PRIMO ESAME

SCHEDA ANAMNESTICA
Data Compilazione ALOPECIA CAUSE E/O CONCOMITANZE
eruzioni eczematose
associata a forfora abbondante
Cod. M T vampate di calore
Nome Cognome prurito del cuoio capelluto
età giovanile
climaterio
esaurimento nervoso
Via n° Altro

FAMILIARITÀ PATOLOGICA
CAP Città allergie
problematiche neurologiche
problematiche psichiatriche
Provincia Stato tumori
cardiopatia
nefropatia
Luogo e Data di Nascita turbe metaboliche
M F Altro

Codice Fiscale PASSATO PATOLOGICO DEL PAZIENTE

PATOLOGIE
allergie dermatologia
Tel. E-mail apparato cardiovascolare apparato gastrointestinale
apparato osteoarticolare apparato urogenitale
sistema endocrino sistema neurologico
Professione (anche precedente) sistema psichiatrico vie respiratorie
Altro

Richiedente Dott. INTERVENTI CHIRURGICI

tonsillectomia prostatectomia
isterectomia Altro
Motivo richiesta analisi appendicectomia

ATTEGGIAMENTO PSICHICO DEL PAZIENTE

energetico volitivo irritabile
ottimista nervoso introverso
PROFILO SOGGETTIVO incostante estroverso emotivo
Origine Campione smemorato agitato volubile
Scalpo Pube equilibrato ansioso Altro
depresso indeciso
Colore naturale dei capelli pigro intraprendente
Neri Biondi Grigi Castani Rossi Bianchi
CONCOMITANZE SINTOMATOLOGICHE
Capelli tinti
E/O PATOLOGICHE
SI NO
NEUROLOGICHE
Fumatore Sigarette n° Peso Kg Altezza cm sclerosi multipla Parkinson
SI NO Alzheimer autismo
epilessia Altro
Pressione arteriosa
VIE RESPIRATORIE
Min. Max. allergie flogosi ripetute prime vie aeree
asma malattie da virus
Stato Gravidanza Mese n° Menopausa bronchite cronica stato infettivo
SI NO SI NO enfisema Altro

Costituzione MUSCOLO SCHELETRICHE

brevilineo magro astenico artrite reumatoide morbo di Paget
stenico longilineo obeso crampi (da sforzo) osteomalacia
crampi (notturni) scoliosi
Amalgame Dentarie Presenti disturbi articolari dolori migranti
SI NO Numero Da quanti anni osteoporosi dolori fissi
artrosi Altro
Amalgame Dentarie Rimosse discopatia
rigidità articolare
SI NO Numero Quando
CARDIOVASCOLARI
Con Protocollo Protetto angina arteriosclerosi
SI NO Numero tachicardia bradicardia
cefalea aterosclerosi
Gruppo sanguigno ipercolesterolemia occlusione coronarica
0 A B AB ipertensione

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GASTRO INTESTINALI SONNO
gonfiore dopo i pasti diverticolosi difficoltà ad addormentarsi sonno buono
colite epatite tipo A insonnia sonno irregolare
digestione lenta epatite tipo B risveglio durante la notte sonno irrequieto
disfunzione epatica epatite tipo C risveglio precoce
ulcera gastrite
stitichezza tendenza alla diarrea STANCHEZZA
calcoli colecistici Altro agli arti inferiori dopo i pasti
digestione buona al mattino
alla sera
RENALI che diminuisce con l’attività
calcoli di ossalato diuresi scarsa progressiva
calcoli di fosfati gotta (calcoli di acido urico) continua
cistiti a ripetizione diuresi abbondante psichica
cistite cronica grave Altro fisica
cistite non infettiva clinica (sentirsi improvvisamente svuotati)
iperattivo alla sera
EMOZIONALI difficoltà a mettersi in moto al mattino
aggressività depressione mancanza di resistenza
disattenzione stress allo sforzo
astenia difficoltà di memoria difficoltà di recupero
difficoltà concentrativa attacchi di panico assenza di stanchezza
eretismo nervoso estroversione
eventi psichici introverisone FARMACI IN USO
ipercinesia ostilità antiacidi diuretici
schizofrenia soggetto iperreattivo betabloccanti psicofarmaci
ansietà Altro cortisonici tiroidei
ormoni: calcitonina Altri
ENDOCRINI antinfiammatori
carenze ormonali femminili diminuzione libido contraccettivi orali
diabete iperparatiroidismo
ipersurrenalismo ipoparatiroidismo
iposurrenalismo ipoglicemia
ipertiroidismo tendenza alla cellulite
ipotiroidismo tendenza all’obesità
tendenza alla magrezza Altro IMPORTANTE – TUTELA DELLA RISERVATEZZA
frigidità
La normativa europea in materia di Privacy prevede la protezione delle persone fisiche
con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di
MASCHILI tali dati. Tale trattamento deve essere improntato ai principi di liceità,
correttezza e trasparenza mediante predisposizione di misure tecniche e organizzative
adenoma prostatico prostatite adeguate. La MINERAL TEST SRL, in qualità di Titolare del Trattamento, come da
impotenza eiaculatio precox Informativa Privacy completa disponibile in sede o sul sito www.mineral-test.it
tratta dati solo con il consenso dell’interessato per eseguire la prestazione
richiesta, ossia interpretare correttamente il mineralogramma, impostare il
FEMMINILI programma di riequilibrio degli elementi traccia, consigliare un adeguato regime
alimentare, approfondire gli studi scientifici mediante l’analisi statistica dei risultati
amenorrea sindrome premestruale ottenuti. Sempre con il consenso dell’interessato la MINERAL TEST SRL può effettuare
cisti mammaria mestruazioni dolorose attività di marketing. Senza consenso può eseguire solo trattamenti per adempiere
flusso prolungato candidosi a specifici obblighi di legge. Fornire dunque le informazioni indicate nella
presente SCHEDA e autorizzare il relativo trattamento sono attività necessarie per
flusso ridotto crampi mestruali
eseguire in modo professionale l’incarico affidato. La MINERAL TEST SRL tutelerà i suoi
flussi anticipati irregolarità mestruale dati con la massima riservatezza, adottando adeguate misure di sicurezza, sia tecniche
flussi ritardati menopausa che organizzative. Potrà esercitare in ogni momento i diritti di cui agli artt. 15-22 del
mastodinia problemi della fertilità Reg. UE 679/2016 mediante una raccomandata a.r. al seguente indirizzo: Mineral
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DERMATOLOGICI
eczema alterazione cuoio capelluto
eczema infetto dermatosi
dermatiti sclerodermia AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
psoriasi Altro
Il/la sottoscritto/a ____________________________________ nato/a in _____________________
DISTURBI DISMETABOLICI il ______________ presa visione dell’informativa Privacy completa disponibile in sede o sul
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ipercolesterolemia dimagramento conferisce alla MINERAL TEST SRL il proprio consenso al trattamento dei dati personali, sia
identificativi che particolari, indicati nella presente SCHEDA ANAMNESTICA per eseguire
iperuricemia cellulite ed interpretare correttamente il mineralogramma, impostare il programma di riequilibrio
iperglicemia obesità degli elementi traccia, consigliare un adeguato regime alimentare, approfondire gli
studi scientifici mediante l’analisi statistica dei risultati ottenuti.
APPETITO Data____________________ Firma________________________________________
normale buono
insaziabile fame da lupo
scarso (alle 11.00 e/o 17.00)
inappetenza TRATTAMENTO PER FINALITA’ DI MARKETING

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personali da parte di MINERAL TEST SRL per ricerche di mercato, iniziative promozionali,
serale mattutina pubblicitarie, informative, offerta diretta di prodotti o servizi della Società, inviti a eventi–
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facoltativo, non pregiudica l’esecuzione dell’incarico e può essere revocato in
qualunque momento tramite mail all’indirizzo info@mineraltest.it

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