FORMAT 1 LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN GIZI MASYARAKAT DAN F.

III GIZI
PUSKESMAS : Pulau Barrang Lompo
BULAN April
TAHUN 2016

JUMLAH KMS (K) DITIMBANG(D)

S
POSYANDU 0-5 6-11 12-23 24-59 0-5 6-11 12-23 0-23 24-59 0-5 6-11 12-23 0-23 24-59
NO KELURAHAN
BLN BLN BLN BLN BLN BLN BLN BLN BLN BLN BLN BLN BLN BLN

ADA LAPORPROYEKSI RIIL L P JMLH L P JMLH L P JMLH L P JMLH L P JMLH L P JMLH L P JMLH JMLH L P JMLH L P JMLH L P JMLH L P JMLH JMLH L P JMLH

1 Barlop 4 4 458 429 21 21 42 22 25 47 34 36 70 113 157 270 21 21 42 22 25 47 34 36 70 159 113 157 270 19 20 39 20 24 44 28 31 59 142 104 134 238

2 Barcad 5 5 452 434 21 23 44 24 27 51 38 45 83 126 130 256 21 23 44 24 27 51 38 45 83 178 126 130 256 19 21 40 22 23 45 30 40 70 155 109 115 224

Jumlah 9 9 910 863 42 44 86 46 52 98 72 81 153 239 287 526 42 44 86 46 52 98 72 81 153 337 239 287 526 38 41 79 42 47 89 58 71 129 297 213 249 462

Mengetahui Makassar, 4 Mei 2016

Kepala Puskesmas Pulau Barrang Lompo Petugas Gizi Puskesmas

dr Faisal. M Kes Wulan Magfirah,AMG

Nip: 19630502 200012 1 001 Nip : 19890404 201001 2 007
 D D' N %N/D

375.00 380 380 #VALUE! #VALUE!

379 379 296 78.10

Jumlah 91.86 90.82 84.31 87.83 354.82 88.71 863 102 83 759 574 530 92.33
FORMAT 2 LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN GIZI MASYARAKAT DAN F.III GIZI

PUSKESMAS : Pulau Barrang Lompo

BULAN : April
TAHUN :2016

JML JML BADUTA

B N T 2T BGM
O BADUTA GAKIN 0-5 6-11
S.36 L
0-23 BLN 24-59 BLN 0-23 BLN 24-59 BLN 0-23 BLN 24-59 BLN 0-23 BLN 24-59 BLN 0-23 BLN 24-59 BLN 0-23 BLN 24-59 BLN BLN BLN
NO KELURAHAN GAKIN DAPAT MP ASI

L P JMLH L P JMLH L P JMLH L P JMLH L P JMLH L P JMLH L P JMLH L P JMLH L P JMLH L P JMLH L P JMLH L P JMLH L P L P L P JMLH L

1 Barlop 7 10 17 15 10 25 10 10 20 12 18 30 40 51 91 67 76 143 10 12 22 10 11 21 4 3 7 2 2 4 2 3 5 4 4 8 14 9 54 62 54 62 19 20 39 20

2 Barcad 10 10 20 8 13 21 11 12 23 14 15 29 41 93 134 80 82 162 10 10 20 8 13 21 4 2 6 2 3 5 4 3 7 3 2 5 16 10 58 74 58 74 19 21 40 22

Jumlah 17 20 37 23 23 46 21 22 43 26 33 59 81 144 225 147 158 305 20 22 42 18 24 42 8 5 13 4 5 9 6 6 12 7 6 13 30 19 112 136 112 136 38 41 79 42

Mengetahui Makassar, 4 Mei 2016

Kepala Puskesmas Pulau Barrang Lompo Petugas Gizi Puskesmas

dr Faisal. M Kes Wulan Magfirah,AMG

Nip: 19630502 200012 1 001 Nip : 19890404 201001 2 007
 DITIMBANG(D)
6-11 12-23 0-23 24-59

BLN BLN BLN BLN

P JMLH L P JMLH JMLH L P JMLH

24 44 28 31 59 142 104 134 238

23 45 30 40 70 155 109 115 224

47 89 58 71 129 297 213 249 462

FORMAT 3 LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN GIZI MASYARAKAT DAN F.III GIZI
PUSKESMAS :Pulau Barrang Lompo
BULAN :April

TAHUN : 2016

JML IBU HAMIL JUMLAH

JUMLAH BAYI YG BARU JUMLAH BUMIL JUMLAH BUMIL
SASARAN LAHIR MENDAPAT IMD BAYI DENGAN BBLR MENDAPAT KEK DAPAT ANEMIA
BUMIL KEK MAKANAN
TABLET FE TAMBAHAN JMLH JUMLAH
BUFAS REMAJA
NO KELURAHAN
DAPAT PUTRI
REMAJA VIT A DPT TTD
BAYI JMLH BUMIL
PUTRI I II III IV
BARU YANG L P JMLH L P JMLH LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU
(12 S/D 18
LAHIR DIPERIKSA
TAHUN) K4

1 Barlop 7 12 284 5 5 10 0 0 0 5 6 6 7 0 0 0 0 0 0 7 0

2 Barcad 8 13 323 4 8 12 0 0 0 6 5 7 8 0 0 0 0 0 0 8 0

JUMLAH 15 25 607 9 13 22 0 0 0 11 11 13 15 0 0 0 0 0 0 15 0

Makassar, 4 Mei 2016

Mengetahui Petugas Gizi Puskesmas
Kepala Puskesmas Pulau Barrang Lompo

Wulan Magfirah,AMG
dr Faisal. M Kes Nip : 19890404 201001 2 007
Nip: 19630502 200012 1 001
FORMAT 4 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PROGRAM GIZI

PUSKESMAS :Pulau Barrang Lompo

BULAN :April
TAHUN : 2016

LULUS ASI EKSKLUSIF BALITA KLP KADARZI KONSELING GIZI

JUMLAH BAYI ASI EKSKLUSIF KEKURANGAN GIZI (BB /U) STUNTING (PB/U atau TB/U) YANG DIBINA PENY.DEGENERATIF
MASALAH GIZI BALITA BUMIL
2T BGM
NO KELURAHAN 5 BULAN GIZI KURANG GIZI BURUK PENDEK SANGAT PENDEK KET
-3SD smp dgn -2SD < -3 SD -3SD smp dgn -2SD < -3 SD LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU
L P JMLH L P JMLH LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU

1. Data gizi kurang

1 Barlop 19 20 39 5 6 11 3 8 13 0 13 3 4 0 8 0 0 0 0 0 0 0 4 3 0 0 gizi buruk,

pendek, dan sangat

2 Barcad 19 21 40 4 4 8 4 7 12 0 12 4 4 0 7 0 0 0 0 0 0 0 4 4 0 0 pendek dapat

dibandingkan

dengan

hasil PSG
Jumlah 38 41 79 9 10 19 7 15 25 0 25 7 8 0 15 0 0 0 0 0 0 0 8 7 0 0

Mengetahui Makassar, 4 Mei 2016

Kepala Puskesmas Pulau Barrang Lompo Petugas Gizi Puskesmas

dr Faisal. M Kes Wulan Magfirah,AMG

Nip: 19630502 200012 1 001 Nip : 19890404 201001 2 007
 Makassar 2014

Mengetahui Kasie Gizi Masyarakat

Kepala Bidang Bina Kesehatan Masyarakat

dr. H. Tasmin, M.Kes Hj. A. Bau Ratna, SKM M.Kes

Nip : 19620701 198901 1 002 Nip : 19650307 198412 2 002
 FORMAT 5 LAPORAN DATA SEMESTER KINERJA PEMBINAAN GIZI MASYARAKAT PUSKESMAS TAHUN 2016
PUSKESMAS :Pulau Barrang Lompo
BULAN :April
TAHUN :2016

JUMLAH JUMLAH JUMLAH BAYI 0-5 BULAN (ASI EKSKLUSIF) JUMLAH BAYI 5 BULAN (ASI EKSKLUSIF) JUMLAH JUMLAH VITAMIN A GARAM BERYODIUM

BAYI BAYI SDH DIBERI TIDAK DATANG SDH DIBERI TIDAK DATANG BAYI BALITA BIRU MERAH JML RT
JML RT (HASIL PEMERIKSAAN
GAYO)
0-5 BULAN 5 BULAN MKNAN/MNMAN PENIMBANGAN (A) MKNAN/MNMAN PENIMBANGAN (A) 6-11 BULAN 12-59 BULAN (6-11 BLN) ( 12-59 BLN) YANG
ASI SAJA (√) ASI SAJA (√)
NO KELURAHAN YANG DATANG JML YANG DATANG JMLH
ISI SAMA DENGAN ISI SAMA DENGAN DIPERIKS
BERKUNJUNG BERKUNJUNG SELAIN ASI (x) SELAIN ASI (x) FORMAT 1 FORMAT 1 A
KE POSYANDU KE POSYANDU
PUTIH UNGU UNGU
PUCAT PEKAT
JUML JUMLA JUML
L P L P L P L P L P JUMLAH L P L P JUMLAH L P JUMLAH L P JUMLAH L P JUMLAH L P JUMLAH L P JUMLAH
AH H AH

1 Barlop 19 20 39 6 4 10 18 19 37 1 1 2 0 0 0 4 4 8 2 0 2 0 0 0 19 24 43 134 165 299 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Barcad 18 24 42 5 4 9 17 21 38 1 2 3 1 1 2 3 3 6 1 1 2 1 0 1 24 27 51 145 161 306 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah 37 44 81 11 8 19 35 40 75 2 3 5 1 1 2 7 7 14 3 1 4 1 1 43 51 94 279 326 605 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui Makassar, 4 Mei 2016

Kepala Puskesmas Pulau Barrang Lompo Yang Buat Laporan

dr faisal. M Kes Rohana

Nip: 19630502 200012 1 001 Nip : 19800530 201412 2 001
 MP-ASI

6-11 BLN 12-24 BLN

FORMAT 6 LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN GIZI
DATA BALITA GIZI BURUK
PUSKESMAS :Pulau Barrang Lompo
BULAN :April
TAHUN :2016

JUMLAH KASUS GIZI BURUK (< -3 SD DAN ATAU TERDAPAT TANDA KLINIS) JUMLAH BALITA KURUS JUMLAH BALITA KURUS

KASUS BARU BULAN INI KASUS LAMA (Jumlah kasus bln sebelumnya mulai januari) ( BB/PB ATAU BB/TB < -2 SD SAMPAI -3 SD) MENDAPAT PMT/MP-ASI BULAN INI
NO PUSKESMAS KET
KASUS YANG MASIH YANG 0-5 BLN 6-11 BLN 12-23 BLN 24-59 BLN 6-11 BLN 12-23 BLN 24-59 BLN

L P L P
DIRAWAT DIRAWAT MENINGGAL L P JMLH L P JMLH L P JMLH L P JMLH L P JMLH L P JMLH L P JMLH

1 Barlop 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 2 3 1 2 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 Barcad 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 3 5 2 3 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0

CATATAN :
Jumlah balita kurus bisa lebih banyak atau sama jumlahnyan dengan balita kurus yg dapat MP-ASI

Makassar, 4 Mei 2016

Mengetahui Petugas Gizi Puskesmas
Kepala Puskesmas Pulau Barrang Lompo

Wulan Magfirah,AMG
dr Faisal. M Kes Nip : 19890404 201001 2 007
Nip: 19630502 200012 1 001
FORMAT 7 DAFTAR NAMA KASUS BALITA GIZI BURUK

PUSKESMAS :Pulau Barrang Lompo

BULAN :April
TAHUN :2016

SEMBUH
TGL GEJALA KLINIS PERAWATAN MEMBAIK KASUS GIZI BURUK
KASUS BARU KASUS
PENYAKIT BLN INI LAMA (kurus) (normal)
NO KELURAHAN NAMA TGL LAHIR/UMUR ALAMAT LENGKAP BB TB INTERVENSI meninggal
marasmuskwasiorkor marasmus/k
wasiorkor PENYERTA BB/PB BB/PB ATAU YG BELUM SEMBUH
DITEMUKAN/ RAWAT RAWAT YA TIDAK YA TIDAK
PENGUKURAN INAP JALAN
(√ ) (√ ) (√ ) -3 SD - <-2 SD BB/TB 2 SD
(smp dng 2015)

NIHIL

Mengetahui Makassar, 4 Mei 2016

Kepala Puskesmas Pulau Barrang Lompo Petugas Gizi Puskesmas

dr faisal. M Kes Wulan Magfirah,AMG

Nip: 19630502 200012 1 001 Nip : 19890404 201001 2 007
 LAPORAN KINERJA POSYANDU
KELOMPOK GIZI MASYARAKAT ( KGM )
KELURAHAN…………….PUSKESMAS…………..
Bulan :
Tahun :

NO URAIAN JUMLAH

1 Sasaran (S) Baru Lama

a. Bayi 0-6 bln
b. Bayi 6-11 bln
c. Anak Balita 12-23 bln
d. Anak Balita 24- 59 bln
Total

2 Yang ditimbang (D )
a. Bayi 0-6 bln
b. Bayi 6-11 bln
c. Anak Balita 12-23 bln
d. Anak Balita 24- 59 bln
Total

3 Yang Naik BB ( N )
a. Bayi 0-6 bln
b. Bayi 6-11 bln
c. Anak Balita 12-23 bln
d. Anak Balita 24- 59 bln
Total

4 Balita 2 x tidak Naik BB (2T)

5 Jumlah Balita yang:
a. Bawah Garis Merah (BGM)
b. Gizi Kurang
c. Gizi Buruk
6 Jumlah ASI Ekslusif 6 Bulan
7 Yang dapat Vitamin A
A.Bayi
b.Anak Balita
c.Ibu Nifas
8 Ibu Hamil
a.Jmlah
b.Yang diperiksa
c.Yang mendapat Fe
9 Jumlah Rumah Tangga yang
mengkonsumsi Garam Beryodium
10 Jumlah RT yang konsumsi aneka ragam makanan
11 Jenis MP-ASI
1.Lokal
2.Pabrikan

Makassar,

Ketua KGM
 HASIL CAKUPAN KINERJA POSYANDU KELOMPOK GIZI MASYARAKAT
KELURAHAN……. PUSKESMAS……. KEC…………. TAHUN 20…..

BULAN
NO URAIAN
JAN PEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUS SEPT OKTO NOP DES KET
1 Sasaran (S)
a. Bayi 0-6 bln
b. Bayi 6-11 bln
c. Anak Balita 12-23 bln
d. Anak Balita 24- 59 bln
Total

2 Yang ditimbang (D )
a. Bayi 0-6 bln
b. Bayi 6-11 bln
c. Anak Balita 12-23 bln
d. Anak Balita 24- 59 bln
Total

3 Yang Naik BB ( N )
a. Bayi 0-6 bln
b. Bayi 6-11 bln
c. Anak Balita 12-23 bln
d. Anak Balita 24- 59 bln
Total

4 Balita 2 x tidak Naik BB (2T)

5 Balita yg datang bulan ini tapi
tidak datang bulan lalu (O)
6 Balita yang baru datang di Posyandu
7 D/S
8 N/D

9 Jumlah Balita yang:

a. Bawah Garis Merah (BGM)
 b. Gizi Kurang
c. Gizi Buruk
10 Jumlah ASI Ekslusif 6 Bulan
11 Yang dapat Vitamin A
A.Bayi
b.Anak Balita
c.Ibu Nifas
12 Ibu Hamil
a.Jmlah
b.Yang DAPAT Fe
c.Yang mendapat Fe 3
13 Jumlah Rumah Tangga yang
mengkonsumsi Garam Beryodium
14 Jumlah RT yang konsumsi
aneka ragam makanan
15 Jenis MP-ASI
1.Lokal
2.Pabrikan

Mengetahui: Makassar,
Kepala Puskesmas Ketua KGM
 LAPORAN PEMBERIAN ASI EKSLUSIF BAYI UMUR ( 0-5 ) BULAN
PUSKESMAS PULAU BARRANG LOMPO

BULAN : April
TAHUN : 2016

PEMBERIAN ASI EKSLUSIF BAYI UMUR 0-5 BULAN

BAYI 0-5 BULAN
NO PUSKESMAS 0 1 2 3 4 5 TOTAL LUUS

L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 BARLOP 19 20 3 4 3 2 3 2 3 4 2 2 5 6 19 20 3 4

2 BARCAD 19 21 4 4 3 3 3 4 2 3 3 3 4 4 19 21 4 3

TOTAL 38 41 7 8 6 5 6 6 5 7 5 5 9 10 38 41 7 7

Mengetahui Makassar, 4 Mei 2016

Kepala Puskesmas Pulau Barrang Lompo Petugas Gizi Puskesmas

dr Faisal. M Kes Wulan Magfirah,AMG

Nip: 19630502 200012 1 001 Nip : 19890404 201001 2 007