Sei sulla pagina 1di 46

TRAUMI VERTEBRO-MIDOLLARI

R.A. Ricciuti

DIPARTIMENTO DI NEUROSCIENZE
UNIVERSITA’ POLITECNICA DELLE MARCHE
EPIDEMIOLOGIA 1

20/40 nuovi casi anno/milione di abitanti nei PAESI OCCIDENTALI


2000 nuovi casi/anno in ITALIA = 55 nuovi casi nelle MARCHE

Il N°↑ se consideriamo le lesioni VERTEBRALI senza danno midollare


160/milione di abitanti/anno

I tratti più coinvolti sono il medio cervicale ed il passaggio


dorso-lombare
EPIDEMIOLOGIA 2
55% Incidenti stradali
 22% Incidenti nel lavoro
 18% Incidenti sportivi
 5% Cause accidentali
Uomini 18-50aa Grande costo società
81% circa
Il 40-45% dei pazienti con trauma vertebro-midollare
è destinato ad avere Persistenti e Gravi deficit
motori, sensitivi e vegetativi
NUMERO CASI TOTALI

ge

0
50
100
150
200
250
nn
ai
o
fe
bb
ra
io
m
ar
zo
ap
ril
e
m
ag
gi
o
gi
ug

2000
no
lu
gl

2001
io
PERIODO
ag
os
se t o
2002 tte
m
br
e
TOTALE TRAUMI CERVICALI

ot
to
br
no e
ve
m
br
di e
ce
m
br
e
Il paziente con trauma vertebro-midollare è un
politraumatizzato

In circa il 20% dei pz. con trauma cranico


In coma (GCS ≤ 8)


Trauma della colonna vertebrale associato
o meno a lesioni midollari
TRAUMATOLOGIA DELLA STRADA

CADUTE IN MOTO E DALL’ALTO: MASSIMA


INCIDENZA NEI TRAUMI TORACO-LOMBARI

I PROIETTATI ALL’ESTERNO: RISCHIO DI


LESIONE DEL RACHIDE 4 VOLTE SUPERIORE
RISPETTO AGLI INCARCERATI (41% VS 11%)

NEI TRAUMI CHIUSI SI RISCONTRANO:


1-6% LESIONI CERVICALE
2-3% LESIONI TORACO-LOMBARE
TRAUMATOLOGIA DELLA STRADA

FATTORI PREDISPONENTI:
VELOCITA’, INTOSSICAZIONI, MANCATO USO
DELLE CINTURE

NEGLI ULTIMI ANNI IN DIMINUZIONE PER UTILIZZO


DEI SISTEMI DI PREVENZIONE ED INTRODUZIONE DEL
NUOVO CODICE DELLA STRADA
DEFINIZIONE DI INSTABILITA’ VERTEBRALE

Condizione anatomica che impedisce alle colonne vertebrali


Di svolgere normalmente e sotto carico le tre funzioni fondamentali
- STATICA
- DINAMICA
- NEUROPROTEZIONE
TEORIA DELLE TRE COLONNE
DINAMICA DELLE LESIONI
OSTEO-LEGAMENTOSE

 Compressione

 Iperflessione
Meccanismi frequentementi associati
(colpo di frusta)
 Iperestensione

 Rotazione
Dislocazione delle faccette articolari mono o
bilateralmente, la frattura del corpo da
compressione e le cosidette tear drop fractures
TIPI DI FRATTURA
FRATTURA DA COMPRESSIONE

SEAT-BELT TYPE FRACTURE

FRATTURA IN FLESSO-DISTRAZIONE

FRATTURA DEI PROCESSI TRASVERSI

FRATTURA DA SCOPPIO

FRATTURA CON DISLOCAZIONE


TIPI DI FRATTURA

FRATTURA DA COMPRESSIONE
TIPI DI FRATTURA

FRATTURA PROCESSO TRASVERSO


TIPI DI FRATTURA
FRATTURA DA SCOPPIO
FRATTURA IN FLESSIONE E CON
CARICO ASSIALE
PRESENZA DI DEFICIT NEUROLOGICI
NEL 50% DEI CASI
INSTABILE PER CEDIMENTO COLONNE
ANTERIORE E MEDIA
TIPI DI FRATTURA
FRATTURA DISLOCATA

TRAUMA IN FLESSO-ROTAZIONE, FLESSIONE-DISTRAZIONE E


TRASLAZIONE

PRESENZA DI DEFICIT NEUROLOGICI QUASI SEMPRE

INSTABILE (CEDIMENTO TRE COLONNE)


TIPI DI FRATTURA

FRATTURA DI C2
20% DELLE FRATTURE CERVICALI

FRATTURA TIPO ANDERSON


TIPI DI FRATTURA

FRATTURA C7 IN
FLESSO-ESTENSIONE
CON DISLOCAZIONE
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO DEL TRAUMA
VERTEBRO-MIDOLLARE

A)Rendere massima la possibilità di recupero


neurologico

B) Ottenere la stabilizzazione vertebrale

C) Iniziare precocemente la mobilizzazione e la


riabilitazione
FISIOPATOLOGIA DELLA LESIONE
MIDOLLARE
La lesione midollare si realizza per Compressione anche
Istantanea e reversibile del midollo da parte di frammenti ossei,
disco intervertebrale, legamenti interspinali

Fase Iniziale
(Reversibile ? Lesione funzionale?)

Ischemia, Danno di membrana cellulare assonali e


nervose, alterazione della barriera emato-spinale,
Ipossia,
deficit del flusso di autoregolazione dei canali ionici,
Ipotensione Liberazione dei radicali liberi e dei fattori catabolici

Lesione anatomica = Definitiva ?


VASCOLARIZZAZIONE DEL MIDOLLO
SINDROMI TRAUMATICHE

Sindrome da sezione completa

Sindrome midollare anteriore

Sindrome midollare centrale

Sindrome di Brown-Sequard
SINDROME DA SEZIONE COMPLETA

ABOLIZIONE DI QUALSIASI FUNZIONE AL DI SOTTO DELLA


LESIONE
SINDROME MIDOLLARE ANTERIORE

Danno ai due terzi anteriori del midollo:

vie cortico-spinali e spino-talamiche


deficit motorio con anestesia termo-dolorifica
SINDROME MIDOLLARE CENTRALE

Area centrale del midollo:

danno alla sostanza grigia con risparmio vie lunghe


deficit motorio arti superiori.
SINDROME BROWN-SEQUARD

Emisezione del midollo:

deficit motorio con anestesia tattile e profonda dal lato della lesione anestesia
termodolorifica controlateralmente
VALUTAZIONE NEUROLOGICA
FRANKEL SCALE (1969)

1 LESIONE COMPLETA
2 SENSIBILITA’ CONSERVATA, PERDITA TOTALE
DELLA FORZA
3 DEBOLI MOVIMENTI (NON EFFICACI)
4 DEBOLI MA EFFICACI
5 NEUROLOGICAMENTE INTEGRO
VALUTAZIONE NEUROLOGICA
ASIA SCALE (1984)
(American Spinal Injury Association)

A: Assenza funzione motoria e sensitiva


B: Funzione sensitiva non motoria
C: Funzione motoria score < 3 MRC
D: Funzione motoria score 3-4 MRC
E: Neurologicamente integro
SCENARI E CRITERI DI ACCESSO
IN FASE ACUTA

Il pz. traumatizzato giunge mediante elisoccorso o ambulanza alla


sala emergenza del nostro P.S.; viene testato lo stato di coscienza
con il GCS: se il pz. è vigile vengono valutate la motilità degli arti e
la sensibilità. La presenza di dolore al rachide è un segno
localizzatorio importante; la presenza di escoriazioni e/o ecchimosi
sulla regione del collo e del dorso orientano su una diagnostica per
immagini più mirata

Se il pz. è in coma va considerato come possibile traumatizzato del


rachide e va quindi sottoposto ad un protocollo diagnostico del
rachide in toto
PERCORSO DIAGNOSTICO
I Scenario:

Paziente vigile senza deficit neurologici

- TC del rachide cervicale da C1 fino


al passaggio cervico-dorsale
- RX dorso-lombare (AP; LL)

se l’esame è positivo:
- TC mirata con ricostruzioni in sagittale
- RMN
PERCORSO DIAGNOSTICO
II Scenario:

Paziente vigile con deficit neurologici

- TC guidata dal livello del deficit


neurologico
- RMN vertebrale per completare
lo studio del rachide (nel 10%
dei casi le lesioni vertebrali sono
multiple)
PERCORSO DIAGNOSTICO
III Scenario:
Paziente in coma
- TC cranio
- TC del rachide cervicale da C1 fino al
passaggio cervico-dorsale
- TC total-body

se l’esame è positivo:
- TC mirata dorsale o lombare
- RMN
STUDIO RADIOLOGICO
STUDIO RADIOLOGICO
STUDIO RADIOLOGICO
PERCORSO TERAPEUTICO IN FASE ACUTA

Se il trauma è mielico applicazione del protocollo farmacologico


NASCI III (metilprednisone)

INIZIARE entro le prime 6-8 ore !!!!

Metilprednisone 30 mg/kg in 20 ‘
seguito da
Metilprednisone 5,4 mg/kg/h nelle successive 23 ore
PERCORSO TERAPEUTICO IN FASE ACUTA
In base a:

- presenza di instabilità della colonna (lesione di due delle tre


colonne di appoggio vertebrale)
- presenza di lussazione vertebrale
- presenza di restringimento del canale vertebrale con
compressione midollare
- ingravescenza del deficit neurologico

TRATTAMENTO CHIRURGICO
PERCORSO TERAPEUTICO IN FASE ACUTA

Se c’è indicazione alla terapia


chirurgica essa va attuata il
prima possibile,
ma compatibilmente e
subordinatamente alla
stabilizzazione clinica
generale del paziente
TRATTAMENTO CONSERVATIVO

FRATTURA DENTE DELL’EPISTROFEO


TRATTAMENTO CHIRURGICO
TRATTAMENTO CHIRURGICO
TRATTAMENTO CHIRURGICO
TRATTAMENTO CHIRURGICO
TRATTAMENTO CHIRURGICO
TRATTAMENTO CHIRURGICO
TRATTAMENTO CHIRURGICO
TRATTAMENTO CHIRURGICO
TRATTAMENTO CHIRURGICO