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13.03.

2018

-Mini-mental: 5 su orientamento temporale, 5 spaziale (dove siamo, città, posto fisico,..), 1


domanda per la memoria (casa-pane-gatto), con cui indago la rievocazione, che diventa memoria a
breve termine se inseriamo un compito interferente (richiede spostamento dal buffer di memoria
temporanea a quella a breve t), compito di calcolo matematico (x5). Valutazione ambito cognitivo

-Poi, foglio con scritto "chiuda gli occhi" e richiesta di eseguire il compito: valutiamo
comprensione, esecuzione compiti semplici, capacità di effettuare il movimento.

-Prova dei pentagoni (perchè concezione tridimensionale è complessa, e l'anziano non ha più un
miglioramento, ma va calando: perde la capacità di disegnare un cubo molto prima di perdere quella
di disegnare dei pentagoni.)

NB: strumenti da adoperare contestualizzandoli per chi sono stati pensati (il mini mental richiede un
certo grado di capacità, integrità mentale. Impossibile in chi è soggetto da afasia primaria
progressiva e non capisce ciò gli viene chiesto).

Scala Tinetti: scheda prevenzione delle cadute nei pazienti anziani. Basata su andatura ed equilibrio.

Motivi di caduta:
-estrinseci (non fanno parte della salute): ambiente-barriere architettoniche, animali, tappeti, mobili,
scale, illuminazione, pavimenti bagnati, superfici sdrucciolevoli
-intrinseci: ipotensione, alcune malattie neurologiche (parkinson, parkinsonismi, alzheimer,
demenze), ipotrofia muscolare, osteoporosi, artrosi, sarcopenia, problemi sensoriali (vista,
neuropatie – alcoliche, diabetiche -), problemi vertebrali, problemi cardiaci (aritmie, scompenso
cardiaco), trattamento farmacologico (benzodiazepine, antiparkinsoniani rallentano i riflessi,
miocardiocinetici, antipertensivi, diuretici, farmaci per parkinson ed alzheimer), anemia, BPCO.

16 motivi di cadute categorizzate. Di questi, 8 sono maggiormente implicati, assommati in uno


stesso soggetto, che pertanto ha la pressocchè certezza di caduta.

Gli infermieri hanno introdotto la scala di Conley (6 item, no dei quali: se c'è stata pregressa caduta,
che però non rende più tale la scala, o comunque rende inutile fare la Tinetti, a meno che vogliamo
capire quanto sia fallice l'equilibrio e l'andatura del soggetto), ma così non è una scala di
prevenzione delle cadute (piuttosto delle ricadute),

Caduta va sempre segnalata, se non altro perchè può indurre ulteriori problemi clinici e per
comprendere l'eziopatogenesi (che di per sè è un mezzo di prevenzione di ulteriore caduta).
Potrebbe essersi fratturato qualcosa o avere danni non visibili macroscopicamente e/o a breve
termine – veduti rottura milza (più frequente in caso di problema ematologico), o ematoma
subdurale , rottura di un vaso venoso cerebrale (non arterioso, perchè con pressione>= 120,
indurrebbe emorragia enorme già dopo pochi minuti, mentre lo stravaso se è venoso, la pressione è
di 6-8 mmHg, quindi fuoriuscita esile di sangue, con effetto massa insorgente dopo molto tempo:
h/gg), quindi i sintomi possono insorgere quando l'episodio è già stato scordato. Quindi: tutela
clinica paziente e tutela giuridica.

Contenzione: non va applicata perchè: -contenzione può indurre rischio maggiore (alzare bandine si
fa o se il paziente non è in grado di scavalcarlo, o riesce ma per superarle può cadere, e cadere è un
rischio legittimo). Viene messo per stato di necessità, per motivi di sicurezza. Vedi anziano con
delirium e ipoperfusione cerebrale che può cadere, strapparsi catetere e richiedere ulteriore
intervento chirurgico, se non contenuto.Utile emulare metodo Gran Bretagna: scelta basata su
cognitività,rischio di caduta, valutata in equipe da 4 figure professionali.
Inoltre, indagare causa di agitazione e confrontarla con giorni-periodi precedenti; richiede
valutazione parametri vitali, ECG (può essere dolore precordiale che il pz non è in grado di
comunicare), prelievi ematici (ioni, marker d'infarto, glicemia, sono parametri sui quali ragionare
per discriminare demenza/disturbo comportamentale o delirium).
Non è tanto la contenzione il problema, ma risalire all'eziologia dell'agitazione. È la diagnosi a
giustificare l'uso o meno di mezzi contenitivi.
Contenzione farmacologica è diversa da quella meccanica. Vanno ponderate in base a quadro
clinico pregresso (es: farmaco in paziente con BPCO induce rilassamento e depressione
respiratoria).
Inoltre, criticità nella concezione di contenzione: vedi tavolino in soggetto privo di controllo del
tronco, ove occorre mantenere la postura corretta (sebbene tecnicamente possa essere interpretato
come contenzione perchè vincola la possibilità di camminare).

Lezione del 20.03.2018

Le DEMENZE

Deficit delle funzioni corticali superiori testato ad un livello di incompatibilità con le funzioni della
normale vita quotidiana, funzioni cognitive che previamente si erano sviluppate.
Anticorpi monoclonali (contro l'amiloide, per attaccarla, imprigionarla e impedirne i danni), sono di
unico tipo e tagliati sulla molecola che si vuole "beccare", sono tipi di farmaci di cui è recentemente
stato interrotto l'uso da parte delle case farmaceutiche, per le demenze, visto che amiloide non è più
considerata una causa.
Amiloide è una delle molecole ritenute responsabili della demenza, credenza risalente ai primi del
'900. Attualmente si pensa che sia un effetto, non la causa, della malattia. (esiste una pre-
betaamiloide scissa e poi accatastata; le proteine restanti vengono demolite, ridotte ad AA, quindi
riutilizzati per altre attività della cellula. Una proteina potrebbe non venir demolita, qualora in
debito di energia- quindi se la cellula funziona male, e quindi il mitocondrio e gli altri organuli non
assolvono efficientemente alle loro funzioni, tra le quali produzione sufficiente di ATP, con
conseguente accumulo di amiloide a livello extracellulare.)
Sintesi: non esistono cure per demenze e alzheimer. Quindi: importanza della prevenzione.
Mal cognitive impairment (riconoscimento della malattia)- è difficile da diagnosticare. Già di per sè
la diagnosi è tardiva per il fatto che le manifestazioni si verificano quando c'è già un
depauperamento avanzato; inoltre quantificazione decadimento cognitivo è difficile, perchè talora ci
sono solo lievi compromissioni cognitive e/o motorie, che talora sono difficili da riconoscere e
identificare già per il familiare e chi ci vive assieme.
Bulbo-ponte-mesencefalo regolano le funzioni autonome: sonno, respiro, battito cardiaco,
temperatura corporea, digestione, sudorazione, minzione. Se il soggetto non ha più distinzione
giorno-notte, ci saranno danni in tali aree, e quindi verosimilmente negli altri ambiti cognitivi –
richiede assessment cognitivo da parte del neuropsicologo, quindi personale altamente
specializzato, non sempre presente. Quindi, per difficoltà nella diagnosi, un mal cognitive
impairment può evolvere in una demenza.

Quindi, come fare la prevenzione? Verte sulla prevenzione di altre classi di patologie.
Agire sui fattori di rischio. Prendiamo in considerazione il microcircolo. Vedi associazione di più
fattori: diabetico iperteso da decenni, avrà ampia probabilità di alterazione e sofferenza sia del rene,
che del micro- e macrocircolo del cervello. Quindi, fattori di rischio sono tutte le malattie che
alterano il micro e macrovaso. Quindi, richiesti: controllo pressione, colesterolo, trigliceridi, fumo,
glicemia- per valutare protezione sistema cerebrale.
Ancora, movimento è utile- in particolare, nell'anziano, 30min di camminata al giorno, ha maggiore
aspettativa di vita rispetto a qualsiasi causa di morte. (quindi, inclusi i tumori).
Ad esempio, diminuisce l'infiammazione, che è un co-fattore delle neoplasie.
Sono protettivi anche l'uso attivo del cervello, il che vuol dire preservarlo, igiene di vita
(movimento, sonno), estrogeni (antiossidanti, proteggono da osteoporosi- malattie cardiovascolari,
meno cofattori per tumori, più sostagno per apparato osteoarticolare; circa 5 anni in più di
sopravvivenza F rispetto M), sistema immunitario femminile per la conformazione dell'apparato
genitale- per cui siamo più prone ad infezioni, con conseguente forza immunitaria maggiore, vino
rosso (mezzo bicchiere)- per il resveratrolo, molecola estratta dalla buccia con proprietà anzi-
alzheimer; le vitamine liposolubili (unici antiossidanti che abbiamo a disposizione; quindi A ed E.
La C no, perchè regala la riduzione-cede la capacità riducente alla A e le E, in quanto queste ultime
sono meno disponibili), riabilitazione fkt

Fattori negativi: metabolismo dei grassi (anche per presenza apolipoproteina E), diabete,
ipertensione, fumo, alcool.

Lezione del 23.04.2018

La diagnosi del pz con deterioramento cognitivo è tardiva, avviene quando la famiglia attesta
qualcosa che compromette le attività della vita quotidiana- qualcosa che mette in allarme. È uno
stadio (Stadi da 1 a 5, prima dei quali c'è il Mind Cognitive impairment- un difetto in un dominio
non di memoria + memoria, o dominio a sè stante, o nel dominio della memoria; Quando c'è
qualcosa di più, singolarmente (se accoppiati diviene già stadio 2) rispetto al Mind cognitive
impairment (aprassia, dist painificazione, attenzione): stadio 1. Stadio 2: iniziali problemi di
autonomia, qualche deficit mnemonico; 2b.: si palesano incontinenza urinaria, disturbi
comportamentali; 3: sempre più disorientato, assistenza quotidiana; 4: allettamento, non riconosce
nessuno).
Cosa potremmo fare in ciascuno degli stadi?
Mind Cognitive impairment: niente perchè non percepibili, a meno di percezione dallo specialista
per qualche comportamento non lineare- alta sensiibilità familiare o del medico.
È possibile fare qualcosa e ha un'utilità?
Lavoro su stabilità-equilibrio, lavoor su capacità motoria (ha anche difetti in tale dominio, ove si
presentano sintomi, strettamente correlati al difetto di pianificazione- che induce riduzione
dell'attività fisica).
Utilità dell'allenamento, soprattutto se fatto con un perito e con monitoraggio, valutazioni
preliminari, preparazione di un trend di esercizi e follow-up (si ricollega a validità allenamento al
pari o >rispetto intervento di angioplastica in pz con claudicatio). Il cervello potrebbe giovarsi di
una situazione analoga, nell'ambito della perfusione di un cervello che non viene areato.
A demenza iniziale, la capacità motoria, secondo la cultura ed approccio tradizionale, non viene
considerata, misurata e monitorata conseguentemente, non venedo quindi percepita come dominio
coinvolto. Supervisione perito necessario per monitoraggio dei cambiamenti, progressione.
Stadio I, in caso di presa in carico globale, dovrebbe avere: presa in carico medica (valutazione di
tutte le patologie)-allineamento del caso dal pv. Diagnostico e terapeutico, valutazione competenze
motorie secondo protocollo, presa in carico neuropsicologica (comprensione dei deficit),
infermieristica (valutaz necessità di terapie, standardizzazione di autonomia ed autosufficienza).
Quando si perviene alla diagnosi precisa di demenza, si può stimare evoluzione e durata di vita
(vascolare: mediamente lungo con andamento a gradoni, con pousseé; da corpi di Lewi: lento).
Hanno durate medie, migliorabili di poco. Si può allungare 1° e 2° stadio e accorciare 3° e 4°; il
depauperamento corticale è inevitabile, ma possiamo intervenire sulla durata degli stadi. Arriva al
4° stadio, ma nel tempo, e dopo un lavoro su nutrizione, allenamento, tolleranza allo sforzo, etc.
2° stadio: disturbi di memoria a breve termine + evidenti, event disturbi di altri domini della
cognitività, qualche situazione di disorientamento spazio-temporale, deficit del calcolo, prassici;
peggioramento deficit motori. Incontinenza. Evnt disturbi comportamentali.

Agli stadi terminali (ove si sovrappongono i quadri clinici di molte malattie diverse), quando il
soggetto non riconosce nessuno, non è riabilitabile, occorre lavorare sull'igiene articolare, sulla
prevenzione delle piaghe da decubito. Tutto ciò, come anche la scelta di non fruire delle bandine,
deve essere dichiarata dal fkt per iscritto.
Talora le piaghe possono accadere lo stesso per: diarrea che incrementa lo scompenso, difficoltà
nella nutrizione, deidratato. Altrimenti, si tratta di cattiva assistenza. (è quindi qualcosa di
eccezionale, che può succedere; 1 caso su 100 non è sospetto).

Stadio 3: disorientato, incontinente.. No bandine. Alternative: lettino basso, tappeto.


Bandine possono essere usate quando richieste, o quando detto dal medico in funzione di una data
patologia (scritto a mò di ricetta: data, certificazione, diagnosi, prescrizione, posologia), quali
demenza fronto-temporale, alcuni soggetti alcolizzati, storie pregresse di patologie psichiatriche, o
sindrome ansiosa importante con alto livello di confusione o sundowning syndrome, o qualunque pz
con mind cognitive impairment con peggioramento patologia (es: bpco la cui satuazione 02 notturna
peggiora drasticamente. Es: per disturbi comportamentali (nb: i dementi, non li hanno sempre.
Inoltre, lo stato comportamentale è strettamente correlato all'andamento circadiano e circamensile
correlato ai livelli di neurotrasmettitori; per cui un soggetto anziano tranquillo, può avere sporadici
episodi di irrequietezza, durante i quali può essere decisa una contenzione provvisoria, anche di
poche ore). La contenzione richiede un'indicazione nella maggior parte dei casi. (disturbi
comportamentali improvvisi nei dementi avvengono nel 2%).
Assenza di bandine richiede comunque un check-controllo ogni tot. In cartella, per un soggetto
privo di bandine al 3° stadio, riportiamo: pz con demenza, riabilitato fino a.., peggioramento del
dato cognitivo che ha indotto interruzione riabilitazione. Si tratta di un paziente a rischio cadute -->
richiede scada cadute, inerente equilibrio e cadute, + rischio correlato allo stadio + nota sui farmaci
che possono indurre addizionale rischio di caduta. + inserire scala dei trasferimenti, cammino,
esecuzione scale.

Dopo valutazione iniziale, necessaria valutazione trimestrale (ove indicata situazione, attività
motoria, tinetti)..

Lezione del 15.05.2018

Sindromi geriatriche (domanda d'esame)


Categorie precise di sintomi che non possono essere messi in categorie precise di patologie.
Sintomi della demenza: deterioramento cognitivo, perdita di memoria, bradicinesia, incontinente;
insieme, non definiscono una patologia specifica, possono anche derivare da momento acuto, o
ubriacatura del giovane.
Riguarda anche condizioni multifattoriali, nell'anziano maggiormente frequenti perchè meno proni a
cambiamenti, stimoli.
Quindi, sono più frequenti nell'anziano fragile e non sono mai causati da un solo fattore di r, e
agiscono su più organi bersaglio.
Di solito, ad un difetto genetico in concomitanza con fattori di rischio, consegue la malattia.
Nel modello concentrico, quali le neoplasie, di solito dipese da: fumo+ infiammazione (cofattore)
+.. inducono dapprima anaplasia, e poi tumore al polmone, per esempio.
Forma interattiva concentrica è tipica solo della forme geriatriche, ove ad esempio aterosclerosi
ove: ictus/IMA + sinergia dei fattori: ipertensione, fumo, diabete...
Le sindromi geriatriche, forme interattive concentriche, che comportano incontinenza, cadute,
delirio, danno come outcome dipendenza, disabilità, istituzionalizzazione e la morte in soggetto
fragile, qualora combinati insieme.
Mentre nel giovane la caduta si associa ad un trauma, nell'anziano una frattura induce a un tale
ragionamento: analisi retrospettiva della caduta e, in prospettiva, rischio di recidiva e soprattutto,
riflessione su cosa comporta la caduta --> insufficiente ritorno alla normalità, frattura. Deve farci
evocare il concetto di fragilità. Non basta: frattura-riabilitazione-recupero della funzione. Qui devo
valutare i fattori di rischio e le conseguenze della frattura, in particolare:
1. Livello di fragilità (grading), in base al quale c'è una probabilità di recupero- esempio:
incontinenza conseguente a cateterizzazione nell'anziano, quindi il monitoraggio di tale
funzione nell'anziano è prioritario, non è in grado di adattarsi al cambiamento, quindi può
subire cateterismo permanente

TUTTO SI MODIFICA IN FUNZIONE DELLA COMPLESSITà DEL QUADRO CLINICO


Inoltre, nell'anziano è spesso un evento intrinseco maggiore alla base della frattura.

Valutazione cadute previa scala, con data e firma, oltre ad un quadro di fragilità.

Conseguenze caduta: danno fisico, economico, conseguenze sociali, trauma emozionale.


Il pz si autolimita nei movimenti successivi per paura di cadere: postfall anxiety syndrome. +
diminuzione della confidenza durante la deambulazione. Sid eprime, perdita di fiducia. Isolamento
sociale, disabilità.
Autolimitazione implica isolamento, assenza di movimento, il soggetto non esce più, non si prende
più cura di sè stesso...

Alcuni esempi di SAFFE: esamina le attività della vita quotidiana previa 11 domande

Grading di movimento si basa su: presenza e uso degli ausili, deambulazione, scale, adl...

La mortalità a 12 mesi del 30% dopo frattura di femore ci dice che avviene spesso in soggetti già
fragili per altre cause, e la frattura è la spia di tale fragilità molto elevata.
Quindi, allertarsi anche del resto e valutare il soggetto in toto, individuare perchè è capitata, in chi,
e quanto è segno di fragilità pre-esistente,
Inoltre, l'anziano fragile è diverso in ambiente domestico piuttosto che in struttura.

Fattori di caduta:
-intrinseci: modificazioni parafisiologiche ed età correlate, patologie, farmaci, storie di cadute
-estrinseci: ambiente, attività ad alto rischio, uso inappropriato di ausili

Importanza dell'invecchiamento degli apparati di senso: udito, vestibolare (saccolo, utricolo, canali
semicircolari- diviso a metà da un pavimento, ove c'è un gel con dei fili attaccati ad un nervo, e
sopra vi sono gli ottoliti; muovendoci, il liquido si sposta, spostando gli ottoliti e a sua volta il gel,
che stimola i fili, con invio di informazione vestibolare al cervello, integrata con le informazioni
visive, somestesiche, tattili, termiche, pressorie....

La risposta all'attestazione di un rischio, è un intervento multifattoriale e multidisciplinare:


trattamento delle patologie, esercizio di equilibrio, forza mm e andatura...

Fibrotizzazione vescica, minor capacità elastica e quindi minor dilatazione, il che costringe a
minzionare più stesso: quadro dell'ipertrofia prostatica. La compressione uretrale comporta maggior
pressione per far uscire l'urina.
Quindi: eccessiva frequenza, impellenza, nicturia, infezioni delle vie urinarie (perchè dentro la
vescica c'è sempre urina e i batteri crescono nelle colture, specialmente quelle ove c'è ristagno,
ambiente umido-caldo e sangue, e quindi per cistite emorragica, vescicazioni etc può esserci del
sangue nelle urine; inoltre, ci sono cellule di sfaldamento delle vie urinarie, che rappresentano dal
pv biochimico, proteine-grassi—carboidrati, quindi >zucchero del pz: ambiente ideale per
proliferazione batterica nelle urine comporta >incidenza infezioni nelle vie urinarie).