SEMEIOTICA CHIRURGICA

L’INCONTRO DEL CHIRURGO CON IL PAZIENTE

A cura di
ANTONINO CAVALLARO
già Professore Ordinario di Chirurgia Generale
Università di Roma “La Sapienza”

ANTONIO V. STERPETTI
Professore Aggregato di Chirurgia Generale
Università di Roma “La Sapienza”

MASSIMO PORENA
Professore Ordinario di Urologia
Università di Perugia

ha collaborato ai capitoli 7, 8, 9, 10
ELISABETTA NUNZI
Specialista in Urologia, Dottoranda di Ricerca
Università di Perugia

Illustrazioni, progetto grafico e impaginazione

BERNARD LURASCHI

Progetto e realizzazione grafica a cura della

Sezione di Iconografia Dipartimentale
Dipartimento di Chirurgia “Pietro Valdoni”
Università degli Studi di Roma “La Sapienza”

Edizioni Luigi Pozzi - Roma

 INDICE

Capitolo 1 - ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO GENERALE

Primo contatto con il paziente 1
Anamnesi 2
Esame obiettivo: generalità
introduzione 10
ispezione 10
palpazione 11
percussione 12
ascoltazione 13
Esame obiettivo di una tumefazione 13
Esame obiettivo di una soluzione di continuo 17
Esame obiettivo generale
introduzione 19
condizioni generali 20
abito costituzionale, peso, altezza 20
espressione del volto, facies 23
psiche e sensorio 24
pressione arteriosa e polso 25
respiro 28
temperatura 29
posizione, decubito, atteggiamento 30
cute e annessi cutanei 31
tessuto sottocutaneo 34
stato delle linfoghiandole superficiali 35
apparato muscolare 36
apparato osteoarticolare 36
necessità di profilassi antitrombotica 37
necessità di profilassi antibiotica 37
VIII Semeiotica chirurgica

Capitolo 2 - COLLO
Ricordi di anatomia 39
Anamnesi 41
Esame obiettivo, a prima vista, del collo 41
Criteri generali di palpazione del collo 43
Linfoadenopatie 44
Tumefazioni cistiche 48
Tumore del glomo carotideo 50
Diverticolo faringo-esofageo 51
Laringocele 51
Ascessi, flemmoni 52
Anamnesi ed esame obiettivo nelle malattie della tiroide 54

Capitolo 3 - TORACE
Cenni di fisiologia 61
La valutazione del rischio operatorio nel paziente con patologia polmonare 62
Sintomi e segni di alcune malattie dell’apparato respiratorio
alterazioni del ritmo del respiro 64
dispnea 65
cianosi 70
tosse 70
espettorato 70
emottisi 71
dolore toracico 72
alterazioni della voce 74
Esame obiettivo del torace 74
Semeiotica di alcune malattie di interesse chirurgico
infezioni broncopolmonari prevalentemente batteriche 91
ascesso polmonare 93
patologia broncopolmonare da parassiti 95
tumori broncopolmonari 96

Patologie della pleura

versamento pleurico 105
Indice IX

empiema 107
pneumotorace 108
chilotorace 110
mesotelioma 110
Patologia mediastinica
introduzione 111
tumori e cisti del mediastino 111
pneumomediastino 115
Patologia del diaframma 115

Capitolo 4 - MAMMELLA
Cenni di anatomia 117
Anamnesi 118
Esame obiettivo 119
Sintomi e segni di alcune patologie mammarie
flogosi acute e croniche della mammella 125
patologia mammaria benigna di interesse chirurgico 126
carcinoma della mammella 128
ginecomastia 130

Capitolo 5 - ADDOME
Alcune definizioni 133
Dolore addominale acuto 134
Disfagia 144
Pirosi retrosternale 147
Rigurgito 148
Anoressia 148
Nausea e vomito 148
Sindrome dispeptica 151
Meteorismo 153
Diarrea 154
Stipsi 156
Emorragia digestiva alta 158
X Semeiotica chirurgica

Emorragia digestiva bassa 160

Ittero 161
Sintomi e segni in pazienti con insufficienza epatica 165
Sintomi in soggetti che presentano “disordini”nell’alimentazione 167
Manifestazioni cutanee e mucose in pazienti con patologia addominale 167
Esame obiettivo dell’addome 170
Semeiotica di alcune malattie di interesse chirurgico
ulcera peptica gastrica e duodenale 198
tumori dello stomaco 200
occlusione intestinale 202
appendicite 207
malattie infiammatorie idiopatiche dell’intestino: morbo di Crohn 210
malattie infiammatorie idiopatiche dell’intestino: rettocolite ulcerosa 213
malattia diverticolare del colon 215
tumori del colon e del retto 217
calcolosi della colecisti 220
calcolosi del coledoco 224
pancreatite acuta 226

Capitolo 6 - ERNIE DELLE PARETI ADDOMINALI

Generalità 233
Ernia riducibile 236
Ernia non riducibile 236
Anamnesi 241
Parametri anamnestici di ordine generale 242
Esame obiettivo
ernia inguinale 247
ernia crurale o femorale 255
ernia ombelicale 258
ernia epigastrica 260
ernia di Spigelio 261
ernia lombare 262
ernia otturatoria 264
ernia ischiatica 266
Indice XI

ernia perineale 266

laparocele 266
diastasi dei muscoli retti 267

Capitolo 7 - ANO-RETTO, PERINEO

Cenni di anatomia 269
La continenza fecale 272
Sintomi e segni di alcune malattie dell’ano-retto
sanguinamento 273
dolore 274
alterazioni dell’alvo 276
prurito 276
incontinenza 276
tenesmo 278
Anamnesi 278
Esame obiettivo ed esplorazione rettale 279
Semeiotica di alcune malattie dell’ano-retto e del perineo, di interesse chirurgico
emorroidi 284
ragade anale 287
ascessi e fistole perianali 287
prolasso rettale 289
ulcera solitaria del retto 290
patologie dell’ano e del canale anale sessualmente trasmesse 290
idrosoadenite suppurativa 291
neoplasie dell’ano e del canale anale 291
sinus pilonidalis 292
prolasso urogenitale 292

Capitolo 8 - APPARATO URINARIO, PROSTATA

Ricordi di anatomia 295
Cenni sulla neurofisiologia della minzione 297
Anamnesi 297
Esame obiettivo 311
XII Semeiotica chirurgica

Sintomi e segni di alcune malattie urologiche di interesse chirurgico generale

litiasi urinaria 317
carcinoma del rene 318
ipertrofia prostatica benigna 319
cancro della prostata 320
carcinoma della vescica 322
tubercolosi urogenitale 324

Capitolo 9 - ORGANI GENITALI ESTERNI MASCHILI

Introduzione 327
Ricordi di anatomia 328
Anamnesi 331
Esame obiettivo 335
Sintomi e segni di alcune affezioni andrologiche
ipospadia 336
epispadia 338
induratio penis plastica 338
brevità del frenulo 339
fimosi 339
parafimosi 340
priapismo 341
flogosi del glande e del prepuzio 341
tumori benigni e lesioni precancerose del pene 341
tumori maligni del pene 342
orchiepididimiti 343
criptorchidismo 344
torsione del funicolo (spesso detta del testicolo) 355
varicocele 346
idrocele 348
ematocele 349
tumori del testicolo 351
Indice XIII

Capitolo 10 - ORGANI GENITALI ESTERNI FEMMINILI

Ricordi di anatomia 353
Anamnesi 354
Esame obiettivo 355
Ipospadia 356
Epispadia 356

Capitolo 11 - ARTERIE
Semeiotica del paziente con arteriopatia degli arti inferiori
ischemia cronica degli arti inferiori da aterosclerosi 357
ischemia cronica degli arti inferiori da altre cause (non aterosclerosi) 374
ischemia acuta degli arti inferiori 378
Semeiotica del paziente con arteriopatia degli arti superiori
ischemia cronica degli arti superiori 384
cause di ischemia cronica degli arti superiori 397
Lesioni ostruttive delle arterie carotidi 403
Lesioni ostruttive delle arterie viscerali 409
Semeiotica del paziente con aneurisma arterioso 415
Dissezione aortica 426

Capitolo 12 - VENE
Patologia cronica delle vene degli arti inferiori 429
Trombosi acuta delle vene profonde degli arti inferiori 447
Embolia polmonare 451
Trombosi della vena ascellare 452

Capitolo 13 - VASI LINFATICI

Il linfedema 453
XIV Semeiotica chirurgica

Capitolo 14 - FISTOLE ARTERIOVENOSE, TUMORI

VASCOLARI, MALFORMAZIONI VASCOLARI
Fistole arteriovenose 457
Tumori vascolari 462
Malformazioni vascolari 466

Capitolo 15 - IL PAZIENTE CON TRAUMA SEVERO 469

INDICE DEI NOMI CITATI NEL TESTO 477

INDICE ANALITICO 497

 PREFAZIONE
Tocca a me, in quanto il più anziano degli autori, scrivere la prefazione a questo testo di Semeiotica
Chirurgica.
La prima domanda che ci siamo posta è stata: E’ giusto e giustificato, vale la pena, dare alle stampe un
libro sui segni fisici delle malattie chirurgiche, nel 2013? Siamo stati e siamo quotidianamente testi-
moni di come siano cambiate le caratteristiche della visita medica negli ultimi decenni; il medico, pur
mantenendo costante il feeling per il paziente, ha in pratica rinunciato prima a gran parte dell’esame
obiettivo e poi, come inevitabile conseguenza, alla conduzione di una indagine anamnestica dettagliata
e quasi maniacale (come avveniva quando chi scrive era studente e poi specializzando). Le motivazioni
di questa rinuncia vengono spesso sommariamente liquidate con la volontà di non perdere tempo, ma
sono state molto più gravi, in quanto si è diffusa la sensazione che la capacità investigativa del medico
è di gran lunga e costantemente superata dalle indagini di laboratorio e strumentali. Ed è vero che
nessuna diagnosi viene oggi accettata senza la conferma di queste indagini. Il poterne disporre segna
un progresso che ha quasi del portentoso.
Ma noi abbiamo passato le notti sui libri e i giorni appresso ai professori solo per prescrivere degli
esami e agire terapeuticamente in conseguenza dei lori risultati? E perché dobbiamo rinunciare alla
grande soddisfazione di avere fatto una diagnosi che le successive indagini ci confermano esatta? O
all’insegnamento che deriva dall’analisi dei motivi di una diagnosi sbagliata?
E che succede quando la disponibilità dei presidi diagnostici, così varia e ricca nei contesti in cui la tec-
nologia fa parte del quotidiano, diventa precaria o addirittura assente? Da sempre, ma oggi in maniera
accentuata e a volte drammatica, il medico può trovarsi, per scelta o per i casi della vita, a lavorare in
ambienti arretrati, poco o niente supportati dal progresso tecnico e tecnologico, e lì, di fronte ad un
paziente che tutto si attende da lui, deve decidere di che si tratta, cosa fare; e spesso farlo. Regioni ap-
parentemente dimenticate da Dio, in Africa, in Asia e altrove, sono popolate da gente che viene curata
ed assistita da medici provenienti dai Paesi più progrediti, che con entusiasmo e abnegazione spendono
una quota della loro vita in favore dei più deboli e indifesi. Molti sono gli Italiani (giovani e meno
giovani). E non parliamo del medico costretto ad operare in ambiente ostile, cosa a cui purtroppo ci
siamo riabituati da quando l’Italia ha ricominciato a frequentare teatri di guerra.
Allora, abbiamo deciso che poteva essere utile un libro come questo. E nel tracciarne l’impalcatura,
siamo tornati a quando, giovani, ci aspettavamo dai libri una guida sicura nell’accidentato percorso che
ci apprestavamo a compiere, con grande entusiasmo ma anche con tante incertezze.
Dedicato agli specializzandi in Chirurgia e a quegli studenti di Medicina che si sentono irresistibil-
mente attratti dalla sala operatoria, questo libro non è un trattato, ma vuole essere un compagno per
il primo tratto di un percorso chirurgico, come esprime il sottotitolo “ incontro del giovane chirurgo
con il suo paziente”, utile qualunque sia il luogo dell’incontro (un ambulatorio, una corsia, una strada,
una abitazione, una capanna nella savana). Abbiamo ritenuto quindi di limitarci all’essenziale, qua e là
citando le malattie più rare, per stimolare la curiosità di chi legge e invogliarlo agli approfondimenti.
William Osler diceva “ ascolta attentamente il tuo paziente, e ti dirà la diagnosi “. Quasi mezzo secolo
dopo, Pietro Valdoni sosteneva che una buona anamnesi consentiva la diagnosi in due terzi dei casi.
Oggi, con l’enorme espansione della conoscenza medica, forse una asserzione del genere può essere vera
in una metà dei casi; ma, nella quasi totalità del rimanente 50%, il medico può ipotizzare e prefigurare
ragionevolmente il campo delle opportune indagini e quindi controllare, se non vogliamo dire domi-
nare, il versante tecnologico della diagnostica.
Questo libro è stato scritto a più mani: da Antonio Sterpetti e da me per la parte più propriamente di
chirurgia generale e da Massimo Porena, amico degli inizi della mia carriera, e dai suoi collaboratori,
per la parte urogenitale. Bernardo Luraschi è stato ancora una volta impareggiabile nella realizzazione
dei disegni e nella composizione grafica.
In appendice, c’è un sintetico indice biografico dei nomi citati nel testo (quasi tutti, per alcuni non
abbiamo reperito notizie attendibili). La maggior parte sono nomi noti, da sempre citati, di medici e
scienziati che vengono ricordati come eponimi di formazioni anatomiche, malattie, sindromi, mano-
vre, segni. Alcuni sono stati degli autentici geni, quasi degli artisti; altri sono stati onesti e tenaci arti-
giani, di un mestiere che ha messo secoli per avvicinarsi alla qualifica di scienza, senza per altro mai
raggiungerla pienamente. Ma tutti, nell’ambito delle proprie capacità e del contesto culturale e storico
in cui vissero, hanno subito l’impulso di una grande curiosità per il funzionamento (e il malfunzio-
namento) della macchina umana, e hanno apportato un contributo, piccolo o grandissimo, alla mai
compiuta edificazione del sapere medico. Sono le nostre radici.
Un ringraziamento ai grandi Maestri italiani delle Semeiotica, il cui insegnamento, espresso in memo-
rabili opere, ci ha formato e ci è stato di guida anche durante la costruzione di questo libro: Domenico
Taddei, Ettore Ruggieri, Giovanni Maria Rasario, Luciano Provenzale.
Grazie a Sergio Stipa che, io studente interno e lui giovane assistente nell’Istituto di Patologia Chirur-
gica di Catania, strappava più volte la cartella che avevo compilato finchè anamnesi ed esame obiettivo
non erano fatti a regola d’arte, fermandosi apposta fino a tarda ora e discutendo con gli altri studenti
il perché di tante correzioni.
Grazie infine al Dipartimento “ P. Valdoni “, dell’Università “ La Sapienza “, che ci ha consentito di
realizzare quest’opera nella sua Sezione di Iconografia.

Roma Aprile 2014

Antonino Cavallaro
76 Capitolo 3

2 1

6 3
4

Figura 3-4
Le regioni della parete posteriore del torace:

1. sopraspinosa
2. soprascapolare
3. sottospinosa
4. interscapolovertebrale
5. sottoscapolare
6. vertebrale

Figura 3.5
1
1 Proiezione degli apici polmonari

2 2 a. visione anterione
b. visione posteriore
3
3 Vengono poi utilizzate delle linee di riferimento,
4 verticali e orizzontali.
Le linee di riferimento verticali anteriori sono:
5 4 • medio-sternale, che divide a metà lo sterno
• margino-sternale
• parasternale, che discende partendo dal pun-
to di unione tra terzo medio e terzo mediale
5 della clavicola
• emiclaveare (o mammillare) che discende dal
Figura 3.6 punto di mezzo della clavicola
Visione anteriore e laterale della regione ster- • ascellare anteriore
nale, le frecce indicano l’angolo di Louis Le linee di riferimento verticali posteriori sono:
Torace 77

2
1 2
3
3 4
1
4
5

Figura 3.7 Figura 3.9

La fossetta di Morenheim (in verde) è limitata Le linee di riferimento verticali anteriori.
dalla clavicola, dal margine superiore del mu-
scolo gran pettorale, dal margine anteriore del 1. medio-sternale
muscolo deltoide. 2. margino-sternale
3. parasternale
1. muscolo deltoide 4. arteria ascellare 4. emiclaveare
2. clavicola 5. vena cefalica 5. ascellare anteriore
3. muscolo gran pettorale

1
2
2

4
1
3 3

Figura 3.10
Figura 3.8 Le linee di riferimento verticali posteriori.
Proiezione cutanea della scapola.
1. spondiloidea
1. VII vertebra cervicale 2. paravertebrale
2. I costa 3. angolare della scapola
3. VII costa 4. ascellare posteriore
94 Capitolo 3

Tabella 3.18
CAUSE DI ASCESSO POLMONARE
PRIMARIO, IN PAZIENTI CON DEFICIT DEL SISTEMA IMMUNITARIO
aspirazione di flora batterica orale
polmonite necrotizzante
funghi
parassiti
PRIMARIO, IN PAZIENTI SENZA DEFICIT DEL SISTEMA IMMUNITARIO
aspirazione in pazienti con alterati livelli di coscienza
(droghe, alcool)
polmoniti necrotizzanti da agenti particolarmente virulenti
SECONDARIO
ostruzione bronchiale
(tumore, corpo estraneo)
incoordinazione motoria dell’esofago con aspirazione
infezione di tessuti necrotici
(tumore, infarto)
infezione di cisti congenite o acquisite
(non propriamente, per definizione, ascesso polmonare)
infezione per continuità da ascesso subfrenico
infezione per via ematica

Tabella 3.19
INDICAZIONE AL TRATTAMENTO OPERATIVO
DELL’ASCESSO POLMONARE
DRENAGGIO PERCUTANEO
inefficacia della terapia medica appropriata
aumento delle dimensioni dell’ascesso malgrado
terapia antibiotica appropriata
ascesso sotto tensione
ascesso con diametro maggiore di 5 cm
innalzamento del livello idroareo
contaminazione del polmone controlaterale
INTERVENTO CHIRURGICO
emottisi massiva
sospetto di tumore
rottura dell’ascesso in cavità pleurica
170
ESAME OBIETTIVO DELL’ ADDOME
LINEE E PUNTI DI REPERE
La semeiologia classica descrive alcune linee di
repere che facilitano la descrizione della localizza-
zione dei processi morbosi e delimitano le pareti
dell’addome, che sono:
• La parete anteriore, delimitata in alto dalla
linea che segue il contorno dell’arcata costa-
le (linea toraco-addominale); in basso dalla
linea che, da ciascun lato, parte dalla spina
iliaca anteriore superiore e segue l’arcata cru-
rale fino alla sinfisi pubica; lateralmente dalle
linee che partono dalla spina iliaca anteriore
superiore e si dirigono in alto fino a raggiun-
gere l’arcata costale (linea spino-costale).
• Le pareti laterali, destra e sinistra, ciascuna
compresa tra la linea spino-costale e il prolun-
gamento della linea ascellare posteriore.
a b
Figura 5.3
Le pareti dell’addome a. anteriore b. laterale
Capitolo 5
• La regione posteriore delimitata in basso dalla
linea che segue il contorno della cresta iliaca
e passa per l’apofisi spinosa della V vertebra
lombare, in alto dal prolungamento della li-
nea toraco-addominale, lateralmente dal pro-
lungamento delle linee ascellari posteriori.
La regione anteriore, mediante linee orizzontali e
verticali, può essere suddivisa in quattro quadran-
ti e in nove zone.
I punti di repere, la cui valenza clinica è rimasta
immutata nel corso dei decenni, rappresentano i
siti in cui la compressione digitale evoca una re-
azione dolorosa in rapporto alla condizione pato-
logica di un determinato organo: si tratta quindi
di un test di dolorabilità, a prescindere dalla pre-
senza o meno di dolore spontaneo e che anzi può
perdere significatività proprio quando la zona è
dolente.
c
c. posteriore
Addome 171

A D A

B B
E

C F C

Figura 5.4 Figura 5.5

Divisione della parete addominale anteriore in Divisione della parete addominale anteriore in
quadranti, mediante una linea verticale (xifo- nove regioni, mediante: una linea orizzontale
pubica) e una orizzontale (ombelicale trasver- superiore che congiunge le estremità della X
sa). I quadranti sono superiore destro, supe- costa; una linea orizzontale inferiore o bi-spi-
riore sinistro, inferiore destro, inferiore sinistro. no-iliaca, che congiunge le due spine iliache
anteriori superiori; due linee verticali, che
rappresentano il prolungamento delle linee
emiclaveari.
A A. ipocondrio destro e sinistro
B. fianco destro e sinistro
C. fossa iliaca destra e sinistra
D. epigastrio
B E. mesogastrio
F. ipogastrio

Figura 5.6
I punti frenici, comprimendo i quali si può su-
scitare dolore nelle affezioni che coinvolgono il
C diaframma
A. lo spazio tra i due capi del muscolo sterno-
cleidomastoideo
B. i primi spazi intercostali sulla margino-sternale
C. il cosiddetto bottone diaframmatico di
Gueneau De Mussy all’incrocio tra il prolun-
gamento della margino-sternale e il prolun-
gamento della X costa (vedi anche fig. 3.16)
Addome 209

mo qui di seguito alcune situazioni particolari, Appendicite nell’infanzia:

che lo specializzando e lo studente devono sempre
tenere presenti.
Varianti anatomiche
(spesso definite impropriamente anomalie):
Oltre alla posizione definibile come standard, o
classica, la posizione dell’appendice può variare
ampiamente; viene descritta come pelvica, pre-
ileale, post-ileale, retrocecale, sottocecale. An-
che la lunghezza dell’appendice può variare no-
tevolmente. Le varianti, di dimensioni e di sede,
possono influire sulla sintomatologia. In caso di
appendice lunga, retrocecale, il dolore può esse-
re avvertito al fianco destro; in caso di appendice
pelvica, all’ipogastrio.
L’anamnesi e l’esame obiettivo sono spesso dif-
ficili; solo in metà dei casi la sintomatologia è
localizzabile in fossa iliaca destra; spesso sono
presenti sintomi poco specifici, come nausea, vo-
mito, irritabilità. La leucopenia relativa frequente
nell’infanzia può mascherare la leucocitosi.
Appendicite nell’anziano:
Il dolore (e anche la leucocitosi) sono in genere
meno evidenti, e spesso i sintomi sono inizialmen-
te sottovalutati; tanto vero che in circa il 50% de-
gli interventi nell’anziano l’appendice è perforata.
Appendicite in soggetti immunodepressi:
In genere i sintomi sono meno evidenti e acquisi-
scono carattere di minore specificità. Nei pazien-

Tabella 5.34
DIAGNOSI DIFFERENZIALE IN PAZIENTI CON DOLORE
IN FOSSA ILIACA DESTRA
GASTROENTERITE vomito e diarrea importanti prima del dolore
PIELONEFRITE DESTRA febbre alta, minore resistenza della parete; re-
perto urine
MORBO DI CROHN anamnesi (episodi ricorrenti); diarrea, spesso
rettorragia; possibilità di palpare l’intestino
ispessito
TUMORE DEL CIECO anamnesi (sintomi da molto tempo); diagnosi
difficile nell’anziano; utile la TAC
FLOGOSI DIVERTICOLO DI MECKEL dolore spesso più centrale (diagnosi differen-
ziale difficile)
TORSIONE DELL’OVAIO dolore improvviso, con vomito simultaneo se
presente; talora massa palpabile
GRAVIDANZA ECTOPICA anamnesi (storia di irregolarità mestruali); dolo-
re improvviso; test di gravidanza positivo
ROTTURA DI CISTI OVARICA dolore improvviso a metà del ciclo; non neutro-
filia; utile l’ecografia (versamento)
SALPINGITE anamnesi (episodi ripetuti); dolore più centrale;
quasi sempre bilateralità; perdite vaginali; collo
utero dolorabile
PORPORA DI HENOCH-SCHÖNLEIN dolore sordo diffuso; petecchie cutanee
PORFIRIA ACUTA INTERMITTENTE anamnesi (episodi ricorrenti); dolori diffusi; por-
fobilinogeno nelle urine
CRISI EMOLITICA dolore trafittivo diffuso; dolori articolari; subit-
tero