ASS-W-10037677-17585300-01

c/o HR Services
Service Unit Welfare

Servizi Amministrativi per ASSILT

Unità Operativa - CENTRO

Tipo Richiesta Rimborso

Num. Richiesta 10037677

Richiedente ROMALDI ALBERTO

Matricola 17585300
Data richiesta 20/11/2019

Numero cellulare 3356594125

Data Numero Importo Fruitore Prestazione Qta

16/11/2019 211601 85,70 ROMALDI MARGHERITA ALTRO 1

Tot. 85,70
Invia questo modello al numero di Fax 800.844.445 insieme alla documentazione prevista dalle normative Assilt per la tipologia di prestazione di cui
si chiede il rimborso (fatture/ricevute,prescrizioni/certificati medici,ecc.)
Ricordiamo che:
1) L’ASSILT conserva il diritto di chiedere la trasmissione della documentazione originale anche prima della relativa liquidazione;
2) l’Art. 3 del Regolamento delle prestazioni prevede sanzioni qualora dagli accertamenti dei documenti in originale emergessero inadempienze oppure
falsificazioni o alterazioni della documentazioni sanitaria e/o di spesa presentata ai fini delle erogazioni previste.

Data Firma per adesione ed integrale accettazione

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DA SOTTOSCRIVERE QUALORA NON SIA STATO GIA' DATO IL CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI COMUNI E SENSIBILI
Il/La sottoscritto/a dichiara di aver ricevuto l'apposita informativa predisposta dall'ASSILT ai sensi dell'articolo 13 del Codice in materia di protezione dei dati
personali (D.Lgs. 196/03 - c.d. "Codice privacy") e preso conoscenza dei propri diritti (art.7). Esprime, quindi il proprio consenso al trattamento, per sé ed i
familiari minorenni a carico, iscritti all'ASSILT dei "dati comuni e sensibili" che lo/i riguardano, anche ad opera di terzi, per le finalità e gli scopi descritti
nell'informativa citata.

Data Firma

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Acquisiti da parte del sistema i documenti trasmessi via fax, riceverai un avviso via sms.
Conserva i documenti in originale, sia per gli obblighi fiscali prescritti dalla legge, sia per gli eventuali controlli che ASSILT metterà in atto come
sopra richiamato.