PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KUTABUMI
Jl. Canna Raya No. 1 Perum Pondok Indah Kel. Kutabumi Kec. Pasar Kemis
Telp. (021) 5928094 – email : Puskesmas_kutabumi2014@yahoo.co.id

PEMANTAUAN KEBERSIHAN RUANGAN

Bulan : Ruangan : Penanggung Jawab :
CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN PERHARI
NO JENIS KEGIATAN 1
Sore 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore
Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi
1 MENGECEK KEBERSIHAN LANTAI
2 MENGECEK KEBERSIHAN LANGIT LANGIT
3 MENGECEK KEBERSIHAN DINDING
4 MENGECEK KERAPIHAN LEMARI
5 MENGECEK FUNGSI ALAT ALAT LISTRIK
6 MENGECEK PENGHARUM RUANGAN
7 MENGECEK TANDA TANDA K3
SUPERVISIOR
CATATAN

Penanggung Jawab Ruangan

Keterangan :
Sudah : ( √ )
Belum : ( x )
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUTABUMI
Jl. Canna Raya No. 1 Perum Pondok Indah Kel. Kutabumi Kec. Pasar Kemis
Telp. (021) 5928094 – email : Puskesmas_kutabumi2014@yahoo.co.id

PEMANTAUAN PENANGANAN LIMBAH MEDIS DAN NON MEDIS

Bulan : Ruangan : Penanggung Jawab :
CHECKLIST PEMANTAUAN PENANGANAN LIMBAH MEDIS DAN NON MEDIS PERHARI
No JENIS LIMBAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 LIMBAH B3 MEDIS DIANGKUT KE

TEMPAT PENAMPUNGAN

2 LIMBAH NON MEDIS

CATATAN

Keterangan : Penanggung Jawab Ruangan

Limbah dikelola dengan benar : (√)
Limbah tidak dikelola dengan benar : ( x )
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUTABUMI
Jl. Canna Raya No. 1 Perum Pondok Indah Kel. Kutabumi Kec. Pasar Kemis
Telp. (021) 5928094 – email : Puskesmas_kutabumi2014@yahoo.co.id

PEMANTAUAN KEBERSIHAN RUANGAN

Bulan : Ruangan :
CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN PERHARI
NO KOMPONEN KEBERSIHAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore
Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi
1 SARANA
LANTAI
DINDING
LANGIT- LANGIT
VENTILASI
JENDELA
AC/ KIPAS ANGIN
MEJA KERJA
LEMARI / RAK
ALAT- ALAT LISTRIK
WASTAFEL
2 PRASARANA
PEWANGI RUANGAN
TEMPAT SAMPAH
TISSUE
CATATAN

Penanggung Jawab Ruangan

Keterangan :
*Sudah Bersih : ( √ )
*Belum Bersih : ( x )
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUTABUMI
Jl. Canna Raya No. 1 Perum Pondok Indah Kel. Kutabumi Kec. Pasar Kemis
Telp. (021) 5928094 – email : Puskesmas_kutabumi2014@yahoo.co.id

PEMANTAUAN KEBERSIHAN LINGKUNGAN FISIK

Bulan : Ruangan : Penanggung Jawab :
CHECKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN PERHARI
No JENIS KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore

Sore
Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi
1 MENGECEK PAGAR
2 MENGECEK KEBERSIHAN TERAS
MENGECEK KEBERSIHAN DINDING HALAMAN
3 DEPAN DAN BELAKANG

4 MENGECEK KEBERSIHAN LANGIT LANGIT

5 MENGECEK FUNGSI SALURAN PEMBUANGAN
6 MENGECEK KONDISI Mesin air dan mesin IPAL
7 MENGECEK TANDA TANDA K3
CATATAN

Penanggung Jawab

Keterangan :
Sudah : ( √ )
Belum : ( x )