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FIBROMIALGIA:

APPROCCIO
TERAPEUTICO CON
OSSIGENO
IPERBARICO
Dott. Alfonso Bolognini
Centro Iperbarico Sassarese
www.centroiperbarico.it

Pof.ssa Susanna Nuvoli


Medicina Nucleare UNISS
La fibromialgia

Sindrome classificata nel 1990 dall’American College


of Rheumatology (ACR) e riconosciuta a livello
internazionale nel 1994 con la “Dichiarazione di
Copenhagen”.
• Prevalenza: 0.1% - 3.3%. ♀ > ♂

Criteri classificativi:
1. persistenza da almeno tre mesi di dolore
muscolo-scheletrico diffuso

2. Positività (dolore) alla digitopressione di non


meno di 11 dei 18 tender points (pressione di 4 Sintomi non contemplati dalla definizione:
•Astenia
kg/cm2).
•Cefalea
•Sonno non ristoratore
•Difficoltà di concentrazione, di attenzione e di memoria
•Colon irritabile
•Disuria

Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Katz RS, Mease P, et al. The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia
and measurement of symptom severity. Arthritis Care Res (Hoboken). 2010; 62(5): 600–10. doi: 10.1002/acr.20140 PMID: 20461783
La fibromialgia

Malattia molto invalidante


gestita con approccio
multidisciplinare ma
senza opzioni
terapeutiche risolutive!
Ann Rheum Dis 2008;67:536–541. doi:10.1136/ard.2007.071522
Published: may 26, 2015
Methods and Findings
}A prospective, active control, crossover clinical trial. Sixty female patients were included, aged 21–67 years and diagnosed with
FMS at least 2 years earlier.
}The HBOT protocol comprised 40 sessions, 5 days/week, 90 minutes,100% oxygen at 2ATA.
}Evaluations consisted of physical examination, including tender point count and pain threshold, extensive evaluation of quality of
life, and single photon emission computed tomography (SPECT) imaging for evaluation of brain activity.
}HBOT in both groups led to significant amelioration of all FMS symptoms, with significant improvement in life quality. Analysis of
SPECT imaging revealed rectification of the abnormal brain activity: decrease of the hyperactivity mainly in the posterior region and
elevation of the reduced activity mainly in frontal areas. No improvement in any of the parameters was observed following the
control period.

Conclusions
}The study provides evidence that HBOT can improve the symptoms and life quality of FMS patients. Moreover, it shows that
HBOT can induce neuroplasticity and significantly rectify abnormal brain activity in pain related areas of FMS patients.
Hyperbaric Oxygen Therapy

Respirazione di ossigeno puro,


in speciali camere terapeutiche,
ad una pressione superiore alla
pressione atmosferica ambiente.
Farmacologia dell’ossigeno iperbarico

L’ossigeno è un farmaco allo


stato gassoso, l’effetto
farmacologico (quando
somministrato per via
inalator ia) dipende dalla
pressione di somministrazione
e dalla durata dell’esposizione!
Monoplace and multiplace HBOT chambers
Delibera Regionale n°41/29 del 29/07/2008

1. Malattia da Decompressione 2. Embolia gassosa arteriosa

4. Infezione acuta e cronica dei tessuti molli


3. Gangrena gassosa da clostridi
a varia eziologia
5. Gangrena e ulcere cutanee nel 6. Intossicazione da monossido di carbonio,
paziente diabetico fumi, cianuri, sostanze metaemoglobinizzanti
7. Lesioni da schiacciamento e sindrome 8. Fratture a rischio (ritardato
compartimentale consolidamento, osteomielite;
pseudoartrosi)
9. Innesti cutanei e lembi a rischio 10. Osteomielite cronica refrattaria

11. Ulcere cutanee da insufficienza 12. Lesioni tissutali post-attiniche


arteriosa, venosa e post-traumatica
13. Ipoacusia improvvisa 14. Osteonecrosi asettica

15. Retinopatia pigmentosa 16. Sindrome di Meniere

17. Sindrome Algodistrofica


La storia

"In times of good health this


domicilium is proposed as a good
expedient to help digestion, to
promote insensible respiration,
to facilitate breathing and
expectoration and consequently,
of excellent use for prevention of
most affections of the
lungs."(Henshaw, 1664)
“It seemed like a good idea”
La storia

Fontaine 1877 - First mobile hyperbaric chamber


The steel ball

The Cunningham
Sanitarium (1925)
Doctor Orval J.
Cunningham
Clinical Uses and Therapeutic Effects of Hyperbaric Oxygen

• Hyperoxygenation of tissues

• Mechanical Bubble Crunching

• Neoangiogenesis

• Bacteriocidal / Bacteriostatic Effects

• Potent Vasoconstriction
Clinical Uses and Therapeutic Effects of Hyperbaric Oxygen (special
mechanism)

• Hig production of antioxidants (prevention


oh oxidative stress)

• Stimolus of nitric oxide synthesis

• Enhancement of tumour
radiosensivitization

• Increase of stem cell production

• Recover of blocked mitochondrial breathing


• Hyperbaric oxygen therapy (HBO)

0 2 D I S C I O LT O F I S I C A M E N T E N E L P L A S M A I N I P E R B A R I S M O

Volume % oxygen in the blood


P.p oxygen Air 100% Oxygen
Pressure
In the blood
Hb Plasma Hb Plasma
PHISICS 1 ATA 0.886 20.1 0.32 20.1 2.09
2 ATA 1.886 20.1 0.81 20.1 4.44
3 ATA 2.886 20.1 1.31 20.1 6.80

• Boyle, Henry, Dalton


HYPEROXYGENATION OF TISSUES
Clinical Uses and Therapeutic Effects of Hyperbaric Oxygen

• trasporto di ossigeno senza


emoglobina

• Dr Ite Boerema Professor of Surgery, University of Amsterdam in


Holland.

• Life without Blood, 1960.

• Began performing cardiac surgery within HBO operating


rooms with impressive results.
disegno sperimentale
Follow up clinico
A cura del Medico iperbarico
alla1° visita e ai tempi 0 –
Selezione del paziente 20 – 40:
OTI riservata ai pazienti con Protocollo accurata anamnesi, (validato dal
diagnosi di fibromialgia effettuata in reumatologo)
ambiente specialistico terapeutico esame obbiettivo,
reumatologico o neurologico, con 40 sedute OTI -
persistenza di sintomatologia conta dei tender points positivi;
i nv a l i d a n t e . N o n s o n o s t a re 5gg/7
prescr itte nuove ter apie 90 minuti tot di questionario di valutazione
farmacologiche e quelle in corso
non sono state modificate.
cui: 75 (25x3) in della sintomatologia secondo il
sistema VAS;
O2 100%
SPECT cerebrale di
perfusione prima e dopo il
protocollo OTI.
casistica del centro iperbarico

• N° prime visite = 6 ( 6♀ 0
♂)

• N° pz. trattati = 5

• N° SPECT pre OTI = 5

• N° SPECT post OTI = 5

• N° pz. completi = 5
scheda acquisizione dati in uso al centro iperbarico
risultati clinici
risultati clinici

25 Pazien' FBMLG - grafico evoluzione "Tender Points" nei momen' "t0" e "t40"
NUMERO TENDER POINTS

20 18 18 18 18
16

15 13
12

9
10 8

Momento "t40"
5
Momento "t0"

0
PZ Alfa PZ Beta PZ Gamma PZ Delta PZ Omega
NOMENCLATORE PAZIENTI
Perché la Single Photon Emission
Computed Tomography (SPECT)
cerebrale di perfusione?
PLASTICITA’ SINAPTICA
La capacità del sistema nervoso di modificare l'efficienza di funzionamento delle sinapsi sotto l’azione
degli stimoli che riceve

Arvid Carlsson Paul Greengard Eric R. Kandel


Premi Nobel per la Medicina nel 2000

Il cervello non è una struttura funzionalmente stabile


La sua funzione può variare
…..in termini di millisecondi (eccitazione), minuti (apprendimento), anni
(accrescimento/invecchiamento), secoli (evoluzione) …
… da soggetto a soggetto in condizioni di normalità e …
……in condizioni patologiche
Imaging funzionale PET e SPECT: MRI: Rilievo morfologico di morte
valutazioni di normale o ridotta funzione neuronale nella sede iniziale di malattia.

Regioni ippocampali
in AD (atrofia)

Condizione reversibile Condizione irreversibile


Faraci FM, Circ Res. 1993
Yang ST, Neuroreport. 1998
Brenman JE Cell. 1996
Devous M D Eur J Nucl Med 2002
Che cos’è la Single Photon
Emission Computed Tomography
(SPECT) cerebrale di perfusione?

È una metodica funzionale di neuroimaging alla portata di qualsiasi


servizio di Medicina Nucleare che consente di studiare «in vivo» le
variazioni funzionali ed ultrastrutturali (in termini di attività
enzimatiche) del cervello normale o patologico ……

MAPPA
FUNZIONALE Elevata
e sensibilità
BIOMOLECOLARE/
BIOCHIMICA
“Se fosse possibile vedere attraverso la
scatola cranica e se la zona maggiormente
eccitata fosse luminosa, si potrebbe
seguire, in un uomo intento a pensare, lo l’espressione della distribuzione nel
spostamento di questo punto luminoso, in un sistema biologico «cervello» dei c.d.
continuo cambiamento di forma e dimensione, “radiofarmaci” che una volta somministrati in
circondato da una zona d’ombra più o meno fitta che vivo “tracciano” specifici meccanismi
occuperebbe tutto il resto degli emisferi” biochimici cellulari
(Ivan Pavlov, 1927)
Neuropsychophysiological findings in a case of long-standing overt
ventriculomegaly (LOVA)
E D.G. Canu…….MR Piras, S. Nuvoli, I. Aiello. Neuroscience Letters 385
(2005) 24–29
59-year-old man with congenital hydrocephalus complaining of persistent gait impairment. Neurological
examination showed a mild paraparesis, severe higher cortical function impairment but relatively sparing of daily
living activity.

remarkable ventriculomegaly compressing


the brain cortex
diffuse decrease of brain perfusion. A relatively hypoperfusion was
but sparing the cerebellum and the
seen in the left temporal and parieto-occipital areas (A). A normal
brainstem.
pattern of perfusion was evident in both cerebellar lobes (B).

The level of adaptation to which human brain can reach under chronic mechanic
stress conditions. The striking poor cerebral parenchyma representation and the
relatively spared language and praxic abilities account for a functional
reorganization of residual structures due to the neural plasticity.
SPECT cerebrale di perfusione è un metodo
ampiamente disponibile e altamente sensibile
che consente

■ rilievo precoce di un danno funzionale,


prima della morte neuronale, sia nella sede
iniziale di malattia che e a distanza nelle
efferenze sinaptiche……..
■ monitoraggio della evoluzione di malattia

Brenman JE J Neurosci. 1996.


Perea G, J neural Transm. 2005.
Zonta M, Nat Neurosci. 2003.
CARATTERISTICHE DEL RADIOFARMACO PER LA SPECT CEREBRALE DI
PERFUSIONE (OLTRE CHE ESSERE RADIOATTIVO COSÌ DA ESSERE
VISUALIZZATO ATTRAVERSO LE GAMMA CAMERE)

• Capacità di attraversare la BEE intatta (lipofilico non


polare)
• Distribuzione nel parenchima cerebrale proporzionale al
flusso
• L’estrazione è unidirezionale dipendente dal flusso
ematico cerebrale
• L’intrappolamento per conversione idrofilica ad opera di
agenti riducenti come la glutatione reduttasi il cui
contenuto all’interno delle cellule è connesso al
metabolismo energetico cellulare
• Fissazione stabile (adeguati tempi di acquisizione)
99mTc Hesa-Metil-Para
• Captazione elevata (immagini di buona qualità)
• Rapido wash out dai tessuti extracerebrali Amino-Oxime
• Alto rapporto sostanza grigia/bianca (99mTc HM-PAO)
la SPECT cerebrale di perfusione con
99mTc HM-PAO
risulta essere espressione

• diretta della perfusione

• indiretta del metabolismo


Indicazioni

Malattie cerebrovascolari
Demenza (diagnosi differenziale e valutazione precoce)
Epilessia
Disturbi del movimento (M. di Parkinson e
Parkinsonismi)
Neoplasie
Traumi
Emicrania
Malattie autoimmunitarie
Morte cerebrale
SPECT (tomografia ad emissione di fotone singolo) di
perfusione con 99m Tc HM-PAO
2) La captazione del 99mTc HMPAO da parte delle 3) il paziente viene posizionato all’interno del tomografo SPECT
cellule neuronali e della glia avviene rapidamente ( 2-15 che rileva le radiazioni emesse dalla componente radioattiva del
minuti) e rimane stabile per 6 ore dalla tracciante (il tecnezio)
somministrazione

1) Il radiofarmaco viene iniettato per via


endovenosa (in agocannula) dopo una
preliminare fase di preparazione nella quale il
paziente viene tenuto in decubito supino in un
ambiente tranquillo privo di stimoli visivi ed
uditivi

4) Un sistema computerizzato trasforma il segnale


emesso in immagini.
Valutazione della 99mTc HM PAO SPECT: qualitativa

Visione tridimensionale
Basata sulla valutazione qualitativa del grado di perfusione (Aree di normoperfusione vs Aree di
iper/ipoperfusione) della corteccia cerebrale sulla base delle sezioni trans-assiali, coronali e
sagittali e della ricostruzione volumetrica tridimensionale

sezione trans-
assiale
Valutazione della 99mTc HM PAO SPECT: quantitativa

……..applying the Talaraich and


Tournoux, technique which renders the
single brain volume into a normalized
one and allows a voxel by voxel
comparative analysis with a normal age
matched control group; quantitative
analysis, expressed as Standard Deviation
(SD) below the normal mean for age
group
Valutazione della 99mTc HM PAO SPECT: quantitativa
AREE DI BRODMANN:
una regione della corteccia cerebrale definita (oltre che per la sua localizzazione anatomica) per la sua citoarchite7ura,
organizzazione di cellule cerebrali (neuroni, astroci9 e neuroglia) e fibre nervose e funzione
?
Confronto tra le Confronto delle
paziente valutazioni qualitative valutazioni quantitative
delle due SPECT sulle aree di Brodmann
1 cerebraliinvariata
Basale e dopo inizialmente ipoperfuse
peggiorata
2 migliorata migliorata
3 migliorata migliorata
4 invariata invariata
5 invariata migliorata
1/5 peggiorata (20%)
3/5 invariate (60%)
1/5 invariata (20%)
2/5 migliorate (40%)
3/5 migliorata (60%)
prima paziente (MC): valutazione qualitativa della 99mTc HM PAO SPECT

Basale: modesta disomogenea


riduzione della captazione del
radiofarmaco in corrispondenza
della corticale della parte mediale
del lobo temporale di entrambi
gli emisferi cerebrali
maggiormente a destra

Dopo OTI: non ha mostrato sostanziali


variazioni della captazione del radiofarmaco
rispetto al precedente controllo
Prima osservazione Controllo post OTI
Valutazione quantitativa della 99mTc HM PAO SPECT

?
Peggioramento del quadro scontigrafico
Valutazione quantitativa della 99mTc HM PAO SPECT

BA LOCALIZZAZIONE DX 1° DX 2° p SN SN p
4 Precentral gyrus;Primary motor cortex  -1,5  -2,3  -1,8  -1,8
5 Superior parietal lobule; Secondary sensorimotor  -1,4  -2,0  -1,5  -2,1
cortex    
Inferior temporal, Fusiform and Parahippocampal gyri
20 Associated Functions
       -1,7  -3,6  
   
Superior Temporal Gyrus - Part of Wernicke's area
22 Associated Functions
       -1,8  -2,2  
<0.009  <0.00
23 Posterior cingulate gyrus Associated Functions  -1,5  -2,7    
  8
Hippocampal areas - Part of medial temporal lobe
28  -3,5  -3,8    -3,3  -4,10  
Associated Functions
   
31 Posterior cingulate gyrus Associated Functions  -1,8  -1,8
 
   
 
Hippocampal areas - Part of medial temporal lobe    
36 Associated Functions
 -2,6  -2,8  -2,8  -4,3

38 Temporal pole Associated Functions  -2,3  -2,5  -1,9  -3,3

Peggioramento del quadro scontigrafico


seconda paziente (RMR): valutazione qualitativa della 99mTc HM PAO SPECT

Basale: irregolare riduzione della


captazione del radiofarmaco in
corrispondenza della corticale delle
regioni fronto-parietali, temporo-
mesiali e temporo-parietali di
entrambi gli emisferi cerebrali,
maggiormente a sinistra

Dopo OTI: lieve


incremento della
captazione del
radiofarmaco rispetto al
precedente controllo
Prima osservazione Controllo post OTI
Valutazione quantitativa della 99mTc HM PAO SPECT

Miglioramento del quadro scontigrafico


Valutazione quantitativa della 99mTc HM PAO SPECT

BA LOCALIZZAZIONE DX 1° DX 2° p SN 1° SN 2° p
4 Precentral gyrus;Primary motor cortex -2,4 -0,5 -2,7  -1,4
5 Superior parietal lobule; Secondary sensorimotor cortex -2,6 -0,9 -2,3  -1,1
6 Premotor cortex or Lateral Premotor Area (PMA) -2,3 -1,0 -2,8  -1,5
7 Superior parietal lobule; Secondary sensorimotor cortex -2,1 -0,2  
Part of prefrontal cortex - Lateral and medial supplementary motor area
8 -3,6 -1,5 -3,0  -1,9
(SMA)
 
9 Part of the prefrontal cortex - Middle frontal gyrus -3,6 -1,6 -2,9  -1,7
<0.00
10 Part of the prefrontal cortex - Middle frontal gyrus -2.1 -0,8 -2,2  -1,4 005 
20 Inferior temporal, Fusiform and Parahippocampal gyri Associated -2,2  -1,0  
Functions
21 Multimodal posterior area - Middle temporal gyrus Associated Functions -1,9  -0,9  
22 Superior Temporal Gyrus - Part of Wernicke's area Associated Functions -2,9 -0,2 -2,8  -1,8  
23 Posterior cingulate gyrus Associated Functions -2,2 -1,6 -2,3  -1,9  
24 Anterior cingulate gyrus Associated Functions -1,9 -1,9    
 
28 Hippocampal areas - Part of medial temporal lobe Associated Functions -2,9 -3,0 <0.00 -3,3  -2,8
 
31 Posterior cingulate gyrus Associated Functions -2,4 -1,2 0001 -2,3  -1,5
 
32 Anterior cingulate gyrus Associated Functions -2,0 -1,5 -1,9 -1,6   
36 Hippocampal areas - Part of medial temporal lobe Associated Functions -2,0 -2,2 -2,8  -2,3  
38 Temporal pole Associated Functions -2,2 -0,9 -2,7  -1,9  
40 Inferior parietal lobule - Supramarginal gyrus Associated Functions -2,3 -0,5 -1,7  -0,4  
44 Broca's Area; Inferior frontal gyrus - Pars opercularis -2,2 -1,3 -2,6  -2,0  
 
45 Broca's Area; Inferior frontal gyrus - Pars triangularis  -1,8  -1,3  -1,8  -1,6
 
46 Part of the prefrontal cortex - Anterior middle frontal gyrus  -2,5  -1,3  -2,8  -1,3
 
Terza paziente (PGM): valutazione qualitativa della 99mTc HM PAO SPECT
Basale: irregolare riduzione della
captazione del radiofarmaco in
corrispondenza della corticale
delle regioni temporo-parietali e
temporo-mesiali di entrambi gli
emisferi cerebrali maggiormente a
sinistra.
Modesta disomogeneità di
captazione in sede fronto-parietale

Dopo OTI:
incremento della
captazione del
radiofarmaco rispetto
al precedente
controllo
Prima osservazione Controllo post OTI
Valutazione quantitativa della 99mTc HM PAO SPECT

Miglioramento del quadro scontigrafico


Valutazione quantitativa della 99mTc HM PAO SPECT

BA LOCALIZZAZIONE DX 1° DX 2° p SN 1° SN 2° p
4 Precentral gyrus;Primary motor cortex -1,7 -1,5  -2,5  -2,1
5 Superior parietal lobule; Secondary sensorimotor cortex -1,5 -1,1  -1,6  -1,3
   
Premotor cortex or Lateral Premotor Area (PMA) (Also
6 -1.6 -1,8    -1,5  -0,8  
includes Supplementary Motor Area (SMA)
 <0,0  <0,0
20 Inferior temporal, Fusiform and Parahippocampal gyri -2,6 -1,9 008  -2,7  -2,2 007
21 Multimodal posteriorAssociated Functions
area - Middle temporal gyrus Associated -1,5 -1,6        
Functions    
22 Superior Temporal Gyrus - Part of Wernicke's area Associated -1,8 -1,5  -2,6  -1,3
   
Functions
23 Posterior cingulate gyrus Associated Functions -1.7 -0,3        
24 Anterior cingulate gyrus Associated Functions -1,5 -1,4        
   
28 Hippocampal areas - Part of medial temporal lobe Associated -3,6 -3,0  -3,3  -3,0
   
Functions
31 Posterior cingulate gyrus Associated Functions -2,4 -1,0    -1,8  -1,0  
36 Hippocampal areas - Part of medial temporal lobe Associated -3,10 -1,4    -4,0  -3,3  
Functions    
38 Temporal pole Associated Functions -1,9 -1,1  -2,5  -2,4

44 Broca's Area; Inferior frontal gyrus - Pars opercularis  -1,5  -0,9  -1,7  -1,3
Conclusioni

il lavoro è promettente ma è
necessario uno studio
multicentrico per avere un
maggior numero di casi e
considerare un gruppo di
controllo magari randomizzato.
Non meno importante un follow
up prolungato e l’integrazione con
con terapie multidisciplinari.
GRAZIE!