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EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A.
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CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 23750236
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Fecha 30/08/2018 12:37:58 IPS Atiende 53 - CIS COMFAMA RIONEGRO - RIONEGRO
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Afiliado CC - 1037602852 CAROLINA TOBON IPS Afiliado 53 - CIS COMFAMA RIONEGRO
ECHAVARRIA
Diagnóstico F412
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Origen ENFERMEDAD GENERAL Clasificación PRORROGA
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Fecha Inicio SÁBADO 25 DE Duración 5 - CINCO Fecha Fin MIÉRCOLES 29 DE
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AGOSTO DE 2018 AGOSTO DE 2018
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Tipo Generación TRASCRIPCION Nro. Prescripción a Sustituir
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Profesional CC - 9999 CENTRAL TRANSCRIPCION INCAPACIDADES
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Responsable
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Registro Médico 9999 - MEDICO ESPECIALISTA
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Médico que Genera CC - 99997 MEDICO PARTICULAR Especialidad
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Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.

Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
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condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades o
Trabajador
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en las oficinas Regionales. Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
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Independiente:
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