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11/05/2016 S: Maria Paola Pasciuto

C: Roberta Ninkova

Anatomia Patologica

Prof.ssa: DAmati

51 PI - Anatomia patologica delle malattie infettive polmonari

E unesperienza comune il fatto che le infezioni delle vie respiratorie siano frequenti, essendo queste a
contatto con lesterno. Per fortuna, la maggior parte delle infezioni delle vie respiratorie sono infezioni delle
alte vie respiratorie, che presentano un decorso e una prognosi a parte rispetto alle infezioni del polmone.

La polmonite uninfiammazione del parenchima polmonare su base infettiva.


Gli agenti patogeni che possono provocare uninfezione polmonare sono molteplici ed eterogenei, possono
essere infatti patogeni batterici o virali. Abbiamo quindi tanti patogeni diversi, ma anche tanti pazienti
diversi, considerando le due cose avremo quindi tante categorie di potenziali pazienti diversi. Esistono classi
di individui pi proni a sviluppare infezioni da parte di alcuni patogeni, tutto questo pu infatti variare in
base a parametri come let, le condizioni generali, lo stato di immunocompetenza, che pu essere pi o
meno compromesso. Nella popolazione dei nostri potenziali pazienti, ci sono frequentemente soggetti che
hanno transitori periodi di immunodepressione dovuti, per esempio, a terapie, come i pazienti che hanno
neoplasie o patologie immuni, poich esiste sempre un equilibrio tra le difese dellindividuo e la capacit di
aggressione dei microrganismi, inclusi quelli di natura fungina e micobatteri. Nelleziologia della polmonite
quindi qualunque agente pu essere coinvolto e questo dipende anche dalle condizioni dellospite.
Come fanno i microrganismi ad accedere al parenchima polmonare? Questo accesso non facile perch
abbiamo una serie di meccanismi di protezione in parte anatomici (costituzione particolare dellalbero
bronchiale, lepitelio ciliato, la produzione di muco); le vie respiratorie sono fatte in modo che i batteri che
cercano di accedere agli alveoli vengono cortesemente respinti dalle ciglia e intrappolati nel muco.
Esistono, per, delle condizioni che mettono ko questo sistema di difesa qualora i microrganismi arrivino
dalle vie aeree (i microorganismi non necessariamente arrivano dalle vie aeree, anche se questo
sicuramente levento pi frequente).
Abbiamo tutta una serie di condizioni generali e locali che possono compromettere le difese meccaniche per
impedire laccesso dei microorganismi agli alveoli.
Ci sono poi eventi che possono traumatizzare le nostre difese, come: le malattie neuromuscolari, le malattie
infiammatorie, la condizione di fumatore accanito, le malattie geneticamente determinate, lesposizione a gas
corrosivi, linalazione di sostanze nocive.
Nellambito polmonare i germi entrano, le vie respiratorie sono una porta aperta, per sono combattuti
anche da altri microrganismi che ci proteggono, infatti, pensate alle terapie antibiotiche che creano problemi
sulla flora batterica residente.
Pensate alla venti-mask: secondo le linee guida, ai pazienti la maschera va cambiata quotidianamente, ma
questo non succede. Ci sono altri farmaci, come gli anti pompa protonica che abbassano il ph gastrico
lasciando libero accesso ai microrganismi nel nostro organismo.
Abbiamo, quindi, fattori protettivi e fattori che influiscono negativamente sul sistema di protezione,
questi possono influire sia sulle difese locali (apparato muco-ciliare fondamentalmente) sia sulle condizioni
generali (condizioni di immunocompromissione, malattie croniche, etc.). Negli alveoli la difesa locale
sostenuta dai macrofagi che fagocitano i pochi batteri che raggiungono gli alveoli. Vedremo anche come la
capacit di fagocitare, ma lincapacit di uccidere i micobatteri, la base della particolare estrinsecazione
clinica della tubercolosi.

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Le polmoniti sono classificate in base alleziologia perch, fatta la diagnosi di polmonite, necessario
trovare lagente eziologico cos che vi la possibilit di instaurare un trattamento terapeutico mirato ed
efficace (>90 % delle polmoniti su base infettiva); la terapia pu riuscire o meno, ma questo dipende dalla
resistenza eventuale del batterio responsabile. C un ampio spettro di germi che possono dare una polmonite
ma, fondamentalmente, questi patogeni cambiano molto a seconda delle circostanze in cui si instaura la
polmonite.
Queste infezioni polmonari si dividono, in base alle modalit con cui si contraggono, in due categorie:

Le Community acquired, che il soggetto contrae nella vita normale, al di fuori dellospedale per
intenderci.
Quelle contratte allinterno dellospedale. importante definire bene la polmonite da
ospedalizzazione perch cambiano i patogeni coinvolti e i soggetti a rischio. Per dire che una
polmonite da ospedalizzazione, il paziente deve essere ricoverato da almeno due giorni in ospedale
nel passato recente, o deve essere stato almeno due giorni in ospedale e ne uscito da poco oppure
ricoverato in una casa di cura, quindi dove ci sono altre persone malate, o comunque frequenta
luoghi dove ci sono altri malati. Esistono germi molto associati al ricovero in ospedale, soprattutto i
batteri Gram negativi e in particolare lo Pseudomonas. Altri agenti infettivi sono invece pi
correlati alla vita allesterno.

Ci sono anche altri tipi di polmoniti, fra cui una quella da aspirazione dovuta alla inalazione di un qualcosa
destinato alla via esofagea che, invece, prende la via respiratoria e raggiunge gli alveoli; frequente nei
pazienti con gravi deficit neurologici e neonati. In autopsia possibile trovare materiale nelle prime vie aeree
e quella non una vera inalazione; inalazione significa che il materiale deve essere stato aspirato e deve
raggiungere gli alveoli. Questo vale anche per lautopsia dei neonati, dove si va a valutare se il feto ha
inalato veramente il meconio ricercando le squame cornee, che normalmente stanno nel liquido amniotico,
negli alveoli; questo reperto indica che il feto ha avuto fame daria perch c stato un problema
dellirrorazione della placenta e, quindi, ha attivato una sorta di meccanismo respiratorio che ha portato
allinalazione del liquido amniotico. Importante una categoria a parte di polmoniti che comprende sia
soggetti ospedalizzati che non, e riguarda il paziente immunocompromesso; la caratteristica di base di questi
pazienti che sono soggetti a infezioni da parte di qualsiasi agente, pi o meno virulento, perch non
beneficiano delle normali risposte immuni e si instaura, quindi, un processo infiammatorio.

Nella grande popolazione dei soggetti con la broncopolmonite ci sono pi soggetti anziani, pi diabetici, pi
soggetti con malattie polmonari o con cardiopatie, edema polmonare etc. Questo non significa che, nella
grande popolazione di tutti questi soggetti, ognuno di questi debba contrarre una polmonite, per i fattori di
rischio ci sono. Alcuni esempi di microrganismi:

- H. influenzae era causa di polmonite nei pazienti in et pediatrica ed diminuito molto con il
vaccino.

- Moraxiella catarrhalis un gram negativo riconosciuto come agente infettivo abbastanza lampante
specialmente tra gli anziani.

- S. aureus molto virulento e responsabile anche di polmoniti in soggetti giovani con buona risposta
immune, non ospedalizzati, e poich molto patogeno spesso associato a diverse forme di
endocardite infettiva.

- La Klebsiella un gram negativo non particolarmente virulento, quindi ha la meglio su soggetti


piuttosto debilitati, i quali mostrano una facies particolare dal punto di vista anatomopatologico.

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- Pseudomonas un germe relativamente frequente in ambiente ospedaliero e, a volte, pu provocare
delle sepsi anche piuttosto gravi.

- Legionella pneumophila associato allair conditioning e anche al riciclo di aria negli aerei, che
sono un buon tramite di tutti questi agenti perch sono posti dove laria ricircola, e tutti i luoghi in
cui c un ricircolo daria per lungo tempo sono luoghi che ripresentano gli stessi agenti patogeni
che, in questo modo, possono essere anche selezionati.

MORFOLOGIA

La polmonite una di quelle malattie in cui vi correlazione perfetta tra il quadro anatomopatologico, il
quadro radiologico e la clinica.

Dal punto di vista anatomopatologico, cio della localizzazione del processo infiammatorio nel polmone,
abbiamo due entit distinte dal punto di vista morfologico ed epidemiologico: la broncopolmonite e la
polmonite lobare.

La broncopolmonite, dal punto di vista morfologico, uninfezione che coinvolge in maniera


parcellare le unit terminali, quindi i bronchioli e gli acini polmonari da essi dipendenti.
La polmonite lobare coinvolge uno o pi lobi polmonare, quindi uninfiammazione pi massiva.

Limmagine illustra molto bene la differenza tra una broncopolmonite, che a focolai discreti, e una
polmonite lobare, che interessa un lobo o anche pi lobi.

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BRONCOPOLMONITE

Lobulo polmonare: porzione di parenchima polmonare distale al bronchiolo terminale; la sede della
broncopolmonite.

Nellimmagine sottostante vediamo come a destra visibile la superficie pleurica di un lobulo polmonare,
perch c una sedimentazione che lo separa dagli altri, mentre a sinistra vediamo il lobulo polmonare in
sezione di taglio nel polmone normale.

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Nella broncopolmonite abbiamo un aspetto morfologico abbastanza caratteristico: tutti gli alveoli a valle di
un bronchiolo terminale sono pieni di infiltrato infiammatorio. Anche le caratteristiche della distribuzione
dellinfiltrato infiammatorio cambiano a seconda dellagente patogeno, quindi quando ci sono alveoli ripieni
di pus, quindi granulociti neutrofili, lagente eziologico apparterr alla categoria dei batteri; ogni volta che
c un essudato, un infiltrato granulocitario (pus), non importa se negli acini polmonari, nei lobuli polmonari
o in un intero lobo, significa che il patogeno un batterio e siamo nellambito delle infezioni batteriche.

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Ci sono isolotti nellambito del polmone, limitati a piccole zone perch i batteri non si sono dispersi, e vi
questo aspetto di alveoli ripieni di pus. Queste lesioni possono essere molto piccole oppure possono esserci
pi acini vicini che, quindi, risultano pi evidenti.
Allautopsia, il quadro tipico: abbiamo zone di consistenza aumentata (per la presenza di materiale
corpuscolato), hanno un colorito grigiastro perch comprimono i vasi degli alveoli e il polmone risulta meno
irrorato in quella zona (N.B.: Non stiamo parlando di ischemia polmonare!) e sono leggermente rilevati sulla
superficie di taglio perch ripieni di un qualcosa (pus). Questo il quadro sul polmone non fissato.
Talvolta la broncopolmonite pu interessare progressivamente pi e pi lobuli, in questo caso sar definita
a focolai confluenti e pu diventare quasi simile alla polmonite lobare.
Cosa significa presenza di pus in piccoli acini? Significa che se facciamo un radiogramma del torace le zone
col pus diventano radiopache, perch non c pi solo aria e vedremo gli stessi piccoli noduli che vediamo
allautopsia.
Sia nelle immagini autoptiche di polmone che nelle immagini radiografiche, i focolai sono presenti pi
spesso alle basi che agli apici (ci sono molti pi alveoli nel campo inferiore, e inferiormente la ventilazione
avviene soprattutto per il movimento del diaframma) perch si tratta spesso di soggetti allettati, che hanno
scarsa mobilit, con pluri-patologia e che ventilano meno facilmente i tratti pi periferici, cui si somma una
congestione, perch il diaframma si muove poco (tutte le polmoniti ab ingestis avvengono nei campi
polmonari inferiori, mai nei superiori).

POLMONITE LOBARE

La polmonite lobare, dal punto di vista morfologico, diversa dalla broncopolmonite perch interessa un
lobo o pi lobi, non ha la distribuzione focale limitata allacino ma interessa un intero lobo o pi lobi. Questo
espressione di una buona risposta dellospite allagente patogeno. Le polmoniti lobari sono generalmente
quelle che fanno parte della categoria community acquired: il soggetto a rischio quello che subisce una
refrigerazione, generalmente con una buona difesa, ma il patogeno generalmente un agente abbastanza
aggressivo. Radiologicamente evidente la correlazione col quadro della polmonite lobare nel polmone
autoptico.
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La polmonite lobare, nella sua storia naturale (oggi invece stroncata precocemente dalla diagnosi e dalla
terapia) senza antibiotici, stato possibile individuare delle fasi morfologiche corrispondenti a momenti
dellevoluzione clinica della malattia:

La fase iniziale quella della congestione polmonare, che segue immediatamente allaccesso dei
batteri agli alveoli. La congestione caratterizzata da una risposta vascolare alla quale seguir
limmissione dellinfiltrato infiammatorio negli alveoli. Questa per una fase non facilmente
evidenziabile anche a livello radiologico.

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La fase dellepatizzazione cosi chiamata perch assume un aspetto compatto (N.B.: Il polmone
normale spugnoso), dovuta alla massiva infiltrazione da parte dei granulociti neutrofili negli
alveoli; si tratta di unepatizzazione rossa perch con essa coesiste ancora una notevole congestione
dei vasi. Negli alveoli si trova molto pus e ovviamente anche i batteri.

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Nella fase di epatizzazione grigia si ha minore congestione vasale e unevoluzione dellinfiltrato
infiammatorio; siamo in una fase della lisi dellinfiltrato leucocitario neutrofilo, e nel polmone
prevale la presenza di prodotti dei granulociti frammentati e di fibrina.

Per organizzazione polmonare si intende il fatto che manca la risoluzione dellinfiltrato, nonch la fase
terminale della malattia, quando ci si libera da tutto il materiale presente negli alveoli, sia attraverso le prime
vie respiratorie che attraverso il riassorbimento da parte dei macrofagi, e quindi gli alveoli tornano liberi. In
alcuni casi, a seguito di terapie iniziate e interrotte troppo precocemente, invece della lisi completa
dellessudato, si ha una organizzazione, cio lessudato viene colonizzato da un tessuto di granulazione.
Nellimmagine ci sono questi gettoncini di tessuto, che non infiammatorio, ma dovuto a proliferazione
fibroblastica, che morfologicamente nella sua porzione intralveolare, mima un quadro di fibrosi interstiziale,
per la cui alla vera diagnosi va esclusa una forma di risoluzione di polmonite.

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[Intervento del prof. Brunori

Nel nuovo mondo manca spesso la diagnosi eziologica e non sappiamo quindi quale patogeno sia
responsabile della malattia, questo vale sia per le riacutizzazioni della BPCO che per le polmoniti
comunitarie, che sono la maggioranza, del paziente che trattiamo senza ospedalizzazione.

Importante il fenomeno della antibiotico resistenza, e anche la conoscenza dei ceppi patogeni (ad esempio
in Spagna importante la resistenza ai macrolidi, quindi a un paziente spagnolo non va dato come antibiotico
il macrolide) e ci pu aiutare anche la conoscenza della batteriologia residente nel nostro ospedale, ma
nella realt dei fatti scegliamo empiricamente delle terapie antibiotiche non efficaci e ci pu essere una
guarigione forse per seconde intenzioni. Qual il risultato di questa fase di non restitutio? La
proliferazione incontrollata di collagene, che responsabile della riduzione della compliance polmonare con
la tendenza alla interstiziopatia (rimarr sempre una cicatrice) che, in fasi pi avanzate, potr portare a una
fibrosi. Per cui buona regola nel trattamento di una polmonite complicata, o comunque di una polmonite
maggiore, nonostante la buona risposta dellospite, aggiungere allantibioticoterapia un farmaco
antinfiammatorio steroideo per ridurre la fisiologica proliferazione dei fibroblasti che esiterebbe in una
cicatrice se non c una restitutio ad integrum.]

Alla polmonite si associa, spesso, una pleurite che pu intervenire durante le varie fasi del processo
infiammatorio polmonare. Per cui il paziente lamenta dolore dovuto allo sfregamento, con tutti i segni e i
sintomi tipici delle pleuriti. La pleurite si riconosce perch la pleura non ha pi le caratteristiche delle
normali sierose (lisce, lucenti, trasparenti); nella polmonite, la sierosa sar ruvida, rugosa, ispessita e non
pi trasparente a causa dellapposizione di materiale infiammatorio e di fibrina.

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Linfiltrato infiammatorio pu essere cos massivo e lagente patogeno pu essere cosi virulento da
provocare delle ascessualizzazioni e distruzione degli alveoli, quindi si pu assistere a dei veri e propri
ascessi. Nella diapositiva c solo pus e non ci sono pi i setti alveolari perch sono stati distrutti; negli
alveoli ci pu essere una massiva quantit di pus tale da riempire anche il cavo pleurico e causare, cos, un
empiema.

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Esiste unaltra categoria importante di polmoniti, quella delle polmoniti virali, che hanno una facies
morfologica, un decorso clinico e una facies anche allimaging diversa da quella delle polmoniti batteriche
perch lestrinsecazione della malattia non negli alveoli, ma nellinterstizio polmonare e linfiltrato
costituito principalmente da linfociti (anche nel caso in cui la polmonite sia dovuta a Pneumocystis carinii in

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casi di AIDS conclamati). Alla radiografia non vedremo pi opacit, ma vedremo versamenti, si ha un
inspessimento della parete interstiziale, il paziente respira male, sta male, ma la clinica non quella di
unocclusione degli alveoli.

Il fattore eziologico, quindi, si ripercuote sui meccanismi patogenetici, sulla morfologia e sulla clinica.

Prof. Brunori

50 PI Patologie infettive polmonari

Le polmoniti del terzo millennio sono diverse da quelle di ieri, grazie allantibioticoterapia; ma non vanno
dimenticati i fenomeni di antibiotico resistenza che portano alla selezione di patogeni sempre pi aggressivi,
e questo capita soprattutto in pazienti pi fragili, immunocompromessi primariamente o secondariamente.

La popolazione standard in Italia oggi rappresentata dallanziano e la polmonite una delle principali cause
di morte; non si muore di polmonite solo perch causa uninsufficienza respiratoria, ma per le complicanze
sistemiche. Non a caso la polmonite una delle principali cause della sepsi, quindi di uno shock settico, che
rappresenta la vera emergenza/urgenza in un paziente fragile, come un paziente anziano, in pazienti pi
delicati sotto il profilo funzionale e, quindi, bisogna ricordarsi che uninfezione respiratoria, al di l del
danno dorgano, pu sottendere una sepsi.

Il vero problema allapproccio delle polmoniti riconoscerle; una polmonite lobare presente in modo chiaro
alla radiografia rappresenta non pi del 20% dei casi. molto difficile, per difficolt intrinseca o per risorse,
riuscire a fare diagnosi eziopatogenetica, come nella tubercolosi, per cui, a volte, si inizia una terapia senza
essere riusciti ad isolare il patogeno, o lipotetico patogeno, che in questultimo caso il Bacillo di Koch.
Questo ancora pi vero per le polmoniti, in cui si pu arrivare ad una diagnosi eziopatogenetica che pu
non prevedere soltanto un batterio, come nel caso della tripletta Mycoplasma-Clamydia-Legionella
responsabili di polmoniti atipiche le quali, a loro volta, potranno sottendere delle interstiziopatie. Oltre i
batteri, tra i patogeni responsabili di polmonite ci sono i virus, che danno dei quadri devastanti, quali episodi
gravi di febbre (40 C), forme di contagio anche a carattere sessuale, compromissione importante anche delle
condizioni generali, in assenza per di un quadro radiologico netto di polmone bianco, in assenza di
movimento delle linee cellulari dei globuli bianchi, in particolare neutrofili, che potrebbe far ipotizzare, per
esclusione, una polmonite virale. Ecco che, nelle polmoniti virali, si ha discrepanza con il quadro clinico,
accompagnata da una grave compromissione nei quadri radiologico ed ematochimico

Importanti sono, anche, le polmoniti fungine.


Nei pazienti anziani va comunque sempre considerata la riaccensione di un eventuale focolaio come quello
tubercolare, formatosi in et giovane che pu ripresentarsi in et avanzata.

[Assistente del prof. Brunori]

I fenomeni di antibiotico resistenza stanno portando, oggi, alla selezione di microrganismi che causano
polmoniti molto gravi; in ospedale c una percentuale altissima di pazienti ricoverati per polmonite da
Acynetobacter, tra i pazienti ricoverati in terapia intensiva e reparti internistici molti sono affetti da
Klebsiella.

La polmonite un processo infiammatorio a carico del parenchima polmonare; il problema sono gli effetti
sistemici che la polmonite pu dare, soprattutto, sul cuore e in termini di eventi cardiovascolari ischemici; ci
sono numerose prove, in termini di aritmie e infarti, collegati, in parte, al processo infiammatorio della

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polmonite. Quindi, nel soggetto anziano, che ha dei fattori di rischio maggiori, riconoscere il focolaio della
polmonite aiuta tantissimo.

I fattori che aumentano il rischio sono:

Stati di malnutrizione
Fumo
BPCO, tracheostomia
Alcolismo, droghe
Diabete
Immunnocompromissione
Malattie sistemiche
Patologia neurologiche
Procedure endoscopiche
Pratiche chirurgiche (in realt, tutto ci che pu mettere in contatto con il microrganismo)

Lorganismo ovviamente risponde per garantire e mantenere lomeostasi attraverso:

riflesso della tosse


clearance mucociliare
propriet antimicrobiche della mucosa

Se c una discrepanza tra questi meccanismi, si va a sviluppare un processo infiammatorio/flogistico e dar


luogo, cos, alla polmonite. Ce una cascata di eventi che possono portare allo sviluppo del processo
organizzato della polmonite, da qui favorire lo sviluppo di sepsi e shock settico che, in alcuni casi, pu
coincidere con la preservazione dellinfezione iniziale.

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Le polmoniti si classificano con diversi criteri.
Al di l della classificazione anatomopatologica, una prima classificazione epidemiologica, messa a punto
da qualche anno sulla base delle linee guida, basata sulla classificazione delle polmoniti in:

Comunitarie; riguardano patogeni che riescono ad infettare il soggetto sano. Si differenziano da


quelle dei pazienti ospedalizzati, perch questi vengono infettati da microrganismi differenti.
Nosocomiali
Nellimmunodepresso

Laltra classificazione su base eziologica:

Batteriche
Virali
Fungine
Protozoarie
Sostanze chimiche
Da ipersensibilit

E poi c la classificazione anatomopatologica:

Alveolare
Interstiziale
Forme bronchiali

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Le polmoniti acquisite in comunit si sviluppano in pazienti che non hanno subto ricoveri, n procedure
sanitarie almeno nelle due settimane precedenti alla manifestazione della polmonite; si tratta quindi di
soggetti sani, che non sono sottoposti a dialisi, interventi, endoscopie, etc.

Possono essere tipiche, e nella maggior parte dei casi il patogeno associato lo Streptococco (60% dei casi)
o, in alcuni casi, lHaemophilus; seguono poi quelle associate a Mycoplasma e Clamydia, che sono quelle
che si presentano in maniera differente (polmoniti atipiche). Le diverse caratteristiche si esplicano non solo a
livello radiologico ma anche clinico, perch, gi sulla base della presentazione, possibile distinguere il tipo
di polmonite e orientarsi verso un sospetto diagnostico. Ovviamente la manifestazione clinica delle polmoniti
associate allo Streptococco sono associate a manifestazioni sistemiche, quali febbre, aumento degli indici di
flogosi e sviluppo delladdensamento. Ci sono dei quadri pi insidiosi a cui si associa un emocromo
negativo, quindi il sospetto di polmonite va ricercato in altri aspetti clinici.

SINTOMATOLOGIA

La tosse uno dei sintomi maggiori, pu esserci dispnea in pazienti selezionati e dipendente anche
dallentit della polmonite, pu esserci astenia associata a uninfezione virale con una sintomatologia simil-
influenzale, con dolori osteoarticolari; queste sono le manifestazioni cliniche che si possono aspettare. Nelle
comunitarie (polmoniti batteriche) si hanno aumenti degli indici di flogosi, aumento della VES, la PCR
soprattutto, e indici di follow-up che servono a determinare quando terminare la terapia.

Molto usata la pro calcitonina (indice di infiammazione aspecifico), utilizzata soprattutto nei casi di sepsi;
quando si parla di sepsi e di shock settico, la pro calcitonina viene presa in considerazione nel sospetto di
polmonite e nelle situazioni pi gravi. Infatti, superato o meno un certo cut-off, possibile dire se il paziente
ha o non ha una sepsi (ad esempio, se troviamo valori a 0,5 mcg/L, questo gi lo consideriamo come indice
di uninfiammazione diffusa).

I globuli bianchi sono sempre alti in tutti i processi infiammatori; nel caso della polmonite da Streptococco
troveremo un aumento della popolazione neutrofila.

Importante la radiografia del torace associata o meno alla TC; questultima viene richiesta soprattutto
nelle forme interstiziali perch in questi casi difficile, solo con la radiografia, vedere se c la polmonite
oppure no. Laddensamento visibile sia alla TC che alla radiografia toracica; si vede una macchia bianca
e, una volta riscontrata, necessario stabilire se si tratti di una formazione neoplastica o se si tratti di una
forma infettiva.

La tosse non sempre produttiva, importante il viraggio del colore dellespettorato; la tosse, per, pu
anche essere secca e irritativa. Il dolore toracico presente quando c il coinvolgimento pleurico, per
rimane un sintomo piuttosto aspecifico.

Lesordio brusco nei casi delle polmoniti comunitarie; quelle virali, invece, hanno un esordio pi insidioso.

ESAME OBIETTIVO

Al di l dellestensione del processo patologico, lesame obiettivo pu anche risultare negativo. Si spera, in
caso di addensamenti estesi, di riuscire a valutare i problemi di continuit e comorbilit del lobo interessato
avvertendo ipofonesi, ottusit (soprattutto se c interessamento pleurico) e crepitazioni. Spesso possiamo
avere dei rumori associati alla presenza di un versamento e delle secrezioni. Spesso, in caso di presenza di
secrezioni, se si invita il paziente a emettere tosse, il reperto auscultatorio pu cambiare. Questo quello che
succede nel caso classico.

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Nel caso delle polmoniti interstiziali i reperti sono invece diversi: non c laddensamento, quindi non c il
problema della ottusit; allora sia lispezione che la percussione sono normali, al massimo rilevabile la
presenza di crepitii molto simili alle patologie polmonari interstiziali, come la fibrosi polmonare idiopatica,
piuttosto che le polmoniti da ipersensibilit o le polmoniti obliteranti che coinvolgono il polmone in maniera
pi diffusa.

DIAGNOSI EZIOLOGICA

Importante stabilire quale patogeno associato alla malattia per i rischi connessi alla terapia antibiotica,
cos che ci possiamo orientare verso una terapia empirica, risolvendo il problema senza effetti collaterali.

Per quanto riguarda la coltura dellespettorato, il risultato si ottiene entro 48 ore, ci fornisce indicazioni utili
in merito al microrganismo che cresce e viene inoltre correlato allantibiogramma, grazie al quale si
stabilisce quale terapia antibiotica somministrare al paziente.

Per Legionella si fa lesame su campione urinario (antigenuria); della legionellosi si parlava molto di pi
anni fa ma, in realt, non una malattia scomparsa. Esistono ancora oggi, casi di legionellosi che si
presentano con infiltrati multipli e diffusi allinterno del torace e pu essere che lantigenuria per legionella
non sia presente. La legionellosi viene generalmente trattata con Levofloxacina.

Anche le emocolture sono esami svolti nei pazienti pi gravi, che presentano sintomi e segni sistemici perch
c stato il passaggio dal polmone al circolo ematico, si pu quindi evolvere verso la sepsi; sono necessari
almeno 5-7 giorni per la risposta, nel frattempo si procede con la terapia clinica.

Il bronco aspirato (BAL), dal punto di vista clinico, viene fatto nel momento in cui non si riesce a risolvere il
problema. Il BAL rappresenta comunque una procedura invasiva e comporta rischi, quindi si effettua in
pazienti in cui bisogna fare una ricerca pi specifica.

Anche lautopsia utile in alcuni casi per stabilire leziopatogenesi della polmonite; possono esserci casi di
polmonite criptogenetica (COP), cio forme di addensamenti non correlate a malattia infettiva o secondarie a
malattia infettiva o, ancora, secondarie a malattie reumatologiche immunitarie e, in quel caso, solo lautopsia
pu aiutare nella diagnosi (la COP non risponde, tra laltro, a nessun antibiotico, ma al cortisone).

RUOLO DELLA RADIOLOGIA

Il consolidamento un vero addensamento, una sorta di macchia consolidata pi o meno estesa, pu


prendere il segmento intero e pu essere vista laria dentro perch, nelladdensamento attorno alla
diramazione bronchiale, ci sono ancora i bronchi che fanno passare aria.

Le broncopolmoniti sono definite come opacit polmonari, multiple, alla fine delle diramazioni bronchiali;
laspetto quello di addensamenti lungo le diramazioni terminale, difficilmente pu localizzarsi a livello di
una diramazione principale.

Quello interstiziale un quadro caratterizzato da ispessimenti interstiziali che determinano come delle
striature bianche, evidenti, ma comunque difficili da rilevare anche con la TC, sono per pi evidenziabili
nella TC ad alta definizione.

Ci sono, poi, possibilit di avere altri pattern: ovviamente laddensamento rotondo tipico di ascessi e forme
fungine, come laspetto dellaspergilloma; esiste poi una forma di addensamento lobare a livello delle
scissure, tipico della Klebsiella, che una forma molto invasiva perch, come vediamo gi alla radiografia
toracica, la scissura classica tutta proiettata verso il basso. Possiamo inoltre avere delle opacit nelle aree
polmonari pi declivi associati alla presenza degli anaerobi.

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Nelle immagini in basso ci sono degli esempi.

Nella prima radiografia toracica possibile osservare un consolidamento importante, rispetto alla parte
sinistra del torace dove il polmone nero perch c aria, a destra ci sar sicuramente una lesione, un
addensamento.

La TC ci mostra una maggiore risoluzione e vedremo sempre laddensamento, che apparir bianco invece
che nero (come nellaltra parte del polmone) come il parenchima polmonare, e poi ci sono delle aree
periferiche caratterizzate da altri addensamenti.

Questo quello che succede per la polmonite comunitaria, classica.

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Limmagine dopo invece una polmonite da legionella in cui tutto bianco, ma molto evidenti, soprattutto a
destra, sono tutti quegli addensamenti diffusi. Ovviamente questo un pattern ben pi grave rispetto a quello
di una polmonite comunitaria, perch pu causare il decesso del paziente (e questo il caso del paziente in
questione, il quale deceduto in reparto di terapia intensiva).

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Questa invece la polmonite da virus.

Le polmoniti da virus sono meno diffuse di quelle batteriche; tuttavia di recente c stata unepidemia di
polmoniti virali associate ad H1N1, con manifestazioni cliniche simili a quella della bronchiolite obliterante.
Questo un quadro avanzato; nella radiografia del torace c un pattern interstiziale, non c laddensamento
a palla ma ci sono diffuse parti bianche che sono maggiormente interessate in termini di interstizio; la TC
mostra molto bene gli addensamenti a livello dei rami bronchiali.

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Questa una polmonite: sicuramente c un addensamento basale a destra; a sinistra c un po di
ispessimento come se vi fosse un interessamento interstiziale.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA POLMONITI TIPICHE E ATIPICHE

Quadri radiografici differenti


Esordi differenti: nella comunitaria lesordio brusco, nella atipica subdolo
Pu esserci addensamento
Pu esserci, o meno, dolore pleurico
Importanti sono gli indici di flogosi

Per la polmonite tipica si vanno a valutare: laumento dei globuli bianchi, il consolidamento, i livelli
della pro calcitonina
Nelle polmoniti atipiche la pro calcitonina bassa e non ci sono globuli bianchi, n indici di flogosi;
queste caratteristiche valgono anche per le forme virali

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TRATTAMENTO ANTIBIOTICO

Per stabilire se necessario il ricovero di un paziente, stato fatto uno score, il CURBB-65, che prevede:

Confusione di nuova insorgenza


Aumento dellazotemia
Aumento della frequenza respiratoria
Presenza di una sistolica < 80 mmHg
Et superiore ai 65 anni

Laltro score il PSI, un indice predittivo di tipo clinico con cui si calcola la probabilit di morbilit e
mortalit del paziente. Lobiettivo stadiare, in base al punteggio, se il caso di ricoverare il paziente. Se il
punteggio compreso tra 0 e 1 il paziente pu rimanere a casa e seguire una terapia per bocca con antibiotici
tra i pi noti. Se il punteggio compreso tra 2 e 5 allora consideriamo la possibilit di ospedalizzazione del
paziente, in certi casi con ricovero anche nel reparto di terapia intensiva. Questi score, per, sono puramente
indicativi, non guidano su quale diagnosi e terapia mettere a punto, ne sono assoluti in termini di tipologie
di pazienti da trattare.

Lo score permette di dire quanto, da 0 a 5, il tasso di mortalit attesa e diciamo che questo guida nella
scelta iniziale. Le linee guida indicano il ricovero in caso di:

Saturazione di ossigeno < 90


Instabilit emodinamica, il paziente iperteso, non bronchiale (rischio di eventi cardiovascolari)
Inaffidabilit sulla compliance del paziente
Comorbidit

I farmaci delezione sono i macrolidi, i chinoloni, i beta lattamici e le cefalosporine; sono stati sviluppati
nuovi antibiotici formulati appositamente per il trattamento delle polmoniti pi gravi.

La terapia prevede un inizio con un macrolide orale (Eritromicina, Azitromicina e Claritromicina) o il


chinolonico (Levafloxacina e Ciprofloxacina) nei pazienti con fattori di rischio come la BPCO, nel qual caso
si decide se associare anche altri farmaci.

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Il paziente con deficit delle difese immunitarie viene generalmente trattato con Ceftriaxone in
somministrazione endovenosa, associato ad altri farmaci come i macrolidi (questo sempre nei pazienti con
fattori di rischio). Questa diciamo una terapia di base.

Nel paziente di classe 3-5, ricoverato, si valutano associazioni con lattamico (Augmentin: Amoxicillina +
Acido Clavulanico) con inibitore delle beta lattamasi, cefalosporine di terza generazione e macrolide.

NOSOCOMIALI

stata fatta una classificazione multipla su quelli che sono i pazienti ospedalizzati.
Queste polmoniti sono associate al ventilatore (invasivo e non) e al trattamento sanitario; si tratta di pazienti
che non sono ospedalizzati del tutto, ma che devono sottoporsi a trattamenti come la dialisi e che, quindi,
frequentano comunque costantemente lospedale e sono esposti ai patogeni ospedalieri.
I fattori predisponenti sono gli stessi della polmonite (diabete, immunodepressione, abuso di alcol,
malnutrizione, etc.) e quelli associati alle procedure ospedaliere.

In questo caso, come eziologia abbiamo:

Nei soggetti sottoposti a ventilazione assistita (il respiratore), il patogeno generalmente lo


Stafilocco aureus, il quale mostra delle resistenze verso gli antibiotici e quello che prima era lo S.
aureus meticillino- sensibile, adesso diventato un MRSA (S. aureus Meticillino-Resistente); quindi
il trattamento di queste polmoniti richiede una politerapia caratterizzata dalla somministrazione di
pi farmaci endovena;
Le altre sono associate ancora a Stafilococco, Pseudomonas aeruginosa, e colpiscono, ovviamente, i
pazienti ospedalizzati.

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Caratteristiche, nelle polmonite nosocomiali, sono linsufficienza respiratoria e un quadro radiografico
caratteristico.

La diagnosi basata sulla clinica e sulla diagnostica per immagini; importante la presenza di infiltrato
patologico, la presenza di febbre, la presenza di linfocitosi. Si inizia subito la terapia empirica e poi si
aggiunge quella associata.

I farmaci molto utilizzati sono i carbapenemi, principalmente quando c maggiore resistenza, e talvolta in
associazione con altri antibiotici.

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