MALATTIA CELIACA

La malattia celiaca una enteropatia cronica immunomediata che si sviluppa in soggetti

geneticamente predisposti in seguito all'assunzione di alimenti che contengono glutine; presenta un
ampio spettro di interazione con altre malattie, per cui incontrata da molti specialisti. La
rimozione del glutine dalla dieta risolve la malattia.

Epidemiologia: fino a qualche anno fa si pensava fosse una patologia infrequente, tipica del bacino
mediterraneo e dell'infanzia; la disponibilit di marcatori sierologici sensibili e specifici di malattia
(AGA; TTG; EMA) ha rivoluzionato sia le conoscenze circa i meccanismi patogenetici di tale
condizione patologica, che permesso di diagnosticare casi di celiachia con presentazione atipica di
malattia. Oggi la celiachia riconosciuta essere una patologia ubiquitaria, con una prevalenza
mondiale di circa l'1%; in Italia, la prevalenza di circa l'1.8% (1 su 80 nati vivi), sebbene ancora la
gran parte dei celiaci (circa 600.000 soggetti) non sappia di essere affetto da tale patologia (malattia
iceberg).

Patogenesi: patologia multifattoriale; su di una ben determinata predisposizione genetica (HLA-

DQ2 o HLA-DQ8; il 99% circa dei soggetti celiaci presenta tale preciso assetto genetico), va ad
inserirsi il fattore esogeno scatenante la patologia, il glutine (o meglio, la gliadina, una porzione
proteica del glutine); nel soggetto predisposto (il solo glutine non pu da solo scatenare la
patologia), l'esposizione della mucosa intestinale al glutine scatena una risposta infiammatoria che
rende conto dei riscontri clinici ed anatomopatologici di malattia. Alcune infezioni, specialmente
virali (enteriti), della prima infanzia, e l'introduzione del glutine nella dieta del bambino prima del
6 mese di vita, sembrerebbero essere i principali fattori scatenanti della patologia; per tale motivo
il glutine nella dieta del bambino dovrebbe essere inserito non prima del 6 mese di vita; evidenze
hanno dimostrato che l'introduzione del glutine nella dieta del bambino dopo il primo anno di vita
possiede effetto protettivo.

Classificazione

Forma tipica: manifestazioni GI di malattia; pi comune nel bambino;

Forma atipica: paucisintomaticit GI e manifestazioni extraintestinali di malattia;
Forma silente: sierologia e biopsia positive in pz asintomatico;
Forma latente: sierologia positiva e biopsia negativa in pz asintomatico;
Forma potenziale: genetica positiva, sierologia e biopsia negative in pz asintomatico;

Clinica

Sintomi tipici: pi tipici del bambino; caratterizzano il quadro clinico diarrea cronica e
malassorbimento; il bambino presenta capelli esili e sottili, masse muscolari ipotoniche ed
ipotrofiche, addome globoso, sguardo fisso, attonito (DD con autismo), ritardo di crescita.
Sintomi atipici: paucisintomaticit GI e manifestazioni extraintestinali di malattia;
caratterizzano la gran parte dei casi di celiachia; importante l'associazione con patologie
autoimmuni; il rischio di sviluppare patologie autoimmuni sale dell'1% per anno di
esposizione al glutine dopo i 2 anni di vita;

Anemia: pu essere ipocromico/microcitica, dovuta a ferro-carenza (il Fe viene

assorbito prevalentemente a livello duodenale), oppure macrocitica, dovuta a deficit
di folati (i folati vengono assorbiti a livello del terzo prossimale del tenue) o, pi
raramente, a deficit di vit.B12 (la vit.B12 viene assorbita a livello dell'ileo terminale);
l'anemia nei pz con celiachia pi spesso da ferro-carenza; fino al 5% dei pazienti
afferenti agli ambulatori di ematologia per anemia isolata, sono celiaci;
 Dermatite erpetiforme di Duhring: patologia recidivante caratterizzata da lesioni
erpetiformi localizzate nelle zone estensorie degli arti, prurito, macule edematose con
distribuzione simmetrica; l'associazione con la celiachia molto importante da
considerare, per cui, quando si riscontra, occorre sempre fare lo screening per la
celiachia; 9 persone su 10 affette da dermatite erpetiforme non hanno sintomi GI;
Psoriasi
Alopecia areata
Vitiligine
Infertilit, poliabortivit, minaccia d'aborto ricorrente, IUGR: tali aspetti possono
risolversi trattando la celiachia; la percentuale di aborto spontaneo di circa 10 volte
maggiore rispetto alla popolazione generale;
Menopausa precoce
Ipoplasia dello smalto dentario: il 25% dei pz con ipoplasia dello smalto dentario
affetto da celiachia;
Aftosi orale recidivante
Patologie reumatologiche: AR, SS, LES;
Fratture spontanee
Osteoporosi
Alterazioni Endocrinologiche: TIDM; tireopatie autoimmuni; ipoparatiroidismo;
associazione con tali patologie nelle SPA;
Ipostaturalismo, ridotto accrescimento, ritardo puberale
Alterazioni immunologiche: deficit selettivo di IgA; immunodeficienze transitorie;
ritardata guarigione da malattie infettive;
Malattie psichiatriche: autismo; depressione;
Malattie Neurologiche: calcificazioni endocraniche; epilessia (soprattutto epilessia
occipitale); sindromi atassiche cerebellari; neuropatia;
Patologie Oncologiche: neoplasie del tratto GI; linfoma a cellule T intestinale;
linfomi cutanei;
Disionia
Malattie Epatiche: epatite autoimmune; steatosi; mancata guarigione di pazienti con
epatite A;
Transaminite: aumento delle transaminasi apparentemente riconducibile alla
celiachia;
Cardiomiopatia dilatativa

Diagnosi: si tenga a mente che la celiachia una patologia estremamente frequente, e che molto pi
frequente la forma atipica; la gran parte dei casi di celiachia viene oggi diagnosticata nelle donne.

Sierologia: anti-transglutaminasi tissutale (TTG), anti-endomisio (EMA), anti-gliadina

(AGA) sono i markers sierologici di celiachia; lo screening utilizza TTG IgA; al di sotto dei
2 anni devono essere dosati AGA IgG, cos come nei pz affetti da deficit selettivo di IgA;
EMA sono indicativi di danno alla mucosa GI; nel caso in cui la sierologia sia positiva si
deve passare all'EGDS; per il follow-up vengono utilizzati TTG ed AGA; maggiore il titolo
anticorpale iniziale, pi tardiva la risposta alla terapia;
EGDS e biopsia: gold-standard per diagnosi e stadiazione della celiachia; la mucosa GI
pu presentare delle dentellature, oppure presentare un pattern nodulare (altamente specifico
di celiachia);
Test genetico: il 40% degli Italiani DQ2+, il 10% DQ8+; il test genetico non dunque
specifico di malattia; possiede comunque un elevatissimo valore predittivo negativo;
Diagnosi non invasiva di celiachia nei pz pediatrici: secondo i criteri ESPHGAN
 possibile formulare diagnosi di celiachia nei bambini senza l'utilizzo dell'EGDS nel caso in
cui i livelli di TTG siano 10 volte superiori alla norma, nel caso in cui il test genetico sia
positivo nel caso in cui vi sia un miglioramento (clinico e sierologico) in caso di dieta priva
di glutine (criterio ex-juvantibus) (tutti e 3 i criteri);

DD: la celiachia entra in DD con gastroenteriti infettive (specialmente le parassitosi), allergie

alimentari, MC, sprue tropicale (aspetto istologico simile alla celiachia, ma negativit al test
genetico ed alla sierologia), gluten sensitivity; nei pz con gluten sensitivity si manifesta una
sintomatologia GI (dolore addominale, meteorismo, diarrea) come conseguenza dell'assunzione di
glutine; tale sintomatologia regredisce in caso di dieta priva di glutine; nei pz con gluten sensitivity
il test genetico positivo nel 50-60% dei casi, AGA sono positivi nel 50% dei casi ma l'esame
istologico negativo.

Classificazione Villanacci-Corazza

Tipo A (Marsch 1-2)

Tipo B1 (Marsch 3A-B)
Tipo B2 (Marsch 3C)

Marsch 1 Villi normali ma aumento patologico dei linfociti intraepiteliali (IEL); rapporto IEL/villo >25; se 16-25
sospetto;
Marsch 2 Iperplasia degli elementi ghiandolari ed ulteriore aumento IEL;
Marsch 3 Atrofia dei villi da modesta fino a grave (A e B: villi ridotti in gran parte; C: villi totalmente scomparsi);
enterociti di altezza ridotta; brush border irregolare; ulteriore aumento IEL;

Screening: effettuare sempre in caso di parenti di primo grado affetti da celiachia, anemia non ben
spiegata, infertilit e poliabortivit, aumento delle transaminasi non spiegate, patologie autoimmuni,
deficit selettivo di IgA, ridotto accrescimento staturale, sindrome di Down, sintomatologia GI non
ben spiegata.

Terapia: rimozione del glutine dalla dieta; eliminare frumento, orzo, segale, farro, spelta, kamut,
triticale; sono permessi quinoa e grano saraceno; l'avena si potrebbe mangiare in quanto il glutine
assente, ma potrebbe essere contaminato, quindi andrebbe sconsigliato.