Atlante di Anatomia

Fisiopatologia e Clinica

Apparato respiratorio

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David A. Kaminsky, md
Associate Professor
Pulmonary and Critical Care Medicine
University of Vermont
Burlington, Vermont

Atlante di Anatomia
Fisiopatologia e Clinica
Collana diretta da
seconda edizione
Eugenio Gaudio

Apparato respiratorio
Edizione italiana a cura di

Claudio Terzano

Illustrazioni di
Frank H. Netter, MD
Carlos A.G. Machado, MD
John A. Craig, MD
James A. Perkins, MS, MFA
Kristen Wienandt Marzejon, MS, MFA
Tiffany S. DaVanzo, MA, CMI
Anita Impagliazzo, MA, CMI
Titolo originale dell’opera:
THE NETTER COLLECTION OF MEDICAL ILLUSTRATIONS:
RESPIRATORY SYSTEM, Volume 3, Second Edition
Copyright © 2011 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.
All rights reserved.

ISBN 978-1-4377-0574-4

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Creative Director: Giorgio Gandolfo

Traduzione dalla lingua inglese, per conto di Elsevier Srl, a cura di: Silvia Vivan, Cristina Pigozzi, Valeria Cardano,
Serena Fortin, Donatella Laddomada, Isabella Trentin (Trans-Edit Group Srl, Milano)
Coordinamento della traduzione: Silvia Vivan, Eliana Tosoni (Trans-Edit Group Srl, Milano)
Redazione: Trans-Edit Group Srl, Milano

© Elsevier Srl - Tutti i diritti riservati

2002 - I edizione - Masson SpA
2012 - II edizione

ISBN 978-88-214-3249-1

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La medicina è una scienza in continua evoluzione. La ricerca e l’esperienza clinica ampliano costantemente le nostre cono-
scenze, soprattutto in relazione alle modalità terapeutiche e alla farmacologia. Qualora il testo faccia riferimento al dosaggio
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Printed in China
Finito di stampare nel mese di marzo 2012 presso “1010 Printing International” Limited, Hong Kong
 CURATORI DELL’EDIZIONE ITALIANA
Eugenio Gaudio
Professore Ordinario di Anatomia Umana
Preside della Facoltà di Medicina e Farmacia
Sapienza Università di Roma
Presidente della Società Italiana di Anatomia
e Istologia
ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA
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Claudio Terzano
Professore di ruolo in Malattie dell’Apparato Respiratorio
Direttore della I Scuola di Specializzazione in Malattie
dell’Apparato Respiratorio, Sapienza Università di Roma
Direttore dell’Unità Operativa Complessa (UOC) Malattie
Respiratorie, Umberto I Policlinico di Roma
v
2/10/12 4:34:17 PM
 PRESENTAZIONE DELL’EDIZIONE ITALIANA
L a collana di Anatomia, Fisiopatologia e Clinica illustrata dalle
famose tavole di Frank H. Netter è diventata negli anni leggen-
daria, oltre a essere un punto di riferimento per gli studenti, gli
studiosi e i professionisti medici.
La caratteristica fondamentale delle tavole del Dr. Netter è stata
quella di unire felicemente la chiarezza del disegno con la bellezza
artistica e la precisione scientifica dello specifico problema medico
affrontato.
Era pertanto molto attesa e matura la presentazione di una se-
conda edizione che, assieme alle storiche e immortali tavole di
Netter, comprendesse un doveroso aggiornamento dei testi, adeguati
al tumultuoso rinnovamento delle informazioni, assieme alla pre-
senza di nuove illustrazioni.
Il Dr. Carlos Machado, a volte affiancato da altri autori, si è rivelato
il degno successore di Netter, del quale ha saputo ereditare la felice
fusione di scienza, arte e chiarezza espositiva: il lettore potrà ap-
prezzarne i pregevoli risultati e la feconda comunicativa.
Altra caratteristica chiave dell’opera è stata, ed è rimasta, l’or-
ganizzazione sistematica, che prevede l’inserimento delle materie
di base in un contesto clinico armonizzando, secondo i più moderni
concetti dell’andragogia medica, le nozioni di anatomia, fisiologia e
patologia con quelle più squisitamente cliniche.
L’opera comprende numerose tabelle riassuntive che illu-
strano alcuni meccanismi fisiopatologici fondamentali, assieme
a nuove tavole che trattano argomenti completamente nuovi
rispetto alle precedenti edizioni e a utilissime tabelle di epide-
miologia che illustrano in maniera chiara la correlazione fra dati
vi
C0035.indd vi
semeiologici e analitici e la manifestazione clinica delle patologie
relative.
Molto interessante e utile appare la novità introdotta dalla com-
parazione tra disegni e imaging diagnostico (RM, TC, angiografia,
ecc), così come l’introduzione di nuove procedure chirurgiche e di
novità terapeutiche.
Alla nuova edizione italiana ha collaborato un board costituito dai
più illustri Professori universitari specialisti dei rispettivi settori
scientifici, con un coordinamento editoriale che ha garantito omo-
geneità e uniformità dell’impostazione e della trattazione, assieme
alla correttezza della terminologia utilizzata, che si è allineata a
quella internazionale. È doveroso in questa sede ricordare le nume-
rose revisioni e integrazioni operate dai curatori italiani: la revisione
dell’epidemiologia, riportata da quella statunitense a quella europea
e italiana; la revisione di alcune parti della patogenesi, della clinica
e della farmacologia clinica; l’aggiunta di nuovi paragrafi, come
quello sulla ventilazione meccanica non invasiva, che hanno arric-
chito e reso ancora più attuale il testo.
Sono stato, quindi, particolarmente onorato dalla proposta del-
l’Editore di curare questa nuova edizione, che, sono certo, troverà
un’entusiastica accoglienza da parte del mondo medico italiano,
in particolare da parte degli studenti, degli specializzandi e dei
professionisti che vogliano in modo agevole, e al contempo scien-
tificamente corretto e aggiornato, inquadrare le basi anatomiche,
fisiopatologiche e cliniche delle patologie dell’uomo.
Eugenio Gaudio
ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA
2/10/12 3:31:15 PM
 PRESENTAZIONE DELL’EDIZIONE AMERICANA
Autoritratto: Il Dr. Frank Netter al lavoro.
L’opera in un unico volume, il “Blue book”, che ha aperto la strada alla serie
in più volumi della Netter Collection of Medical Illustrations, conosciuta anche
con l’affettuoso appellativo di “Green books”.
ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA
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M edico, artista e docente. Il Dr. Frank H. Netter non
soltanto possedeva ciascuna di queste tre distinte
vocazioni, ma – cosa più importante – seppe abilmente
riunirle. Alla base della sua attività di illustratore c’è sempre
stato uno studio meticoloso delle forme del corpo umano,
una filosofia da cui non avrebbero potuto prescindere le sue
vaste e approfondite conoscenze mediche. “Chiarire un
argomento è il motivo e lo scopo dell’illustrazione”, amava Il complesso di Carney è caratterizzat o
ripetere. “Un soggetto, anche se magnificamente dipinto o da pigmentazione cutanea a chiazze.
È possibile rilevare efelidi pigmentat e
e nevi blu sul viso − incluse palpebre,
reso con grande precisione, può essere, come illustrazione bordi vermigli delle labbra ,
congiuntive, sclera − nonché su
medica, di scarso valore se non serve a chiarire qualche labbra e scrot o
concetto di medicina”. Principale missione del Dr. Netter – e
suo maggiore successo – fu dunque trovare un compromes- Altre caratteristiche
del complesso di Carney
so tra la chiarezza raffigurativa e la complessità dei concetti possono essere:
Mixomi: dell’atrio cardiaco,
da illustrare, di cui è testimonianza questa collana inaugu- cutanei (ad es. delle palpebre)
e mammari
rata nel 1948 con la pubblicazione della prima collezione Tumori a grandi cellule
di Sertoli calcifici
completa dei lavori del Dr. Netter in un unico volume. Il
Adenomi ipofisari
successo del progetto, finanziato dalla CIBA Pharmaceuti- GH-secernenti
cals, fu tale che nei quarant’anni a seguire la collezione Schwannomi melanocitici
psammomatosi
venne ampliata in una collana di otto volumi, ciascuno de-
dicato a uno specifico apparato del corpo umano.
In questa seconda edizione della leggendaria collana
siamo lieti di proporre l’intramontabile opera del Dr. Netter
in una nuova veste, arricchita con testi aggiornati e immagini radio-
logiche fornite da luminari e docenti dei più rinomati istituti medici
di tutto il mondo e completata con nuove tavole realizzate nell’au-
tentico spirito Netter. Studenti e medici troveranno, raccolte in un
elegante volume dalla classica copertina verde, centinaia di tavole Le ghiandole surrenali affette da PPNAD sono generalmente
di dimensioni normali e per la maggior parte sono costellate
originali – il corpo umano illustrato – affiancate dalle più moderne di noduli neri, marroni o rossi. La maggior parte dei noduli
pigmentati ha un diametro inferiore a 4 mm ed è incastonata
nozioni scientifiche, rigorosamente nell’ineguagliabile stile Netter. nella corticale atrofica omolaterale
Carlos Machado, MD, noto medico e illustratore nonché principale Una nuova esclusiva tavola realizzata da Carlos Machado, MD, per la Netter
successore del Dr. Netter – a cui è stato affidato il compito di portare Collection of Medical Illustrations – Endocrine System, ed. 2.
avanti questo importante lascito – mostra grande apprezzamento
per la serie dei “Green books”: “Il volume sull’apparato genitale
ha un valore particolare per chi, come me, nutre una profonda am-
mirazione per il lavoro del Dr. Netter. In questo volume, infatti, egli
dimostra tutta la sua padronanza nella rappresentazione delle
texture delle diverse superfici, ciò che mi piace chiamare ‘il ritmo
del pennello’, perché è proprio la dimensione, la direzione delle
pennellate e l’intervallo che le separa a creare l’illusione della
texture: le superfici esterne degli organi, le superfici delle cavità
interne e la texture dei parenchimi sono rappresentate in una ma-
niera assolutamente realistica. Questo volume pone le basi, per quel
che riguarda lo stile, per i successivi titoli della Netter Collection,
ciascuno dei quali rappresenta una mirabile combinazione di capo-
lavori pittorici e accurati contenuti scientifici”.
Benché la scienza e l’insegnamento della medicina siano territori
in continua evoluzione per quanto riguarda la terminologia, le pra-
tiche e i concetti stessi, alcune cose non cambiano. Un paziente
rimane un paziente. Un docente rimane un docente. E le tavole del
Dr. Netter – che egli era solito chiamare “disegni”, mai “dipinti” –
continuano a essere quel perfetto connubio tra arte e didattica che
per oltre mezzo secolo ha guidato la mano dei medici e alimentato
la loro immaginazione.
La serie originale non sarebbe esistita senza l’impegno di tutti
coloro che hanno curato, redatto o in altro modo contribuito ai vo-
lumi, né tanto meno senza le straordinarie qualità del Dr. Netter. Per
questa seconda edizione desideriamo inoltre esprimere la nostra
gratitudine agli autori, ai curatori, ai consulenti e agli artisti che si
sono prodigati per fare di queste opere intramontabili uno strumento
di riferimento sempre al passo con i tempi, al servizio di specializ-
zandi e medici affermati. Da tutti noi del Netter Publishing Team di
Elsevier, un sincero grazie. Il Dr. Carlos Machado all’opera.
vii
2/10/12 3:34:57 PM
 CURATORE DELL’EDIZIONE AMERICANA

D avid A. Kaminsky, MD, è Professore associato di Pneumologia

e medicina critica allo University of Vermont College of Medicine.
Dopo la laurea presso la Yale University, si specializza alla University
of Massachusetts Medical School e, una volta concluso l’internato
in Medicina interna presso il Columbia Presbyterian Medical Center
di New York City, viene ammesso alla fellowship clinica in Pneumo-
logia e medicina critica dello University of Colorado Health Sciences
Center di Denver. Accede alla facoltà dello University of Vermont
College of Medicine nel 1995 e continua a praticare l’attività medica
e a dedicarsi alla ricerca e all’insegnamento. Kaminsky è Clinical
Director del Pulmonary Function Lab, Program Director del Fellow-
ship Training Program in Pulmonary and Critical Care e Associate
Chair dell’Institutional Review Board presso la University of Vermont.
Le sue aree di interesse nell’ambito della ricerca includono la fisio-
logia polmonare, la meccanica polmonare, l’asma e la BPCO. Le
sue attività sono finanziate dal National Institutes of Health, dal-
l’American Lung Association, dalla Whittaker Foundation e da altre
agenzie. Kaminsky ha pubblicato circa 40 articoli scientifici originali,
ha fornito contributi per svariate pubblicazioni e firmato diverse
rassegne. Vive con la moglie e i due figli, due gatti e un cane, nei
pressi di Burlington, nello stato del Vermont, dove pratica numerose
attività all’aperto, tra cui corsa, escursionismo, velismo, canottaggio
e hockey su ghiaccio.

viii ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

C0045.indd viii 2/10/12 3:40:28 PM

 PREFAZIONE ALL’EDIZIONE AMERICANA
L’ invito a curare questa seconda edizione del volume sull’appa-
rato respiratorio – frutto della prima importante revisione da
trent’anni a questa parte – della Netter Collection è stato per me un
onore. Nei tre decenni trascorsi abbiamo assistito a profondi cam-
biamenti nel campo della pneumologia. Accettare la curatela di
questa edizione significava, dunque, assumersi l’impegno di aggior-
narne i contenuti per includere i progressi recenti, preservando al
contempo le peculiarità e la valenza artistica dell’approccio di Netter.
Le sezioni dedicate all’anatomia e alla fisiologia sono state verificate
per confermarne la completezza e la pertinenza, mentre hanno
subito una significativa revisione le sezioni relative alle vie aeree,
alle malattie parenchimali e pleuriche, al cancro del polmone, alle
malattie infettive e alle condizioni tromboemboliche, alle patologie
da inalazione, alla sindrome da distress respiratorio acuto, alla
farmacoterapia, alla radiologia, alla ventilazione meccanica, al
trauma e alla chirurgia. Sono state inoltre introdotte nuove sezioni
sull’immunologia e sull’ipertensione polmonare, sulle manifestazioni
polmonari della malattia sistemica, sulla medicina del sonno, sul-
l’esame dell’espirato, sull’ecografia endobronchiale e sull’ecografia
toracoscopica video-assistita, sulla chirurgia di riduzione del volume
ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA
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polmonare e sul trapianto del polmone. Non posso esimermi dal-
l’esprimere la mia gratitudine nei confronti dei numerosi professionisti
– esperti di fama mondiale nel loro specifico campo – che hanno
accettato di offrire un personale contributo a questa edizione. Senza
la loro partecipazione sarebbe stato impossibile traghettare l’opera di
Netter nel XXI secolo, offrendo al lettore una trattazione accurata e
aggiornata, al passo con le più recenti evoluzioni. È mio desiderio
ringraziare, in particolare, quelle persone che, negli anni, sono state
per me insegnanti e mentori: Dr. David Badesch, Dr. Jason Bates,
Dr. Gerry Davis, Dr. Barry Make, Dr. Ted Marcy, Dr. Polly Parsons,
Dr. Charlie Irvin, Dr. Richard Irwin, Dr. Mike Iseman e Dr. Talmadge
King. Un ringraziamento speciale, inoltre, va al Dr. Jeffrey Klein, il
cui impegno ci ha permesso di arricchire molte sezioni di questo
volume con autentiche immagini radiografiche. Da ultimo, mi è
gradito dedicare quest’opera a mio nonno, il Dr. Edward Budnitz,
che, trasmettendomi il suo amore per la medicina, mi ha spinto a
intraprendere la carriera di medico.
David A. Kaminsky, MD
Burlington, Vermont
Novembre 2010
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2/10/12 3:44:16 PM
 L’ARTISTA (Dalla prima edizione americana)
L e illustrazioni del Dr. Frank H. Netter sono elogiate così entusia-
sticamente dai medici di tutto il mondo e da così lungo tempo
che l’immagine dell’uomo ha cominciato ad assumere le proporzioni
del mito. Come possa avere avuto luogo una trasformazione simile
non è cosa difficile da capire. Eppure, il Dr. Netter è una persona
normale, come normale è la vita che conduce, ragione per cui egli
stesso si trova in un certo qual modo in soggezione rispetto all’im-
magine che tanto spesso gli viene attribuita.
Per aiutarlo a riaffermare la sua realtà di uomo normale, gli
abbiamo chiesto di realizzare un ritratto di se stesso al lavoro. Lo
schizzo raffigura vari elementi che risulteranno familiari a coloro che
hanno visto le fotografie dello studio del Dr. Netter nei precedenti
volumi della CIBA Collection of Medical Illustrations o in altre pub-
blicazioni: l’artista, il tavolo da disegno, le illustrazioni, i pennelli, lo
scheletro del corpo umano e il resto dell’armamentario. La differenza
sta nello sfondo: lo skyline di New York che prima si intravvedeva
fuori dalla finestra dello studio lascia ora il posto al paesaggio so-
leggiato della Florida meridionale, con le palme e una barca che
solca le acque dell’Intracoastal Waterway.
Il trasferimento della famiglia Netter al Sud dopo tanti anni di vita
nella Grande Mela non cela tuttavia l’intenzione di rallentare il ritmo
di un’attività altamente prolifica. Ha certamente implicato un cam-
biamento di ambiente e di clima, ma la dedizione di Frank Netter a
ciò che è infine diventato il lavoro della sua vita rimane quella di
sempre. Le giornate iniziano generalmente alle 7, orario in cui il Dr.
x ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA
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Netter entra in studio per rimanervi, lavorando ala-
cremente, fino alle 14. I pomeriggi sono perlopiù de-
dicati al golf, al nuoto in mare o in piscina, alla pesca,
alla famiglia, agli amici e ad altri diversivi come, perché
no, alla riproduzione di un paesaggio o alla creazione
di un ritratto per personale diletto.
Ma l’attività del Dr. Netter non si esaurisce al tavolo
da disegno. Una parte consistente è dedicata allo
studio nonché alla lettura e all’osservazione diretta dei
medici in clinica, in ospedale o in laboratorio, e a lunghi
confronti con i collaboratori. L’attività di illustratore non
abbandona i pensieri del Dr. Netter nemmeno durante
le ore libere. A queste fasi preliminari segue la realiz-
zazione dei bozzetti a matita, la definizione dei dettagli
e del layout dei vari elementi delle illustrazioni, la col-
locazione di radiografie e micrografie e la scelta delle
dimensioni precise e dell’esatta posizione delle legen-
de allo scopo di ottenere il migliore risultato didattico.
Solo dopo avere ripetutamente verificato i bozzetti, con particolare
attenzione ai dettagli e alla fedeltà, procede con la colorazione della
tavola. Per la maggior parte delle illustrazioni utilizza la tecnica ad
acquerello, ma in alcuni casi si avvale anche di altri strumenti, tra
cui la tempera, il gesso, i colori acrilici o la pittura a olio. Non è il
mezzo, a ogni modo, ciò che conta; un buon disegno può essere
realizzato con qualsiasi tecnica: era questa l’opinione del Dr. Netter.
La sua preferenza per gli acquerelli era semplicemente dovuta al
fatto che era la tecnica a lui più familiare, quella utilizzata da più
tempo, e che quindi gli consentiva di esprimersi meglio e di lavorare
più rapidamente.
L’indiscutibile abilità e maestria del Dr. Netter nel campo del dise-
gno figurativo, certamente un dono, non avrebbe comunque portato
i risultati che oggi abbiamo l’opportunità di apprezzare senza uno
studio e un allenamento continui, non soltanto nel disegno e nella
pittura ma anche nella progettazione grafica, nella composizione e
nell’impaginazione. Diventare un artista era il sogno di bambino del
Dr. Netter, che per realizzarlo frequentò con grande dedizione la
National Academy of Design, l’Art Students League of New York e
altre scuole di prim’ordine, prendendo anche lezioni private. Con il
tempo si fece una reputazione, che gli consentì di intraprendere una
carriera da disegnatore pubblicitario negli anni d’oro di tale profes-
sione. Successivamente, però, in parte per assecondare un suo
maggiore interesse personale e in parte per soddisfare le attese dei
familiari che lo spingevano a dedicarsi a “qualcosa di più serio”,
decise di mettere da parte l’attività artistica e di iniziare una nuova
carriera nel campo della medicina. Ma fu proprio durante gli anni
alla scuola di medicina che scoprì, per via dei suoi trascorsi nel
mondo della grafica, l’utilità del disegno ai fini dell’apprendimento.
Le prime illustrazioni scientifiche, dunque, le realizzò per se stesso;
ma non trascorse molto tempo prima che i suoi lavori catturassero
l’attenzione dei docenti, i quali cominciarono a commissionargli, nel
poco tempo libero che gli restava, la realizzazione di illustrazioni per
i loro libri e i loro articoli. Netter si laureò alla School of Medicine e
portò a termine l’internato e la specializzazione presso il Bellevue
Hospital negli anni più cupi della Grande Depressione. Presto di-
venne evidente che gli incarichi ricevuti dagli editori e dalle aziende
farmaceutiche costituivano, in un momento economico tanto difficile,
una fonte di reddito decisamente migliore della carriera medica e
così decise di dedicarvisi a tempo pieno.
La collaborazione tra il Dr. Netter e la CIBA Pharmaceutical
Company ebbe inizio nel 1938 con la creazione di un opuscolo
decisamente fuori dal comune: sagomato, a forma di cuore, recava
sulla prima e sulla quarta di copertina, rispettivamente, l’immagine
della superficie anteriore e posteriore (basale) dell’organo, mentre
le pagine interne contenevano alcune sezioni anatomiche del
cuore su cui era sovraimpresso un messaggio pubblicitario. La ri-
sposta della comunità medica non si fece attendere: all’azienda fu
chiesto di produrre l’articolo senza il messaggio pubblicitario. Così
vide la luce una serie di progetti illustrati di anatomia e patologia,
per i quali la richiesta era talmente forte che nel 1948 fu decisa la
pubblicazione del primo volume della CIBA Collection of Medical
Illustrations. Altra data importante fu il 1978 che, oltre a coincidere
con l’anno di pubblicazione del Volume n. 7, dedicato all’apparato
respiratorio, celebrava anche il trentesimo anniversario dell’uscita
del primo volume della CIBA Collection of Medical Illustrations,
nonché il trentesimo anniversario della pubblicazione del primo
elemento della serie CIBA Clinical Symposia.
Il Dr. Netter, che ogni anno realizza ben oltre 100 tavole per la
CIBA Collection of Medical Illustrations e per i Clinical Symposia, è
al momento impegnato nell’illustrazione di un nuovo volume sul-
l’apparato muscoloscheletrico. Molte parole sono state spese in
passato sul “genio” di Netter, ma forse l’aspetto più stupefacente
non è tanto il suo “genio” quanto piuttosto il modo in cui questo arti-
sta, medico e docente ha saputo mettere a frutto le sue doti. La sua
opera, già monumentale, non cessa di prolificare.
Philip B. Flagler
2/10/12 3:47:56 PM
 INTRODUZIONE ALLA PRIMA EDIZIONE AMERICANA
A lla pubblicazione di ogni nuovo volume mi sento come immagino
debba sentirsi una donna che ha appena avuto un bambino. Le
fatiche e i travagli della lunga gravidanza e il dolore del parto sono
alle spalle; non resta che vedere in che modo la propria creatura
se la caverà nel mondo.
La gestazione di questo volume è stata accompagnata da non
pochi problemi. Tra questi, il fatto che negli ultimi anni l’interesse
per il sistema respiratorio e le sue patologie non soltanto è cresciuto
enormemente ma è andato concentrandosi su aspetti del tutto di-
versi. Le ragioni sono svariate e hanno a che fare con le notevoli
differenze emerse nell’incidenza delle pneumopatie, l’avvento e l’uso
più mirato degli antibiotici, i progressi compiuti nel campo della
radiologia e nell’interpretazione dei reperti radiologici, lo sviluppo di
nuove tecniche diagnostiche come, ad esempio, l’imaging con
isotopi radioattivi, il più ampio spazio dato allo studio della fisiologia
polmonare e all’applicazione degli esami di funzionalità respirato-
ria, i progressi nella comprensione della patologia polmonare, il
maggiore accesso alla chirurgia toracica e lo sviluppo di metodi per
predeterminare l’operabilità quali, ad esempio, la mediastinoscopia,
l’elaborazione e il perfezionamento di strumenti tecnici e diagnostici
come i dispositivi per la somministrazione di ossigeno e aerosol, i si-
stemi di ventilazione meccanica, nonché spirometri e suturatrici chi-
rurgiche più efficienti; e infine i cambiamenti occorsi nello stile di vita,
nell’ambiente e nell’età media della popolazione.
Si consideri, poi, che tutti questi fattori, come altri qui non men-
zionati, interagiscono fra loro: la notevole riduzione dell’incidenza di
tubercolosi polmonare, ad esempio, è riconducibile all’avvento degli
antibiotici ma è altresì una conseguenza del miglioramento delle
abitudini e degli standard di vita nonché dei progressi compiuti nel
campo della diagnosi precoce, fattori che a loro volta possono es-
sere ritenuti responsabili della minore incidenza e morbilità della
polmonite pneumococcica. Il risultato è che due malattie che in
passato costituivano una forte preoccupazione sanitaria oggi risul-
tano molto meno rilevanti, il che ha consentito di dedicare maggiore
tempo e attenzioni ad altre pneumopatie. L’incidenza notevolmente
accresciuta del tumore del polmone sembra essere, in larga misura,
una conseguenza dei cambiamenti avvenuti nelle abitudini (il fumo,
ad esempio), dell’inquinamento ambientale e delle attività occupa-
zionali nonché, con ogni probabilità, dell’innalzamento dell’aspet-
tativa di vita. Ma la capacità di individuare più precocemente un
tumore – anche grazie alla maggiore sensibilizzazione pubblica e a
tecniche diagnostiche sempre più raffinate – sommata alle aumen-
tate possibilità chirurgiche, ha stimolato l’interesse per l’operabilità,
cosa che, a sua volta, ha incoraggiato lo studio della classificazione
patologica in relazione alla malignità. Il moltiplicarsi dei casi di
bronchite cronica e di enfisema, per quanto in larga parte reale e
riconducibile agli stessi fattori eziologici valevoli per il tumore, può
essere in una certa misura solo apparente, in quanto correlato al
perfezionamento delle tecniche diagnostiche e al migliore impiego
degli esami di funzionalità respiratoria. Ma il riconoscimento di
determinati fattori eziologici e una più chiara comprensione dei
processi patologici sottostanti, sommati alla disponibilità e all’utilizzo
di risorse quali agenti per inalazione, dispositivi perfezionati per la
somministrazione di ossigeno e per la ventilazione meccanica e il
drenaggio posturale, hanno profondamente migliorato la gestione di
questi penosi disturbi. Allo stesso modo, anche l’incidenza, oggi re-
lativamente elevata, delle malattie occupazionali potrebbe essere in
una certa misura fittizia, per via della migliore conoscenza della pa-
tologia e delle maggiori possibilità diagnostiche. L’identificazione delle
fonti più comuni di embolia e la più accurata definizione delle ma-
ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA
C0060.indd xi
nifestazioni di ostruzione vascolare polmonare hanno inoltre stimo-
lato l’interesse per l’embolia e l’infarto polmonare.
Alla luce di tali esempi – cui se ne potrebbero aggiungere molti
altri – e testimonianze dei cambiamenti occorsi nel campo della
pneumologia, ho cercato di ricollocare i singoli argomenti nella giusta
prospettiva, attribuendo a ciascuno l’esatto peso rispetto al ma-
crosoggetto, in accordo con le concezioni attuali. Nel perseguire tale
intento è stato però necessario fare i conti con la disponibilità di
spazio. Così come un buon oratore deve essere in grado di tra-
smettere i concetti fondamentali del suo messaggio nel tempo che
gli è accordato affinché il pubblico non si perda in divagazioni super-
flue e il messaggio arrivi in maniera efficace, l’artista deve saper
ritrarre il proprio soggetto nella maniera più incisiva possibile all’in-
terno delle pagine concessegli. In assenza di tali vincoli il volume
sarebbe cresciuto a dismisura, perdendo così il proprio equilibrio,
o sarebbe diventato a tal punto affollato di minuzie da risultare
sconclusionato e tedioso. In entrambi i casi, l’utilità del libro ne
sarebbe uscita gravemente compromessa.
Come nella preparazione di tutti gli atlanti precedenti, il massimo
impegno è stato inevitabilmente profuso nella raccolta, nell’assimi-
lazione e nell’elaborazione delle informazioni necessarie per assicu-
rare una trattazione adeguata di ciascun soggetto, al punto che
questo lavoro di studio, approfondimento e analisi è arrivato ad as-
sorbire una quantità di tempo pari, se non superiore, a quella dedi-
cata all’effettiva realizzazione delle tavole. Perché non si può de-
scrivere in maniera efficace un argomento senza averlo anzitutto
compreso. Il mio obiettivo è stato illustrare o schematizzare l’essenza
di ciascun soggetto evitando tutto ciò che potesse risultare acces-
sorio e irrilevante. In alcuni casi, però, ho incluso argomenti che al
momento non sembrano trovare particolari applicazioni pratiche ma
che, in futuro, potrebbero fornire importanti spunti in relazione alla
patogenesi, alla diagnosi o al trattamento. Devo precisare che tutto
ciò è stato estremamente facilitato, anzi reso possibile, dalla viva
collaborazione dei numerosi e prestigiosi consulenti che verranno
singolarmente menzionati nelle prossime pagine. Mi sia concesso,
in questo spazio, di esprimere la mia riconoscenza a ciascuno di
loro per il tempo e l’impegno profusi, per le indicazioni che mi hanno
fornito e per le conoscenze che mi hanno trasmesso. È inoltre mio
desiderio ringraziare tutti coloro che, pur non figurando ufficialmente
come consulenti, mi hanno comunque offerto informazioni, consigli
e materiale di riferimento. Anche a loro sarà dedicato uno spazio.
Un ringraziamento speciale va al Dr. Matthew B. Divertie per la re-
visione accurata e puntuale del materiale, delle illustrazioni come
anche dei testi, e per i numerosi suggerimenti costruttivi.
La realizzazione di questo volume ha implicato un’incredibile
mole di lavoro logistico per l’assemblaggio e la compilazione del
materiale, la combinazione di illustrazioni e testo, il controllo del-
l’accuratezza grammaticale e dei riferimenti bibliografici, la gestione
degli aspetti più squisitamente tipografici e redazionali e una mol-
titudine di dettagli tecnici e pratici connessi alla pubblicazione.
Merita tutta la mia ammirazione la professionalità con cui questi
aspetti sono stati gestiti da Philip Flagler e dal suo staff in CIBA,
senza dimenticare il contributo di Gina Dingle, Barbara Bekiesz,
Kristine Bean e Pierre Lair. Da ultimo, mi è gradito ancora una volta
encomiare la CIBA Pharmaceutical Company e i suoi dirigenti per
la lungimiranza dimostrata nello sponsorizzare questo progetto e
per la libertà di azione che ci hanno concesso. Con tutti i miei sforzi
ho cercato di rendere loro onore.
Frank H. Netter, MD
xi
2/10/12 3:52:47 PM
 COMITATO SCIENTIFICO

Gillian Ainslie, MBChB, MRCP, FRCP John E. Heffner, MD

Associate Professor and Acting Head
Respiratory Clinic, Groote Schuur Hospital
University of Cape Town Lung Institute
Cape Town, South Africa
Koichiro Asano, MD
Division of Pulmonary
Shinjuku-ku, Tokyo, Japan
Eric D. Bateman, MBChB, MD, FRCP, DCH
Professor of Respiratory Medicine
Respiratory Clinic, Groote Schuur Hospital
University of Cape Town Lung Institute
Cape Town, South Africa
William M. Garnjobst Chair of Medical Education
Pulmonary and Critical Care Medicine
Providence Portland Medical Center
Oregon Health and Sciences University
Portland, Oregon
Surinder K. Jindal, MD, FCCP
Professor and Head, Department of Pulmonary Medicine
Postgraduate Institute of Medical Education and Research
Chandigarh, India

Santos Guzmán López, MD

Jefe del Departamento de Anatomía
Universidad Autónoma de Nuevo León
Facultad de Medicina
Monterrey, Nuevo León, Mexico

xii ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

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 COLLABORATORI

Steven H. Abman, MD Gerald S. Davis, MD Richard S. Irwin, MD

Professor Professor of Medicine Professor of Medicine
Department of Pediatrics, Section of Pulmonology Pulmonary Disease and Critical Care Medicine University of Massachusetts Medical School
University of Colorado School of Medicine University of Vermont College of Medicine Chair, Critical Care
and The Children’s Hospital, Aurora, Colorado Fletcher Allen Health Care UMass Memorial Medical Center
Tavole 1.33-1.43 Burlington, Vermont Worcester, Massachusetts
Tavole 4.103-4.113 Tavola 4.10
David B. Badesch, MD
Professor of Medicine Malcolm M. DeCamp, MD Michael Iseman, MD
Division of Pulmonary Sciences and Critical Care Fowler-McCormick Professor of Surgery Professor of Medicine
Medicine and Cardiology Northwestern University Feinberg School of Medicine National Jewish Medical and Research Center
Clinical Director, Pulmonary Hypertension Center Chief, Division of Thoracic Surgery Denver, Colorado
University of Colorado Denver Northwestern Memorial Hospital Tavole 4.93-4.102
Aurora, Colorado Chicago, Illinois
Tavole 4.114-4.126 Tavole 3.26, 5.25-5.33 James R. Jett, MD
Professor of Medicine
Peter J. Barnes, DM, DSc, FRCP, Raed A. Dweik, MD National Jewish Medical and Research Center
FMedSci, FRS Director, Pulmonary Vascular Program Denver, Colorado
Head of Respiratory Medicine Department of Pulmonary and Critical Care Medicine, Tavole 4.48-4.63
National Heart and Lung Institute Cleveland Clinic
Imperial College Cleveland, Ohio Marc A. Judson, MD
London, England, UK Tavola 3.20 Professor of Medicine
Tavole 2.22-2.24, 5.1-5.10 Division of Pulmonary and Critical Care Medicine
David Feller-Kopman, MD Medical University of South Carolina
Jason H.T. Bates, PhD, DSc Director, Interventional Pulmonology Charleston, South Carolina
Professor of Medicine, Physiology, Biophysics Associate Professor of Medicine Tavole 4.155-4.156
University of Vermont College of Medicine The Johns Hopkins Hospital
Burlington, Vermont Baltimore, Maryland David A. Kaminsky, MD
Tavole 2.14-2.21 Tavole 3.21-3.25, 5.15-5.17, 5.20-5.23 Associate Professor
Pulmonary and Critical Care Medicine
Kevin K. Brown, MD Alex H. Gifford, MD University of Vermont College of Medicine
Professor of Medicine Fellow, Pulmonary and Critical Care Medicine Burlington, Vermont
Vice Chairman, Department of Medicine Dartmouth-Hitchcock Medical Center Tavole 3.1-3.3, 5.18
Director, Interstitial Lung Disease Program Lebanon, New Hampshire
National Jewish Medical and Research Center Tavole 2.25-2.31 Greg King, MB, ChB, PhD, FRACP
Denver, Colorado Head of Imaging Group
Tavole 4.157-4.162 Curtis Green, MD The Woolcock Institute of Medical Research
Professor of Radiology and Cardiology Department of Respiratory Medicine
Vito Brusasco, MD University of Vermont College of Medicine, Royal North Shore Hospital
Professor of Respiratory Medicine Staff Radiologist St. Leonards, Australia
University of Genoa Fletcher Allen Health Care Tavole 4.163-4.164
Genoa, Italy Burlington, Vermont
Tavole 2.8-2.13 Tavole 3.4-3.19 Talmadge E. King, MD
Julius R. Krevans Distinguished Professorship
Nancy A. Collop, MD Anne Greenough, MD (Cantab), MB BS, in Internal Medicine
Professor of Sleep Medicine and Neurology DCH, FRCP, FRCPCH Chair, Department of Medicine
Director, Emory Sleep Program Division of Asthma Allergy and Lung Biology, University of California, San Francisco
Emory University MRC, and Asthma San Francisco, California
Atlanta, Georgia UK Centre in Allergic Mechanisms of Asthma Tavole 4.147-4.154
Tavole 4.165-4.166 King’s College London
Neonatal Centre Jeffrey Klein, MD
Bryan Corrin, MD, FRCPath King’s College Hospital Director, Thoracic Radiology
Professor Emeritus of Pathology Denmark Hill Fletcher Allen Health Care
London University London, England, UK Professor
Honorary Senior Clinical Research Fellow Tavole 4.1-4.9, 4.144-4.145 University of Vermont College of Medicine
National Heart and Lung Institute Burlington, Vermont
Imperial College Charles G. Irvin, PhD Tavole 3.4-3.19
Honorary Consultant Pathologist Vice Chairman for Research
Royal Brompton Hospital Department of Medicine Kevin O. Leslie, MD
London, England, UK Director, Vermont Lung Center Professor of Pathology
Tavole 1.1-1.16 Professor, Departments of Medicine and Molecular Physiology Mayo Clinic Arizona
and Biophysics Scottsdale, Arizona
University of Vermont College of Medicine Tavole 1.17-1.31
Burlington, Vermont
Tavole 2.1-2.7

ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA xiii

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 Collaboratori

Donald A. Mahler, MD Michael S. Niederman, MD Steven Sahn, MD

Professor of Medicine Chairman, Department of Medicine Professor of Medicine
Pulmonary and Critical Care Medicine Winthrop-University Hospital Division of Pulmonary, Critical Care, Allergy,
Dartmouth Medical School Mineola, New York; and Sleep Medicine
Dartmouth-Hitchcock Medical Center Professor of Medicine Medical University of South Carolina
Lebanon, New Hampshire Vice-Chairman, Department of Medicine Charleston, South Carolina
Tavole 2.25-2.31 SUNY at Stony Brook Tavole 4.129-4.134
Stony Brook, New York
Barry Make, MD Tavole 4.64-4.83 Sanjay Sethi, MD
Professor of Medicine Professor, Department of Medicine
National Jewish Medical and Research Center Paul M. O’Byrne, MB, FRCPI, FRCPC Chief, Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Medicine
Denver, Colorado E.J. Moran Campbell Professor and Chair University at Buffalo, SUNY
Tavole 5.11-5.14 Department of Medicine Section Chief, Division of Pulmonary, Critical Care
McMaster University and Sleep Medicine
Theodore W. Marcy, MD, MPH Hamilton, Ontario, Canada Western New York VA HealthCare System
Professor of Medicine Tavole 4.14-4.27 Buffalo, New York
Pulmonary Disease and Critical Care Medicine Unit Tavole 4.84-4.92
University of Vermont College of Medicine Polly E. Parsons, MD
Burlington, Vermont E.L. Amidon Professor of Medicine Damon A. Silverman, MD
Tavole 4.127-4.128, 5.24 Chair, Department of Medicine Assistant Professor of Otolaryngology
Director, Pulmonary and Critical Care Medicine University of Vermont College of Medicine
James G. Martin, MD, DSc University of Vermont College of Medicine Director, The Vermont Voice Center
Director, Meakins Christie Laboratories Medicine Health Care Service Leader Fletcher Allen Health Care
Professor of Medicine Fletcher Allen Health Care Burlington, Vermont
McGill University Burlington, Vermont Tavole 4.11-4.13, 5.19
Montreal, Quebec, Canada Tavola 4.146
Tavola 1.32 Robert A. Wise, MD
Elena Pollina, MD Professor of Medicine and Environmental Health Sciences
Deborah H. McCollister, RN Department of Histopathology Division of Pulmonary and Critical Care Medicine
University of Colorado Health Sciences Center King’s College Hospital Johns Hopkins University
Denver, Colorado London, England, UK Johns Hopkins Asthma and Allergy Center
Tavole 4.114-4.126 Tavole 4.1-4.9 Baltimore, Maryland
Tavole 4.28-4.42
Meredith C. McCormack, MD, MHS Catheryne J. Queen
Assistant Professor of Medicine Mycobacterial and Respiratory Diseases Division
Division of Pulmonary and Critical Care Medicine National Jewish Health Medical and Research Center
Johns Hopkins University Denver, Colorado
Baltimore, Maryland Tavole 4.93-4.102
Tavole 4.28-4.42
Margaret Rosenfeld, MD, MPH
Ernest Moore, MD Medical Director, Pulmonary Function Laboratory
Professor and Vice Chairman Seattle Children’s
Department of Surgery Associate Professor of Pediatrics
University of Colorado Denver University of Washington School of Medicine
Bruce M. Rockwell Distinguished Chair in Trauma Seattle, Washington
Chief of Surgery Tavole 4.43-4.47
Denver Health
Denver, Colorado
Tavole 4.135-4.143

xiv ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

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 INDICE

SEZIONE 1 SEZIONE 2 3.7 Albero bronchiale destro come mostrato

dai broncogrammi, 88
ANATOMIA ED EMBRIOLOGIA FISIOLOGIA
3.8 Albero bronchiale sinistro come mostrato
1.1 Apparato respiratorio, 3 dai broncogrammi, 89
1.2 Gabbia toracica, 4 Fisiologia della respirazione
3.9 Angiografia polmonare, 90
1.3 Caratteristiche delle coste e articolazioni e degli scambi gassosi
3.10 Immagini PET-TC, 91
costo-vertebrali, 5 2.1 Muscoli respiratori, 49
3.11 Quadri di collasso lobare: polmone destro
1.4 Parete anteriore del torace, 6 2.2 Spirometria: volumi polmonari
(secondo Lubert e Krause),92
1.5 Parete anteriore del torace (Seguito), 7 e misurazioni, 50
3.12 Quadri di collasso lobare: polmone sinistro
1.6 Parete anteriore del torace: veduta interna, 8 2.3 Determinazione della capacità funzionale
(secondo Lubert e Krause), 93
1.7 Parete posteriore del torace, 9 residua (CFR), 51
3.13 Malattia alveolare e malattia interstiziale, 94
1.8 Parete posteriore del torace: 2.4 Forze durante la respirazione regolare, 52
3.14 Distribuzione dei noduli polmonari, 95
veduta posteriore, veduta laterale, 10 2.5 Misurazione delle proprietà elastiche
del polmone, 53 3.15 Malattia alveolare, 96
1.9 Nervi e arterie intercostali, 11 3.16 Quadri radiografici di consolidamento
1.10 Diaframma (veduta dall’alto), 12 2.6 Forze di superficie nel polmone, 54
di singoli segmenti polmonari (vedute AP), 97
1.11 Topografia dei polmoni 2.7 Proprietà elastiche dell’apparato
respiratorio: polmone e parete toracica, 55 3.17 Nodulo polmonare solitario, 98
(veduta anteriore), 13 3.18 Malattie delle vie aeree e della pleura, 99
1.12 Topografia dei polmoni 2.8 Distribuzione della resistenza delle vie
aeree, 56 3.19 Anomalie della parete toracica
(veduta posteriore), 14 e del mediastino, 100
1.13 Faccia mediale dei polmoni, 15 2.9 Regimi del flusso d’aria, 57
2.10 Flusso espiratorio, 58 3.20 Analisi dell’espirato, 101
1.14 Segmenti bronco-polmonari, 16
1.15 Segmenti polmonari in rapporto 2.11 Manovra per la misurazione della capacità Procedure endoscopiche
alle coste, 17 vitale nell’espirazione forzata, 59
3.21 Fibrobroncoscopia, 102
1.16 Rapporti della trachea e dei bronchi 2.12 Lavoro di respirazione, 60
3.22 Vedute broncoscopiche, 103
principali, 18 2.13 Gradiente di pressione pleurica e volume
3.23 Nomenclatura dei bronchi periferici, 104
1.17 Arterie bronchiali, 19 di chiusura, 61
3.24 Broncoscopia rigida, 105
1.18 Mediastino: veduta laterale destra, 20 2.14 Distribuzione del flusso sanguigno
polmonare, 62 3.25 Ecografia endobronchiale, 106
1.19 Mediastino: veduta laterale sinistra, 21 3.26 Mediastinotomia e mediastinoscopia, 107
2.15 Resistenza vascolare polmonare, 63
1.20 Innervazione dei polmoni e dell’albero
tracheo-bronchiale, 22 2.16 Vie di diffusione e passaggio di O2
1.21 Struttura della trachea e dei bronchi e CO2, 64 SEZIONE 4
maggiori, 23 2.17 Rapporto sangue-gas durante
la ventilazione normale MALATTIE E ANATOMIA PATOLOGICA
1.22 Vie aeree intrapolmonari, 24
e l’ipoventilazione alveolare, 65
1.23 Struttura dei bronchi e dei bronchioli Malattie polmonari congenite
in microscopia ottica, 25 2.18 Rapporti ventilazione-perfusione, 66
4.1 Deformità congenite della gabbia
1.24 Ultrastruttura dell’epitelio tracheale, 2.19 Shunt, 67 toracica, 111
bronchiale e bronchiolare, 26 2.20 Trasporto dell’ossigeno, 68 4.2 Anatomia patologica della cifoscoliosi, 112
1.25 Ghiandole sottomucose bronchiali, 27 2.21 Ruolo dei polmoni e dei reni 4.3 Funzionalità polmonare nella cifoscoliosi, 113
1.26 Circolazione sanguigna intrapolmonare, 28 nella regolazione dell’equilibrio
4.4 Ernia diaframmatica congenita, 114
acido-base, 69
1.27 Ultrastruttura dell’unità alveolo-capillare: 4.5 Fistole tracheo-esofagee e anomalie
ultrastruttura degli alveoli e dei capillari 2.22 Risposta a lesioni ossidanti, 70
tracheali, 115
polmonari, 29 4.6 Agenesia, aplasia e ipoplasia
Metabolismo polmonare
1.28 Ultrastruttura dell’unità alveolo-capillare: polmonari, 116
2.23 Inattivazione delle sostanze vasoattive
cellula alveolare di tipo II e strato 4.7 Cisti polmonari congenite, 117
circolanti, 71
superficiale attivo, 30 4.8 Sequestro polmonare, 118
2.24 Attivazione dei precursori circolanti
1.29 Ultrastruttura dell’unità alveolo-capillare: delle sostanze vasoattive, 72 4.9 Enfisema lobare congenito, 119
endotelio dei vasi polmonari, 31 4.10 Tosse cronica, 120
1.30 Drenaggio linfatico dei polmoni Controllo e disturbi
e della pleura, 32 della respirazione Lesioni della laringe
1.31 Drenaggio linfatico dei polmoni 2.25 Controllo chimico della respirazione 4.11 Lesioni laringee frequenti, 121
e della pleura: distribuzione dei vasi linfatici (meccanismo di feedback), 73 4.12 Stenosi laringea e tracheale, 122
nei polmoni e nelle pleure, 33 4.13 Disfunzione delle corde vocali, 123
2.26 Controllo nervoso della respirazione, 74
1.32 Immunologia polmonare: linfociti, mastociti,
2.27 Risposta respiratoria durante
eosinofili e neutrofili, 34
l’esercizio, 75 Asma bronchiale
2.28 Effetti dell’altitudine elevata 4.14 Asma allergico: aspetti clinici, 124
Sviluppo dell’apparato 4.15 Asma non allergico: aspetti clinici, 125
sul meccanismo respiratorio, 76
respiratorio 4.16 Fattori precipitanti comuni nell’eziologia
2.29 Iperventilazione e ipoventilazione, 77
1.33 Sviluppo delle vie respiratorie dell’asma bronchiale, 126
e della faringe, 35 2.30 Respiro periodico (di Cheyne-Stokes), 78
2.31 Localizzazione dei disturbi patologici 4.17 Ostruzione variabile del flusso d’aria
1.34 Apparato respiratorio a 5-6 settimane, 36 e iperreattività delle vie aeree, 127
del controllo della respirazione, 79
1.35 Apparato respiratorio a 6-7 settimane, 37 4.18 Espettorato nell’asma bronchiale, 128
1.36 Laringe, albero tracheo-bronchiale 4.19 Test cutanei per allergie, 129
e polmoni a 7-10 settimane, 38 SEZIONE 3 4.20 Diagnosi differenziale rappresentativa
1.37 Sezione sagittale a 6-7 settimane, 39 PROCEDURE DIAGNOSTICHE dell’asma bronchiale, 130
1.38 Sezione trasversale a 5-8 settimane, 40 3.1-3.3 Test di funzionalità polmonare, 82 4.21 Rapporti tra gas e pH del sangue, 131
1.39 Diaframma a 5-6 settimane, 41 4.22 Fisiopatologia delle vie aeree
1.40 Condotto aereo terminale, 42 Esame radiologico dei polmoni nell’asma, 132
1.41 Rapporti alveolo-capillari all’età 3.4 Veduta postero-anteriore (PA) e laterale 4.23 Meccanismi di ipersensibilità
di 8 anni, 43 di un torace normale, 85 di tipo I (immediata), 133
1.42 Effetti del surfattante, 44 3.5 Veduta in decubito laterale, 86 4.24 Patologia dell’asma grave, 134
1.43 Fisiologia della circolazione polmonare 3.6 Tecnica della tomografia computerizzata 4.25 Principi generali per il trattamento
perinatale, 45 (TC) spirale, 87 dell’asma allergico, 135

ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA xv

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 Indice

4.26 Meccanismi d’azione dei farmaci 4.69 Polmonite da Legionella, 179 4.117 Diagnosi della tromboembolia venosa acuta
per l’asma, 136 4.70 Polmonite da Staphylococcus aureus, 180 con ecografia e TC, 227
4.27 Trattamento d’emergenza dell’asma, 137 4.71 Polmonite da Haemophilus influenzae, 181 4.118 Embolia polmonare di grado lieve
4.72 Polmonite da batteri gram-negativi, 182 senza infarto, 228
Broncopneumopatia 4.119 Infarto polmonare, 229
cronica ostruttiva Polmonite virale 4.120 Embolizzazione massiva, 230
4.28 Interrelazioni tra bronchite cronica acquisita in comunità 4.121 Difese meccaniche contro l’embolia
ed enfisema, 138 4.73 Virus dell’influenza e relativa polmonare ed effetti cronici
4.29 Enfisema, 139 epidemiologia, 183 della patologia, 231
4.30 Bronchite cronica, 140 4.74 Polmonite da influenza, 184 4.122 Situazioni specifiche ed emboli polmonari
4.31 Combinazione di bronchite cronica 4.75 Polmonite da varicella, 185 da fonti extravascolari, 232
ed enfisema, 141 4.76 Polmonite da citomegalovirus, 186
4.32 Cor pulmonale causato dalla BPCO, 142 4.77 SARS (grave sindrome respiratoria
Ipertensione polmonare
4.33 Broncopneumopatia cronica ostruttiva, 143 acuta), 187 4.123 Sistema di classificazione dell’OMS
4.34 Distribuzione anatomica dell’enfisema, 144 per l’ipertensione polmonare, 233
4.78 Ascesso polmonare, 188
4.35 Enfisema centrolobulare, 145 4.124 Diagnosi dell’ipertensione polmonare, 234
4.79 Ascesso polmonare (Seguito), 189
4.36 Enfisema panlobulare, 146 4.125 Trattamento dell’ipertensione
4.80 Panoramica sulla polmonite associata
polmonare, 235
4.37 BPCO: infiammazione, 147 a cure mediche, acquisita in ospedale
e associata a ventilazione meccanica, 190 4.126 Terapie chirurgiche dell’ipertensione
4.38 BPCO: squilibrio proteasi-antiproteasi, 148
polmonare, 236
4.39 Funzionalità polmonare nella malattia 4.81 Esami in caso di sospetta polmonite
ostruttiva, 149 acquisita in ospedale, 191
Edema polmonare
4.40 Fisiopatologia dell’enfisema: perdita 4.82 Polmonite nell’ospite compromesso, 192
4.127 Edema polmonare: via del normale
di retrazione elastica e iperinflazione, 150 4.83 Polmonite nell’ospite compromesso riassorbimento del liquido polmonare, 237
4.41 TC ad alta risoluzione dei polmoni (Seguito), 193
4.128 Edema polmonare: alcune eziologie
nella BPCO, 151 4.84 Actinomicosi, 194 e meccanismi ipotetici, 238
4.42 Riepilogo delle linee guida 4.85 Nocardiosi, 195
per il trattamento della BPCO, 152 4.86 Istoplasmosi, 196 Versamento pleurico
4.87 Istoplasmosi (Seguito), 197 4.129 Fisiopatologia dell’accumulo di liquido
Bronchiectasie 4.88 Coccidioidomicosi, 198 pleurico, 239
4.43 Bronchiectasia bilaterale grave, 153 4.89 Blastomicosi, 199 4.130 Versamento pleurico secondario
4.44 Bronchiectasia localizzata, 154 4.90 Paracoccidioidomicosi, 200 a cardiopatia, 240
4.91 Criptococcosi, 201 4.131 Polmone non espandibile, 241
Fibrosi cistica
4.92 Aspergillosi, 202 4.132 Versamento parapneumonico, 242
4.45 Fisiopatologia e manifestazioni cliniche
della fibrosi cistica, 155 4.133 Versamento pleurico nella neoplasia
Tubercolosi maligna, 243
4.46 Reperti radiografici e anatomici macroscopici 4.93 Disseminazione della tubercolosi, 203 4.134 Chilotorace, 244
del polmone nella fibrosi cistica, 156
4.94 Evoluzione del tubercolo, 204
4.47 Fibrosi cistica: aspetti clinici, 157
4.95 Complesso tubercolare iniziale Lesioni toraciche
Cancro del polmone (primario), 205 4.135 Fratture costali e sternali, 245
4.48 Classificazione dei carcinomi 4.96 Patologia progressiva, 206 4.136 Torace flaccido e contusione polmonare, 246
broncogeni, 158 4.97 Malattia cavitaria estesa, 207
4.49 Stadiazione del cancro del polmone, 159 4.98 Tubercolosi miliare, 208 Pneumotorace
4.99 Test alla tubercolina, 209 4.137 Pneumotorace ipertensivo, 247
4.50 Carcinoma squamocellulare del polmone, 160
4.100 Esame dell’espettorato, 210 4.138 Pneumotorace aperto, 248
4.51 Adenocarcinoma polmonare, 161
4.101 Coltura dell’espettorato, 211 4.139 Emotorace, 249
4.52 Carcinomi del polmone a grandi
cellule, 162 4.102 Pneumopatia da micobatteri 4.140 Lacerazione polmonare, 250
4.53 Carcinomi del polmone a piccole non tubercolari, 212 4.141 Rottura tracheo-bronchiale, 251
cellule, 163 4.142 Asfissia traumatica, 252
4.54 Sindrome della vena cava superiore, 164
Malattie da inalazione 4.143 Lesioni diaframmatiche, 253
4.55 Tumore e sindrome di Pancoast, 165 di polveri e gas
4.103 Panoramica sulle malattie Sindrome da distress respiratorio
Manifestazioni paraneoplastiche da inalazione, 213 4.144 Sindrome da distress respiratorio
4.104 Silicosi, 214 (del neonato), 254
e tumori del polmone
4.105 Silicosi (Seguito), 215 4.145 Sindrome da distress respiratorio
4.56 Manifestazioni endocrine del cancro
4.106 Pneumoconiosi del minatore (del neonato) (Seguito), 255
del polmone, 166
di carbone, 216 4.146 Danno polmonare acuto, 256
4.57 Manifestazioni neuromuscolari
e a carico del tessuto connettivo, 167 4.107 Asbestosi e malattie asbesto-correlate, 217
4.108 Asbestosi e malattie asbesto-correlate Patologie interstiziali
4.58 Altre neoplasie polmonari, 168
(Seguito), 218 4.147 Polmoniti interstiziali idiopatiche, 257
4.59 Tumori benigni del polmone, 169
4.109 Berillio, 219 4.148 Polmoniti interstiziali idiopatiche
4.60 Mesotelioma pleurico maligno, 170 (Seguito), 258
4.61 Tumori mediastinici: mediastino 4.110 Pneumoconiosi causata da minerali vari
e polveri miste, 220 4.149 Polmoniti interstiziali idiopatiche
anteriore, 171 (Seguito), 259
4.62 Mediastino posteriore 4.111 Pneumoconiosi causata da minerali vari
e polveri miste (Seguito), 221 4.150 Polmonite organizzativa criptogenetica, 260
e paravertebrale, 172
4.112 Polmonite da ipersensibilità, 222 4.151 Proteinosi alveolare polmonare, 261
4.63 Metastasi polmonari, 173
4.113 Polmonite da ipersensibilità (Seguito), 223 4.152 Emosiderosi polmonare idiopatica, 262
Polmonite 4.153 Linfagioleiomiomatosi, 263
4.64 Panoramica sulla polmonite, 174 Embolia polmonare 4.154 Istiocitosi polmonare a cellule
4.65 Polmonite pneumococcica, 175 e tromboembolia venosa di Langerhans, 264
4.66 Polmonite pneumococcica (Seguito), 176 4.114 Embolia polmonare: fattori 4.155 Sarcoidosi, 265
predisponenti, 224 4.156 Sarcoidosi (Seguito), 266
Polmonite da patogeni atipici 4.115 Fonti di emboli polmonari, 225 4.157 Artrite reumatoide, 267
4.67 Polmonite da Mycoplasma, 177 4.116 Manifestazioni cliniche della trombosi 4.158 Sclerosi sistemica (sclerodermia), 268
4.68 Polmonite da Chlamydia psittaci, 178 venosa della gamba, 226 4.159 Lupus eritematoso sistemico, 269

xvi ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

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 Indice

4.160 Dermatomiosite e polimiosite, 270 5.9 Antileucotrieni, 286 5.22 Morbilità nell’intubazione endotracheale
4.161 Vasculite polmonare, 271 5.10 Soppressori della tosse e nella tracheostomia, 299
4.162 Polmonite eosinofila, 272 (agenti antitussivi), 287 5.23 Aspirazione endotracheale, 300
4.163 Manifestazioni polmonari 5.11 Riabilitazione polmonare, 288 5.24 Ventilazione meccanica, 301
di altre patologie, 273 5.25 Ventilazione meccanica non invasiva (NIV):
Ossigenoterapia indicazioni, 302
4.164 Manifestazioni polmonari
5.12 Ossigenoterapia nell’insufficienza
di altre patologie (Seguito), 274
respiratoria acuta, 289 Chirurgia toraco-polmonare
4.165 Medicina del sonno, 275
5.13 Metodi di somministrazione 5.25 Resezione e anastomosi della trachea, 302
4.166 Disturbi respiratori durante il sonno, 276 dell’ossigeno, 290 5.26 Rimozione dei tumori mediastinici, 303
5.14 Ossigenoterapia nell’insufficienza 5.27 Resezione sottolobare e biopsia chirurgica
SEZIONE 5 respiratoria cronica (uso ambulatoriale del polmone, 304
e domestico), 291 5.28 Lobectomia, 305
TERAPIE E PROCEDURE
5.29 Pneumonectomia, 306
TERAPEUTICHE Gestione delle vie aeree
5.30 Pneumonectomia (Seguito), 307
5.15 Introduzione dei tubi di drenaggio
Farmacologia 5.31 Chirurgia toracoscopica
nel torace, 292
5.1 Broncodilatatori, 278 video-assistita, 308
5.16 Metodi di drenaggio del torace, 293
5.2 Metilxantine, 279 5.32 Chirurgia di riduzione del volume
5.17 Drenaggio posturale ed esercizi polmonare, 309
5.3 Metilxantine: effetti collaterali, 280 di respirazione, 294
5.33 Trapianto polmonare, 310
5.4 Anticolinergici, 281 5.18 Ostruzione delle vie aeree superiori
5.5 Corticosteroidi nella terapia per l’asma, 282 e manovra di Heimlich, 295
5.6 Corticosteroidi: uso clinico, 283 5.19 Assicurare una via aerea in emergenza, 296 BIBLIOGRAFIA SELEZIONATA, 311
5.7 Effetti collaterali dei corticosteroidi, 284 5.20 Intubazione endotracheale, 297
5.8 Leucotrieni, 285 5.21 Tracheostomia, 298 INDICE ANALITICO, 315

ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA xvii

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 Tavola 4.64 Apparato respiratorio

Classificazione delle polmoniti

Polmonite lobare Broncopolmonite

PANORAMICA SULLA POLMONITE

Le infezioni polmonari possono interessare le vie aeree, il paren-

chima polmonare o lo spazio pleurico. Esse rappresentano la
principale causa di morte dovuta a malattie infettive nel mondo. Nei
Paesi industrializzati sono la sesta causa di morte in assoluto. La
polmonite è un’infezione delle unità di scambio polmonari dei gas,
causata perlopiù da batteri, ma in alcuni casi anche da virus, funghi,
parassiti o altri agenti infettivi. Nei soggetti immunocompetenti, la
polmonite è caratterizzata da una rapida infiltrazione di liquido e
cellule infiammatorie nello spazio alveolare. Quando l’infezione al-
veolare coinvolge un intero lobo anatomico del polmone viene de- Empiema Ascesso
finita polmonite lobare e alcuni episodi possono portare allo sviluppo
di una malattia multilobare con manifestazioni cliniche più gravi.
Quando il processo alveolare presenta una distribuzione irregolare
e adiacente ai bronchi, senza riempimento dell’intero lobo, si parla Polmonite acquisita in comunità (CAP) Polmonite acquisita in ospedale (HAP)
invece di broncopolmonite.
Le polmoniti sono suddivise in forme tipiche e atipiche, sulla base
della presentazione clinica. La sindrome tipica è caratterizzata dalla
comparsa improvvisa di febbre alta, brividi, dolore toracico pleuritico
e tosse produttiva e può verificarsi soltanto in pazienti con sistema
immunitario intatto e se l’infezione è causata da un batterio pato-
geno come Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, bacilli aerobi gram-
negativi o anaerobi. Quando questi organismi infettano soggetti con
una risposta immunitaria compromessa, come nel caso di pazienti
anziani e debilitati, è possibile che i sintomi classici della polmonite
non si manifestino. La polmonite atipica, caratterizzata dai prece-
denti sintomi a carico dell’apparato respiratorio superiore, febbre
senza brividi, tosse non produttiva, cefalea, mialgie e leucocitosi
moderata, è spesso il risultato di un’infezione virale, da Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella e altri agenti
infettivi rari (come nella psittacosi e nella febbre Q). Nella pratica
clinica è spesso molto difficile stabilire la causa microbica della Polmonite associata a cure mediche (HCAP) Polmonite associata a ventilazione meccanica (VAP)
polmonite sulla base delle caratteristiche cliniche.
Quando un’infezione del parenchima polmonare porta a grave Emodialisi cronica
compromissione del tessuto polmonare, possono seguire necrosi
tissutale e formazione di cavità: questo tipo di infezione è definita Ospedalizzazione
ascesso polmonare e si verifica in genere quando il soggetto aspira
negli ultimi tre mesi
nel polmone patogeni con virulenza elevata in assenza di meccani- Case di cura
smi di clearance efficaci; tra gli agenti eziologici figurano S. aureus,
K. pneumoniae, Escherichia coli e Pseudomonas aeruginosa.
L’empiema è, invece, un’infezione dello spazio pleurico caratterizzata
da materiale gravemente purulento, provocata in genere dall’esten-
sione extrapolmonare di un’infezione parenchimale; è causata da
anaerobi, bacilli gram-negativi, S. aureus e in rari casi anche da
tubercolosi (TB).
Un altro sistema di classificazione applicato alle polmoniti si basa
sul luogo di origine dell’infezione. L’infezione che colpisce pazienti
che vivono inseriti nella società viene definita polmonite acquisita
in comunità (CAP), mentre si parla di polmonite nosocomiale o
polmonite acquisita in ospedale (HAP) quando insorge mentre il
paziente è già in ospedale. Quando la HAP si presenta in pazienti
che sono stati sottoposti a ventilazione meccanica per almeno
48 ore, viene definita polmonite associata a ventilazione meccanica
(VAP). I confini tra CAP e HAP sono diventati progressivamente più essere già contaminati da organismi multifarmaco-resistenti. Per- alterato sono definiti ospiti compromessi e le probabilità di infezione
imprecisi per via della complessità dei pazienti che vivono fuori dagli tanto, il rapporto tra batteriologia e luogo di origine dell’infezione è variano a seconda del tipo di immunodeficienza. Negli ultimi anni,
ospedali. Quando la polmonite si sviluppa in pazienti alloggiati in il risultato di numerosi fattori, tra cui le comorbilità presenti nel le infezioni polmonari da tubercolosi, funghi e parassiti sono tornate
case di cura, che eseguono emodialisi cronica o che sono stati ri- paziente, lo stato delle difese dell’ospite e l’esposizione ambientale a essere infezioni di una certa importanza e frequenza, soprattutto
coverati in ospedale negli ultimi tre mesi, si parla di polmonite as- ad agenti patogeni specifici. a causa dell’applicazione di terapie immunosoppressive per diverse
sociata a cure mediche (HCAP) e, visti i contatti con l’ambiente I pazienti che sviluppano polmonite mentre sono sottoposti a patologie, in conseguenza della comparsa dell’AIDS e per via del
sanitario, quando arrivano in ospedale questi pazienti potrebbero terapie immunosoppressive o che hanno un sistema immunitario numero crescente di anziani ospiti di strutture di assistenza.

174 ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

C0020.indd 174 2/10/12 3:19:55 PM

 Tavola 4.65 Malattie e anatomia patologica

A. Polmonite lobare;
lobo superiore destro.
Epatizzazione mista
rossa e grigia (stadio
di transizione).
Essudato fibrinoso
pleurico
POLMONITE PNEUMOCOCCICA

EZIOLOGIA
Streptococcus pneumoniae è il patogeno più comunemente asso-
ciato alla polmonite acquisita in comunità (CAP) in tutte le popola-
zioni di pazienti, compresi i casi in cui la causa non è identificata
per mezzo di esami diagnostici di routine. L’organismo è un diplo-
cocco gram-positivo di forma lanceolata con 84 diversi sierotipi,
ciascuno dotato di una diversa capsula antigenica polisaccaridica.
L’85% delle infezioni è provocato da un gruppo di 23 sierotipi, at-
tualmente inclusi in un vaccino. L’infezione è più comune in inverno
e all’inizio della primavera, aspetto che può essere correlato al fatto
che il 70% dei pazienti presenta un patologia virale pregressa. I
pazienti a rischio sono: anziani, soggetti con asplenia, mieloma
multiplo, insufficienza cardiaca congestizia o alcolisti, soggetti che
hanno avuto l’influenza e individui con pneumopatia cronica. I
soggetti colpiti da un’infezione da HIV sviluppano polmonite pneu-
mococcica con batteriemia con maggiore frequenza rispetto ai
soggetti sani della stessa età.

PATOGENESI E ANATOMIA PATOLOGICA

L’organismo si diffonde da una persona all’altra e l’invasione del
parenchima polmonare è preceduta solitamente dalla colonizzazione
asintomatica dell’orofaringe. La polmonite si sviluppa quando, in un
polmone incapace di contenere l’inoculo aspirato – spesso per via
di un’immunodeficienza dell’ospite o dell’acquisizione di un ceppo
particolarmente virulento, come i sierotipi I e III – vengono aspirati
organismi colonizzanti. Nello pneumococco esistono fattori di viru-
lenza che agevolano l’invasione del polmone, tra cui le proteine A
e C presenti sulla superficie del batterio, che favoriscono il legame B. Polmonite del lobo superiore destro
con l’epitelio delle vie aeree e interferiscono con le difese antibatteri- e di un segmento del lobo inferiore destro
che dell’ospite, e la pneumolisina, che può favorire l’invasione dei
tessuti e ostacolare il battito ciliare.
La risposta iniziale all’infezione polmonare da pneumococco è
una formazione edematica estesa, che riempie il polmone e diffonde
l’infezione. In questa fase, la sezione del polmone mostra un colore
decisamente violaceo e la presenza di liquido schiumoso. Nelle
ore successive, la fibrina e i neutrofili entrano nello spazio alveolare
e nell’arco delle 24-48 ore che seguono i batteri si spostano pro-
gressivamente a livello endocellulare, dove vengono fagocitati. Il
polmone diventa più solido, assumendo una consistenza simile a
quella del fegato, ma con congestione capillare, e si sviluppano
focolai emorragici che portano a una colorazione rossastra e alla C. Espettorato purulento
fase di “epatizzazione rossa”. Nei due o più giorni successivi, l’area con pneumococchi
si schiarisce e si passa alla fase dell’”epatizzazione grigia”. In ge- (colorazione di Gram)
nere, il polmone recupera l’aspetto normale in 5-10 giorni, ma in
alcuni casi i fibroblasti entrano nel lobo, provocando organizzazione
e fibrosi. Nella maggior parte dei pazienti, l’infiammazione si estende
inizialmente alla pleura determinando un versamento parapneumo-
nico, ma alcuni pazienti possono sviluppare infezioni dello spazio Il pattern radiografico classico è quello di un consolidamento La diagnosi di polmonite pneumococcica può essere confermata
pleurico o empiemi. lobare, ma può manifestarsi anche broncopolmonite. La batteriemia dal risultato positivo della coltura ematica, ma è possibile eseguire
si manifesta nel 20% dei pazienti ospedalizzati che presentano anche altri test diagnostici, tra cui la colorazione di Gram dell’espet-
questa infezione, ma probabilmente non influisce sulla mortalità, torato, la coltura dell’espettorato e la ricerca dell’antigene urinario.
ASPETTI CLINICI
anche se può essere associata a una risoluzione clinica ritardata. Il valore della colorazione di Gram dell’espettorato eseguita a fini
I soggetti precedentemente sani che sviluppano polmonite pneu- Le complicanze extrapolmonari, che possono impedire la risposta diagnostici e per ottenere indicazioni sulla terapia è controverso
mococcica manifestano i sintomi della “polmonite tipica”, con alla terapia, comprendono meningite, empiema (per distinguerlo dal perché l’esame non è sempre sensibile o specifico; inoltre, alcuni
comparsa improvvisa di febbre alta, brividi, dolore toracico pleuritico, versamento parapneumonico, complicato e non, è sufficiente pazienti non sono in grado di produrre campioni adeguati per la
leucocitosi con spostamento a sinistra ed espettorato purulento (o eseguire un prelievo del liquido pleurico), artrite, endocardite e valutazione e la colorazione di Gram è meno efficace se il paziente
anche sanguinolento e rugginoso). I pazienti anziani con immuno- ascesso cerebrale. Quando il soggetto non sviluppa nessuna di è stato sottoposto a terapia antibiotica prima del prelievo. La coltura
deficienza, spesso causata dalla presenza di comorbilità, possono queste complicanze, il miglioramento clinico si manifesta general- dell’espettorato deve essere interpretata insieme ai risultati della
non presentare questi sintomi classici e manifestare unicamente mente entro le 24-48 ore dall’avvio di una terapia antibiotica colorazione di Gram. È inoltre disponibile in commercio il test per
malessere, dispnea, confusione e difficoltà di recupero. adeguata. la ricerca dell’antigene urinario per lo pneumococco.

ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA 175

C0020.indd 175 2/10/12 3:19:57 PM

 Tavola 4.66 Apparato respiratorio

D. Alterazioni patologiche
nelle zone di lesione pneumonica

Tessuto polmonare normale

Zona di edema periferico Zona di risoluzione

Alveoli pieni di liquido edematoso I macrofagi alveolari
contenente pneumococchi sostituiscono
Zona di consolidamento iniziale Zona di consolidamento avanzato i leucociti
Essudato con cellule Effusione intensa di cellule polimorfonucleate;
polimorfonucleate ed eritrociti pneumococchi fagocitati e distrutti

E. Complicanze della polmonite pneumococcica

Endocardite
Coagulopatia Pericardite purulenta
Artrite settica intravascolare
(in pazienti
con asplenia)

Versamento pleurico Empiema

sterile parapneumonico

POLMONITE PNEUMOCOCCICA
(Seguito)
TERAPIA
Le raccomandazioni attuali prevedono un trattamento di almeno
5-7 giorni, purché il paziente sia afebbrile per 48-72 ore e gli
altri segni clinici della polmonite si siano risolti. La batteriemia
pneumococcica può ritardare la risposta clinica ma di per sé non
richiede una terapia prolungata. Negli ultimi anni, alcuni ricerca-
tori hanno misurato i livelli sierici di procalcitonina, reagente di
fase acuta sintetizzato dal fegato in risposta a un’infezione bat-
terica, e hanno utilizzato tali parametri per stabilire la durata della
terapia. La penicillina rappresenta il farmaco di elezione, ma dalla
metà degli anni Novanta la resistenza a questo antibiotico è
andata aumentando progressivamente (negli Stati Uniti e in Eu-
ropa sono stati osservati livelli di resistenza in oltre il 40% di
questi organismi). Molti di questi organismi sono resistenti anche
ad altri antibiotici comuni (macrolidi, trimetoprim-sulfametoxazolo,
alcune cefalosporine e anche chinoloni). In Italia la resistenza
dello Streptococcus Pneumoniae alla penicillina è piuttosto bassa
(10-15%) rispetto ad altri Paesi quali Francia, Spagna e Stati
Uniti. È invece abbastanza elevata (30%) la resistenza ai ma-
crolidi, alle tetracicline e al co-trimossazolo. Non si conosce
ancora l’effetto clinico della resistenza su outcome quali ad
esempio la mortalità, ma non si esclude che possa aumentare il
rischio di morte.
PREVENZIONE
Il vaccino pneumococcico a base di polisaccaridi capsulari può
impedire l’insorgenza della polmonite pneumococcica ed è consi-
gliato per i soggetti a rischio, comprese le persone di età superiore
a 65 anni, gli ospiti di istituti o case di cura, pazienti con disfunzioni
della milza (splenectomia, malattia a cellule falciformi), con patologie
croniche (ad es. cardiopatia, pneumopatia, diabete) e soggetti im-
munosoppressi (terapia con corticosteroidi, chemioterapia). Gli adulti
ricevono il vaccino pneumococcico polisaccaridico 23-valente (PPV),
mentre ai bambini è somministrato il vaccino coniugato 7-valente
(PCV), dotato di una maggiore immunogenicità.
I benefici derivanti dal vaccino PPV sono stati confermati in
pazienti immunocompetenti di età superiore a 65 anni, con un’ef-
ficacia stimata del 75%, ma ricompresa tra il 65 e l’84% nei
pazienti con patologie croniche, incluso diabete mellito, corona-
ropatia, insufficienza cardiaca congestizia, pneumopatia cronica
e asplenia anatomica. Non è stata altrettanto chiaramente definita,
invece, la sua efficacia in popolazioni immunodeficienti, come
soggetti con malattia a cellule falciformi, insufficienza renale
cronica, deficienza di immunoglobulina, malattia di Hodgkin, lin-
foma, leucemia e mieloma multiplo. Per i pazienti di età superiore
a 65 anni a cui è stato somministrato il vaccino più di 5 anni prima
e che all’età della prima vaccinazione non avevano ancora com-
piuto 65 anni è consigliata una singola rivaccinazione. Se la
vaccinazione iniziale è stata eseguita dopo i 65 anni, il richiamo
è indicato soltanto (dopo 5 anni) se il paziente presenta asplenia
anatomica o funzionale oppure una delle condizioni di immuno-
compromissione elencate sopra. Il vaccino PCV è raccomandato
nei bambini sani, mentre non ne è stata ancora dimostrata l’effi-
cacia sugli adulti; tuttavia, ha mostrato di apportare benefici in
adulti che vivono con bambini vaccinati, mostrando un effetto di
“herd immunity”, ossia una protezione di gruppo. Di recente, alcuni
bambini che hanno ricevuto il vaccino PCV 7-valente hanno svi-
luppato l’infezione da ceppi non inclusi nel vaccino, con conse-
guente aumento della frequenza di polmoniti necrotizzanti gravi,
in particolare del sierotipo 3. Di recente è stato introdotto un nuovo
vaccino 13-valente, che è l’evoluzione del PCV 7-valente, in grado
di aumentare la copertura dei sierotipi circolanti fino al 45% in
più rispetto alla copertura attuale del PCV-7.

176 ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

C0020.indd 176 2/10/12 3:20:02 PM

 Tavola 4.67 Malattie e anatomia patologica

POLMONITE DA MYCOPLASMA
Decorso clinico
Giorni di malattia
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 30
40,0
39,5
Tempe- 39,0
ratura 38,5
POLMONITE DA PATOGENI ATIPICI (°C)
38,0
37,5
37,0

Cefalea
PATOGENI ATIPICI
In passato, il termine atipico era utilizzato per descrivere le caratteri- Malessere
stiche cliniche non classiche dell’infezione provocata da determinati
Tosse
organismi, ma oggi è passato a definire un gruppo di organismi
comprendente Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumo- Rantoli
niae e Legionella spp. La terapia con -lattamici (penicilline e
cefalosporine) non si dimostra particolarmente efficace nell’elimi-
Radiografie
nazione di tali patogeni, che devono essere trattati, invece, con un
del torace
macrolide, una tetraciclina o un chinolone. La loro frequenza nella Radiografia del torace
patogenesi della polmonite acquisita in comunità (CAP) varia a in proiezione postero-anteriore:
seconda dello studio, ma questi organismi possono essere presenti infiltrati perilari non uniformi, Linfociti
principalmente nel polmone 7,5 5.8 8,2 6,1 5,5
nel 60% degli episodi di CAP perché agiscono da co-patogeni, in- (in migliaia)
sinistro
sieme ai batteri, nel 40% dei pazienti. In presenza di infezione mista,
Titolo
in particolare da C. pneumoniae e pneumococco, il decorso può di agglutinine 1:4 1:32 1:256
essere più complesso rispetto ai casi con infezione da patogeno a frigore
singolo. Nei pazienti con forme più gravi di CAP, i patogeni atipici M. pneumoniae
possono essere presenti in quasi il 25% dei casi, ma l’organismo in coltura + + + −
responsabile può variare nel tempo. I patogeni atipici sono consi- faringea
derati più diffusi tra i giovani e i soggetti sani; tuttavia, alcuni dati
Titolo
di popolazione hanno dimostrato che sono presenti in pazienti di di immunofluo-
tutte le età, compresi anziani e soggetti ricoverati in case di cura. 1:10 1:320
rescenza indiretta
Gli studi che evidenziano una frequenza elevata di patogeni atipici
si sono avvalsi del metodo diagnostico dei test sierologici, che po- Complicanze
trebbero essere meno accurati e specifici rispetto alla coltura e
all’identificazione degli antigeni. L’importanza dei patogeni atipici è
stata suggerita anche da alcuni studi su pazienti ospedalizzati,
compresi pazienti con polmonite pneumococcica di origine batterica,
che mostrano un miglioramento del tasso di mortalità con terapie
comprendenti un macrolide o un chinolone, agenti che possono
essere attivi contro questi organismi.
Colonie di Mycoplasma spp.
su agar con colorazione Mielite
MYCOPLASMA PNEUMONIAE che mostrano il caratteristico trasversa
aspetto a “uovo fritto” dato o altra
M. pneumoniae ha un aspetto molto simile a quello di un batterio, dall’ancoraggio nello spessore manifestazione
è privo di pareti cellulari ed è circondato da una membrana a tre dell’agar in corrispondenza Miringite bollosa neurologica
strati (Tavola 4.67). della zona centrale di ciascuna
colonia
La maggior parte delle infezioni respiratorie causate da
M. pneumoniae è di entità minore e si manifesta in forma di bron-
chite o malattia delle vie respiratorie superiori. Sebbene la polmonite
si verifichi soltanto nel 3-10% dei casi di infezione da Mycoplasma,
questo organismo resta una causa comune di polmonite, con un
leggero aumento dei casi in autunno e in inverno. Colpisce tutti i
gruppi di età e, pur essendo più comune nei soggetti sotto i 20 anni,
si osserva anche in adulti più anziani.
L’infezione respiratoria consegue all’inalazione dell’organismo,
che si lega all’epitelio delle vie aeree tramite recettori contenenti
acido neuraminico. Successivamente, si innesca una risposta in- Test positivo Controllo
Miocardite Anemia emolitica
fiammatoria con neutrofili, linfociti e macrofagi, accompagnata da
formazione di anticorpi IgM e poi IgG. Alcune delle polmoniti osser- da agglutinine a frigore
vate possono essere mediate da una risposta dell’ospite verso
Test delle agglutinine a frigore
l’organismo piuttosto che da una lesione tissutale diretta a opera
del patogeno. Fino al 40% dei soggetti infetti presenta immunocom-
plessi circolanti.
Quando si manifesta polmonite, questa è solitamente caratteriz-
zata da tosse secca, febbre, brividi, cefalea e malessere dopo un zante, ma la maggior parte dei casi si risolve in 7-10 giorni senza come meningoencefalite, meningite, mielite trasversa e paralisi dei
periodo di incubazione di 2-3 settimane. Le radiografie toraciche la comparsa di complicanze. Molti pazienti presentano anche ma- nervi cranici. Il reperto extrapolmonare più comune è un autoanti-
mostrano infiltrati interstiziali, solitamente unilaterali e a carico del nifestazioni extrapolmonari, tra cui sintomi a carico delle vie re- corpo IgM, diretto contro l’antigene I degli eritrociti e responsabile
lobo inferiore, ma che possono essere anche bilaterali e multilobari, spiratorie superiori (nel 50% dei soggetti colpiti), compresi mal di dell’agglutinazione a frigore dei globuli rossi. Sebbene il 75% dei
sebbene in genere il paziente non appaia tanto malato quanto in- gola e mal d’orecchi (con miringite emorragica o bollosa). In almeno pazienti possa presentare questo anticorpo e ottenere risultati po-
dicato dal quadro radiografico. In rare occasioni, i pazienti sviluppano il 20% dei pazienti si osserva versamento pleurico, anche se con- sitivi al test di Coombs, è raro osservare anemia emolitica autoim-
malattia grave con insufficienza respiratoria o polmonite necrotiz- tenuto. Altre manifestazioni comprendono malattie neurologiche mune clinicamente significativa. Altre complicanze sistemiche sono:

ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA 177

C0020.indd 177 2/10/12 3:20:08 PM

 Tavola 4.68 Apparato respiratorio

POLMONITE DA CHLAMYDIA PSITTACI

Complicanze Caratteristiche tipiche

Encefalite Febbre
POLMONITE DA PATOGENI ATIPICI
(Seguito)
Tosse secca

miocardite, pericardite, epatite, gastroenterite, eritema multiforme,

artralgia, pancreatite, linfadenopatia generalizzata e glomerulone- Rash
frite. Le manifestazioni extrapolmonari possono presentarsi fino a
3 settimane dopo i sintomi respiratori.
Si sospetta la diagnosi quando si rileva un quadro clinico e radio-
grafico compatibile in un ospite con polmonite e, eventualmente,
reperti extrapolmonari. La conferma può essere ottenuta isolando
l’organismo in una coltura di secrezioni delle vie respiratorie. La
diagnosi sierologica si basa sul riscontro di un aumento fino a quattro
volte superiore al numero normale di anticorpi specifici contro
M. pneumoniae tramite test di fissazione del complemento, anche Epatite
se un singolo titolo di 1:64 è indicativo di infezione. La diagnosi è Splenomegalia
suggerita anche da un titolo di agglutinine a frigore di 1:64. L’infe-
zione è stata individuata anche con il test per la ricerca di anticorpi
IgM, metodo che ha permesso ad alcuni ricercatori di stabilire che
Insufficienza renale
M. pneumoniae può presentarsi insieme ad agenti batterici in pazienti
con CAP. Una volta eseguita la diagnosi, si procede per 10-14 giorni
con una terapia a base di macrolide, chinolone o tetraciclina, che
possono ridurre la durata e la gravità della malattia. La risoluzione Anemia emolitica
radiografica è generalmente rapida, come per le infezioni da Chla-
mydia spp., e più rapida di quanto osservato nei casi di Legionella
spp. o di polmonite pneumococcica.

INFEZIONI DA CHLAMYDIA
Come già menzionato, in pazienti di qualsiasi età affetti da CAP è
possibile osservare abbastanza frequentemente la presenza di
Chlamydia pneumoniae come patogeno primario o co-infettivo (Tavola
4.68). La specie Chlamydia può causare anche una forma meno
comune di polmonite, detta psittacosi, secondaria a infezione da
Chlamydia psittaci, un agente trasmesso attraverso l’inalazione di
escrementi infetti di specie aviarie; l’uccello infettivo non deve essere
necessariamente malato per poter trasmettere la malattia.
I pazienti con psittacosi manifestano spesso cefalea, febbre alta,
splenomegalia e tosse secca, tutte a esordio insidioso dopo un
periodo di incubazione di 1-2 settimane. Si può inoltre osservare
rash maculare simile a quello della febbre tifoide con bradicardia
relativa, oltre ad altri possibili reperti extrapolmonari tra cui epatite,
encefalite, anemia emolitica e insufficienza renale. La diagnosi si
basa su una storia di contatto compatibile e può essere confermata
con test sierologici. Il trattamento prevede la somministrazione di Micrografia elettronica
tetraciclina (2-3 g/die) per 14-21 giorni. di C. pneumoniae
C. pneumoniae è stato identificato tra le cause comuni di CAP e
può provocare polmonite sporadica, ma è stato responsabile anche
di forme epidemiche di infezioni respiratorie, tra cui polmoniti in
pazienti ricoverati presso case di cura. La malattia non ha caratteri-
stiche specifiche ma provoca spesso laringite e faringite. I pazienti
manifestano febbre, brividi, dolore toracico pleuritico, cefalea e tosse
e, in alcuni casi, insufficienza respiratoria. La terapia può essere a
base di macrolidi, tetracicline o fluorochinoloni, ma la durata è in-
certa. Questa forma di polmonite, tuttavia, tende a risolversi più Chlamydia psittaci
rapidamente rispetto ad altre forme di CAP, ad eccezione dei casi
in cui è associata a infezione mista da pneumococco. Oltre l’85%
dei pazienti raggiunge una risoluzione radiografica completa entro attestavano la presenza già prima del 1976. L’infezione, più diffusa legionellosi, in Italia, è più elevata nelle infezioni nosocomiali (30-
6 settimane, ma tutti entro un tempo massimo di 12 settimane. in estate e all’inizio dell’autunno, non si trasmette da persona a 50%) che in quelle comunitarie (5-15%). Nei pazienti defedati o
persona e può avvenire in forma sporadica o epidemica: l’organismo trattati con ritardo la letalità può raggiungere anche l’80%. L’inci-
viene trasmesso per diffusione aerea da fonti di acqua infetta, come denza della legionellosi in Italia nel 2009 è stata pari a 20 casi per
LEGIONELLA PNEUMOPHILA
impianti di condizionamento dell’aria, acqua da bere, rive di laghi e milione di popolazione (1.200 casi in totale). L’80% circa dei casi
Questo piccolo bacillo gram-negativo, a debole colorazione, fu fiumi, rubinetti, saune e soffioni per docce. Quando il sistema idrico è stato notificato da Lombardia, Piemonte, Veneto, Emilia-Romagna,
isolato per la prima volta nel 1976 a Filadelfia, dopo un’epidemia di una struttura diventa infetto possono verificarsi epidemie noso- Toscana e Lazio. Il maggior numero di casi (308) è stato notificato
che colpì principalmente i partecipanti a un incontro dell’American comiali, come è accaduto in alcuni ospedali e case di cura. In Italia dalla Lombardia seguita dal Lazio (102 casi). Lombardia (48 casi)
Legion (Tavola 4.69). Tuttavia, l’agente patogeno non è realmente e nel mondo la legionellosi rappresenta una malattia sottostimata e Toscana (13 casi) hanno invece riportato il maggior numero di
nuovo e dopo la sua identificazione furono riscontrate prove che ne e risulta difficile individuare la fonte dell’infezione. La letalità della casi notificati nosocomiali. In Italia le infezioni derivano prevalente-

178 ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

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 Tavola 4.69 Malattie e anatomia patologica

POLMONITE DA LEGIONELLA
Piccoli bacilli intracellulari
ed extracellulari pleomorfi e smussi
POLMONITE DA PATOGENI ATIPICI nel polmone di un paziente
(Seguito) con legionellosi, evidenziata
dalla colorazione Dieterle
con impregnazione argentica,
mente dalla contaminazione dei sistemi di distribuzione dell’acqua. 1.500 (da Chandler et al.)
Tuttavia nel 60% dei casi non si riesce a risalire alla fonte di infe-
zione ambientale, probabilmente a causa delle molteplici occasioni
di esposizione.
All’ingresso della Legionella nei polmoni segue un periodo di
incubazione di 2-10 giorni. In un primo momento, il batterio risiede
a livello endocellulare nei macrofagi alveolari, dove si moltiplica
dando origine a una risposta infiammatoria che coinvolge neutrofili,
linfociti e anticorpi. Poiché per contrastare l’infezione occorre l’at-
tivazione dell’immunità cellulo-mediata, la malattia può verificarsi
in ospiti compromessi, in particolare soggetti ospedalizzati sottoposti Radiografia del torace al 5˚ giorno di malattia
a terapia con corticosteroidi, e può portare a recidiva in caso di di un uomo di 58 anni con legionellosi
trattamento di durata insufficiente. confermata mediante test sierologici. L’unico
Attualmente si identificano oltre 46 specie di Legionella e almeno coinvolgimento è il consolidamento del lobo
68 sierotipi, ma il sierogruppo 1 di Legionella pneumophila è il più inferiore sinistro. Miglioramento clinico
diagnosticato e può essere individuato mediante ricerca dell’anti-
entro 2-3 giorni dall’inizio del trattamento
con eritromicina. Le alterazioni radiologiche
gene urinario. Un’altra specie che causa spesso la malattia nell’uo-
sono perdurate in misura variabile per 2 mesi
mo è Legionella micdadei. Nella forma sporadica, le specie Legio-
nella possono essere considerate responsabili del 7-15% dei casi
di CAP e costituiscono un fattore critico per i pazienti con forme
gravi della malattia.
L’incidenza variabile dell’infezione da Legionella tra i pazienti rico-
verati in ospedale deriva dalla variabilità geografica e stagionale dei
tassi di infezione e dalla disponibilità di esami diagnostici. I metodi
sierologici sono meno validi da un punto di vista clinico, data la
comparsa talvolta tardiva degli anticorpi specifici a livelli significativi
e la necessità di controllare un campione di siero in fase di convale-
scenza. Per effettuare una diagnosi sierologica è necessario racco-
gliere titoli acuti e convalescenti, operazione che può richiedere 8-9
settimane. La diagnosi è formulata quando il titolo di anticorpi fluore-
scenti indiretti quadruplica raggiungendo almeno il livello di 1:64 o
quando un singolo titolo convalescente supera il livello di 1:128;
tuttavia, quest’ultimo risultato non è sempre specifico di un’infezione
acuta. L’organismo può essere ottenuto da colture di secrezioni infette
su terreno CYE agar, ma questa procedura richiede la produzione di
espettorato da parte del paziente e i risultati sono positivi nel 10-80%
dei casi. Un altro metodo diagnostico è la prova di immunofluore-
scenza diretta (DFA) per individuare la presenza dell’organismo in
secrezioni infette. La ricerca dell’antigene urinario è il test diagnostico
più accurato per le specie Legionella ma è specifico esclusivamente
per le infezioni da sierogruppo 1. Negli ultimi anni, la maggior parte
dei casi è stata diagnostica con la ricerca dell’agente urinario, metodo
che ha permesso di arrivare a una riduzione del tasso di mortalità da
Legionella, derivante probabilmente dalla diagnosi di forme meno
gravi rispetto al passato. In futuro, potrebbe diventare disponibile il
test della reazione a catena della polimerasi (PCR) in tempo reale su
campioni di secrezioni respiratorie.
I pazienti con polmonite da Legionella manifestano comunemente Sezione istologica del polmone
febbre alta, brividi, cefalea, mialgie e leucocitosi. Le caratteristiche (colorazione con ematossilina-eosina)
che possono suggerire la diagnosi sono la presenza di polmonite di un caso letale di legionellosi. È presente
con precedente diarrea e confusione mentale, iponatriemia, bradi- Legionella spp. evidenziata mediante colorazione diffuso essudato intralveolare contenente
cardia relativa e anomalie della funzionalità epatica, ma questa specifica con anticorpi fluorescenti numerosi grossi macrofagi
sindrome di legionellosi classica non è in genere presente. I sintomi
progrediscono rapidamente e il paziente può manifestare elevata
tossicità. È possibile la produzione di espettorato purulento, lo svi- Legionella sono stati riportati rari casi di miocardite e disfunzione intra- ed extracellulare di questi due farmaci. Nei casi di resistenza
luppo di dolore toracico pleuritico e la comparsa di dispnea, ma in cerebellare. Non sono stati segnalati casi di infezione interumana. o allergia ai macrolidi e/o ai fluorochinolonici è possibile utilizzare
genere la colorazione di Gram dell’espettorato evidenzia cellule Se si sospetta questa diagnosi, occorre avviare una terapia con tetracicline, rifampicina, trimetoprim e sulfametoxazolo e imipenem.
infiammatorie senza nessun organismo identificabile. La radiografia macrolide o chinolone; alcuni studi recenti hanno riportato ottimi Pur somministrando terapie efficaci, il calo della febbre può essere
toracica non è specifica e potrebbe mostrare broncopolmonite, risultati con l’uso di levofloxacina e moxifloxacina. La terapia con lento e picchi elevati potrebbero proseguire anche per una settimana
malattia unilaterale o bilaterale, consolidamento lobare o densità macrolidi viene somministrata generalmente per 14-21 giorni, dopo l’inizio del trattamento. La risoluzione radiografica è molto più
arrotondate con cavernizzazione. Il versamento pleurico può verifi- mentre le terapie con chinoloni si dimostrano efficaci anche con lenta rispetto ad altre forme di polmonite patogena atipica e polmo-
carsi nel 15% dei casi, mentre l’empiema è raro. Più frequente è la durate inferiori. Nei soggetti fortemente immunocompromessi, è nite pneumococcica non batterica. Il tasso di mortalità è inferiore al
proteinuria e in alcuni pazienti sono state documentate glomerulone- preferibile utilizzare un’associazione fra un fluorochinolonico e 5% negli ospiti normali, ma può arrivare al 25% per gli ospiti
frite e necrosi tubulare acuta. Tra le complicanze della polmonite da l’azitromicina o la claritromicina, visto l’elevato sinergismo d’azione compromessi.

ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA 179

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 Tavola 4.70 Apparato respiratorio

Polmonite
stafilococcica

POLMONITE
DA STAPHYLOCOCCUS AUREUS

Staphylococcus aureus è un batterio gram-positivo necrotizzante che

si presenta spesso a grappoli quando viene colorato in tessuti e
secrezioni. Può essere responsabile di infezioni in diverse sedi, tra
cui i polmoni, e può causare tutte le forme di polmonite, compresa
la polmonite acquisita in comunità (CAP), la polmonite associata a
cure mediche (HCAP) e la polmonite acquisita in ospedale (HAP). Può
provocare infezioni polmonari profonde, ma può anche diffondersi
per via ematogena dal polmone verso vari altri siti. Il coinvolgimento
polmonare può non soltanto essere il risultato di una polmonite Polmonite stafilococcica
batterica ma avvenire anche secondariamente a una batteriemia grave che complica
sviluppatasi originariamente in diversa sede, compresa un’infezione un’endocardite,
cutanea o un’endocardite a carico del lato destro del cuore. La viru- con formazione di ascessi,
lenza di questo organismo è accresciuta dalla sua capacità di acqui- empiema, vegetazioni
sire da altri organismi materiale genetico esogeno (sequenze di in- sulla valvola tricuspide
serzione, trasposoni e batteriofagi) responsabile dell’invasione tissu- ed emboli nei rami
tale e dell’acquisizione della resistenza agli antibiotici. La CAP può dell’arteria polmonare
essere provocata da organismi sensibili agli antibiotici o da ceppi di
S. aureus resistenti alla meticillina (MRSA); questi ultimi sono stati
Coltura
osservati in infezioni acquisite sia in comunità sia in ospedale.
che mostra
resistenza
EPIDEMIOLOGIA alla meticillina Polmonite stafilococcica di fase precoce
(MRSA)
S. aureus non è in genere una causa frequente di CAP ma è sempre
stato osservato in pazienti anziani, in soggetti con pneumopatia
cronica (fibrosi cistica e bronchiectasie) e nei casi di influenza com-
plicata da polmoniti batteriche. Negli ultimi anni, sono emersi ceppi
acquisiti in comunità di S. aureus resistenti alla meticillina (CA-
MRSA), principalmente in infezioni della pelle e dei tessuti molli ma
anche come causa di CAP grave. La frequenza dei casi di CAP
secondari a CA-MRSA è ancora relativamente bassa, ma si osser-
vano episodi sporadici e in determinate zone geografiche si rag-
giunge un tasso elevato, in particolare durante il periodo dell’in-
fluenza. L’infezione da CA-MRSA è una patologia clonale, derivante
dal clone USA 300 di S. aureus, che si differenzia a livello clinico e
batteriologico da quella associata ai ceppi di MRSA responsabili
della polmonite nosocomiale. I ceppi CA-MRSA possono infettare
soggetti precedentemente sani, di solito come complicanza di
precedenti infezioni virali, mentre gli MRSA tendono a colpire sog-
getti cronicamente malati e debilitati. L’infezione da CA-MRSA è Polmonite stafilococcica di fase
Stafilococchi e leucociti polimorfonucleati
spesso un’infezione necrotizzante che può essere mediata da di- avanzata con ascessi e pneumotorace
nell’espettorato (colorazione di Gram)
verse tossine stafilococciche, compresa la leucocidina o tossina di
Panton-Valentine.

ASPETTI CLINICI
La disseminazione ematogena del polmone, causa di polmonite
stafilococcica, può verificarsi in tossicomani con endocardite destra
o per effetto di tromboflebiti venose settiche (secondarie a infezione
della vena giugulare o da catetere venoso centrale). Nei pazienti con
infezione polmonare primaria, la malattia tende a essere grave e
spesso bilaterale, multilobare, a rapida progressione e necrotizzante.
I pazienti manifestano comparsa improvvisa di febbre, tachipnea e
tosse con espettorato purulento, e la condizione può progredire
rapidamente fino allo shock settico e all’insufficienza respiratoria.
La radiografia può mostrare versamento pleurico, infiltrati cavitari,
ascesso polmonare o pneumocele (sequela tardiva di infezione).
L’empiema è una complicanza diffusa, ma tra le complicanze ex-
trapolmonari figurano l’endocardite e la meningite.
TRATTAMENTO
La terapia per organismi sensibili agli antibiotici è la penicillina anti-
stafilococcica (ad es. oxacillina o nafcillina) o una cefalosporina di
prima generazione. Per i ceppi MRSA è possibile ricorrere alla
vancomicina o alla teicloplanina, ma il linezolid può dimostrarsi un
agente più efficace perché penetra meglio nelle sedi respiratorie
dell’infezione. Nelle infezioni complicate, come quelle accompagnate
da batteriemia o disseminazione a distanza in siti extrapolmonari,
la terapia deve proseguire per 4-6 settimane. Non si esclude la
possibilità di reinfezione e il tasso di mortalità tende a superare il
30%. Poiché la patogenesi della polmonite da CA-MRSA può essere
correlata alla produzione di tossine batteriche, la terapia potrebbe
richiedere l’integrazione sia di un agente antibatterico sia di un
agente che stimoli la produzione di antitossine (ad es. il linezolid da
solo o in associazione a vancomicina e clindamicina).

180 ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

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 Tavola 4.71 Malattie e anatomia patologica

Colorazione di Gram

POLMONITE
DA HAEMOPHILUS INFLUENZAE

Questo coccobacillo a bastoncello gram-negativo può presentarsi

in forma tipizzabile incapsulata o in forma non tipizzabile non in-
capsulata, entrambe capaci di provocare polmonite. Gli organismi
non tipizzabili sono anche una causa comune di bronchite e rap-
presentano un colonizzatore frequente nella broncopneumopatia
Radiografia
cronica ostruttiva (BPCO). Esistono sette tipi di organismi incapsu-
lati, ma il 95% delle infezioni invasive è riconducibile al tipo B.
L’anticorpo opsonizzante IgG (diretto contro il polisaccaride capsu-
lare PRP e gli antigeni di membrana) è necessario per fagocitare
gli organismi incapsulati, che sono generalmente più virulenti
perché richiedono risposte dell’ospite più elaborate rispetto agli
organismi non incapsulati. Tuttavia, numerosi studi hanno dimo-
strato che negli adulti, in particolare nei soggetti con BPCO, le
infezioni da batteri non incapsulati sono più comuni rispetto alle
infezioni da organismi incapsulati e che l’anticorpo opsonizzante è
necessario anche per controllare i batteri non incapsulati. I pazienti
che sviluppano polmonite associata a questo tipo di batteri pre-
sentano in genere immunodeficienza (ad es. compromissione
dell’immunità umorale o disfunzione fagocitaria locale), ma questo
organismo può presentarsi anche in pazienti il cui unico fattore di
rischio è il tabagismo.
In presenza di polmonite, alcuni pazienti possono sviluppare
batteriemia, e ciò avviene più tipicamente nei soggetti con polmonite
segmentaria piuttosto che in quelli con broncopolmonite. La per-
centuale di polmoniti di tipo segmentario è del 15% e fino al 70% Epiglottite
di questi casi è associato a batteriemia, condizione che si riscontra
invece soltanto nel 25% dei pazienti con broncopolmonite. Il mi-
crorganismo incapsulato di tipo B è più diffuso tra i pazienti con
polmonite segmentaria rispetto a quelli con broncopolmonite. Nei
pazienti affetti da BPCO, infine, la broncopolmonite è più frequente
della polmonite segmentaria. circa dei pazienti con broncopolmonite. Le complicanze com- produrre enzimi -lattamasi. Attualmente, gli antibiotici che si dimo-
I pazienti con polmonite segmentaria mostrano la comparsa prendono: empiema, ascesso polmonare, meningite, artrite, strano efficaci sono le cefalosporine di terza generazione, le asso-
improvvisa di febbre e dolore toracico pleuritico, accompagnati pericardite, epiglottite e otite media (in particolare nei ciazioni di -lattami e -lattamasi inibitori, macrolidi più recenti
da mal di gola. I soggetti affetti da broncopolmonite presentano bambini). (l’azitromicina è più attiva della claritromicina) e fluorochinoloni. È
febbre leggermente più bassa, tachipnea e sintomi costituzionali. La terapia tradizionale prevede la somministrazione di ampicillina, inoltre disponibile un vaccino coniugato contro gli organismi di tipo
La broncopolmonite multilobare a chiazze è il quadro radiografico alla quale, tuttavia, fino al 40% degli isolati di Haemophilus in- B (non utilizzato negli adulti a rischio di polmonite), che viene im-
più comune e altrettanto diffusa è la reazione pleurica, osservata fluenzae non tipizzabili e fino al 50% degli organismi di tipo B risulta piegato nei bambini a partire dal secondo mese di vita contro infe-
in oltre il 50% dei pazienti con polmonite segmentaria e nel 20% oggi resistente a causa della capacità acquisita dal batterio di zioni invasive come la meningite.

ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA 181

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 Tavola 4.72
POLMONITE
DA BATTERI GRAM-NEGATIVI
I batteri gram-negativi enterici sono una causa rara di CAP, ma sono
stati osservati nel 10% dei pazienti, in particolare in soggetti con CAP
grave ricoverati in terapia intensiva. I batteri gram-negativi documentati
quali cause di CAP sono: Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeru-
ginosa, Enterobacter spp., Escherichia coli, Serratia marcescens e
Acinetobacter spp. (particolarmente prevalente in Asia e tra i veterani
delle guerre combattute nella regione del golfo Persico). Separando i
pazienti con polmonite associata a cure mediche (HCAP) dai pazienti
con CAP, è possibile ridurre sensibilmente la frequenza di CAP da batteri
gram-negativi perché molti dei fattori di rischio per questi organismi
collocano il paziente nella categoria delle HCAP. I fattori di rischio
identificati per la contrazione di un’infezione da batteri gram-negativi
nella CAP comprendono: comorbilità polmonare (broncopneumopatie
croniche ostruttive particolarmente gravi, trattamento con corticosteroidi
e bronchiectasie), probabile aspirazione, precedente ricovero ospedaliero
e terapia antibiotica antecedente; gli ultimi due fattori sono spesso
presenti nei pazienti con HCAP. L’infezione causata da questi organismi
può essere comune anche in pazienti ricoverati in case di cura, che
vengono comunque classificati nella categoria di HCAP. I pazienti con
polmonite da batteri gram-negativi acquisita in comunità hanno un tasso
di mortalità più alto rispetto ai pazienti con altre forme di CAP. I batteri
gram-negativi sono associati frequentemente a shock settico e ipona-
triemia e i pazienti possono presentare neoplasie sottostanti, patologie
cardio-vascolari e un passato da fumatore. Come si vedrà più avanti, i
batteri gram-negativi sono una causa diffusa di polmonite acquisita in
ospedale (HAP), in particolare di polmonite associata a ventilazione
meccanica (VAP), rendendosi responsabili della patologia nella maggior
parte dei pazienti con diagnosi eziologica stabilita. Maggiori informazioni
su P. aeruginosa, la cui terapia si avvale della tobramicina e della coli-
stina per via inalatoria nonché della ciprofloxacina nei pazienti ambula-
toriali, oppure di una combinazione di un beta-lattamico (ad esempio
ceftazidime, piperacillina, ipinenem, meropenem, aztreonam) con un
aminoglicoside (tobramicina, amikacina) nelle riacutizzazioni polmonari,
sono riportate nella sezione sulla polmonite acquisita in ospedale.
Klebsiella pneumoniae è un batterio gram-negativo incapsulato
che può causare anche CAP e HAP e ascessi polmonari. È general-
mente acquisito per micro- o macroaspirazione da un’orofaringe
precedentemente colonizzata. Il quadro istologico è quello di una
zona periferica di edema, con consolidamento centrale. Il microrgani-
smo differisce da altri patogeni associati alla CAP perché spesso può
provocare polmoniti necrotizzanti con infiltrati cavitari e formazione
di ascessi. Questa forma è nota come polmonite di Friedländer, dal
nome del medico che la osservò per la prima volta; i soggetti colpiti
sono in prevalenza di sesso maschile e generalmente di mezza età
o più anziani e la condizione coesistente più comune è l’alcolismo.
Quando la CAP è causata da K. pneumoniae, la malattia è in genere
a insorgenza improvvisa, con tosse produttiva, dolore toracico pleuritico
e collasso cardio-vascolare in pazienti con patologia cronica sotto-
stante. La tosse è solitamente associata a espettorato di consistenza
densa e purulento, con presenza di sangue (per effetto di necrosi)
oppure di consistenza fluida e con aspetto a “gelatina di lampone”.
All’esame obiettivo, il paziente manifesta generalmente segni di tossi-
cità, con febbre alta e tachicardia, ed evidenze di consolidamento lobare.
Il reperto radiografico classico, anche se non diffuso né specifico, è
rappresentato da una scissura del lobo superiore che sporge, solita-
mente sul lato destro, e che identifica un consolidamento lobare con
rigonfiamento verso il basso causato da denso infiltrato. Le manife-
stazioni primarie comprendono ascessi polmonari e broncopolmonite,
ma l’ascesso polmonare può costituire anche una complicanza della
polmonite, insieme a pericardite, meningite ed empiema. L’ascesso
polmonare associato a K. pneumoniae differisce dall’ascesso osservato
in presenza di batteri anaerobi: la malattia è infatti più acuta, l’espet-
torato non è di odore fetido, sono presenti cavità multiple ed è frequente
un quadro clinico di diabete sottostante.
La diagnosi è eseguita con la rilevazione di batteri gram-negativi
in colture e colorazioni di Gram dell’espettorato di pazienti con
caratteristiche cliniche e fattori di rischio coerenti. La terapia dura
solitamente 10-14 giorni, a seconda della risposta clinica, e spesso
182
C0020.indd 182
Radiografie PA e laterale del torace; Klebsiella pneumoniae,
lobo superiore destro
prevede la somministrazione di due farmaci attivi contro l’organismo
in modo da assicurare efficacia del trattamento ed evitare il rischio
di sviluppare resistenza durante la terapia. Le cefalosporine di terza
generazione non devono essere utilizzate in monoterapia perché
possono stimolare lo sviluppo di organismi resistenti con -lattamasi
cromosomiche indotte. Tra gli antibatterici dimostratisi efficaci figu-
rano un aminoglicoside, una penicillina anti-pseudomonas o cefalo-
sporina di quarta generazione, aztreonam, un carbapenemico o
anche un fluorochinolone. In alcuni ospedali, sono state osservate
epidemie di infezioni nosocomiali causate da ceppi di K. pneumoniae
in grado di produrre carbapenemasi, il cui trattamento si è rivelato
difficoltoso e spesso infruttuoso.
Acinetobacter baumannii è un microrganismo infettivo molto perico-
loso nonché un patogeno nosocomiale di importanza crescente e in
grado di adattarsi rapidamente negli ospedali. La caratteristica principale
di A. baumannii è la capacità di sopravvivere per periodi prolungati
nell’ambiente, fattore che contribuisce alla sua trasmissione durante le
epidemie. Nei pazienti ospedalizzati è frequentemente causa di polmoniti
gravi spesso associate a VAP, ma anche di infezioni del tratto urinario,
endocardite, infezione delle ferite, meningite e setticemia, in particolare
negli individui con difese immunitarie compromesse. Il genere Acineto-
bacter comprende batteri gram-negativi, coccobacilli strettamente ae-
robi, non mobili, catalasi positivi, ossidasi negativi con temperatura ot-
timale fra 20 e 30 °C. Tuttavia, affinché possa colonizzare un individuo,
il microrganismo necessita di due condizioni: 1) abbassamento delle
difese immunitarie dell’individuo ospite; 2) cospicua carica infettante.
Acinetobacter baumannii è resistente agli antibiotici e sono molti i casi
di morte in concomitanza di infezioni incurabili. Doripenem, imipenem
e meropenem sono completamente inattivi nei confronti di A. baumannii.
Colorazione di Gram di espettorato
contenente Klebsiella pneumoniae
Consolidamento del lobo superiore destro
con essudato mucinoso e colloide
sulla superficie della sezione e nei bronchi,
che provoca il caratteristico espettorato
a “gelatina di ribes”. Inizio di formazione
di ascessi. Pleurite fibrino-purulenta
Colonie di Klebsiella su agar
Endo. La crescita è viscosa
e traslucida e si presenta
filante quando viene
manipolata con un’ansa
Alcuni autori suggeriscono che la colistina per aerosol possa rappre-
sentare un efficace agente terapeutico nel trattamento delle infezioni
da A. baumannii che si riscontrano nelle VAP. Tuttavia è preferibile uti-
lizzare tale modalità di somministrazione esclusivamente in caso di
fallimento della terapia endovenosa, soprattutto per prevenire le resi-
stenze e le scarse concentrazioni subterapeutiche del farmaco aeroso-
lizzato a livello alveolare. Altri studi hanno segnalato scarsa suscettibilità
alla colistina, spesso considerata come farmaco di ultima istanza. Il
razionale della terapia di combinazione nelle infezioni da A. baumannii
è quello di ridurre la comparsa di ceppi resistenti e di rafforzare l’efficacia
del trattamento. A tal fine sono state valutate le combinazioni rifampi-
cina + imipenem, rifampicina + colistina, rifampicina + tobramicina,
imipenem + amikacina, imipenem + tobramicina. Un approccio inte-
ressante è rappresentato dalla combinazione di carbapenemici + sul-
bactam. Un nuovo farmaco, la tigeciclina, ha mostrato una buona rispo-
sta clinica anche se le combinazioni di antibiotici (in questo caso tigeci-
clina + colistina) rappresentano, probabilmente, l’arma principale contro
questo genere di infezioni, considerate le iniziali resistenze nei confronti
della tigeciclina e della colistina quando utilizzate da sole. In definitiva il
trattamento ottimale delle infezioni da A. baumannii dipende dalla su-
scettibilità, dai principi di farmacocinetica e dal sito di infezione. La tigeci-
clina ha mostrato sinergismo d’azione con levofloxacina, amikacina,
imipenem e colistina. Antagonismo d’azione è stato invece osservato
nella combinazione tigeciclina/piperacillina-tazobactam. Sono comunque
necessari ulteriori studi clinici controllati per valutare le diverse terapie
di combinazione, utili per ottimizzare le caratteristiche farmacocinetiche
quale preziosa aggiunta all’armamentario terapeutico. L’igiene delle
mani e degli ambienti ospedalieri rappresentano, in ogni caso, azioni
importanti per mantenere l’infezione sotto controllo.
ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA
2/10/12 3:20:19 PM
 Tavola 4.73 Malattie e anatomia patologica

VIRUS DELL’INFLUENZA E RELATIVA EPIDEMIOLOGIA

POLMONITE VIRALE
ACQUISITA IN COMUNITÀ

È difficile stimare la frequenza dei virus quale causa della polmonite

acquisita in comunità (CAP) giacché i test sierologici di routine
vengono eseguiti su un numero esiguo di pazienti (titoli in fase acuta
e in convalescenza) e non vi è la disponibilità di test diagnostici di
routine per alcuni patogeni virali. Inoltre, le colture virali delle se-
crezioni presenti nelle vie respiratorie non sono in genere eseguite Virus in sezione a più forte ingrandimento
Aspetto al microscopio elettronico del virus
o non sono disponibili nel contesto della polmonite. Durante l’au- dell’influenza A2; filamenti e forme sferiche (10.000) (300.000)
tunno e all’inizio della stagione invernale, in tutti i pazienti affetti da
CAP è necessario considerare l’influenza quale fattore causativo, A. B. C.
poiché tale condizione può portare a una polmonite virale primaria
o a una polmonite batterica secondaria. Uno studio accurato con-
dotto su più di 300 pazienti non immunocompromessi con CAP ha
indagato la natura delle polmoniti mediante sierologie appaiate e
ha rilevato un’origine virale nel 18% dei casi, di cui circa la metà
ascrivibile a un’infezione virale pura e l’altra a una polmonite bat-
terica mista. L’influenza (il tipo A più del tipo B), la parainfluenza e
l’adenovirus si sono rivelati gli agenti virali più frequentemente
identificati.
Sebbene l’influenza di tipo A e di tipo B siano le cause più comuni
di polmonite virale, queste possono essere prevenute in larga misura Virus dell’influenza che invade la membrana corioallantoidea di un embrione di pollo.
A. Adesione alla membrana cellulare. B. Fusione del rivestimento virale con la membrana cellulare.
grazie alla vaccinazione. Esistono altri virus che possono altresì C. Penetrazione nel citoplasma della cellula
causare gravi forme di polmonite, come dimostrato dalle recenti
esperienze di sindromi respiratorie acute (SARS) che hanno palesato
il potenziale epidemico della diffusione da un soggetto all’altro di Spicola di emoagglutinina
un’infezione respiratoria virulenta di tipo virale. L’eventualità di una
polmonite virale epidemica continua a preoccupare, alimentata dalle Spicola di neuraminidasi RNA
attuali minacce poste dall’influenza aviaria e dal bioterrorismo con
Raffigurazione
della gemmazione
agenti patogeni quali il vaiolo e l’Ebola. del virus Polipeptidi
dell’influenza Doppio strato lipidico
dalla membrana della capsula virale
EZIOLOGIA VIRALE Membrana
plasmatica cellulare
Influenza Strato proteico
della cellula infetta
Esistono tre tipi di virus RNA: A, B e C. Il tipo A rappresenta il virus Citoplasma
respiratorio più importante su scala mondiale, con i tassi di morbilità cellulare
e mortalità più elevati (Tavole 4.73 e 4.74), e la malattia a esso
associata è di solito più grave. Condizioni molto gravi possono essere
indotte anche dall’influenza di tipo B, mentre l’influenza C è una
malattia di lieve entità che non ha ricorrenza stagionale. Il virus Pandemica Pandemica Livello anticorpale
della popolazione
dell’influenza di tipo A possiede due principali glicoproteine superfi- Livello anticorpale per un virus
Relazione della popolazione per il virus antigenicamente
ciali, l’emoagglutinina (H, con 15 sottotipi) e la neuraminidasi (N, con
tra l’incidenza differente
9 sottotipi), che possono modificarsi di anno in anno (deriva antige- dell’influenza
nica) rendendo l’immunità pregressa almeno parzialmente inefficace e i livelli Epidemica Epidemica
e facendo quindi comparire la malattia in forma epidemica ogni nuovo anticorpali
anno. Seppure di rado, nel virus dell’influenza A possono verificarsi della
importanti cambiamenti antigenici in conseguenza dei quali gli indi- popolazione*
vidui si trovano ad affrontare un nuovo virus contro cui non sono Endemica
immunizzati. Ciò porta a pandemie a livello mondiale, con tassi di *Modificato
Incidenza dell’influenza Incidenza dell’influenza
attacco e di mortalità elevati. Sia la deriva antigenica sia la precaria da Kilbourne
efficacia dell’immunità rendono questa infezione particolarmente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
minacciosa per i soggetti affetti da cardiopatie croniche pregresse, Introduzione di virus Tempo (anni) Si osserva una nuova mutazione
per i soggetti anziani, per gli individui con infezione da HIV e per le immunologicamente specifici del virus antigenicamente differente
donne in stato di gravidanza. Il virus ha un periodo di incubazione
che va dai 2 ai 4 giorni e viene diffuso per via aerea o attraverso il
contatto mucosale con le secrezioni infette. Le epidemie annuali si Varicella-zoster che di solito la varicella comporta una complicanza della gravi-
verificano alla fine dell’autunno e si protraggono fino all’inizio della Questo virus a DNA è responsabile della varicella, malattia che danza nel 3° trimestre e che quando l’infezione si verifi ca in
stagione primaverile e possono essere causate da uno di tre tipi di si manifesta nei bambini con un esantema virale ma che negli questo periodo è più grave e complicata. L’incidenza del coinvol-
influenza: influenza A/H3N2, influenza A/H1N1 e influenza B. L’in- adulti può disseminarsi e causare polmonite virale, specialmente gimento polmonare nella varicella durante la gravidanza varia dal
fluenza A può coesistere con altre infezioni virali, tra le quali il virus nelle donne in stato di gravidanza (Tavola 4.75). Rispetto ai 15 al 30%. Quando la varicella sopravviene durante la gravidanza,
respiratorio sinciziale (RSV) e il virus della parainfluenza, in particolare bambini, gli adulti con varicella sono più predisposti a contrarre non solo colpisce la madre ma può anche portare a una sindrome
nei soggetti più anziani. malattie disseminate. La maggior parte degli studi ha dimostrato da varicella congenita caratterizzata da ipoplasia dell’arto,

ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA 183

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 Tavola 4.74 Apparato respiratorio
POLMONITE DA INFLUENZA
Faccia laterale del polmone Sezione trasversale del polmone.
destro. Intensa iperemia Marcata congestione
ed edema con aree della mucosa bronchiale.
di consolidamento Parenchima emorragico
di colore azzurrognolo ed edematoso con chiazze
di consolidamento ed enfisema

Setti alveolari ispessiti da edema e da infiltrati cellulari;

capillari congestionati; alveoli pieni di cellule epiteliali
desquamate contenenti fibrina, leucociti e macrofagi

Sezione
Radiografie del torace del polmone
che rivelano una polmonite che mostra
da influenza nella fase la presenza
iniziale (a sinistra) di membrane
e diversi giorni dopo ialine e necrosi
(a destra) in un paziente delle pareti
con stenosi della mitrale alveolari

POLMONITE VIRALE Citomegalovirus Altri patogeni virali

ACQUISITA IN COMUNITÀ (Seguito)
cicatrizzazione cutanea, coinvolgimento del sistema nervoso
centrale e altre lesioni scheletriche. Tale embriopatia è stata
documentata in casi di insorgenza dell’infezione nella 26a setti-
mana di gestazione.
Alla luce dei dati sierologici, fino al 60% degli adulti è stato infettato
almeno una volta dal citomegalovirus (CMV), ma nei pazienti immu-
nosoppressi, in particolare in quelli con infezione da HIV, questo
virus può causare polmonite nel momento in cui si riattiva da una
forma latente di infezione (Tavola 4.76). Nei pazienti affetti da HIV,
la forma più frequente di infezione è la retinite, ma può anche so-
pravvenire la polmonite.
La SARS può essere un grave tipo di polmonite virale primaria
causata da un coronavirus che spesso porta a insufficienza respi-
ratoria (Tavola 4.77). Altri patogeni virali frequenti comprendono
l’RSV (bronchiolite, in particolare nei bambini), il rinovirus, l’adeno-
virus e i virus della parainfluenza (il comune raffreddore). Le cause
insolite della polmonite virale comprendono inoltre l’hantavirus
(inalazione di feci di roditori, sindrome da distress respiratorio acuto

184 ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

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 Tavola 4.75 Malattie e anatomia patologica

POLMONITE DA VARICELLA

POLMONITE VIRALE
ACQUISITA IN COMUNITÀ (Seguito) Varicella
emorragica

[ARDS], neutrofilia, trombocitopenia, ematocrito elevato), il morbillo

e le infezioni da herpes simplex (pazienti immunocompromessi).

Patogenesi
Le infezioni virali delle basse vie respiratorie interessano di solito
l’albero tracheo-bronchiale o le piccole vie aeree, ma possono
anche determinare polmonite primaria. Il virus si localizza inizial-
mente sulle cellule epiteliali respiratorie e causa la distruzione
delle ciglia e della superficie della tonaca mucosa. La risultante
perdita della funzione muco-ciliare può quindi predisporre il pa-
ziente a una polmonite batterica secondaria. Se l’infezione rag-
Polmonite da varicella. Infiltrati nodulari
giunge gli alveoli, possono insorgere emorragia, edema e forma- in entrambi i lobi inferiori, più marcati
zione di membrane ialine, seguite dal quadro fisiopatologico e e coalescenti nel lato destro
clinico dell’ARDS. Il sito principale di infezione per il virus dell’in-
fluenza, ad esempio, è la mucosa respiratoria, che porta alla
desquamazione della stessa con degenerazione cellulare, edema
e infiammazione delle vie aeree con proliferazione di cellule mo-
nonucleate. Quando l’infezione virale dell’apparato respiratorio
inferiore è circoscritta alle sole vie aeree, la radiografia del torace
risulta normale, ma può non rivelarsi tale se il paziente ha una
polmonite virale primaria, una superinfezione batterica o una
polmonite combinata virale-batterica.
È lo stato delle difese immunitarie del paziente a determinare il
patogeno virale più probabilmente responsabile di provocare un’in-
fezione: i pazienti immunocompromessi affetti da AIDS, tumore
maligno o che hanno subito un importante trapianto di organo sono Istologia polmonare a basso ingrandimento.
spesso colpiti dal CMV, dal virus varicella-zoster e dal virus herpes Alveoli pieni di fibrina, liquido
simplex. Come menzionato nel paragrafo dedicato al citomegalovi- ed essudato cellulare
rus, questi pazienti si ammalano di solito a causa della riattivazione
di un’infezione latente contratta anni prima. Anche i soggetti adulti
precedentemente sani possono contrarre un’infezione da virus
dell’influenza di tipo A e B, della parainfluenza, adenovirus, virus
della SARS e virus RSV. L’influenza può inoltre svilupparsi con una
maggiore frequenza e con conseguenze più gravi nei soggetti anziani
e debilitati. I bambini privi di immunizzazione sono prevalentemente A forte ingrandimento: infiltrato di cellule
colpiti dal virus RSV e dalla parainfluenza, virus che possono causare mononucleate nell’interstizio e alveoli rivestiti
da fibrina
infezioni sia delle vie respiratorie sia del parenchima polmonare. I
bambini e le reclute militari tendono a sviluppare polmonite secon-
daria a infezione da adenovirus e influenza.

MANIFESTAZIONI CLINICHE
Influenza
La polmonite virale primaria causata dall’influenza può essere una
malattia molto grave con infiltrati diffusi e lesioni parenchimali
estese, associate a grave ipossiemia. Tale condizione si può fre-
quentemente osservare nei pazienti con malattie cardio-polmonari
sottostanti, immunosoppressione o nelle donne in stato di gravidan-
za. Tuttavia, molti pazienti affetti da polmonite virale primaria con-
traggono solamente una lieve polmonite “atipica”, con tosse secca,
febbre e un reperto radiografico che si rivela più grave di quanto Cellula gigante mononucleata
invece si possa evincere sulla base della sintomatologia. con una notevole quantità di liquido alveolare Pustole emorragiche della pleura
Sebbene il 50% delle infezioni influenzali sia costituito da forme
subcliniche, quando la malattia tipica è conclamata ha una durata
di 3 giorni ed è caratterizzata da una comparsa improvvisa di febbre,
brividi, mialgia grave, malessere e cefalea. Nel momento in cui si primaria con una pausa di 3-4 giorni, in cui il paziente migliora prima sindrome di Guillain-Barré, le convulsioni, l’encefalite, il coma, la
riducono i sintomi maggiori, predominano quelli respiratori, carat- dell’esordio della polmonite. In questo contesto, la polmonite è di mielite trasversa, lo shock tossico e l’insufficienza renale.
terizzati da tosse secca e algia sottosternale, che possono persistere solito lobare e i patogeni più frequentemente coinvolti sono lo
per diverse settimane. Quando si sviluppa una polmonite virale, la pneumococco, l’Haemophilus influenzae, gli organismi gram-negativi SARS
malattia ha il classico decorso di 3 giorni senza intervallo ed è ca- e lo Staphylococcus aureus. Le altre complicanze respiratorie com- Clinicamente i sintomi, nei pazienti affetti da SARS, si presentano
ratterizzata da tosse (secca o produttiva) e dispnea grave. La radio- prendono la bronchiolite obliterante, il croup, l’iperreattività delle vie dopo un periodo di incubazione di 2-11 giorni con febbre, tremore,
grafia del torace rivela infiltrati bilaterali e la mortalità è elevata. La respiratorie e la riacutizzazione della bronchite cronica. Le com- brividi, tosse secca, dispnea, malessere, cefalea e, frequentemente,
superinfezione batterica polmonare segue la malattia influenzale plicanze non respiratorie includono la miocardite e la pericardite, la polmonite e ARDS. I dati di laboratorio non solo rivelano la presenza

ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA 185

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 Tavola 4.76 Apparato respiratorio

POLMONITE DA CITOMEGALOVIRUS

POLMONITE VIRALE
ACQUISITA IN COMUNITÀ (Seguito)

di ipossiemia ma evidenziano anche un danno alla funzionalità

epatica. Durante la fase epidemica iniziale, è stato osservato che fino
al 20% dei casi si è verificato negli operatori sanitari, in particolare
nei soggetti esposti agli aerosol prodotti dai pazienti infetti tramite la
tosse e la starnutazione, ma può altresì verificarsi durante la venti-
lazione non invasiva e il processo di intubazione endotracheale. Dal
15 al 20% dei pazienti infetti ha sviluppato insufficienza respiratoria,
con coinvolgimento polmonare che di norma ha avuto inizio nel 3°
giorno di ricovero, ma l’insufficienza respiratoria di solito non si è
presentata fino all’8° giorno. Il tasso di mortalità nei pazienti affetti
Sezione istologica di una polmonite da citomegalovirus;
da SARS ricoverati in unità di terapia intensiva ha superato il 30% e essudato cellulare e fibrinoso negli alveoli
il decesso del paziente era in genere riconducibile a insufficienza e nell’interstizio polmonare oltre a cellule
d’organo multisistemica e sepsi. Non esiste una terapia specifica, con inclusioni e desquamazione epiteliale
ma alcuni report aneddotici hanno suggerito un beneficio correlato
alla somministrazione di dosaggi elevati di steroidi e ribavirina.

Varicella
Densità diffuse in entrambi i lobi inferiori
La varicella, potenziale causa di polmonite, ha un periodo di incuba-
zione che varia dai 14 ai 18 giorni. A livello clinico, la polmonite da
varicella si presenta da 2 a 5 giorni dopo l’esordio di febbre, esan-
tema vescicolare e malessere ed è annunciata dalla comparsa di
una sintomatologia polmonare che comprende tosse, dispnea, dolore
toracico pleuritico e persino emottisi. In una casistica, tutti i pazienti
con polmonite da varicella presentavano ulcerazioni della mucosa
orale. La gravità della malattia può variare, da quadri caratterizzati
da infiltrati radiografici asintomatici a quadri di insufficienza respira-
toria fulminante e di danno polmonare acuto (ALI). Di solito, le radio-
grafie del torace rivelano la presenza di infiltrati interstiziali diffusi,
nodulari o miliari che si risolvono nell’arco di 14 giorni a meno che
non siano complicati da ALI e da insufficienza respiratoria. La gravità Immagine a forte ingrandimento di una cellula
degli infiltrati è stata descritta al suo massimo picco con la crescita con corpo incluso e citomegalia
in altezza delle eruzioni cutanee. Una sequela tardiva della polmonite Cellule infettate da citomegalovirus colorate
da varicella è costituita dalla calcificazione polmonare diffusa. con la tecnica di immunofluorescenza

Altre manifestazioni
Le principali distinzioni cliniche tra i diversi agenti virali che possono
causare la polmonite si rintracciano nel tipo di ospite che contrae
l’infezione e nel tipo di manifestazioni extrapolmonari che accompa-
gnano la polmonite. I segni extrapolmonari possono suggerire un
agente virale specifico. Il rash può essere osservato nella varicella-
zoster, nel CMV, nel morbillo e nelle infezioni da enterovirus. L’infe-
zione può essere accompagnata da faringite correlata ad adenovirus,
influenza ed enterovirus. L’epatite può essere associata al CMV e
alla mononucleosi infettiva (virus di Epstein-Barr). La retinite è
frequentemente associata al CMV, ma la polmonite non è caratteri-
stica e i pazienti presentano sintomi come dispnea, tosse secca e
infiltrati polmonari bilaterali diffusi associati a ipossiemia.

DIAGNOSI
La diagnosi di malattia virale può essere clinica oppure può essere
confermata da specifici esami di laboratorio. I virus possono essere
isolati con tecniche speciali di coltura se i campioni sono raccolti
e preparati in maniera adeguata. I tamponi delle alte vie respiratorie,
l’espettorato, i lavaggi bronchiali, i tamponi rettali e i campioni di
tessuto dovrebbero essere collocati in sistemi di trasporto specifici
idealmente nelle prime fasi della malattia, quando la diffusione del
virus è ancora rilevante. La broncoscopia rappresenta il metodo più
importante per il prelievo di campioni dalle vie respiratorie dei
pazienti immunocompromessi, campioni che possono essere sot-
toposti a coltura su alcune linee di cellule in laboratorio, con la
possibilità di rilevare la crescita virale nell’arco di 5-7 giorni. Più
recentemente, i metodi di isolamento in coltura rapida hanno
permesso di identificare i virus nell’arco di 1-2 giorni. Durante
questo procedimento, un campione clinico viene centrifugato su un
Cellule di tessuto normale Tessuto sottoposto a coltura Tessuto sottoposto a coltura
(HeLa) sottoposte a coltura che presenta un arrotondamento con effetti citopatogeni avanzati
precoce delle cellule a causa da citomegalovirus
del citomegalovirus
monostrato di tessuto di coltura e in seguito macchiato con anticorpi sponibili per la maggior parte di questi agenti patogeni. La sierologia
specifici per il virus. Le malattie virali possono anche essere facil- può essere usata retrospettivamente per diagnosticare un’infezione
mente diagnosticate mediante l’immunofluorescenza o con la prova virale sospetta, ma questa tecnica può risultare difficile se non si
immunoassorbente legata agli enzimi (ELISA) con l’obiettivo di te- sospettano virus specifici e non si esegue una ricerca diretta. Una
stare i campioni dei pazienti alla ricerca degli antigeni virali. I test nuova tecnica, che può essere considerata valida, è l’impiego di
di immunofluorescenza sono disponibili per il virus dell’influenza, sonde genetiche per rilevare specifici DNA o RNA virali. Tale meto-
della parainfluenza, il virus RSV, l’adenovirus, il morbillo, la rosolia, dica è attualmente disponibile per il CMV, il virus della varicella-
il coronavirus e il virus dell’herpes. Anche i test ELISA sono di- zoster, l’herpes simplex e l’adenovirus.

186 ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

C0020.indd 186 2/10/12 3:20:44 PM

 Tavola 4.77 Malattie e anatomia patologica

SARS (GRAVE SINDROME RESPIRATORIA ACUTA)

Caratteristiche del paziente
Cefalea

POLMONITE VIRALE Febbre

Malessere
ACQUISITA IN COMUNITÀ (Seguito)

Tosse secca
TERAPIA
Grazie all’interesse e alle nuove conoscenze acquisite in merito alle
infezioni virali si sono rese disponibili alcune terapie specifiche che
Tremori
prevedono l’uso di agenti antivirali. I pazienti con polmonite da
herpes simplex e varicella-zoster possono essere trattati con aci-
clovir. L’influenza A può essere trattata o prevenuta mediante la Danno alveolare diffuso, macrofagi
somministrazione di amantadina 200 mg/die o di rimantadina per spumosi e cellule sinciziali polinucleate
via orale, che agisce contro la proteina M2 dell’influenza A, oppure
con i nuovi inibitori della neuraminidasi oseltamivir e zanamivir (che
sono altresì attivi contro l’influenza B). Il dosaggio di amantadina Ipossiemia
deve essere ridotto in caso di insufficienza renale, e in una percen-
tuale di soggetti trattati compresa tra il 3 e il 7% si può presentare
stato confusionale. La rimantadina, un derivato dell’amantadina, è Test di aumentata
inoltre efficace per il trattamento di pazienti colpiti dal virus in- funzionalità epatica
fluenzale di tipo A. Questo farmaco può essere somministrato una
volta al giorno in virtù della sua emivita prolungata e, rispetto al-
l’amantadina, comporta minori effetti collaterali e sul sistema ner-
voso centrale. Gli inibitori della neuraminidasi possono essere usati
durante l’infezione acuta e comportano una riduzione della durata
dei sintomi se somministrati entro le 36-48 ore. La ribavirina è stata
usata, per via inalatoria, al fine di trattare pazienti con RSV, SARS e
influenza B, mentre i pazienti con infezione da CMV sono stati trattati
con successo somministrando l’analogo dell’aciclovir DHPG (ganci-
clovir), valganciclovir o foscarnet. Riduzione Coronavirus
Tutti i pazienti affetti da polmonite da varicella necessitano di un della conta
trattamento aggressivo con agenti antivirali e in diversi casi è stato dei linfociti
somministrato aciclovir, un inibitore della DNA polimerasi. Tale
farmaco è stato impiegato anche nelle pazienti in stato di gravidanza,
dimostrando la sua sicurezza e l’assenza di teratogenicità. Si rac-
comanda un trattamento della durata di 7 giorni. Alcune piccole
casistiche di pazienti hanno suggerito un beneficio derivante da una
terapia aggiuntiva a base di corticosteroidi a basso dosaggio. Alle
donne che durante la gravidanza sono esposte al virus della varicella
è possibile somministrare immunoglobuline specifiche a scopo
profilattico. Queste possono attenuare l’embriopatia fetale se som-
ministrate entro le 96 ore dal primo contatto.

PREVENZIONE
Per prevenire l’influenza è disponibile un vaccino e l’immunizza-
zione dovrebbe essere eseguita con cadenza annuale su tutti i
pazienti ad alto rischio con un vaccino specifico per i ceppi che
si prevedono più probabilmente epidemici. Il vaccino che viene in
genere utilizzato è chimicamente inattivato e coltivato su uova
embrionate di pollo (pertanto non può essere somministrato nei
pazienti allergici alle uova). Il vaccino annuale è trivalente, con
due ceppi di influenza A (H3N2 e H1N1) e un ceppo di influenza
B. Inoltre, per i soggetti di età compresa tra i 5 e i 49 anni è di- A B C
sponibile un vaccino vivo attenuato. Tale vaccino include gli anti-
geni provenienti dai virus dell’influenza A e B e si è rivelato in Decorso della malattia
genere efficace, ma permangono delle perplessità circa il suo
utilizzo nei pazienti con HIV o con immunosoppressione grave a
causa della sua forma viva.
Il vaccino antinfluenzale per via parenterale dovrebbe essere
somministrato con cadenza annuale in autunno inoltrato e all’inizio
dell’inverno nei soggetti ad alto rischio, categoria che include quelli individui che possono trasmettere l’influenza a pazienti ad alto ri- vaccino si dovrebbe somministrare una terapia antivirale, da
ad alto rischio di complicanze (persone che hanno più di 65 anni, schio (operatori sanitari che lavorano negli ospedali e nelle case di proseguire per 2 settimane fino a che il vaccino non comincia
pazienti ricoverati in case di cura o in strutture per malati cronici, cura e che sono a contatto con i pazienti ricoverati, coloro che forni- ad avere effetto. In questo contesto è possibile somministrare
persone con malattie polmonari o cardiache croniche, pazienti affetti scono assistenza sanitaria domiciliare ai pazienti ad alto rischio e sia amantadina sia inibitori della neuraminidasi, tenendo pre-
da diabete, insufficienza renale o immunosoppressione, donne che coloro che hanno contatti domestici con individui ad alto rischio). sente che l’amantadina è attiva solo contro l’influenza A, mentre
saranno nel 2° o nel 3° trimestre di gravidanza durante la stagione Se l’epidemia di influenza si sviluppa in ambiente chiuso (ad gli inibitori della neuraminidasi agiscono anche contro
influenzale e bambini di età compresa tra i 6 e i 23 mesi) e gli es. una casa di cura) tra pazienti non immunizzati, insieme al l’influenza B.

ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA 187

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 Tavola 4.78 Apparato respiratorio

ASCESSO POLMONARE

Un ascesso polmonare è un processo infettivo necrotizzante di tipo

suppurativo localizzato (di solito superiore ai 2 cm di diametro) che
colpisce il parenchima polmonare e può essere causato da malattie
sia respiratorie sia sistemiche. La maggior parte degli ascessi ha
una natura primaria e deriva dalla necrosi correlata a una condizione
polmonare pregressa (di solito una polmonite infettiva), sebbene la
necrotizzazione e l’infezione secondaria possano essere il risultato
di una neoplasia polmonare. Gli ascessi polmonari sono associati a
neoplasie in una percentuale compresa tra l’8 e il 18% in qualsiasi
gruppo di età, ma nei pazienti con età superiore ai 45 anni il 30%
presenta un carcinoma associato. Il carcinoma squamoso primario
del polmone è il tumore più comunemente associato alla formazione
di un ascesso polmonare. Un ascesso può però derivare anche da
un processo sistemico come un’embolia vascolare settica (ad es.
correlata a endocardite destra) o può essere una complicanza se-
condaria di un processo polmonare come un’ostruzione bronchiale
(ad es. aspirazione di corpi estranei) o la rottura di un ascesso ex-
trapolmonare all’interno del polmone (ad es. empiema).
Sebbene qualsiasi agente patogeno necrotizzante possa essere
la causa di un ascesso (ad es. Staphylococcus aureus, Pseudomo-
nas aeruginosa, parassiti o micobatteri), il classico ascesso polmo-
nare è causato da batteri anaerobi. Negli ultimi 40 anni, l’incidenza
si è ridotta di 10 volte e il tasso di mortalità è sceso dal 5 al 10%,
verosimilmente a causa di una maggiore disponibilità di antibiotici
per il trattamento della polmonite.

PATOGENESI
La maggior parte degli ascessi (circa il 90%) è causata da una flora
batterica mista, comprendente batteri anaerobi. Organismi aerobi
Sezione sagittale del polmone con ascesso
possono essere presenti nel 50% dei pazienti, ma in molti casi (cavità nel segmento superiore del lobo inferiore
coesistono con gli anaerobi. Di solito, un ascesso si verifica quando contenente liquido e circondata da tessuto fibroso
è presente materiale oro-gengivale infetto in un ospite che ha una e chiazze pneumoniche). Si osserva anche
predisposizione ad aspirare tale materiale nel polmone e che non un ispessimento pleurico sopra l’ascesso
è in grado di evitare una simile eventualità sia a causa di una
condizione di stato vegetativo sia a causa dell’esposizione a un
grosso inoculo (come nell’aspirazione massiva). Lo stato vegetativo
può predisporre all’aspirazione nonché compromettere la clearance,
ma l’aspirazione può verificarsi anche nei soggetti con disfunzione
oro-faringea o esofagea. I pazienti a rischio sono quelli con una
storia di alcolismo, disturbi compulsivi, overdose di stupefacenti,
anestesia generale, vomito protratto, disturbi neurologici (ad es.
ictus, miastenia grave, sclerosi laterale amiotrofica), diverticoli
esofagei e fistola gastro-polmonare. L’aspirazione di materiale oro-
gengivale, specialmente in un paziente con scarsa igiene orale, è
patogena, sebbene l’aspirazione di contenuti gastrici non sempre
esiti in un’infezione, specialmente quando il materiale aspirato
è solo acido. In questi casi, può sopravvenire una polmonite
chimica.
Dati sugli animali e alcuni dati relativi all’uomo indicano che
l’ascesso polmonare si sviluppa dopo 7-14 giorni dall’aspirazione
di materiale oro-gengivale infetto nei bronchioli terminali. La loca-
Radiografia toracica frontale che mostra Immagine TC assiale della stessa lesione; si osserva
una massa estesa all’altezza del lobo ancora un livello idroaereo e una spessa parete
lizzazione dell’ascesso è determinata dalla gravità e dalla posizione superiore destro con livello idroaereo circostante che appare più marcata con il contrasto,
del corpo al momento dell’aspirazione. Ne consegue che i segmenti e una parete spessa oltre a delle sacche di aria all’interno della massa
basali dei lobi inferiori, i segmenti superiori dei lobi inferiori e i indicative di necrosi
segmenti posteriori dei lobi superiori rappresentano i siti di insor-
genza più frequenti dell’ascesso. In generale, il polmone destro è
maggiormente coinvolto rispetto al sinistro per via dell’orientamento
del suo bronco principale, più allineato alla trachea (Tavola 4.79).
Sulla base di questi principi, se un ascesso si verifica in un paziente necrophorum, Porphyromonas spp. (precedentemente classificato tipo B), Legionella pneumophila, Nocardia asteroides, Actinomyces
edentulo (senza anaerobi orali) o in un sito diverso da quelli dettati nel genere Bacteroides) e Prevotella melaninogenicus (anch’esso e raramente pneumococchi, parassiti (Paragonimus westermani,
dalla gravità, dovrebbe subentrare il sospetto di un’ostruzione endo- precedentemente classificato nel genere Bacteroides). Sebbene la Entamoeba histolytica), funghi e micobatteri. Nelle aree endemiche
bronchiale, di una fistola gastro-polmonare o di un’infezione da maggior parte dei processi polmonari necrotizzanti sia causata da l’ascesso polmonare (non putrido) può essere causato da coccidioi-
organismo non anaerobio (ad es. tubercolosi [TB]). organismi anaerobi, gli altri patogeni necrotizzanti comprendono domicosi, istoplasmosi e blastomicosi. Nei pazienti defedati gli
Gli organismi anaerobi che più frequentemente causano un Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, ascessi polmonari sono di solito causati da specie di Aspergillus,
ascesso polmonare sono Peptostreptococcus spp. (un cocco anae- Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas Cryptococcus, Nocardia, Phycomyces, micobatteri atipici (in particolare
robio gram-positivo), Fusobacterium nucleatum, Fusobacterium pseudomallei (melioidosi), Haemophilus influenzae (specialmente il M. avium-intracellulare o M. kansasii) o da bacilli gram-negativi.

188 ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

C0020.indd 188 2/10/12 3:20:50 PM

 Tavola 4.79 Malattie e anatomia patologica

ASCESSO POLMONARE (Seguito) Il bronco principale destro

è più allineato alla trachea
rispetto a quello sinistro.
ASPETTI CLINICI Ciò comporta una maggiore
Un ascesso polmonare acuto si presenta con una sintomatologia di probabilità di aspirazione
durata inferiore a 2 settimane e di solito è causato da batteri patogeni e una maggiore incidenza
aerobi virulenti, sebbene in pazienti con ascessi polmonari cronici di ascesso sul lato destro
(sintomi che perdurano per più di 4-6 settimane) sia più probabile
l’eventualità di un cancro sottostante o di un’infezione con un agente
anaerobio meno virulento. Nella maggior parte dei pazienti affetti da
ascesso polmonare l’esordio è alquanto insidioso, con sintomi che
perdurano da almeno 2 settimane al momento della valutazione. Un
ascesso polmonare tende ad aprirsi in un bronco e il suo contenuto
fuoriesce con l’espettorato, residuando nel polmone una cavità con Polmone Polmone
livello idroaereo. In alcuni casi l’ascesso può svuotarsi nella cavità sinistro destro
pleurica, dando luogo a un empiema con fistola bronco-pleurica. Altre
volte è possibile osservare una disseminazione del pus nelle vie aeree
cui consegue un quadro di polmonite diffusa. I reperti comprendono
tosse, espettorato maleodorante che stratifica sedimentando, emottisi
(nel 25% dei pazienti), febbre, brividi, sudorazione notturna, anoressia,
dolore toracico pleuritico (nel 60% dei pazienti), calo ponderale e ippo-
cratismo. La presenza di espettorato maleodorante o putrido, la cui
assenza non esclude la diagnosi, è fortemente indicativa di infezione
anaerobia. Anche il calo ponderale è un reperto comune riscontrato
nel 60% dei pazienti (con un calo medio compreso tra 7 e 9 kg) che Segmento
rafforza ulteriormente il sospetto di neoplasia maligna. posteriore,
Segmento basale Segmento superiore, lobo Segmento superiore,
posteriore, lobo inferiore lobo inferiore superiore lobo inferiore
ESAMI DIAGNOSTICI
Sebbene il polmone sinistro sia meno frequentemente In posizione supina, il segmento posteriore
La coltura dell’espettorato può avere una valenza se mostra la interessato, i segmenti superiore e basale posteriore del lobo superiore destro e il segmento superiore
presenza di patogeni non anaerobi ma, poiché il campione deve del lobo inferiore sono più vulnerabili su questo lato del lobo inferiore sono più vulnerabili agli ascessi
passare attraverso la cavità oro-faringea, il reperto di patogeni per aspirazione a causa delle influenze
anaerobi (che devono essere specificatamente ricercati) è di modesta gravitazionali
utilità. La broncoscopia può essere utile per escludere un’ostruzione
endobronchiale e per favorire il drenaggio dell’ascesso. Se l’ascesso
è associato a un empiema, come nel 30% di casi, allora può essere
utile eseguire una coltura del liquido pleurico. L’esame radiografico
è necessario per definire la presenza di una lesione polmonare ca-
vitaria e di solito mostra una lesione cavitaria solitaria dal diametro
di 2-4 cm con un livello idroaereo. Quando intorno all’area ascessuale
si verifica una flogosi estesa vi è la probabilità di un’infezione. Al-
l’esame radiografico, le neoplasie tendono ad avere minori infiltrati
nell’area circostante. Le cavità polmonari causate dalla TB si pre-
sentano con un aspetto differente e tendono ad avere una parete
sottile, senza livelli idroaerei. Talvolta è necessario ricorrere alla TC
per distinguere un ascesso polmonare da un empiema, che di solito
rimane confinato nello spazio pleurico. Alla TC, un ascesso polmonare
appare di norma come una cavità dalle pareti sottili e irregolari senza
alcuna compressione polmonare associata, mentre un empiema è
caratterizzato da una parete liscia e sottile ed è accompagnata dalla
compressione del polmone non coinvolto. Quando un ascesso pol-
monare viene complicato da una fistola bronco-pleurica può risultare
difficile differenziarlo da un empiema. La rilevazione di lesioni cavi-
tarie multiple all’esame radiografico di solito suggerisce una polmo-
nite necrotizzante causata da un organismo non anaerobio virulento Ascessi polmonari multipli in seguito Ascessi localizzati distalmente all’ostruzione
e la possibilità di un’embolia polmonare settica. a embolizzazione settica bronchiale (in questo caso a causa
di un carcinoma)
TERAPIA
Prima che fossero disponibili gli antibiotici, il trattamento prevedeva e a una più rapida risoluzione dei sintomi. Il metronidazolo non è spontanea nei segmenti del polmone non interessato e la mancata
terapia di supporto, drenaggio posturale con o senza broncoscopia raccomandato e ha una percentuale di insuccesso che supera il risoluzione della cavità ascessuale. Sebbene poco frequenti, tali
e, infine, chirurgia. Attualmente, la terapia verte principalmente sulla 40%. Di solito la terapia è molto lunga e viene proseguita fino a che complicanze richiedono spesso una terapia medica prolungata
somministrazione di antibiotici diretti contro gli anaerobi oro-gen- non si siano risolti gli infiltrati polmonari o fino a che la lesione re- nonché l’intervento chirurgico, con l’introduzione di una sonda per
givali. Il trattamento antibiotico iniziale è di solito costituito da pe- sidua non si sia ridotta e stabilizzata e la cavità si sia chiusa. Molti toracostomia nel caso dell’empiema oppure con la resezione pol-
nicillina o clindamicina per via endovenosa. Sebbene la penicillina pazienti necessitano di un periodo complessivo di terapia antimi- monare in caso di un’emottisi massiva. L’ascesso polmonare viene
rappresenti storicamente la terapia di prima scelta, alcuni studi crobica che va delle 6 alle 8 settimane. Le complicanze dell’ascesso trattato chirurgicamente con resezione segmentale o lobectomia.
recenti l’hanno messa a confronto con la clindamicina e hanno ri- polmonare comprendono la formazione di un empiema conseguente La pneumonectomia è invece indicata nel caso di ascessi multipli
levato che la clindamicina è associata a minori insuccessi terapeutici a una fistola bronco-pleurica, un’emottisi massiva, una rottura o di gangrena polmonare che non rispondono alla terapia medica.

ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA 189

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 Tavola 4.80 Apparato respiratorio

PANORAMICA SULLA POLMONITE FATTORI DI RISCHIO PER LA POLMONITE ACQUISITA IN OSPEDALE

ASSOCIATA A CURE MEDICHE, Fattori di rischio specifici per il paziente
ACQUISITA IN OSPEDALE
E ASSOCIATA A VENTILAZIONE
MECCANICA

Immunodepressione
DEFINIZIONI ED EPIDEMIOLOGIA Obesità Malnutrizione
DELLA POLMONITE ASSOCIATA Età avanzata Malattia cronica sottostante
A CURE MEDICHE
La polmonite associata a cure mediche (HCAP) è il tipo di polmonite
che si osserva nei pazienti che hanno avuto contatti con l’ambiente
sanitario prima di sviluppare la malattia e quindi sono a rischio di
colonizzazione e infezione con patogeni potenzialmente farmaco-
resistenti. Questo gruppo comprende i pazienti che sono stati rico- Alterazione dei livelli Tabagismo Abuso di alcol Abuso di sostanze
verati in ospedale per almeno 2 giorni nell’arco dei 3 mesi precedenti, di coscienza stupefacenti
i pazienti che provengono da un ospedale, una casa di cura o da una Fattori di rischio legati alla terapia
struttura per l’assistenza intensiva, i soggetti che si sottopongono a
emodialisi o che sono medicati a domicilio e coloro che hanno
contatti con un familiare portatore di patogeni farmaco-resistenti.
Poiché la maggior parte di questi pazienti è a rischio di infezione da
organismi multifarmaco-resistenti (MDR) gram-negativi e gram-
positivi, essi non rientrano nella categoria della polmonite acquisita
in comunità (CAP) ma sono attualmente definiti come soggetti affetti
da HCAP. I fattori di rischio clinico per i patogeni MDR comprendono Nutrizione parenterale Intervento chirurgico recente Esposizione recente agli antibiotici
polmonite grave, stato funzionale carente, antibioticoterapia recente
(somministrata negli ultimi 3 mesi), ricovero recente e immunosop- Fattori di rischio per l’infezione con organismo antibiotico-resistente
pressione (compresa terapia a base di corticosteroidi).
È importante riconoscere i pazienti con HCAP in quanto alcuni di
essi possono presentare uno spettro di agenti eziologici molto più
complesso rispetto ai pazienti con CAP, compreso un tasso di mor-
talità più elevato, ricoveri più lunghi, maggiore frequenza di aspira-
zione e una maggiore frequenza di terapie antibiotiche empiriche
non adeguate. In questo frangente, i pazienti con HCAP sono para-
gonabili a quelli affetti da polmonite acquisita in ospedale (HAP).

DEFINIZIONI ED EPIDEMIOLOGIA
DELLA POLMONITE ACQUISITA
IN OSPEDALE E ASSOCIATA
A VENTILAZIONE MECCANICA
Nei pazienti critici, la polmonite costituisce la seconda infezione più
frequente acquisita nelle unità di terapia intensiva e quella che più
probabilmente porta alla morte. Per definizione, la polmonite acqui-
sita in ospedale (HAP), o polmonite nosocomiale, sopravviene dopo
che il paziente ha trascorso in ospedale almeno 48 ore e può colpire
sia i pazienti intubati e sottoposti a ventilazione meccanica sia quelli
che non lo sono. Se il paziente sviluppa la polmonite dopo almeno
48 ore di intubazione si parla di polmonite associata a ventilazione
meccanica (VAP).
La HAP si presenta con maggiore frequenza in qualsiasi popo-
lazione di pazienti con funzione immunitaria compromessa (per
effetto di gravi malattie sottostanti o a causa di una disfunzione
immunitaria associata alla terapia) e con una maggiore esposizione
dell’apparato respiratorio ai batteri (per aspirazione con o senza la
presenza del tubo endotracheale). La VAP è presente in una per-
centuale di pazienti sottoposti a ventilazione meccanica compresa
tra il 20 e il 50%, in funzione dei criteri diagnostici adottati e dei
fattori di rischio nella popolazione di pazienti presa in esame. Il ri-
schio di polmonite aumenta parallelamente alla durata della venti-
lazione meccanica. Il 40% dei casi di VAP è caratterizzato da un
esordio precoce (nei primi 5 giorni di ricovero).
Oltre alla ventilazione meccanica, altri fattori di rischio per la
polmonite nosocomiale sono rappresentati da un’età superiore ai
60 anni, malnutrizione (albumina sierica <2,2 g/dL), un danno
polmonare acuto (sindrome da distress respiratorio acuto), coma,
ustioni, un intervento chirurgico addominale o toracico recente,
un’insufficienza multiorgano, la trasfusione di una quantità di sangue
superiore a 4 unità, il trasferimento dall’unità di terapia intensiva,
Ricovero prolungato Malattie croniche Pregressa esposizione agli antibiotici Terapia infusionale
Residenza in casa di cura Ricovero recente
una terapia antibiotica pregressa, l’aumento del pH gastrico (a opera
di agenti bloccanti H2 e antiacidi), un grande volume di aspirazione,
l’uso del sondino naso-gastrico (piuttosto che un tubo posizionato
nel digiuno o un tubo inserito attraverso la bocca), una pressione
inadeguata del tubo endotracheale (per l’aspirazione delle secrezioni
orali nelle vie respiratorie inferiori), la sedazione prolungata e la
paralisi, l’allettamento protratto del paziente in posizione supina,
l’uso dell’alimentazione parenterale piuttosto che di quella enterale
e, infine, le ripetute intubazioni.
Il tasso di mortalità per i pazienti con HAP può raggiungere una
percentuale che va dal 50 al 70% nei pazienti sottoposti a ventila-
zione meccanica. Inoltre, l’odds ratio di mortalità nei pazienti che
contraggono la VAP è quasi il doppio di quello riscontrato nei pazienti
che non ne sono colpiti e la presenza della VAP può prolungare la
durata del ricovero di almeno 6-7 giorni. I fattori che contribuiscono
maggiormente alla mortalità correlata alla VAP sono una terapia
antibiotica inappropriata (non efficace contro i patogeni eziologici
identificati), la presenza di alcuni organismi farmaco-resistenti ad
alto rischio (ad es. Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.,
o Staphylococcus aureus) e lo sviluppo della malattia in un paziente
domiciliare
o medicazioni
a domicilio
Emodialisi Immunodepressione
sottoposto a terapia medica (piuttosto che chirurgica). Gli altri fattori
di rischio legati alla mortalità per HAP comprendono il coma al
momento del ricovero, un livello di creatinina >1,5 mg/dL, il tra-
sferimento da un reparto all’unità di terapia intensiva, anomalie
radiologiche bilaterali, un’età superiore ai 60 anni, una condizione
sottostante che si rivela fatale, lo shock, una terapia antibiotica
pregressa, una polmonite da superinfezione, un’insufficienza d’or-
gano multisistemica e un punteggio APACHE in aumento durante la
terapia per la polmonite.
CAUSA ED ESAMI DIAGNOSTICI
Esistono numerosi schemi di classificazione per la HAP che suddividono
i pazienti in diverse categorie in base alla predisposizione ai diversi
patogeni specifici. Se il paziente è colpito da un’infezione a esordio
precoce (entro i primi 5 giorni di ricovero) e non presenta fattori di rischio
per i patogeni MDR (ricovero recente, terapia antibiotica recente, pre-
senza di HCAP) sarà più probabilmente colpito da un gruppo di “patogeni
di base” che comprendono organismi gram-negativi non resistenti
(Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia marcescens

190 ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

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 Tavola 4.81 Malattie e anatomia patologica

ESAMI IN CASO DI SOSPETTA POLMONITE ACQUISITA IN OSPEDALE

PANORAMICA SULLA POLMONITE Radiografie del torace Esami di laboratorio
ASSOCIATA A CURE MEDICHE,
ACQUISITA IN OSPEDALE
E ASSOCIATA A VENTILAZIONE
MECCANICA (Seguito)

e Proteus spp.), S. aureus sensibile alla meticillina e pneumococco. Al

contrario, se il paziente viene colpito da un’infezione a esordio tardivo
(dopo 5 o più giorni) o presenta un qualsiasi fattore di rischio per i pa-
togeni MDR, oltre a essere esposto al rischio di infezione con i suddetti
patogeni, è considerato anche a rischio di infezione da organismi MDR
gram-negativi come P. aeruginosa e Acinetobacter spp. e da microrgani-
smi produttori di -lattamasi a spettro esteso (ESBL) come Klebsiella Coltura dell’espettorato e colorazione di Gram
ed Enterobacter spp. oppure da organismi MDR gram-positivi come lo
S. aureus resistente alla meticillina (MRSA).
La diagnosi di HAP, in particolare di VAP, è controversa in quanto
i criteri diagnostici clinici sono sensibili ma non specifici per l’infe-
zione. Tali criteri comprendono l’individuazione di un infiltrato pol-
monare nuovo o progressivo oltre ad almeno due delle seguenti
condizioni: temperatura <36,0 °C o >38,3 °C, conta leucocitaria
superiore ai 10.000/mm3 o <5.000/mm3 ed espettorato purulento.
Il peggioramento dell’ossigenazione è un altro reperto clinico fre-
quente nei pazienti affetti da polmonite. Tutti questi reperti, tuttavia,
non sono specifici per la polmonite e pertanto devono essere inte-
grati con esami microbiologici per definire la presenza sia della
polmonite sia dell’agente eziologico. Sebbene alcuni studi indichino Esame broncoscopico
che la gestione clinica può essere migliorata quando le decisioni
terapeutiche vengono modulate sulla base dei risultati di esami
colturali quantitativi, questo dato non è stato confermato in maniera
univoca, oltre al fatto che gli esami colturali quantitativi non vengono
usati di routine per stabilire la diagnosi di HAP e di VAP.
La terapia, inizialmente empirica, si basa sui patogeni eziologici
più probabili e viene di solito impostata con un singolo agente se si
prevede la presenza di soli “patogeni di base”, sebbene si debba
ricorrere a un regime multifarmaco ad ampio spettro nel caso in cui
sussista la possibilità di infezione da patogeni MDR. Non appena i
risultati delle colture sono disponibili la terapia verrà calibrata sulla
base dell’organismo o degli organismi identificati.

RESISTENZA AGLI ANTIBIOTICI

Quando un paziente sviluppa la HAP o la VAP, vi è una forte proba-
bilità che l’agente eziologico sarà resistente all’antibiotico. Nei pa-
zienti affetti da VAP, la frequenza può superare il 50% se il paziente
è stato ricoverato per almeno 7 giorni e gli sono stati precedente-
mente somministrati antibiotici. Gli organismi farmaco-resistenti non
sono intrinsecamente più virulenti rispetto ai patogeni sensibili ma,
poiché spesso non sono previsti, la terapia iniziale può rivelarsi
scorretta, fattore che contribuisce all’eccessiva mortalità associata
a questi organismi quando sono causa di VAP. Vale comunque la
regola che più un determinato antibiotico è usato, maggiore sarà il
rischio che si sviluppino fenomeni di resistenza, rendendolo sempre
meno efficace. Possono nascere così nuovi ceppi batterici in grado
di resistere anche a diversi antibiotici.
ORGANISMI GRAM-NEGATIVI
MULTIFARMACO-RESISTENTI
I pazienti colpiti da VAP contraggono più frequentemente infezioni da
organismi gram-negativi, tra i quali P. aeruginosa, Acinetobacter
baumannii, K. pneumoniae ed enterobatteri produttori di -lattamasi
a spettro esteso (ESBL), tutti organismi che possono essere resistenti
agli antibiotici, rendendo quindi difficile la terapia. Di questi, P. aeru-
ginosa è il batterio più frequentemente responsabile dell’insorgenza
di VAP, ma A. baumannii mostra una frequenza crescente e in molti
ospedali si verificano epidemie causate da enterobatteri produttori
di ESBL e batteri K. pneumoniae produttori di carbapenemasi, il che
rende l’esposizione a questi patogeni abbastanza rischiosa.
P. aeruginosa è un organismo particolarmente virulento in quanto
produce esoenzimi distruttivi ed è resistente a un’ampia gamma di
antibiotici. I pazienti presentano spesso colonizzazione delle vie
respiratorie superiori (orofaringe) prima che si verifichino la colo-
nizzazione e l’infezione del polmone, ma è possibile assistere anche
a una colonizzazione primaria dell’apparato respiratorio inferiore.
Nelle unità di terapia intensiva, la polmonite nosocomiale rappre-
senta la maggiore fonte di preoccupazione, ma P. aeruginosa può
anche determinare lo sviluppo di tracheo-bronchite associata a
ventilazione meccanica, un’infezione delle vie aeree che può
successivamente progredire in polmonite. Questo organismo è
inoltre implicato nelle infezioni croniche delle vie respiratorie come
le bronchiectasie, associate o meno a fibrosi cistica. La prevalenza
di P. aeruginosa quale patogeno nosocomiale è riconducibile al fatto
che tale batterio può crescere praticamente in qualsiasi ambiente
e produce un’ampia gamma di fattori virulenti che gli permettono
di infettare pressoché qualsiasi sito corporeo. Inoltre, è in grado di
produrre un biofilm sulla superficie del tubo endotracheale e di
persistere a dispetto degli antibiotici e dei meccanismi di difesa
dell’ospite. In presenza di una notevole molteplicità di batteri, questi
organismi sono in grado di coordinare la loro crescita su un biofilm
Light guid
e superare le difese dell’ospite attraverso un quorum sensing, che
viene favorito dal rilascio di sostanze di segnalazione.
STAPHYLOCOCCUS AUREUS
RESISTENTE ALLA METICILLINA
Come si ricorderà, questo organismo è già stato menzionato nelle
pagine precedenti quale possibile causa di CAP. Il ceppo di Staphylo-
coccus aureus resistente alla meticillina (MRSA) responsabile della
polmonite nosocomiale è differente in quanto possiede una maggiore
resistenza agli antibiotici rispetto al ceppo acquisito in comunità ed è
più incline a causare un’infezione polmonare. Diversamente dalla
polmonite da MRSA acquisita in comunità, questa non è una malattia
clonale e i fattori di virulenza batterica non sono così rilevanti. I fattori
di rischio clinico più importanti legati all’MRSA in quanto patogeno della
polmonite nosocomiale sono le malattie neurologiche acute, l’emodia-
lisi, le malattie cardiache e il trapianto di organo solido. La maggior
parte delle polmoniti non è accompagnata da batteriemia, ma quando
accade si deve presupporre un’endocardite. I pazienti possono inoltre
sviluppare un’infezione metastatica a livello cerebrale, nelle ossa e negli
organi solidi che richiede una terapia prolungata (4-6 settimane).

ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA 191

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 Tavola 4.82 Apparato respiratorio

Splenectomia Neutropenia indotta Anomalia funzionale

da chemioterapia dei linfociti T

POLMONITE Eziologia
NELL’OSPITE COMPROMESSO

Quando i pazienti con immunodeficienze specifiche correlate a una

malattia primaria sottostante (spesso un tumore maligno o un’infe-
zione da HIV) o derivanti da una terapia medica (ad es. immunosop-
pressione associata a chemioterapia o a trapianto) sviluppano in-
fezioni respiratorie vengono definiti ospiti immunocompromessi Batteri come Listeria
(ICH). Negli ultimi anni, le infezioni da HIV hanno prodotto una vasta monocytogenes, Salmonella
e importante popolazione di ospiti immunocompromessi suscettibili spp., Legionella spp.,
di sviluppare polmonite. In qualsiasi ospite immunocompromesso, Mycobacterium avium
un nuovo infiltrato polmonare può essere di origine infettiva o non o M. tuberculosis
infettiva (ad es. reazione avversa a un farmaco, emorragia polmo-
nare o danno polmonare acuto). Per via dell’ampio spettro di pato- Batteri incapsulati P. aeruginosa, Funghi come Cryptococcus
geni potenziali e della gravità della polmonite negli ospiti immuno- (ad es. pneumococco, altri batteri neoformans, Histoplasma
compromessi, la terapia empirica è spesso accompagnata da no- A rischio di stafilococchi, gram-negativi capsulatum, Pneumocystis
tevoli sforzi destinati alla formulazione di una diagnosi eziologica H. influenzae e Aspergillus spp. jirovecii o Coccidioides immitis
specifica. e N. meningitidis)
La causa di infezione in un ospite immunocompromesso è di Virus come il citomegalovirus
solito correlabile al tipo di immunodeficienza (Tavola 4.82). I pazienti e l’herpes simplex
con esperienza di splenectomia (compresi quelli con anemia falci- Parassiti come Toxoplasma
forme e autosplenectomia), ad esempio, di solito contraggono gondii o Cryptosporidium spp.
un’infezione da batteri incapsulati come pneumococchi, stafilococ-
chi, Haemophilus influenzae e Neisseria meningitidis. I pazienti con
neutropenia indotta da chemioterapia possono contrarre un’infezio-
ne da Pseudomonas aeruginosa, da altri batteri gram-negativi e da Infezione in seguito a trapianto d’organo
Aspergillus spp. I pazienti che invece presentano un’anomalia Trapianto
funzionale dei linfociti T, come quelli affetti da determinati tipi di Infezioni
linfoma o da HIV, possono contrarre un’infezione da batteri come MRSA VRE Pseudomonas HSV HIV Aspergillus Candida
nosocomiali
Listeria monocytogenes, Salmonella spp., Legionella spp., Myco- 1 mese
bacterium avium o Mycobacterium tuberculosis, da funghi come
Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum o Coccidioides Con PCP e profilassi Senza PCP e profilassi
immitis, da virus come il CMV e l’herpes simplex, oppure da parassiti antivirale antivirale
come Pneumocystis jiroveci, Toxoplasma gondii o Cryptosporidium
spp. Nei pazienti con infezione da HIV, il tipo di infezione che si CMV CMV Pneumocystis
sviluppa è direttamente correlato alla conta dei linfociti CD4. I
soggetti che presentano una disfunzione immunitaria moderata e Adenovirus Herpes simplex Toxoplasma
una conta dei linfociti CD4 >500 per mm3 di solito non sviluppano Influenza EBV Strongyloides
Infezioni
un’infezione opportunistica e la polmonite che li colpisce è in pre-
latenti Tubercolosi VZV Nocardia
valenza batterica, in particolare pneumococcica. I pazienti con una
conta compresa tra 200 e 500 linfociti CD4 per mm3 sono più predi- Cryptococcus Listeria
sposti a contrarre infezioni di origine batterica o da M. tuberculosis.
Nel momento in cui la conta dei CD4 diminuisce ulteriormente,
aumenta il rischio di contrarre un’infezione opportunistica e i pazienti Con o senza PCP e profilassi antivirale
con una conta <200 per mm3 corrono un particolare rischio di Legionella spp. Istoplasmosi Coccidioidomicosi Aspergillus
contrarre un’infezione da organismi come P. jiroveci. Con una conta
Zigomicosi
<100 per mm3 c’è motivo di temere una toxoplasmosi, e al di sotto
dei 50 linfociti CD4 per mm3 diventa più probabile un’infezione da 6 mesi
CMV, M. avium e Cryptococcus spp. Infezioni SARS CMV Nocardia Herpes simplex Aspergillus
I pazienti immunocompromessi devono essere sottoposti a un acquisite
accurato esame clinico, con particolare attenzione per lo stato della in comunità Polmonite acquisita in comunità
cute, dell’apparato gastrointestinale, del sistema nervoso centrale,
del fondo oculare, del fegato e dei polmoni. In alcuni casi è possibile
riscontrare tosse e dispnea, ma i sintomi respiratori possono rive-
larsi minimi e l’unico reperto può essere costituito dalla febbre.
Alcuni reperti extrapolmonari possono suggerire un agente eziolo- spp., varicella-zoster e CMV. Eventuali anomalie della funzione o all’immunosoppressione conseguente al trapianto. Nel primo mese
gico che accompagna un difetto immunitario specifico. Le lesioni epatica possono essere causate da infezioni da CMV, Legionella dopo l’intervento chirurgico, le infezioni che colpiscono i pazienti
cutanee possono verificarsi a causa di infezioni da P. aeruginosa, spp. e Nocardia spp., tubercolosi, istoplasmosi, toxoplasmosi e sono causate da batteri nosocomiali e da Candida spp., mentre nel
Aspergillus spp., M. tuberculosis, Nocardia spp., varicella-zoster, infezioni da Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa. periodo che va da 1 a 6 mesi dopo il trapianto l’infezione è associata
herpes simplex, Cryptococcus spp. e Blastomyces spp. Il sistema La diarrea può essere causata da Legionella spp., Cryptosporidium all’immunosoppressione e può essere causata da CMV, P. jiroveci,
nervoso centrale può contrarre un’infezione da Nocardia spp., spp., CMV o herpes simplex. agenti micotici (muffe come Aspergillus spp., zigomicosi e lieviti
pneumococco, H. influenzae, P. aeruginosa, M. tuberculosis, Le- In seguito a trapianto di organo, i pazienti possono contrarre come Histoplasma spp. e Coccidioides spp.), L. monocytogenes e
gionella spp., Aspergillus spp., Cryptococcus spp., Toxoplasma un’infezione correlata al ricovero, a una condizione di malattia grave Legionella spp. Dopo 6 mesi, questi stessi patogeni possono causare

192 ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

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 Tavola 4.83 Malattie e anatomia patologica

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Polmonite da Pneumocystis jirovecii Terapia steroidea
Trapianto
Cuore
POLMONITE
Midollo osseo Fattori
NELL’OSPITE COMPROMESSO (Seguito) predisponenti
Rene

infezione nei pazienti fortemente immunocompromessi, sebbene Infezione da HIV

un’infezione virale cronica (ad es. da CMV) possa svilupparsi nei
soggetti con una compromissione meno pesante. Leucemia
La radiografia del torace può rivelare caratteristiche specifiche Linfoma
in presenza di determinati patogeni. In caso di malattie batteriche,
micotiche e micobatteriche, ad esempio, è possibile osservare le-
sioni polmonari focali. Infiltrati diffusi si riscontrano invece in pre-
senza di infezioni da P. jiroveci, CMV e Legionella, tubercolosi miliare,
polmonite virale e infezioni da Aspergillus spp. e Candida spp. La
gestione di solito comprende una terapia empirica basata sui fattori
di rischio per patogeni specifici integrata da procedure diagnostiche
(spesso broncoscopia o biopsia polmonare a cielo aperto), in parti-
colare nei pazienti non responsivi.

POLMONITE
ASSOCIATA A INFEZIONE DA HIV
I pazienti con infezione da HIV presentano un’insufficienza funzio-
nale delle cellule T nonché una disfunzione dell’immunità umorale
e possono essere infettati da batteri, funghi, virus o parassiti. Le
polmoniti più frequenti nei pazienti immunocompromessi colpiti
da un’infezione da HIV sono causate da P. jiroveci (Tavola 4.83) e
dallo pneumococco. Nell’infezione precoce da HIV con immuno-
soppressione profonda di solito si osserva un’infezione da P. jiro-
veci, ma in seguito alla terapia con agenti antiretrovirali le cause
più frequenti di infezione respiratoria sono costituite da batteri
patogeni. L’infezione da P. jiroveci può essere individuata grazie
alla colorazione con argento metenamina o con la colorazione di
Giemsa, di solito su campioni di tessuto polmonare o di liquido Infiltrati
utilizzato per il lavaggio bronco-alveolare (BAL). Nella maggior polmonari
parte dei casi, il paziente contrae l’infezione da P. jiroveci da fonti bilaterali Infiltrazione interstiziale di linfociti e di plasmacellule
ambientali prima del sopravvenire dell’infezione da HIV e la pol- diffusi con essudato spumoso negli alveoli
monite ne rappresenta spesso una riattivazione; non si esclude
tuttavia la possibilità di una nuova infezione primaria e di una
reinfezione. Un numero considerevole di pazienti si presenta con
un quadro subacuto caratterizzato da febbre, tosse, dispnea e calo
ponderale. Possono inoltre manifestarsi sintomi come dolore to-
racico, malessere, affaticamento e sudorazione notturna, ma in
taluni casi i pazienti possono anche essere asintomatici. La radio-
grafia del torace di solito evidenzia infiltrati bilaterali interstiziali o
alveolari diffusi. Talvolta è possibile osservare infiltrati asimmetrici
o focali, come anche patologie prevalentemente a carico dei lobi
superiori e noduli polmonari solitari. I reperti meno frequenti com-
prendono pneumotorace e versamento pleurico. In passato sono
state documentate patologie localizzate nei lobi superiori e pneu-
motorace, in particolare quando ai pazienti veniva somministrata Colorazione con AgNO3-metenamina che rivela Colorazione con argento di microrganismi
pentamidina per via inalatoria come profilassi contro l’infezione la presenza di Pneumocystis nel polmone con cisti
da P. jiroveci. (macchie nere)
La diagnosi di infezione da P. jiroveci viene di solito formulata
eseguendo una broncoscopia con BAL o una biopsia transbron-
chiale. Oltre a una radiografia compatibile, altre caratteristiche clini-
che comprendono quadri di leucopenia e linfopenia, alti livelli sierici
di lattato deidrogenasi, candidosi orale e un più ampio gradiente inizio con la somministrazione per via endovenosa di trimetoprim- maggior parte dei regimi, la terapia viene protratta per 21 giorni, e
alveolo-arterioso di pressione dell’ossigeno. L’infezione da P. jiroveci sulfametoxazolo (15-20 mg/kg/die di trimetoprim e 75-100 mg/kg/ se la malattia porta a ipossiemia, con una PaO2 in aria ambiente
può coesistere con altre infezioni opportunistiche come il CMV, la die di sulfametoxazolo), ma se il paziente non riesce a tollerare o <60 mmHg, l’aggiunta di corticosteroidi diventa necessaria al fine
toxoplasmosi o le malattie micobatteriche. Somministrando la tera- non risponde alla terapia, allora è necessario instaurare una terapia di migliorare la risposta infiammatoria dell’ospite contro gli organi-
pia, si registra un miglioramento più lento nei pazienti con AIDS con agenti alternativi quali pentamidina (4 mg/kg/die) o atovaquone smi nel corso della terapia. Dopo la risoluzione della polmonite, per
rispetto che nei pazienti immunocompromessi che hanno contratto (750 mg per via orale, 3 volte al giorno). Sono stati impiegati anche combattere le infezioni ricorrenti i pazienti devono essere sottoposti
un’infezione da P. jiroveci. La febbre può persistere per 7-10 giorni trimetrexate e pentamidina per aerosol, che tuttavia si sono dimo- a chemioprofilassi, con la somministrazione di trimetoprim-sulfa-
e la sopravvivenza complessiva raggiunge il 90%. La terapia ha strati in genere meno efficaci rispetto alla terapia standard. Nella metoxazolo o agenti alternativi.

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