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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’

(Art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 – esente da bollo ai sensi dell’Art. 37 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la Sottoscritto/a
Cognome _______________________________________ Nome
_______________________________
Cod. fisc. _____________________nato/a a ______________________________ prov. _____
sesso (M o F) _______ il _______
Residente/domiciliato/a _____________________________________ prov. _____
indirizzo ___________________________________________c.a.p. ______________

titolare/rappresentante legale dell’azienda agricola/artigiana________________________


P.IVA_____________

con sede in (indicare indirizzo completo)


____________________________________________________________________________

consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’articolo 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 in caso di dichiarazioni
mendaci e di formazione o uso di atti falsi

DICHIARA

(relativamente a danni conseguenti alle restrizioni al commercio e alla circolazione determinate dal
DPCM 8/3/2020 e segg. o alle misure unilaterali adottate da altri stati per l’export)

Di non aver potuto eseguire lavori di: costruzione, manutenzione del verde, interventi di potatura a
causa di:

a) provvedimenti sanitari connessi all’emergenza sanitaria COVID-19;

b) blocco frontiere/export/trasporti;

c) quarantena/contagio da Covid-19;

d) altro (specificare):_______________________________________________________

A) GIORNATE NON LAVORATE

A1) In caso di azienda agricola/artigiana senza dipendenti:

o Giornate non lavorate, documentabili attraverso dichiarazioni di annullamento dei lavori da


parte del Committente. N° giornate______________
o Giornate non lavorate, documentabili attraverso dichiarazioni di sospensione dei lavori da
parte del Committente. N° giornate_________________

A2) In caso di azienda agricola/artigiana con dipendenti:

o Giornate non lavorate dei dipendenti, documentabili attraverso richiesta CISOA o cassa
integrazione in deroga. N° giornate _______________________________________

B) MATERIALE RIMASTO A MAGAZZINO


o Materiale acquistato rimasto a magazzino, a causa annullamento o sospensione dei lavori,
indicare elenco materiale_________________________________________

C) TIPOLOGIA DEL COMMITTENTE


o committente pubblico : %________
o committente privato (aziende, condomini, giardini privati, balconi e terrazzi): %______
o altro ________________________________________

Si allegano documentazione inviata per richiesta CISOA e cassa integrazione in deroga, fatture di acquisto
del materiale rimasto a magazzino, relazionabile ai lavori annullati, documentazione attestante annullamento
lavori (mail, richiamo contratti, preventivi firmati per accettazione ecc..)