TITOLO WP2- Motivational mechanics for quality of life

DATA 30 giugno 2020

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 Work Package WP2 - Motivational mechanics for quality of life
Lead Author Angelo Compare (Università di Bergamo)
Contributing Author(s) Angelo Compare (Università di Bergamo)
Reviewers <Name Surname (Orobix)>; <Name Surname (Mediaclinics)>
Due date 30.06.2020
Date 24.06.2020
Version 0.2
Dissemination Level Seconda versione

REVISION HISTORY

Revision Date Editor Notes

0.1 12.06.2020 Angelo Compare Attività 2.1: Definizione dei modelli pedagogici,
(UNIBG) cognitivi, emozionali
0.2 24.06.2020 Angelo Compare Attività 2.1: Definizione dei modelli pedagogici,
(UNIBG) cognitivi, emozionali

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TABLE OF CONTENTS

Sommario
Premessa ........................................................................................................................................................... 4
Introduzione: il comportamento di salute ........................................................................................................ 5
Cambiamento comportamentale e salute: modelli teorici ............................................................................... 6
Il modello transteoretico ............................................................................................................................... 6
Un modello “ibrido”: l’Health Action Process Approach ............................................................................... 8
Patients Activation Measure ....................................................................................................................... 10
Modelli di salute in Wp2: le variabili utilizzate................................................................................................ 11
Bibliografia ....................................................................................................................................................... 13

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Premessa

L'obiettivo generale del WP2 si struttura nell'individuazione dei meccanismi motivazionali finalizzati al
miglioramento della qualità di vita e al cambiamento comportamentale in direzione di scelte di salute nella
popolazione generale e in pazienti affetti da patologie croniche come, per esempio, il diabete mellito e
l'ipertensione essenziale arteriosa. Questo obiettivo generale si struttura in quattro sotto obiettivi, che si
finalizzano in quattro deliverable specifici. In particolare:

1. Report: modelli per la motivazione (Mese 6);

2. Report: strategie di engagement (Mese 12);
3. SW Virtual Coach per la salute (Mese 18);
4. SW Virtual Coach motivazionale (Mese 30).

Oggetto del presente documento è la restituzione del deliverable indicato al punto 1.

Di seguito viene approfondita l'analisi dei principali modelli per la motivazione presenti in letteratura, che ha
permesso di individuare le variabili e i costrutti chiave da utilizzare per la profilazione del funzionamento
della motivazione umana finalizzata all’adozione di stili di vita sani.

I modelli sono stati selezionati sulla base della loro validazione e utilizzo da parte della comunità scientifica
in ricerche simili a quella oggetto di lavoro e dalla loro capacità di descrivere e predire il comportamento in
popolazioni simili a quelle oggetto di studio (soggetti sani e pazienti affetti da patologie croniche). In
particolare, sono stati analizzati quei modelli applicati in ricerche evidence based nel contesto della digital
health e i cui costrutti di riferimento si sono dimostrati in grado di essere operazionalizzati in variabili
misurate attraverso due modalità: l’utilizzo di sensori (quali, a titolo di esempio, i fitness trackers);
questionari e survey.

I modelli oggetto di approfondimento sono tre: il modello transteoretico (TTM, DiClemente & Prochaska,
1998; Prochaska, 2013), l’Health Action Process Approach (HAPA, Schwarzer & Renner, 2000; Schwarzer,
2002; Schwarzer, 2008) e il Patients Activation Measure (PAM, Hibbard, Stockard, Mahoney, Tusler, 2004).

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Introduzione: il comportamento di salute

Analizzando i report dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) sullo stato di salute della popolazione
globale emerge subito come, soprattutto per i Paesi sviluppati, l’aspettativa di vita sia costantemente
aumentata nel secolo scorso, con un aumento medio di tre anni per decennio e, allo stesso tempo, i tassi di
mortalità provocati dalle principali cause di morte (patologie cardiovascolari e cancro) siano in costante
diminuzione (World Health Organization, 2016).

Sebbene questi dati generali siano incoraggianti e suggeriscano che le attività di promozione della salute
stiano funzionando, un’analisi più approfondita dimostra come gran parte dell'onere della malattia cronica
non trasmissibile potrebbe essere evitato attraverso una riduzione dell'esposizione ai fattori di rischio
modificabili connessi allo stile di vita, tra cui cattiva nutrizione e sedentarietà. In particolare, l’OMS ha
dichiarato che almeno i tre quarti della mortalità cardiovascolare globale potrebbe essere prevenuta
attraverso modifiche allo stile di vita, come l’adozione di una dieta Mediterranea (Kalogeropoulos et al.,
2015; Mozaffarian et al., 2012) e l’esercizio fisico regolare (Lollgen, Bockenhoff, & Knapp, 2009; Nocon et al.,
2008; Smith et al., 2006; Swift et al., 2013). Eppure, i tassi di sovrappeso e obesità sono aumentati, con la
stragrande maggioranza degli adulti e dei bambini che non consumano le quantità raccomandate di frutta e
verdura o non si impegnano nella quantità raccomandata di attività fisica quotidiana (Forouzanfar et al.,
2016). Focalizzandoci su questo secondo comportamento, sono ormai chiari i benefici del movimento
regolare e costante sul benessere fisico e psicologico, in termini di riduzione sia del rischio di sviluppare
patologie croniche, sia dei livelli di stress, ansia e depressione, mentre l’inattività e la sedentarietà
rappresentano fattori di rischio importanti, fortemente connessi allo sviluppo di una malattia cardiovascolare
o oncologica (Fletcher, Landolfo, Niebauer, Ozemek, Arena & Lavie, 2017; Katzmarzyk, Lee, Martin & Blair,
2017; Lavie et al., 2015; Ozemek et al, 2018; Wisloff & Lavie, 2017). L'OMS raccomanda agli adulti (compresi
gli anziani) di praticare almeno 150 minuti di attività fisica aerobica di intensità moderata ogni settimana. Le
cifre dei paesi dell'Unione europea (UE), però, indicano che il 46% della popolazione non pratica mai sport o
esercizio fisico anche moderato e la percentuale è aumentata gradualmente negli ultimi anni (+ 4 punti
percentuali dal 2013). Inoltre, il 58% della popolazione non svolge alcuna attività vigorosa durante una
settimana tipo (+ 4pp) e il 47% non svolge alcuna attività fisica moderata (+ 3pp). Infine, il 15% degli europei
non cammina per 10 minuti consecutivi in nessun momento della settimana, mentre Il 12% passa seduto con
limitato movimento più di 8,5 ore al giorno (European commission, 2018). In sintesi, una porzione troppo
alta di popolazione è insufficientemente attiva e, dato ancora più preoccupante, le percentuali di inattività
sono in costante aumento, anno dopo anno.

La consistenza di questi dati fa riflettere circa il bisogno e l’importanza di un maggior focus sugli interventi di
promozione della salute, intesa come “il processo che consente alle persone di esercitare un maggior controllo
sulla propria salute e di migliorarla” (OMS, 1986). Promozione e prevenzione, la seconda fortemente
connessa alla prima, si basano sulla conoscenza dei fattori di rischio e delle strategie comportamentali che è
possibile mettere in atto per ridurre gli effetti dei primi sulla salute. In questa cornice, interventi di sostegno
al cambiamento comportamentale in direzione di scelte di salute (in primis migliore nutrizione e incremento
dell’attività fisica praticata) diventano prioritari visto che cattiva nutrizione e sedentarietà rappresentano
fattori di rischio che, a differenza dell’età, del sesso e della familiarità alla malattia, sono completamente
controllabili e modificabili dal soggetto attraverso un cambiamento comportamentale. Ma come si sviluppa
la scelta e la motivazione a cambiare il proprio stile di vita in direzione di scelte di salute? Molti modelli teorici
hanno provato a spiegarlo, analizzando le variabili che intervengono nel processo di cambiamento. Nel
prossimo paragrafo verranno analizzati quelli maggiormente validati a livello di letteratura e applicati al
campo della digital health.

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Cambiamento comportamentale e salute: modelli teorici
Nel corso degli anni diversi modelli teorici sono stati sviluppati per comprendere come si sviluppa e
concretizza nell’individuo la motivazione a modificare il proprio comportamento.
I modelli processuali definiscono il comportamento di salute come l’esito di un processo dinamico che
prevede una successione di fasi distinte, ciascuna caratterizzata da variabili diverse che intervengono,
favorendo od ostacolando il passaggio a quella successiva. Il principale modello processuale è il modello
transteoretico (DiClemente & Prochaska, 1998).

Il modello transteoretico
Il modello transteoretico (TTM, DiClemente & Prochaska, 1998; Prochaska, 2013) viene sviluppato a seguito
di un’analisi comparativa delle principali teorie di intervento psicoterapeutico, allo scopo di collegarle e
integrarle tra loro; gli autori notarono, infatti, come questo campo di ricerca avesse prodotto più di trecento
teorie diverse che, se prese singolarmente, non erano in grado di predire e spiegare la complessità del
comportamento umano (Prochaska, 2013). Il TTM nasce, quindi, come tentativo di comprendere e integrare
le prospettive esistenti rispetto alle dipendenze e in particolare al fumo, superando modelli precedenti come
l’Health Belief Model (HBM, Becker & Maiman, 1975) e la Teoria dell’Azione Ragionata (TRA, Ajzen, 1985).
L’originalità di questo modello risiede nel definire il cambiamento comportamentale come un processo
dinamico che avviene secondo una sequenza ciclica, che prevede diversi stadi e processi di cambiamento. I
cinque stadi, o fasi, del percorso di cambiamento teorizzati nel TTM sono:

1. Precontemplazione. In questa prima fase l’individuo non ha ancora sviluppato l’intenzione di

modificare il proprio comportamento. Questa mancata intenzione può essere dovuta al fatto che il
soggetto non sia informato, o lo sia male, rispetto alle conseguenze del suo stile di vita per la sua
salute, o può derivare dalla frustrazione conseguente a un tentativo di cambiamento fallito in
precedenza. Solitamente i soggetti in questa fase tendono a evitare di leggere, parlare o riflettere sul
comportamento da modificare.
2. Contemplazione. In questa fase il problema di salute comincia a essere avvertito e il cambiamento
comportamentale inizia ad essere preso in considerazione. In questa fase, il soggetto è consapevole
dei pro e dei contro del cambiamento e questo può causare una situazione di forte ambivalenza che
lo può far rimanere in questa fase anche per lunghi periodi di tempo (“contemplazione cronica” o
procrastinazione).
3. Preparazione. Il soggetto ha sviluppato l’intenzione di modificare il proprio comportamento e
pianifica le modalità attraverso le quali concretizzare quest’intenzione.
4. Azione. Il soggetto mette in atto particolari corsi di azione volti a modificare il comportamento.
5. Mantenimento. Il soggetto si applica al mantenimento nel tempo e alla stabilizzazione del
cambiamento. Secondo gli autori esisterebbe una sesta fase, definita “termination” nella quale
l’individuo non ha alcuna tentazione e presenta un livello di autoefficacia al massimo grado; il nuovo
comportamento è diventato un’abitudine e il soggetto è sicuro che non ritornerà al vecchio
comportamento dannoso, nonostante possano emergere emozioni negative legate al
comportamento o possano intervenire fattori che allontanino da questo.

Il passaggio da uno stadio a quello successivo è determinato dai processi di cambiamento, definiti come
attività intraprese quando una persona decide di approcciare diversamente il comportamento da modificare,
cambiando il proprio modo di pensare, percepire e comportarsi in merito ad un problema particolare. Gli
autori hanno identificato dieci principali processi di cambiamento:

a) aumento della consapevolezza;

b) rivalutazione di sé;
c) attivazione emozionale;

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 d) rivalutazione dell’ambiente;
e) liberazione sociale;
f) liberazione personale (la scelta e il proponimento di attuare strategie di cambiamento.);
g) contro-condizionamento;
h) controllo dello stimolo;
i) gestione delle ricompense;
j) relazioni di aiuto.

Altri elementi di grande importanza ai fini del cambiamento comportamentale sono: l’autoefficacia
percepita, definita come la fiducia di un individuo nella propria capacità di attuare un comportamento
prestabilito (Bandura, 1978), la presenza di tentazioni e la bilancia decisionale (Janis & Mann, 1977) che
permette al soggetto di confrontare i pro e i contro percepiti del comportamento da modificare.

Figura 1 Il Modello Transteoretico

Il TTM ha ricevuto grande attenzione e numerose sono state le prove della sua applicabilità nell’ambito della
prevenzione di comportamenti di dipendenza (Bunton, Baldwin, Flynn, & Whitelaw, 2000; Callaghan, Khalil
& Morres, 2008; Whitelaw, Baldwin, Bunton, & Flynn, 2000) e della promozione del comportamento di salute
in termini di migliore nutrizione e incremento dell’attività fisica praticata, sia con una popolazione sana che
affetta da patologie croniche quali il diabete essenziale e l’ipertensione arteriosa (Armitage, 2010; Choi,
Chung, & Park, 2013; Di Noia, & Prochaska, 2010; Horwath, Schembre, Motl, Dishman, & Nigg, 2013;
Johnson, Fallon, Harris, & Burton, 2013; Kirk, MacMillan, & Webster, 2010; Horwath, Nigg, Motl, Wong, &
Dishman, 2010; Nigg, Geller, Motl, Horwath, Wertin, & Dishman, 2011; Reed, Pritschet, & Cutton, 2013).

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Un modello “ibrido”: l’Health Action Process Approach

L’Health Action Process Approach (HAPA, Schwarzer & Renner, 2000; Schwarzer, 2002; Schwarzer, 2008),
spesso descritto all’interno dei modelli processuali, è definito dagli autori originali come modello “ibrido”,
che si pone a cavallo tra i modelli processuali e i modelli integrati. L’HAPA definisce l’adozione, la
concretizzazione e il mantenimento di un comportamento di salute come l’esito di un processo a due stadi,
motivazionale (pre- intenzionale), nel quale si sviluppa l’intenzione al cambiamento e volitivo (post-
intenzionale), nel quale si concretizza il cambiamento. Lo stadio volitivo è ulteriormente suddivisibile in tre
sottofasi specifiche: la pianificazione, la concretizzazione e il mantenimento dell’azione. Ogni stadio di questo
modello vede l’intervento di variabili e fattori socio-cognitivi specifici, che possono agevolare, o ostacolare,
il processo di sviluppo del cambiamento comportamentale. Lo stadio motivazionale è influenzato dalla
percezione del rischio di incorrere in una determinata patologia, dalle aspettative di risultato, definite come
le rappresentazioni mentali dei benefici derivanti dal cambiamento e dalle percezioni di autoefficacia, le
convinzioni personali circa le proprie capacità di operare concretamente e efficacemente il cambiamento
desiderato. Nello stadio volitivo intervengono le aspettative di risultato e l’autoefficacia percepita. Schwarzer
(2008) nota come il significato assunto dall’autoefficacia varia a seconda della fase in cui l’individuo si trova.
Il cambiamento comportamentale richiede, infatti, la messa in atto di una serie di azioni anche molto diverse
tra loro, per ognuna delle quali è necessario che l’individuo possieda o sviluppi una percezione di
autoefficacia specifica. Sono state individuate almeno tre tipologie di autoefficacia:

• l'autoefficacia percepita rispetto alla capacità di mettere in atto un cambiamento comportamentale

(preaction self-efficacy). Avere un alto livello di questa convinzione di efficacia permetterà al
soggetto di immaginare il successo del suo operato e di anticipare risultati positivi per le azioni che
metterà in atto; questo determinerà una maggiore probabilità di iniziare realmente il
comportamento.
• l’autoefficacia percepita relativa al grado di affrontare ogni barriera o ostacolo che può intervenire
nel processo di cambiamento (coping self-efficacy). soggetti con alti livelli in questa convinzione sono
in grado di persistere in misura maggiore e investire più risorse per il raggiungimento dell’obiettivo
rispetto a persone con bassi livelli di efficacia.
• l’autoefficacia percepita relativa alla capacità di destinare nuove risorse e mettere in atto maggiori
sforzi per raggiungere l’obiettivo prefissato a seguito di una ricaduta verso un comportamento a
rischio (recovery self-efficacy). Qualora il processo di cambiamento si fosse interrotto, soggetti con
alti livelli in questa percezione di efficacia tenderanno ad attribuire la causa dell’errore occorso a
fattori situazionali e non interni al proprio essere e a cercare strategie per risolvere la situazione e
andare avanti.

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 FASE MOTIVAZIONALE FASE VOLITIVA

Figura 2 L'Health Action Process Approach

L’HAPA è stato applicato per predire e spiegare numerosi comportamenti collegati alla salute, tra cui il fumo
(Radtke, Scholz, Keller, & Hornung, 2012; Scholz, Nagy, Göhner, Luszczynska, & Kliegel, 2009; Williams,
Herzog, & Simmons, 2011), l’alimentazione (Renner et al., 2008; Scholz, Ochsner, Hornung, & Knoll, 2013;
Schwarzer & Renner, 2000; Steca et al., 2015; Zhou, Gan, Knoll, & Schwarzer, 2013) e l’attività fisica (Fleig,
Lippke, Pomp, & Schwarzer, 2011; Luszczynska & Sutton, 2006; Scholz, Knoll, Sniehotta, & Schwarzer, 2006;
Scholz et al., 2009; Sniehotta, Scholz, & Schwarzer, 2005; Sniehotta, Scholz, & Schwarzer, 2006). In generale,
questo modello si è dimostrato in grado di spiegare e predire il cambiamento comportamentale in direzione
di salute, anche nell’ambito della digital health (Bierbauer et al., 2017; MacPhail, Mullan, Sharpe, MacCann,
& Todd, 2014; Presseau et al., 2017; Rohani, Bidkhori, Eslami, Sadeghi, & Sadeghi, 2018).

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Patients Activation Measure

Se i due modelli sopra descritti descrivono il comportamento di salute applicabile alla popolazione generale
(non necessariamente affetta da una particolare patologia), la Patient Activation Measure (Hibbard,
Stockard, Mahoney, Tusler, 2004) si focalizza sul cambiamento comportamentale che dovrebbe essere messo
in atto da un paziente con diagnosi di patologia, in ottica di prevenzione di recidive e peggioramenti clinici.
Per attivazione del paziente si intende l’insieme delle conoscenze, delle abilità, e della self efficacy percepita
nel mettere in atto i comportamenti necessari per gestire la propria condizione di salute e malattia. Il
concetto di attivazione si associa a quello di engagement, definito come il tipo di relazione che dovrebbe
venire a instaurarsi nelle diverse fasi del percorso di cura tra il paziente e il sistema sanitario di riferimento,
quest’ultimo inteso come l’insieme dell’offerta delle prestazioni sanitarie e sociosanitarie che vengono
proposte per la presa in carico di ogni bisogno e necessità. L’obiettivo del patient engagement è quello di
favorire una maggiore capacità del paziente nell’autogestione consapevole della sua malattia, nell’ambito di
una buona relazione di partnership con il sistema sociosanitario (Graffigna et al., 2015). Un paziente ben
“ingaggiato” è un paziente più aderente alle prescrizioni mediche, più consapevole della propria diagnosi, più
capace di attivarsi in modo corretto ai primi segni e sintomi della malattia, di mettersi in contatto con il
medico tempestivamente e di fruire dei servizi sanitari offerti dal sistema in modo più soddisfacente (Barello
et al., 2012; Barello et al., 2014; Barello et al., 2015 ).
Il PAM rappresenta una misura dell’engagement e dell’attivazione del paziente utile nell’ottica di favorire il
passaggio da un basso livello di attivazione a uno sempre più alto che porta a un ingaggio importante del
paziente in direzione di scelte di salute. Questo modello prevede quattro livelli e ogni livello è descrittivo di
un comportamento che può assumere il paziente:
• Livello 1: paziente ancora poco intraprendente che si sottopone alla cura in maniera passiva;
• Livello 2: nel paziente manca la fiducia necessaria nel partecipare attivamente alla propria cura,
accompagnata da una scarsa conoscenza della propria malattia;
• Livello 3: è un paziente attivo, che inizia a rendersi partecipe. Allo stesso tempo potrebbero ancora
mancare alcune capacità che supportino i suoi comportamenti.
• Livello 4: Il paziente ha adottato comportamenti proattivi, ma ciò non implica che sia in grado di
mantenerli anche in situazioni di stress.

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Modelli di salute in Wp2: le variabili utilizzate

La revisione bibliografica, la cui sintesi è stata presentata nei paragrafi precedenti ha permesso
l’identificazione delle variabili chiave nel cambiamento comportamentale in direzione di scelte di salute (Tab.
1) selezionate anche sulla base dell’analisi di un data-base dati proprietario del gruppo di ricerca del prof.
Angelo Compare, costruito su una ricerca multicentrica longitudinale avente l’obiettivo di valutazione del
comportamento di aderenza alle prescrizioni. L’analisi dei dati ha permesso di estrarre le variabili cognitive
alla base del comportamento di aderenza e i coefficienti di correlazione e di predizione.
Nello specifico, l’analisi dei dati ha consentito di estrarre i singoli items (domande) che per ogni singola
dimensione erano associati all’aderenza comportamentale alle prescrizioni.

Tabella 1 Variabili da utilizzare negli step futuri

Variabili Definizione Riferimento bibliografico

COPING Strategie mentali e comportamentali messe in Lazarus, R. S. & Folkman, S. Stress,
atto per gestire e fronteggiare situazioni appraisal and coping. (1984). New
problematiche. York: Springer
LOCUS OF Valutazione soggettiva dei fattori cui si Rotter, J. `Generalized expectancies
CONTROL attribuisce la causa di eventi, fatti ed esiti. for internal versus external control of
reinforcement', Psychological
Monographs, 1966, 80(1)
PERCEZIONE Rappresentazione mentale della malattia e Weinman J, Petrie KJ. Illness
DELLA come essa viene vissuta dai pazienti. perceptions: a new paradigm for
MALATTIA psychosomatics? J Psychosom Res
1997; 42:113–116.
QUALITÀ DI Percezione soggettiva che un individuo ha della Flanagan JC: Measurement of the
VITA propria posizione nella vita nel contesto di una quality of life: Current state of the art.
cultura, l’insieme dei valori in relazione ai Arch Phys Med Rehabil 1982, 3: 56–59.
propri obbiettivi, alle aspettative e alle
preoccupazioni.
MASTERY Stato mentale caratterizzato da senso di Siegel, D. Il Terapeuta consapevole.
EMOTIVO equilibrio, regolazione emotiva e sensazione di Guida per il terapeuta al Mindsight e
avere il controllo sul proprio stato mentale. all’Integrazione neurale. (2013).
Sassari: Istituto di Scienze Cognitive
Editore
AUTOSTIMA Insieme dei giudizi valutativi che l’individuo dà
di se stesso

11
Sulla base dei queste informazioni, nelle fasi successive del progetto HUB si prevede di sviluppare una
piattaforma di Motivational Fitness (MF) che verrà applicata a tutti i WP e Pilot che prevedono che l’utente
attui un comportamento specifico desiderato o prescritto. La MF (Fig. 3) è articolata in:
• una app che consentirà di misurare il livello di ogni singola dimensione cognitiva mediante i singoli
items;
• una app di allenamento delle singole dimensioni cognitive (Skill).

Figura 3. Ipotesi della struttura della piattaforma di Motivational Fitness

L’utilizzo dei sensori per tracciare il movimento e delle app (e.g. per l’alimentazione), consentiranno
mediante algoritmi di AI di personalizzare il profilo e il percorso di allenamento della motivazione.
Oltre a un personal user portal, dedicato al singolo utente, è previsto anche un manager portal (fig. 4),
dedicato, invece, agli operatori e ai centri servizio.

12
Figura 4. Ipotesi di manager portal
Bibliografia

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