Polmoniti pediatriche

Oggi cerchiamo di completare le patologie dellapparato respiratorio a carico dellet

pediatrica. Lultima lezione abbiamo parlato dellasma e della bronchiolite. Oggi
tratteremo le broncopolmoniti e se c tempo le riniti.

Le polmoniti, in ambito pediatrico, rappresentano ancora levento infettivo pi

frequente e sono tra le prime cause di ospedalizzazione e di uso e abuso di terapie
antibiotiche.

Per definizione per polmonite si intende un processo infiammatorio che coinvolge il

parenchima polmonare, come conseguenza della reazione dellospite nei confronti di
un agente esterno che sia batterico o virale o micotico. Naturalmente in et pediatrica
diversi fattori possono contribuire allinsorgenza di questa patologia. Possono agire da
fattori predisponenti:

difetti anatomici, di tipo congenito o acquisito;

sequestri polmonari;

fistole tracheo-esofagee;

soprattutto in et pediatrica la presenza di corpi estranei dovuti ad inalazione

che piuttosto facile in et pediatrica;

difetti neurologici congeniti o acquisiti;

la rara condizione di discinesia ciliare o sindrome di Kartagener;

fibrosi cistica o mucoviscidosi;

malattia dellambiente cardiovascolare;

condizione atopica, cio chi soffre di asma pi facilmente di soggetto normale

pu avere uninfezione batterica;

reflusso gastroesofageo che tipico come insorgenza dellet pediatrica.

Direi che particolarmente frequenti come cause possono essere il reflusso

gastroesofageo, latopia e la presenza di corpi estranei. Le altre condizioni sono meno
frequenti. Quindi ricordatevi soprattutto il reflusso gastroesofageo, latopia cio la
presenza di una condizione allergica che interessa gi il parenchima polmonare che
quindi crea una flogosi cronica delle basse vie aeree. Sono le cause pi frequente che
ovviamente favoriscono linsorgenza di una polmonite. Quindi naturalmente un deficit
immunologico anche acquisito.

Dal punto di vista anatomico possiamo distinguere la polmonite in:

lobare, perch interessa un intero lobo;

lobulare e in questo caso viene meglio definita come broncopolmonite;

 interstiziale, quando invece interessa linterstizio polmonare;

della bronchiolite ne abbiamo gi parlato ed una forma chiaramente

interstiziale dovuta a infezione da virus respiratorio sinciziale prevalentemente;

un ascesso.

Quindi dobbiamo distinguere queste condizioni dal punto di vista anatomico che poi si
riflettono anche dal punto di vista radiologico.

Dal punto di vista prettamente clinico possiamo distinguere le polmoniti in:

polmoniti acquisite in comunit;

nosocomiali cio nei pazienti ricoverati dovuti a germi tipici degli ospedali come
Staphylococco e Pseudomonas<;

polmoniti nei soggetti che hanno deficit immunologico e quindi

immunocompromesso.

Dal punto di visto degli agenti patogeni, di eziologia, dobbiamo distinguere in ordine di
prevalenza quali sono i batteri che pi frequentemente interessano il periodo
neonatale, che va da zero a trenta giorni di vita, e i periodi successi nei bambini pi
grandi.

Per quello che concerne la polmonite neonatale gli agenti causali che possono
causare la polmonite sono:

Streptococco di gruppo B

Staphylococco aureus

Chlamydia trachomatis che viene contratta passando attraverso il canale del

parto

Germi Gram

Aerobi

Lysteria monocytogenes

Il virus respiratorio sinciziale o altri virus

Questi sono gli agenti eziologici prevalenti il periodo neonatale: zero/trenta giorni.

Nei bambini pi grandi la prevalenza, invece, a carico:

Forme virali

Haemophilus influenzae

Mycoplasma pneumoniae
 Chlamydia pneumoniae

Streptococco pneumoniae che la forma classica

Staphylococco aureus

Ed oggi come conseguenza dellemigrazione il Mycobacterium Tubercolosis

Quindi cambiano gli agenti causali se questi vengo contratti o durante il passaggio
attraverso il canale del parto o nel primo mese di vita da quelli che sono in prevalenza
gli agenti causali negli stadi di vita pi avanzati.

Per quello che riguarda le polmoniti virali possiamo distinguere, anche in questo caso,
la prevalenza di virus in causa in rapporto allet. Nella prima infanzia prevalente il
virus respiratorio sinciziale e parainfluenzae di tipo 3 e 1; nellet prescolare sempre il
sinciziale e il parainfluezae di tipo 1 e influenza di tipo A; viceversa nellet scolare
linfluenza di tipo A e di tipo B. Diciamo la prevalenza dei diversi virus varia con let
del bambino.

Per quello che riguarda leziologia batteriche pi frequenti nel neonato, labbiamo gi
in parte visto, lo Streptococco di tipo B, Gram -, Staphylococco e Chlamydia
trachomatis che d una polmonite del tutto atipica cio senza sintomi respiratori,
caratterizzato soltanto da uno stato settico e soprattutto da una congiuntivite
importante, che fa capire insieme allo stato settico nel periodo neonatale che siamo di
fronte ad una polmonite da Chlamydia trachomatis. Congiuntivite il sintomo tipico.

Nel lattante sono in causa prevalentemente lo Streptococco pneumoniae e lH.

influenzae. Nelle et successive sempre lo Streptococco pneumoniae ma soprattutto il
mycoplasma pneumoniae e la Chlamydia pneumoniae. Quindi variano abbastanza in
rapporto allet: neonato, lattante e et successive.

Nel soggetto immunocompromesso sono soprattutto:

i Gram con lo Pseudomonas, Klebsiella, Proteus, E.coli in causa, pi raramente

la Serratia;

alcuni miceti come la Candida e lAspergillo, la Pneumocystis carinii che tipico

del paziente immunocompromesso;

cytomegalovirus

Questi sono gli agenti batterici che prevalentemente provocano le polmoniti nei
soggetti immunocompromessi, come possono essere ad esempio pazienti trattati con
terapia radiante e con farmaci che diminuiscono il sistema immunitario nei soggetti a
trapianto midollari e questi sono gli agenti che in genere provocano le complicanze.

Quali sono i sintomi? Li distinguiamo subito in sintomi generali dai sintomi relativi al
polmone. I sintomi generali sono caratterizzati da:

febbre, che in genere una febbre elevata che si accompagna a brivido

soprattutto nelle forme classiche di polmonite da Streptococco, Pneumococco,
Staphylococco e da H. influenzae;
 da tachicardia;

da cefalea soprattutto nelle forme da Mycoplasma;

agitazione, irritabilit, ansia;

astenia;

si associano spesso e soprattutto nelle forme virali sintomi gastrointestinali

come vomito, distensione addominale, diarrea e dolori addominali.

I sintomi a carico dellapparato respiratorio, che possiamo vedere, sono caratterizzati

nel neonato da:

alitamento delle pinne nasali;

tachipnea;

dispnea ovviamente e apnea;

attivazione dei muscoli accessori intercostali e addominali per cui vedremo i

rientramenti al giugulo e intercostali;

la tosse, non esistono polmoniti senza tosse, soltanto nel neonato, nel lattante;

spesso il dolore toracico dovuto a interessamento pleurico.

Tenete presente che in et pediatrica la frequenza respiratoria molto variabile, per

cui una frequenza respiratoria superiore a 60 non deve far pensare ad una apnea
perch nellet compresa tra 0 e 2 mesi normale, viceversa dai 13 mesi a 5 anni
lattivit pu essere vicina a quella delladulto intorno ai 40 atti respiratori.

Poi ci sono delle manifestazioni a carico di altri organi o apparati che possono in
qualche modo aiutarci a definire la natura eziologica della polmonite e questi sono
sintomi a carico:

1. della cute come per esempio

un eritema puntiforme che tipico del Mycoplasma pneumoniae ed

pruriginoso che dura per quanto dura la polmonite se non interviene con
terapia opportuna e antibiotico opportuno;

un rush con maculo-papule si associa a polmonite da morbillo;

gli ascessi chiaramente si associano allo Staphylococco aureus e mi fa

pensare alla polmonite da Staphylococco;

le petecchie ad una polmonite da Neisseria Menengitidis;

eritema nodoso alla Chlamydia Pneumoniae

2. del cavo orale come petecchie che penso allo Streptococco di gruppo A;
 3. se interessa lorecchio penso ad una meningite bollosa e che la polmonite in
atto dovuta al Mycoplasma. Il mycoplasma la fa da grande come agente
causale da broncopolmonite allorch sono presenti sintomi neurologici tipici
come atassia cerebellare o encefalite.

4. Se c un interessamento cardiaco con pericardite probabile che ci troviamo

di fronte ad una polmonite da H. influenzae.

Sono tutti una serie di sintomi a carico di altri organi che ci possono suggerire lagente
eziologico causale della polmonite in atto. Anche perch la cosa pi difficile , per
quello che riguarda la polmonite definire lagente causale, lo vedremo poi, e in genere
la terapia antibiotica una terapia di associazione proprio perch definire la causa
della polmonite non sempre semplice.

Nel neonato possono non esserci i sintomi a carico dellapparato respiratorio,

soprattutto in fase iniziale i sintomi sono del tutto aspecifici e sono caratterizzati da
ipotermia o ipertermia, una delle due condizioni. Quello che importante che quel
neonato rifiuter di alimentarsi, il rifiuto della suzione, torpore e crisi convulsive. Sono
sintomi del tutto aspecifici soprattutto in fase inziale. Successivamente pu comparire,
ma non sempre, distress respiratorio e apnea. Vi ho parlato prima della Chlamydia
trachomatis che non d sintomi respiratori, d uno stato settico che si associa ad
unimportante congiuntivite e ci troviamo di fronte ad una polmonite. Quindi i sintomi
possono essere aspecifici nel neonato e anche nel lattante e nei primi mesi.

Invece allesame obiettivo del torace, proprio per fare diagnosi clinica,quello che
potremmo rilevare:

alla percussione una condizione di ipofenesi o iperfonesi. Ipofonesi quando

abbiamo a che fare con una polmonite lobare associata a pleurite e quindi
interessamento pleurico; iperfonesi se invece abbiamo a che fare con una
polmonite interstiziale che provoca un intrappolamento aereo;

Alla auscultazione quello che ausculteremo sar una riduzione del murmure
vescicolare, dei rantoli fini a piccole bolle che possono essere crepitanti. Una
volta si parlava di crepitatio indux e crepitatio redux, attualmente con luso
degli antibiotici piuttosto difficile definire le due differenti condizioni. Si pu
auscultare il soffio bronchiale. Talora in alcune polmoniti come le polmoniti virali
e come le polmoniti da Mycoplasma e da Chlamydia al reperto dei rantoli a
piccole bolle si associa un reperto di broncospasmo caratterizzato da fischi,
sibili e ronchi. Viceversa nelle polmoniti classiche da pneumococco, da
streptococco, da H. influenzae e da Staphylococco quello che ausculteremo
saranno del rantoli a piccole bolle.

La diagnosi chiaramente clinica. Gli esami complementari sono costituiti dalla

radiografia del torace, alcuni test di laboratorio possono aiutarci in particolare per
identificare lagente eziologico che la cosa pi complessa tutto sommato per quello
che poi riguarda lapproccio terapeutico con limpiego di un antibiotico specifico o
meno per lagente causale.

Per quello che riguarda gli aspetti radiologici:

 la polmonite lobare come immagine sar una opacit sulla lastra, dovuta ad un
area consolidata, quindi ben definita, che pu interessare un lobo intero. Ci pu
essere un broncogramma aereo senza riduzione del volume del parenchima
interessato.

Nel caso della broncopolmonite avremo pi opacit nodulari mal definite, che
corrispondono a singolo lobuli, non si tratta di un lobo ma singoli lobuli o gruppi
di lobuli. Si tratta sempre di un consolidamento bronchiale cio sono opacit
che non interessano un lobo intero ma lobuli segmentari. Pu esserci una
parziale perdita di volume con atelettasie e broncogramma aereo assente
perch non dovuto a compressione della massa consolidata.

La polmonite interstiziale ha ispessimento delle strutture bronco-vasali, quindi

piccoli noduli, piccole opacit reticolari o reticolo-nodulari, diffuse su tutto
lemitorace o localizzate. Presenza di aree di atelettasia e consolidazione che
interesser solo il ? quindi ancora pi fini e ancora pi piccole. Sono di origine
virale o mycoplasma o chlamydia

La diagnosi eziologiche la cosa pi complicata.

Si pu usare un emocultura che va fatta al momento del rialzo febbrile e prima

delluso degli antibiotici e per questo non sempre pu essere di aiuto perch i
pazienti che arrivano in ospedale hanno gi fatto terapia antibiotica.

possibile mettere in evidenza lo streptococco pneumoniae facendo esami

relativi alla presenza di antigeni dello streptococco nelle urine.

possibile ricercare lantigene mediante la PCR

possibile la diagnosi sierologica degli anticorpi come ad esempio nel caso del
mycoplasma, mettendo in evidenzia nel siero anticorpi antimycoplasma, ma
solo dopo il decimo giorno di malattia. Quindi in realt tutte le altre cose come
la coltura dellespettorato, tampone faringeo non risultano utili.

Quindi la difficolt di identificare lagente eziologico e quindi sono importanti i

sintomi a carico di altri organi, lesame radiologico che ci indirizzano verso una forma
piuttosto che unaltra.

Diciamo che ci sono alcuni parametri che ci possono aiutare nella diagnosi
differenziale.

Per quello che riguarda let, naturalmente, tutti i batteri possono essere in
causa nella prima infanzia e tutti i virus. Viceversa in et scolare prevalente la
polmonite da mycoplasma.

Per quello che riguarda la febbre questa differente. Se una polmonite

batterica la febbre sar elevata con brivido sopra i 39 gradi, se virale sar
inferiore ai 39 gradi come sar inferiore quella da mycoplasma.
 Lesordio della patologia acuta con brivido e febbre elevata nelle forme
batteriche e invece subdola, lenta e insidiosa sia nelle forme virali che nelle
forme da mycoplasma.

La presenza di altri familiari affetti dalla stessa patologia ci pu indirizzare verso

una forma virale o da mycoplasma ma non ci indirizzer verso una forma
batterica.

Segni come mal di testa, atassia, sintomi neurologici ci fanno indirizzare verso
una forma da mycoplasma.

La tosse. Il tipo della tosse produttiva devo pensare ad una polmonite

batterica, se non produttiva ad una forma virale. Se secca e non produttiva
e persiste per lungo periodo pensare ad un mycoplasma. Ci sono alcuni
elementi che ci consentono insieme agli altri che abbiamo visto in precendenza
di differenziare le diverse forme di polmonite.

Un altro esempio allesame obiettivo la presenza o meno del dolore toracico

che presente in genere nelle forme batteriche, non lo nelle forme virali o
nelle forme da mycoplasma.

Le condizioni generali stesse del paziente, in genere nelle polmoniti batteriche

le condizioni generali sono peggiori del reperto auscultatorio, nelle forme virali
sono migliori del reperto o uguali, nelle forme da mycoplasma sicuramente
migliori del reperto auscultatorio.

Allauscultazione potremmo asuscultare solo una riduzione del murmure nelle

forme batteriche, ausculture rantoli sibili e fischi nelle forme virali e nelle forme
da mycoplasma.

Per lesame radiologico i batteri creano una polmonite lobare o segmentale e

quello che vedremo saranno opacit che interessano lintero polmone o dei
lobuli. Per quello che riguarda i virus e mycoplasma osserveremo un
interessamento interstiziale e quindi dei noduli, dei reticoli, un ispessimento e
aree consolidate di piccolo calibro che interessano solo gli alveoli.

La possibilit di un interessamento pleurico pu esserci nelle forme batteriche,

pu essere anche cospicuo come versamento. Nelle forme virali limitato il
versamento, molto esiguo come nel mycoplasma.

Per quello che riguarda lemocromo avremo un aumento con neutrofilia

superiore a 15 mila neutrofili nelle forme batteriche. Inferiore a 15 mila e
costituito da linfociti nelle forme virali. Nelle forme da mycoplasma inferiore a
15 mila.

Lescreato sar abbondante e ricco di neutrofili nelle forme batteriche. Sar

scarso e cellule mononucleate come linfociti nelle forme virali. Sar scarso e
successivamente abbondante caratterizzato da neutrofili quello delle polmoniti
da mycoplsma.
La terapia dipende dalle caratteristiche con cui ciascuno caso si presenta dal punto di
vista clinico, i reperti semeiologici, radiologici e esami di laboratorio, ma non
consentono una diagnosi di certezza eziologica. consigliato il ricovero nella evidenza
che il paziente ha una broncopolmonite allorch:

il paziente ha et inferiore ai 6 mesi ,

allorch si crea una condizione di ipossiemia, con ditress riespiratorio

importante,

condizioni generali gravi,

mancata risposta alla terapia antibiotica orale,

nel caso di un paziente che presenti pi episodi di broncopolmonite nella stessa

sede,

in pazienti che hanno altre malattie croniche importanti di base

compliance familiare scasente.

In realt quasi tutte le polmoniti sono ricoverate.

Poich la diagnosi eziologica difficile e non possibile colpire con un solo antibiotico
tutti i possibili batteri coinvolti leziologia spesso pu essere anche multipla.
Lantibiotico, il luogo di cura e la qualit delle cure sono istituite in relazione alla
gravit della sintomatologia.

1. Per cui nelle forme lievi e a domicilio se uno ha idea o la certezza di essere di
fronte ad una polmonite virale pu, almeno in fase iniziale, non usare nessun
antibiotico anzi non dovrebbe usare nessun tipo di antibiotico, a meno che non
si tratti di un paziente immunocompromesso.

1. Pu usare una cefalosporina di terza generazione e vengono usate nel 40-

45% dei casi,

2. oppure una beta-lattamasi nel sospetto che si tratti di uno pneumococco

o un H. influenzae.

3. Una penicillina semisintetica, protetta eventualmente, pu andar bene sia

per un pneumococco e un Haemophilus.

4. Un macrolide se il sospetto si indirizza pi verso una forma da

Mycoplasma o da Haemophilus.

Naturalmente lindicazione che si d ai medici di base di vedere la risposta alla

terapia antibiotica nel giro di due-tre giorni e passare ad altra terapia se non c
risposta terapeutica.

2. Naturalmente nelle forme gravi richiesta lospedalizzazione e lantibiotico di

prima scelta resta una cefalosporina di una terza generazione, intramuscolo o
endovena, pi un altro antibiotico in relazione allipotesi, alla diagnosi eziologica
che come avete ben capito basata su rilievi di altri organi e su altri fattori
 perch non abbiamo, nella maggior parti dei casi, la possibilit di isolare il
possibile germe causale.

Quindi come associazione antibiotica, oltre alla cefalosporina di terza

generazione, utilizzeremo una vancomicina o teicoplanina se leziologia
sospetta da Staphylococco aureus meticillino resistente, da Enterococco
resistente, da Pneumococco resistente.

I Mycoplasma pneumoniae invece vogliono luso dei macrolidi in

associazione o da soli nelle forme da mycoplasma pneumoniae,
chlamydia e legionella. Quindi o il macrolide da solo o associato alla
cefalosporina di terza generazione.

Nel caso dello streptococco di tipo B e dell E.coli indicato luso degli
aminoglicosidi. Vi ricordate che questa una condizione che
prevalentemente interessa il neonato e il lattante nei primi mesi e quindi
lassociazione va fatta con gli aminoglicosidi in questo caso.

Se si sospetta una polmonite contratta in ambiente ospedaliero o in

soggetti immunocompromessi tipo la polmonite da Pseudomonas si
associa alla cefalosporina di terza generazione un aminoglicoside. Lo
stesso se abbiamo a che fare con Klebsiella Pneumoniae

Nel caso di pnuemocistis carinii il farmaco da associare il

cotrimossazolo. Abbiamo visto che da pneumocistis carinii una
polmonite in soggetti immunocompromessi

Nel caso del clostridium difficile la vancomicina.

Queste sono le varie associazioni e in genere quella che si usa di pi nella polmonite
classica una cefalosporina di terza generazione con vancomicina e teicoplanina.
Nella polmonite della chlamydia i macrolidi da soli o associati a cefalosporine. Nelle
polmoniti da streptococco b, gram -, da psuedomonas gli aminoglicosidi vengono
associati alla cefalosporina di terza generazione.

Naturalmente possibile attuare diversi interventi terapeutici come

fisioterapia che sono importanti nei soggetti affetti da fibrosi cistica o

mucoviscidosi;

laspirazione dei secreti che importante nel neonato e nel lattante;

la fibro-broncoscopia che essenziale quando abbiamo a che fare con

inalazione di corpi estranei come causa di polmonite;

aerosolterapia, espottoranti, mucolitici, broncodilatatori non si usano in et

pediatrica;

pu essere importante lidratazione perch con la polipnea, la tachipnea

soprattutto i neonati e i lattanti perdono liquidi e quindi necessario reidratarli;
 lossigeno terapia nelle forme pi gravi di distress respiratorio e soprattutto
quando gli scambi gassosi sono compromessi.

Per quello che riguarda la prognosi tenete presente che i sintomi clinici generali
possono esaurirsi nel giro di 10-12 giorni di terapia, cos come gli indici di flogosi
diminuiscono in maniera significativa entro 10-12 giorni di terapia antibiotica, pi
tardiva la scomparsa della tosse e dei rumori polmonari e ancora pi tardivo la
risoluzione completa dellimmagine radiologica per cui ripetere un torace dopo 15
giorni dallesordio della malattia pu essere utile solo in alcune condizioni particolari
come versamento pleurico, una condizione di atelettasia e cos via, come anche nella
complicanza della malattia. Ma naturalmente non per vedere la restitutio ad integrum,
la guarigione, ma per vedere la guarigione dal punto di vista radiologico a secondo del
tipo di broncopolmoniti possono occorrere dagli 1 a 5 mesi.

I tempi di guarigione nelle forme complicate possono essere molto pi lunghi, possono
insorgere complicanze e sequele tardive come fibrosi polmonari, noduli polmonari,
bronchiectasie secondarie che permangono anche tutta la vita.

Le complicanze nelle forme virali sono per lo pi caratterizzate da bronchiectasie che

predispongono allasma o al virus respiratorio sinciziale o alla fibrosi virale.

Nel caso delle polmonite batteriche le complicanze possono essere

un empiema,

uno pneumotorace,

un ascesso polmonare soprattutto nelle polmoniti da Staphylococco,

una pericardite soprattutto nelle forme da Haemophilus

una sepsi generalizzata

una meningite, unartrite soprattutto nelle forme da Mycoplasma o da Nesseria

Meningitids

Per quello che riguarda la profilassi, indipendentemente dal migliorare le condizioni

socio-economiche, quello che importante oggi il supporto dei vaccini come
antinfluenzali, anti-pneumococco, anti-haemophilus che sono stati costituiti pi per le
meningiti da pneumococco e da haempophilus ma che naturalmente sono anche utili
per evitare le polmoniti dovute a questi agenti causali. Naturalmente vanno vaccinati i
soggetti a rischio e che hanno avuto gi episodi di broncopolmoniti magari nella stessa
sede, soggetti affetti da mucoviscidosi o da deficit immunologici.

Riniti

Per quello che riguarda le riniti che sono sottovalutate per la loro importanza clinica.

Le riniti possono essere distinte in:

 allergiche

infettive

altre forme che non sono n allergiche n infettive e che spesso sono le pi
gravi perch non rispondono agli interventi terapeutici che possiamo attuare.

1. Le allergiche che possono essere intermittenti o persistenti, lievi, moderati e

gravi.

2. Le infettive che possono essere acute o croniche. In genere quando sono

croniche sono dovute a malformazioni a strutture ossee e cartilaginee delle
prime vie aeree.

3. Le cosiddette non allergiche e non infettive. Sono riniti di tipo cronico, quindi il
paziente le porta con s tutta la vita. Possono essere distinte in perenni non
allergiche di tipo infiammatorio e la pi caratteristica

la rinite chiamata rantes o rinite eosinofila perch caratterizzata da

uninfiltrazione massiva di eosinofili nella mucosa nasale

una rinite a cellule metacromatiche caratterizzata da uninfiltrazione di

mastociti a livello nasale

quelli riniti che possono essere legate a malattie da deficit immunologico

Le non infiammatorie e le non allergiche sono invece

le riniti medicamentose cio da rinite che provocata da uso continuo di

farmaci che vengono usati per vasocostringere che danno un sollievo
immediato, ma produce unipertrofia della mucosa che difficilmente
recuperabile dal punto di vista medico, per cui alle lunghe luso di farmaci
provocano questa rinite medicamentosa.

La rinite vasomotoria caratterizzata dal fatto che questi pazienti,

allorch passano da un ambiente caldo a un ambiente freddo o viceversa
hanno una copiosa rinorrea e importante. E risponde alluso di un solo
farmaco: lipratropio bromuro per via topica.

Poi naturalmente sono possibili tutta una serie di riniti croniche e

polmonari (?) dovute prevalentemente o a condizioni di ipotiroidismo o
ipertiroidismo.

Naturalmente ci sono poi quelle riniti croniche dovute a difetti anatomici

strutturali: deviazioni del setto; deformit dei turbinati, in et pediatrica
per esempio lipertrofia glenoidea.

Le riniti sono importanti per la loro alta prevalenza, una patologia che ha unelevata
prevalenza, in particolare la rinite allergica. Questa nei paesi industrializzati, ad alto
sviluppo socio-economico interessa il 10-20% della popolazione generale e addirittura
il 40% delle forme pediatriche. La rinite non allergica conosciuta da pochi anni, forse
da qualche decennio, hanno prevalenza che ad esempio negli USA interessa il 7%
della popolazione generale, un terzo delle forme allergiche. Quello che importante
capire che queste riniti croniche sono patologie croniche che interessano lintera vita
del paziente e hanno unelevata prevalenza nella popolazione generale,
particolarmente nellet pediatrica.

Come si fa la diagnosi? La diagnosi pu essere effettuata tramite un esame citologico,

sia nelle forme allergiche che non allergiche. In pratica avete un cotton fioc o invece
un rhino-probe e si asporta dal naso del muco nasale, si striscia su un vetrino e
successivamente questo vetrino si essiccato e sottoposto a colorazione con vari tipi
di sostanze coloranti a secondo delle cellule che volete esaminare. In genere si utilizza
soprattutto il blu di toluidina per le cellule metacromatiche. Per ecco con i coloranti
per tutti i tipi di cellule.

Nelle riniti infettiva di tipo virale caratterizzate da cellule mononucleate, una rinite
batterica caratterizzate da presenza di batteri tra i neutrofili, una forma micotica con
rinite infettiva micotica e tra le cellule posso vedere le immagini di alcuni miceti. Posso
fare una diagnosi eziologia.

La rinite allergica ha prevalenza in et pediatrica intorno al 14-20%, questa una

patologia che tenda ad aumentare ad ogni anno e laumento dellincidenza pari al
4,4%. Quello che provoca un elevato costo socio-economico. Uno studio negli USA
mostra 1,6 milioni di dollari di farmaci. Poich una forma cronica e di tipo ostruttivo e
i pazienti sono costretti a respirare con la bocca una notevole riduzione della qualit
della vita, anche per le complicanze che induce come malformazioni del cavo orale,
malformazione della chiusura dentale, infezioni a carico del sistema tubarico-
auricolare, complicanze come lasma perch si valuta che un paziente affetto da rinite
allergica ha il 50% di possibilit in pi poi di avere successivamente unasma allergica.
Quello che insomma provocano in questi pazienti una riduzione della qualit della
vita.

Come si fa la diagnosi? La diagnosi di primo livello si fa eseguendo dei test cutanei

attraverso il Prick test, o andando a valutare le IgE specifiche nel siero. La diagnosi
pu essere semplice, ma pu essere anche complicata allorch il paziente pu essere
allergico a pi allergeni e questa levenienza pi comune, difficile trovare un
paziente monosensibilizzato cio positivo ad un solo allergene. Per cui per decidere
quale lallergene effettivamente causale pu essere necessario fare un esame di
secondo livello cio un test di provocazione nasale specifica o congiuntivale specifica:
portando a contatto lestratto allergene, che noi riteniamo potenzialmente causale, o
con la mucosa nasale o con la mucosa congiuntivale e riproducendo la sintomatologia.
Quindi la diagnosi pu essere semplici basandoci su test cutanei tramite la metodica
del prick test o tramite la determinazione delle IgE specifiche sieriche che viene
chiamato anche RAST.

Quale il quadro citologico della rinite allergica? La rinite allergica un quadro

cellulare che uno pu evidenziare quella di uninfiltrazione eosinofila, quindi oltre a
neutrofili o altre cellule come mastociti, quello che caratterizza la rinite allergica sono
gli eosinofili perch nei soggetti allergici quello che accade allorch lallergene inizia a
provocare sintomi la superficializzazione sia degli eosinofili che dei mastociti che
normalmente sono al di sotto della membrana basale dellepitelio, ma in seguito allo
stimolo prodotto dagli allergeni si superficializzano e quindi sono presenti addirittura
nel muco che ricopre lepitelio respiratorio nasale. Quindi eosinofili e mastociti
caratterizzano il quadro della rinite allergica.

Prima vi ho accennato le riniti croniche non allergiche che hanno comunque un

meccanismo immunologico alla loro base come NARES o rinite allergica eosinofila, la
mastocitaria e la neutrofila.

La NARES pu insorgere a qualsiasi et, interessa il 5-10% della popolazione

generale, una patologia a carattere familiare, cio presente nei genitori o
nei nonni del paziente, naturalmente sono soggetti che risultano negativi ai
prick test e IgE specifiche sieriche, che servono per evidenziare una forma
allergica. La sintomatologia simile alla allergica ma molto pi potente e
intensa nella NARES. caratterizzata da ostruzione nasale serrata, da
secrezione nasale abbondante, da prurito nasale e da starnuti e tutto questo
la sintomatologia della rinite allergica. La NARES identica ma molto pi
importante. Questo il quadro della NARES e quello che osserveremo sar una
prevalenza di eosinofili che risulteranno superiore il 50-70% rispetto alle altre
cellule. Quindi essenzialmente una rinite eosinofila caratterizzata da
uninfiltrazione eosinofila.

La forma mastocitaria, quindi evidenzieremo le mast-cellule nel secreto nasale.

Le mast cellule sono responsabili dei sintomi. Le mast cellule sono quelle che
degranulano allorch gli allergeni vengono a contatto con le IgE presenti sulla
loro superficie, sulla loro membrana cellulare. Questa condizione, la rinite non
allergica di tipo mastocitario, si associa con asma che presente nei soggetti
che sono sensibili agli ASA, si associa a poliposi nasale e meno frequente per
fortuna rispetto alla NARES. Il quadro citologico caratterizzato,
essenzialmente, dalla presenza di cellule mastocitarie, quindi in questo caso
avremo una prevalenza di mastociti.

Esiste poi unulteriore forma di rinite non allergica di tipo neutrofilo. Quindi
caratterizzata dalla presenza di neutrofili. In questo caso non centrano niente i
batteri, non una rinite infettiva. Questa frequente negli artigiani e nei
fumatori, si associa spesso a fibrosi cistica e ad una condizione particolare che
il polipo antrocoanale.

Quello che importante capire che la sintomatologia in questi casi pi grave della
forma allergica e che purtroppo poco risponde alla terapia classica della rinite cronica
cio la terapia steroide per uso orale o per uso topico e alluso degli antistaminici.
Oggi possiamo usare anche farmaci da leucotrieni per la rinite che bloccano il rilascio
dei leucotrieni che fanno parte dei mediatori che vengono secreti allorch i mastociti
degranulano a contatto degli allergeni con le IgE presenti sulla loro superficie.

Quindi possiamo avere nelle forme allergiche una risposta positiva alla terapia e nelle
forme non allergiche una risposta meno positiva e soprattutto il ripetersi della terapia
alla sospensione della terapia steroidea o antistaminica e non abbiamo altri modi per
curare queste forme non allergiche. Mentre nelle forme allergiche abbiamo anche la
possibilit di fare profilassi, per esempio ambientale e quindi di evitare lallergene,
abbiamo la possibilit di attuare unimmunoterapia specifica e quindi a far diventare il
paziente allergico tollerante agli allergeni e quindi quel paziente non avr bisogno di
farmaci o utilizzer pochi farmaci. Invece queste forme di rinite non allergiche di tipo
cronico abbiamo solo la terapia steroidea per os e per via topica e non abbiamo altri
strumenti.