produzione di alcuni
pazienti, possa essere presente una IBD di basso grado. Inoltre, in mediatori, tra cui la 5-idrossitriptamina (5-HT), le prostaglandine,
caso di IBS grave è stato osservato un infiltrato linfocitario nel plesso
le bradichinine, l’adenosina e i fattori di crescita del nervo.7 Il
mienterico associato a degenerazione neuronale132 e incremento
rilascio anomalo di 5-HT potrebbe avere un ruolo centrale nelle
delle mastcellule nella tonaca muscolare esterna.133 Nei campioni
manifestazioni della IBS.140 Più del 95% di 5-HT si trova nelle cel-
di biopsia della mucosa di pazienti affetti da IBS è stata dimostrata
lule enterocromaffini dell’intestino, da cui la 5-HT viene rilasciata
una aumentata espressione dei Toll-like receptor coinvolti nel rico-
dopo lo sfregamento o l’aumento di pressione, come per esem-
noscimento di patogeni, suggerendo così che il microbiota intesti-
nale interagisca con il sistema immunitario innato.134 pio dopo un pasto; la 5-HT agisce quindi sui neuroni intrinseci
Dal 7 al 30% dei pazienti guariti da un episodio accertato di afferenti primari attivando la contrazione peristaltica attraverso
enterite batterica sviluppano IBS.50-52,54,56,57 Uno studio ha tuttavia l’eccitazione ascendente e l’inibizione discendente.7,141 La 5-HT
suggerito che coloro che hanno IBS e sviluppano gastroenterite viene riassorbita da un trasportatore specifico della serotonina
hanno una maggiore probabilità di giungere all’attenzione medica, (SERT, specific SERotonin Transporter) espresso dagli enterociti.
aumentando così le stime di rischio in questo gruppo.135 Se poi la In uno studio è stato osservato che la ricaptazione di 5-HT è
gastroenterite dura più di 3 settimane o sono coinvolti organismi ridotta in caso di IBS rispetto ai controlli, anche se il rilascio di
produttori di tossine, il rischio di IBS post-infezione è aumentato;57 5-HT non è modificato e il numero di cellule enterocromaffini è
i soggetti con disturbi psicologici potrebbero avere un ulteriore invariato.142 Simili osservazioni sono state descritte nei pazienti
aumento del rischio di sviluppare IBS post-infezione (Fig. 122-5).51,54,55 con IBS con stipsi o diarrea, facendo ipotizzare che in caso di IBS
In coloro che sviluppano la IBS post-infezione è stato evidenziato vi sia una maggiore disponibilità di 5-HT a livello della mucosa;
un aumento dei linfociti T CD3, CD4 e CD8, macrofagi e cellule questo può indurre diarrea, ma se c’è desensibilizzazione dei
enterocromaffini (vedi Fig. 122-5).54,136 Nella IBS post-infezione,il recettori della 5-HT può determinare stipsi o alvo alternato;142
test al lattulosio-mannitolo documenta anche un aumento della attualmente non sono disponibili dati che confermino tale ipo-
permeabilità intestinale.57,136 Questo test è influenzato dal transito tesi.143 Esistono osservazioni che mostrano un esagerato rilascio
intestinale e dalla sovracrescita batterica; l’alterazione della perme- di 5-HT in pazienti con IBS dopo un pasto.144
abilità intestinale rimane una ipotesi speculativa, anche se alcuni
ricercatori hanno dimostrato alterazioni molecolari nel signaling Ruolo del cibo
delle tight junction nei pazienti con IBS-D.137
Le mastcellule potrebbero avere un ruolo centrale nella IBS. Le Molti pazienti con IBS attribuiscono i loro sintomi a determinati
mastcellule attivate rilasciano triptasi e istamina e, nei pazienti con alimenti; quelli più comunemente implicati sono frumento, lat-
IBS, si trovano in prossimità delle terminazioni nervose del colon, un ticini, agrumi, patate, cipolle e cioccolato.145,146

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2162  Sezione X  Intestino tenue e crasso

Eventi stressanti nella vita (RR = 2,0)

Depressione (RR = 3,2)


Atteggiamento ipocondriaco (RR = 2,0)

Età 60 (RR = 0,36)


Femmina (RR = 3,0)
Fumo (RR = 4,8)

Fisiopatologia
e sintomi
Linfocitosi (RR = 3,2)
Iperplasia EC (RR = 3,8)

Esposizione prolungata
a tossine di origine infettiva
(RR = 12,8)

Durata della malattia iniziale Infiammazione


(RR = 11,5) locale

FIGURA 122-5. IBS postinfezione: sintesi dei fattori di rischio noti. EC, cellule enterocromaffini; RR, rischio relativo. (Da: Spiller R, Lam C. An update
on post-infectious irritable bowel syndrome: Role of genetics, immune activation, serotonin and altered microbi- ome. J Neurogastroenterol
Motil 2012; 18:258-68; modificata.)

Malassorbimento degli zuccheri


I sintomi di IBS possono essere confusi con quelli dell’intolleranza
al lattosio.149 La prevalenza dell’intolleranza al lattosio dipende
Mastcellule CAE (rosa) dall’etnia: viene descritta una prevalenza del 10% nelle popola-
zioni del nord Europa, del 40-60% nelle popolazioni di origine
asiatica, del 90% nei cinesi e del 60-80% negli africani (vedi Cap.
104). Nel deficit di lattasi acquisito si osserva una certa capacità
residua di digerire piccole quantità di lattosio e, poiché la mag-
gior parte delle persone non ingerisce più di 12,5 g di lattosio al
giorno, non si hanno sintomi.150 Solo se un paziente intollerante al
lattosio ne ingerisce regolarmente quantità elevate l’intolleranza
Terminazioni nervose
S100 (marrone)
al lattosio può spiegare i sintomi di IBS, non potendo tali sintomi
essere spiegati dall’ingestione sporadica di piccole quantità.151
Il malassorbimento del fruttosio e del sorbitolo potrebbe con-
tribuire allo sviluppo dei sintomi di IBS in alcuni pazienti; tuttavia,
il malassorbimento di fruttosio e sorbitolo mostra una prevalenza
del 30% nei pazienti con IBS, simile alla popolazione normale.152-155
In uno studio di reintroduzione in doppio cieco, 25 pazienti affetti
FIGURA 122-6. Biopsia della mucosa rettale di un paziente con IBS- da IBS che hanno risposto alla eliminazione dalla dieta di frut-
diarrea (IBS-D). Sono visibili le mastcellule (reazione di cloroaceta- tosio sono stati osservati dopo la reintroduzione di fruttosio o
to-esterasi) in prossimità delle terminazioni nervose (immunofissa- fruttani; circa l’80% aveva sviluppato i sintomi, rispetto a meno
zione S100). (Per gentile concessione di Drs. Suresh Ladva e Marjorie del 15% dei pazienti ai quali veniva somministrato glucosio.154
Walker, Newcastle, Australia).
Alterata flora batterica intestinale e SIBO
In un sottogruppo di pazienti con IBS è stata suggerita un’altera-
Intolleranza o allergia al grano zione della flora batterica intestinale con conseguente maggiore
Nei Paesi occidentali vengono consumate importanti quantità fermentazione nel colon, eccessiva produzione di gas e sviluppo
di frumento, di cui il 10-15% non è digerito dagli enzimi umani.7 di sintomi.156 L’analisi molecolare globale e specifica di campioni
Esiste una crescente evidenza dell’esistenza della “sensibilità fecali di pazienti affetti da IBS dimostra un microbiota intestinale
al grano non celiaca” come entità clinica distinta.147 In un trial in significativamente diverso da quello dei controlli:157 si osserva un
doppio cieco controllato con placebo condotto su pazienti affetti aumento delle specie Dorea, Ruminococcus e Clostridium e una ridu-
da IBS in cui era stata esclusa la malattia celiaca, una dieta senza zione di Bacteroidetes, Bifidobacterium e Faecalibacterium, facendo
glutine ha portato a un significativo miglioramento dei sintomi ipotizzare che in futuro potrà essere possibile diagnosticare la
rispetto a quelli che continuavano ad assumere glutine.148 IBS sulla base del pattern di microbiota fecale;158 tali osservazioni

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Capitolo 122  Sindrome dell’intestino irritabile   2163

hanno aumentato l’interesse sul possibile uso della terapia pre- e aumento di circa 3 volte del rischio di ricorrere a un ricovero ospe-
probiotica e del trapianto di microbiota fecale al fine di modifi- daliero per dolori addominali inspiegabili (o sintomi GI) rispetto
care il microbiota intestinale dei pazienti con IBS. ai controlli che non avevano subito aspirazione gastrica.177 Nei
È stato ipotizzato, anche se non vi è certezza, che la sindrome ratti, la separazione dalla madre nel periodo perinatale induce
da sovracrescita batterica (SIBO) possa contribuire al meteorismo uno stato d’ansia e si associa a ipersensibilità viscerale.96 Inoltre,
nei pazienti con IBS.159,160 Anche se sono stati documentati mode- nei ratti, uno stress di moderata gravità porta al rilascio di CRH
sti incrementi di batteri nelle porzioni prossimali del tenue dei e accelerazione del transito colico.178 Lo stress nei volontari sani
pazienti con IBS,161 una metanalisi ha dimostrato che le percentuali modifica la secrezione intestinale e le risposte di permeabilità.179
di SIBO studiate mediante test differenti, inclusi il breath test al Lo stress protratto potrebbe dunque essere importante sia nell’in-
lattulosio come marcatore surrogato di SIBO, non differiscono sorgenza che nella persistenza di IBS.
tra pazienti con IBS e controlli.162 Inoltre, l’aumento anomalo di L’ansia e la depressione, piuttosto che essere un problema
idrogeno durante il breath test in un sottogruppo di pazienti primario, potrebbero verificarsi secondariamente alla produzione
affetti da IBS può essere effettivamente derivato da un accelerato di citochine infiammatorie.180 In uno studio in soggetti di una
transito orocecale.163 comunità che non presentavano ansia o depressione al basale, la
presenza di IBS prevedeva l’insorgenza di ansia o depressione
Acidi biliari nei successivi 12 anni.46 L’attivazione immunitaria dell’intestino
è stata legata a livelli elevati di TNF-α e ansia, suggerendo che
Il passaggio degli acidi biliari nel colon determina una diarrea l’ansia nella IBS, in alcuni casi, potrebbe verificarsi secondaria-
secretoria. La sintesi eccessiva di acidi biliari è stata implicata mente all’infiammazione intestinale.181
nella patogenesi della IBS-D, con concentrazioni più elevate di
acidi biliari nelle feci dei pazienti con IBS-D rispetto a quelli con
IBS-C.164 Ciò può avvenire a causa della maggiore sintesi e secre- Fattori genetici
zione degli acidi biliari derivante da un’alterazione del feedback Limitate, ma crescenti evidenze indicano almeno una minima
negativo esercitato dal riassorbimento degli acidi biliari a livello componente ereditaria nei soggetti con IBS. Si nota infatti una ten-
dell’ileo, modulato dal fattore di crescita 19 dei fibroblasti sulla denza a una maggiore incidenza di IBS in alcune famiglie.67,182,183
sintesi biliare epatica. Studi sui gemelli hanno mostrato che vi è una maggiore concor-
danza di IBS tra gemelli monozigoti rispetto ai dizigoti, sug-
Alterata regolazione centrale gerendo una modesta componente genetica, anche se i fattori
ambientali hanno probabilmente una maggiore influenza.68,184-187
I segnali afferenti viscerali provenienti dall’intestino raggiun- Alcuni geni sono potenzialmente associati alla IBS, ma sono
gono il tronco cerebrale e il talamo e vengono percepiti consape- necessari ulteriori studi e la loro reale funzionalità deve essere
volmente solo occasionalmente, anche se vi possono essere delle valutata più a fondo.188 Nella IBS è stata identificata una specifica
registrazioni subliminali di segnali a bassa intensità.1 Un’anomala
mutazione del canale del sodio (SCN5A).189 È stato dimostrato
modulazione dei segnali afferenti viscerali può verificarsi a più
che i pazienti con IBS hanno significativamente meno frequen-
livelli delle stazioni del sistema nervoso viscerale, spinale o cen-
temente genotipi alto-produttori di interleuchina (IL)-10. Una
trale. Sulla base delle modificazioni del flusso cerebrale, studi di
minore quantità di questa citochina antinfiammatoria potrebbe
imaging funzionale del cervello (RM o PET funzionale) hanno
predisporre a una maggiore infiammazione in risposta a una
suggerito alterazioni nella risposta cerebrale agli stimoli visce-
infezione nei pazienti con IBS,190 dati che sono stati confermati
rali nella IBS. In seguito alla distensione rettale è stata segna-
da una metanalisi.191 Nella IBS non sono state dimostrate asso-
lata un’attivazione delle aree associate agli stimoli emotivi e che
modulano il dolore endogeno, come la corteccia cingolata e l’a- ciazioni con i polimorfismi della regione promoter del gene del
migdala, e del mesencefalo.165 Queste osservazioni potrebbero trasportatore di serotonina,189,192,193 anche se una variante funzio-
spiegare perché l’ansia o lo stress possano aumentare la perce- nale nel gene del recettore del tipo III della serotonina può essere
zione del dolore viscerale, mentre il rilassamento o la distrazione associata alla IBS-D nelle donne.194
diminuiscano il dolore nella IBS. Sono state osservate anche dif- Le interazioni genetico-ambientali sono probabilmente più
ferenze tra il sesso maschile e femminile nelle reti cerebrali rela- importanti: alcuni dati emergenti suggeriscono, per esempio, che
tive alle risposte anti-nocicettive e autonomiche dopo la disten- in caso di un polimorfismo GNβ3, le infezioni GI predispongano
sione rettale nella IBS.166 allo sviluppo di IBS.195 Altri dati ipotizzano l’implicazione di alcuni
geni coinvolti nella barriera epiteliale cellulare e nella risposta
immunitaria ai batteri intestinali.196
Fattori psicologici (vedi Cap. 22)
La depressione, l’ansia e la somatizzazione sono le condizioni
psichiatriche che più frequentemente coesistono con la IBS; nella DIAGNOSI
pratica clinica, dal 40 al 94% dei pazienti con IBS presentano
alterazioni psichiatriche.167 Alcuni hanno suggerito che l’errore I pazienti che presentano sintomi simili alla IBS associati a segni
(bias) di consultazione medica (referral) possa spiegare le maggiori e sintomi di allarme (o “red flags”) necessitano di indagini rapide
percentuali di comorbilità psicologica e psichiatrica nei pazienti e approfondite. I segni e sintomi di allarme includono qualsiasi
affetti da IBS rispetto ai controlli,2,79-81,168-170 anche se altri dati sug- episodio di sanguinamento o perdita di peso inspiegata, evidenza
geriscono che l’associazione sia reale.168-170 Nei pazienti con IBS di anemia, vomito inspiegabile, disfagia progressiva, anamnesi
viene riportata più frequentemente una storia di abuso sessuale, familiare per cancro e sintomi di nuova insorgenza in età avanzata
fisico o emotivo rispetto ai controlli.171-173 Non è stato dimostrato (Box 122-2).149,197,198 Alcuni sintomi di allarme tradizionali hanno
che l’abuso possa alterare la percezione rettale174 ma potrebbe tuttavia una scarsa utilità diagnostica.2 Per esempio, i sintomi not-
modulare le risposte centrali al dolore.175,176 I pazienti con IBS turni sono comuni nella IBS e non discriminano tra IBS e malattie
con maggiore probabilità segnalano eventi di maggiore durata organiche,198 sebbene la maggior parte dei medici richieda esami
e che determinano stress quotidiano rispetto a quelli con malat- diagnostici nei pazienti con dolore o diarrea notturna. Anche se
tie organiche o controlli sani, inoltre possono essere più suscet- generalmente una colonscopia negativa non è indispensabile per
tibili ad alterazioni funzionali del tratto GI indotte dallo stress.2 la diagnosi di IBS, qualsiasi paziente di 50 anni o più deve essere
Lo stress infantile può essere particolarmente importante.96 sottoposto a colonscopia, se non eseguita in precedenza, al fine di
L’aspirazione gastrica alla nascita è stata associata a un successivo escludere altre malattie, in particolare il cancro del colon. Anche

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2164  Sezione X  Intestino tenue e crasso

retrospettivi; quindi, attualmente, non è possibile raccomandare


BOX 122-2 Sintomi di allarme considerati
la verifica di routine del malassorbimento dei sali biliari.201 In pre-
potenzialmente rilevanti nella diagnosi di malattia senza di diarrea persistente deve essere presa in considerazione una
organica colonscopia con biopsia poiché la colite microscopica può imitare
Anamnesi la IBS-D,202 sebbene in un recente studio la resa della biopsia colica
Anamnesi familiare di cancro del colon, IBD o malattia celiaca sia stata solo dell’1,5%.203 In caso di stipsi ostinata dovrebbe essere
Diarrea cronica esclusa la sindrome da defecazione ostruita mediante manome-
Disfagia progressiva tria anorettale, incluso il test di espulsione del palloncino, poiché
Esordio dopo i 50 anni il risultato potrebbe modificare la gestione.2,7,25
Febbre Test di routine per la malattia celiaca sono raccomandati per
Perdita di peso pazienti con i sintomi tipici della IBS-D.2 I dati di una metanalisi
Recente comparsa dei sintomi hanno mostrato una probabilità 4 volte maggiore di malattia celiaca
Sangue nelle feci nei pazienti con IBS,204 anche se tali percentuali sembrano inferiori
Sintomi notturni (risveglio del paziente dal sonno) negli Stati Uniti.205 Lo screening per malattia celiaca risulta conve-
Viaggio recente in Paesi endemici per malattie parassitarie niente rispetto ai costi, a meno che la prevalenza della malattia celiaca
Vomito ricorrente nella popolazione con sintomi simili a IBS non sia inferiore all’1%.206
Un test di screening (anti-transglutaminasi tissutale) nei soggetti
Esame obiettivo che consumano una dieta normale, seguito da biopsie duodenali
Artrite (attiva) nei pazienti con test positivo, dovrebbe pertanto essere preso in
Dermatite erpetiforme o pioderma gangrenoso considerazione. La celiachia latente (anticorpi positivi, biopsia nor-
Massa addominale male) potrebbe rispondere a una dieta priva di glutine, ma la sua
Sangue o massa all’esplorazione rettale prevalenza nella IBS non è chiara.207
Segni di anemia Sono in corso di studio test obiettivi per l’identificazione della
Segni di disfunzione tiroidea
IBS utilizzando marcatori sierologici diversi (per es., citochine) o
Segni di malassorbimento intestinale
fecali (per es., cromogranine fecali e secretogranine),208,209 ma la
Segni di ostruzione intestinale
loro utilità diagnostica non è ancora stata stabilita.
Da: Olden KW. Diagnosis of irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2002; In sintesi, la diagnosi di IBS può essere fatta sulla base dell’a-
122:1701-14; modificato. namnesi (con particolare attenzione alla presenza o all’assenza
dei criteri di Roma) in assenza di segni o sintomi di allarme. In
questo inquadramento diagnostico, il paziente che risponde a una
terapia empirica per IBS non richiede ulteriori approfondimenti
se le persone anziane possono sviluppare IBS, il rischio di malat- diagnostici oltre alla sierologia per la malattia celiaca (Fig. 122-
tie organiche aumenta con l’avanzare dell’età. 7).197 In assenza di risposta i pazienti devono essere sottoposti a
I pazienti che soddisfano i criteri di Roma per la IBS e che non un iter diagnostico più esteso a seconda dei sintomi prevalenti.
presentano sintomi di allarme è improbabile che abbiano patologie
diverse dalla IBS. Per esempio, nei 98 pazienti che presentavano i
criteri di Roma I in assenza di sintomi di allarme, il 50% dei quali
richiedeva una valutazione medica per incertezza diagnostica,
TRATTAMENTO
i criteri di Roma I hanno mostrato un valore predittivo positivo
fino al 100%, anche se la loro sensibilità era solo del 65%.199 Consigli e supporto
Alcune revisioni della letteratura hanno valutato la resa dei La IBS tende a essere un disturbo che dura tutta la vita e la crea-
test diagnostici nella IBS.8 I risultati, basati su un numero limi- zione di una forte relazione medico-paziente è fondamentale per
tato di pazienti, suggeriscono che i pazienti affetti da IBS non fornire la migliore assistenza clinica.7,210 I pazienti con IBS spesso
mostrino un aumentato rischio di malattie organiche rispetto ai percepiscono che il medico ha una concezione negativa di questa
controlli non-IBS. Le indagini diagnostiche volte ad escludere malattia e questa percezione in sé ostacola la cura migliore.211,212
le più comuni patologie organiche sono costose e aumentano il Una buona relazione medico-paziente è stata associata a un minore
rischio di un comportamento anomalo nei confronti delle malattie ricorso alle cure mediche.213
in questi soggetti. C’è anche il rischio di scoprire situazioni pato- Nel momento in cui il paziente si presenta, è importante capire
logiche irrilevanti per la diagnosi, ma che potrebbero portare a perché abbia deciso di richiedere assistenza medica. Le ragioni
ulteriori indagini più costose e addirittura pericolose. possono essere varie: inattesi fattori stressanti, fattori esacerbanti
I test di screening tradizionali mostrano una scarsa resa diagno- nutrizionali o modifiche nel trattamento farmacologico, aumentato
stica nei pazienti affetti da IBS. Per tradizionali si intendono test timore di patologie serie e la comparsa di comorbilità psichiatriche
quali esami ematobiochimici completi, test di funzionalità renale o trattabili. Fattori non apparenti, comunque, come la ricerca di disa-
epatica, test di funzionalità tiroidea ed esame parassitologico fecale bilità o un recente abuso di oppiacei potrebbero a volte giustificare
su tre campioni; questi test sono a basso costo e risultati negativi il comportamento alla base della richiesta di consulto. La migliore
o normali possono essere rassicuranti sia per il paziente che per il rassicurazione consiste in primo luogo nel fornire informazioni e
medico.7 Una proteina C-reattiva elevata, anche se non specifica, rassicurare il paziente. Tipicamente egli desidera comprendere la
può indicare la presenza di malattia di Crohn non diagnosticata, natura dei suoi disturbi e avere conferma che i suoi sintomi non
anche se ciò avviene in una minoranza dei casi. La calprotectina siano immaginari. Informare sembra più utile che prescrivere inter-
fecale è utile per discriminare la IBS dalla malattia di Crohn con una venti terapeutici,214,215 e il risvolto positivo di questo atteggiamento
eccellente sensibilità e specificità, anche se è importante tener pre- è supportato da trial randomizzati (RCT).216
sente che si possono avere falsi-positivi in caso di uso di FANS.13,200 Un approccio graduale a seconda della gravità dei sintomi
La valutazione radiologica o mediante videocapsula dell’intestino presentati dal paziente fornisce una guida utile per considerare
tenue ha una resa diagnostica molto bassa in caso di sintomi tipici le varie opzioni terapeutiche (Tab. 122-1) .217
di IBS senza sintomi di allarme. Il test del respiro all’idrogeno per
identificare l’intolleranza al lattosio o la SIBO non rientra tra gli
esami di routine.162 Il malassorbimento degli acidi biliari, rilevato
Dieta e stile di vita
mediante analisi dell’acido selenio-25-omo-taurocolico (SeHCAT) Lo standard di cura per la IBS è stata tipicamente una dieta a mag-
è stato proposto per spiegare i sintomi di IBS-D in circa il 30% gior contenuto di fibre.218,219 I dati provenienti da una metanalisi di
dei pazienti, anche se molti studi che lo hanno dimostrato sono studi randomizzati controllati indicano che le fibre solubili, come

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Capitolo 122  Sindrome dell’intestino irritabile   2165

Nuovo paziente che soddisfa i criteri di Roma per IBS

Sintomi di allarme
Sì No

Esami ematobiochimici, inclusi i test Screening per malattia celiaca


per la malattia celiaca e test sulle feci
Studio morfologico del colon
Altri test a seconda dei sintomi  
predominanti
Terapia di prima linea per IBS Confermare la diagnosi,
vedi Capitolo 107

Fallimento delle terapia:


riconsiderare la diagnosi e i test

FIGURA 122-7. Algoritmo diagnostico in pazienti con possibile IBS secondo i criteri di Roma. (Da: Cash BD, Chey WD. Irritable bowel syndrome:
An evidence-based approach to diagnosis. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19:1235-45; modificata.)

TABELLA 122-1 Sequenza suggerita per il trattamento di IBS


Sintomo predominante Primo passo Secondo passo

Gonfiore Modificare la dieta Probiotici (per es., contenenti Bifidobacteria infantis)


Trattare la stipsi Antibiotici non assorbibili (per es., rifaximina)
Antidepressivi triciclici, SSRI

Stipsi Supplemento di fibre (per es., ispaghula) Lubiprostone, linaclotide


Polietilenglicole

Diarrea Loperamide Antagonista 5-HT3 (per es., alosetron)

Dolore addominale Antispastici, olio di menta piperita Antidepressivi triciclici, SSRI,


Terapia psicologica
5-HT, 5-idrossitriptamina; SSRI, inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina.

TABELLA 122-2 Efficacia dei trattamenti non farmacologici per la IBS


Trattamento non Numero necessario
farmacologico per trattare (NNT) Effetti collaterali Commenti

Ipnoterapia 2-3 Nessuna segnalazione di eventi Diversi studi controllati in diversi ambienti
avversi in studi randomizzati e popolazioni supportano l’efficacia a lungo termine
pubblicati

Terapia 3 Nessuna segnalazione di eventi Può essere appreso efficacemente usando


comportamentale avversi in studi randomizzati Internet
cognitiva pubblicati

Fibre solubili 6 74% (qualsiasi effetto Non sono stati riportati eventi avversi gravi
negativo riportato) e pericolosi per la vita

Dieta a basso 4-5 Non sono stati riportati Solo piccoli trial
contenuto di FODMAP eventi avversi

Attività fisica 6-7 Non sono stati riportati Solo uno studio controllato; i risultati sono
eventi avversi statisticamente significativi solo per il prevenire un
incremento clinicamente significativo dei sintomi

Probiotici 4 Percentuali di eventi avversi L’entità del beneficio, le specie e le dosi


simili al placebo più efficaci rimangono incerte
FODMAP, Oligo-di-mono-saccaridi fermentabili e polioli.
Da: Halland M, Talley NJ. New treatments for IBS. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2012; 10:13-23; modificata.

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2166  Sezione X  Intestino tenue e crasso

l’ispaghula (psyllium idrofilo mucilloide; ispaghula husk), deter- alta quantità di FODMAP (vedi Tab. 122-2).222 Anche l’intolle-
minano un sicuro beneficio con un numero necessario di casi da ranza al grano può essere coinvolta e un recente studio condotto
trattare (NNT) pari a 6 (Tab. 122-2); al contrario, le fibre insolubili nei pazienti affetti da IBS senza diagnosi di malattia celiaca ha
non mostrano benefici rispetto al placebo.220 NNT è usato per valu- dimostrato che una dieta senza glutine porta a un adeguato con-
tare l’efficacia di un intervento sanitario e rappresenta il numero di trollo dei sintomi nel 60% dei casi.148 È stato dimostrato che una
pazienti che devono essere trattati per conseguire 1 esito positivo dieta contenente glutine è in grado di aumentare la permeabilità
aggiuntivo. La fibra non è utile per il dolore, ma può essere utile del tenue, in particolare nei pazienti affetti da IBS HLA-DQ2/8
in caso di stipsi o per aumentare la consistenza delle feci liquide. con diarrea;223 questo potrebbe permettere ai batteri intestinali
Il supplemento di fibre dovrebbe essere iniziato a basse dosi luminali di attivare una risposta immunitaria nella mucosa GI.
e aumentato molto lentamente per ridurre il meteorismo, il gas È stato dimostrato che l’attività fisica è in grado di miglio-
e il dolore tipicamente aggravati dal loro uso. Se l’obiettivo è rare i sintomi della IBS. I partecipanti a uno studio assegnati a
l’integrazione di circa 10-15 g di fibre, l’apporto dovrebbe essere una maggiore attività fisica hanno mostrato un miglioramento
aumentato di 3 g ogni 1-2 settimane; per esempio, un cucchiaio di significativo nei punteggi di gravità dei sintomi rispetto al basale,
gran parte dei supplementi in polvere contiene circa 6 g di fibre. mentre quelli destinati a mantenere gli stessi livelli di attività
Molti pazienti con IBS sospettano che qualche intolleranza fisica hanno presentato maggiori probabilità di peggioramento
alimentare possa essere rilevante per i sintomi di cui soffrono. È dei sintomi (vedi Tab. 122-2).224
utile determinare l’apporto di latte e latticini consumato per deci-
dere se prendere in considerazione i test di intolleranza al lattosio.
L’esperienza clinica suggerisce che, persino nel caso di una diagnosi
Farmaci
di intolleranza al lattosio e dei sintomi tipici di IBS, spesso i sintomi
di IBS persistano nonostante l’eliminazione del lattosio dalla dieta, Anticolinergici e antispastici
indicando una probabile sovrapposizione di condizioni comuni. Negli Stati Uniti, gli agenti anticolinergici (diciclomina, propante-
Le diete di esclusione possono essere utili in alcuni pazienti. lina, belladonna e iosciamina) continuano a essere comunemente
In uno studio randomizzato sono stati dosati gli anticorpi immu- usati per il trattamento della IBS.220,225 Una metanalisi di RCT ha
noglobulina (Ig) G diretti contro gli alimenti assegnando i sog- concluso che gli antispastici sono superiori al placebo nel tratta-
getti a una dieta di eliminazione basata sui risultati o sulla dieta mento della IBS (Tab. 122-3).220 Nel complesso, si è osservato un
normale.221 I punteggi dei sintomi erano significativamente infe- miglioramento del dolore addominale e del quadro sintomatolo-
riori nei soggetti che avevano ricevuto una dieta di eliminazione. gico della IBS;220 tuttavia, la qualità della maggior parte di questi
Recentemente, l’interesse si è focalizzato sul potenziale ruolo di studi era bassa, i risultati erano misti e non sono esclusi possibili
oligosaccaridi, disaccaridi, monosaccaridi fermentabili e polioli errori di pubblicazione. Inoltre, negli Stati Uniti sono disponibili
(FODMAP) nella generazione dei sintomi della IBS, attraverso la solo gli agenti antispastici anticolinergici.2 Gli antispastici non anti-
loro fermentazione e l’effetto osmotico. Alimenti ad alto contenuto colinergici (non disponibili negli Stati Uniti) che sembrano essere
di FODMAP comprendono frutta (per es., mele, ciliegie, pesche), efficaci comprendono l’otilonio (imetropium) e alcuni bloccanti
dolcificanti artigianali, legumi e verdure come broccoli, germogli, selettivi del canale del calcio (per es., pinaverium).220
cavoli e piselli. In un trial in cui gli stessi pazienti affetti da IBS Gli agenti anticolinergici sembrano più utili per i pazienti con
seguivano diete sia a bassa che a elevata quantità di FODMAP, dolore postprandiale quando assunti 30 minuti prima del pasto. Nei
i sintomi sono stati significativamente peggiori con la dieta ad pazienti con IBS non sono documentati vantaggi per le formulazioni

TABELLA 122-3 Efficacia dei trattamenti farmacologici per la IBS


Numero necessario
Numero approssimativo
necessario per recare danni
Trattamento farmacologico da trattare o effetti avversi Commenti

Trattamenti per IBS-C

Attivatori del canale del cloro (lubiprostone) 13 N/A Nausea fino al 25% dei casi; non eventi
avversi gravi
Dati a lungo termine, riportano meno nausea
rispetto al passato
Agonisti della guanilato ciclasi (linaclotide) 7-8 20 La diarrea è l’evento avverso più comune
e si verifica in ≈5% dei casi
Inibitori selettivi della ricaptazione 3-4 18 Nessuno
della serotonina

Trattamenti per IBS-D

Rifaximina 11 8971 Nessuno


Antagonisti del recettore 5-HT3 8 19 Riportati rari casi di colite ischemica; uso
(per es., alosetron) attualmente limitato alle donne in una
strategia di gestione del rischio/beneficio
Antidepressivi triciclici 8 18 Nessuno
Antispastici 5 17-18 Gli eventi avversi più comuni sono bocca
secca, vertigini e visione offuscata
L’efficacia degli anticolinergici non è nota
Olio di menta piperita 2-3 N/A La percentuale degli eventi avversi
è paragonabile al placebo
Da: Halland M, Talley NJ. New treatments for IBS. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2012; 10:13-23; modificata.

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Capitolo 122  Sindrome dell’intestino irritabile   2167

sublinguali o in supposte rispetto alle preparazioni anticolinergi- clinico randomizzato controllato con placebo con la desipra-
che orali. L’olio di menta piperita è efficace nella IBS per i dolori mina (a una dose da 50 a 150 mg) in pazienti di sesso femmi-
addominali ed è generalmente ben tollerato; l’NNT è pari a 2,5 nile ha mostrato che il 60% rispondeva al TCA rispetto al 47%
(vedi Tab. 122-3).220 La dose usuale di olio di menta piperita è 0,2 del placebo; questa differenza non ha raggiunto la significati-
ml (4 gocce) 3 volte al giorno 30 minuti prima dei pasti (da inghiot- vità statistica nell’analisi ITT, ma è stata significativa nell’ana-
tire, non masticare); gli effetti avversi possono includere bruciore lisi per-protocollo.239
epigastrico, bruciore perianale e, raramente, nefrite interstiziale. Quando si utilizza un TCA nella IBS si raccomanda di iniziarlo
a basse dosi (per es., da 10 a 25 mg di desipramina o nortriptilina)
aumentando la dose da 10 a 25 mg a settimana, con un target ini-
Lassativi ziale di 50 mg. Molti pazienti non richiedono la dose completa
L’efficacia di questa classe di farmaci per la IBS-C è incerta. In di antidepressivi a meno che non sia presente una depressione
uno studio randomizzato controllato condotto su adolescenti con come comorbilità. I TCA tendono a dare stipsi e pertanto possono
IBS-C, il polietilenglicole, un lassativo osmotico, aumentava note- essere di gran lunga migliori nella IBS-D, anche se non esistono
volmente la frequenza delle defecazioni, ma non aveva alcun dati a conferma di questa affermazione. Gli eventi avversi con
effetto sul dolore addominale.226 I lassativi stimolanti sono pro- TCA sono un problema. Circa 1 paziente su 3 sviluppa effetti
babilmente più sicuri di quanto sia stato descritto, ma spesso negativi, inclusi sonnolenza, vertigini e bocca secca, con effetti
inducono crampi o dolori addominali e sembrano generalmente avversi potenzialmente gravi in 1 paziente su 22; fino al 40% è
insoddisfacenti per i pazienti con IBS.227 costretto a sospendere o modificare la terapia per intolleranza.240
Lubiprostone e linaclotide sono farmaci che agiscono, rispetti- Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI)
vamente, sui canali del cloro e sui recettori della guanilato-ciclasi causano meno effetti collaterali rispetto ai TCA e una metanalisi
dell’enterocita, stimolando così la secrezione di liquidi intestinali di RCT nella IBS ha riportato un beneficio globale degli SSRI,
(vedi Tab. 122-3). Per le donne con IBS-C, l’FDA ha approvato una con un NNT di 3,5 (vedi Tab. 122-3).238 I risultati tra i singoli
dose più bassa di lubiprostone (8 μg due volte/die) rispetto a quella studi erano tuttavia incoerenti e un recente studio condotto nei
prevista per la stipsi cronica (24 μg due volte/die); il beneficio glo- pazienti affetti da IBS non depressi non ha mostrato benefici.241
bale sul placebo nella IBS-C è comunque modesto.228 Linaclotide È possibile che gli SSRI possano essere più favorevoli nella IBS-C
è stato studiato alla dose di 290 μg una volta/die in due grandi perché accelerano il transito nell’intestino tenue.242
studi di fase III nella IBS-C, con valori di NNT di 7 o 8 rispetto Le benzodiazepine sembrerebbero avere un minimo benefi-
al placebo. Linaclotide è approvato dalla FDA per la IBS-C.229,230 cio nella IBS rispetto al placebo, ma le evidenze sono deboli.243 A
causa della tendenza a dare dipendenza, questa classe di farmaci
dovrebbe essere evitata.
Antidiarroici
La loperamide si è dimostrata efficace nella IBS-D (in RCT), ma
non migliora il dolore addominale o il meteorismo.231,232 È più Antibiotici
efficace quando viene assunta come profilassi piuttosto che dopo L’antibiotico non assorbibile rifaximina si è dimostrato superiore
comparsa della diarrea; le dosi variano da 2 a 16 mg/die e dosi rispetto al placebo in pazienti con IBS non stitici in due grandi
elevate sembrano sicure. Il difenossilato non è stato testato nella studi sul trattamento a breve termine, sia per i sintomi globali sia
IBS, ma si può ipotizzare una efficacia simile. La codeina fosfato, per il meteorismo;244 l’effetto del trattamento era tuttavia mode-
a causa dei suoi effetti collaterali (vertigini, nausea, sedazione) sto, con un NNT di 11 (vedi Tab. 122-3). La dose utilizzata era di
e del suo elevato rischio di induzione di dipendenza, dovrebbe 550 mg 3 volte al giorno per 14 giorni. Il miglioramento sembra
essere evitata nella IBS. Il bismuto subsalicilato si è dimostrato durare fino a 10 settimane dopo la terapia, ma il trattamento di
utile in maniera aneddotica nel controllo della diarrea nella IBS, una recidiva dei sintomi di IBS con un altro ciclo di rifaximina
ma deve essere usato in modo intermittente a causa della possi- non è attualmente raccomandato, anche se i dati non controllati
bile tossicità del bismuto. suggeriscono che i pazienti potrebbero rispondere.245

Modulatori del recettore della serotonina Probiotici


Alosetron è un antagonista 5-HT3 efficace nelle donne con grave È stato suggerito che un’alterazione del microbiota intestinale
IBS-D. L’NNT è pari a 8 (vedi Tab. 122-3)233 e il farmaco ha dimo- potrebbe essere rilevante nella patogenesi della IBS; ciò ha sol-
strato di migliorare la QOL.234 La dose iniziale va da 0,5 a 1 mg al levato un grande interesse riguardo l’utilizzo dei probiotici per
giorno. Negli Stati Uniti è disponibile solo tramite un programma cercare di modificare naturalmente gli organismi commensali del
limitato di prescrizione a causa del rischio di colite ischemica e colon. Alcuni piccoli trial iniziali hanno prodotto risultati promet-
stipsi ostinata.235 La dose può essere aumentata a 1 mg due volte/ tenti con il Bifidobacterium infantis e prodotti combinati.246,247 Una
die dopo 4 settimane se i sintomi non sono controllati e non sono metanalisi ha riportato un NNT di 4 con i probiotici,248 anche se
comparsi effetti collaterali. La colite ischemica si verifica nello con notevole eterogeneità tra gli studi e con diversi ceppi e spe-
0,1% dei pazienti trattati con alosetron ed è correlata al farmaco, cie in uso, quindi è stato difficile accertare quali di questi fossero
ma indipendente dalla dose; l’ischemia è di solito transitoria e particolarmente utili (vedi Tab. 122-2).
senza conseguenze irreversibili, anche se fino al 50% dei pazienti
con colite ischemica associata ad alosetron ha richiesto l’ospe-
dalizzazione.236 In un terzo dei pazienti trattati con alosetron si Farmaci che agiscono sui recettori del dolore
verifica stipsi. La prescrizione del farmaco è assolutamente con- Il pregabalin e il gabapentin, farmaci che si pensa inibiscano il
troindicata nei pazienti affetti da IBS con anamnesi positiva per dolore agendo sui canali del calcio, sono stati studiati in pic-
stipsi, trombofilia o colite ischemica. coli trial randomizzati. Il pregabalin ha mostrato una tendenza
a migliorare i punteggi di dolore medi giornalieri rispetto al pla-
cebo.249 I pazienti affetti da IBS trattati con gabapentin hanno
Antidepressivi e ansiolitici dimostrato un aumento significativo della compliance rettale,
Gli antidepressivi triciclici (TCA) sembrano essere efficaci nella nonché soglie sensoriali più elevate per il gonfiore, il fastidio e il
IBS, ma potrebbero migliorare il benessere globale piuttosto che dolore.250 Ciascuno di questi farmaci potrebbe quindi essere con-
i sintomi.237 Una metanalisi ha riportato un NNT di 4 (vedi Tab. siderato nei pazienti con dolore o meteorismo particolarmente
122-3), anche se alcuni studi erano di scarsa qualità.238 Un trial fastidiosi (Tab. 122-4).

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2168  Sezione X  Intestino tenue e crasso

TABELLA 122-4 Trattamenti farmacologici futuri ed emergenti per IBS


Classe farmacologica Esempi di farmaci Commenti

Farmaci attivi sui recettori del dolore

Inibitori dei canali del calcio Pregabalin e gabapentin Migliora i punteggi del dolore, migliora la compliance rettale
e aumenta le soglie del dolore, fastidio e meteorismo

Farmaci che modificano l’ipersensibilità viscerale

Inibitori della sintesi della serotonina LX1031 Dati positivi da studi di fase II, incluso un favorevole profilo
di eventi avversi, anche se l’effetto si riduce nel tempo
Agonisti del recettore periferico Asimadolina/JN38488502 Risultati promettenti negli animali non sono stati replicati
degli oppioidi negli studi umani
Antagonisti CCK-1 Dexloxiglumide Miglioramento soddisfacente dei sintomi superiore a quello
con placebo nelle donne con IBS-C

Farmaci modulanti la motilità

Antagonisti del fattore che rilascia Pexacerfont Nessun effetto sulla frequenza delle evacuazioni,
la corticotropina sulla consistenza delle feci o sui sintomi dell’IBS
5HT4 agonisti Velusetrag, prucalopride, Prucalopride è efficace nella stitichezza cronica; sono attesi
naronapride i dati sui pazienti con IBS

Farmaci che modulano l’infiammazione

Stabilizzatori delle mastcellule Ketotifene Dati promettenti da un piccolo trial controllato


5-ASA Mesalazina Sono in corso trial ben progettati nei pazienti affetti da IBS

Farmaci ad azione centrale

Modulatori del recettore Dextofisopam In un piccolo trial miglioramento della consistenza delle feci,
per le benzodiazepine ma sono emerse preoccupazioni per i tassi più elevati
di dolore addominale rispetto al placebo

Farmaci che modulano gli acidi biliari

Chelanti degli acidi biliari Colesevelam Case report di efficacia e dati limitati di studi clinici
Inibitore del trasportatore degli acidi biliari A3309 Dati promettenti in pazienti con stipsi cronica
Acidi biliari Chenodeossicolato I dati su volontari sani hanno dimostrato un accelerato transito
colico
Da: Halland M, Talley NJ. New treatments for IBS. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2012; 10:13-23; modificata.

Farmaci emergenti CRH, è stato valutato in donne con IBS-D, ma non ha mostrato
alcun effetto sulla frequenza, sulla consistenza delle feci o sui
L’AST-120, una sostanza a base di carbonio che può assorbire
sintomi soggettivi di IBS, compreso il dolore e il meteorismo.258
istamina, serotonina e altre sostanze implicate nella IBS, è stata
Modulare l’attività delle mastcellule potrebbe migliorare i sin-
testata, ma i risultati a 8 settimane sono stati deludenti.251 LX1031
è un altro agente che interferisce con la serotonina attraverso l’i- tomi della IBS: un piccolo trial ha dimostrato una percentuale ten-
nibizione della triptofano idrossilasi. In uno studio di fase II in denzialmente più elevata di sollievo dei sintomi con il ketotifene
pazienti con IBS senza stipsi, il farmaco ha portato a un signifi- rispetto al placebo (20 vs 10%).259 Anche la mesalazina può inibire
cativo miglioramento del dolore e del fastidio alla settimana 1, le mastcellule nella IBS260 ed è in corso un rigoroso trial randomiz-
ma l’effetto si è attenuato nel tempo (vedi Tab. 122-4).252 zato.261 Le altre terapie includono chelanti degli acidi biliari, come
L’asimadolina, un agonista del recettore κ-oppioide, è sem- il colesevelam, inibitori del trasportatore degli acidi biliari e sup-
brato promettente in un piccolo trial crossover,253 sebbene trial plementi di enzimi pancreatici, tutte molecole in fase di studio.262-264
più brevi siano stati deludenti.254,255 Dextofisopam, un modula-
tore del recettore delle benzodiazepine, è stato testato nella IBS Placebo
senza stipsi. Sebbene sia stato osservato un miglioramento della
consistenza delle feci, altri pazienti randomizzati a dextofisopam Le percentuali di risposta al placebo nella IBS sono elevate, con
hanno mostrato un peggioramento del dolore addominale.256 valori stimati in una metanalisi fino al 40%.265 Un recente studio
L’inibizione della colecistochinina (CCK) o dell’ormone che ha randomizzato i pazienti con IBS al placebo, spiegando che
rilascia la corticotropina (CRH) può migliorare i sintomi della IBS. questo poteva avere “effetti favorevoli attraverso dei processi
Dexloxiglumide, un antagonista della CCK, è stato studiato in di auto-guarigione della mente-corpo”, oppure a nessun tratta-
donne affette da IBS-C ed è stata riportata una maggiore percen- mento.266 Quasi il 50% dei pazienti del ramo placebo ha ripor-
tuale di miglioramento dei sintomi rispetto al placebo, anche se non tato un miglioramento dei sintomi significativamente superiore
statisticamente significativa.257 Pexacerfont, un antagonista della ai pazienti senza trattamento.

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Capitolo 122  Sindrome dell’intestino irritabile   2169

Trattamenti psicologici BIBLIOGRAFIA


La psicoterapia, l’ipnoterapia e la terapia comportamentale cogni-
tiva (CBT) sono state proposte come trattamenti utili per la IBS.2 Per i riferimenti bibliografici completi relativi a questo
Una revisione sistematica della letteratura ha concluso che que- capitolo si rimanda al sito sleisenger.edizioniedra.it
ste terapie erano superiori ai controlli in lista di attesa (che erano
seguiti in modo simile, ma non ricevevano alcun trattamento) 1. Drossman D, Corrazziari E, Delvaux M, et al. Rome III: the
(vedi Tab. 122-2).238 L’ipnoterapia può migliorare la consapevo- functional Gastrointestinal Disorders. 3rd ed. McLean, VA:
lezza nei pazienti con IBS.267 Esistono eccellenti dati di efficacia Degnon Associates; 2006.
per la CBT,268,269 anche se non in tutti i trial controllati.270 La tec- 2. American College of Gastroenterology Task Force on
nica “mindfulness” (consapevolezza, attenzione), che si concen- Irritable Bowel Syndrome, Brandt LJ, Chey WD, Foxx-
tra sull’esperienza attuale e l’incerta consapevolezza delle sen- Orenstein AE, et al. An evidence-based position statement
sazioni corporee, ha dimostrato essere più efficace, in termini di on the management of irritable bowel syndrome. Am J
miglioramento della gravità dei sintomi, rispetto al gruppo trat- Gastroenterol 2009; 104(Suppl 1):S1-35.
tato con il solo supporto.271 33. Lovell RM, Ford AC. Global prevalence of and risk factors
Non ci sono studi di confronto tra gli interventi psicologici for irritable bowel syndrome: A meta-analysis. Clin
e le terapie combinate. Sulla base della letteratura disponibile, Gastroenterol Hepatol 2012; 10:712-21.
i pazienti con IBS e dolori addominali, diarrea e disturbi psi- 46. Koloski NA, Jones M, Kalantar J, et al. The brain-gut
cologici sembrano avere maggiori probabilità di risposta a tale pathway in functional gastrointestinal disorders is
intervento, in particolare se i sintomi sono stati di breve durata bidirectional: A 12-year prospective population-based study.
e aumentavano e dimunivano.2 I pazienti con dolori addomi- Gut 2012; 61:1284-90.
nali costanti migliorano poco con un trattamento psicologico.2 I 72. Peery AF, Dellon ES, Lund J, et al. Burden of gastrointestinal
sintomi tendono infatti a non migliorare; sembra essere invece disease in the United States: 2012 update. Gastroenterology
la capacità di tener testa alla IBS a determinare ogni migliora- 2012; 143:1179-87.
mento. Il principale vantaggio del trattamento psicologico è che, 124. Braak B, Klooker TK, Wouters MM, et al. Mucosal immune
nonostante la spesa iniziale, i benefici a lungo termine potrebbero cell numbers and visceral sensitivity in patients with
compensare i costi.272 irritable bowel syndrome: Is there any relationship? Am J
Gastroenterol 2012; 107:715-26.
131. Ford AC, Talley NJ. Mucosal inflammation as a potential
Trattamenti alternativi etiological factor in irritable bowel syndrome: A systematic
Molti diversi rimedi alternativi sono stati utilizzati dai pazienti review. J Gastroenterol 2011; 46:421-31.
con IBS.273,274 In un RCT di alta qualità, la medicina cinese a base 134. Brint EK, MacSharry J, Fanning A, et al. Differential
di erbe (compresa una combinazione di 20 erbe) era superiore al expression of Toll-like receptors in patients with irritable
placebo, anche se questi dati necessitano di conferme275 e i rischi bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2011; 106:329-36.
di utilizzare associazioni di più erbe rimangono causa di pre- 147. Carroccio A, Mansueto P, Iacono G, et al. Non-celiac wheat
occupazione.276 L’iberogast, conosciuto anche come STW 5, una sensitivity diagnosed by double-blind placebo-controlled
combinazione di vari estratti vegetali e dell’erba di San Giovanni challenge: Exploring a new clinical entity. Am J
(iperico), è stato oggetto di sperimentazioni versus placebo nella Gastroenterol 2012; 107:1898-906.
IBS.277,278 STW 5 era superiore al placebo, ma l’erba di San Giovanni 148. Biesiekierski JR, Newnham ED, Irving PM, et al. Gluten
non ha mostrato alcun beneficio. Una metanalisi ha riportato che causes gastrointestinal symptoms in subjects without celiac
l’agopuntura era superiore alla terapia farmacologica in parecchi disease: A double-blind randomized placebo-controlled trial.
studi cinesi, ma non era più efficace, in termini di miglioramento Am J Gastroenterol 2011; 106:508-14.
dei sintomi, del controllo placebo dell’agopuntura.279 157. Rajilic-Stojanovic M, Biagi E, Heilig HG, et al. Global and
deep molecular analysis of microbiota signatures in fecal
samples from patients with irritable bowel syndrome.
Gastroenterology 2011; 141:1792-801.
PROGNOSI 216. Labus J, Gupta A, Gill HK, et al. Randomised clinical trial:
Symptoms of the irritable bowel syndrome are improved by
Non vi è alcuna prova di aumento di mortalità nei pazienti con
a psycho-education group intervention. Aliment Pharmacol
IBS280 nonostante i numerosi test invasivi, le maggiori percen-
Ther 2013; 37:304-15.
tuali di interventi chirurgici addominali e una relazione con la
222. Ong DK, Mitchell SB, Barrett JS, et al. Manipulation of
colite ischemica.281 Nella pratica clinica, una volta diagnosticata,
dietary short chain carbohydrates alters the pattern of gas
la IBS di solito non richiede alcuna rivalutazione della diagnosi
production and genesis of symptoms in irritable bowel
nonostante il follow-up prolungato. Tra i pazienti con IBS seguiti
syndrome. J Gastroenterol Hepatol 2010; 25:1366-73.
per un mediana di 29 anni, la sopravvivenza non era diversa da
224. Johannesson E, Simren M, Strid H, et al. Physical activity
quella prevista, anche se il 9% aveva sviluppato una malattia
improves symptoms in irritable bowel syndrome: A
organica in media dopo 15 anni dalla diagnosi.213 Tra i 75 pazienti
randomized controlled trial. Am J Gastroenterol 2011;
con diagnosi clinica di IBS sottoposti a follow-up per 10-13 anni,
106:915-22.
nessuno presentava un’altra causa per i sintomi presentati, tut-
229. Chey WD, Lembo AJ, Lavins BJ, et al. Linaclotide for irritable
tavia la sintomatologia non si risolveva nel 92% dei casi e il 47%
bowel syndrome with constipation: A 26-week, randomized,
subiva ripetute valutazioni cliniche senza alcun risultato.282 Alcuni
double-blind, placebo-controlled trial to evaluate efficacy and
pazienti affetti da IBS hanno un miglioramento spontaneo nel
safety. Am J Gastroenterol 2012; 107:1702-12.
tempo ma la IBS, di solito, è un disturbo che tende a recidivare.
La presenza di una sofferenza o di un’ansia psicologica elevata, 230. Rao S, Lembo AJ, Shiff SJ, et al. A 12-week, randomized,
nonché una lunga durata dei sintomi, indicano tendenzialmente controlled trial with a 4-week randomized withdrawal
una prognosi peggiore.2 period to evaluate the efficacy and safety of linaclotide
in irritable bowel syndrome with constipation. Am J
Gastroenterol 2012; 107:1714-24.
244. Pimentel M, Lembo A, Chey WD, et al. Rifaximin therapy
for patients with irritable bowel syndrome without
constipation. N Engl J Med 2011; 364:22-32.

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