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445/2000
Ferdinando Fava
Il sottoscritto ________________________________________________________ ____ . 08
, nato il 12 ____ . 1960
_____
Milano
a ____________________________________ MI
(______), Fontevivo
residente in _______________________________________
PR
(______), Provinciale per Busseto n.51
via ________________________________________ (temporaneo )Massa
e domiciliato in _______________________________
MS
(______), Montecatini 2
via ________________________________________, Passaporto
identificato a mezzo __________________________
YB3166367
nr. _____________________________________, Questura di Padova
rilasciato da _____________________________________________
____ . 06
in data 1 ____ . 2018 3393121906
_____ , utenza telefonica ________________________ , consapevole delle conseguenze penali
_______________________________________________________________________________________
(lavoro presso …, devo effettuare una visita medica, urgente assistenza a congiunti o a persone con disabilità, o
esecuzioni di interventi assistenziali in favore di persone in grave stato di necessità, obblighi di affidamento di
minori, denunce di reati, rientro dall’estero, altri motivi particolari, etc….).
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Data, ora e luogo del controllo