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tra o r a r y c ;i n Sr a o r r u i r ; i i
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Ta i T a n Da n g

13 5 4 2 4 3 R D A V E S
T u k w il a ,
Wa s h i n g to n 9 8 16 8

N O T IC E O F F I N A N C IA L A S S IS T A N C E D E T E R M IN A T IO N

DAT E : 1 0 / 3 1/ 1 7 M R N : 1 0 0 15 9 5 2 6 3

PA T IE N T N A M E : T ai T a n Da ng

G U A RA N T O R ID : 5 5 36 2 4 2

Ia I Y o u r r e q u e s t f o r a f i n a n c ia l a s s i s t a n c e d is c c u n t h a s b e e n a p pro v e d f o r 1 0 0 %

T h is is a o n e -
t im e b e n e fit t h a t c o v e r s d a te (s ) o f s e r v ic e 3 / 3 0 / 1 7 t h r u
4 /2/ 17

[H % fo
* * *

Y o u r r e q u e s t f o r a f in a n c ia l a s s is t a n c e d is c c u n t h a s b e e n a p p r o v e d fo r r
* * * * * *

s e rv i c e d a te (s ) th r u

If y o u w e r e n o t a p p r o v e d a t 1 0 0 % y o u r n e w b a l a n c e w i l l b e r e f l e c t e d i n y o u r ,

n e x t b i l l i n g s t a t e m e n t F i n a n c i a l A s s i s t a n c e a p p r o v a l o n l y a p p l ie s t o c h a r g e s

b ille d b y t h e h o s p it a l a n d d o e s n o t c o v e r p h a r m a c y c h a r g e s f o r s e r v ic e s ,

pr o v id e d by a p h y s ic ia
t s id e l a b o r a t o r y a n d r a d i o l o g y
n If yo u ha v e
, o r o u

r e c e iv e d s t a t e m e n t s f o r c h a r e s o t h e r t h a n t h e s e r v i c e s p r o v id e d b y t h e
g
h o s p i t a l y o u w i l l n e e d t o c o n t a c t t h e o t h e r p a r t y s b i l l i n g o f f i c e d i r e c t ly t o i n q u i r e
'

a b o u t f in a n c ia l a s s is t a n c e p r o g r a m s t h e y m a y o f f e r o r t o m a k e p a
ym e n t
a r ra n g e m e n ts

I I Y o u r re q u e s t fo r a f in a n c ia l a s s is t a n c e d is c o u n t h a s b e e n de n ie d o r c a n n o t b e

p r o c e s s e d fo r t h e f o llo w in g r e a s o n ( s ):

If y o u r re q u e s t w a s d e n i e d y o u m a y a p pe a l T o a pp e a l t h is f i n a n c ia l a s s is t a n c e

d e t e r m i n a t i o n s u b m i t a w r it t e , n le t t e r e x p l a in i n g y o u r s it u a t i o n w it h in 3 0 d a y s fr o m th e

d a te o f t h is le t t e r Y o u m a y b e re q u ir e d to s u b m it a d d it i o n a l in f o r m a t io n ,
if n e c e s s a ry ,
to
re
-
e v a lu a te yo u r a p p l ic a t io n

If a d d it io n a l in f o rm a t io n w a s re
q u e s t e d a b o v e p le a s e ,
r e tu r n it a s s o o n a s p o s s ib l e so

th a t w e m a
y r e s u m e p ro c e s s i n g y o u r a p p li c a t i o n I f y o u fa i l t o p ro v id e th e in f o r m a t io n

re q u e s te d ,
o u r n o rm a l c o l le c t io n s p ro c e s s w il l c o n ti n u e If y o u a re p p lyin g
a a fte r
you r
a c c o u n t h a s b e e n a s s ig n e d to a n o u t s id e a g e n c y , y o u r a c c o u n t w i ll b e p l a c e d o n h o ld
fo r 30 d a y s If y o u fa il t o r e p ly o r if y o u fa i l to re tu rn t he n e c e s s a r y in f o r m a t io n