Semeiotica Medica

09/05/2013 (Prima ora) Lezione 24

Prof.ssa Mandas
Gianluca Cadeddu

Concludiamo il discorso sullelettrocardiografia con la valutazione delle alterazioni elettrocardiografiche in

corso di patologia ischemica.
Trattandosi di un corso di Semeiotica Medica funzionale non si terr conto del quadro clinico (quindi della
sintomatologia) ma solamente delle alterazioni evidenziabili a livello dellelettrocardiogramma.
Vi possono essere diverse alterazioni a seconda che ci si trovi in una condizione di ischemia, di lesione o di
necrosi miocardica.

In corso di ischemia possibile evidenziare alterazioni a carico dellonda T.

La volta scorsa sono state analizzate le caratteristiche del complesso QRS, del tratto ST e dellonda T in
tutte le derivazioni.
Si visto come la morfologia del complesso QRS, quindi la cosiddetta progressione dellonda R, debba
essere valutata nellambito delle derivazioni precordiali.
Si anche detto che si deve andare a valutare il tratto ST rispetto alla linea isoelettrica (dove quindi le
cariche positive con quelle negative si equivalgono - e ci significa che non c attivit elettrica misurabile -
); deve essere riferita [non specifica il soggetto] al tratto TP quindi al completamento della ripolarizzazione
dei ventricoli e linizio della depolarizzazione degli atri.
Si visto come londa T possa avere morfologie differenti senza che questo abbia necessariamente un
significato patologico.
Londa T generalmente positiva qualora il complesso QRS fosse prevalentemente positivo.
Ricordiamo ancora che, in riferimento alle derivazioni precordiali, per quel che riguarda la progressione
dellonda R, il complesso QRS prevalentemente negativo in V1-V2, tendenzialmente difasico in V3 e
positivo in V4, V5 e V6.
Londa T, per quanto riguarda la prima derivazione precordiale, nell80% dei casi positiva; nel 20% dei casi
pu per essere negativa senza nessun significato patologico.
Si stanno riprendendo queste informazioni per sottolineare un aspetto di rilievo: non sempre unonda T
invertita ha un significato di ischemia miocardica.

Un segno importante di ischemia (come si pu

vedere nellimmagine a sinistra) unonda T
appuntita con unampiezza assolutamente
aumentata rispetto alla norma (lampiezza
supera di gran lunga quella dellonda R).
Si pu avere un tracciato di questo tipo nel caso
in cui ci fosse unischemia in sede subepicardica.
da ricordare che lischemia pu interessare
una parte o totalmente la parete muscolare e si
parla quindi di ischemia subepicardica nel caso
in cui lischemia fosse in corrispondenza della
parte pi esterna del muscolo cardiaco (quindi verso lepicardio); si parla di ischemia subendocardica nel
caso in cui fosse interessata solamente quella porzione di muscolo cardiaco subito al di sotto
1
dellendocardio; si parla infine di necrosi transmurale quando linfarto del miocardio va ad interessare tutto
lo spessore della parete muscolare cardiaca.

Si gi detto che le alterazioni dellonda T non hanno necessariamente un significato patologico: unonda T
invertita in V1, V2 e V3 pu non avere un significato patologico anche perch si tratta di una condizione
fisiologica osservabile nei giovani e nelle donne. Ma se si evidenzia unonda T positiva in V1 e unonda T
negativa in V2 allora questo patologico.
In ogni caso qualora si avesse unonda T invertita bisogna poi andare a verificare la direzione della bisettrice
rispetto allangolo formato dallonda T in quanto, questa bisettrice, quando londa T invertita, spostata
verso destra (vedi immagine a destra a pagina 1).

La lesione del miocardio, invece, pu essere riconosciuta se si evidenzia lo slivellamento1 del tratto ST.
Ricordiamo che per dare un significato patologico di tipo ipossico-ischemico allo slivellamento del tratto ST,
deve essere assente londa S in modo da poterlo distinguere dalle alterazioni legate alla ripolarizzazione.
Quindi importante non confondere lo slivellamento del tratto ST, dato da una patologia ischemica,
rispetto alle alterazioni della ripolarizzazione ventricolare.

Il tratto ST slivellato pu mostrare diversi

andamenti.
Si pu avere uno sottoslivellamento (tipo
plateau) nel caso in cui ci fosse una lesione
ischemica a livello subendocardico (in
prossimit dellendocardio).
Mentre la lesione miocardica in corrispondenza
della zona subepicardica si evidenzia
generalmente come sovraslivellamento.

Viene riproposto lo schema analizzato anche nel

corso della lezione precedente (a sinistra):

Le alterazioni del tratto ST possono

essere secondarie: ci che pu verificarsi, per
esempio, in corso di blocco di branca sia destro
che sinistro.
Le alterazione del tratto ST possono
anche essere primarie (queste non sono
precedute da alterazioni del complesso QRS).
Nellambito delle alterazioni primarie si pu
distinguere tra alterazioni: specifiche (legate a una patologia ischemica) e aspecifiche.

1
La Prof.ssa preferisce dire il slivellamento. A parer mio alquanto cacofonico e ho corretto in tutti quanti i casi con
lo slivellamento. Usate ci che preferite.
2
 Ci stiamo proponendo di analizzare le alterazioni primarie (non precedute da alterazioni del
complesso QRS) specifiche dovute,
quindi, a una patologia di tipo ischemico.

Ricapitolando:

Se presente una patologia di tipo

ischemico si ha una variazione dellonda
T e si pu avere:
- Uninversione simmetrica
dellonda T in caso di
ischemia subendocardica
oppure
- Onda T appuntita in caso di
ischemia subepicardica.
Lo slivellamento del tratto ST si osserva se si sta andando incontro a lesioni del miocardio e si pu
avere:
- Sovraslivellamento nel caso in cui la lesione interessasse la porzione pi distante
dallendocardio (quindi lesione subepicardica);
- Sottoslivellamento qualora la lesione riguardasse la porzione di miocardio pi vicina
allendocardio (quindi lesione subendocardica).

Qualora venisse fatto un elettrocardiogramma nella fase di avvenuta necrosi miocardica si avrebbe la
possibilit di osservare alterazioni del complesso QRS.

Che significato ha ci che stato detto fino a ora?

Che le alterazioni che possono essere evidenziate sul tracciato elettrocardiografico sono espressione di una
patologia ischemica in fase evolutiva: le alterazioni del tracciato vanno in concomitanza al fenomeno
ischemico che si sta realizzando.
Abbiamo gi accennato a lezione, quando stato trattato il dolore toracico precordiale di origine cardiaca,
al fatto che tale dolore possa essere dovuto ad unischemia transitoria (quindi ad unangina) oppure ad un
infarto. Se ci si trova di fronte ad un infarto acuto del miocardio significa che lischemia che si realizzata
protratta nel tempo tanto da determinare una lesione irreversibile (di tipo necrotico) a carico della
porzione del muscolo cardiaco di pertinenza della terminazione arteriosa coinvolta dal processo - nella
stragrande maggioranza dei casi - aterosclerotico che si eventualmente complicato tanto da causare
ostruzione completa del vaso o comunque riduzione importante del flusso.
Se quindi si osservano alterazioni a carico delle onde T significa che ci si trova in una fase di ischemia, se si
osserva lo slivellamento (sia sovra che sottoslivellamento) del tratto ST significa che si sta andando incontro
alla lesione e infine quando si riscontrano le alterazioni tipiche della necrosi (e dunque dellinfarto) significa
che ci si trova in una condizione di irreversibilit e di danno stabilizzato.
Per cui se si evidenzia semplicemente unalterazione a carico dellonda T bisogna comunque considerarla
come espressione di una possibile alterazione evolutiva nel senso che, se lischemia non si risolve, nel
tempo si andr incontro alle altre alterazioni (dapprima quelle tipiche della lesione e poi quelle della
necrosi) documentabili attraverso lesecuzione, in successione, di tutta una serie di elettrocardiogrammi.

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Se si dovesse avere una reversibilit del processo e in particolare qualora regredisse la fase ischemica, nei
successivi elettrocardiogrammi le alterazioni a carico dellonda T devono essere assenti.

Si gi detto che pu accadere di osservare delle alterazioni che, in determinate circostanze, possono non
avere significato patologico. Ma se si ha la possibilit di disporre di un tracciato elettrocardiografico
precedente allevento ischemico e poi di tutta una serie di elettrocardiogrammi indicativi dellevoluzione
del processo ischemico, ovvio come, in questo caso, si possano dare significati assolutamente patologici a
quelle alterazioni rispetto ai casi in cui si osserva quella alterazione come unico elemento.
La Prof.ssa prova a rispiegarsi: unonda T negativa in V1, V2 e V3 pu non avere alcun significato. Ma se si
avesse un tracciato elettrocardiografico di un soggetto, eseguito in precedenza rispetto allipotetico evento
ischemico, in cui si ha la possibilit di documentare unonda T positiva in V1, levidenza di unonda T in V1
che diventata negativa (in seguito allipotetico evento ischemico), ha un significato patologico.

Torniamo alle alterazioni del

complesso QRS che si osservano in
corso di necrosi del miocardio.
Ricordiamo ancora una volta che
quando ci si trova nella fase precoce
di ischemia o in quella di lesione
non si ha ancora alterazione del
complesso QRS, ma solo alterazione
a carico dellonda T o del tratto ST
rispettivamente.
Quando londa Q alterata
profonda e non viene pi rispettata quella proporzione dellampiezza che normalmente si deve osservare
tra londa Q, appunto, e londa R. Generalmente londa Q non deve superare (quindi il 25%) di ampiezza
rispetto allonda R. Si parla quindi di onda Q patologica quando lampiezza supera il 25% rispetto allonda R
successiva e la sua durata (quella dellonda Q) superiore a 0,04 secondi (quindi la durata supera il piccolo
quadratino).
Quando sono state esaminate le morfologie del complesso QRS si visto come unonda QS in aVR e aVL
(quindi nelle derivazioni unipolari periferiche del braccio destro e del braccio sinistro rispettivamente)
possa essere una condizione assolutamente fisiologica che pu essere evidenziata in caso di cuore
verticale condizione che si realizza frequentemente nel soggetto con fenotipo longilineo. In caso di
orizzontalizzazione del cuore si osserva londa QS in DIII e in aVR e anche questa situazione non ha
significato patologico esattamente come QS in V1 e V2 in quanto, questultimo reperto, pu essere
indicativo di una rotazione oraria del cuore.
Ha invece sempre significato patologico il riscontro dellonda QS in DI, DII e aVF, per quanto riguarda le
derivazioni periferiche, e in V3, V4, V5 e V6, per quel che riguarda le derivazioni precordiali.
[Ndr. Attenzione: la Prof si imbarca in un periodo molto contorto che non riesco a sbrogliare; fino a ora tutte le frasi
sono state riadattate in modo da rendere immediata la lettura; in questo caso riporto le sue parole per evitare di
commettere errori di contenuto ] per importante ricordare che se presente londa QS in V3, anche se vi
associata la negativit dellonda T (in quanto questa pu fisiologicamente essere negativa in V1, V2 e V3
nelle donne e nei giovani) per se presente londa QS nelle derivazioni precordiali dove deve avere, in
condizioni fisiologiche, o un aspetto difasico (perch il complesso QRS in V3 deve essere difasico) o
decisamente positivo nelle ultime tre derivazioni cio in V4, V5 e V6. Tant vero che in caso di necrosi del
miocardio (quindi in presenza di una lesione irreversibile - perch si realizzata la morte di un certo
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numero di cellule miocardiche -) si verifica una mancata o pi lenta progressione dellonda R nelle
derivazioni precordiali.
Si pu quindi ben capire il significato che assume la valutazione della morfologia del complesso QRS nelle
derivazioni precordiali (e in particolare in quelle in cui londa R deve essere positiva), ma anche la
valutazione di tutta la progressione dellonda R dalle derivazioni in cui, in condizioni fisiologiche, presente
un complesso QRS prevalentemente negativo (quello difasico), fino a quelle in cui il complesso
decisamente positivo.

inoltre da ricordare che le alterazioni a carico del complesso QRS (e quindi levidenza dellonda Q con una
riduzione del voltaggio dellonda R) generalmente si riscontrano quando la necrosi si realizza in maniera
estesa e quindi quando il processo interessa tutto lo spessore della parete muscolare. Questi vengono
definiti: infarti transmurali.
Le immagini riportate rimandano ai concetti appena
trattati.
Ci deve essere, in condizioni normali, nelle derivazioni
precordiali, la normale progressione dellonda R.
La perdita di voltaggio delle onde R nelle derivazioni
precordiali ha un significato assolutamente patologico.

Bisogna per ricordare che una riduzione di voltaggio

dellonda R solo nelle ultime due derivazioni precordiali
(V5 e V6) non ha necessariamente un significato
patologico. Pu infatti
capitare di osservare
lampiezza massima dellonda
R in V4 e di riscontrare in V5 e
V6 una riduzione del
voltaggio. A cosa dovuto
questo? Al fatto che
nonostante la direzione del
vettore medio - e quindi della
risultante - sia normale, se si
sovrappone una quantit
maggiore di tessuto polmonare tra il muscolo cardiaco e la parete toracica, lo strumento lo andr a
percepire con una minore intensit perch c un mezzo che attenua la registrazione dellattivit elettrica.

Si giudica come segno attendibile di infarto acuto del miocardio (IMA) la riduzione del voltaggio dellonda R
in almeno due derivazioni precordiali che devono essere ovviamente comprese tra V2 e V5. Questo
semplicemente significa che nellambito di queste derivazioni si deve avere una riduzione dellampiezza del
voltaggio rispetto a quello atteso.
Questa riduzione di voltaggio non ha pi significato patologico se contestualmente si ha un blocco di branca
sinistro (BBsn) [Vedi quanto detto la lezione precedente a proposito dellalterazione del complesso QRS in
condizioni di BBsn].

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Questa immagine ci permette di fare un sunto circa le alterazioni legate alla patologica ischemica
miocardica.

Nella fase ischemica,

potenzialmente reversibile, della
patologia si ha evidenza di onde
T appuntite o invertite.
Nella fase di lesione (ancora
potenzialmente reversibile) si
riscontra slivellamento del tratto
ST. Lo slivellamento deve essere
pi ampio di 1 mV (millivolt)
quindi superare un piccolo
quadratino al di sopra o al di
sotto della linea isoelettrica partendo dal punto J. Il punto J quel punto che dista 80 millisecondi
rispetto alla fine dellonda S e che quindi si trova spostato di due piccoli quadratini rispetto alla
conclusione della depolarizzazione ventricolare.
Se vi , per esempio, uno sovraslivellamento si evidenzia un innalzamento del tratto ST a partire dal
punto J ed inoltre assente londa S ( infatti proprio lassenza dellonda S lelemento che consente
di differenziare questa situazione da uneventuale alterazione aspecifica della ripolarizzazione).
Nella fase della necrosi si ha levidenza dellonda Q patologica.

In questaltra diapositiva (a sinistra)

sono riportate le derivazioni che
consentono di vedere in maniera
specifica le diverse parti del
miocardio.
Ad esempio la regione antero-apicale
quella regione del miocardio
esplorata in particolare da due
derivazioni precordiali (la V3 e la V4)
e da due derivazioni periferiche: una
bipolare (la DI) e una unipolare (la aVL).
Questo schema permette di comprendere che se si ritrovano le alterazioni che sono state descritte in
alcune derivazioni piuttosto che in altre, si pu non soltanto dire che ci si trova di fronte a una patologia
ischemica miocardica, ma anche quale sia la zona maggiormente interessata da tale processo.

importante, in conclusione, ribadire il concetto dellevoluzione (la modifica nel tempo) delle alterazioni
elettrocardiografiche legate alla patologica ischemica acuta miocardica che consentono di monitorizzare
levoluzione del processo.
Sarebbe fondamentale poter disporre di un elettrocardiogramma che sia stato effettuato prima
dellinsorgenza del processo ischemico, per poi seguirlo nellevoluzione - durante levento acuto - fino
allalterazione stabilizzata. Si parla di alterazione stabilizzata in quanto, in caso di IMA, si realizzeranno poi
delle alterazioni irreversibili legate al processo di cicatrizzazione nella zona interessata dalla necrosi: si ha
infatti la sostituzione del tessuto danneggiato con del tessuto fibroso che non ha la capacit di comportarsi
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come un tessuto eccitabile in cui limpulso pu trasmettersi. Linterruzione della trasmissione dellimpulso
porta allalterazione del complesso QRS e le caratteristiche di questa alterazione saranno legate allentit,
alla quantit e alla posizione del tessuto fibroso che ha sostituito il tessuto miocardico.

In questo modo possibile evidenziare delle alterazioni che sono indicative di IMA pregressi.
Se linfarto acuto miocardico stato sintomatico si pu monitorizzare il paziente e valutare tutte le diverse
tappe (ischemia -> lesione -> necrosi -> riparazione del danno -> alterazione che esita dopo la riparazione).
Pu per capitare - ad esempio in caso di dolore atipico toracico ed extratoracico di origine miocardica da
patologia ischemica, ma anche semplicemente in caso di infarto asintomatico - che levidenza di
unalterazione legata a un pregresso infarto acuto del miocardio sia unevenienza occasionale. Nel senso
che, se il paziente non ha avuto una sintomatologia legata al processo necrotico miocardico, difficile che
sia arrivato allosservazione clinica del medico. pi probabile che lesito della necrosi venga evidenziato
successivamente ed occasionalmente effettuando unECG, non necessariamente per il sospetto della
patologia in atto, ma anche semplicemente nellambito del controllo routinario cos come ad esempio
previsto per tutta una serie di patologie croniche nelle quali potrebbero aversi ripercussioni, quindi
alterazioni secondarie, a livello cardiaco (come in caso di ipertensione arteriosa o di diabete mellito).
Lipertensione arteriosa se non adeguatamente controllata dalla terapia farmacologica anti-ipertensiva pu
portare ad alterazioni a carico dei cosiddetti organi bersaglio (cuore, rene e cervello) maggiormente
coinvolti da complicanze secondarie; il soggetto affetto da ipertensione arteriosa deve effettuare
periodicamente un tracciato elettrocardiografico per seguire nel tempo lo stato cardiologico e tutta unaltra
serie di indagini come lecocardiogramma.
Anche in caso di diabete mellito, in virt delle complicanze di tipo micro e macroangiopatico, essendo pi
alto il rischio di aterosclerosi e di patologia ischemica cardiaca, si presenta la necessit di fare controlli
periodici anche dellattivit elettrica cardiaca attraverso lECG. Leventualit di riscontro, nellECG, di una
registrazione indicativa di un pregresso IMA unevenienza non rara nel paziente affetto da diabete mellito
in quanto, tali soggetti, non infrequentemente, soprattutto se di et avanzata, possono andare incontro a
IMA senza una sintomatologia soggettiva significativa oppure possono mostrare una sintomatologia
soggettiva assolutamente atipica.

Si conclude cos il discorso relativo allelettrocardiografia.

Ricapitoliamo i punti fondamentali da verificare durante la lettura dellECG:

Verificare se il ritmo sinusale oppure no;

Verificare se il ritmo regolare oppure no;
Valutare la frequenza;
Valutare lasse cardiaco;
Valutare la morfologia delle onde e la durata delle onde, dei tratti e degli intervalli;
Valutare la presenze di eventuali alterazioni morfologiche delle onde e leventuale andamento
alterato dei tratti e degli intervalli;
Analizzare la progressione dellonda R nellambito delle derivazioni precordiali;
Valutare alterazioni del ritmo o la presenza improvvisa di battiti ectopici, come extrasistoli;
Verificare se il battito ectopico ha unorigine sopraventricolare o ventricolare.

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Il battito ectopico sopraventricolare meno grave rispetto al battito ectopico ventricolare (BER). Anche il
BER pu essere assolutamente privo di significato ma qualora lo si evidenziasse sarebbe necessario
approfondire il problema in quanto ci si potrebbe trovare di fronte ad una condizione di battito bigemino
(alternarsi di un battito ectopico e di un battito sinusale) con il rischio di avere poi la sommazione dellonda
TR (o RT). In tal caso si verificherebbe una sovrapposizione tra il precedente complesso QRS sinusale con il
nuovo complesso ectopico. Questa evenienza espone a gravi tachiaritmie ventricolari che possono portare
a gravi conseguenze: in presenza di numerosi battiti ectopici ventricolari si pu infatti avere come
conseguenza una tachicardia ventricolare da non confondere con la tachicardia normale!
La tachicardia normale pu essere sinusale oppure no. Si parla di tachicardia sinusale se ci si trova di fronte
ad unaumentata frequenza dovuta alla normale azione del pacemaker naturale (nodo del seno). In questo
caso il tracciato elettrocardiografico normale, di alterato vi la frequenza che superiore ai 100 battiti al
minuto [gi oltre i 90 si parla di tachicardia, ma la tachicardia considerata importante oltre i 100 battiti al
minuto].
Si parla, invece, di tachicardia ventricolare in condizioni di esaltata eccitazione ventricolare: limpulso
idioventricolare e quindi la frequenza dettata dai battiti ectopici ventricolari che originano per con
unelevata frequenza.
In condizioni normali la frequenza, eventualmente data da un ritmo idioventricolare, estremamente bassa
(il ritmo decisamente bradicardico) e non si evidenzia per il semplice motivo che la frequenza data dal
nodo del seno maggiore tanto da sovrastare la potenziale azione di auto-eccitazione che si ha a livello
ventricolare. Ma se il ritmo idioventricolare, per qualunque ragione, dovesse diventare di elevata
frequenza, a quel punto si avrebbe un ritmo ventricolare e quindi una tachicardia ventricolare.