23-04-2015 ORGANI DI

SENSO
OTORINO IPOACUSIE:
TEST DIAGNOSTICI - Prof
Turchetta
Letizia Mazzuca Mari, Annalisa
Marino, Federica Matteo, Giusy
Parisi
I test che vengono utilizzati nella
audiometria infantile sono gli stessi
che vengono utilizzati nelladulto,
lunica differenza che per i
bambini si usano determinate
accortezze in modo tale che possano darci delle risposte attendibili.
Lunica cosa che si differenzia tra gli adulti ed i bambini che nei bambini, come voi sapete, c la
necessit di effettuare una diagnosi il pi precocemente possibile e questo perch ludito correlato
allo sviluppo del linguaggio. Quindi pi tempo passa tra linizio dellipoacusia e linizio di tutte
quelle procedure che sono poi terapeutiche e riabilitative, minori saranno i risultati. Quindi ci siamo
accorti che era troppo tardi, la diagnosi di ipoacusia infantile veniva fatta troppo tardivamente
rispetto a quelli che sono invece i tempi ideali per linizio delle terapie. Per questo si ormai diffusa
in tutto il mondo, la tecnica dello screening uditivo, effettuata su tre livelli. Praticamente tutti i
bambini che nascono, vengono sottoposti a quello che lo screening uditivo ed il test che viene
utilizzato quello delle EMISSIONI OTOACUSTICHE.

Esiste un centro di primo livello, di secondo e di terzo perch in realt queste emissioni
otoacustiche non sono un test diagnostico ma soltanto un test di screening. Quindi al primo livello
la popolazione viene suddivisa in due sottogruppi: quelli che hanno unalta probabilit di essere sani
da quelli che hanno unalta probabilit di essere malati. Quindi ovvio che il primo livello di
screening non sufficiente per la diagnosi; perci i bambini, dopo aver effettuato questo primo
livello, non tutti ovviamente, solo quelli screenati a rischio, devono essere mandati nel centro di
secondo livello che si effettua a circa un mese dalla nascita dove vengono somministrati altri test da

screening. Fino ad arrivare al centro di terzo livello che invece il centro diagnostico, in cui si fa
una diagnosi pi approfondita, in cui non si utilizzano pi i test da screening ma i test clinici in
modo da poter effettuare entro sei mesi una diagnosi. Entro sei mesi perch poi, quando necessario,
bisogna iniziare la protesizzazione e bisogna iniziare la logopedia. Quindi diciamo che una
diagnosi infantile prende origine dallo screening.
Per quanto riguarda tutti i test che servono per fare diagnosi di ipoacusia, e questo vale sia per gli
adulti che per i bambini, possono essere suddivisi in due sottogruppi principali
Test obiettivi : non c necessit della collaborazione del pz
Test soggettivi : sono le audiometrie vocali, che necessitano della partecipazione del pz

TEST OBIETTIVI- EMISSIONI OTOACUSTICHE

Le emissioni otoacustiche sono dei suoni prodotti dalle cellule ciliate esterne della chiocciola le
quali servono a trasformare i suoni, che sono onde meccaniche, in impulsi elettrici attraverso la
depolarizzazione delle cellule stesse. Trasformando questi suoni, le cellule si muovono, si
accorciano, il ciglio si storce perch ci sono le membrane che si muovono ed emettono dei rumori
che vengono rilevati, attraverso un piccolo computer che noi appoggiamo sullorecchio del pz.
Quindi se ci sono queste emissioni otoacustiche, le cellule ciliate hanno fatto il loro lavoro, cio i
suoni che noi abbiamo inviato hanno messo in moto le cellule della chiocciola le quali hanno fatto
rumore e noi li abbiamo captati ed quello che noi utilizziamo per valutare la funzionalit cocleare
nei bambini appena nati.
Queste emissioni otoacustiche sono di due tipi
Spontanee, cio non necessario che noi inviamo i suoni nella chiocciola perch la
chiocciola un organo attivo quindi si muove comunque e quindi emette dei suoni; non
possono essere utilizzate da un punto di vista diagnostico perch le nostre apparecchiature
non sono sufficientemente sensibili a captare tutte queste emissioni otoacustiche che sono
molto piccole, quindi soltanto tra il 50-80% dei soggetti presentano queste emissioni
spontanee, non perch gli altri non le presentino ma le apparecchiature non sono
sufficientemente in grado di captare questi suoni.
Evocate, possono essere evocate da due tipi di suoni
Clic, Transient e allora abbiamo delle risposte di tutta la chiocciola insieme non
specifiche in frequenza voi sapete che le cellule ciliate hanno una disposizione

tomotopica, quindi ci sono quelle che si depolarizzano a pi alte frequenze e mano a

mano sempre di frequenze pi basse- se noi andiamo ad utilizzare uno stimolo che in
s ha tutte le frequenze, stimoliamo tutte le cellule, quindi non abbiamo una
specificit frequenziale;
Due toni sinusoidali insieme, che sono i toni puri, vanno a stimolare la chiocciola
pezzo per pezzo.
Quali sono i vantaggi per cui noi utilizziamo queste emissioni otoacustiche nello screening?
Esistono altre metodiche che noi potremmo utilizzare come per esempio i potenziali evocati, ma noi
utilizziamo queste perch sono facili, sono veloci, non ci mettiamo niente, in un minuto riusciamo a
valutare la funzionalit del pz.
Gli svantaggi sono essenzialmente tre:
Valutiamo le cellule ciliate esterne, quindi se noi abbiamo una patologia che pi a monte
come cellule ciliate interne e nervo acustico potremmo ottenere la presenza di emissioni
otoacustiche nel bambino che non ci sente; in quel caso siamo davanti ad una neuropatia
uditiva ed ecco perch esistono i vari livelli di screening, perch se io vado a fare uno
screening alla nascita io ho due gruppi, quelli che non lo hanno superato e quindi li devo
rivedere e mandare al secondo livello e quelli che hanno superato lo screening; ma io devo
vedere se per caso, tra questi ultimi, c qualcuno a rischio per la neuropatia uditiva. E chi
a rischio della neuropatia uditiva? Tutti i bambini che hanno avuto per esempio un CMV o
che hanno avuto una forte prematurit, un ittero (d sordita da accumulo sui nuclei della
base). Quindi io devo fare unanamnesi a questi genitori per cui, se nella storia di questa
famiglia ci sono queste problematiche; oppure ci sono casi di sordit ad esordio tardivo, per
esempio in famiglie in cui possiamo avere una patologia uditiva genetica ad esordio tardivo,
ho che alla nascita il bambino ci sente mentre a 4 mesi il bambino non ci sente pi allora io
tutti questi bambini me li devo rivedere.
Se ci sono delle secrezioni nel condotto uditivo o nella cassa del timpano, queste emissioni
otoacustiche possono non rilevarsi perch sono suoni che provengono dalla chiocciola e per
essere rilevati dal condotto uditivo, devono fare la via a ritroso; ma se durante questa via a
ritroso, trovano un intoppo, come per esempio nei bambini appena nati addirittura un
minimo di liquido amniotico che pu rimanere nellorecchio, oppure nei bambini un po pi
grandi una secrezione nella cassa del timpano provoca.. bambini che non superano lo
screening per non hanno problemi uditivi ma non un problema.
Le emissioni otoacustiche non ci danno informazioni circa la gravit del danno uditivo.
Quindi le emissioni otoacustiche o ci sono o non ci sono, non ci possono essere cos e cos; se ci
sono vuol dire che le cellule ciliate funzionano perfettamente, se non ci sono vuol dire che c
qualche problema.
Il fatto che noi non andiamo a valutare la parte pi interna importante nello screening?
importante per modo di dire perch il 99,9 su 100 ipoacusie di origine cocleare. Quindi lorigine
retrococleare con la neuropatia uditiva uneventualit remota. Perci le emissioni otoacustiche ci
sono sufficienti per lo screening.
POTENZIALI EVOCATI UDITIVI
I potenziali evocati non sono solo uditivi, ci sono anche visivi, somatosensoriali e sono lesame pi
attendibile e lunico esame che ci d informazioni circa le capacit uditive, visive ecc di pz non
collaboranti, quindi non solo dei bambini molto piccoli ma anche di quei soggetti che hanno delle
problematiche mentali, in quelli che sono i simulatori ma anche nei bambini un po pi grandi se io
voglio fare una distinzione tra orecchio destro e orecchio sinistro. Se io ho un bambino di 2 anni,
riesco a fare un esame audiometrico ma riesco a farlo in campo libero, quindi non con la cuffia,
quindi i potenziali evocati lesame principe per fare diagnosi di ipoacusia.
I potenziali evocati sono le modificazioni indotte da uno stimolo appropriato su una attivit elettrica
di base che vuol dire che se io sto facendo i potenziali evocati dellorecchio, metto degli elettrodi in

modo tale che sul monitor mi appaia, come nellelettroencefalogramma, lattivit di base del nervo
acustico; poi mando gli stimoli appropriati, quindi uno stimolo acustico che deve avere determinate
caratteristiche. Una volta che ho mandato questi stimoli nel nervo ci saranno le varie
depolarizzazioni dei vari pezzi di tutta la via acustica e quindi le chiamo modificazioni dellattivit
di base (vado a vedere come si modifica il nervo acustico).
Se io mando degli stimoli di 100 decibel, quindi degli stimoli alti, e non trovo modificazioni
che devo pensare? Che quel suono non ha creato modificazioni quindi vuol dire che quello
stimolo non stato sentito, vuol dire che la chiocciola non ha trasformato questi suoni in
impulsi elettrici e quindi questi suoni non sono arrivati.
Se io invece le modificazioni le trovo, ma le trovo fino ad una certa intensit, per esempio
fino ad 80 decibel, vuol dire che sotto gli 80 decibel quello non ha sentito niente quindi mi
trovo davanti ad una sordit media;
Se io non li trovo per niente mi trovo di fronte ad una sordit profonda;
Se io invece mi trovo fino ad una intensit minima, che pu essere 30 decibel, vuol dire che
quello ha sentito tutti i suoni che ho mandato.
Quindi io in questo modo riesco a fare una diagnosi di grado di ipoacusia.
Per non che basta che io mando uno stimolo ho tutte le modificazioni perch esse sono talmente
piccole che si mascherano con lattivit di base, allora io devo mandare tanti stimoli, 2000, 3000
stimoli, in modo tale che tutte le modificazioni correlate con il suono che ho mandato con levento
acustico si vanno a sommare, quelle che invece erano degli artefatti come possono essere dei
movimenti del collo o degli occhi si vanno ad annullare. Quindi solo con la media, con linsieme
di queste stimolazioni che riesco ad avere le modificazioni.
La via uditiva lunga: parte dalla coclea e va a finire alla corteccia cerebrale, qui io posso andare
a studiare tutti i pezzi che vanno dalla coclea alla corteccia; quindi avr dei potenziali precoci in
base alla latenza che il tempo che ci mette lo stimolo ad arrivare dalla cuffia da dove io lo mando,
fino alle modificazioni che sto studiando quindi se sto studiando le modificazioni che avvengono
nella chiocciola, la latenza sar breve, se io invece vado a studiare quelle del nervo acustico fino al
collicolo, ci metter un po di pi ma sempre poco, tanto vero che i potenziali della chiocciola e
quelli del nervo acustico vengono chiamati a breve latenza. Poi avr quelli a media latenza, quelli
che mi vanno a studiare le modificazioni per esempio del talamo; e poi avr quelli tardivi, cio
quelli che mi vanno a studiare le modificazioni della corteccia.
DOMANDA: Ci possono essere modifiche precoci che poi non si traducono in medie e tardive..?
s facciamo conto che noi abbiamo ad esempio un neurinoma dell'acustico, quindi abbiamo una
lesione a carico del condotto uditivo interno, io posso avere un potenziale della chiocciola che
normale e poi un potenziale del nervo che normale fino a un certo punto e poi non pi, perch
quando arriva all'intoppo non ce l'ho pi.
Se mi trovo davanti un soggetto che ha avuto un ictus posso avere potenziali precoci, potenziali
intermedi e invece non avere i tardivi.
Attraverso i potenziali evocati noi abbiamo la possibilit di fare la diagnosi di soglia uditiva.
I potenziali uditivi sono molto utili nei soggetti non collaboranti, per esempio nei bambini, in cui
andremo a valutare la soglia uditiva attraverso questo esame obiettivo.
L'elettro
Non si usa quasi mai
Normalmente in tutti i potenziali gli elettrodi sono
L'elettrodo di riferimento deve essere messo il pi vicino possibile al punto di evocazione di questi
potenziali, quindi vedete che si tratta di un elettrodo ad ago che viene inserito attraverso la

membrana del timpano fino ad arrivare al promontorio. Quindi questi sono esami che vanno fatti in
sedazione. Normalmente facciamo i potenziali del tronco encefalo.
Potenziali del tronco encefalo
Ricordate per che queste cose le dovete sapere, perch quando voi farete il medico generico o il
pediatra, se vi arrivano delle risposte di un esame audiologico, dovete sapere che cosa vuol dire un
potenziale evocato di un bambino.
Ogni onda, quindi ogni modificazione corrisponde a una parte del nervo uditivo.
Onda
Onda
Onda
Onda
Onda
Onda
Onda

I
II
III
IV
V
VI
VII

nervo acustico
nuclei cocleari
complesso olivare superiore
lemnisco laterale
collicolo inferiore
corpo genicolato mediale
radiazioni acustiche talamo corticali

Nel neurinoma dell'acustico possono succede 2 cose:

o che noi abbiamo la presenza fino alla terza onda e poi non abbiamo pi niente, quindi vuol dire
alterazione
oppure potrebbe succedere che non abbiamo proprio niente. Infatti affinch queste modificazioni
avvengano e siano visibili necessaria ci sia una demielinizzazione del nervo uditivo.
Il neurinoma dell'acustico un tumore della guaina mielinica, pertanto possiamo trovare una
modificazione dei potenziali evocati. Questi potenziali evocati tant' vero che si usano anche nella
sclerosi multipla.
Quindi le possibilit di utilizzo di questi potenziali evocati sono molteplici, diagnosi sia di soglia
che di patologie.

Se andiamo a vedere le onde

Le onde I , III e V sono chiamate onde maggiori perch sono sempre presenti e
tra queste la V lultima a scomparire con la diminuzione dellintensit
dello stimolo.
E per questo motivo che si utilizza nella ricerca della soglia uditiva

Come cammina lo stimolo?

Lo stimolo o se urlo o se parlo piano piano la mia voce viaggia sempre a 340 m/s perch nella
chiocciola le cellule che rispondono alle pi basse intensit sono situate nella porzione pi apicale
della chiocciola e quindi ci vuole pi tempo perch si sentano
Tant' vero che oggi si stanno studiando degli stimoli che arrivano alle parti apicali e basali della
chiocciola attraverso il quale noi abbiamo la possibilit di valutare meglio queste soglie e valutare
meglio i bambini

Guardate qui cos' successo

Questo esame un esame ABR fatto a un bambino pretermine di un mese di vita.
Abbiamo nell'orecchio sinistro una risposta a 120 decibel e poi non abbiamo pi niente
E qui abbiamo 120 e 100 e poi pi nulla.
Se dovessimo fare una diagnosi cosa potremmo dire? Sto bambino ci sente o non ci sente?
Ci sente pochissimo! 120-100 decibel

Ipertensione e diabete in gestazione, madre affetta da piccolo male, gest. 35

sett, peso alla nascita 1770.
Tempo T0 1 mese
Tempo T1 3 mesi
Lo stesso bambino a 3 mesi trovo delle onde fino a 70 decibel per la mielinizzazione delle fibre.
Quindi dobbiamo stare attenti poich l'esame ABR che l'unico esame che ci permette di fare
diagnosi di ipoacusia infantile ha questa limitazione, cio i bambini molto piccoli hanno questo
discorso per la mielinizzazione. Dovete stare molto attenti qui al policlinico c' un nostro collega
che sta sotto processo perch ha fatto un impianto nucleare a un bambino molto molto piccolo.
successo infatti che questo medico ha fatto l'esame ABR, ha visto una cosa del genere e gli ha
impiantato da una parte sola.
Il bambino crescendo ha avuto un orecchio impiantato e un orecchio normale, quindi hanno fatto
due pi due. vero che l'impianto nucleare va fatto il prima possibile ma anche vero che bisogna
stare attenti alla diagnosi
L'unico esame per fare diagnosi in un bambino al di sotto di un anno questo dei potenziali evocati
e vanno valutati bene i tempi.
Domanda studente: quanto tempo ci impiega la maturazione?
Risposta prof: La maturazione in genere ci impiega fino ai sei mesi, perch fino ai sei mesi ci
possono essere delle modificazioni del tracciato. Inoltre ci sono dei bambini che nascono alla
24esima settimana, molto prematuri, quindi dobbiamo dargli tutto il tempo della maturazione fino
alla nascita pi il tempo che ci vuole perch le fibre possano maturarsi meglio. Quindi bisogna
stare attenti sempre!
L'esame audiometrico
Si divide in due tipi fondamentali:
tonale e focale
Quello pi comune quello che si basa sui suoni, ma si dovrebbe fare anche quello sulle parole,
perch un conto sentire un suono, un conto sentire e capire bene tutto il linguaggio
L'esame audiometrico studia determinate frequenze:
da 125 a 8000 con la cuffia
da 250 a 4000 in campo libero, campo libero che noi utilizziamo con le protesi, dobbiamo
andare a vedere se le protesi funzionano e sulle protesi non si pu mettere la cuffia.
Quando si mette la cuffia si chiede se c' un orecchio di preferenza, nel caso sia cos io devo
iniziare l'esame dall'orecchio migliore, da quello che sente meglio.
Devo usare una tecnica di mascheramento, cio un suono di competizione.
Cominciamo quindi a mandare dei suoni e chiediamo al paziente di volta in volta se li sente.
Si comincia con le frequenze pi basse che sono quelle in genere pi conservate, anche se ci
troviamo di fronte a un problema uditivo, perch l'ubicazione sempre nella parte pi alta della

chiocciola, quindi vengono pi salvaguardate quando arrivano le noxae patogenae.

Segno tutte le frequenze che sente fino a quando non alza pi la mano, cio fino a quando non sente
pi nulla.
Segno con un pallino rosso se sente dall'orecchio destro, se sto facendo l'orecchio sinistro metto una
crocetta blu.
Facciamo conto che io ho tutto normale, sia all'orecchio destro che a quello sinistro.
Allora segner tutta nella norma.
Se invece ho un'ipoacusia devo andare a vedere se trasmissiva o neurosensoriale
Devo andare a vedere quindi la via ossea, che mi fa studiare direttamente la funzione delle cellule
Se io vedo una via ossea normale dir che trasmissiva
se c' una via ossea attaccata alla via aerea sar neurosensoriale
se una via di mezzo la definir ipoacusia mista
Se noi abbiamo ad esempio una diminuzione di udito con la via ossea attaccata abbiamo detto che
neurosensoriale, per le forme neurosensoriali possono essere cocleari o retrococleari.
Esistono dei test che vanno a ricercare dei fenomeni di queste ipoacusie e definirle.
Nelle ipoacusie cocleari questo fenomeno si chiama regroupment, cio una diminuzione del campo
di mobilit e maggiore sensibilit dell'orecchio alle variazioni di intensit e di frequenza.
Com' possibile tutto ci? Cio un orecchio che sente poco dovrebbe essere meno sensibile e invece
pi sensibile.
Le cellule ciliate esterne stanno cercando di inibire, con i loro neurotrasmettitori, tutti i suoni di cui
non vi importa nulla
Per esempio uscita la ragazza ma noi eravamo concentrati sulla nostra conversazione per cui il
rumore che ha fatto uscendo non labbiamo neanche sentito perch le cellule ciliate esterne sono
andate ad inibire quelle interne. Per esempio, se ci mettiamo a studiare vicino ad una fontana,
allinizio il rumore della fontana ci d fastidio; ad un certo punto ci dimentichiamo del rumore della
fontana e non lo sentiamo pi perch le cellule ciliate esterne hanno inibito le cellule interne e
hanno classificato il rumore della fontana come un rumore che non serve. Se io mi avvicino a te che
stai studiando vicino alla fontana e ti chiedo come fai a studiare con tutto quel rumore,
immediatamente ricominci a sentire il rumore della fontana.
Se le cellule ciliate esterne non funzionano, cosa succede? Le cellule interne sono pi sensibili
quindi hanno questa capacit maggiore di distinguere i rumori e hanno una riduzione del campo di
udibilit. Perch? Le cellule ciliate esterne sono quelle che si depolarizzano alla pi bassa intensit
e se queste cellule mancano io non sento alcuni suoni. Improvvisamente, se i suoni diventano forti,
le cellule ciliate interne si attivano immediatamente e i suoni arrivano immediatamente forti.
Normalmente tra la nostra soglia e la soglia del fastidio ci sono 70 decibel. In un paziente con una
sordit cocleare ho una diminuzione di questo campo di udibilit perch il pz non sente i rumori pi
bassi ma improvvisamente ha il fastidio per i rumori alti.
Nelle IPOACUSIE COCLEARI abbiamo il fenomeno del recruitment.
Nelle IPOACUSIE RETROCOCLEARI abbiamo il fenomeno dellaffaticamento uditivo cio una
forma di alterazione a livello del nervo per cui quei suoni che prima sentiva non li sente pi.
Se ad un soggetto normale mando un rumore di soglia (cio il minimo rumore che pu sentire) per
10 sec, per tutto il tempo sente quel rumore di soglia. Se c una riduzione uditiva retrococleare,
mando un suono di soglia ma il nervo si affatica e dopo 1-2 secondi non lo sente pi. Allora bisogna
alzare il suono ma dopo 2 secondi non lo sente pi di nuovo quindi bisogna alzarlo ancora. Se per
farglielo sentire per 10 sec il suono va alzato di 20 decibel, vuol dire che un nervo che si affatica.
Il suono deve essere forte affinch posse essere sentito per tutto il periodo.
Attenzione: nel neurinoma dellacustico non c il recruitment perch retrococleare.

Questo un test audiometrico che posso fare nelladulto ma nel bambino pi difficile mettere la
cuffia e fare il test. Quindi a seconda dellet del bambino (i test audiometrici si possono iniziare a 1
anno di et) ci sono diverse strategie di condizionamento.
Bambino di 1 anno. Il bambino (stando in braccio alla madre) si mette in una cabina audiometrica
con un operatore davanti che lo distrae. Io mando dei suoni piuttosto forti (devo essere sicura che il
bambino li senta) e contemporaneamente allinvio del suono accendo tante lampadine colorate al
lato del bambino (il bambino viene aiutato dalloperatore a vedere le luci, a sentire). Piano piano il
bambino si condiziona e capisce che quando c il suono si accendono le lampadine. Dopo 3-4 volte
lui ha ormai imparato per cui da fuori inizio a distanziare il suono dallaccensione delle lampadine:
mando il suono, il bambino si gira e io accendo le lampadine. Facendo cos riesco a fare lesame
audiometrico.
Se il bambino pi grande si usa un trenino: il suono parte e parte il trenino.
Se il bambino ancora pi grande partecipa al gioco: il trenino non parte pi da solo ma deve farlo
partire lui quando sente suono.
Il principio del test audiometrico nelle varie modalit sempre lo stesso: valutare tutte le
frequenze per capire qual la minima frequenza udibile.
chiaro che ad un bambino molto piccolo non si possono mandare 10 decibel quindi un esame sui
30 decibel considerato ai limiti della norma. Bisogna sempre mandare dei suoni che attirano
lattenzione del bambino: pi il bambino piccolo, pi questi suoni devono essere forti. Il tutto va
completato con lesame obiettivo soprattutto nei bambini pi piccoli.
Quando i test audiometrici sono mascherati la simbologia cambia:
-se faccio un esame sx normale, il dx un tondino rosso; se faccio un esame mascherato non metto
il tondino rosso ma metto un triangolino rosso (se c una differenza di pi di 30 decibel tra un
orecchio e laltro si potrebbe creare un discorso per cui risponde lorecchio migliore).
-Se sto facendo un esame audiometrico e ho lorecchio dx normale, lorecchio dx andr sul tondino
rosso mentre lorecchio sx, al posto di avere una crocetta blu, andr sul quadratino blu.
Sotto lesame audiometrico c sempre la legenda (orecchio dx, orecchio sx, mascherato, non
mascherato).
Esiste un ESAME AUDIOMETRICO VOCALE. Le parole sono multi-frequenziali quindi sulla
curva ci sono le intensit.

Nellesame audiometrico vocale noi mandiamo 10 parole allintensit di 20 decibel e chiediamo al

pz di ripetere le parole che stiamo mandando. C unintensit in cui il pz dice di sentire qualcuno

che parla senza capire. Quella la soglia di DETEZIONE: soglia in cui il pz sente ma non capisce.
Poi aumento lintensit e mando altre 10 parole: il pz ne becca 5/10 (la met) e quella soglia di
PERCEZIONE. Dopo alzo ancora la soglia e il paziente le becca tutte (100%) quindi la soglia di
INTELLEZIONE. Questa curva a S italica la curva del pz normale. In un pz ipoacusico per
avere le stesse soglie dovr alzare l'intensit. Cosa succede nelle curve B e C? (Nella curva B c il
plateau, la curva C addirittura scende). Pi alzo lintensit, pi il pz capisce peggio perch c il
fenomeno del recruitment (quindi il paziente ha il fastidio e non capisce).

Nei bambini come si fa? Spesso i bambini non sanno ancora parlare oppure il test si fa proprio nei
bambini che mostrano un ritardo del linguaggio per escludere una sordit.
Abbiamo due monitor: in uno appare una signorina che si fa leggere le labbra (lo possiamo
escludere perch anche un bambino con le protesi deve necessariamente leggere le labbra),
nellaltro monitor compaiono varie figure tra cui quella nominata dalla signorina che deve essere
identificata dal paziente (a seconda dellet del bambino le figure possono essere di pi o di meno).
Spesso per valutare la percezione ci sono figure che hanno suoni simili: cuore-suore, freccia-treccia.
Ci pu essere il fenomeno della ridondanza cio quella caratteristica che hanno alcuni messaggi di
essere pi capibili di altri. Se io dico parole di senso comune, anche se voi non le capite proprio
bene ci potete arrivare (pi il messaggio ridondante pi facile a comprendersi). Se invece mando
delle parole senza significato compiuto o le capite o non le capite. Quindi si cerca di dare un
messaggio che sia il meno ridondante possibile.
Domanda: le parole che vengono usate sono sempre le stesse?
Ci sono tantissime liste (almeno 7-8) di 40 parole ciascuna e si cambiano le parole durante il test
cio non viene mai proposta la stessa lista.
Domanda: in un paziente anziano o con demenza si fa un test di questo tipo?
E inutile fare la vocale. Ad esempio se ho un bambino con un ritardo mentale e non con una forma
di ipoacusia lo mando dal neuropsichiatra infantile; io devo approfondire le tematiche uditive allora
solo in quel caso si pu fare il test vocale per valutare cosa riesce a capire il bambino. Va fatto
questo test soprattutto dopo aver messo apparecchi acustici o un impianto cocleare per andare a
vedere come recupera.
Domanda: a campo libero non riesco a distinguere orecchio dx e orecchio sx? No, per questo nei
bambini piccoli vai a fare altri accertamenti.
Nei pz in cui vuoi fare la vocale puoi fare la vocale dx o sx. Esistono anche delle vocali
sensibilizzate. Normalmente quando noi chiacchieriamo utilizziamo al massimo il 20% dei nostri

neuroni; se invece vi do delle informazioni pi difficili voi dovete mettere in moto qualche neurone
in pi.
Se faccio un discorso sensibilizzato nel senso che mando il mio discorso insieme a tanto rumore,
oppure in cuffia mando l'inizio delle parole da una parte e la fine dall'altra, oppure mando le stesse
parole con un filtro passa basso da una parte e un filtro passa basso dall'altra alla centrale si
devono riunire queste informazioni per capire.
Se si ha un paziente che ha avuto un ictus e quindi ha un'ipoacusia centrale (le ipoacusie centrali
sono soprattutto percettive cio di voce e non di suoni, ovvero il paziente il suono lo sente) succede
che se gli si parla il paziente capisce. Per andare a fare una diagnosi in questo caso si deve fare una
vocale sensibilizzata e si vede che il soggetto normale sensibilizzato al discorso risponde lo stesso,
mentre il soggetto che ha avuto una problematica non capisce pi niente perch ha una patologia
centrale. Quindi queste vocali sensibilizzate si possono utilizzare e si utilizzano molto anche in
neurologia per fare delle diagnosi etc..
A questo punto abbiamo fatto le audiometrie, abbiamo fatto quasi tutto. Quindi, sappiate che per fare una
diagnosi di ipoacusia (quindi tutte le malattie di cui vi parleranno per quanto riguarda l'orecchio) esistono
questi due tipi di esami. Ne manca uno solo.
Abbiamo parlato dell'audiometria tonale vocale per quanto riguarda le soggettive, abbiamo parlato delle
emissioni otoacustiche e dei potenziali evocati per quanto riguarda le obbiettive, ne manca una che
l'impedenzometria.

IMPEDENZOMETRIA
L'impedenzometria un'altra tecnica obbiettiva. Per obbiettiva si intende sempre che il paziente pu
anche dormire o comunque pu fare quello che gli pare e l'esame pu essere fatto lo stesso perch
non c' bisogno della sua partecipazione.
Che cos' la timpanometria?
La timpanometria un esame che va a valutare la funzionalit e lo stato della cassa del timpano.
Nella cassa del timpano si trovano la membrana del timpano, i tre ossicini e due muscoli. Nella
cassa del timpano gli ossicini, i due muscoli e la membrana del timpano vibrano e vibrando
trasmettono il suono dall'orecchio esterno fino ad arrivare al labirinto quindi all'apparato di
trasmissione.
Per funzionare bene ed avere una funzionalit perfetta c' necessit del fatto che all'interno
dell'orecchio medio ci sia la stessa pressione di quella atmosferica cio il suono che cos arriva dalla
pressione atmosferica deve trovare nell'orecchio medio una pressione che equivale a quella fuori.
Infatti, se all'interno della cassa del timpano c' una situazione di aumento di resistenza, il suono
che arriva in parte passa ma in parte ritorna indietro.
Per esempio, se mentre parlo metto un foglio davanti la bocca non si sentono quasi differenze
(rispetto a quando non c'era il foglio) perch qui c' una pressione uguale alla vostra e tutto passa.
Ma se vado a parlare nell'altra stanza e sto dietro ad un muro non sentirete. Quindi se all'interno
dell'orecchio medio c' un'alterazione, un aumento di rigidit, una pressione diversa da quella
esterna, il suono che si va a mandare in parte torna indietro quindi si avr un'ipoacusia di
trasmissione.
Con questo esame (la timpanometria) si va a vedere come sta la cassa del timpano.
Bisogna ricordare che la cassa del timpano area la tuba di Eustachio.
L'impedenzometria si fa con un macchinario che si chiama impedenzometro.

Nell'impedenzometro c' un filo con un probe che deve essere inserito nell'orecchio, in questo probe
escono tre vie. Il filo che si vede nell'immagine termina con un microfono che si chiama probe che
deve essere corredato sempre da un tappino di gomma perch deve essere a tenuta del condotto
uditivo. Quindi un orecchio piccolo avrebbe un tappino blu, un orecchio pi grande ne avr uno pi
grande (deve essere a tenuta e poi vedremo perch). In questo probe abbiamo tre vie:
1. Una via quella del tono sonda, un tono in genere di 220 Hertz o pi basso;
2. una via quella che prende questo suono di risposta. Come detto precedentemente, il suono
cammina, ho un suono sonda che va e poi ho l'altro tubicino che mi prende quanto di questo
suono che io invio mi ritorna indietro.
3. La terza via collegata ad un manometro che cambia la pressione. Quindi io posso
aumentare o diminuire la pressione all'interno del condotto uditivo. Perch si va ad
aumentare e diminuire la pressione nel condotto uditivo? Come gi detto, si ha il massimo
del suono che entra, dell'energia che entra quando non c' differenza tra l'esterno e l'interno,
quindi se metto un tappo e riesco a cambiare la pressione vado a vedere a quale pressione ho
il massimo del suono che entra.

Se ho il massimo del suono che entra ad una pressione equivalente a quella atmosferica vuol dire
che all'interno dell'orecchio c' una pressione uguale a quella atmosferica, quindi vuol dire che
areata normalmente la tuba. La pressione che entra si vede con questa curva qui, qui siamo sullo
zero quindi vuol dire che non c' differenza con la pressione atmosferica che zero (nel senso che
760mm di acqua) quindi vedete che mi entra nella punta, quella la compliance, questo vuol dire
che tutto funziona bene.
Se quella curva invece di essere sullo zero a -200 vuol dire che all'interno dell'orecchio c' una
pressione di -200. Quindi, quando avr la compliance vuol dire che in quel momento cio al mio
cambiamento di pressione ho il massimo dell'energia che entra. Cos facendo riesco a sapere che
pressione c' all'interno dell'orecchio.
Se ho una pressione negativa vuol dire che la tuba funziona male perch la tuba area l'orecchio
medio e quindi se ho nell'orecchio un pressione che non come quella di fuori vuol dire che la tuba
funziona male.

Queste sono le curve:

la curva di tipo a la normalit
la curva di tipo c, sui valori negativi, vuol dire disfunzione tubarica
una curva di tipo b, quindi un piatto che poi se abbasso, molto gi potrei trovare una
compliance, vuol dire che all'interno della cassa del timpano c' un versamento. Il
versamento quello che si trova per esempio nei bambini con le otiti catarrali.
Ricordatevi che sono importanti quelle tre curve (della parte sinistra, quelle di destra non bisogna
saperle):
la curva di tipo a --> normale, quindi significa che tutto va bene. Se ho una diminuzione di
udito di tipo trasmissivo e ho una curva di tipo a che cosa potete pensare? Tranne che
nell'otosclerosi questo vuol dire che ho fatto l'esame male. Se ho una forma trasmissiva
devo trovare la causa, quindi a meno che non ho l'otosclerosi (per per l'otosclerosi si fa la
diagnosi adesso con i riflessi stapediali), ho fatto sicuramente male l'esame, il paziente mi ha
risposto male.
curva di tipo b --> versamento. Quindi quando vedete un paziente con una diminuzione di
udito di tipo trasmissivo e una curva di tipo b potete pensare che ha un'otite catarrale.
Questa la prima parte dell'impedenzometria che si chiama timpanometria) dopo c' lo studio dei
riflessi stapediali.
Che cos' lo studio dei riflessi stapediali?
Dentro l'orecchio medio ci sono due muscoli:
il tensore del timpano innervato dal trigemino che con il suo movimento aiuta la
trasmissione del suono quindi aumenta l'affondamento della platina della staffa nella finestra
ovale;
se invece si mette in moto il muscolo stapediale, la staffa viene tirata lateralmente e quindi
diminuisce l'affondamento. Quest'ultima quindi una forma di difesa. Essendo una forma di
difesa ce l'abbiamo ad intensit alte, cio devono essere intensit che danno fastidio, quindi
la soglia del fastidio.
Arco riflesso stapediale
Nervo VIII Nuclei bulbo pontini dell'acustico Nuclei del facciale Nervo facciale Nervo
stapedio Muscolo stapedio Contrazioni della staffa
Come avviene questo meccanismo? (Nelle slide c' scritto nervo VII invece di VIII) Mando un
suono, normalmente questo suono mette in vibrazione la catena degli ossicini etc.., le cellule ciliate
si muovono e il nervo porta poi questo suono al cervello.
Se il suono arriva troppo forte succede che il suono mette in vibrazione gli ossicini etc.., le cellule
ciliate trasformano il suono in impulso elettrico che viene portato dal nervo e la prima stazione (che
poi la seconda onda dei potenziali evocati) sono i nuclei cocleari. Affianco al nucleo cocleare
esiste il nucleo del facciale e quando i suoni sono troppo forti queste depolarizzazioni del nervo
acustico e del nucleo cocleare mettono anche in depolarizzazione il nucleo del facciale. Il nucleo del
facciale mette in depolarizzazione il facciale dal quale c' il nervo stapedio e il nervo stapedio si
attacca al muscolo stapedio e il muscolo stapedio tira la staffa. Si ha cos il riflesso stapediale.
Quand' che si pu non trovare il riflesso stapediale? Questo un arco riflesso sottocorticale, quindi
un arco riflesso sottocorticale vuol dire che non c' partecipazione nostra (volontaria) affinch

avvenga. Ipotizziamo che facendo ad un paziente il riflesso stapediale, questo non c', che posso
pensare? Se il paziente sordo il riflesso stapediale non c' perch per avere il riflesso stapediale
devo avere uno stimolo che dia fastidio e siccome il paziente sordo questo non c', a meno che il
paziente non abbia una forma cocleare per cui c' il fenomeno del recruitment.
Altro caso in cui non c' il riflesso stapediale la paralisi del facciale, infatti, lo studio dei riflessi
stapediali un indice prognostico per il recupero del facciale (se il riflesso stapediale riappare dopo
un tot periodo di tempo io posso dire che quel facciale recupera)
Il riflesso del stapediale non c' neanche in caso di otosclerosi perch se il piatto della staffa sta
attaccato al bordo della finestra ovale, posso tirare quello che mi pare ma li non si muove niente e
quindi la diagnosi di otosclerosi in primis si pu fare solo grazie a questo tipo di esame perch ci si
trova un'ipoacusia trasmissiva con un timpanogramma normale senza riflessi. Questo l'unico caso
in cui si pu avere un'ipoacusia trasmissiva con un timpanogramma normale perch altrimenti
sempre alterato.
Oppure nelle forme catarrali, quindi se si ha un timpanogramma di tipo b (che vuol dire che
all'interno dell'orecchio medio c' una bella formazione catarrale tutta imbrigliata), succede che il
muscolo anche muovendosi non riesce a far muovere la staffa perch la staffa sta tutta incasinata in
tutto questo muco. E quindi nel caso in cui si ha un panorama di tipo b i riflessi non si fanno proprio
perch ci si aspetta che non ci siano. In tutti gli altri casi il riflesso stapediale lo si ha.
Il campo di udibilit di 70 dB, questo vuol dire che tra la soglia uditiva e la soglia del riflesso si
hanno circa 70 dB. Nel caso in cui si ha il fenomeno del recruitment si ha un accorciamento del
campo di udibilit, quindi si pu trovare una diminuzione di udito fate conto sui 50 decibel e si
trova lo stesso il riflesso stapediale a 80-90. Questo vuol dire che quel paziente non ha pi 70 dB di
campo di udibilit ma ha un campo molto ristretto.
Questo riflesso utile anche per andare a programmare una protesizzazione acustica, infatti, una
protesi acustica un amplificatore, quindi deve amplificare i suoni che arrivano. Alla protesi
bisogna dare un certo tot di guadagno, quindi se una protesi ha 50 dB di guadagno vuol dire che se
mando un suono di 30 dB la protesi lo aumenta di 50, quindi esce fuori un suono di 80 dB che il
paziente magari sente. Ma si deve andare a vedere qual' il limite massimo di uscita perch se nel
paziente c' un recruitment per cui il fastidio arriva a 100 dB e la protesi aumenta di 50 dB, vuol
dire che se arriva un suono di 60-70 dB (e la protesi l'aumenta di 50 dB), il suono in uscita supera la
soglia di fastidio del paziente, che non deve verificarsi.
Quindi devo fare in modo che la protesi acustica sia una protesi programmata in maniera
intelligente deve avere un guadagno, ma se arriva un suono che gi forte deve avere un'uscita
massima perch non pu superare quella che la soglia del fastidio.
In parole molto povere vi ho detto tutto quello che abbiamo a disposizione ( chiaro che sono delle cose
molto elementari) per fare una diagnosi di ipoacusia.
N.B.: La prof. precisa che non necessario sapere tutto ci che si trova nelle slide (troppo approfondite per
noi) basta ci che si trova sul libro di testo per quanto riguarda la sua parte.