NoN TechNical skills

per professioNisTi saNiTari:

NUOVA EDIZIONE

cca

ROMINA LEARDINI
Questo libro è accreditato come Autoapprendimento FAD
con riconoscimento ECM per tutte le professioni
solo attraverso apposita registrazione al sito ebookecm.it

collana ebookecm
Ebook pEr l’EducazionE continua in mEdicina © 2019

ISBN: 978-88-31253-00-0
indice

INTRODUZIONE AI NON TECHNICAL SKILLS

Carlo Duò 5

Capitolo 1
NON TECHNICAL SKILLS:
ESPERIENZA AERONAUTICA, APPROCCIO
ALL’ERRORE E APPLICAZIONE NEL SETTORE SANITARIO
Gianluigi Zanovello, Giovanni Favero
Il contesto aeronautico 8
L’inizio del cambiamento 10
1,8 milioni di ore di volFactor 12
La svolta 13
Il CRM e i suoi strumenti 13
Il processo di formazione 15
Il processo di mutuazione dei concetti aeronautici 16
La checklist della sala operatoria 18
“The other side of the checklist” 19
Oltre la checklist 22
Conclusioni 23

Capitolo 2
NON TECHNICAL SKILLS:
STRESS, BURN OUT E BENESSERE ORGANIZZATIVO
Maria Elena Campus, Carla Forresu
Lo stress 24
Il burnout 31
Benessere organizzativo in sanità 35

Capitolo 3
NON TECHNICAL SKILLS:
COMUNICAZIONE INTERPERSONALE E STRATEGICA
Enrico Maria Secci, Carlo Duò
La comunicazione strategica 40
Il principio di flessibilità 43
Il principio di parsimonia 44
Il principio di utilizzazione 45
 Il principio di ristrutturazione 46
La neuro-linguistica 46
I presupposti della PNL 48

Capitolo 4

ORO

la comunicazione come mezzo di integrazione 55

definizione di comunicazione 56
Gli elementi della comunicazione 57
il feedback 59
la comunicazione nei gruppi di lavoro 59
l’ascolto attivo 61
la negoziazione e la gestione dei conflitti 63
Gli strumenti per comunicare in équipe 65

CAPITOLO 5
NON TECHNICAL SKILLS:
L’AUTOAPPRENDIMENTO NELLE ORGANIZZAZIONI
Viviana Olivieri
L’apprendimento 67
La formazione degli adulti 69
La prospettiva trasformativa e lo sviluppo delle competenze 72
Trasversalità delle strategie metacognitive 78
Lifelong learning, modelli formativi e creatività 81

CAPITOLO 6

NON TECHNICAL SKILLS:

LA SIMULAZIONE IN MEDICINA
Romina Leardini
L’evoluzione della simulazione in ambito medico-sanitario 87
La metodologia didattica del “Crisis Resource Management” 89
Macro e micro-simulazione 90
I simulatori paziente e i pazienti standardizzati 91
Il ciclo epistemico della simulazione 93
Il concetto di fedeltà 95
Conclusioni 96

BIBLIOGRAFIA 99

NOTE SUGLI AUTORI 106

 indice

introduzione ai non technical skills

Quando camminerete sulla terra dopo aver volato,

guarderete il cielo perché là siete stati e là vorrete tornare.
Leonardo Da Vinci

I Non Technical Skills (Abilità Non Tecniche o NTS) rappre-

sentano un insieme di competenze professionali che non nasco-
no in ambito sanitario, bensì in ambito aeronautico. Nel settore
dell’aviazione, infatti, l’individuazione dei Non Technical Skills
più adatti a proteggere specialisti ed organizzazioni dalla manife-
stazione degli errori è stata inizialmente promossa attraverso la
programmazione di percorsi per il “Crew Resource Management
(CRM)”. Essi hanno costituito, e costituiscono tutt’ora, una del-
le più efficaci declinazioni della formazione trasversale sui gruppi
di lavoro, basate sulla definizione di modelli mentali e compor-
tamentali condivisi (Sundar et al. 2007). Alcuni elementi del
CRM, infatti, comprendono la pianificazione di riunioni, briefing,
checklist e procedure per la risoluzione di conflitti e per la revisio-
ne delle prestazioni. Il CRM può essere dunque descritto come un
sistema gestionale che favorisce l’impiego ottimale delle risorse a
disposizione (strumentazione, procedure, relazioni) per promuo-
vere la sicurezza e per migliorare l’efficienza e l’efficacia delle ope-
razioni di volo (Poletti, 2008).
La formazione CRM storicamente viene fatta risalire al 1979,
anno nel quale la NASA organizzò un seminario che si focalizzò
sul miglioramento della sicurezza del volo (Helmreich, Merritt e
Wilhelm, 1999). Le ricerche presentate in questo seminario rile-
varono che il fattore umano costituiva la principale causa degli
incidenti più gravi e che la maggioranza dei problemi era legata a
stress, a fallimenti della comunicazione interpersonale, a disfun-
zionalità nella leadership, nell’organizzazione e nel processo di

5
 indice

NON TECHNICAL SKILLS PER PROFESSIONISTI SANITARI - NUOVA EDIZIONE

introduzionE ai non tEchnical SkillS

decision making: insomma abilità non specificatamente tecniche.

Partendo da queste premesse, i programmi del CRM iniziarono ad
occuparsi non solo delle conoscenze e delle competenze tecniche
richieste, ma anche delle abilità cognitive e interpersonali neces-
sarie alla gestione del volo, dove per abilità cognitive si intendono
i processi mentali utilizzati per mantenere un’elevata consapevo-
lezza della situazione, per risolvere i problemi, per gestire lo stress
e per prendere decisioni; mentre per abilità interpersonali si in-
tendono tutti gli aspetti legati all’efficacia della comunicazione,
dell’organizzazione e del lavoro di gruppo (Flin e Martin, 2001).
Negli ultimi due decenni l’attenzione nei confronti dei Non
Techincal Skills si sta diffondendo anche in ambito sanitario, ma
l’inserimento di questi argomenti nei corsi di formazione istitu-
zionali resta ancora piuttosto sporadico e raro. Particolarmente
produttiva in tale direzione è stata l’Università di Aberdeen, che
ha elaborato per prima tassonomie applicabili ad alcuni ambiti sa-
nitari. Le abilità identificate hanno riguardato in primo luogo gli
anestesisti, per i quali è stata elaborata la tassonomia cosiddetta
ANTS “Modello Aberdeen per anestesisti” (Fletcher, Flin, McGe-
orge et al. 2003), che si componeva di quattro categorie di com-
petenze: Gestione del compito, Lavoro in gruppo, Consapevolez-
za della situazione, Assunzione delle decisioni. Successivamente
sono state identificate alcune competenze in medicina d’emergen-
za, dove è stata enfatizzata in particolare l’abilità di lavorare in
équipe. È stata quindi messa a punto la tassonomia NOTSS “Non
technical skills for surgeons” (Flin, Yun e Malanm, 2004), relativa
alle abilità dei chirurghi, che aggiunse una quinta categoria: la
Leadership. In Italia sono svariate le esperienze di eccellenza for-
mativa su questi temi, che hanno consentito lo sviluppo di nuove
tassonomie (Poletti, 2008).
Il testo ha l’obiettivo di offrire a tutti i professionisti della salute
alcuni spunti introduttivi sui Non Technical Skills, con l’augurio
di diffondere una nuova sensibilità al riguardo ed offrire l’occasio-
ne per ulteriori e più consapevoli approfondimenti. Per la realizza-
zione di questo libro, un particolare ringraziamento va all’Azienda
Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona, che lavora da anni

6
 indice

NON TECHNICAL SKILLS PER PROFESSIONISTI SANITARI - NUOVA EDIZIONE

introduzionE ai non tEchnical SkillS

su programmi di formazione dedicati ai Non Technical Skills de-

stinati a tutti i professionisti della salute, ai quali partecipo come
co-docente. In particolare, nelle pagine che seguono, sono presen-
ti preziosi contributi del Professor Gabriele Romano, Direttore del
Servizio Sviluppo Professionalità Innovazione e di Viviana Oli-
vieri, Responsabile dell’Ufficio Formazione AOUI Verona: a loro
va la mia particolare gratitudine. Ringrazio “al volo” anche Gian-
luigi Zanovello e Giovanni Favero, Comandanti dell’aeronautica
e consulenti per i Non Techinical Skills dell’AOUI Verona, che
hanno contribuito all’idea stessa di questo progetto editoriale e
con cui ho condiviso diverse esperienze formative. Infine, ma di
fondamentale e primaria importanza, sono i gentili contributi of-
ferti dai colleghi psicologi Enrico Maria Secci, Maria Elena Cam-
pus, Carla Forresu, Giacomo Prati e Matteo Zocca, già autori di
monografie su temi specialistici come comunicazione strategica,
gestione dello stress e lavoro di gruppo, dalle quali alcuni capitoli
sono tratti. Dunque, buona lettura.

Carlo Duò

7
 indice

capitolo 1
non technical skills: esperienza aeronautica,
approccio all’errore
e applicazione nel settore sanitario1

Gianluigi Zanovello, giovanni favero

Il contesto aeronautico

Per il pubblico generale il mondo aeronautico suscita curiosità ed interesse,

a volte timore, ma in ultima analisi una fiducia sufficiente a far sì che si ritenga
normale affidare la propria persona ed i propri cari ad un oggetto che vola a
800Km/h a 11Km di altezza, in un ambiente di aria rarefatta a 60 gradi sotto lo
zero. L’unica ragione che possa far ritenere sensato tutto ciò è la percezione che
volare sia, in effetti, sicuro. Questa percezione resta tuttavia pronta ad essere
messa in dubbio ogni volta che un raro incidente aereo viene riportato sulle
pagine dei giornali: ogni notizia che riguarda un evento simile suscita infatti,
sempre, una profonda impressione nel pubblico.

Annual Passenger Fatalities on Revenue Passenger Flights -

Western-Built Jets
(Excludes Acts of Violence)
1400

1200
Passenger Fatalities

1000

800

600

400

200

0
1990 1993 1996 1999 2002 2005 2008 2011 2014

Passenger Fatalities 5 per. Mov. Avg. (Passenger Fatalities)

1
Capitolo tratto da: Dirigere l’efficacia e pilotare il benessere organizzativo, di G. Zanovello e G. Fave-
ro, a cura di V. Olivieri, AOUI Verona, 2016.

8
 indice

e
ESPERIENZA AERONAUTICA, APPROCCIO ALL’ERRORE ED APPLICAZIONE NEL SETTORE SANITARIO

In effetti esiste una dicotomia tra realtà e percezione del rischio: a fronte di
dati che provano in maniera incontrovertibile la sicurezza del volare, resta una
percezione di rischio irrazionale2.

A fronte di una percezione irrazionale così alta dei rischi inerenti il volo,
dunque, occorre opporre reale, affidabile sicurezza. Alcuni decenni fa il volo era
ancora qualcosa di pionieristico, con molti uomini e poche donne che, avvolti
nella loro sciarpa rigorosamente di seta, sfidavano temerariamente le leggi fisiche
della gravità. E molto spesso era la natura a vincere il confronto. Anche con
il passare degli anni, l’iniziale risposta messa in campo per ridurre tutti questi
incidenti non aveva dato i risultati che tutti speravano. La tecnologia infatti,
seppure molto spinta e avanzata in questo settore, aveva ridotto il numero di
queste perdite, ma non in maniera tale da indurre il cittadino medio ad affidare
con tranquillità la propria vita a queste macchine volanti.

2
Susanna Hertrich su formula di calcolo del rischio del Dr. Peter M. Sandman.

9
 indice

e
ESPERIENZA AERONAUTICA, APPROCCIO ALL’ERRORE ED APPLICAZIONE NEL SETTORE SANITARIO

L’inizio del cambiamento

Il primo vero segnale di un cambiamento, che sarà poi storico, avvenne tra
il ’34 ed il ’35, in concomitanza con un bando di concorso militare USA per un
bombardiere moderno. L’USAAC3 competition chiedeva alle aziende aeronauti-
che statunitensi un progetto per quello che doveva divenire il “bombardiere’’ del
futuro. Varie aziende parteciparono ma fra tutte spiccò, per il potenziale espres-
so, la ditta Boeing, che con il suo modello 299 superava ampiamente tutte le
aspettative e i requisiti dei militari. La scelta quindi appariva scontata. Mancava
solamente la decretazione ufficiale di fronte alla Commissione Difesa, come la
prassi americana richiedeva. Fu così che venne organizzato un volo che doveva
solamente confermare quella scelta. Il prototipo del mod. 299, con a bordo il
capo collaudatore della Boeing, un pilota espertissimo, rullò verso la pista. Si
allineò, incrementò la potenza ed iniziò la corsa di decollo. L’involo apparve
normale, il velivolo si staccò dal suolo ma quasi immediatamente cominciò ad
inclinarsi, con drammatica continuità, fino ad impattare sul terreno senza una
apparente motivazione. Venne immediatamente organizzata una commissione
di inchiesta e dato avvio ad una fase di analisi dei dati e delle risultanze. Ciò
che venne stabilito, dopo qualche mese di indagini, fu che l’incidente non era
accaduto a seguito di un problema tecnico della cellula o dei motori, ma “sola-
mente” a causa di una tragica dimenticanza del pilota che, prima dell’involo, si
era “scordato’’ di sganciare il blocco meccanico che collegava i comandi di volo
alle superfici aerodinamiche4. La dimenticanza era stata quindi fatale e ciò era
da imputare, secondo la commissione di inchiesta, alla eccessiva complessità di
questo aeroplano, troppo avanti, tecnologicamente, per essere gestito dall’essere
umano. L’uomo, secondo loro, era ancora troppo limitato nel suo potenziale per
gestire macchine così avanzate. Il giudizio della commissione fu quindi molto
chiaro e non poteva essere disatteso. Da parte sua la Boeing, che aveva investito
moltissimo in quel progetto, si trovava in una situazione apparentemente senza

3
United States Army Air Corps, che il 18 settembre 1947 sarebbe poi diventata l’attuale USAF
United States Air Force.
4
Le superfici mobili di controllo del velivolo, come alettoni, timone ed elevatori di profondità, po-
tevano essere sottoposte a movimenti senza controllo quando investite a terra dai venti o dai vortici
generati dai grandi motori; a causa delle grandi dimensioni di queste superfici, i movimenti potevano
causare danni alla struttura stessa del velivolo. Per questo motivo era stato dotato di un sistema di
blocco meccanico che inibiva il movimento delle superficie aerodinamiche sino al decollo.

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 indice

e
ESPERIENZA AERONAUTICA, APPROCCIO ALL’ERRORE ED APPLICAZIONE NEL SETTORE SANITARIO

uscita, con la non remota prospettiva di chiudere i battenti e lasciare a casa tutto
il suo personale. Questo fallimento, dunque, si presentava come un vero e proprio
disastro. Fortunatamente, però, un manipolo di pochi “visionari’’ non si arrese e
cominciò per proprio conto a cercare di capire non solo cosa era veramente ac-
caduto, ma anche e soprattutto a individuare le cause più profonde che avevano
portato a quel disastro. Il risultato che scaturì da questa analisi fu che era pur vero
che c’era stata una dimenticanza del pilota nel non sbloccare i comandi di volo
prima del decollo, ma che ciò non aveva nulla a che fare con la complessità della
“macchina”, ma solo con la fallibilità umana, la stessa che molti secoli prima era
stata così efficacemente descritta con l’espressione «errare humanum est».

L’effetto di quell’analisi fu estre-

mamente importante per il futuro
dell’aviazione in quanto, forse per
la prima volta in maniera ufficiale,
veniva sottolineata la centralità
della figura umana all’interno di
tutti i procedimenti che avevano a
che fare con la sicurezza. Non solo.
Veniva anche in qualche modo
“riscoperta’’ la fallibilità umana,
sottolineando l’importanza che que-
sta doveva avere e la necessità che
dovesse essere in qualche maniera
controllata attraverso l’utilizzo di
alcuni strumenti, opportunamente
sviluppati e diffusi. Da questa anali-
si sarebbe scaturito un “parto’’ oltre-
modo importante per l’aviazione: la
nascita della prima checklist di con-
trollo definita in maniera formale ed
eseguita in maniera sistematica.
Ancora oggi decine di migliaia di piloti e tecnici di volo, civili e militari,
giovani o esperti, effettuano controlli, test, verifiche così come cominciarono a
fare gli equipaggi di volo dopo la rinascita del modello 299, facendo risuonare la
cabina dei moderni jet di quei termini ora di uso comune come checked, tested,

11
 indice

e
ESPERIENZA AERONAUTICA, APPROCCIO ALL’ERRORE ED APPLICAZIONE NEL SETTORE SANITARIO

set and cross checked con i quali piloti e tecnici si accertano che tutti i controlli
di sicurezza vengano effettuati, che tutto sia a posto ed in ordine e che nulla sia
dimenticato. Dalle ceneri del mod.299 sarebbe poi nato il B17, un bombardiere
che riscoprì un ruolo fondamentale per la vittoria sul nazismo. Ne furono costru-
iti 13.000 esemplari, per un totale di 1,8 milioni di ore di volo.

1,8 milioni di ore di volFactor

“L’uomo” cominciava quindi ad essere in qualche maniera considerato “centra-

le” per le questioni attinenti la Sicurezza al Volo, ma si sarebbero dovuti aspettare
ancora molti anni per essere testimoni di un vero e proprio cambiamento della
filosofia nella sicurezza del trasporto aereo. Bisognava in effetti attendere il 1977,
ancora a seguito di un disastro aereo: quello di Tenerife, in Spagna. Il 12 marzo di
quell’anno, infatti, due Boeing 747 (KLM e Pan Am) si scontrarono, in una gior-
nata di fitta nebbia, sulla pista dell’aeroporto causando la morte di 538 persone.
L’eco di questa catastrofe superò ogni possibile distanza e turbò tutto l’am-
biente che, a vario titolo, aveva a che fare con il mondo del trasporto aereo. Ciò
che era accaduto, infatti, oltrepassava ogni limite accettabile di rischio. Doveva
essere fatto qualcosa e presto, ma prima di tutto bisognava capire bene cosa era
successo e soprattutto il perché. L’analisi portata avanti dalle commissioni di
indagine fu lunga e delicata, ma alla fine si giunse ad un risultato chiaro. An-
che in questo caso, le cause non erano da imputare a guasti tecnici dei velivoli,
ma esclusivamente al “fattore umano”5. L’incidente di Tenerife segnò di fatto
un punto di svolta nella storia dell’aviazione. Sulla spinta della forte emozio-
ne scaturita dopo quell’incidente e sostenuta dalla grande preoccupazione che
coinvolgeva gli interessi delle aziende che avevano il loro core business nel set-
tore aeronautico, il mondo occidentale si scosse, cominciando tutta una serie di
attività che potessero in qualche modo garantire più sicurezza e più tranquillità
a chi intendeva utilizzare l’aereo come mezzo di trasporto.

5
Le autorità conclusero che il disastro fu causato da una sfortunata sequenza di eventi che, presi
singolarmente, sembravano relativamente insignificanti, e che l’assenza di uno solo di questi avrebbe
probabilmente evitato l’incidente. Stabilirono tuttavia che in maniera determinante contribuì il
fatto che il B747 Pan Am aveva disobbedito agli ordini della torre di controllo, non lasciando la pista
all’uscita richiesta, e che ci fu una scarsa comprensibilità delle comunicazioni radio, che al momento
dell’incidente erano molto disturbate ed infine che il B747 KLM era decollato senza che fosse stato
specificatamente autorizzato.

12
 indice

e
ESPERIENZA AERONAUTICA, APPROCCIO ALL’ERRORE ED APPLICAZIONE NEL SETTORE SANITARIO

La svolta

Ecco allora fiorire un insieme di studi ed analisi sugli incidenti di volo. Perché
accadevano? Quali erano le vere ragioni che non permettevano un incremento
della sicurezza, a dispetto di quel progresso tecnologico che ogni giorno appariva
più evidente? Cosa poteva essere fatto, se non per eliminare, almeno per limitare
fortemente l’accadere degli incidenti di volo? Il risultato più eclatante fu, in fin
dei conti, anche il più ovvio: venne infatti scoperto che gli incidenti aerei non
erano causati da motivazioni tecniche ma che, nell’80% e più, erano dovuti
a fattore umano. Dopo Tenerife il mondo dell’aviazione cambiò volto, venne
modificato l’addestramento dei piloti e più in generale degli equipaggi di volo,
venne variata la formazione dei tecnici manutentori di terra. Le stesse compa-
gnie aeree modificarono la loro struttura interna.
Nacque la Just Culture6, ove la sicurezza possiede il posto più importante e
fa da riferimento essenziale per tutte le attività operative e commerciali: si in-
trodusse inoltre il concetto rivoluzionario che un riporto onesto degli eventi,
inclusi errori e deviazioni dalle procedure, diventasse prassi “normale” e in tal
senso protetto da conseguenze disciplinari. Si passò da una aviazione “classica”,
ove la qualità di una compagnia di volo derivava essenzialmente dalle capacità
tecnico-manuali del comandante del velivolo, ad una aviazione “moderna”, ove
il risultato operativo deriva dalla capacità di riuscire a far lavorare sinergicamente
un gruppo di professionisti diversi, sfruttando al massimo le loro competenze e ca-
pacità. L’aviazione diventò finalmente sicura e lo fu al punto tale che l’aeroplano
viene ora giustamente additato come «il mezzo di trasporto più sicuro al mondo».

Il CRM e i suoi strumenti

Alla base di questo cambiamento epocale c’è quindi la constatazione, sup-

portata e confermata ogni giorno dai fatti, che le competenze Tecniche del per-
sonale, per quanto essenziali e insostituibili, devono essere affiancate, in ma-
niera complementare, a quelle Non Tecniche7 (NTS, Non Technical Skills) le

6
La Cultura Giusta.
7
Abilità Non Tecniche: possono essere definite come le abilità cognitive e sociali dei membri
dell’equipaggio di condotta, non direttamente collegate al controllo dell’aeromobile, alla gestione dei
sistemi o alle procedure operative (Human Factors and Aerospace Safety, Ashgate Publishing, 2003).

13
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ESPERIENZA AERONAUTICA, APPROCCIO ALL’ERRORE ED APPLICAZIONE NEL SETTORE SANITARIO

quali possono fare la vera differenza tra un “incidente evitato” ed un disastro. Il

CRM nacque quale filosofia di lavoro tesa ad ottimizzare le risorse disponibili per
contenere l’errore ed operare con efficacia e sicurezza. L’acronimo inizialmente
indicava il Cockpit Resources Management, intendendo che l’ottimizzazione
delle capacità dovesse essere ricercata nell’ambito della cabina di pilotaggio.
L’esperienza (e l’evidenza dall’analisi di alcuni incidenti) indicava tuttavia che
la sicurezza delle operazioni doveva includere l’intero equipaggio (Crew), com-
preso quello di cabina. L’acronimo CRM si estese ad indicare il Crew Resources
Management. Ulteriore esperienza ha portato ad evidenziare che il modo di ope-
rare del personale di volo è fortemente influenzato dall’ambiente e dalla cultura
aziendale, si tende pertanto a parlare oggi sempre più di Company Resources
Management.8
I principi di CRM hanno definito due tipologie di strumenti utilizzabili per
ridurre e controllare l’errore e per migliorare l’efficienza delle attività operative:
una prima tipologia di strumenti tangibili e procedurali quali Briefing, Debrie-
fing e Checklist ed una seconda tipologia che consiste in una serie di abilità
Non Tecniche; queste possono essere definite in una lista, seppur non esaustiva,
come:
Situation Awareness: capacità di percepire la situazione e prevedere il flusso
di eventi che si sviluppano nell’ambiente operativo, percezione non limitata al
singolo individuo ma condivisa nel gruppo;
Decision-Making: metodologia di sviluppo del processo decisionale secondo
il concetto FORDEC (Facts, esame dei fatti; Options, definizione delle opzioni
operative; Risk/Benefits, valutazione del rischio rispetto ai benefici dell’opzione
scelta; Decision, formazione della decisione; Execution, sua esecuzione; Check,
verifica del risultato dell’implementazione della decisone), sottolineando il con-
cetto di circolarità del processo, che verifica il risultato della decisone e ripete il
processo in caso di scostamento dal risultato desiderato;
Teamwork: ovvero la comprensione della necessità di lavorare in team per
poter sfruttare sinergicamente le competenze e capacità di ciascun professioni-
sta, individuandone le componenti (Obiettivo del team; Bisogno Personale del
partecipante: competenza e disponibilità; Gerarchia: organizzazione e struttura
del team) e gestendo le dinamiche interne di conflitto, gestione dei carichi di
lavoro ecc;

8
«A bad system will beat a good person every time» William Edwards Deming.

14
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e
ESPERIENZA AERONAUTICA, APPROCCIO ALL’ERRORE ED APPLICAZIONE NEL SETTORE SANITARIO

Leadership/Followership: le caratteristiche richieste per la guida e l’indirizzo

del gruppo, così come le qualità necessarie per lavorare nel team come compo-
nente attiva e propositiva, funzionale al raggiungimento dell’obiettivo comune;
Comunicazione: elemento pervasivo di tutte le attività nel team, fondamen-
tale per poter raggiungere il risultato necessario quando se ne comprendano sia
le limitazioni che i modi per renderla efficace. Si parla di protocolli di comuni-
cazione formale two ways per assicurare la comprensione dei contenuti, di conci-
sione, tempestività ed assertività per assicurarne l’efficacia;
Altri: gestione dello stress e della fatica operativa, ad esempio.

Il processo di formazione

La necessità di lavorare in team è emersa come la base su cui costruire un

modo di lavorare efficace e contenitivo dell’errore. Saper lavorare in team, saper
comunicare efficacemente, saper reagire allo stress ed alla stanchezza, saper deci-
dere velocemente e in maniera sicura, essere consapevoli di quanto sta accadendo
e molto altro ancora diventano il nuovo “credo” di questo mondo, ormai non solo
tecnologicamente avanzato. Questo è il motivo per il quale esistono tutta una
serie di requirements richiesti dalle agenzie internazionali che seguono il trasporto
aereo alle compagnie aeree, affinché il loro personale sia formato seguendo un iter
molto ben specificato. La FAA negli Stati Uniti, la EASA9 in Europa e altre or-
ganizzazioni nel mondo disciplinano
molto attentamente la formazione,
l’addestramento, la valutazione del
personale di volo e di terra.
Da questi requisiti derivano i
programmi addestrativi che piloti,
assistenti di volo, tecnici manuten-
tori ecc. devono seguire prima di
praticare la loro attività, ma anche

9
La Federal Aviation Administration (FAA) è l’Agenzia del Dipartimento dei Trasporti statuni-
tense incaricata di regolare e sovrintendere a ogni aspetto riguardante l’aviazione civile. Creata nel
1958 come Federal Aviation Agency, assume l’attuale nome nel 1967. Insieme all’Agenzia Europea
per la Sicurezza Aerea (EASA), è una delle due maggiori agenzie mondiali responsabili per la certi-
ficazione dei nuovi aeromobili.

15
 indice

e
ESPERIENZA AERONAUTICA, APPROCCIO ALL’ERRORE ED APPLICAZIONE NEL SETTORE SANITARIO

quella formativa/valutativa che avviene nel corso delle operazioni professionali

vere e proprie. Oltre alle aule ove si insegna e si impara la teoria, i professionisti
del volo si esercitano annualmente anche all’interno di simulatori o mockup
appositamente costruiti, ed in questo percorso, sia formativo che operativo, ven-
gono valutati con modalità specifiche e peculiari. E ciò sia dal punto di vista
Tecnico, che da quello Non Tecnico, utilizzando speciali griglie valutative svi-
luppate appositamente. Per fare un esempio, nelle quattro ore di simulazione
semestralmente utilizzate dalle compagnie per verificare la preparazione e ca-
pacità operativa dei propri piloti, vengono affrontate molte delle emergenze e
situazioni anomale che si potrebbero incontrare nel corso della normale attività
di volo. In quel periodo l’istruttore/esaminatore valuta la preparazione e la capa-
cità dell’equipaggio di risolvere le criticità simulate, sia come team che singolar-
mente. Al termine di questa attività, poi, viene effettuato sempre un debriefing
molto accurato, nel corso del quale vengono “rivissuti” i momenti critici della
simulazione, spesso utilizzando anche delle riprese video registrate in diretta,
allo scopo di condividere quanto accaduto, massimizzando il ritorno addestrati-
vo o valutativo. Per quanto riguarda i NTS, in Europa vengono utilizzate delle
griglie di valutazione, le cosiddette NOTEHCS, che derivano da studi condotti
congiuntamente da Enti di Ricerca Aeronautica (DLR, Ge; IMASSA, Fr; NLR,
Nl; Università di Aberdeen, UK) e compagnie aeree (tra cui Lufthansa, Alitalia,
KLM, Air France), validati, condivisi e metabolizzati nel sistema aeronautico
dalle normative EASA che affermano che «l’equipaggio di condotta deve essere
valutato in merito alle capacità di CRM in base ad una metodologia accettabile
per l’Autorità e pubblicata nel manuale delle operazioni. Lo scopo di una tale
valutazione è quello di fornire un feedback all’equipaggio collettivamente e in-
dividualmente, di servire a identificare una possibile riqualificazione e può essere
usato per migliorare il sistema di formazione CRM».

Il processo di mutuazione dei concetti aeronautici

Il successo ottenuto dal mondo aeronautico nel contenimento dell’errore

umano e delle sue conseguenze non è passato inosservato: altri campi di attività
umana dove le criticità operative comportavano rischi elevati uniti alla necessi-
tà di avere costi sostenibili trovarono ispirazione. Il primo sistema a credere nel
nuovo approccio alla sicurezza fu il mondo delle centrali atomiche, soprattutto

16
 indice

e
ESPERIENZA AERONAUTICA, APPROCCIO ALL’ERRORE ED APPLICAZIONE NEL SETTORE SANITARIO

dopo l’incidente di Three Miles Island10 in

USA, ma furono presto seguiti da altri, come
le Ferrovie, i Vigili del Fuoco e, naturalmen-
te, la Sanità. In particolare la sanità anglo-
sassone reagì con grande rapidità, al punto
che la US JCAHO (Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organization)
cominciò con l’includere l’addetto CRM per
operare in team come elemento chiave nel
proprio piano di studi, l’ACS (American
College of Surgeon) inserendo nel proprio
piano scolastico lo studio relativo all’appli-
cazione del modello operativo CRM nelle
sale operatorie. Non solo, anche l’ACGME
(Accreditation Council for Graduate Medi-
cal Education) incluse i NTS all’interno delle 6 core competencies di formazione
in chirurgia. Tornando all’esempio portato per la valutazione delle competenze
Non Tecniche, l’utilizzo di griglie di valutazione NOTECHS, sviluppate per il
mondo aeronautico fu introdotto in sanità dall’Università di Aberdeen con lo
sviluppo di griglie di valutazione NOTSS11 (Non Technical Skills for Surgeons)
e ANTS (Anesthesistes Non Technical Skills).

Molti furono i “concetti” aeronautici che vennero applicati in sanità. For-

se il più importante, se non altro per portata e diffusione, fu quello utilizzato
dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), che dopo vari anni di studio
e analisi sviluppò una checklist che poteva essere utilizzata efficacemente in sala
operatoria. Il successo fu enorme, tanto che questa CL, “testata” in otto realtà
ospedaliere mondiali12, riuscì da sola a ridurre di ben un terzo il ratio delle com-
plicazioni post operatorie.13

10
L’incidente di Three Mile Island fu un parziale meltdown nucleare avvenuto nella centrale
sull’omonima isola, nella Contea di Dauphin, in Pennsylvania, il 28 marzo del 1979. Fu il più grave
incidente nucleare avvenuto negli Stati Uniti e portò al rilascio di piccole quantità di gas radioattivi
e di iodio radioattivo nell’ambiente.
11
Rhona Flin et al., Non Technical Skills for Surgeons, University of Aberdeen.
12
Toronto, Amman, Londra, Nuova Delhi, Manila, Auckland e Ifakara.
13
Atul Gawande, Checklist. Come fare andare meglio le cose, Torino, Einaudi, 2011.

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La Checklist di sala operatoria

Utilizzare correttamente le checklist non è cosa “automatica’’ o banale ma ri-

chiede, come tutte le cose, informazione e formazione. Le checklist devono essere
conosciute bene, sia nelle loro potenzialità generali, che nelle loro peculiarità
specifiche, così come deve essere conosciuta la giusta modalità di applicazione.

Un esempio: la checklist OMS, di chiara derivazione aeronautica, è stata svi-

luppata in modo da poter essere utilizzata, così com’è, in ogni sala operatoria del
mondo. In tal senso è stata diffusa senza alcun costo di acquisizione, così come
sono stati diffuse specifiche pubblicazioni (inclusive di video sviluppati ad hoc)
che chiarivano come questo strumento dovesse essere utilizzato in sala operatoria
da parte dei professionisti che ivi operano. Inoltre, allo scopo di aumentarne al
massimo l’efficacia, la stessa OMS consigliava agli utenti di modificare la CL adat-
tandola alle cultura e alle peculiarità della realtà ospedaliera ove veniva appli-
cata. Scopo della CL, infatti, non è solo quello di prevenire errori, anche banali
o apparentemente poco importanti, o solamente di garantire la consequenzialità
corretta delle azioni che devono essere messe in atto, ma anche quella di creare
un minimo di sinergia tra gli operatori e “inizializzare” la giusta modalità di scam-
bio di informazioni tra i componenti dell’équipe. Con la CL cioè si comincia a

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facilitare la comunicazione interna al gruppo e si stabilisce un clima “giusto’’ di

cooperazione, di teambuilding. Queste direttive OMS sono state recepite pronta-
mente da molte realtà, soprattutto nord-americane e nord-europee.

“The other side of the ChecklisT”

Se osservassimo le CL utilizzate da alcuni ospedali nord americani (vedi CL

South Carolina) scopriremmo che la loro CL, pur rispettando i dettami e la so-
stanza di quella OMS, in realtà non appaiono diverse solo esteriormente, ma
anche sostanzialmente. Significativo è, ad esempio, l’inserimento di una frase
che il chirurgo, prima dell’incisione, pronuncia di fronte al team: «Does anybo-
dy have any concerns? If you see something that concerns you during this case,
please speak up14».
Perché è stata inserita in quella posizione? Qual è lo scopo per il quale è stata
aggiunta ad una lista, per stessa ammissione dell’OMS, già sufficiente a garantire
maggiore sicurezza? Le motivazioni sono, per chi si occupa di Fattore Umano e
di Rischio, molto evidenti. Pronunciando quella frase il chirurgo vuole sempli-
cemente ridurre al massimo la sua fallibilità (ineliminabile, come abbiamo visto,
per un essere umano), sapendo che l’unica strategia efficace in tal senso è quella
di sviluppare e garantire la sinergia che si crea quando un gruppo di persone, in
questo caso professionisti altamente qualificati, operano in maniera coordinata,
con l’unico scopo finale rappresentato dalla salute del paziente. Facendo così,
la CL sviluppa il massimo delle sue potenzialità, previene gli errori, garantisce
la sequenzialità corretta delle azioni,
sviluppa sinergia e coordinazione tra i
membri dell’équipe (team), crea comu-
nicazione interna. Questi risultati, poi,
vengono ancor più rinforzati attraverso
la lettura di altri due momenti di appli-
cazione della CL (CL South Carolina).
All’interno della fase Time Out, infatti,
viene richiesto ad alcuni operatori pre-

«C’è qualcosa che vi preoccupa? Se vedete qualcosa che vi preoccupa durante questo caso per
14

cortesia ditelo ad alta voce.»

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senti e specificatamente al chirurgo, all’anestesista e alla responsabile della sala

operatoria (circulator) di scambiarsi delle informazioni sull’attività che stanno
per intraprendere. Questa fase della CL altro non rappresenta che un sintetico
briefing illustrativo di ciò che sta per essere fatto e delle eventuali criticità che
possono insorgere ed essere qui anticipate.
In questo modo viene creato un “modello mentale”15 condiviso, cioè una
rappresentazione della realtà che si dovrà affrontare, inclusiva delle eventuali/

15
Rappresentazione mentale simbolica di un concetto o di una realtà e delle relazioni funzionali
reciproche dei suoi componenti. Un m. m. di un concetto o di un dominio di conoscenza consiste
in una rete di elementi e di connessioni fra essi che guidano inconsapevolmente il ragionamento e
l’acquisizione di nuovi dati su quel dominio. Il costrutto di m. m. è stato elaborato originariamente
dallo psicologo inglese Philip Johnson- Laird alla fine del XX secolo.

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possibili criticità che si potrebbero verificare. In questo modo tutto il team può
considerarsi preparato ad affrontare sia la “routine’’ prevista, che l’eventuale ur-
genza o difficoltà, qualora dovesse insorgere. Anche il briefing è estesamente uti-
lizzato nel mondo aeronautico e permette agli equipaggi di volo di essere prepa-
rati ad affrontare e superare le eventuali emergenze che potrebbero presentarsi,
con particolare riferimento a quelle nelle quali l’elevato carico di lavoro, l’alto
stress e la tempistica ridotta potrebbero influenzare notevolmente il risultato
delle azioni messe in atto (ad es. l’incendio di un motore nella fase di decollo,
l’espandersi di fumo in cabina, la necessità di procedere con l’evacuazione del
velivolo a seguito di un crash landing,…). Se poi andiamo ad osservare ciò che
viene effettuato nella fase di Sign Out, nella CL, nella sezione chiamata “Before
the patient leaves the room”, possiamo vedere che al termine dell’attività ope-
ratoria il chirurgo chiede agli altri componenti del team «if anything could have
been done to make this case safer or more efficient16».
Questo rappresenta di fatto una
sorta di “mini debriefing”17 di quanto
è accaduto nel corso dell’operazione
e, in particolare, l’attenzione viene posta e richiesta su ciò che poteva essere fat-
to eventualmente in modo diverso o meglio. Questa attività risulta fondamenta-
le per vari motivi, tra gli altri: consente lo “scarico’’ di eventuali tensioni createsi
nel gruppo, consente di “fissare’’ in modo più profondo eventuali lessons learned
scaturite dall’esperienza appena vissuta, rafforza il team attraverso una riafferma-
zione della leadership e della followership, consente un incremento delle proprie
conoscenze e, di conseguenza, un miglioramento dell’organizzazione nella quale
si lavora. Tutto ciò con un utilizzo del tempo limitato, eventualmente rimanda-
bile al termine della giornata o della fase nella quale si è impegnati. Il mondo
aeronautico utilizza il debriefing in maniera estensiva, non solamente nelle fasi
di formazione o addestramento, ma anche in quelle operative, soprattutto a se-
guito di eventi critici o inaspettati.

16
«se qualcosa poteva essere fatto in maniera più sicura o efficiente.»
17
Il debriefing è la valutazione finale di un processo. Come il termine briefing, viene dal linguaggio
militare, e letteralmente significa “andare a rapporto al termine di una missione”. In una riunione
reale o virtuale con le persone che hanno partecipato al progetto, si confronta la relazione finale con
il briefing, e si tirano le somme. Spesso il debriefing apre nuove prospettive che richiedono di avviare
un nuovo processo di problem setting. Tutto comincia con il briefing e finisce con il debriefing. Con
il briefing si entra nel gioco, con il debriefing se ne esce.

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Come si può osservare la CL, pur essendo uno strumento per certi versi sem-
plice e facile da utilizzare e che tra l’altro richiede tempistiche decisamente con-
tenute di applicazione (le fasi di time out e sign out combinate non richiedono
in genere più di 2-3 minuti), possiede delle potenzialità davvero “esplosive’’.
Alla base tuttavia c’è la consapevolezza di cosa sia e di come deve essere uti-
lizzata, altrimenti si rivelerebbe come l’ennesima trovata burocratica, per nulla
efficace, ma solamente una perdita di tempo.

Oltre la Checklist

Ma la sicurezza non è solamente utilizzare degli strumenti idonei e saperli

utilizzare al meglio. Sicurezza significa anche essere consapevoli delle proprie
limitazioni umane, delle proprie caratteristiche e delle proprie potenzialità, sia
singolarmente che in gruppo. Queste sono rappresentate dai Non Technical
Skills di cui abbiamo parlato precedentemente. Anche questi devono essere ap-
profonditi per essere conosciuti nella loro specificità, per essere sfruttati a pro-
prio vantaggio. Anche i NTS appaiono di facile comprensione e applicazione,
mentre invece, nella realtà dei fatti, spesso sono conosciuti solo in parte o addi-
rittura in modo errato.
Cosa significa Consapevolezza della Situazione (Situation Awareness - SA)?
Qual è il giusto significato di leadership e come si coniuga con quello di follo-
werhip? E cosa accade quando leadership e autorità non coincidono nella stessa
persona? Questi sono solo alcuni dei concetti NTS che dovrebbero essere appro-
fonditi dai professionisti che hanno a che fare con il rischio e da cui dipende la
vita di tanti altri esseri umani. Così come, spesso per iniziativa di alcuni profes-
sionisti “illumitati”, è cominciata un’opera di sensibilizzazione per quei NTS così
importanti per la sicurezza. Nel frattempo, infatti, venne scoperto che anche in
questo settore, così importante e delicato per la vita umana, la fallibilità umana è
spesso la vera causa dei problemi collegati alla sicurezza e alla salute del paziente.
Di qui, l’incremento di tutte quelle attività di formazione che possono portare ad
una pratica più sicura ed efficiente.

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