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445/2000
Gazzada Schianno
a ____________________________________ Va
(______), Morazzone
residente in _______________________________________
Va
(______), Callini, 6
via ________________________________________ Morazzone
e domiciliato in _______________________________
Va
(______), via Callini, 6
________________________________________, Carta di identità
identificato a mezzo __________________________
in data 26
____ . 04
____ . 2016 3319370997
_____ , utenza telefonica ________________________ , consapevole delle conseguenze penali
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Data, ora e luogo del controllo
Firma del dichiarante L’Operatore di Polizia