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Lezioni di Fisiopatologia

Prof. Cristiano Fava

Lezione n. 16 A cura di: Martina Lutterotti


Andrea Barresi
del 04/05/2020

EQUILIBRIO ACIDO BASE


Nota: il prof sottolinea che l’argomento che verrà
trattato è molto importante e ha avuto riscontri
particolari anche durante l’emergenza Covid. Esso è
abbastanza difficile e verrà ripreso più volte nella
nostra carriera, noi lo affronteremo ad un livello
basilare, ma il professore ci tiene che i concetti
spiegati siano ben assimilati e possano servire come
base per le conoscenze future, per poterli applicare
alle varie situazioni cliniche.
Ci sono tante definizioni di acido e base, ma secondo
la visione classica fisiopatologica:
• acidi: sostanze che rilasciano idrogenioni se posti in soluzione. Possono essere deboli e forti in
base alla facilità con cui rilasciano gli ioni H+.

• basi: sostanze che rilasciano ioni OH-.

Equazione fondamentale: HCO3- + H+<==> H2CO3

Il primo membro dell’equazione è la base bicarbonato, che nel nostro organismo agisce come
tampone; esso si lega ad una valenza acida, lo ione, H+, per dare l’acido carbonico. Da
quest’ultimo vedremo che origineranno acqua e CO2.
Questa equazione è continuamente messa in moto nei fluidi del nostro organismo, per mantenere
un equilibrio che normalmente è spostato molto verso la formazione di CO2, che però riusciamo a
smaltire.

Per effetto del metabolismo il nostro corpo produce molti acidi, che deve smaltire rapidamente,
altrimenti il nostro organismo diventerebbe troppo acido per mantenere il suo livello basale di
attività enzimatiche e di reazioni che hanno bisogno di un pH controllato.

Il pH
Dall’acqua si liberano sia H+ che OH- in
concertazione molto simile e bassissima, 10−7 nM. Il
suo pH è neutro.

pH: inverso del logaritmo della concentrazione degli


ioni H+.

Il pH del nostro sangue arterioso è circa 7,4, quindi


leggermente alcalino.
Se esso fosse 7, come l’acqua, la concentrazione di
H+ dovrebbe essere di 100 nM/L.
Le concentrazioni di ioni disciolti nel sangue come
sodio, cloro, calcio hanno una scala nettamente

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diversa: il sodio ha una concentrazione di 135-
145 mM/L, mM non nM (nettamente molto
inferiore).
Tuttavia è davvero importante che gli ioni
idrogeno rimangano in questa concentrazione.

Attenzione, parliamo di una scala logaritmica:


passare da un pH di 7,4 a 7,3 (siamo già in
acidosi) vuol dire passare da 40 a 50 nM. Quindi
muovendoci in su o in giù lungo la scala le
concentrazioni variano molto.

Noi misuriamo il pH nel sangue (nelle cellule o nei


tessuti può essere un pochino diverso) e in particolare il più delle volte nel sangue arterioso,
pungendo l’arteria di un paziente. Questo valore deve essere mantenuto fisiologicamente tra 7,35
e 7,45. Quindi in un range molto ristretto, tra 44 e 36 nM/L di ioni H+, ma fondamentale per le
funzioni delle nostre cellule.

Acidi
Si dividono in volatili e non volatili, ovvero che possono o meno essere eliminati con il respiro o
con l’apparato renale.
Ecco l’equazione precedente completa: HCO3- + H+ <==> H2CO3- <==> H2O + CO2

Anidride carbonica
Ogni giorno produciamo moltissima CO2 tramite l’ossidazione dei nutrienti attraverso il ciclo di
Krebs, circa 15.000-25.000 mM. Con il respiro eliminiamo continuante questa CO2.
Se non respirassimo oltre a non ricevere ossigeno, accumuleremmo CO2 che è devastante per la
nostra sopravvivenza.
L’ossidazione aumenta con alcune attività fisiologiche, come durante una corsa. In questo caso la
FR aumenta, si deve eliminare più CO2 e al tempo stesso si ha bisogno di più O2. Entrambe
queste esigenze sono accontentate con un aumento della FR e della profondità del respiro.
Altri fattori sono:
• attività fisica
• età
• attività simpatica
• temperatura corporea (febbre)
• ormoni (soprattutto tiroidei)
Se aumenta la CO2, per la solita equazione, aumenta anche l’acido carbonico, il quale può far
produrre H+ e OH-.
La CO2 è un acido volatile ed eliminabile con l’apparato respiratorio.

Acidi metabolici
Non sono volatili e possono essere per esempio: acido lattico e piruvico (derivanti dalla glicolisi),
corpi chetonici (derivanti dai grassi), solfati (proteine), fosfati (fosfolipidi).
Non possono essere eliminati dall’apparato respiratorio, ma attraverso il rene.

Basi
Il ruolo fondamentale è giocato dallo ione bicarbonato, che deve essere presente in grossa
quantità poiché è il tampone principale che riesce a bloccare lo ione idrogeno libero.

Trasporto della CO2

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Parlando sempre di tamponi, l’emoglobina all’interno dei globuli rossi, è fondamentale.

Dalle cellule dei tessuti viene rilasciata molta CO2 insieme all’acqua. La CO2 passa per diffusione
attraverso l’endotelio capillare.
Qui:
• in piccola parte rimane disciolta nel plasma;
• la maggior parte entra nei globuli rossi, dove viene legata dall’emoglobina.
Per una reazione catalizzata dall’anidrasi carbonica la CO2 forma ioni H+ che si legano
direttamente all’emoglobina e ioni bicarbonato che possono essere secreti nel plasma e
tamponano altri ioni idrogeno che possono derivare anche dall’interno globulo rosso.

La CO2 disciolta nel plasma, nettamente inferiore rispetto a quella legata all’emoglobina, è

importante per mantenere l’attività del centro respiratorio. Riesce a passare nel liquor
cefalorachidiano, e qui sempre con la stessa reazione catalizzata dall’anidrasi carbonica, dissocia
in ioni H+; quest’ultimi fanno variare il pH a livello del centro respiratorio in maniera dipendente da
quanta CO2 è disciolta nel plasma, fornendo lo stimolo fondamentale per l’attività respiratoria1.

Mantenere l’equilibrio acido base


Abbiamo detto che il pH deve rimanere in un range molto
contenuto (36-44 nM/L di H+), questo serve per prevenire
la denaturazione degli enzimi, senza cui gran parte delle
reazioni chimiche del nostro organismo non potrebbero
avvenire. Come si vede dalla gaussiana, i nostri enzimi
funzionano in modo ottimale a pH 7,4 e quando ci
discostiamo da questo valore l’attività enzimatica si riduce
molto rapidamente.

Come risponde l’organismo a questa netta produzione di


acidi?
Con una cooperazione:
• l’apparato respiratorio eliminerà gli acidi volatili, ovvero la CO2;
• l’apparato renale eliminerà acido urico, solfati, fosfati, ione ammonio ecc., con l’escrezione
urinaria.

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Tutto ciò implica una produzione ovunque nell’organismo di valenze acide, un loro trasporto nel
sangue (con i meccanismi che abbiamo visto con l’emoglobina per quanto riguarda la CO2 e
meccanismi vari per le sostanze che devono arrivare al rene) ed infine la loro eliminazione a
livello della membrana alveolo capillare o del glomerulo renale con la filtrazione e i vari passaggi
tubulari.

Ma come fa l’organismo a fare in modo che non ci sia mai un surplus che crei un’acidità non
sopportabile? Con tre meccanismi fondamentali:
1. diluizione: in tanto liquido gli acidi diminuiscono la loro concentrazione
2. sistemi tampone: basi che riescono a catturare e tamponare gli ioni H+ (acidi forti), che grazie
a questo sistema diventano acido carbonico (acido debole) più sopportabile per l’organismo
3. compensi: a volte potremmo avere dei processi che fanno tendere all’acidosi o all’alcalosi; per
tutto quello che abbiamo detto finora possiamo immaginare che la maggior parte dei processi
fanno tendere verso l’acidosi, visto che siamo dei gran produttori di acidi. Acidosi e alcalosi
sono processi patologici, che fanno produrre un eccesso di acidi o di basi. Quando questi
processi intervengono possono avere un compenso, ovvero quando abbiamo un’acidosi
provocata dal sistema respiratorio avremo un compenso metabolico. Non sarà di certo il
sistema che funziona male a compensare il suo malfunzionamento; può essere che si risolva il
problema respiratorio e allora non ho più bisogno di compensi.

In caso di acidosi dovuta al sistema respiratorio, il rene proverà a intervenire, producendo più
bicarbonato ed eliminando valenze acide. Viceversa se il sistema respiratorio elimina troppa CO2,
il rene trattiene qualche acido in più. Discorso inverso: se l’apparato renale o altri processi
metabolici danno problemi di alcalosi o acidosi il compenso sarà respiratorio.

Ad un problema respiratorio corrisponde un compenso metabolico; ad un problema metabolico


corrisponde un compenso respiratorio.

Sistemi tampone
Possono essere:
• intracellulari: l’emoglobina, l’ATP, il
2,3-bifosfoglicerato e altri;
• extracellulari: il principale è il tampone bicarbonato,
ma abbiamo anche fosfati e solfati che fungono da
tamponi soprattutto per l’eliminazione renale di
sostanze acide. Invece il bicarbonato, con la reazione
che abbiamo visto prima dell’anidrasi carbonica, nel
polmone ritorna ad essere convertito in CO2 che qui
viene eliminata.

Il tampone bicarbonato, che è il più importante,


non potrebbe funzionare se il nostro fosse un
sistema chiuso; invece il nostro è un sistema
aperto, ovvero con l’apparato respiratorio
continuiamo ad eliminare CO2. Possiamo
tenere il sistema tampone bicarbonato in
equilibrio proprio perché eliminiamo gli acidi a
livello polmonare.

Finora abbiamo parlato di un eccesso di acidi ma può esserci anche il problema opposto,
possiamo introdurre nel nostro organismo un eccesso di basi, ioni OH-. In questo caso l’acido
carbonico, eventualmente legato a questa base, fa in modo che si liberi nell’organismo, e in
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particolare nel sangue, lo ione bicarbonato, ovvero una valenza basica.

Tutti questi sistemi funzionano perché abbiamo il continuo lavoro di reni e polmoni.

Come abbiamo anticipato noi siamo grandi produttori di acidi, dalle scorie del nostro metabolismo
cellulare si formano ogni giorno 25.000 mM di CO2 che devono essere tamponati ed eliminati. A
livello respiratorio eliminiamo la CO2 e a livello metabolico fosfati, solfati ed ammonio.

Equazione di Henderson-Hasselbach
Equazione fondamentale dell’equilibrio acido base. Ci dice che questo equilibrio deve rimanere
tale perché il pH rimanga ad un certo livello; se il pH eccede verso l’acido o il basico, qualcosa di
questa bilancia si è alterato.
Elementi della reazione:
• pK: che per il sangue è 6,1;
• rapporto bicarbonato/acido carbonico: la parte fondamentale per capire come si muove
l’equilibrio.

In realtà noi non misuriamo l’acido carbonico di per sé,


ma la pressione parziale di CO2 disciolta nel sangue
arterioso (PaCO2). Se moltiplichiamo questo valore per
la costante 0,0301 otteniamo la concentrazione
dell’acido carbonico e lo possiamo inserire in questa
equazione.
In perfetto equilibrio nel sangue abbiamo:
• pH: 7,4;
• PaCO2:40 mmHg;
• bicarbonato: 24mM/L.
Sostituendo nell’equazione questi valori, il risultato
netto è 20.
Il logaritmo di 20 sommato a 6,1 dà 7,4.

Metabolismo del bicarbonato


Il consumo di bicarbonati è continuo, perché continuiamo a produrre valenze acide, ecco perché è
fondamentale la continua produzione di bicarbonati. Li produciamo o rimaneggiamo con diversi
sistemi, ovvero:
• riciclaggio di CO2 a livello degli eritrociti;
• riassorbimento renale soprattutto nel tubulo prossimale; attenzione che questo sistema è
saturabile e dipende dalla concentrazione di bicarbonati che abbiamo filtrato, può
riassorbire tutto il bicarbonato che abbiamo filtrato ma
più di lì non si va;
• rigenerazione renale di bicarbonato; il rene in caso di
acidosi respiratoria grave tenterà di rigenerare ioni
bicarbonato a livello del tubulo distale (anche se in
piccola parte avviene anche nel tubulo prossimale).

Riciclaggio di CO2 a livello degli eritrociti


Dal metabolismo cellulare si ottiene la CO2, che entra nel
sangue, si lega all’emoglobina. Vengono prodotti ioni idrogeno

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e bicarbonati, che possono uscire
di nuovo dal globulo rosso e fornire
il sistema tampone che dicevamo.
Questo è un sistema di riciclaggio
della CO2 che aggiunge
bicarbonato al plasma circolante.

Bicarbonato e rene
La produzione di valenze acide non
volatili arriva fino a 70 mM/die, che
è comunque importante anche
rispetto alle 15.000 mM/die che
produciamo dalla CO2.

Nota: a questo punto il prof mostra


una serie di slide, i cui dettagli chiederà solo parzialmente, gli interessano soprattutto i concetti.
Per quanto riguarda la lettura dei cartoni precisa di fare attenzione all’orientamento delle figure, a
volte il capillare è a destra, a volte a sinistra e quindi anche la polarità della cellula sarà da una
parte o dall’altra.

Trasporto del bicarbonato nel tubulo prossimale


Nella figura si vede il tubulo prossimale dove si sta formando la preurina. A livello del rene arriva
il sangue, con l’arteriola afferente che si capillarizza e dai capillari origina l’arteriola efferente. Si
filtra la preurina che poi passa a livello del tubulo prossimale.

A livello del tubulo prossimale vengono riassorbiti sodio e bicarbonato.


In realtà vengono riassorbiti anche cloro e altre sostanze che però a noi non interessano; il
bicarbonato che viene riassorbito è quello che era già presente nel sangue.

Possiamo vedere la membrana baso-laterale con la pompa sodio potassio che crea il gradiente,
con il consumo di ATP, tale per cui il sodio tende ad essere riassorbito.

Nel tubulo prossimale oltre ai cotrasportatori con il Cl-, ci sono cotrasportatori con il HCO3-. Così
la driving force fa sì che venga riassorbito il bicarbonato, che poi in cotrapsorto con il Na+ può
raggiungere il sangue.

In parte però gli ioni bicarbonato all’interno delle cellule tubulari, per la solita reazione dell’anidrasi
carbonica tra CO2 e H2O, vanno da una parte a completare il pool di bicarbonato che viene
riassorbito a livello capillare e dall’altra a
formare idrogenioni che vengono pompati
fuori nel lume del tubulo prossimale mediante
una pompa che richiede ATP o in antiporto
con l’Na+.
Il sodio rientra e gli H+ escono e vanno a
formare CO2 e H2O.
Questo è un ciclo che avviene quasi
totalmente a livello del tubulo convoluto
prossimale e che porta al riassorbimento
netto di bicarbonati.

Tampone fosfato

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A livello tubulare ci sono però anche altri acidi che possono essere smaltiti, anche con il recupero
di bicarbonati, come per esempio acidi fosforici.

Nella figura osserviamo sempre la pompa sodio-potassio che crea la driving force e l’antiporto
Na+/H+.
Questa volta però nel lume del tubulo c’è mono-idrogeno fosfato che acquisendo un altro H+
diventa H2PO4- e viene eliminato, eventualmente legato anche ad una molecola di Na+.
Questo è un acido che ritroviamo poi a livello urinario, a meno che non ci siano reazioni inverse più
in basso.

La CO2 che diffonde dentro e fuori dalle cellule tubulari, e si idrata ad acido carbonico, che da una
parte dà H+, smaltito in antiporto con l’Na+, e dall’altra HCO3-, che viene ripreso a livello del
sangue.

Quindi per ogni ione H+ secreto nel lume che si combina con un tampone diverso dal
bicarbonato, un nuovo ione bicarbonato viene immesso nel sangue. Questa volta non è un
recupero di bicarbonati ma un’eliminazione di idrogenioni con la possibilità di neoformazione di
bicarbonato. In questo modo il rene riesce a
recuperare bicarbonato che è fondamentale per
mantenere tamponato il pH del sangue.

Produzione di bicarbonato dal metabolismo


dalla glutammina

Anche qua siamo al livello del tubulo


prossimale.
Dal metabolismo della glutammina deriva
l’ammoniaca, NH3, che da una parte può dare la
formazione di bicarbonati che verranno riassorbiti
attraverso il sangue e dall’altra elimina lo ione
ammonio, NH4+, che andrà a livello urinario ad
essere escreto.

Quindi per ogni molecola di glutammina


metabolizzata nei tubuli prossimali 2 molecole di
ammonio vengono secrete nell’urina e 2 ioni
bicarbonato di nuova formazione vengono immessi nel sangue.

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Trasporto del bicarbonato nel dotto collettore


Siamo a livello dei dotti collettori o del tubulo convoluto distale, in ogni caso in zone del rene
aldosterone sensibili.
Abbiamo già discusso quello che avviene per Na+ e K+; Na+ è riassorbito e K+ è escreto per
mantenere l’elettro-neutralità.

Abbiamo un pochino sorvolato sul discorso di H2O. Si ricorda che il suo riassorbimento è stimolato
dalla vasopressina con l’espressione delle acquaporine, che favoriscono il riassorbimento di acqua
insieme al sodio che deve essere riassorbito a livello capillare.

Ma portiamo la nostra attenzione alle cellule che ci interessano: le cellule intercalate di tipo A.
Se la secrezione di aldosterone è relativamente adeguata o addirittura esagerata avremo
un’attivazione delle cellule di tipo A, che sono controllori dell’equilibrio acido base nella parte più
distale del rene.
Anche loro hanno una pompa Na+/K+; in questo caso però le driving force, compresa la pompa
Na+/K+, fanno sì che queste cellule eliminino valenze acide H+ anche in antiporto con il K+.
Quindi quel K+ che era stato eliminato per mantenere l’elettro-neutralità potrebbe rientrare.
Le valenze acide, anche se non rappresentate in figura, derivano dalla solita reazione dell’anidrasi
carbonica. Lo stesso vale per la produzione dei bicarbonati che vengono riassorbiti.

Abbiamo una nuova formazione di bicarbonati che


passano nel sangue capillare e per evitare un problema di
elettro-neutralità sono in scambio con il Cl-.
Dall’atra parte gli H+ vengono eliminati, e si legheranno a
dei tamponi e portati via.

Escrezione NH3 nei tubuli collettori


Partendo dalla solita reazione, gli ioni idrogeno, vengono
eliminati con l’NH3 che diventa ione NH4 una volta che è
passata nel tubulo e si va a legare con l’H+ che viene
eliminato.
Dall’altra parte vediamo la solita driving force della pompa Na+/K+ e il riassorbimento dei HCO3-.

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Cellule intercalate
Delle cellule intercalate di tipo A abbiamo già parlato, abbiamo detto che sono stimolate da un
eccesso di aldosterone; sono particolarmente attivate soprattutto in acidosi e tenteranno di
ripristinare l’equilibrio acido base con l’eliminazione di H+ anche in antiporto con il K+, che poi va a
legarsi con altre sostanze tampone che fanno sì che l’H+ venga eliminato con l’urina. Dall’altra
parte viene riassorbito il bicarbonato.

Le cellule intercalate di tipo B sono particolarmente stimolate in caso di ipoaldosteronismo o


alcalosi, fanno esattamente l’opposto delle cellule intercalate di tipo A. La polarizzazione della
cellula è esattamente opposta. Le stesse pompe le troviamo dall’altra parte della cellula.
In alcalosi il nostro organismo è troppo basico, non è comunissimo ma può accadere. Per tentare di
controbilanciare il rene riassorbe per

compenso valenze acide. L’ H+ dall’interstizio


passa nel sangue capillare e va a compensare questa situazione; dall’altra parte l’eccesso di
bicarbonato andrà perso attraverso l’urina.

RIASSUMENDO:
Acidosi respiratoria: il compito renale sarà quello di eliminare acidi e riassorbe Na+ per mantenere
l’elettroneutralità; riassorbe non solo Na+ ma anche HCO3-. Alla fine avremo NaHCO3.

Alcalosi respiratoria: la situazione è invertita, il rene diminuisce l’escrezione di H+, che vengono
riassorbiti ed elimina HCO3-.

Acidosi metabolica: sarà il polmone che è sano a compensare; aumenta l’eliminazione di CO2,
attraverso l’aumentata respirazione; l’aria espirata sarà più ricca di CO2, e quindi diminuisce
l’acido carbonico nei tessuti e l’acidosi in generale.

Alcalosi metabolica: il polmone rallenta l’eliminazione di


CO2, recupera le valenze acide e cerca di riacidificare
un pochino il sangue per controbilanciare l’alcalosi.

Ruolo del SN
Ma nel SN cosa succede?

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Acidosi: aumento di H+ il centro respiratorio nel bulbo stimola i polmoni  aumenta la
ventilazione e la FR.

Alcalosi: calano gli H+  stimolo al SN  cala la ventilazione  si riduce la FR e la profondità del


respiro.

Abbiamo dei chemocettori sensibili sia alle variazioni di pH sia a quelle di CO2, sia nel SNP (a
livello dei glomi carotidei) che nel SNC (midollo allungato).

Quindi tutti questi segnali vanno al centro respiratorio bulbare a segnalare, in caso di acidosi, il
bisogno di aumentare la respirazione, così aumenta il pH e la PaCO2 cala.

In alcalosi sale il pH arterioso o cala la PaCO2, essi sono avvertiti dai chemocettori e dal SNC che
convergono in un segnale che detta un aumento di PaCO2 e un calo del pH.

Cellule e pH
Abbiamo sempre parlato di pH sanguino che è quello che andiamo a vedere e valutiamo meglio.
Ma di per sé c’è un pH anche nelle cellule e a livello dell’interstizio. Quindi dobbiamo tenere
presente che possono esserci delle differenze e che c’è un continuo passaggio di H+ da un fluido
all’altro, a livello intra ed extra cellulare.
Questo avviene non solo perché la CO2 può passare liberamente, ma anche gli H+ con sistemi di
antiporto, per lo più con Na+ e K+ possono passare da una parte all’altra della cellula.
Così il tamponamento di processi, siano essi metabolici o respiratori, può avvenire sia all’interno
che all’esterno della cellula.

Per un processo respiratorio questo tamponamento avviene per lo più all’interno, perché la CO2
può passare tranquillamente dalle membrane, per un processo metabolico avviene per 50%
dentro e 50% fuori.

Se l’antiporto nel rene è per lo più tra H+ e Na+, a livello cellulare il più importante antiporto è in
scambio con il K+.

Normalmente nelle cellule c’è una quantità di K+ di circa 150 mM, mentre nel plasma e
nell’interstizio essa è 3,5- 4,5 mM; sono concentrazioni molto diverse.
Essendoci questo antiporto in caso di ipo o iperkaliemia questi trasporti sono più o meno attivi.
-Acidemia (inteso come un processo di acidosi nel sangue): per compensare entrano più H+ nelle
cellule in scambio con il K+. Ci sarà tendenza all’iperkaliemia.

-Alcalemia: per compensare le cellule tentano di far uscire H+ ma per elettroneutralità, lo fanno in
scambio con K+. Si tende all’ipokaliemia.

C’è anche il rovescio della medaglia:


-in caso di acidosi si rischia l’iperkaliemia; il classico esempio è il diabete mellito scompensato;
-in caso di alcalosi si rischia l’ipokaliemia, per esempio nel vomito protratto.
Se si ha iperkaliemia, per l’attivazione dell’antiporto H+/K+, si rischia l’acidosi; se si ha ipokaliemia,
cala il K+ nelle cellule, anzi si ha un’uscita del K+ e un’entrata di H+, e quindi alcalosi.
I processi vanno letti in modo biunivoco.

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Valori fondamentali

In questa tabella sono


riportati i valori
fondamentali, che vanno
saputi a memoria (di
PaCo2 e saturazione di
O2 si parlerà con il
professor Minuz).

Processi patologici ed equilibrio acido base


Veniamo ai processi patologici che possono sregolare questo equilibrio che dovrebbe essere
mantenuto.

Acidosi: condizione caratterizzata o da un


eccessivo accumulo di sostanza acide o
da una perdita di sostanze alcaline dal
sangue.

Possiamo dividerla in respiratoria, se il


responsabile di questa abnorme
prevalenza di valenze acide è l’apparato
respiratorio o metabolica, per squilibrio
metabolico del rene o di altri processi
metabolici.

ATTENZIONE: Acidosi non è uguale ad


acidemia - acidosi è il processo; acidemia
è il fatto che questo processo sia visibile
con un esame emogasanalitico con una
prevalenza di sostanze acide, che spostano il pH sotto a 7,35. Lo stesso vale per alcalosi e
alcalemia.

E’ possibile che un paziente abbia un processo patologico, ci sia un’acidosi, che però il processo
sia compensato e non dia acidemia, quindi acidosi senza acidemia; lo stesso per l’alcalosi. Oppure
possono coesistere o sommarsi diversi processi patologi i cui segni potrebbero essere opposti,
quindi un’acidosi sommata ad un’alcalosi che potrebbe riportare il pH sanguigno a livello di
neutralità.

Acidosi Respiratoria

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In relazione alle cause:


• è importante sottolineare che le patologie
non sono solo del polmone ma anche
dell’apparato respiratorio come patologie
del SNC o SNP che possono influenzare
la velocità del respiro;
• i farmaci tossici o droghe possono
aumentare la depressione respiratoria e
rallentare il respiro, dando un’acidosi.

BPCO e acidosi respiratoria


Questa slide ripropone i meccanismi
per cui nelle patologie croniche
ostruttive polmonari si può spesso
riscontrare un’acidosi respiratoria.
Da una parte abbiamo la riduzione
dell’area di scambio alveolo-capillare
con riduzione della ventilazione
alveolare; dall’altra quest’ultima
avviene anche per l’intrappolamento
d’aria che riduce il volume
respiratorio corrente. Quindi in
entrambe le situazioni si converge
nell’aumento di CO2.
Altro fattore, preponderante, è la
desensibilizzazione dei centri
respiratori alla PaCO2. Ovvero i
centri respiratori non rispondono più
ai delta di variazioni di pH, che sono poi dei delta di variazioni di PaCO2, il principale stimolo alla
respirazione.

Attenzione quindi alla somministrazione di O2 ( è un vero e proprio farmaco): nei soggetti con
BPCO, con tendenza ad aumentare la PaCO2 questa desensibilizzazione dei chemocettori fa in
modo che l’O2 sia il drivng che fa sì che il paziente respiri.
Se cala l’O2 c’è lo stimolo a respirare. Ma se diamo O2 ad alti flussi o con un percentuale di
ossigeno nell’aria inspirata maggiore (FiO2), potremmo dare troppo ossigeno ai pazienti che “si
dimenticheranno” di respirare, infatti di O2 ce n’è abbastanza e non avvertono l’aumento delle
PaCO2. Quindi il rischio è che queste persone non solo vadano in ipercapnia ma possano
addirittura andare in carbonarcosi; si può morire di questa condizione e spesso si interviene con
una ventilazione assistita.
Quindi per evitare questa situazione dobbiamo essere sicuri della percentuale di FiO2 che diamo
al paziente. L’ O2 che diamo al paziente:
• in aria ambiente è 0,21;
• con canula nasale aumenta di 0,03 per ogni L di O2 somministrato. Quindi per 1 L di O2
somministrato, si aumenta la Fio2 a 0,24;
• maschera di Venturi, sappiamo il dato con certezza in base a come giriamo la rotellina per
l’apertura della valvola maggiore o minore e abbiamo una FiO2 controllata, da 38 a 31,
dipende dal tipo di maschera; a volte si può arrivare fino al 50%.
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Altra cosa che si fa in clinica è ripetere spesso l’emogasanalisi in questi pazienti e quando
possibile si usano delle maschere con una pressione positiva come una CPAP o meglio ancora
una BIPAP con un bilevel, con pressione sia espiratoria che inspiratoria diversa per guidare gli atti
respiratori.

Conseguenze dell’acidosi respiratoria: aumenta la CO2 che non è più eliminata perché l’apparato
respiratorio funziona meno, quindi aumenta l’acido carbonico che è un surplus di acidi che non è
smaltito.

Nota: adesso verranno fatti vari esempi di emogasanalisi, argomento su cui il prof invita a
ragionare, lo chiede spesso all’esame perché capiterà molte volte di averci a che fare da medici.
ACIDOSI RESPIRATORIA SCOMPENSATA:
I valori che si valutano sono:
• pH: ridotto acidosi (questo è il primo parametro che si guarda in un’emogasanalisi). Se
abbiamo un’acidosi con acidemia, quindi questa acidosi si è estrinsecata con una riduzione del
pH a livello ematico, abbiamo un aumento della quota di H+ e pH ridotto.
Di quanto? Si spera di poco 7,32-7,30-7,28. Più scendiamo (ricordiamo che è una scala
logaritmica), più arriviamo a situazioni molto gravi. Con un pH di 7, che è quasi incompatibile con
la vita, siamo passati da 40 nM a 100 nM di H+, una quantità spropositata rispetto alle capacità
del nostro organismo.
• PaCO2: (secondo parametro che si deve guardare). In acidosi respiratoria, il problema è lo
smaltimento di CO2, e allora questa sarà elevata.
• HCO3-: attenzione, se abbiamo un’acidosi con acidemia vuol dire che il bicarbonato è normale.
E’ vero che nel sangue ci sarà una parte di bicarbonato che ha funzionato come tampone, ma
questo non sposta sostanzialmente la quantità di bicarbonato che avremo; la sposterà il
compenso renale.

Per ricapitolare:
• pH: basso
• PaCO2: alta
• HCO3-: normali

ACIDOSI RESPIRATORIA COMPENSATA:


• pH: il compenso sarà per forza renale; il problema è dell’apparato respiratorio quindi altri
dovranno risolverlo, e in questo caso, il rene. Se il compenso è stato completo il pH torna a livelli
di normalità, che non saranno mai o quasi mai 7,4 ma attorno a 7,36-7,37, comunque
tenderanno un pochino all’acido.
• PaCO2: non abbiamo detto di aver risolto il problema, esso è ancora lì, solo che è compensato.
Quindi la PaCO2 è aumentata. Il processo è in atto, la PaCO2 è ancora alta, sarà 55, 60, 65 a
seconda del caso.
• HCO3-: si inizia a compensare; il rene con riassorbimento e rigenerazione sia prossimale ma
soprattutto distale di bicarbonato e con la sua immissione in circolo fa sì che questo surplus di
bicarbonati possa rende il pH normale. I bicarbonati aumenteranno a seconda della capacità di
compenso con valori di 26, 28, 30.
• urina acida: perché il rene ha smaltito il più possibile queste valenze acide.

Per ricapitolare:
• pH: normale
• PaCO2: alta
• HCO3-: alti
• urina: acida

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Acidosi Metabolica

Cause:
-eccessivo introito di sostanze acide;
-alterazioni del metabolismo.

Alcuni esempi:

Cellula normale: una cellula normale con la sua quota di glucosio e O2 per glicolisi aerobia
produce piruvato che entra nel ciclo di Krebs e si ottengono 36 molecole di ATP; si produce però
CO2 che viene smaltita dall’apparato respiratorio.

Diabete scompensato: manca l’insulina quindi il glucosio non riesce più ad entrare nella cellula e
allora per l’indisponibilità di glucosio vengono metabolizzati degli acidi grassi portando alla
produzione di corpi chetonici, che sono degli acidi e portano all’acidosi.

Ipossia: invece che stimolare la glicolisi aerobia, si sviluppa quella anaerobia e quindi dal piruvato
si ottiene acido lattico, che è una valenza acida.

ACIDOSI METABOLICA SCOMPENSATA:


• pH: basso
• PaCO2: qui il problema non è tanto la PaCO2 quanto i bicarbonati, che calano come segnale di
surplus di valenze acide. La PaCO2 si ridurrà per l’eliminazione attraverso il respiro di valenze
acide. Quindi la risposta ad un’acidosi metabolica è respiratoria e viceversa.
Per ricapitolare:
• pH: basso
• PaCO2: normale
• HCO3-: bassi

ACIDOSI METABOLICA COMPENSATA:


Il compenso di un’acidosi metabolica attraverso l’apparato respiratorio è molto rapido, immediato,
subito si può iniziare ad eliminare valenze acide
aumentando la frequenza respiratoria; mentre il
compenso renale è molto lento.
• pH: normale
• PaCO2: bassa
• HCO3-: bassi

Gap anionico
I processi che possono dar luogo all’acidosi
metabolica sono veramente molti. A volte la causa è
banale e non servono particolari delucidazioni, ma

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se non è particolarmente chiaro il motivo possiamo chiarirlo andando a vedere il gap anionico.

Per gap anionico si intende un delta di anioni.

Noi siamo sicuri che in qualsiasi compartimento del nostro organismo deve essere mantenuta
l’elettroneutralità. Le cariche positive devono essere sempre uguali a quelle negative. Se
facciamo questo discorso per il sangue ed andiamo a sommare tutte le cariche positive e le
negative, la loro differenza dovrebbe essere zero. Il problema è cercarle ad una ad una.
Allora per semplificare al massimo le cose, per il plasma si calcola il gap anionico:

GA=[Na+]-([HCO3-]-[Cl-])

Si considerano gli Na+ (normalmente 135-40 mM/L) ed il HCO3- (24 mM/L) e il Cl-, ovvero le
maggiori cariche anioniche.
Questo vuol dire da una parte “dimenticarsi” del K+, del calcio, del magnesio, del selenio e tutta una serie di
cariche positive, dall’altra fare lo stesso con le cariche negative. Lo si fa volutamente perch é non è facile
andare a trovarle tutte.
Sappiamo però che il frutto di questa semplificazione sarà un gap: tra la concentrazione di Na+ e le cariche
negative avremo una differenza di circa 12 mEq/L. Questo 12 mEq/L corrisponde a delle cariche negative,

come ad esempio delle proteine, che sono difficilmente misurabili.


Quindi quando facciamo un’emogasanalisi e distinguiamo un’acidosi metabolica, il passaggio successivo è
chiedersi se sarà con gap anionico conservato o aumentato. Questo ci darà informazioni utili per la diagnosi
differenziale.
Calcoliamo il gap anionico con valori fisiologici: otteniamo 12.

ACIDOSI METABOLICA CON GAP ANIONICO NORMALE


Abbiamo detto che Na+ è costante, quello che va a ridursi è il bicarbonato.
Siamo in acidosi metabolica, per definizione il bicarbonato è basso; ad esempio a 14, con una differenza di
10 mEq rispetto al normale 24.
Ora questi 10 mEq o vanno a sommarsi al gap anionico o sono cloro per mantenere la normale
elettroneutralità.
Quindi quando avremo acidosi con gap normale anionico aumentato avremo un’acidosi metabolica
ipercloremica; il bicarbonato evidentemente è riuscito a scambiarsi con il cloro per creare la situazione di
acidosi metabolica.

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ACIDOSI METABOLICA CON GAP ANIONICO
AUMENTATO:
Al contrario in altre situazioni il gap anionico sarà
aumentato e lo sarà quando sostanzialmente saranno le
valenze acide a sommarsi a quelle che sono di norma

quantità di anioni che abbiamo detto essere proteine e


altre valenze negative.
Cause:
In relazione alle cause con gap anionico aumentato:
• per ingestione di acidi dall’esterno abbiamo per
esempio il glicole etilenico, l’antigelo delle auto
In relazione alle cause con gap anionico normale:
• il pancreas è un grande produttore di bicarbonato, perché deve neutralizzare l’acido del bolo alimentare
• per acidosi tubulare renale di tipo 2 si intende la perdita di bicarbonati che si trovano nelle urine
• l’acidosi tubulare renale di tipo 4 è legata ad ipoaldosteronismo;
• nell’acidosi post-iperventilazione c’è stato un compenso metabolico che è più lento rispetto a quello
respiratorio e magari intanto il problema è stato risolto, per esempio il paziente è stato ventilato, e rimane
un surplus di valenze alcaline

Alcalosi
Alcalosi: condizione caratterizzata da un incremento di valenze alcaline nel sangue o da un ’abnorme perdita
di sostanze acide. Si divide in respiratoria o metabolica.

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Alcalosi respiratoria

Cause: questa situazione è spesso dovuta ad un aumento di


velocità e profondità del respiro.

In relazione alle cause:


-durante l’epidemia di Covid in ospedale si vedono molti
pazienti ipossiemici, che sono in alcalosi respiratoria, perché
aumentano la frequenza respiratoria. Questo avviene anche in
altre patologie come l’embolia polmonare, in cui il paziente è
tipicamente ipossiemico e ipocapnico.
-Per quanto riguarda i farmaci un esempio è l’intossicazione da aspirina.

ALCALOSI RESPIRATORIA SCOMPENSATA:


Abbiamo alcalosi e alcalemia.
• pH: alto superiore a 7,45
• PaCO2: bassa sotto a 35
• HCO3-: normale, perché il rene fa fatica compensare e lo farà eliminando bicarbonati

ALCALOSI RESPIRATORIA COMPENSATA


• pH: normale
• PaCO2: bassa
• HCO3-: bassi

La tabella riporta i dati di 30 pazienti ricoverati con Covid 19; quasi tutti i pH tendono all’alcalosi, sono tutte
alcalosi respiratorie, stimolate da ipossiemia. I dati “non sono così malvagi” perché questi pazienti hanno una
supplementazione di O2 a quantità molto elevate, come 10 L/min.

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Cause di alcalosi respiratoria:
• esempi sono embolia polmonare, ma anche Covid, scompenso cardiaco o altre patologie che
riguardano il polmone
• la PaCO2 è ridotta fino a che il polmone ha la possibilità di eliminare CO2; quando il polmone va
in fatica respiratoria nelle fasi più avanzate è possibile che vada in ipercapnia perché non riesce
più a respirare
• spesso le cause sono dove ad
un’iperattivazione dell’attività
adrenergica, con un aumento della FR.

Alcalosi metabolica
ALCALOSI METABOLICA SCOMPENSATA:
• pH: alto
• PaCO2: normale
• HCO3-: aumentati

ALCALOSI METABOLICA COMPENSATA:


• pH: normale
• PaCO2: alta
• HCO3-: aumentati

Per compensare rallentiamo il respiro, la PaCO2 sale e si contrappone con un acido ai bicarbonati che sono
aumentati.

Cause:
• perdita di H+ per vomito incoercibile, continuativo;
• lo shift per antiporto K+/H+;
• in clinica forse uno dei casi pi ù facile da trovare è alcalosi
da contrazione del volume circolante, da diuretici, da
disidratazione.

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Meccanismi di mantenimento dell’alcalosi


metabolica
SRAA: può essere molto importante nel mantenere
l’alcalosi. In alcalosi metabolica, quando un paziente è
disidratato c’è l’attivazione del SRAA, si sviluppa
iperaldosteronismo e le cellule intercalate di tipo A si
attivano. Esse usano le pompe H+ e gli scambiatori
H+/K+, vengono eliminati H+ e riassorbito bicarbonato.
Questo fa sì che paziente abbia una tendenza ad alcalosi.
L’iperaldosteroismo può essere primitivo dovuto a
tumori, come adenomi surrenali o per cause genetiche;
o secondario, per disidratazione o a causa di terapia
diuretica (cfr lezione sull’ipertensione).

Ipokaliemia: dovuta al meccanismo di shift cellulare visto prima, ma ci sono anche altri meccanismi con cui
l’ipokalimia può dare alcalosi:
• essa stimola l’ammoniogenesi a livello renale, che fa sì che vengano eliminati ioni ammonio e riassorbiti
bicarbonati;
• riduce l’assorbimento del Cl- per mantenere l’elettroneutralità (se non viene riassorbito il Cl-, viene
riassorbito il bicarbonato).

Si possono dividere sulla base della responsività al cloro;

RESPONSIVE AL CLORO:
Sono quelle da deplezione di volume, quindi se diamo
NaCl al paziente, contenuto nella soluzione fisiologica, di
solito le correggiamo

NON RESPONSIVE AL CLORO:


Per distinguerle dalle precedenti si può anche guardare il
cloro urinario; se questo è maggiore di 20 mEq/L non sono
responsive.
In relazione alle cause:
• le forme geniche di aldosteronismo sono legate a
mutazioni di geni che codificano per proteine canale
renali che sono target per i diuretici tiazi dici (Gitelman)
e diuretici dell’ansa (Bartter), quindi mimano situazioni
dove ho un eccessivo consumo di diuretici
• l’ipomagnesemia causa essa stessa l’ipokaliemia

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Altre cause (un po’ più rare):

Segni e sintomi clinici dell’acidosi


Non è facile, di solito il paziente è riconosciuto per il motivo
di base, per esempio ha uno scompenso cardiaco e va in
acidosi lattica; egli viene scoperto perché ha problemi di
cuore, non perché l’acidosi sia associata a particolari sintomi.
Però è anche vero che le acidosi respiratorie e metaboliche
possono essere causa di depressione del SNC; per le
respiratorie gravi questo è dovuto alla carbonarcosi, per le
metaboliche ad alcune situazione di coma metabolico.
Nelle acidosi metaboliche e respiratorie saranno inverse le
situazioni della ventilazione.

Segni e sintomi clinici dell’alcalosi


Sono caratterizzate più da un’irritabilità del SNC, però
anche qui si può arrivare a situazioni di coma passando
più o meno dalle convulsioni.
Interessante e può essere tipico è la presenza di
parestesie e spasmi, per la riduzione del calcio ionizzato.
Questo si può vedere in pazienti con crisi ansiose che si
possono autoindurre queste parestesie, le quali
incrementano l’ansia e creano una sorta di circolo
vizioso.
Avremo anche qui opposte tendenze al respiro.
Più rara rispetto alle acidosi è la comparsa di aritmie.

Concetti generali di approfondimento


Per capire in quale situazione sono (alcalosi o acidosi, se ho compensato o meno) esistono dei nomogrammi
(immagine a lato); andando ad incrociare i dati che ho come pH, PaCO2, idrogeni, bicarbonati potr ò capire
in che situazione mi trovo.

Delta ratio
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Il delta ratio, o delta delta, vale per le acidosi metaboliche. Quando sono in questa situazione posso vedere se
c’è una variazione di questo parametro, un’alterazione di questa equazione può orientarmi verso eventuali
altre cause di acidosi.

Cenni di terapia
Un concetto importante è trattare la causa sottostante, o
meglio possiamo trattare anche l’acidosi o l’alcalosi, ma
quello che realmente cambia la prognosi del paziente è
trattare la causa sottostante. Quindi solo in casi selezionati
decideremmo di somministrare alcali o acidi.

Esercizi
Il professore ci lascia una serie di slide
con semplici esercizi per valutare il
nostro livello di conoscenze.

ATTENZIONE: durante l’esame con


alcuni di noi saranno valutati dei quadri
di acidosi o alcalosi, anche a livello di
emogasanalisi.

Guardiamo la prima colonna. Quale disturbo acido-base è presente? Un’acidosi per il pH sotto a
7,35; il problema è respiratorio perché la PaCO2 è 55, quindi sopra i 45 mmHg, mentre i bicarbonati
sono normali.
Nella seconda colonna vi è un’alcalosi con un problema metabolico, perché i bicarbonati sono alti e
così via.

Slides di approfondimento
Il prof ci lascia anche altre slide di
approfondimento sul delta ratio e alcune
formule per calcolare se il compenso è stato
corretto.

Per esempio nelle prima riga, per analizzare


l’acidosi metabolica e vedere se il paziente
ha compensato in modo corretto uso la
formula di Winter. Supponiamo di avere
bicarbonati pari a 10. Inserendo 10 nella
formula ottengo che la CO2 dovrebbe
essere 23. Quindi se il paziente compensa
correttamente la PaCO2 dovrebbe esse 23.

Lo stesso vale per le alcalosi metaboliche. Ipotizziamo che i bicarbonati siano alti, 36; applichiamo
la formula e otteniamo una PaCO2 di circa 49, che servirà per compensare un’alcalosi metabolica

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di questo tipo.

Per le acidosi respiratorie devo vedere se sono acute o croniche, le formule sono diverse.

Troveremo poi degli algoritmi diagnostici che potrebbero esserci utili2.

Discorso di fine corso

Con questa terminano le lezioni del professore e quindi “corre l’obbligo del discorso di fine corso”.
Ci augura tante buone cose e uno studio particolarmente fruttuoso, insiste sullo studiare per
imparare e capire; se capiamo i meccanismi fisiopatologici tutto sarà più chiaro. In clinica il
prossimo anno recupereremo molte volte questi concetti, fondamentali per capire bene le
patologie, la farmacologia e la diagnostica, che è lo specchio dei meccanismi fisiopatologici che
sono in atto. Consiglia di dare l’esame di patologia e fisiopatologia possibilmente dopo aver
studiato e dato fisiologia. All’esame dovremmo “convincerli di essere diventati padroni della
materia”. Infine ci dà appuntamento al di là o al di qua del ponticello per i tirocini e per l’esame di
clinica medica.

--
(1) – il professore consiglia di rivedere questi concetti in seguito alle lezioni del professor Minuz
sull’apparato respiratorio.
(2) il prof non si sofferma, dice che sono al di là di quello che al momento può essere la nostra
preparazione.

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