CAPITOLO
122 
Sindrome dell’intestino irritabile
ALEXANDER C. FORD E NICHOLAS J. TALLEY
INDICE CAPITOLO
Definizioni..................................................................................... 2155
Caratteristiche cliniche................................................................. 2156
Anamnesi......................................................................................2156
Esame obiettivo.............................................................................2157
Epidemiologia............................................................................... 2157
Prevalenza.....................................................................................2157
Sesso e razza................................................................................2157
Sottogruppi....................................................................................2158
Incidenza e scomparsa dei sintomi.................................................2158
Fattori di rischio........................................................................... 2158
Richiesta di assistenza sanitaria.....................................................2158
Eccesso di chirurgia addominale ...................................................2158
Impatto sulla qualità di vita e sui costi............................................2158
Fisiopatologia............................................................................... 2159
Alterata motilità del colon e dell’intestino tenue...............................2159
Ipersensibilità viscerale..................................................................2159
La sindrome dell’intestino irritabile (IBS) rappresenta un’impor-
tante entità patologica a causa dell’elevata prevalenza, della signi-
ficativa morbilità e degli enormi costi.1,2 Negli Stati Uniti, circa il
12% dei pazienti che si rivolgono ai medici di base ha una IBS,
anche se è comunque probabile che questi dati di frequenza siano
sottostimati.3-5 Nella pratica specialistica gastroenterologica, più
di un terzo dei pazienti ha disturbi GI funzionali e la IBS è la dia-
gnosi più comune.6 Poiché una parte considerevole della pratica
gastroenterologica comprende pazienti con IBS o altri disturbi
GI funzionali, è essenziale che i medici sviluppino competenze
nella diagnosi e trattamento di tali patologie. La diagnosi di IBS
si basa su un’attenta anamnesi ed esame obiettivo; in molti casi
non è necessario l’impiego di test diagnostici e questo rappre-
senta un importante progresso concettuale.7 Esistono sempre
più evidenze che almeno un sottogruppo di IBS abbia una base
organica da ricercarsi nel tratto GI.8 Nonostante ciò, i trattamenti
disponibili sono diretti a curare i sintomi piuttosto che le cause
di malattia; l’attuale terapia è basata su dati di evidenza estra-
polati da metanalisi pubblicate e ben eseguite. In questo capi-
tolo verranno illustrate le conoscenze attuali di epidemiologia e
fisiopatologia della IBS al fine di fornire una base razionale per
la diagnosi e la terapia.
DEFINIZIONI
La IBS è caratterizzata dalla presenza di disturbi o dolori addo-
minali associati a disturbi della defecazione.1 È spesso presente il
gonfiore, ma questo non è considerato un sintomo essenziale per
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Propulsione ed espulsione di gas anomale......................................2160
Infiammazione locale......................................................................2161
Ruolo del cibo................................................................................2161
Alterata flora batterica intestinale e SIBO........................................2162
Acidi biliari....................................................................................2163
Alterata regolazione centrale..........................................................2163
Fattori psicologici...........................................................................2163
Fattori genetici...............................................................................2163
Diagnosi....................................................................................... 2163
Trattamento.................................................................................. 2164
Consigli e supporto........................................................................2164
Dieta e stile di vita.........................................................................2164
Farmaci.........................................................................................2166
Trattamenti psicologici....................................................................2169
Trattamenti alternativi.....................................................................2169
Prognosi....................................................................................... 2169
la diagnosi.1 I singoli sintomi da soli non sono abbastanza sensi-
bili e specifici per diagnosticare una IBS.9 Manning et al. hanno
per primi segnalato che 6 sintomi erano più comuni nei pazienti
in cui veniva successivamente diagnosticata una IBS (Box 122-1),
anche se solo 4 raggiungevano la significatività statistica (disten-
sione addominale, sollievo del dolore addominale dopo l’evacua-
zione, feci meno compatte con l’inizio di dolori addominali e più
frequenti movimenti intestinali con l’insorgenza dei dolori addo-
minali).10 Studi successivi hanno dimostrato che questi sintomi
erano specifici, ma non sensibili, per l’identificazione di IBS, con
un migliore potere diagnostico nelle donne.9,11 Lo score di Kruis,
basato sulla presenza e la durata dei sintomi, un esame obiettivo
negativo e normalità dei test di laboratorio, ha una modesta uti-
lità diagnostica (vedi Box 122-1).12
Nel tentativo di dare un’utilità diagnostica ai criteri di Manning
e Kruis, una consensus tra esperti ha creato i criteri di Roma
(I, II e III) allo scopo di fornire uno standard per la ricerca clinica
(vedi Box 122-1).1 I criteri di Roma vengono utilizzati nella pratica
clinica a fini diagnostici.1,2 La sensibilità e la specificità riportate
negli studi clinici per i criteri di Roma I sono rispettivamente
del 71 e 85%13 e, anche se mancano adeguati dati di convalida
per i criteri di Roma III, sono molto simili a quelli di Roma I.9
Il confronto tra i criteri di Roma I e II ha dimostrato che essi sono
specifici e in grado di identificare popolazioni di pazienti simili
anche se, rispetto ai criteri di Roma I, i criteri di Roma II identifi-
cano un minor numero di casi.14-16 I criteri Manning identificano
ulteriori pazienti con sintomi che fanno pensare a una IBS ma che
non soddisfano nessuno dei criteri di Roma e che probabilmente
dovrebbero essere comunque classificati come IBS.14-16
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 2156  Sezione X  Intestino tenue e crasso
BOX 122-1 Criteri di Manning, Kruis e Roma III
per la diagnosi di IBS
Criteri di Manning*
Distensione addominale
Dolori addominali che si riducono dopo evacuazione
Evacuazione di muco
Feci meno composte all’insorgenza dei dolori addominali
Movimenti intestinali più frequenti all’insorgenza dei dolori
addominali
Sensazione di svuotamento incompleto
Criteri di Kruis
Anamnesi del paziente
Alvo alterno (diarrea alternata a stipsi)
Dolori addominali
Feci caprine o muco
Flatulenza
Irregolarità dell’alvo
Sintomi da più di 2 anni
Valutazione del medico†
Alterazioni all’esame obiettivo
Emoglobina (femmina <12 g/dL, maschio <14 g/dL)
Episodi di sangue nelle feci
Leucocitosi (>10.000 cm3 )
VES >20 mm/2 h
Criteri di Roma III ††
Dolori addominali ricorrenti o fastidio§ almeno 3 giorni/mese
negli ultimi 3 mesi associati a 2 o più dei seguenti:
Esordio associato a una variazione della frequenza
delle evacuazioni
Esordio associato a variazioni della forma (aspetto) delle feci
Miglioramento con la defecazione
*Cut-off diagnostico: 3 o più dei 6 sintomi elencati.
†
La IBS è esclusa se un qualsiasi parametro dell’esame obiettivo o uno dei
parametri di laboratorio valutati dal medico è alterato.
††
Criteri per i 3 mesi precedenti, con comparsa dei sintomi almeno 6 mesi
prima della diagnosi.
§
“Fastidio” significa sensazione di disagio non descritto come dolore. Nella
ricerca fisiopatologica e nelle sperimentazioni cliniche è consigliata una
frequenza di dolore o del fastidio di almeno 2 giorni alla settimana.
Criteri di Manning – Modificati da: Manning AP, Thompson WG, Heaton KW,
Morris AF. Towards positive diagnosis of the irritable bowel. BMJ 1978;
2:653-4.
Criteri di Kruis – Modificati da: Kruis W, Thieme C, Weinzierl M, et al.
A diagnostic score for the irritable bowel syndrome. Its value in the exclusion
of organic disease. Gastroenterology 1984; 87:1-7.
Criteri di Roma III – Da: Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, et al.
Functional bowel disorders. In: Drossman DA, editor. Rome III: The functional
gastrointestinal disorders. 3rd ed. McLean, Va.: Dagnon Associates; 2006.
p 491. Used with permission from the Rome Foundation.
CARATTERISTICHE CLINICHE
Anamnesi
Disturbi addominali o dolore
La IBS non dovrebbe essere diagnosticata in assenza di disturbi
addominali o dolore.1 I disturbi addominali/dolore della IBS
tipicamente migliorano dopo defecazione, sono associati a un
aumento o diminuzione della frequenza delle evacuazioni o a
feci più molli o più dure. Il dolore spesso è diffuso, con varia-
zioni di intensità, può essere aggravato dall’assunzione di cibo e
può verificarsi in qualsiasi quadrante addominale, anche se più
tipicamente si localizza ai quadranti inferiori; può avere una irra-
diazione ai diversi quadranti addominali, al petto o alla schiena.
È comune un’esacerbazione del dolore in associazione ad eventi
stressanti. I disturbi o dolori addominali ad andamento continuo,
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non correlati alla defecazione o indotti da mestruazioni, minzione
o attività fisica, difficilmente sono attribuibili a IBS.
Stipsi o diarrea
I pazienti con IBS si presentato con stipsi, diarrea o stitichezza alter-
nata a diarrea (alvo alterno).1 La predominanza dell’uno o dell’altro
sintomo ha portato alcuni autori a cercare di classificare i pazienti
affetti da IBS in base al sintomo dominante: costipazione (IBS-C),
diarrea (IBS-D) e forme miste (IBS-M), anche se questi sintomi spesso
sono variabili e intermittenti e i pazienti possono cambiare da un
sintomo predominante a un altro (vedi oltre). Una consistenza irre-
golare delle feci (forma anomala delle feci) è una caratteristica tipica.
“Stipsi (o costipazione)” e “diarrea” possono riflettere un’ampia
varietà di sintomi riportati dai pazienti e quindi, ogni volta che un
paziente utilizza questi termini, è necessario chiedere e approfon-
dire il significato che attribuisce a tali termini.17 La forma delle feci
può essere misurata oggettivamente e classificata dal paziente o
dal medico; la scala di Bristol (basata sulla forma delle feci) (Fig.
122-1) è usata routinariamente negli studi clinici e le modifiche
nella forma delle feci (agli estremi della scala) sono grossolana-
mente correlate al tempo di transito colico (r = 0,07).18
Meteorismo e distensione addominale visibile
Una sensazione di gonfiore è molto comune nei pazienti con IBS e
per il paziente può essere difficile individuarne la localizzazione.
La distensione addominale visibile è caratteristica, in particolare
nelle donne, ma meno comune del gonfiore;19 può essere misurata
oggettivamente e di solito non è immaginaria.20 Per il paziente il ter-
mine gas può significare eccesso di meteorismo, dolore, flatulenza
o addirittura reflusso, è quindi importante chiedergli di spiegare il
significato dei termini che sta usando per descrivere i propri sintomi.
Sintomi non colici
Altre caratteristiche cliniche possono aiutare a supportare la dia-
gnosi di IBS, anche se di per sé non sono diagnostiche. Le proba-
bilità che i soggetti con IBS presentino disagio epigastrico o dolore
(dispepsia) sono 8 volte più elevate rispetto agli individui senza
IBS.21 I sintomi compatibili con MRGE si verificano più frequen-
temente nei pazienti affetti da IBS, con rischio 4 volte maggiore
rispetto ai soggetti che non hanno IBS.22 I sintomi extraintestinali,
inclusi cefalea (ed emicrania), mal di schiena, alterazioni del sonno,
stanchezza cronica, aumento della frequenza o urgenza urinaria,
dolore pelvico e dispareunia sono più comuni nei pazienti con
IBS, ma non hanno un valore diagnostico riconosciuto.2,23 Le sin-
dromi dolorose muscoloscheletriche, incluse la fibromialgia24 e i
disordini dell’articolazione temporomandibolare, possono essere
associati a IBS.24,25
IBD e IBS
I sintomi tipici della IBS sono comuni nei pazienti con IBD docu-
mentata in remissione. In una metanalisi di studi osservazionali,
il 31% dei pazienti con colite ulcerosa e il 41% dei pazienti con
malattia di Crohn riferivano sintomi compatibili con IBS, e la
prevalenza di tali sintomi era significativamente maggiore nei
pazienti con malattia di Crohn rispetto a quelli con colite ulce-
rosa.26 Dal punto di vista clinico, IBS e IBD possono, in alcuni
casi, condividere i sintomi ed essere difficili da distinguere. I
sintomi di IBS sembrano essere maggiormente prevalenti prima
che venga formulata una diagnosi di IBD.27
Cronicità
Per una diagnosi certa di IBS, i sintomi devono essere presenti per
almeno 6 mesi;1 la IBS può accompagnare altri disturbi cronici.
Per esempio, la IBS è presente in un terzo dei pazienti con malattia
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Classificazione
di Bristol della forma
delle feci
Tipo I
100
Tipo II
75
% BM feci dure o caprine
Tipo III
Tipo IV
50
Tipo V
Tipo VI
25
Tipo VII
0
0 25
FIGURA 122-1. Classificazione di Bristol della forma delle feci e classificazione di sottotipi di IBS. BM, movimenti intestinali; C, costipazione; D,
diarrea; IBS, sindrome dell’intestino irritabile; M, misto; U, non classificabile. (Da: Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, et al. Functional
bowel disorders. In: Drossman DA, editor. Rome III: The functional gastrointestinal disorders. 3rd ed. McLean, Va.: Dagnon Associates; 2006.
p 492. Per gentile concessione della Fondazione Roma; modificata.)
celiaca, anche dopo un lungo periodo di dieta priva di glutine.28
Diverse condizioni, tra cui la gravidanza, trasgressioni alimen-
tari, intossicazioni alimentari, la diarrea del viaggiatore, l’allet-
tamento, perdita di peso e stress acuto (diarrea nervosa) possono
causare sintomi intestinali transitori; questi sintomi devono essere
distinti dai sintomi cronici e ricorrenti della IBS.
Esame obiettivo
L’esame obiettivo nei pazienti con IBS risulta solitamente nor-
male, anche se può essere presente dolorabilità alla palpazione
profonda a livello del colon.9 Il dolore a partenza dalla parete
addominale dovrebbe essere escluso clinicamente. La contrazione
della parete addominale, la flessione del mento sul petto o la
posizione seduta riducono parzialmente la dolorabilità causata
da un processo intra-addominale. Se la contrazione dei muscoli
della parete addominale aumenta la dolorabilità addominale a
livello della parete, si dovrebbe cercare di localizzare il punto di
maggiore dolorabilità con il sondaggio digitale (test di Carnett);
l’identificazione di tale punto può consentire di trattare il dolore
mediante iniezione locale di lidocaina e triamcinolone.29,30 La sin-
drome dolorosa costale (dolorabilità alla compressione della gab-
bia toracica) può essere confusa con il dolore da IBS.31 Il cancro
ovarico deve essere preso in considerazione in qualsiasi donna
di mezza età o anziana con sintomi simili alla IBS, specialmente
se è presente distensione addominale.32 Un esame pelvico può
essere quindi indicato al fine di escludere una massa pelvica
irregolare e fissa.
EPIDEMIOLOGIA
La IBS è un disturbo comune e si stima che 1 su 10 individui al
mondo ne soffra.33 Diversi studi epidemiologici hanno definito la
prevalenza della IBS e i suoi potenziali fattori di rischio.
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Capitolo 122  Sindrome dell’intestino irritabile   2157
Sottotipi di IBS Roma III
25% dei BM è la soglia per la classificazione
Tipo I
Tipo I
Tipo II
Tipo VI
IBS-C
Tipo I,II IBS-M
Tipo VI Tipo VII
IBS-U IBS-D
Tipo VI,VII
50 75 100
% BM feci molli o acquose
Prevalenza
Le stime di prevalenza della IBS variano negli studi eseguiti nelle
diverse aree del mondo dall’1 al 45%.33 La prevalenza, tuttavia,
è influenzata in misura significativa dalla definizione che viene
usata. Per esempio, nella contea di Olmsted, nel Minnesota, la
prevalenza di IBS varia dall’8 al 22% a seconda dei criteri uti-
lizzati.34 Le persone sotto i 50 anni di età hanno una prevalenza
di IBS più elevata.33 In generale, la IBS era ritenuta rara negli
anziani ma studi di popolazione indicano che aumenta con l’a-
vanzare dell’età. Quindi, per esempio, utilizzando tre o più criteri
di Manning per definire la IBS, la prevalenza di IBS nella contea
di Olmsted variava dall’8% nei soggetti dai 65 ai 74 anni fino a
oltre il 12% in quelli di età superiore a 85 anni.35 Ovviamente le
malattie organiche hanno una maggiore prevalenza negli anziani
e potrebbero presentarsi con alcuni sintomi simili alla IBS; sem-
bra comunque probabile che questa condizione sia spesso sotto-
stimata, o mal diagnosticata, per esempio come malattia diver-
ticolare, negli anziani.36
Sesso e razza
La prevalenza della IBS è più elevata nelle donne rispetto agli
uomini con una proporzione, in una recente metanalisi, di 1,67,
anche se ciò non è stato confermato in Asia meridionale o in Sud
America.37 Negli Stati Uniti, la prevalenza di IBS è maggiore nelle
donne e può in parte essere spiegata da una maggiore attenzione
alla sorveglianza sanitaria nel sesso femminile. Al contrario, i dati
provenienti dall’India indicano una maggiore prevalenza negli
uomini rispetto alle donne.38 Le donne sane hanno una maggiore
sensibilità rettale, un più lento transito colico ed emissione di feci
di minori dimensioni rispetto agli uomini, cosa che potrebbe spie-
gare perché alcuni sintomi, come la tensione addominale e il pas-
saggio di feci dure, sembrano essere più comuni nelle donne.39,40
La prevalenza della IBS è generalmente simile nei caucasici e
nei soggetti di colore, anche se alcuni dati hanno suggerito che
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 2158  Sezione X  Intestino tenue e crasso
negli Stati Uniti potrebbe essere più bassa negli ispanici rispetto
ai caucasici non-ispanici.41,42
Sottogruppi
La classificazione di Roma III utilizza la forma delle feci per sot-
toclassificare la IBS ma le definizioni dei sottogruppi rimangono
arbitrarie e, nei vari studi, sono state utilizzate definizioni diverse
(vedi Fig. 122-1).1 I dati di una metanalisi di studi condotti in
comunità suggeriscono che il 22% dei pazienti ha la variante IBS-
C, il 23% la variante IBS-D e il 24% la variante IBS-M e i rimanenti
non possono essere classificati (IBS-U).33 I sottogruppi sembrano
differire in base al sesso, con gli uomini a maggiore prevalenza
di IBS-D e le donne di IBS-C.37 Tuttavia, non è chiaro se coloro
che hanno una predominanza di diarrea (IBS-D) o stipsi (IBS-C),
se seguiti nel tempo, possano sviluppare rispettivamente stipsi o
diarrea. I dati recenti sostengono questa tesi, con solo il 35% dei
pazienti considerati un sottogruppo stabile durante un periodo
di 2 settimane di osservazione.43
Incidenza e scomparsa dei sintomi
Le percentuali di insorgenza di IBS sono state di 67 per 1000 per-
sone/anno applicando i criteri di Manning a una coorte nella
Contea di Olmsted analizzata a intervalli da 12 a 20 mesi.44 Questo
studio, tuttavia, non esclude persone con pregressa anamnesi di
IBS, quindi questa non è una incidenza reale.44 Un altro studio
ha riportato un’incidenza di diagnosi clinica di IBS nella contea
di Olmsted dello 0,2%/anno, ma questa rappresenta una sotto-
stima della incidenza, poiché le persone con sintomi di IBS che
non hanno chiesto il consulto medico potrebbero non essere state
incluse in questo stima.45 Nel corso di un follow-up di 12 anni,
il 9% dei soggetti della comunità che erano privi di sintomi al
basale avevano sviluppato IBS.46
In uno studio di follow-up nella Contea di Olmsted, il 38%
dei soggetti con IBS all’entrata non ha soddisfatto questi criteri
diagnostici nei successivi 12-20 mesi;44 essi hanno riferito la scom-
parsa dei sintomi. La prevalenza effettiva di IBS non cambia di
anno in anno poiché la scomparsa dei sintomi in alcuni pazienti
con IBS è stata bilanciata da altri pazienti che hanno sviluppato
IBS. Tra coloro che nella comunità mostravano la scomparsa dei
sintomi di IBS, circa il 50% sviluppava sintomi di altri disturbi
funzionali del tratto GI;47-49 quindi la IBS di solito è un disturbo
cronico, anche se i sintomi sono spesso variabili.
FATTORI DI RISCHIO
Il fattore di rischio più accertato per la IBS è la gastroenterite bat-
terica.50-53 Il rischio di una IBS postinfettiva sembra aumentare in
caso di depressione,54 in associazione a eventi stressanti e in sog-
getti ipocondriaci,55 sesso femminile, giovane età e durata pro-
lungata della diarrea dopo l’attacco iniziale.56 Anche la virulenza
dei batteri può essere importante,57 ma la IBS può anche seguire
un’enterite non batterica, come una gastroenterite virale58 o l’in-
fezione da Trichinella 59 o Giardia.60
Altri fattori di rischio per la IBS includono l’influenza di essere
cresciuti in un ambiente agiato in età infantile,61 l’uso di estro-
geni in pre- e post-menopausa,62 una recente terapia antibiotica,63
l’intolleranza alimentare,64,65 sintomi somatici extraintestinali65
e una scarsa qualità di vita (Quality Of Life, QOL).66 La IBS ha
tendenza a ripresentarsi all’interno di una famiglia67 e anche un
basso peso alla nascita è un fattore di rischio, anche dopo aver
escluso malattie genetiche.68 Al contrario, i soggetti che assumono
glucocorticoidi sembrano avere un rischio minore di IBS.69 La IBS
è associata a un rischio approssimativamente 3 volte maggiore
di sviluppare una colite ischemica;70 tuttavia, non è stata stabi-
lita una relazione causa-effetto e il rischio assoluto rimane molto
basso (43 casi ogni 100.000 persone-anno). Il rischio di cancro
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del colon-retto sembra essere diminuito negli 1-10 anni dopo la
diagnosi di IBS.71
Richiesta di assistenza sanitaria
Comprendere il motivo per cui un paziente richiede assistenza
medica è importante per pianificare strategie di gestione adeguate.
Nel 2009 negli Stati Uniti sono state effettuate oltre 1,5 milioni di
visite mediche per IBS.72 Le percentuali di richiesta di assistenza
sanitaria per IBS possono in parte essere influenzate dalla possi-
bilità di accedere alle cure; i tassi di consultazione medica negli
Stati Uniti variano tra il 25 e il 46%, ma fino al 40% dei pazienti
in questo Paese non ha facile accesso all’assistenza sanitaria.73 In
Australia, dove l’accesso alla sanità è praticamente universale, le
percentuali di consultazione sono state del 73%.73
Ciò che porta alla richiesta di assistenza sanitaria rimane scar-
samente documentato.73 La gravità e la cronicità dei sintomi, in
particolare il dolore addominale, in parte motivano tale richie-
sta.74,75 I pazienti con IBS che consultano un medico sono più
preoccupati per la loro salute e hanno più paura delle malattie
rispetto a coloro che non si rivolgono al medico, il che suggeri-
sce che l’ansia di sviluppare una malattia possa essere un altro
fattore di rischio.73 I bambini di un genitore con IBS possono
essere visitati più spesso di quelli con genitori senza IBS.76 Da
adulti, questi soggetti saranno più propensi a segnalare i problemi
di salute occorsi nell’infanzia avendo magari ricevuto maggiori
attenzioni dai genitori e doni o ricompense alla guarigione da
malattia: ciò suggerisce una sorta di programmazione iniziale del
comportamento della malattia a partire dall’infanzia.77 I pazienti
che cercano il consulto medico tendono ad avere più problemi
psicologici rispetto a quelli che non lo richiedono78-81 e coloro che
chiedono di essere visitati per IBS è più probabile che riferiscano
sintomi banali o minimi, così come può accadere che riferiscano
sintomi somatici non di pertinenza GI.73 Rimangono sconosciuti
altri fattori probabilmente importanti, poiché questi fattori psi-
cologici sembrano insufficienti per spiegare i documentati tassi
di richiesta di accesso all’assistenza sanitaria.73
Eccesso di chirurgia addominale
Esistono evidenze che i pazienti con IBS siano a rischio di subire
un eccesso di interventi chirurgici.82-84 In un grande studio sui
modelli di assicurazione sanitaria, i pazienti con IBS, rispetto ai
controlli, avevano subito un numero maggiore di colecistecto-
mie (12 vs 4% ), appendicectomie (21 vs 12%) e isterectomie (33
vs 17%); la IBS è stata associata in modo indipendente a questi
interventi.82 Una chiara spiegazione di questi dati non è nota
ma, presumibilmente, alcuni di questi eccessivi numeri di inter-
venti sono dovuti a un errore di diagnosi e a interventi inap-
propriati.85 È anche possibile che la IBS possa predisporre a un
eccesso di alcune malattie che portano all’intervento chirurgico.
Per esempio, la stipsi è associata a un aumentato rischio di calcoli
biliari86 ma non è chiaro se questa associazione si possa applicare
alla variante IBS-C. In alternativa, un pregresso evento biliare –
identificazione dei calcoli biliari o colecistectomia – può essere
associato a un aumento del rischio di IBS di nuova insorgenza.87
Alcuni chirurghi continuano a ritenere che i pazienti con sintomi
di tipo IBS rispondano favorevolmente alla chirurgia addominale,
sebbene i pazienti affetti da IBS sottoposti a colecistectomia per
calcolosi mostrino un minore miglioramento dei sintomi rispetto
a quelli senza IBS.88
Impatto sulla qualità di vita e sui costi
Una revisione sistematica della letteratura ha evidenziato una
riduzione della QOL correlata alla salute nei pazienti con IBS
moderata o grave,89 a un grado comparabile con altri disturbi cro-
nici come la depressione o la MRGE. Secondo altri autori non è la
IBS che peggiora la QOL, quanto piuttosto una scarsa QOL che
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predispone a un rischio più elevato di IBS.66 Indipendentemente
dalla presenza di un’alterata QOL, la IBS richiede una serie di
attenzioni e interventi terapeutici.89
La IBS è associata a costi importanti a causa dei giorni di
lavoro perduti, eccesso di visite mediche, test diagnostici e uso
di farmaci.90-92 I pazienti con IBS perdono un numero di giorni di
lavoro 3 volte superiore rispetto ai lavoratori senza sintomi inte-
stinali.93 La IBS è la sesta diagnosi per frequenza negli ambulatori
medici degli Stati Uniti e questo dato è probabilmente sottosti-
mato.94 Uno studio sugli oneri legati alle malattie condotto negli
Stati Uniti ha stimato che la IBS costi quasi 1 miliardo di dollari in
costi diretti e altri 50 milioni di dollari in costi indiretti.95 Inoltre,
i pazienti con IBS consumano oltre il 50% delle risorse sanitarie
in più rispetto ai controlli senza IBS.90
FISIOPATOLOGIA
Diversi meccanismi sono stati coinvolti nella patogenesi della
IBS, tra cui un’alterata motilità, ipersensibilità viscerale, infiam-
mazione di basso grado e stress.2,7,96,97
Fattori genetici potrebbero modulare, a livello centrale, l’ela-
borazione dei segnali provenienti dal sistema GI e, a livello peri-
ferico, le risposte immunitarie e infiammatorie, predisponendo
così allo sviluppo della IBS. Sembra comunque ragionevole ipo-
tizzare che la fisiopatologia della IBS si basi sulla contemporanea
esistenza di anomalie multiple (Fig. 122-2).
Alterata motilità del colon e dell’intestino tenue
Nella IBS, la diarrea può derivare da vari meccanismi che agi-
scono a livello del colon, tra cui l’incremento delle contrazioni
di ampiezza elevata (High-Amplitude Propagated Contractions,
HAPC), un incremento del riflesso gastrocolico (attività motoria
retto-sigmoidea prolungata in risposta a un pasto) o ipersensi-
bilità rettale.98-100 La stipsi può essere secondaria a un aumento
delle contrazioni segmentali (non propulsive), HAPC diminuite
o riduzione della sensibilità rettale.101-103 È stato osservato un ral-
lentamento del tempo di transito nel colon e nell’intestino tenue
nella IBS-C e una sua accelerazione nella IBS-D.103
Il dolore addominale nella IBS può anche essere associato alle
HAPC.104 Nei pazienti con IBS è stato osservato un maggiore incre-
mento delle contrazioni fasiche dell’ileo terminale e del colon in
seguito a distensione, pasti grassi e somministrazione di CCK (Fig.
122-3A).105 Nella IBS è stata anche osservata una maggiore frequenza
e durata di cluster di contrazioni a livello digiunale (vedi Fig. 122-3B)
e, in un numero limitato di pazienti, ciò è stato associato al dolore.105
La motilità colica nella IBS può essere aumentata da stress,
rabbia o instillazione di acido desossicolico ma questo aumento,
sebbene maggiore rispetto ai controlli, non è specifico per IBS.2
Fattori psicosociali
Stress
Stato psicologico
Coping
Supporto sociale
Infanzia
Genetica
Ambiente
Fisiologia
Motilità
Sensazione
FIGURA 122-2. Modello concettuale che illustra il rapporto tra l’infanzia, i fattori psicosociali, la fisiologia, la sintomatologia, il comportamento
e l’esito. (Da: Drossman D, Camilleri M, Mayer E, Whitehead W. AGA technical review on irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2002;
123:2108-31; modificata.)
122_SLEISENGER_122_2155_2169.indd 2159
Capitolo 122  Sindrome dell’intestino irritabile   2159
Un importante incremento delle contrazioni fasiche del colon è
stato osservato dopo somministrazione di Corticotropin-Releasing
Hormone (CRH),106 mentre risultano ridotte da un antagonista
del CRH.107 I pazienti con IBS hanno una maggiore stimolazione
motoria dell’intestino tenue rispetto ai controlli dopo infusione di
CCK, un pasto grasso o distensione dell’ileo.108 Una disfunzione
del sistema nervoso autonomo è stata segnalata nei pazienti affetti
da IBS in caso di disfunzione adrenergica sintomatica associata
a diarrea e disfunzione vagale con stipsi.109
Purtroppo, nessuna di queste alterazioni motorie può essere
utilizzata come indicatore diagnostico per IBS e non esiste con-
senso sugli alterati pattern di motilità che inducono stipsi o diar-
rea. È possibile che le anomalie motorie osservate nella IBS siano
fenomeni secondari piuttosto che primari.
Ipersensibilità viscerale
Negli anni ‘70 fu dimostrato che, nei pazienti con IBS, la disten-
sione di un palloncino nel retto induceva dolore a volumi più
bassi.110 Questo dato è stato confermato in numerosi studi che
hanno utilizzato un palloncino barostato per valutare le modi-
ficazioni di compliance rettale, suggerendo così che l’ipersen-
sibilità del colon è un utile indicatore biologico della IBS.111,112
L’ipersensibilità viscerale potrebbe spiegare il fatto che i pazienti
con IBS sembrano avere una maggiore sensibilità rispetto ai con-
trolli per la presenza di gas o di contrazioni intestinali dopo i
pasti o in seguito a stress. L’ipersensibilità viscerale è probabil-
mente limitata all’intestino perché le soglie del dolore somatico
sono normali, anche se non tutti gli studi concordano su questa
osservazione.113-115
L’ipersensibilità viscerale non è una condizione sempre pre-
sente nella IBS, ma colpisce circa il 60% dei pazienti (Fig. 122-4).116
Al contrario di quanto avviene nei controlli, i pazienti con IBS e
sensibilità viscerale normale al basale possono sviluppare iper-
sensibilità rettale in seguito a ripetute distensioni del sigma.117
Questa osservazione suggerisce che, in caso di IBS, vi è una sen-
sibilizzazione anormale nel corno dorsale del midollo spinale o
più in alto nel sistema nervoso centrale.
I neurotrasmettitori che sembrano essere implicati nell’ipersen-
sibilità viscerale includono la serotonina, le neurochinine e il pep-
tide legato al gene della calcitonina.118 Il recettore della capsaicina
(peperoncino rosso) sulle terminazioni nervose, chiamato anche
transient receptor potential vanilloid-1 (TRPV1), sembra essere aumen-
tato nel retto-sigma dei pazienti con IBS e potrebbe mediare il dolore
viscerale.119 Anche il recettore N-metil-D-aspartato (NMDA) può
avere un ruolo importante poiché modula l’eccitabilità neuronale
centrale (spinale).120 Infatti la sensibilità viscerale, almeno nell’eso-
fago, può essere ridotta da un antagonista del recettore NMDA.120
Le serin-proteasi hanno la funzione di trasmettere segnali
tramite l’attivazione di recettori attivati dalle proteasi (PAR,
Esito
IBS Farmaci
Sintomi Visite mediche
Comportamento Vita quotidiana
Qualità di vita
27/02/18 09:23
 2160  Sezione X  Intestino tenue e crasso

A Crampi
I1 addominali

I2

I3

50 mmHg
I4

1 min
C

50 mmHg

1 min

Fastidio addominale

FIGURA 122-3. A, Registrazione della motilità in 4 siti tra l’ileo terminale (da I1 a I4) e il cieco (C) in un paziente con IBS. Si noti la coincidenza dei
crampi addominali con onde peristaltiche ad alta pressione propagate dall’ileo al colon. B, Registrazione dei movimenti dell’intestino tenue
a digiuno in 4 siti separati in un paziente con IBS. Si notino le serie di contrazioni (ritmo/minuto) associate a fastidio addominale; questo pat-
tern è più frequente nei pazienti con IBS che nei soggetti di controllo. (Da: Kellow JE, Phillips SF. Altered small bowel motility in irritable bowel
syndrome is correlated with symptoms. Gastroenterology 1987; 92:1885-93.)

Proteinase-Activated Receptors). Estratti ottenuti da campioni
di biopsia di mucosa colica di pazienti con IBS (ma non di con-
trolli) possono sensibilizzare i nervi murini in coltura; questo
effetto può essere bloccato da un inibitore delle serin-proteasi.121
Un significativo aumento delle serin-proteasi è stato osservato
nelle feci dei pazienti con variante IBS-D.122 Le serin-proteasi
potrebbero danneggiare le tight junctions aumentando la perme-
abilità intestinale tramite l’attivazione dei PAR.123 L’origine delle
serin-proteasi nelle feci è incerta, ma si pensa possano derivare
dalle mastcellule o dal microbiota fecale.123
È possibile che l’infiammazione sia responsabile della sensibi-
lizzazione in un sottogruppo di pazienti con IBS, come discusso
oltre; tuttavia, in un recente studio il numero di cellule immuni-
tarie nella mucosa non era associato a ipersensibilità viscerale.124
Propulsione ed espulsione di gas anomale
Il monitoraggio ambulatoriale della circonferenza addominale
ha rivelato che l’addome normalmente si gonfia nel corso della
giornata, con picco maggiore in tarda serata, per poi ridursi quando
ci si sdraia; la causa di questo fenomeno, spesso particolarmente
evidente nei pazienti con IBS, è poco chiara.125 La ritenzione del
gas dopo la sua infusione nell’intestino è maggiore nei pazienti
con IBS rispetto ai controlli sani ed è associata a una concomi-
tante disfunzione sensoriale.126
Inoltre, nei soggetti con IBS, l’infusione del gas nell’intestino
induce un disagio maggiore rispetto a quanto avviene nei con-
trolli quando questi sono invitati a sopprimere volontariamente
l’eliminazione del gas.126 Durante l’infusione di gas, i pazienti
con IBS, al contrario dei controlli sani, sopprimono involonta-
riamente la contrazione muscolare della parete addominale127
mostrando una contrazione diaframmatica paradossa: ciò sugge-
risce che una anomala accomodazione sia alla base della disten-
sione addominale.128
È stato dimostrato che la somministrazione endovena di neo-
stigmina promuove l’eliminazione del gas intestinale intrappo-
lato con riduzione dei sintomi addominali nei pazienti con IBS e
meteorismo funzionale.129 Anche l’attività fisica sembra favorire
il transito del gas130 e deve essere quindi incoraggiata.

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 Capitolo 122  Sindrome dell’intestino irritabile   2161

48

Soglia di dolore rettale (mmHg)

40

32

24

16 Patologie digestive organiche (n = 7)

Patologie digestive funzionali (n = 16)
Patologie psichiatriche (n = 8)
8
Controlli IBS Stipsi Dispepsia Miscellanea
funzionale funzionale

FIGURA 122-4. Distribuzione delle soglie del dolore rettale (pressione di distensione [mmHg] che induce dolore) per ogni soggetto nei seguenti
gruppi: controlli asintomatici, pazienti con IBS, pazienti con stipsi funzionale, pazienti con dispepsia funzionale e un gruppo misto. Le righe
nere e i riquadri rappresentano la media ± 25% delle soglie del dolore e la variazione interquartile. In presenza di un valore di 40 mmHg la
sensibilità del barostato rettale nel separare i pazienti affetti da IBS da soggetti normali e pazienti non IBS è stata del 95% con una specificità
del 71,8%. (Da: Bouin M, Plourde V, Boivin M, et al. Rectal distention testing in patients with irritable bowel syndrome: Sensitivity, speci city,
and predictive values of pain sensory thresholds. Gastroenterology 2002; 122:1771-7.)

Infiammazione locale
L’intestino normale si trova in una condizione di infiammazione
cronica di basso grado determinata dall’interazione tra gli orga-
nismi enterici commensali e il sistema immunitario dell’ospite.
Le cellule infiammatorie nella mucosa, comprese le mastcellule e
i linfociti T attivati, mostrano un incremento maggiore rispetto alla
norma in alcuni pazienti con IBS:131 ciò suggerisce che, in questi
pazienti, possa essere presente una IBD di basso grado. Inoltre, in
caso di IBS grave è stato osservato un infiltrato linfocitario nel plesso
mienterico associato a degenerazione neuronale132 e incremento
delle mastcellule nella tonaca muscolare esterna.133 Nei campioni
di biopsia della mucosa di pazienti affetti da IBS è stata dimostrata
una aumentata espressione dei Toll-like receptor coinvolti nel rico-
noscimento di patogeni, suggerendo così che il microbiota intesti-
nale interagisca con il sistema immunitario innato.134
Dal 7 al 30% dei pazienti guariti da un episodio accertato di
enterite batterica sviluppano IBS.50-52,54,56,57 Uno studio ha tuttavia
suggerito che coloro che hanno IBS e sviluppano gastroenterite
hanno una maggiore probabilità di giungere all’attenzione medica,
aumentando così le stime di rischio in questo gruppo.135 Se poi la
gastroenterite dura più di 3 settimane o sono coinvolti organismi
produttori di tossine, il rischio di IBS post-infezione è aumentato;57
i soggetti con disturbi psicologici potrebbero avere un ulteriore
aumento del rischio di sviluppare IBS post-infezione (Fig. 122-5).51,54,55
In coloro che sviluppano la IBS post-infezione è stato evidenziato
un aumento dei linfociti T CD3, CD4 e CD8, macrofagi e cellule
enterocromaffini (vedi Fig. 122-5).54,136 Nella IBS post-infezione,il
test al lattulosio-mannitolo documenta anche un aumento della
permeabilità intestinale.57,136 Questo test è influenzato dal transito
intestinale e dalla sovracrescita batterica; l’alterazione della perme-
abilità intestinale rimane una ipotesi speculativa, anche se alcuni
ricercatori hanno dimostrato alterazioni molecolari nel signaling
delle tight junction nei pazienti con IBS-D.137
Le mastcellule potrebbero avere un ruolo centrale nella IBS. Le
mastcellule attivate rilasciano triptasi e istamina e, nei pazienti con
IBS, si trovano in prossimità delle terminazioni nervose del colon, un
elemento che è stato correlato con il dolore addominale (Fig. 122-6).138
Il sopranatante preparato da biopsie di mucosa colica di pazienti
con IBS ha dimostrato avere potere eccitatorio sui nervi sensoriali
viscerali nocicettivi del ratto, il che suggerisce che i mediatori
delle mastcellule, tra cui la triptasi, l’istamina e le prostaglandine
E2, potrebbero rappresentare un altro meccanismo in grado di
indurre ipersensibilità viscerale nella IBS.139
L’infiammazione del colon è associata alla produzione di alcuni
mediatori, tra cui la 5-idrossitriptamina (5-HT), le prostaglandine,
le bradichinine, l’adenosina e i fattori di crescita del nervo.7 Il
rilascio anomalo di 5-HT potrebbe avere un ruolo centrale nelle
manifestazioni della IBS.140 Più del 95% di 5-HT si trova nelle cel-
lule enterocromaffini dell’intestino, da cui la 5-HT viene rilasciata
dopo lo sfregamento o l’aumento di pressione, come per esem-
pio dopo un pasto; la 5-HT agisce quindi sui neuroni intrinseci
afferenti primari attivando la contrazione peristaltica attraverso
l’eccitazione ascendente e l’inibizione discendente.7,141 La 5-HT
viene riassorbita da un trasportatore specifico della serotonina
(SERT, specific SERotonin Transporter) espresso dagli enterociti.
In uno studio è stato osservato che la ricaptazione di 5-HT è
ridotta in caso di IBS rispetto ai controlli, anche se il rilascio di
5-HT non è modificato e il numero di cellule enterocromaffini è
invariato.142 Simili osservazioni sono state descritte nei pazienti
con IBS con stipsi o diarrea, facendo ipotizzare che in caso di IBS
vi sia una maggiore disponibilità di 5-HT a livello della mucosa;
questo può indurre diarrea, ma se c’è desensibilizzazione dei
recettori della 5-HT può determinare stipsi o alvo alternato;142
attualmente non sono disponibili dati che confermino tale ipo-
tesi.143 Esistono osservazioni che mostrano un esagerato rilascio
di 5-HT in pazienti con IBS dopo un pasto.144
Ruolo del cibo
Molti pazienti con IBS attribuiscono i loro sintomi a determinati
alimenti; quelli più comunemente implicati sono frumento, lat-
ticini, agrumi, patate, cipolle e cioccolato.145,146

122_SLEISENGER_122_2155_2169.indd 2161 27/02/18 09:23

 2162  Sezione X  Intestino tenue e crasso

Eventi stressanti nella vita (RR = 2,0)

Depressione (RR = 3,2)

Atteggiamento ipocondriaco (RR = 2,0)

Età 60 (RR = 0,36)

Femmina (RR = 3,0)
Fumo (RR = 4,8)

Fisiopatologia
e sintomi
Linfocitosi (RR = 3,2)
Iperplasia EC (RR = 3,8)

Esposizione prolungata
a tossine di origine infettiva
(RR = 12,8)

Durata della malattia iniziale Infiammazione

(RR = 11,5) locale

FIGURA 122-5. IBS postinfezione: sintesi dei fattori di rischio noti. EC, cellule enterocromaffini; RR, rischio relativo. (Da: Spiller R, Lam C. An update
on post-infectious irritable bowel syndrome: Role of genetics, immune activation, serotonin and altered microbi- ome. J Neurogastroenterol
Motil 2012; 18:258-68; modificata.)

Malassorbimento degli zuccheri

Mastcellule CAE (rosa)
Terminazioni nervose
S100 (marrone)
FIGURA 122-6. Biopsia della mucosa rettale di un paziente con IBS-
diarrea (IBS-D). Sono visibili le mastcellule (reazione di cloroaceta-
to-esterasi) in prossimità delle terminazioni nervose (immunofissa-
zione S100). (Per gentile concessione di Drs. Suresh Ladva e Marjorie
Walker, Newcastle, Australia).
Intolleranza o allergia al grano
Nei Paesi occidentali vengono consumate importanti quantità
di frumento, di cui il 10-15% non è digerito dagli enzimi umani.7
Esiste una crescente evidenza dell’esistenza della “sensibilità
al grano non celiaca” come entità clinica distinta.147 In un trial in
doppio cieco controllato con placebo condotto su pazienti affetti
da IBS in cui era stata esclusa la malattia celiaca, una dieta senza
glutine ha portato a un significativo miglioramento dei sintomi
rispetto a quelli che continuavano ad assumere glutine.148
I sintomi di IBS possono essere confusi con quelli dell’intolleranza
al lattosio.149 La prevalenza dell’intolleranza al lattosio dipende
dall’etnia: viene descritta una prevalenza del 10% nelle popola-
zioni del nord Europa, del 40-60% nelle popolazioni di origine
asiatica, del 90% nei cinesi e del 60-80% negli africani (vedi Cap.
104). Nel deficit di lattasi acquisito si osserva una certa capacità
residua di digerire piccole quantità di lattosio e, poiché la mag-
gior parte delle persone non ingerisce più di 12,5 g di lattosio al
giorno, non si hanno sintomi.150 Solo se un paziente intollerante al
lattosio ne ingerisce regolarmente quantità elevate l’intolleranza
al lattosio può spiegare i sintomi di IBS, non potendo tali sintomi
essere spiegati dall’ingestione sporadica di piccole quantità.151
Il malassorbimento del fruttosio e del sorbitolo potrebbe con-
tribuire allo sviluppo dei sintomi di IBS in alcuni pazienti; tuttavia,
il malassorbimento di fruttosio e sorbitolo mostra una prevalenza
del 30% nei pazienti con IBS, simile alla popolazione normale.152-155
In uno studio di reintroduzione in doppio cieco, 25 pazienti affetti
da IBS che hanno risposto alla eliminazione dalla dieta di frut-
tosio sono stati osservati dopo la reintroduzione di fruttosio o
fruttani; circa l’80% aveva sviluppato i sintomi, rispetto a meno
del 15% dei pazienti ai quali veniva somministrato glucosio.154
Alterata flora batterica intestinale e SIBO
In un sottogruppo di pazienti con IBS è stata suggerita un’altera-
zione della flora batterica intestinale con conseguente maggiore
fermentazione nel colon, eccessiva produzione di gas e sviluppo
di sintomi.156 L’analisi molecolare globale e specifica di campioni
fecali di pazienti affetti da IBS dimostra un microbiota intestinale
significativamente diverso da quello dei controlli:157 si osserva un
aumento delle specie Dorea, Ruminococcus e Clostridium e una ridu-
zione di Bacteroidetes, Bifidobacterium e Faecalibacterium, facendo
ipotizzare che in futuro potrà essere possibile diagnosticare la
IBS sulla base del pattern di microbiota fecale;158 tali osservazioni

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hanno aumentato l’interesse sul possibile uso della terapia pre- e
probiotica e del trapianto di microbiota fecale al fine di modifi-
care il microbiota intestinale dei pazienti con IBS.
È stato ipotizzato, anche se non vi è certezza, che la sindrome
da sovracrescita batterica (SIBO) possa contribuire al meteorismo
nei pazienti con IBS.159,160 Anche se sono stati documentati mode-
sti incrementi di batteri nelle porzioni prossimali del tenue dei
pazienti con IBS,161 una metanalisi ha dimostrato che le percentuali
di SIBO studiate mediante test differenti, inclusi il breath test al
lattulosio come marcatore surrogato di SIBO, non differiscono
tra pazienti con IBS e controlli.162 Inoltre, l’aumento anomalo di
idrogeno durante il breath test in un sottogruppo di pazienti
affetti da IBS può essere effettivamente derivato da un accelerato
transito orocecale.163
Acidi biliari
Il passaggio degli acidi biliari nel colon determina una diarrea
secretoria. La sintesi eccessiva di acidi biliari è stata implicata
nella patogenesi della IBS-D, con concentrazioni più elevate di
acidi biliari nelle feci dei pazienti con IBS-D rispetto a quelli con
IBS-C.164 Ciò può avvenire a causa della maggiore sintesi e secre-
zione degli acidi biliari derivante da un’alterazione del feedback
negativo esercitato dal riassorbimento degli acidi biliari a livello
dell’ileo, modulato dal fattore di crescita 19 dei fibroblasti sulla
sintesi biliare epatica.
Alterata regolazione centrale
I segnali afferenti viscerali provenienti dall’intestino raggiun-
gono il tronco cerebrale e il talamo e vengono percepiti consape-
volmente solo occasionalmente, anche se vi possono essere delle
registrazioni subliminali di segnali a bassa intensità.1 Un’anomala
modulazione dei segnali afferenti viscerali può verificarsi a più
livelli delle stazioni del sistema nervoso viscerale, spinale o cen-
trale. Sulla base delle modificazioni del flusso cerebrale, studi di
imaging funzionale del cervello (RM o PET funzionale) hanno
suggerito alterazioni nella risposta cerebrale agli stimoli visce-
rali nella IBS. In seguito alla distensione rettale è stata segna-
lata un’attivazione delle aree associate agli stimoli emotivi e che
modulano il dolore endogeno, come la corteccia cingolata e l’a-
migdala, e del mesencefalo.165 Queste osservazioni potrebbero
spiegare perché l’ansia o lo stress possano aumentare la perce-
zione del dolore viscerale, mentre il rilassamento o la distrazione
diminuiscano il dolore nella IBS. Sono state osservate anche dif-
ferenze tra il sesso maschile e femminile nelle reti cerebrali rela-
tive alle risposte anti-nocicettive e autonomiche dopo la disten-
sione rettale nella IBS.166
Fattori psicologici (vedi Cap. 22)
La depressione, l’ansia e la somatizzazione sono le condizioni
psichiatriche che più frequentemente coesistono con la IBS; nella
pratica clinica, dal 40 al 94% dei pazienti con IBS presentano
alterazioni psichiatriche.167 Alcuni hanno suggerito che l’errore
(bias) di consultazione medica (referral) possa spiegare le maggiori
percentuali di comorbilità psicologica e psichiatrica nei pazienti
affetti da IBS rispetto ai controlli,2,79-81,168-170 anche se altri dati sug-
geriscono che l’associazione sia reale.168-170 Nei pazienti con IBS
viene riportata più frequentemente una storia di abuso sessuale,
fisico o emotivo rispetto ai controlli.171-173 Non è stato dimostrato
che l’abuso possa alterare la percezione rettale174 ma potrebbe
modulare le risposte centrali al dolore.175,176 I pazienti con IBS
con maggiore probabilità segnalano eventi di maggiore durata
e che determinano stress quotidiano rispetto a quelli con malat-
tie organiche o controlli sani, inoltre possono essere più suscet-
tibili ad alterazioni funzionali del tratto GI indotte dallo stress.2
Lo stress infantile può essere particolarmente importante.96
L’aspirazione gastrica alla nascita è stata associata a un successivo
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Capitolo 122  Sindrome dell’intestino irritabile   2163
aumento di circa 3 volte del rischio di ricorrere a un ricovero ospe-
daliero per dolori addominali inspiegabili (o sintomi GI) rispetto
ai controlli che non avevano subito aspirazione gastrica.177 Nei
ratti, la separazione dalla madre nel periodo perinatale induce
uno stato d’ansia e si associa a ipersensibilità viscerale.96 Inoltre,
nei ratti, uno stress di moderata gravità porta al rilascio di CRH
e accelerazione del transito colico.178 Lo stress nei volontari sani
modifica la secrezione intestinale e le risposte di permeabilità.179
Lo stress protratto potrebbe dunque essere importante sia nell’in-
sorgenza che nella persistenza di IBS.
L’ansia e la depressione, piuttosto che essere un problema
primario, potrebbero verificarsi secondariamente alla produzione
di citochine infiammatorie.180 In uno studio in soggetti di una
comunità che non presentavano ansia o depressione al basale, la
presenza di IBS prevedeva l’insorgenza di ansia o depressione
nei successivi 12 anni.46 L’attivazione immunitaria dell’intestino
è stata legata a livelli elevati di TNF-α e ansia, suggerendo che
l’ansia nella IBS, in alcuni casi, potrebbe verificarsi secondaria-
mente all’infiammazione intestinale.181
Fattori genetici
Limitate, ma crescenti evidenze indicano almeno una minima
componente ereditaria nei soggetti con IBS. Si nota infatti una ten-
denza a una maggiore incidenza di IBS in alcune famiglie.67,182,183
Studi sui gemelli hanno mostrato che vi è una maggiore concor-
danza di IBS tra gemelli monozigoti rispetto ai dizigoti, sug-
gerendo una modesta componente genetica, anche se i fattori
ambientali hanno probabilmente una maggiore influenza.68,184-187
Alcuni geni sono potenzialmente associati alla IBS, ma sono
necessari ulteriori studi e la loro reale funzionalità deve essere
valutata più a fondo.188 Nella IBS è stata identificata una specifica
mutazione del canale del sodio (SCN5A).189 È stato dimostrato
che i pazienti con IBS hanno significativamente meno frequen-
temente genotipi alto-produttori di interleuchina (IL)-10. Una
minore quantità di questa citochina antinfiammatoria potrebbe
predisporre a una maggiore infiammazione in risposta a una
infezione nei pazienti con IBS,190 dati che sono stati confermati
da una metanalisi.191 Nella IBS non sono state dimostrate asso-
ciazioni con i polimorfismi della regione promoter del gene del
trasportatore di serotonina,189,192,193 anche se una variante funzio-
nale nel gene del recettore del tipo III della serotonina può essere
associata alla IBS-D nelle donne.194
Le interazioni genetico-ambientali sono probabilmente più
importanti: alcuni dati emergenti suggeriscono, per esempio, che
in caso di un polimorfismo GNβ3, le infezioni GI predispongano
allo sviluppo di IBS.195 Altri dati ipotizzano l’implicazione di alcuni
geni coinvolti nella barriera epiteliale cellulare e nella risposta
immunitaria ai batteri intestinali.196
DIAGNOSI
I pazienti che presentano sintomi simili alla IBS associati a segni
e sintomi di allarme (o “red flags”) necessitano di indagini rapide
e approfondite. I segni e sintomi di allarme includono qualsiasi
episodio di sanguinamento o perdita di peso inspiegata, evidenza
di anemia, vomito inspiegabile, disfagia progressiva, anamnesi
familiare per cancro e sintomi di nuova insorgenza in età avanzata
(Box 122-2).149,197,198 Alcuni sintomi di allarme tradizionali hanno
tuttavia una scarsa utilità diagnostica.2 Per esempio, i sintomi not-
turni sono comuni nella IBS e non discriminano tra IBS e malattie
organiche,198 sebbene la maggior parte dei medici richieda esami
diagnostici nei pazienti con dolore o diarrea notturna. Anche se
generalmente una colonscopia negativa non è indispensabile per
la diagnosi di IBS, qualsiasi paziente di 50 anni o più deve essere
sottoposto a colonscopia, se non eseguita in precedenza, al fine di
escludere altre malattie, in particolare il cancro del colon. Anche
27/02/18 09:23
 2164  Sezione X  Intestino tenue e crasso
BOX 122-2 Sintomi di allarme considerati
potenzialmente rilevanti nella diagnosi di malattia
organica
Anamnesi
Anamnesi familiare di cancro del colon, IBD o malattia celiaca
Diarrea cronica
Disfagia progressiva
Esordio dopo i 50 anni
Febbre
Perdita di peso
Recente comparsa dei sintomi
Sangue nelle feci
Sintomi notturni (risveglio del paziente dal sonno)
Viaggio recente in Paesi endemici per malattie parassitarie
Vomito ricorrente
Esame obiettivo
Artrite (attiva)
Dermatite erpetiforme o pioderma gangrenoso
Massa addominale
Sangue o massa all’esplorazione rettale
Segni di anemia
Segni di disfunzione tiroidea
Segni di malassorbimento intestinale
Segni di ostruzione intestinale
Da: Olden KW. Diagnosis of irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2002;
122:1701-14; modificato.
se le persone anziane possono sviluppare IBS, il rischio di malat-
tie organiche aumenta con l’avanzare dell’età.
I pazienti che soddisfano i criteri di Roma per la IBS e che non
presentano sintomi di allarme è improbabile che abbiano patologie
diverse dalla IBS. Per esempio, nei 98 pazienti che presentavano i
criteri di Roma I in assenza di sintomi di allarme, il 50% dei quali
richiedeva una valutazione medica per incertezza diagnostica,
i criteri di Roma I hanno mostrato un valore predittivo positivo
fino al 100%, anche se la loro sensibilità era solo del 65%.199
Alcune revisioni della letteratura hanno valutato la resa dei
test diagnostici nella IBS.8 I risultati, basati su un numero limi-
tato di pazienti, suggeriscono che i pazienti affetti da IBS non
mostrino un aumentato rischio di malattie organiche rispetto ai
controlli non-IBS. Le indagini diagnostiche volte ad escludere
le più comuni patologie organiche sono costose e aumentano il
rischio di un comportamento anomalo nei confronti delle malattie
in questi soggetti. C’è anche il rischio di scoprire situazioni pato-
logiche irrilevanti per la diagnosi, ma che potrebbero portare a
ulteriori indagini più costose e addirittura pericolose.
I test di screening tradizionali mostrano una scarsa resa diagno-
stica nei pazienti affetti da IBS. Per tradizionali si intendono test
quali esami ematobiochimici completi, test di funzionalità renale o
epatica, test di funzionalità tiroidea ed esame parassitologico fecale
su tre campioni; questi test sono a basso costo e risultati negativi
o normali possono essere rassicuranti sia per il paziente che per il
medico.7 Una proteina C-reattiva elevata, anche se non specifica,
può indicare la presenza di malattia di Crohn non diagnosticata,
anche se ciò avviene in una minoranza dei casi. La calprotectina
fecale è utile per discriminare la IBS dalla malattia di Crohn con una
eccellente sensibilità e specificità, anche se è importante tener pre-
sente che si possono avere falsi-positivi in caso di uso di FANS.13,200
La valutazione radiologica o mediante videocapsula dell’intestino
tenue ha una resa diagnostica molto bassa in caso di sintomi tipici
di IBS senza sintomi di allarme. Il test del respiro all’idrogeno per
identificare l’intolleranza al lattosio o la SIBO non rientra tra gli
esami di routine.162 Il malassorbimento degli acidi biliari, rilevato
mediante analisi dell’acido selenio-25-omo-taurocolico (SeHCAT)
è stato proposto per spiegare i sintomi di IBS-D in circa il 30%
dei pazienti, anche se molti studi che lo hanno dimostrato sono
122_SLEISENGER_122_2155_2169.indd 2164
retrospettivi; quindi, attualmente, non è possibile raccomandare
la verifica di routine del malassorbimento dei sali biliari.201 In pre-
senza di diarrea persistente deve essere presa in considerazione una
colonscopia con biopsia poiché la colite microscopica può imitare
la IBS-D,202 sebbene in un recente studio la resa della biopsia colica
sia stata solo dell’1,5%.203 In caso di stipsi ostinata dovrebbe essere
esclusa la sindrome da defecazione ostruita mediante manome-
tria anorettale, incluso il test di espulsione del palloncino, poiché
il risultato potrebbe modificare la gestione.2,7,25
Test di routine per la malattia celiaca sono raccomandati per
pazienti con i sintomi tipici della IBS-D.2 I dati di una metanalisi
hanno mostrato una probabilità 4 volte maggiore di malattia celiaca
nei pazienti con IBS,204 anche se tali percentuali sembrano inferiori
negli Stati Uniti.205 Lo screening per malattia celiaca risulta conve-
niente rispetto ai costi, a meno che la prevalenza della malattia celiaca
nella popolazione con sintomi simili a IBS non sia inferiore all’1%.206
Un test di screening (anti-transglutaminasi tissutale) nei soggetti
che consumano una dieta normale, seguito da biopsie duodenali
nei pazienti con test positivo, dovrebbe pertanto essere preso in
considerazione. La celiachia latente (anticorpi positivi, biopsia nor-
male) potrebbe rispondere a una dieta priva di glutine, ma la sua
prevalenza nella IBS non è chiara.207
Sono in corso di studio test obiettivi per l’identificazione della
IBS utilizzando marcatori sierologici diversi (per es., citochine) o
fecali (per es., cromogranine fecali e secretogranine),208,209 ma la
loro utilità diagnostica non è ancora stata stabilita.
In sintesi, la diagnosi di IBS può essere fatta sulla base dell’a-
namnesi (con particolare attenzione alla presenza o all’assenza
dei criteri di Roma) in assenza di segni o sintomi di allarme. In
questo inquadramento diagnostico, il paziente che risponde a una
terapia empirica per IBS non richiede ulteriori approfondimenti
diagnostici oltre alla sierologia per la malattia celiaca (Fig. 122-
7).197 In assenza di risposta i pazienti devono essere sottoposti a
un iter diagnostico più esteso a seconda dei sintomi prevalenti.
TRATTAMENTO
Consigli e supporto
La IBS tende a essere un disturbo che dura tutta la vita e la crea-
zione di una forte relazione medico-paziente è fondamentale per
fornire la migliore assistenza clinica.7,210 I pazienti con IBS spesso
percepiscono che il medico ha una concezione negativa di questa
malattia e questa percezione in sé ostacola la cura migliore.211,212
Una buona relazione medico-paziente è stata associata a un minore
ricorso alle cure mediche.213
Nel momento in cui il paziente si presenta, è importante capire
perché abbia deciso di richiedere assistenza medica. Le ragioni
possono essere varie: inattesi fattori stressanti, fattori esacerbanti
nutrizionali o modifiche nel trattamento farmacologico, aumentato
timore di patologie serie e la comparsa di comorbilità psichiatriche
trattabili. Fattori non apparenti, comunque, come la ricerca di disa-
bilità o un recente abuso di oppiacei potrebbero a volte giustificare
il comportamento alla base della richiesta di consulto. La migliore
rassicurazione consiste in primo luogo nel fornire informazioni e
rassicurare il paziente. Tipicamente egli desidera comprendere la
natura dei suoi disturbi e avere conferma che i suoi sintomi non
siano immaginari. Informare sembra più utile che prescrivere inter-
venti terapeutici,214,215 e il risvolto positivo di questo atteggiamento
è supportato da trial randomizzati (RCT).216
Un approccio graduale a seconda della gravità dei sintomi
presentati dal paziente fornisce una guida utile per considerare
le varie opzioni terapeutiche (Tab. 122-1) .217
Dieta e stile di vita
Lo standard di cura per la IBS è stata tipicamente una dieta a mag-
gior contenuto di fibre.218,219 I dati provenienti da una metanalisi di
studi randomizzati controllati indicano che le fibre solubili, come
27/02/18 09:23
 Capitolo 122  Sindrome dell’intestino irritabile   2165

Nuovo paziente che soddisfa i criteri di Roma per IBS

Sintomi di allarme
Sì No

Esami ematobiochimici, inclusi i test Screening per malattia celiaca

per la malattia celiaca e test sulle feci
Studio morfologico del colon
Altri test a seconda dei sintomi  
predominanti
Terapia di prima linea per IBS Confermare la diagnosi,
vedi Capitolo 107

Fallimento delle terapia:

riconsiderare la diagnosi e i test

FIGURA 122-7. Algoritmo diagnostico in pazienti con possibile IBS secondo i criteri di Roma. (Da: Cash BD, Chey WD. Irritable bowel syndrome:
An evidence-based approach to diagnosis. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19:1235-45; modificata.)

TABELLA 122-1 Sequenza suggerita per il trattamento di IBS

Sintomo predominante Primo passo Secondo passo

Gonfiore Modificare la dieta Probiotici (per es., contenenti Bifidobacteria infantis)

Trattare la stipsi Antibiotici non assorbibili (per es., rifaximina)
Antidepressivi triciclici, SSRI

Stipsi Supplemento di fibre (per es., ispaghula) Lubiprostone, linaclotide

Polietilenglicole

Diarrea Loperamide Antagonista 5-HT3 (per es., alosetron)

Dolore addominale Antispastici, olio di menta piperita Antidepressivi triciclici, SSRI,

Terapia psicologica
5-HT, 5-idrossitriptamina; SSRI, inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina.

TABELLA 122-2 Efficacia dei trattamenti non farmacologici per la IBS

Trattamento non Numero necessario
farmacologico per trattare (NNT) Effetti collaterali Commenti

Ipnoterapia 2-3 Nessuna segnalazione di eventi Diversi studi controllati in diversi ambienti
avversi in studi randomizzati e popolazioni supportano l’efficacia a lungo termine
pubblicati

Terapia 3 Nessuna segnalazione di eventi Può essere appreso efficacemente usando

comportamentale avversi in studi randomizzati Internet
cognitiva pubblicati

Fibre solubili 6 74% (qualsiasi effetto Non sono stati riportati eventi avversi gravi
negativo riportato) e pericolosi per la vita

Dieta a basso 4-5 Non sono stati riportati Solo piccoli trial
contenuto di FODMAP eventi avversi

Attività fisica 6-7 Non sono stati riportati Solo uno studio controllato; i risultati sono
eventi avversi statisticamente significativi solo per il prevenire un
incremento clinicamente significativo dei sintomi

Probiotici 4 Percentuali di eventi avversi L’entità del beneficio, le specie e le dosi

simili al placebo più efficaci rimangono incerte
FODMAP, Oligo-di-mono-saccaridi fermentabili e polioli.
Da: Halland M, Talley NJ. New treatments for IBS. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2012; 10:13-23; modificata.

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 2166  Sezione X  Intestino tenue e crasso
l’ispaghula (psyllium idrofilo mucilloide; ispaghula husk), deter-
minano un sicuro beneficio con un numero necessario di casi da
trattare (NNT) pari a 6 (Tab. 122-2); al contrario, le fibre insolubili
non mostrano benefici rispetto al placebo.220 NNT è usato per valu-
tare l’efficacia di un intervento sanitario e rappresenta il numero di
pazienti che devono essere trattati per conseguire 1 esito positivo
aggiuntivo. La fibra non è utile per il dolore, ma può essere utile
in caso di stipsi o per aumentare la consistenza delle feci liquide.
Il supplemento di fibre dovrebbe essere iniziato a basse dosi
e aumentato molto lentamente per ridurre il meteorismo, il gas
e il dolore tipicamente aggravati dal loro uso. Se l’obiettivo è
l’integrazione di circa 10-15 g di fibre, l’apporto dovrebbe essere
aumentato di 3 g ogni 1-2 settimane; per esempio, un cucchiaio di
gran parte dei supplementi in polvere contiene circa 6 g di fibre.
Molti pazienti con IBS sospettano che qualche intolleranza
alimentare possa essere rilevante per i sintomi di cui soffrono. È
utile determinare l’apporto di latte e latticini consumato per deci-
dere se prendere in considerazione i test di intolleranza al lattosio.
L’esperienza clinica suggerisce che, persino nel caso di una diagnosi
di intolleranza al lattosio e dei sintomi tipici di IBS, spesso i sintomi
di IBS persistano nonostante l’eliminazione del lattosio dalla dieta,
indicando una probabile sovrapposizione di condizioni comuni.
Le diete di esclusione possono essere utili in alcuni pazienti.
In uno studio randomizzato sono stati dosati gli anticorpi immu-
noglobulina (Ig) G diretti contro gli alimenti assegnando i sog-
getti a una dieta di eliminazione basata sui risultati o sulla dieta
normale.221 I punteggi dei sintomi erano significativamente infe-
riori nei soggetti che avevano ricevuto una dieta di eliminazione.
Recentemente, l’interesse si è focalizzato sul potenziale ruolo di
oligosaccaridi, disaccaridi, monosaccaridi fermentabili e polioli
(FODMAP) nella generazione dei sintomi della IBS, attraverso la
loro fermentazione e l’effetto osmotico. Alimenti ad alto contenuto
di FODMAP comprendono frutta (per es., mele, ciliegie, pesche),
dolcificanti artigianali, legumi e verdure come broccoli, germogli,
cavoli e piselli. In un trial in cui gli stessi pazienti affetti da IBS
seguivano diete sia a bassa che a elevata quantità di FODMAP,
i sintomi sono stati significativamente peggiori con la dieta ad
TABELLA 122-3 Efficacia dei trattamenti farmacologici per la IBS
Numero necessario
Numero
necessario
Trattamento farmacologico da trattare
Trattamenti per IBS-C
Attivatori del canale del cloro (lubiprostone) 13
Agonisti della guanilato ciclasi (linaclotide) 7-8
Inibitori selettivi della ricaptazione 3-4
della serotonina
Trattamenti per IBS-D
Rifaximina 11
Antagonisti del recettore 5-HT3 8 19
(per es., alosetron)
Antidepressivi triciclici 8 18
Antispastici 5 17-18
Olio di menta piperita 2-3
Da: Halland M, Talley NJ. New treatments for IBS. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2012; 10:13-23; modificata.
122_SLEISENGER_122_2155_2169.indd 2166
alta quantità di FODMAP (vedi Tab. 122-2).222 Anche l’intolle-
ranza al grano può essere coinvolta e un recente studio condotto
nei pazienti affetti da IBS senza diagnosi di malattia celiaca ha
dimostrato che una dieta senza glutine porta a un adeguato con-
trollo dei sintomi nel 60% dei casi.148 È stato dimostrato che una
dieta contenente glutine è in grado di aumentare la permeabilità
del tenue, in particolare nei pazienti affetti da IBS HLA-DQ2/8
con diarrea;223 questo potrebbe permettere ai batteri intestinali
luminali di attivare una risposta immunitaria nella mucosa GI.
È stato dimostrato che l’attività fisica è in grado di miglio-
rare i sintomi della IBS. I partecipanti a uno studio assegnati a
una maggiore attività fisica hanno mostrato un miglioramento
significativo nei punteggi di gravità dei sintomi rispetto al basale,
mentre quelli destinati a mantenere gli stessi livelli di attività
fisica hanno presentato maggiori probabilità di peggioramento
dei sintomi (vedi Tab. 122-2).224
Farmaci
Anticolinergici e antispastici
Negli Stati Uniti, gli agenti anticolinergici (diciclomina, propante-
lina, belladonna e iosciamina) continuano a essere comunemente
usati per il trattamento della IBS.220,225 Una metanalisi di RCT ha
concluso che gli antispastici sono superiori al placebo nel tratta-
mento della IBS (Tab. 122-3).220 Nel complesso, si è osservato un
miglioramento del dolore addominale e del quadro sintomatolo-
gico della IBS;220 tuttavia, la qualità della maggior parte di questi
studi era bassa, i risultati erano misti e non sono esclusi possibili
errori di pubblicazione. Inoltre, negli Stati Uniti sono disponibili
solo gli agenti antispastici anticolinergici.2 Gli antispastici non anti-
colinergici (non disponibili negli Stati Uniti) che sembrano essere
efficaci comprendono l’otilonio (imetropium) e alcuni bloccanti
selettivi del canale del calcio (per es., pinaverium).220
Gli agenti anticolinergici sembrano più utili per i pazienti con
dolore postprandiale quando assunti 30 minuti prima del pasto. Nei
pazienti con IBS non sono documentati vantaggi per le formulazioni
approssimativo
per recare danni
o effetti avversi Commenti
N/A Nausea fino al 25% dei casi; non eventi
avversi gravi
Dati a lungo termine, riportano meno nausea
rispetto al passato
20 La diarrea è l’evento avverso più comune
e si verifica in ≈5% dei casi
18 Nessuno
8971 Nessuno
Riportati rari casi di colite ischemica; uso
attualmente limitato alle donne in una
strategia di gestione del rischio/beneficio
Nessuno
Gli eventi avversi più comuni sono bocca
secca, vertigini e visione offuscata
L’efficacia degli anticolinergici non è nota
N/A La percentuale degli eventi avversi
è paragonabile al placebo
27/02/18 09:23

sublinguali o in supposte rispetto alle preparazioni anticolinergi-
che orali. L’olio di menta piperita è efficace nella IBS per i dolori
addominali ed è generalmente ben tollerato; l’NNT è pari a 2,5
(vedi Tab. 122-3).220 La dose usuale di olio di menta piperita è 0,2
ml (4 gocce) 3 volte al giorno 30 minuti prima dei pasti (da inghiot-
tire, non masticare); gli effetti avversi possono includere bruciore
epigastrico, bruciore perianale e, raramente, nefrite interstiziale.
Lassativi
L’efficacia di questa classe di farmaci per la IBS-C è incerta. In
uno studio randomizzato controllato condotto su adolescenti con
IBS-C, il polietilenglicole, un lassativo osmotico, aumentava note-
volmente la frequenza delle defecazioni, ma non aveva alcun
effetto sul dolore addominale.226 I lassativi stimolanti sono pro-
babilmente più sicuri di quanto sia stato descritto, ma spesso
inducono crampi o dolori addominali e sembrano generalmente
insoddisfacenti per i pazienti con IBS.227
Lubiprostone e linaclotide sono farmaci che agiscono, rispetti-
vamente, sui canali del cloro e sui recettori della guanilato-ciclasi
dell’enterocita, stimolando così la secrezione di liquidi intestinali
(vedi Tab. 122-3). Per le donne con IBS-C, l’FDA ha approvato una
dose più bassa di lubiprostone (8 μg due volte/die) rispetto a quella
prevista per la stipsi cronica (24 μg due volte/die); il beneficio glo-
bale sul placebo nella IBS-C è comunque modesto.228 Linaclotide
è stato studiato alla dose di 290 μg una volta/die in due grandi
studi di fase III nella IBS-C, con valori di NNT di 7 o 8 rispetto
al placebo. Linaclotide è approvato dalla FDA per la IBS-C.229,230
Antidiarroici
La loperamide si è dimostrata efficace nella IBS-D (in RCT), ma
non migliora il dolore addominale o il meteorismo.231,232 È più
efficace quando viene assunta come profilassi piuttosto che dopo
comparsa della diarrea; le dosi variano da 2 a 16 mg/die e dosi
elevate sembrano sicure. Il difenossilato non è stato testato nella
IBS, ma si può ipotizzare una efficacia simile. La codeina fosfato,
a causa dei suoi effetti collaterali (vertigini, nausea, sedazione)
e del suo elevato rischio di induzione di dipendenza, dovrebbe
essere evitata nella IBS. Il bismuto subsalicilato si è dimostrato
utile in maniera aneddotica nel controllo della diarrea nella IBS,
ma deve essere usato in modo intermittente a causa della possi-
bile tossicità del bismuto.
Modulatori del recettore della serotonina
Alosetron è un antagonista 5-HT3 efficace nelle donne con grave
IBS-D. L’NNT è pari a 8 (vedi Tab. 122-3)233 e il farmaco ha dimo-
strato di migliorare la QOL.234 La dose iniziale va da 0,5 a 1 mg al
giorno. Negli Stati Uniti è disponibile solo tramite un programma
limitato di prescrizione a causa del rischio di colite ischemica e
stipsi ostinata.235 La dose può essere aumentata a 1 mg due volte/
die dopo 4 settimane se i sintomi non sono controllati e non sono
comparsi effetti collaterali. La colite ischemica si verifica nello
0,1% dei pazienti trattati con alosetron ed è correlata al farmaco,
ma indipendente dalla dose; l’ischemia è di solito transitoria e
senza conseguenze irreversibili, anche se fino al 50% dei pazienti
con colite ischemica associata ad alosetron ha richiesto l’ospe-
dalizzazione.236 In un terzo dei pazienti trattati con alosetron si
verifica stipsi. La prescrizione del farmaco è assolutamente con-
troindicata nei pazienti affetti da IBS con anamnesi positiva per
stipsi, trombofilia o colite ischemica.
Antidepressivi e ansiolitici
Gli antidepressivi triciclici (TCA) sembrano essere efficaci nella
IBS, ma potrebbero migliorare il benessere globale piuttosto che
i sintomi.237 Una metanalisi ha riportato un NNT di 4 (vedi Tab.
122-3), anche se alcuni studi erano di scarsa qualità.238 Un trial
122_SLEISENGER_122_2155_2169.indd 2167
Capitolo 122  Sindrome dell’intestino irritabile   2167
clinico randomizzato controllato con placebo con la desipra-
mina (a una dose da 50 a 150 mg) in pazienti di sesso femmi-
nile ha mostrato che il 60% rispondeva al TCA rispetto al 47%
del placebo; questa differenza non ha raggiunto la significati-
vità statistica nell’analisi ITT, ma è stata significativa nell’ana-
lisi per-protocollo.239
Quando si utilizza un TCA nella IBS si raccomanda di iniziarlo
a basse dosi (per es., da 10 a 25 mg di desipramina o nortriptilina)
aumentando la dose da 10 a 25 mg a settimana, con un target ini-
ziale di 50 mg. Molti pazienti non richiedono la dose completa
di antidepressivi a meno che non sia presente una depressione
come comorbilità. I TCA tendono a dare stipsi e pertanto possono
essere di gran lunga migliori nella IBS-D, anche se non esistono
dati a conferma di questa affermazione. Gli eventi avversi con
TCA sono un problema. Circa 1 paziente su 3 sviluppa effetti
negativi, inclusi sonnolenza, vertigini e bocca secca, con effetti
avversi potenzialmente gravi in 1 paziente su 22; fino al 40% è
costretto a sospendere o modificare la terapia per intolleranza.240
Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI)
causano meno effetti collaterali rispetto ai TCA e una metanalisi
di RCT nella IBS ha riportato un beneficio globale degli SSRI,
con un NNT di 3,5 (vedi Tab. 122-3).238 I risultati tra i singoli
studi erano tuttavia incoerenti e un recente studio condotto nei
pazienti affetti da IBS non depressi non ha mostrato benefici.241
È possibile che gli SSRI possano essere più favorevoli nella IBS-C
perché accelerano il transito nell’intestino tenue.242
Le benzodiazepine sembrerebbero avere un minimo benefi-
cio nella IBS rispetto al placebo, ma le evidenze sono deboli.243 A
causa della tendenza a dare dipendenza, questa classe di farmaci
dovrebbe essere evitata.
Antibiotici
L’antibiotico non assorbibile rifaximina si è dimostrato superiore
rispetto al placebo in pazienti con IBS non stitici in due grandi
studi sul trattamento a breve termine, sia per i sintomi globali sia
per il meteorismo;244 l’effetto del trattamento era tuttavia mode-
sto, con un NNT di 11 (vedi Tab. 122-3). La dose utilizzata era di
550 mg 3 volte al giorno per 14 giorni. Il miglioramento sembra
durare fino a 10 settimane dopo la terapia, ma il trattamento di
una recidiva dei sintomi di IBS con un altro ciclo di rifaximina
non è attualmente raccomandato, anche se i dati non controllati
suggeriscono che i pazienti potrebbero rispondere.245
Probiotici
È stato suggerito che un’alterazione del microbiota intestinale
potrebbe essere rilevante nella patogenesi della IBS; ciò ha sol-
levato un grande interesse riguardo l’utilizzo dei probiotici per
cercare di modificare naturalmente gli organismi commensali del
colon. Alcuni piccoli trial iniziali hanno prodotto risultati promet-
tenti con il Bifidobacterium infantis e prodotti combinati.246,247 Una
metanalisi ha riportato un NNT di 4 con i probiotici,248 anche se
con notevole eterogeneità tra gli studi e con diversi ceppi e spe-
cie in uso, quindi è stato difficile accertare quali di questi fossero
particolarmente utili (vedi Tab. 122-2).
Farmaci che agiscono sui recettori del dolore
Il pregabalin e il gabapentin, farmaci che si pensa inibiscano il
dolore agendo sui canali del calcio, sono stati studiati in pic-
coli trial randomizzati. Il pregabalin ha mostrato una tendenza
a migliorare i punteggi di dolore medi giornalieri rispetto al pla-
cebo.249 I pazienti affetti da IBS trattati con gabapentin hanno
dimostrato un aumento significativo della compliance rettale,
nonché soglie sensoriali più elevate per il gonfiore, il fastidio e il
dolore.250 Ciascuno di questi farmaci potrebbe quindi essere con-
siderato nei pazienti con dolore o meteorismo particolarmente
fastidiosi (Tab. 122-4).
27/02/18 09:23
 2168  Sezione X  Intestino tenue e crasso

TABELLA 122-4 Trattamenti farmacologici futuri ed emergenti per IBS

Classe farmacologica Esempi di farmaci Commenti

Farmaci attivi sui recettori del dolore

Inibitori dei canali del calcio Pregabalin e gabapentin Migliora i punteggi del dolore, migliora la compliance rettale
e aumenta le soglie del dolore, fastidio e meteorismo

Farmaci che modificano l’ipersensibilità viscerale

Inibitori della sintesi della serotonina LX1031 Dati positivi da studi di fase II, incluso un favorevole profilo
di eventi avversi, anche se l’effetto si riduce nel tempo
Agonisti del recettore periferico Asimadolina/JN38488502 Risultati promettenti negli animali non sono stati replicati
degli oppioidi negli studi umani
Antagonisti CCK-1 Dexloxiglumide Miglioramento soddisfacente dei sintomi superiore a quello
con placebo nelle donne con IBS-C

Farmaci modulanti la motilità

Antagonisti del fattore che rilascia Pexacerfont Nessun effetto sulla frequenza delle evacuazioni,
la corticotropina sulla consistenza delle feci o sui sintomi dell’IBS
5HT4 agonisti Velusetrag, prucalopride, Prucalopride è efficace nella stitichezza cronica; sono attesi
naronapride i dati sui pazienti con IBS

Farmaci che modulano l’infiammazione

Stabilizzatori delle mastcellule Ketotifene Dati promettenti da un piccolo trial controllato

5-ASA Mesalazina Sono in corso trial ben progettati nei pazienti affetti da IBS

Farmaci ad azione centrale

Modulatori del recettore Dextofisopam In un piccolo trial miglioramento della consistenza delle feci,
per le benzodiazepine ma sono emerse preoccupazioni per i tassi più elevati
di dolore addominale rispetto al placebo

Farmaci che modulano gli acidi biliari

Chelanti degli acidi biliari Colesevelam Case report di efficacia e dati limitati di studi clinici
Inibitore del trasportatore degli acidi biliari A3309 Dati promettenti in pazienti con stipsi cronica
Acidi biliari Chenodeossicolato I dati su volontari sani hanno dimostrato un accelerato transito
colico
Da: Halland M, Talley NJ. New treatments for IBS. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2012; 10:13-23; modificata.

Farmaci emergenti
L’AST-120, una sostanza a base di carbonio che può assorbire
istamina, serotonina e altre sostanze implicate nella IBS, è stata
testata, ma i risultati a 8 settimane sono stati deludenti.251 LX1031
è un altro agente che interferisce con la serotonina attraverso l’i-
nibizione della triptofano idrossilasi. In uno studio di fase II in
pazienti con IBS senza stipsi, il farmaco ha portato a un signifi-
cativo miglioramento del dolore e del fastidio alla settimana 1,
ma l’effetto si è attenuato nel tempo (vedi Tab. 122-4).252
L’asimadolina, un agonista del recettore κ-oppioide, è sem-
brato promettente in un piccolo trial crossover,253 sebbene trial
più brevi siano stati deludenti.254,255 Dextofisopam, un modula-
tore del recettore delle benzodiazepine, è stato testato nella IBS
senza stipsi. Sebbene sia stato osservato un miglioramento della
consistenza delle feci, altri pazienti randomizzati a dextofisopam
hanno mostrato un peggioramento del dolore addominale.256
L’inibizione della colecistochinina (CCK) o dell’ormone che
rilascia la corticotropina (CRH) può migliorare i sintomi della IBS.
Dexloxiglumide, un antagonista della CCK, è stato studiato in
donne affette da IBS-C ed è stata riportata una maggiore percen-
tuale di miglioramento dei sintomi rispetto al placebo, anche se non
statisticamente significativa.257 Pexacerfont, un antagonista della
CRH, è stato valutato in donne con IBS-D, ma non ha mostrato
alcun effetto sulla frequenza, sulla consistenza delle feci o sui
sintomi soggettivi di IBS, compreso il dolore e il meteorismo.258
Modulare l’attività delle mastcellule potrebbe migliorare i sin-
tomi della IBS: un piccolo trial ha dimostrato una percentuale ten-
denzialmente più elevata di sollievo dei sintomi con il ketotifene
rispetto al placebo (20 vs 10%).259 Anche la mesalazina può inibire
le mastcellule nella IBS260 ed è in corso un rigoroso trial randomiz-
zato.261 Le altre terapie includono chelanti degli acidi biliari, come
il colesevelam, inibitori del trasportatore degli acidi biliari e sup-
plementi di enzimi pancreatici, tutte molecole in fase di studio.262-264
Placebo
Le percentuali di risposta al placebo nella IBS sono elevate, con
valori stimati in una metanalisi fino al 40%.265 Un recente studio
ha randomizzato i pazienti con IBS al placebo, spiegando che
questo poteva avere “effetti favorevoli attraverso dei processi
di auto-guarigione della mente-corpo”, oppure a nessun tratta-
mento.266 Quasi il 50% dei pazienti del ramo placebo ha ripor-
tato un miglioramento dei sintomi significativamente superiore
ai pazienti senza trattamento.

122_SLEISENGER_122_2155_2169.indd 2168 27/02/18 09:23


Trattamenti psicologici
La psicoterapia, l’ipnoterapia e la terapia comportamentale cogni-
tiva (CBT) sono state proposte come trattamenti utili per la IBS.2
Una revisione sistematica della letteratura ha concluso che que-
ste terapie erano superiori ai controlli in lista di attesa (che erano
seguiti in modo simile, ma non ricevevano alcun trattamento)
(vedi Tab. 122-2).238 L’ipnoterapia può migliorare la consapevo-
lezza nei pazienti con IBS.267 Esistono eccellenti dati di efficacia
per la CBT,268,269 anche se non in tutti i trial controllati.270 La tec-
nica “mindfulness” (consapevolezza, attenzione), che si concen-
tra sull’esperienza attuale e l’incerta consapevolezza delle sen-
sazioni corporee, ha dimostrato essere più efficace, in termini di
miglioramento della gravità dei sintomi, rispetto al gruppo trat-
tato con il solo supporto.271
Non ci sono studi di confronto tra gli interventi psicologici
e le terapie combinate. Sulla base della letteratura disponibile,
i pazienti con IBS e dolori addominali, diarrea e disturbi psi-
cologici sembrano avere maggiori probabilità di risposta a tale
intervento, in particolare se i sintomi sono stati di breve durata
e aumentavano e dimunivano.2 I pazienti con dolori addomi-
nali costanti migliorano poco con un trattamento psicologico.2 I
sintomi tendono infatti a non migliorare; sembra essere invece
la capacità di tener testa alla IBS a determinare ogni migliora-
mento. Il principale vantaggio del trattamento psicologico è che,
nonostante la spesa iniziale, i benefici a lungo termine potrebbero
compensare i costi.272
Trattamenti alternativi
Molti diversi rimedi alternativi sono stati utilizzati dai pazienti
con IBS.273,274 In un RCT di alta qualità, la medicina cinese a base
di erbe (compresa una combinazione di 20 erbe) era superiore al
placebo, anche se questi dati necessitano di conferme275 e i rischi
di utilizzare associazioni di più erbe rimangono causa di pre-
occupazione.276 L’iberogast, conosciuto anche come STW 5, una
combinazione di vari estratti vegetali e dell’erba di San Giovanni
(iperico), è stato oggetto di sperimentazioni versus placebo nella
IBS.277,278 STW 5 era superiore al placebo, ma l’erba di San Giovanni
non ha mostrato alcun beneficio. Una metanalisi ha riportato che
l’agopuntura era superiore alla terapia farmacologica in parecchi
studi cinesi, ma non era più efficace, in termini di miglioramento
dei sintomi, del controllo placebo dell’agopuntura.279
PROGNOSI
Non vi è alcuna prova di aumento di mortalità nei pazienti con
IBS280 nonostante i numerosi test invasivi, le maggiori percen-
tuali di interventi chirurgici addominali e una relazione con la
colite ischemica.281 Nella pratica clinica, una volta diagnosticata,
la IBS di solito non richiede alcuna rivalutazione della diagnosi
nonostante il follow-up prolungato. Tra i pazienti con IBS seguiti
per un mediana di 29 anni, la sopravvivenza non era diversa da
quella prevista, anche se il 9% aveva sviluppato una malattia
organica in media dopo 15 anni dalla diagnosi.213 Tra i 75 pazienti
con diagnosi clinica di IBS sottoposti a follow-up per 10-13 anni,
nessuno presentava un’altra causa per i sintomi presentati, tut-
tavia la sintomatologia non si risolveva nel 92% dei casi e il 47%
subiva ripetute valutazioni cliniche senza alcun risultato.282 Alcuni
pazienti affetti da IBS hanno un miglioramento spontaneo nel
tempo ma la IBS, di solito, è un disturbo che tende a recidivare.
La presenza di una sofferenza o di un’ansia psicologica elevata,
nonché una lunga durata dei sintomi, indicano tendenzialmente
una prognosi peggiore.2
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Capitolo 122  Sindrome dell’intestino irritabile   2169
BIBLIOGRAFIA
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