Zacchia Marco 25-11-2016

Sartori Elisa Patologia, Lezione 37

Roman Diletta Prof. Ciminale

TUMORI E TRASLOCAZIONI CROMOSOMICHE

Durante la scorsa lezione sono stati affrontati alcuni meccanismi di attivazione degli oncogeni come il
meccanismo di attivazione per mutazione puntiforme (in particolare RAS) e il meccanismo di attivazione per
amplificazione genica affrontando anche un primo esempio di terapia farmacologica antineoplastica mirata a
un bersaglio molecolare (target therapy) che non mira a colpire le cellule in attiva replicazione, come le
terapie convenzionali, ma mira ad un particolare bersaglio molecolare che alterato nelle cellule tumorali
mentre non lo nelle cellule normali. Inoltre lapplicazione di questa terapia (ci si riferisce al Trastuzumab,
anticorpo monoclonale umanizzato anti-HER2, dove HER2 un recettore overespresso in circa 1/3 delle
neoplasie mammarie) riservata a pazienti con carcinoma mammario selezionati in base al fatto di avere un
overespressione di questo recettore. Si tratta di un esempio di precision medicine ossia di medicina di
precisione che consiste nel ricercare lalterazione molecolare nel paziente e dare a quel paziente selezionato
quel tipo di terapia personalizzata.

Il terzo meccanismo di attivazione oncogenica quello

dato dalle traslocazioni cromosomiche. Se si considera
una timeline della storia delle scoperte che hanno
segnato la ricerca di questo meccanismo nella patologia
tumorale, si nota che le prime evidenze di questo
fenomeno risalgono agli anni 60 in cui fu descritta
unalterazione citogenetica patognomonica (ossia che
esiste soltanto in quel tipo di patologia e quindi si pu
fare diagnosi ricercando quel tipo di alterazione). Si
tratta si unalterazione citogenetica in cui si osserva la
comparsa di un piccolo cromosoma anomalo che non
presente nelle cellule normali: il cromosoma
Philadelphia cos chiamato perch scoperto da un
gruppo di ricercatori a Philadelphia. Questo cromosoma anomalo il prodotto di una traslocazione
cromosomica reciproca t (9;22) che patognomonica di una neoplasia ematologica: la leucemia mieloide
cronica (CML). Negli anni successivi sono state scoperte altre alterazioni cromosomiche legate a traslocazioni
come nel caso del linfoma di Burkitt (BL) con traslocazione t (8;14); la leucemia promielocitica acuta (APL)
con traslocazione t (15;17); il sarcoma di Ewing (ES) con traslocazione t (11;22).
Con lavvento delle metodiche molecolari oltre alle informazioni su base citogenetica (es. bandeggio G dei
cromosomi delle cellule neoplastiche) si potuto comprendere che queste traslocazioni interessavano
particolari geni: sono stati clonati i breakpoints, ossia i punti di rottura, tra un cromosoma e laltro rivelando
che in questi punti cera quantomeno un oncogene. In questo modo molti ricercatori, analizzando alterazioni
citogenetiche patognomoniche di particolari patologie neoplastiche, hanno clonato i punti di rottura per vedere
quali geni erano coinvolti identificando loncogene rilevante per una determinata patologia. A seguito di queste
scoperte altre ricerche si sono poste lobiettivo di disegnare dei farmaci in grado di colpire specificamente i
geni coinvolti in queste traslocazioni. Dalla timeline infatti si pu notare come verso la fine degli anni 80 e
fine anni 90 siano stati prodotti dei farmaci specifici per quel tipo di gene traslocato (es: ATRA per APL e
Glivec per CML).

IL LINFOMA DI BURKITT

Si tratta di una neoplasia delle cellule B che si sviluppa soprattutto in forma solida (linfoma) in organi
periferici come milza, linfonodi o MALT. Le cellule linfomatose del linfoma di Burkitt sono caratterizzate,
nella maggior parte dei pazienti, da una traslocazione patognomonica tra i cromosomi 8 e 14 e, in seguito alla
procedura di clonaggio del breakpoint, si giunti alla conclusione che sul punto di rottura vi nel cromosoma
8 loncogene cellulare c-myc mentre sul cromosoma 14 presente il gene enhancer della catena pesante delle
immunoglobuline (IgH). Si tratta di una traslocazione t(8;14) detta IgH/c-myc. Il prodotto della traslocazione
vede la presenza dellenhancer delle immunoglobuline a monte, mentre gli esoni di c-myc a valle e ci fa s
che si produca un gene ibrido che vede il punto di rottura tra lesone 1 (non coding) e lesone 2 (coding) di c-
myc. Ci implica che il prodotto di traslocazione conterr le regioni regolatrici enhancer della catena pesante
delle immunoglobuline e le porzioni codificanti delloncogene c-myc. Tutto ci porter a unespressione di una
proteina myc normale (gli esoni codificanti infatti non sono alterati da questa traslocazione), ma la trascrizione
sar sotto il controllo di un altro promotore che risponder ad altre vie di signalling della trascrizione che i
linfociti B fanno partire per la produzione della catena pesante delle immunoglobuline. Quindi si tratta di un
espressione inappropriata: questo gene traslocato non espresso quantitativamente di pi, ma espresso al
momento sbagliato e in riposta agli stimoli sbagliati. In particolare lespressione delle catene pesanti
controllata in modo abbastanza continuo ed sostenuta anche nelle fasi successive del differenziamento dei
linfociti B e perci questi linfociti B con la traslocazione avranno unespressione costitutiva delloncogene
myc. Inoltre la traslocazione t(8;14) la pi frequente, ma anche t(8;2) e t(8;22) coinvolgono myc con
modalit analoghe: infatti sul cromosoma 2 e 22 i partner di traslocazione sono i geni che codificano per le
catene leggere delle immunoglobuline.
I LINFOMI FOLLICOLARI

Si tratta di patologie B-cellulari legate alla

traslocazione t(14;18) in cui sul
cromosoma 14 troviamo il breakpoint in
corrispondenza delle sequenze regolatrici
delle catene pesanti delle
immunoglobuline, mentre sul cromosoma
18 si trova Bcl2 (gene antiapoptotico della
famiglia delle bcl: il suo nome deriva da
B cells lymphoma, indicante la famiglia
di geni umani coinvolti nei processi di
morte cellulare programmata). Inizialmente fu scoperto nei linfomi follicolari, attraverso lo
studio della traslocazione cromosomica che prevedeva lidentificazione
del breakpoint, col sequenziamento di questo per
evidenziare quali geni vi fossero vicini e con la sua espressione in cellule non
tumorali verificando che quel gene fosse il responsabile della patologia neoplastica e non fosse
solo una traslocazione passeggera associata a quella neoplasia senza avere un ruolo di causa. Nel
caso di Bcl2 si notato che le cellule che lo sovraesprimevano non
proliferavano di pi, anzi sembravano non avere alcun cambiamento. Oggi sappiamo che un
gene antiapoptotico che protegge la cellula da stimoli che attivano la via intrinseca
dellapoptosi. Quindi, finch non viene indotta lapoptosi, nelle cellule non si nota una
differenza fenotipica, ecco perch per molto tempo Bcl2 sembrava non servisse a niente.

I LINFOMI A CELLULE MANTELLARI

Neoplasia B-cellulare in cui vi una traslocazione t(11;14), in particolare in 11q13 e 14q32, che coinvolge il
gene della ciclina D1 sul cromosoma 11 dando una traslocazione
Ig/ciclina D1 che in alcuni testi indicata come Ig/Bcl1. In questo caso il
fenotipo di tipo proliferativo: le cellule in cui sono
overespressi questi geni hanno una velocit
proliferativa maggiore.

TIPOLOGIE DI LINFOMI

Nel contesto delle varie neoplasie B cellulari conosciute si osserva un fenotipo bloccato in uno stadio di
differenziazione dei linfociti B normali.

Infatti il linfocita B nave arriva al linfonodo nei centri germinativi, prima attraverso la zona scura, poi la
chiara e assume il fenotipo di centroblasto/centrocita; alcuni di questi verranno eliminati se non riconoscono
efficientemente lantigene, mentre altri verranno mantenuti o sotto forma di cellule B memoria oppure come
plasmablasti e poi plasmacellule.
Nelle neoplasie di derivazione B cellulare si evidenzia un blocco in un determinato stadio di differenziamento:

- I linfomi Mantellari: sono i meno differenziati e assomigliano di pi al linfocita B nave;

- I linfomi del centro germinativo: le cellule del linfoma assomigliano alle cellule del centro
germinativo;
DLBCL: Diffuse large B cells lymphoma;
GC type: Germinal Center propriamente detti;
ABC type; Activated B Cell phenotype con fenotipo pi differenziato;
Follicolari;
Burkitt;
Linfoma di Hodgkin;
Linfoma B mediastinico;
- Il mieloma multiplo: neoplasia che deriva dalle plasmacellule e producono immunoglobuline
monoclonali (producono un unico idiotipo di immunoglobulina);
- Leucemia mieloide cronica: molto frequente nelladulto e presenta delle cellule simili alle cellule B
della memoria;
- Leucemia a cellule capellute: derivano da cellule differenziate simil-memoria (pi rara);
(NB: queste ultime due sono leucemie e non linfomi).

Come si pu osservare vi una differenza nella nomenclatura dei

linfomi e in particolare si fa distinzione tra il linfoma di Hodgkin
rispetto a tutti gli altri che sono indicati come linfomi non-Hodgkin.
Il linfoma di Hodgkin ha delle caratteristiche proprie come la
diffusione per contiguit: insorge in genere a livello mediastinico
(non esclusivamente) e si diffonde nelle zone anatomiche limitrofe;
mentre gli altri linfomi non-Hodgkin hanno una diffusione
saltatoria in cui i linfonodi positivi si localizzano in varie parti del
corpo. Inoltre un altro aspetto che li differenza legato al fatto che
il linfoma di Hodgkin per molto tempo non si sapeva che malattia
fosse (si ipotizzava fosse una malattia infiammatoria) in quanto dal
punto di vista istologico i linfomi non-Hodgkin sono costituiti da
masse di linfociti neoplastici tutti uguali con antigeni di superficie
caratteristici (CD20, CD5, CD10, CD23), mentre il linfoma di
Hodgkin presenta moltissime cellule diverse binucleate, numerose
cellule infiammatorie, macrofagi, linfociti e fibroblasti.
Analisi dei dati (le tabelle riportate non sono quelle della lezione)

Osservando la tabella si osserva il tipo di

linfoma, lincidenza, il fenotipo di superficie (i
linfomi vengono caratterizzati attraverso
citofluorometria che ricerca il tipo di CD
espresso e in questo modo per
immunotipizzazione si fa la diagnosi), la
prognosi (discreta per la maggior parte di questi
pazienti in cui la sopravvivenza media dal 50%
fino in alcuni casi all80%-90% a seconda dei
linfomi e evidenziando come la terapia
oncologica abbia ottenuto dei buoni risultati che
sono superati solo dai risultati delle cure delle
leucemie pediatriche dove in media la
percentuale di guarigione dei bambini del 70-
75% dei casi). Sono inoltre indicate le
traslocazioni patognomoniche caratteristiche di
questi linfomi. Finora quelle conosciute sono
Figura: Classificazione e frequenze relative dei linfomi non
Hodgkin B aggressivi negli adulti
- t(Ig/myc);
- t(Ig/Bcl2);
- t(Ig/ciclina D1);

le forme pi frequenti sono i DLBCL e i follicolari che corrispondono da soli a oltre la met, poi vi sono i
linfomi di Hodgkin per un 10-15%, i mantellari 6%, i Burkitt (in Italia) sono piuttosto rari 1-2% tra tutti i
linfomi di derivazione B cellulare. Se in Italia il linfoma di Burkitt raro, tuttavia in altre aree geografiche non
lo : infatti pu essere associato ad uninfezione con il virus oncogeno di Epstein-Barr che in determinate aree
lo rende pi frequente.
Tutte queste sono neoplasie che si riescono a trattare molto bene e la diagnosi, in genere, si
esegue

osservando la
comparsa di masse linfonodali e dei B cell symptoms come febbricole ricorrenti, dimagrimento e
sudorazione notturna. Si esegue un prelievo bioptico e si esegue la caratterizzazione immunoistochimica e la
gradazione delle cellule neoplastiche (grading del linfoma: indica se a basso-medio-alto grado) per identificare
il linfoma e il grado associato.

La Terapia
In genere si utilizza la chemioterapia secondo il protocollo CHOP:

1) C: ciclofosfamide;
2) H: Hidrossi-doxorubicina (adriamicina);
3) O: oncovin (vincristina);
4) P: prednisone (corticosteroide);

In alcuni casi si pu associare questo CHOP con il Rituximab

(Rituxan), ossia un anticorpo monoclonale umanizzato contro il
CD20 (NB: -mab: anticorpi monoclonali; -inib: inibitori enzimatici).

Il CD20 espresso nella maggioranza della popolazione cellulare dei

linfomi non-Hodgkin, ma anche sulle cellule B normali. Il Rituximab
stato approvato in terapia singola o in combinazione con CHOP
(R-CHOP) per il trattamento di tutta una serie di linfomi non-
Hodgkin di derivazione follicolare (DLBCL e linfomi follicolari
propriamente detti) e per la leucemia linfatica cronica.

CD20 un antigene di superficie espresso nelle prime fasi del processo di differenziazione delle cellule B per
poi essere mantenuto anche nelle fasi successive. Se i pazienti con linfoma non-Hodgkin hanno una positivit
per il CD20 si trattano con Rituximab: una terapia farmacologica mirata, per fino ad un certo punto in
quanto, come gi detto, il CD20 espresso anche nei B normali e quindi come effetto collaterale si ha
unimmunodeficienza di tipo umorale e quindi i pazienti sono sensibili soprattutto a infezioni di tipo batterico.
Da ricordare che i linfomi non-Hodgkin, sebbene meno frequenti rispetto a tumori come quello al polmone o
alla mammella, negli USA sono al 5 posto per gli uomini e al 6 per le donne.

Il meccanismo dazione del Rituximab vede la compresenza di varie modalit che agiscono sul linfocita B
CD20 positivo:

- Azione del complemento;

- Reclutamento delle cellule del sistema immunitario (ADCC);
- Meccanismi diretti legati al binding del CD20 da parte dellanticorpo;
 importante notare che leffetto principale del Rituximab quello di uccidere i linfociti B, mentre le terapie
convenzionali (es: CHOP) possono eventualmente uccidere i linfociti B, ma hanno un effetto soprattutto
antiproliferativo (colpiscono il DNA di cellule in divisione o il fuso).

Quindi il successo della terapia con Rituximab

sta nellaver aggiunto un farmaco
proapoptotico ad un protocollo terapeutico
fondamentalmente antimitotico. Infatti un
tempo nella cura dei linfomi non-Hodgkin si
assisteva ad un paradosso: linfomi a basso
grado risultavano avere una prognosi peggiore
rispetto a quella dei tumori di alto grado.
Infatti, nonostante i tumori di alto grado fossero
pi aggressivi, essendo pi proliferanti sono
anche un bersaglio migliore per la terapia
antiproliferativa convenzionale come CHOP. I
linfomi di basso grado erano dunque
praticamente intrattabili e si assisteva ad un
decorso indolente, dal punto di vista clinico,
per circa 5-10 anni fino a quando il linfoma
diventava clinicamente rilevante e il protocollo CHOP non era pi efficace. Grazie allutilizzo del Rituximab si
potuto colpire anche questi linfomi poco replicanti: infatti uno degli usi principali in terapie per i linfomi di
basso grado (mentre quelli di alto grado rispondono bene anche al CHOP da solo).

Il farmaco stato poi perfezionato e oggi sono presenti anche altri farmaci con il medesimo effetto:

- Tositumomab;
- Obinutuzumab;
- Ofatumumab che anticorpo monoclonale tutto umano con la propriet di legare una porzione del
recettore CD20 pi vicino alla membrana (tutti gli altri legano in porzioni pi superficiali) e in questo
modo facilita lazione del complemento aumentando la potenza di uccisione delle cellule per lisi.

CHRONIC MYELOID LEUKEMIA

Un altro esempio di traslocazione cromosomica (la prima temporalmente ad essere stata scoperta) la
leucemia mieloide cronica. una leucemia e non un linfoma e perci le cellule neoplastiche sono in circolo e
hanno una derivazione di tipo mieloide, ovvero presentano un fenotipo simile ai granulociti. In genere la
malattia ha un andamento di tipo cronico, ovvero ha un decorso clinico di 3-4-5 anni. Colpisce generalmente
pazienti di et avanzata e la mediana alla diagnosi 65 anni.
La t(9,22) patognomonica. Il breakpoint presenta 2 geni: abl e bcr. Solo Abl era noto allepoca in cui stata
scoperta la traslocazione, perch lomologo del v-abl (Abelson murine leukemia gene), mentre la funzione di
bcr era ignota tanto che la sigla significa breakpoint cluster region, ovvero un locus sconosciuto dove si
concentrano i punti di rottura. Lo si considerava un partner non rilevante nella patogenesi che sembrava
causata soltanto dal gene abl; anchesso invece favorisce la trasformazione neoplastica.

DIAGNOSI
piuttosto semplice e si articola in vari steps:
1. Uno striscio di sangue periferico che presenta granulocitosi, cio un aumento di cellule con fenotipo
anomalo ma molto somigliante a un tipo di granulociti: quindi una basofilia (pi frequentemente) ma a
volte anche eosinofilia o un eccesso di cellule con fenotipo intermedio;
2. Unanalisi citogenetica con cui si rileva un cromosoma Philadelphia (presente nella maggior parte
dei pazienti CML);
3. Una diagnosi molecolare con cui si ricerca lRNA ibrido abl-bcr. Si preferisce ricercare lRNA al
DNA perch, siccome i breakpoints sono molto sparpagliati lungo il gene bcr, risulta pi rapido e
semplice studiare il trascritto maturo pi breve poich ha gi splicato le regioni introniche. Dal
punto di vista metodologico questo si effettua con una reazione di trascrizione inversa PCR (rt pcr) o
anche con una retro-trascrittasi RT PCR che permette di rilevare anche la quantit del trascritto ibrido.
Si tratta di retro trascrizione RT PCR perch prima di procedere alla PCR necessario
retrotrascrivere lRNA.

In questo schemino semplificato si vede

che il breakpoint localizzato in una
regione del gene ma molto diversificato
e quindi ci possono essere diversi prodotti
di traslocazione. I tre principali sono:
- p210: proteina di 210 kDa, la
prima a essere scoperta e quella
pi frequente nella CML;
- p185;
- p230;
Queste ultime due forme si possono
trovare nella CML ma sono pi tipiche di
altre leucemie, sia delladulto che
pediatriche, che si definiscono
Philadelphia positive. Perci diciamo che
la stragrande maggioranza delle CML
( >95%) sono Philadelphia positive ma la
Philadelphia positivit non esclusiva
delle CML. La si riscontra anche nel 10-
20% delle leucemie linfoblastiche acute o
nella leucemia cronica neutrofilica (molto
rara e presenta una prevalenza di p230).

Dal punto di vista clinico la CML ha un andamento cronico BIFASICO:

1. fase cronica p.d.: in questa fase il pz accumula nel sangue periferico un alto numero di cellule
granulocitarie tumorali che somigliano a quelle normali in quanto presentano un elevato grado di
differenziazione. Tuttavia si recentemente scoperto che la traslocazione si trova in cellule staminali
 multipotenti del midollo (e non, come si
potrebbe supporre, nel precursore granulocitico
del sistema ematopoietico), in cima alla
gerarchia dellontogenesi delle cellule del
sangue. La ragione per cui poi la mutazione si
accumula nei granulociti forse dovuta al fatto
che questa fornisce un vantaggio selettivo solo
ai granulociti ma resta comunque presente
anche nelle altre cellule differenziate. Questa
fase cronica dura 3/4 anni.
2. se non si tratta la fase cronica p.d., la leucemia
evolve in una fase acuta definita crisi blastica
(blasti= cellule ad alto indice replicativo) e oltre
allaccelerazione del quadro clinico, presenta
laccumulo di cellule poco differenziate
(diversamente dalla fase precedente). Ci sta ad
indicare un blocco differenziativo a monte che comporta un aumento della concentrazione di cellule
rapidamente proliferanti che sono per 2/3 della linea mieloide e per 1/3 possono essere blasti linfoidi.
Questo passaggio da basofilia a linfocitosi era sorprendente prima che si scoprisse che la traslocazione
gi nella cellula multipotente.

La crisi blastica indotta dallaccumulo di alterazioni genetiche (cellule aneuploidi) aggiuntive alla
traslocazione, che bloccano in qualche punto il processo differenziativo. Queste cellule aneuploidi sono
presenti sia nel sangue periferico che nel midollo osseo (per la diagnosi sia nello striscio che nellaspirato
midollare, questultimo sempre effettuato in diagnosi).
Dal punto di vista meccanicistico sia abl che bcr danno un contributo alla trasformazione neoplastica ed
importante notare che t(9,22) coinvolge regioni codificanti di entrambi i geni e perci in questo caso la
proteina sar completamente anomala perch presenter una porzione di bcr e una di abl (nei 3 casi precedenti,
myc, bcl2 e la ciclina, erano proteine integre associate alle catene heavy/light).

Il signalling

Ognuna delle due componenti attiva le vie di

trasduzione del segnale chiave della maggior parte dei
tumori:
bcr viene fosforilato in tyr 177 che funge da
punto di attacco per GRB2, SOS e GAB2, a
cui segue, da un lato, la cascata di RAS-RAF-
MAPK dando un segnale mitogenico e,
dallaltro, la via di PI3K-Akt che d segnale
pro-survival;
in abl altri residui di tyr vengono fosforilati e
legati da STAT. Le STAT presentano dei
domini SH2 con cui legano la tyr fosforilat ed
in seguito a questo legame possono
dimerizzare, traferirsi nel nucleo e funzionare
da fattori di trascrizione per diversi geni
bersaglio. In questo caso STAT5 induce
lespressione di BclX (proteina antiapoptotica
della famiglia di Bcl2). Attraverso un altro
meccanismo tuttavia non ancora noto, abl
inibisce ICSBP (Interferon Consensus Sequence Binding Protein) che, invece, quando attiva inibisce
la trascrizione di Bcl2 e BclX.
Implicazioni terapeutiche
I ricercatori farmaceutici in base alla scoperta di questa proteina ibrida hanno cercato metodi terapeutici per
colpire selettivamente labl traslocata (funzionalmente diversa dalla chinasi abl normale). Questapproccio, che
risale agli inizi degli anni 2000, ha dato vita allimatinib (nome commerciale Gleevec). Il suffisso ib sta ad
indicare che un ATP mimetico che inibisce lattivit catalitica dellabl traslocato. Gli approcci terapeutici
precedenti a questa scoperta si basavano sulla chemioterapia convenzionale con busulfan/idrossiurea, sul
trapianto di midollo e su terapie combinate, ma erano tutte inefficaci per questo tipo di leucemie. Limatinib
stato il primo esempio di inibitore farmacologico disegnato appositamente per una chinasi espressa
selettivamente in cellule tumorali. Successivamente sono stati generati inibitori di seconda e terza generazione
quali il dasatinib e il nilotinib, che hanno unefficacia addirittura maggiore rispetto allimatinib. Questa
categoria di farmaci il successo pi strepitoso delle terapie specifiche perch, diversamente dalla maggior
parte dei farmaci che si limitano ad aumentare laspettativa di vita del paziente, questo guarisce, anche se
lassunzione deve perdurare anche dopo la remissione.

Tuttavia imatinib, dasatinib e nilotinib sono efficaci solamente in fase cronica: il paziente in crisi blastica
completamente refrattario a questo tipo di terapia perch le cellule in crisi blastica hanno talmente tante
mutazioni che non sono pi dipendenti (addicted) dalla traslocazione, a differenza delle cellule tumorali
leucemiche in fase cronica sono dipendenti dalla traslocazione.
In ogni caso, sebbene la CML venga diagnosticata e curata in fase cronica portando a scomparsa delle cellule
leucemiche philadelphia-positive in circolo e nel midollo, persiste sempre una malattia residua minima, cio
con metodiche altamente sensibili (ad esempio con una RT-PCR di un aspirato midollare) si riescono ad
individuare quantit minime di cellule leucemiche ragion per cui il farmaco deve essere assunto dal paziente
per il resto della propria vita.
Ora in molti centri italiani si sta sperimentando la possibilit di interrompere la terapia una volta raggiunta la
remissione della malattia usando farmaci di seconda e terza generazione, che sono pi potenti; le prime
evidenze sembrano molto incoraggianti.

Ad ogni modo, limatinib ed i suoi analoghi inibiscono, oltre che bcr-abl, anche altre chinasi (effetto non
previsto):
- Il c-kit: recettore per stem cell factor;
- Il recettore per il PDGF.

Questo molto utile perch pu essere utilizzato anche nei tumori GIST (GastroIntestinal Stromal Tumors) che
presentano overespressione di c-kit. Generalmente i tumori gastrointestinali sono carcinomi di origine
epiteliale, ma una piccola quota deriva dalla componente stromale (i GIST appunto).

Il grafico a lato illustra un grosso studio tedesco basato su un follow-up di oltre 26 anni che mette a confronto
la sopravvivenza dei pazienti CML trattati sia con le vecchie che con le nuove terapie.
 da notare che alcuni
pazienti trattati con
imatinib (nuova terapia)
presentano una resistenza
secondaria per cui
presentano una risposta
iniziale, ma poi recidivano
(anche se raramente)
perch compaiono
mutazioni puntiformi su
bcr-abl, in particolare nel
sito di binding del farmaco.
Perci si sono ricercati
farmaci alternativi che
abbiano diversi targets
nella molecola, rispetto al
sito per lATP. Questi
targets sono:
- il sito di legame del substrato che la chinasi abl andr a fosforilare (ON012380);
- il sito di legame allosterico che pu essere in questo modo inibito da alcune specie lipidiche (GNF-2).
La traslocazione pu essere modulata. Questi farmaci sono tuttora in sperimentazione e non in clinica.

ACUTE PROMYELOCYTIC LEUKEMIA

 Altro esempio di traslocazione cromosomica
patognomonica che genera una proteina ibrida
la leucemia promielocitica acuta (APL); la
traslocazione in questo caso la t15;17 e
coinvolge i geni PML (Ch. 15)e RAR (Ch.
17). Il primo un repressore trascrizionale,
mentre il secondo il recettore alfa dellacido
retinoico che fa parte di quei recettori nucleari
che legano una serie di fattori di crescita e di
ormoni liposolubili (ormoni steroidei, ormoni
sessuali, glucocorticoidi, mineralcorticoidi,
ormoni tiroidei, retinoidi, vitamina D), una
volta che questi hanno attraversato la
membrana plasmatica. I retinoidi, come
lacido retinoico e simili, hanno in genere un
effetto di tipo differenziativo.
Questa traslocazione reciproca genera due prodotti di traslocazione, uno molto piccolo di cui non si conosce la
funzione (RAR-PML) e uno pi grande (PML-RAR) che funziona come un inibitore transdominante delle
proteine PML e RAR normali; ci vuol dire che la proteina traslocata non funziona di per s (non ha la
funzione del gene non traslocato) ed anche in grado di inibire la funzione di PML e RAR normali non
traslocati.
Normalmente PML blocca la proliferazione cellulare, mentre RAR ha un effetto pro-differenziativo, quindi
questi due geni non hanno unazione oncogenica, bens si comportano da oncosoppressori; invece la proteina
traslocata, inibendo in modo dominante le proteine normali, si comporta da inibitore di oncosoppressori, quindi
da oncogene. Il meccanismo pi importante attraverso il quale si esplica lazione inibitoria della proteina
traslocata la formazione di dimeri inattivi assieme a PML o RAR normali, che vengono sequestrati alla loro
funzione fisiologica.

Questo prodotto traslocato, a livello fenotipico, produce unaumentata proliferazione ed un blocco

differenziativo dei precursori promielocitici, che
si riscontrano a livello di striscio periferico del
paziente. Esiste una terapia farmacologica mirata
al prodotto di questa traslocazione cromosomica,
che di fatto rappresenta anche il primo
esperimento di questo tipo di terapie; il farmaco
in questione ATRA (All Trans Retinoic Acid)
che colpisce soprattutto la componente RAR traslocata. La sopravvivenza a cinque anni dei pazienti trattati
dell80%; con il protocollo attuale in cui ATRA viene combinato o con farmaci chemioterapici convenzionali o
con il triossido di arsenico (azione prevalentemente pro-apoptotica), la sopravvivenza supera il 90%.

Terapia farmacologica mirata

La terapia farmacologica mirata viene utilizzata anche per altri tipi di neoplasie, con vario successo. Affinch
questo approccio funzioni sono necessarie due condizioni:

Druggable target: il bersaglio molecolare deve essere una molecola che si pu inibire con un
farmaco, come i recettori di superficie e le chinasi.
 OSS.
Molecole attualmente ritenute undruggable sono i fattori trascrizionali (come myc) e Ras. Gli unici
approcci che hanno dato dei risultati incoraggianti, per quanto concerne la cura di tumori in cui Ras
mutato, riguardano lutilizzo di inibitori della farnesilazione di Ras (inibitori della farnesil-transferasi) .
Queste code lipidiche sono importanti in quanto permettono la localizzazione di Ras in corrispondenza
della membrana ed in prossimit delle vie recettoriali tirosin-chinasiche che ingaggiano lattivazione di
Ras.

Oncogene addiction: le cellule tumorali devono aver bisogno del gene mutato per mantenere il
fenotipo neoplastico. Sequenziando i genomi dei tumori si visto che questi hanno centinaia/migliaia
di mutazioni, la maggior parte delle quali sono definite passenger mutations poich non guidano il
processo di trasformazione neoplastica; ci sono poi le cosiddette driver mutations che invece lo
guidano. Nellinsieme delle driver mutations, quelle rilevanti da un punto di vista terapeutico sono
quelle che invece servono a mantenere il fenotipo neoplastico. Alcune, possono essere state driver solo
nel processo iniziale di trasformazione per poi trasformarsi in passenger, come testimoniato da bcr-abl
(leucemia mieloide cronica) driver nei pazienti in fase cronica e passenger in quelli in crisi blastica.

Le terapie troppo mirate ad un unico sito della molecola target sono vulnerabili perch se il tumore muta un
aminoacido in quel sito diventa resistente (non riconoscibile pi dalla tasca molecolare del farmaco).
Attualmente il trend della ricerca farmacologica di colpire il tumore con pi farmaci mirati a pi target
molecolari oppure usare degli approcci semi-target che colpiscano pi target al tempo stesso ( pi difficile
che le cellule tumorali riescano a mutare tutti questi bersagli simultaneamente).

Alterazioni dei regolatori positivi e negativi del ciclo cellulare nelle cellule tumorali
In generale molto pi frequente trovare mutazioni dei geni che codificano per le cicline che non per le chinasi
(Cdk); in particolare la ciclina E viene utilizzata come marcatore prognostico in alcuni tumori, come le
neoplasie mammarie. Tra le chinasi, invece, quella pi coinvolta la Cdk4. Anche la fosfatasi Cdc25
frequentemente coinvolta, anche se non per mutazione, bens per aumentata espressione.
Meccanismi oncogenici sono amplificazioni geniche, traslocazioni (soprattutto nel caso della ciclina D1 e
della ciclina E) e mutazione puntiforme attivatoria della Cdk4. Questultima interessa il punto di legame della
p16, una INK che funziona in modo G1-S specifico inibendo la chinasi; non che Cdk4 funzioni di pi, ma
meno inattivabile da parte di p16.

Per quanto riguarda gli inibitori, in particolar modo p21 e p27, vi sono raramente mutazioni in questi geni, che
sono invece alterati a livello regolatorio. p21 infatti un target trascrizionale delloncosoppressore p53:
alterazioni a livello di questultimo gene portano ad alterazioni despressione di p21. Un discorso analogo si
pu fare anche per p27 che controllato sia tramite degradazione proteasomiale (via HER2-SOS-Ras-Raf-
MEK-MAPK) che tramite localizzazione intracellulare (HER2-PI3K-Akt) mediante fosforilazione.

p15 e p16 sono delle INK coinvolte sia in mutazioni puntiformi inattivatorie che in fenomeni di silenziamento
epigenetico (ad es. ipermetilazione, soprattutto a livello di p16).
Spesso nei tumori si trova un pattern di inattivazione reciproco tra Rb e p16; p16 inibisce infatti le chinasi che
inibiscono Rb. molto raro trovare sia mutazioni di p16 che di Rb nello stesso tumore perch mutazioni
delluno o dellaltro portano al medesimo fenotipo.
Ci sono poi le neoplasie ereditarie in cui perlomeno una mutazione viene ereditata dalla linea germinale:
mutazioni germinali di p16 predispongono allinsorgenza di melanomi ereditari.