TRAUMI VERTEBRO-MIDOLLARI

R.A. Ricciuti

DIPARTIMENTO DI NEUROSCIENZE
UNIVERSITA’ POLITECNICA DELLE MARCHE
 EPIDEMIOLOGIA 1

20/40 nuovi casi anno/milione di abitanti nei PAESI OCCIDENTALI

2000 nuovi casi/anno in ITALIA = 55 nuovi casi nelle MARCHE

Il N°↑ se consideriamo le lesioni VERTEBRALI senza danno midollare

160/milione di abitanti/anno

I tratti più coinvolti sono il medio cervicale ed il passaggio

dorso-lombare
 EPIDEMIOLOGIA 2
55% Incidenti stradali
 22% Incidenti nel lavoro
 18% Incidenti sportivi
 5% Cause accidentali
Uomini 18-50aa Grande costo società
81% circa
Il 40-45% dei pazienti con trauma vertebro-midollare
è destinato ad avere Persistenti e Gravi deficit
motori, sensitivi e vegetativi
 NUMERO CASI TOTALI

ge

0
50
100
150
200
250
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PERIODO
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TOTALE TRAUMI CERVICALI

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Il paziente con trauma vertebro-midollare è un
politraumatizzato

In circa il 20% dei pz. con trauma cranico

In coma (GCS ≤ 8)


Trauma della colonna vertebrale associato
o meno a lesioni midollari
TRAUMATOLOGIA DELLA STRADA

CADUTE IN MOTO E DALL’ALTO: MASSIMA

INCIDENZA NEI TRAUMI TORACO-LOMBARI

I PROIETTATI ALL’ESTERNO: RISCHIO DI

LESIONE DEL RACHIDE 4 VOLTE SUPERIORE
RISPETTO AGLI INCARCERATI (41% VS 11%)

NEI TRAUMI CHIUSI SI RISCONTRANO:

1-6% LESIONI CERVICALE
2-3% LESIONI TORACO-LOMBARE
 TRAUMATOLOGIA DELLA STRADA

FATTORI PREDISPONENTI:
VELOCITA’, INTOSSICAZIONI, MANCATO USO
DELLE CINTURE

NEGLI ULTIMI ANNI IN DIMINUZIONE PER UTILIZZO

DEI SISTEMI DI PREVENZIONE ED INTRODUZIONE DEL
NUOVO CODICE DELLA STRADA
DEFINIZIONE DI INSTABILITA’ VERTEBRALE

Condizione anatomica che impedisce alle colonne vertebrali

Di svolgere normalmente e sotto carico le tre funzioni fondamentali
- STATICA
- DINAMICA
- NEUROPROTEZIONE
TEORIA DELLE TRE COLONNE
 DINAMICA DELLE LESIONI
OSTEO-LEGAMENTOSE

 Compressione

 Iperflessione
Meccanismi frequentementi associati
(colpo di frusta)
 Iperestensione

 Rotazione
Dislocazione delle faccette articolari mono o
bilateralmente, la frattura del corpo da
compressione e le cosidette tear drop fractures
 TIPI DI FRATTURA
FRATTURA DA COMPRESSIONE

SEAT-BELT TYPE FRACTURE

FRATTURA IN FLESSO-DISTRAZIONE

FRATTURA DEI PROCESSI TRASVERSI

FRATTURA DA SCOPPIO

FRATTURA CON DISLOCAZIONE

 TIPI DI FRATTURA

FRATTURA DA COMPRESSIONE
 TIPI DI FRATTURA

FRATTURA PROCESSO TRASVERSO

 TIPI DI FRATTURA
FRATTURA DA SCOPPIO
FRATTURA IN FLESSIONE E CON
CARICO ASSIALE
PRESENZA DI DEFICIT NEUROLOGICI
NEL 50% DEI CASI
INSTABILE PER CEDIMENTO COLONNE
ANTERIORE E MEDIA
 TIPI DI FRATTURA
FRATTURA DISLOCATA

TRAUMA IN FLESSO-ROTAZIONE, FLESSIONE-DISTRAZIONE E

TRASLAZIONE

PRESENZA DI DEFICIT NEUROLOGICI QUASI SEMPRE

INSTABILE (CEDIMENTO TRE COLONNE)

 TIPI DI FRATTURA

FRATTURA DI C2
20% DELLE FRATTURE CERVICALI

FRATTURA TIPO ANDERSON

 TIPI DI FRATTURA

FRATTURA C7 IN
FLESSO-ESTENSIONE
CON DISLOCAZIONE
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO DEL TRAUMA
VERTEBRO-MIDOLLARE

A)Rendere massima la possibilità di recupero

neurologico

B) Ottenere la stabilizzazione vertebrale

C) Iniziare precocemente la mobilizzazione e la

riabilitazione
 FISIOPATOLOGIA DELLA LESIONE
MIDOLLARE
La lesione midollare si realizza per Compressione anche
Istantanea e reversibile del midollo da parte di frammenti ossei,
disco intervertebrale, legamenti interspinali

Fase Iniziale
(Reversibile ? Lesione funzionale?)

Ischemia, Danno di membrana cellulare assonali e

nervose, alterazione della barriera emato-spinale,
Ipossia,
deficit del flusso di autoregolazione dei canali ionici,
Ipotensione Liberazione dei radicali liberi e dei fattori catabolici

Lesione anatomica = Definitiva ?

VASCOLARIZZAZIONE DEL MIDOLLO
 SINDROMI TRAUMATICHE

Sindrome da sezione completa

Sindrome midollare anteriore

Sindrome midollare centrale

Sindrome di Brown-Sequard
 SINDROME DA SEZIONE COMPLETA

ABOLIZIONE DI QUALSIASI FUNZIONE AL DI SOTTO DELLA

LESIONE
SINDROME MIDOLLARE ANTERIORE

Danno ai due terzi anteriori del midollo:

vie cortico-spinali e spino-talamiche

deficit motorio con anestesia termo-dolorifica
SINDROME MIDOLLARE CENTRALE

Area centrale del midollo:

danno alla sostanza grigia con risparmio vie lunghe

deficit motorio arti superiori.
 SINDROME BROWN-SEQUARD

Emisezione del midollo:

deficit motorio con anestesia tattile e profonda dal lato della lesione anestesia
termodolorifica controlateralmente
 VALUTAZIONE NEUROLOGICA
FRANKEL SCALE (1969)

1 LESIONE COMPLETA
2 SENSIBILITA’ CONSERVATA, PERDITA TOTALE
DELLA FORZA
3 DEBOLI MOVIMENTI (NON EFFICACI)
4 DEBOLI MA EFFICACI
5 NEUROLOGICAMENTE INTEGRO
 VALUTAZIONE NEUROLOGICA
ASIA SCALE (1984)
(American Spinal Injury Association)

A: Assenza funzione motoria e sensitiva

B: Funzione sensitiva non motoria
C: Funzione motoria score < 3 MRC
D: Funzione motoria score 3-4 MRC
E: Neurologicamente integro
 SCENARI E CRITERI DI ACCESSO
IN FASE ACUTA

Il pz. traumatizzato giunge mediante elisoccorso o ambulanza alla

sala emergenza del nostro P.S.; viene testato lo stato di coscienza
con il GCS: se il pz. è vigile vengono valutate la motilità degli arti e
la sensibilità. La presenza di dolore al rachide è un segno
localizzatorio importante; la presenza di escoriazioni e/o ecchimosi
sulla regione del collo e del dorso orientano su una diagnostica per
immagini più mirata

Se il pz. è in coma va considerato come possibile traumatizzato del

rachide e va quindi sottoposto ad un protocollo diagnostico del
rachide in toto
 PERCORSO DIAGNOSTICO
I Scenario:

Paziente vigile senza deficit neurologici

- TC del rachide cervicale da C1 fino

al passaggio cervico-dorsale
- RX dorso-lombare (AP; LL)

se l’esame è positivo:
- TC mirata con ricostruzioni in sagittale
- RMN
 PERCORSO DIAGNOSTICO
II Scenario:

Paziente vigile con deficit neurologici

- TC guidata dal livello del deficit

neurologico
- RMN vertebrale per completare
lo studio del rachide (nel 10%
dei casi le lesioni vertebrali sono
multiple)
 PERCORSO DIAGNOSTICO
III Scenario:
Paziente in coma
- TC cranio
- TC del rachide cervicale da C1 fino al
passaggio cervico-dorsale
- TC total-body

se l’esame è positivo:
- TC mirata dorsale o lombare
- RMN
STUDIO RADIOLOGICO
STUDIO RADIOLOGICO
STUDIO RADIOLOGICO
PERCORSO TERAPEUTICO IN FASE ACUTA

Se il trauma è mielico applicazione del protocollo farmacologico

NASCI III (metilprednisone)

INIZIARE entro le prime 6-8 ore !!!!

Metilprednisone 30 mg/kg in 20 ‘
seguito da
Metilprednisone 5,4 mg/kg/h nelle successive 23 ore
PERCORSO TERAPEUTICO IN FASE ACUTA
In base a:

- presenza di instabilità della colonna (lesione di due delle tre

colonne di appoggio vertebrale)
- presenza di lussazione vertebrale
- presenza di restringimento del canale vertebrale con
compressione midollare
- ingravescenza del deficit neurologico

TRATTAMENTO CHIRURGICO
PERCORSO TERAPEUTICO IN FASE ACUTA

Se c’è indicazione alla terapia

chirurgica essa va attuata il
prima possibile,
ma compatibilmente e
subordinatamente alla
stabilizzazione clinica
generale del paziente
 TRATTAMENTO CONSERVATIVO

FRATTURA DENTE DELL’EPISTROFEO

TRATTAMENTO CHIRURGICO
TRATTAMENTO CHIRURGICO
TRATTAMENTO CHIRURGICO
TRATTAMENTO CHIRURGICO
TRATTAMENTO CHIRURGICO
TRATTAMENTO CHIRURGICO
TRATTAMENTO CHIRURGICO
TRATTAMENTO CHIRURGICO
TRATTAMENTO CHIRURGICO