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Aree di Proiezione del Dolore Articolare -Discale-Radicolare

Del Tratto Cervicale

Tratto dal Corso ECM FAD

Biomeccanica del Rachide Cervicale:
Applicazioni in Terapia Manuale

Fad.assfer.it

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Salve, prima di iniziare a leggere questo e-book vorrei fare un

paio di precisazioni sull’utilizzo delle informazioni che verranno
date ed il corretto utilizzo che se ne deve fare durante il lavoro
clinico.

Mi chiamo Marcello Bettuolo, lavoro come Fisioterapista da più di 17 anni e mi

occupo di formazione dal 2000.

Le informazioni presenti in questo E-book sono tratte dal corso FAD intitolato
“Biomeccanica del Rachide Cervicale” e riguardano un’analisi aggiornata
delle aree di dolore riferito provenienti dalle faccette articolari, dal disco
intervertebrale e dalle radici nervose.

Nel mio lavoro clinico durante la valutazione fisioterapica normalmente annoto

le aree dolorose lamentate dal paziente, ma tale informazione rimane sterile
se non è accompagnata da ulteriori informazioni riguardanti la tipologia di
dolore ( per esempio: urente, sordo, tagliente, stilettata, pulsante), la
manifestazione clinica (es. Costante, intermittente, esordio lento, esordio
improvviso), i fattori aggravanti ed i fattori allevianti.

Credo assolutamente che conoscere a memoria i pattern riflessi delle strutture

articolari, miofasciali, nervose non sia l’elemento principale per riconoscere la
causa del dolore lamentato dal paziente.

Molto spesso di fronte ad un paziente acuto con dolore irradiato cercare di

comprendere quale struttura sia colpita è un’impresa ardua se non impossibile.

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Non a caso quando insegno nei corsi di Terapia Manuale una delle prime
richieste che i colleghi mi rivolgono è la seguente: come si valutano e trattano
i pazienti in fase acuta!!!!

Cercare di comprendere quale struttura si stata colpita analizzando solamente

il pattern doloroso è molto difficile, anche perchè molto spesso più strutture
possono avere la stessa proiezione del dolore.

Riuscire a riconoscere la struttura che causa il problema è utile per poter

applicare inizialmente un trattamento antalgico adeguato, ma poi il lavoro
dovrebbe essere completato cercando di comprendere la vera causa del
problema ( es. Postura, sovraccarico funzionale, imbalance muscolare, cattive
abitudini, problemi viscerali…..).

A questo punto ti chiederai perchè ho scritto questo e-book!!!

Conoscere i pattern di irradiazione del dolore diventa un elemento molto

prezioso nel momento in cui ho raccolto tutte le informazioni sul problema del
paziente e devo formulare un’ipotesi diagnostica sulla quale basare i test clinici
e poi impostare il trattamento.

Potrebbe essere interessante per esempio sapere che il disco di C6-C7 se

molto irritato può irradiare il dolore fino alla zona lombare ( anche in assenza
di compressioni radicolari).

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Il disco intervertebrale è innervato nella zona dell’anulus e se sovraccaricato

o pizzicato può essere esso stesso origine del dolore.

Iniziamo ora ad analizzare le varie strutture

AREE DI PROIEZIONE DEL DOLORE ORIGINATE DALLE

FACCETTE ARTICOLARI
Le faccette articolari quando si irritano generalmente manifestano un dolore
ben localizzato. Quando questa irritazione diventa importante esse hanno al
capacità di irradiare in un’area ben più ampia che è stata studiata in una ricerca
di Aprill (Aprill 1990). Si è arrivati a questa mappa attraverso l’infiltrazione di
una sostanza irritante sulle singole faccette in soggetti sani.

Adattato da Aprill 1990

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In un più recente studio di Cooper (Cooper 2007) si è effettuato il processo

contario, attraverso un blocco anestetico delle faccette articolari in pazienti
con dolore cervicale, ottenendo così un risultato che presentava una
mappatura un po’ diversa dalla precedente, ma più vicina alla realtà clinica.

C1-C2
Il dolore di C1-C2 si presenta con molta
frequenza nella zona suboccipitale, da qui
si può estendere in direzione cefale fino
alla zona superiore del cranio oppure in
direzione caudale sul collo. Esso può
inoltre manifestarsi nella regione orbitale
e nella regione dell’orecchio.
Adattato da Cooper 2007

C2-C3
Posteriormente l’area di C2-C3 ha una
distribuzione simile a C1-C2 ma non si
focalizza nell’area sub-occipitale o
occipitale, mentre spesso si estende
lateralmente all’occipite verso la zona della
mastoide. Sul profilo laterale si estende in
un’area che va dall’occipite fino all’area
parietale e porzione superiore dell’area temporale. Il dolore alla fronte si trova
localizzato in area sovraorbitale. A differenza di C1-C2 il dolore di C2-C3 non
attraversa l’area dell’orecchio.

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C3-C4
Pochi pazienti presentano dolore
proveniente esclusivamente da questo
livello, quindi è difficile stabilire un pattern
preciso.

C4-C5
Quando è presente il dolore è centrato
nella porzione posteriore ed inferiore del
collo. L’irradiazione può arrivare alla zona
prossimale del cingolo scapolare o in zona
sub-occipitale, ma non arriva mai alla testa.

C5-C6
Il dolore proveniente da C5-C6 è
tipicamente centrato nella regione tra la
giunzione della base del collo e la porzione
superiore del cingolo scapolare. Da qui può
irradiare superiormente fino alla zona sub
occipitale, e lateralmente lungo il margine
esterno del cingolo scapolare e del braccio.
Molto meno frequentemente va oltre il bordo inferiore della scapola e nella
zona posterore del braccio. Nei pazienti esaminati non ha mai presentato
irradiazioni alla testa.

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C6-C7
L’irradiazione di C6-C7 è simile a C5-6 nella
zona vicino al collo, ma ha una
rappresentazione diversa nella diffusione
verso il basso dove si irradia all’interno o
attorno all’aspetto centrale o mediale della
scapola.

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AREE DI PROIEZIONE DEL DOLORE ORIGINATE DAL DISCO

INTERVERTEBRALE
Da tempo è stato provato che anche il disco intervertebrale può essere origine
di dolore grazie all’innervazione proveniente dalla ricorrente sino vertebrale
che si distacca dal ramo ventrale della radice nervosa. L’innervazione non
comprende tutto il disco, ma si ferma sulla porzione esterna dell’anulus.

Modello di innervazione di un disco lombare. Adattato da Bogduk 1997

Negli anni sono stati effettuati numerosi studi sull’irradiazione del dolore
provenienti dal disco intervertebrale attraverso la discografia. Uno dei pionieri
di questi studi fu Cloward (Cloward 1958,1959,1960) e nella pagina seguente
proponiamo le aree di irradiazione provenienti dalla porzione anteriore del
disco descritte dall’autore.

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E’ interessante valutare
queste aree, perché
spesso la presenza di
ernie o protrusioni
anteriori del disco
intervertebrale non sono
considerate nei referti
provenienti da tac e rmn.
Clinicamente oltre alla
presenza del dolore in zona interscapolare il paziente può riferire la sensazione
di difficoltà a degluttire, come se ci fosse qualcosa che impedisce la discesa
della saliva a causa della deformazione del disco che occupa lo spazio
dell’esofago.

Per quanto riguarda l’irradiazione procurata dall’irritazione della porzione

posteriore del disco è interessante considerare uno studio più recente proposto
da Slipman (Slipman 2005). Nella pagina seguente osserviamo la
rappresentazione delle mappe prodotte dalla stimolazione dei vari livelli
cervicali.

E’ interessante notare come la sola struttura del disco intervertebrale possa

irradiare il dolore lungo le braccia arrivando fino alle mani (area C3-C4), oppure
possa arrivare fino alla zona lombare (vedi C6-C7).

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AREE DI IRRADIAZIONE PROVOCATE DALLE RADICI

NERVOSE
Le aree di irradiazione delle radici nervose dette anche dermatomeri molto
spesso si trovano descritte in maniera diversa a seconda degli autori o dei testi
studiati. Per quanto riguarda il dolore proveniente dalla radice nervosa
sappiamo clinicamente che più è forte la compressione della radice e maggiore
sarà la sensazione di dolore nella zona distale all’origine del dolore. Molto
spesso quando la compressione è forte il dolore presente nelle aree vicino
alla radice tende ad attenuarsi o sparire, aumentando considerevolmente sulla
mano o sull’avambraccio.

Nella pagine seguente troviamo una mappa dei dermatomeri tratta da Magee
(Magee D, 2008)

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Adattato da Magee 2008

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Bibliografia:
Aprill C, Dwyer A, Bogduk N. Cervical zygapophyseal joint pain patterns II:
a clinical evaluation. Spine. 1990; 15(6): 458-461

Bogduk N. Clinical Anatomy of the lumbar Spine and Sacrum. 1997; 3rd edn.
Churchill Livingstone, Edinburgh

Cloward RB. Cervical discography; indications and use in diagnosis of ropture

of cervical discs. Am J of Roent-genology. 1958; 79: 563

Cloward RB. Cervical discography: a contribution to the aetiology and

mechanism of neck, shoulder and arm pain. Ann Surg. 1959; 150: 1052-1064

Cloward RB. The clinical significance of the sinu-vertebral nerve in relation to

the cervical disc syndrome. J of Neurology, Neurosurgery and Physiatry. 1960;
23: 312-326

Cooper G, Bailey B, Bogduk N. Cervical Zigapophysal Joint Pain Maps. Pain

Medicine. 2007; 8(4): 344-353

Magee D J. Orthopaedic Physical assessment. 2008; 5th Edn. Saunders, St

Louis, Missouri

Slipman CW, Plastaras C, Patel R. Provocative cervical discography

symptom mapping. The spine Journal. 2005; 5: 381-388

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