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Psicopatologia dello sviluppo

Universit di Palermo
Prof. Caretti
Premessa
La psicopatologia generale una disciplina che indaga sul funzionamento
anormale dellattivit psichica.
Mira ad individuare le cause specifiche, in forma sistematica in una prospettiva di
sviluppo.
Ci significa che si domanda non soltanto quali siano i sintomi e le caratteristiche dei
disturbi psichici, cos come elencati in letteratura, ma soprattutto quali siano le loro
cause (eziologia), che sono sia genetiche che ambientali, e come questi fattori si siano
evoluti nel tempo per determinare una o pi forme di disturbo psicologico
(eziopatogenesi).
NellOttocento, quando nata questa disciplina, la psicopatologia era un ramo della
psichiatria e dunque apparteneva pi alla medicina che alla psicologia, e le sue ricerche
si focalizzavano preminentemente sulla componente organica e sulle tecniche fisiche
per curare i sintomi.
I contributi di diversi autori (Jackson, Freud, Jaspers, Binswanger, Minkowski),
contribuirono nettamente a emanciparla dalla psichiatria, poich le teorie di questi
autori non stabilivano marcatamente un confine fra cosa si intendesse per normalit e
cosa si intendesse per anormalit.
In altri termini, normalit e patologia non coincidono pi con norma e devianza,
come proposto dal modello medico, ma diversi modi di fare esperienza pur obbedendo
alle stesse leggi che governano la vita psichica.
Larea della psicopatologia che guarda allevoluzione del disturbo psichico la
Psicopatologia dello Sviluppo.
La Psichiatria, invece, contribuisce mettendo a disposizione del clinico (psicologo
clinico, psicoterapeuta, psichiatra) un sussidio che gli permette di formulare una
diagnosi in base a categorie gi predefinite dalla comunit scientifica.
Questo sussidio i DSM, formulata dallAPA (acronimo di American Psychiatric
Association) giunto nel 2000 alla sua quarta edizione (forse nel 2011 uscire il DSM-V).
Tale strumento pone psicologi e psichiatri nelle stesse condizioni, perch offre i dettagli
di base per identificare una categoria psicopatologica ben definita, ossia un disturbo
specifico (es. Depressione Maggiore, DOC, GAD ecc. ecc.).
Inutile dire che il paziente non affatto una categoria diagnostica artefatta, ma
certamente tale strumento permette al clinico di orientarsi al meglio nel vasto campo
che la psicopatologia generale.
Dunque il DSM-IV il sussidio fondamentale per la formulazione di una diagnosi che
vuol dire riconoscimento.
Diagnosi (dal greco
, attraverso e
, conoscenza) un concetto
pi ampio che va ben oltre il DSM.
Infatti va distinta una diagnosi psichiatrica (anche detta nosografica, che coincide
con quella del DSM stesso), che attiene esclusivamente alla registrazione e alla
rubricazione dei sintomi, delle anomalie del paziente secondo quadri diagnostici gi
prestabilito, da una diagnosi psicologica, che invece fa riferimento alle strutture e
alle funzioni mentali della persona e del suo funzionamento a prescindere dai sintomi.
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Diagnosi psichiatrica: Asse I.


Funzione prevalentemente per mezzo dei primi due dei cinque assi del DSM-IV: Asse I
e Asse II.
In Asse I vengono catalogati i CRITERI DIAGNOSTICI DEI DISTURBI CLINICI,
intesi come tutte quelle condizioni di sofferenza e di alterazione nel modo di concepire
se stessi e i rapporti interpersonali.
In unottica evolutiva si valutano i sintomi precoci in et infantile (ad esempio,
autismi, disturbi dansia, disturbo post-traumatico da stress e i disturbi psicotici gi
presenti nei bambini).
Ad esempio un disturbo da stress post-traumatico potrebbe essere provocato da un
post-abuso sessuale, una post-violenza fisica o psichica, una post-assistenza ad una
situazione traumatica.
In Asse I troviamo varie condizioni psicopatologiche sintomatiche che vanno
immediatamente prese in esame dal clinico che si trova per la prima volta un paziente:
in atri termini, egli deve fare una prima indagine sul problema della persona, e cio
sugli evidenti e manifesti sintomi che immediatamente riscontra, fra gli altri:

a) SINTOMI DEI DISTURBI DELLUMORE: il clima emozionale presente nella mente.

La Depressione rientra nei disturbi dellumore e il depresso ha un clima emozionale


immobile e non vitale.

Qui come se la persona fosse rimasta bloccata in una condizione che le


impedisce di immaginare nuove configurazioni della propria vita.
Nella depressione la mente legata al PASSATO, esiste solo il passato. Sente di
non avere futuro.

Perde IMMAGINAZIONE, perde il DESIDERIO.

Il soggetto non in grado di elaborare la PERDITA.


Nei disturbi dellumore sono caratterizzati da una forte perdita; un lutto
(perdita) patologico.
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Autostima, identit e autoefficacia sono fortemente correlate.

b) SINTOMI DELLANSIA: il grado di angoscia presente nella mente.

c) SINTOMI PSICOTICI: il grado di esame di realt presente nella mente.


d) DIPENDENZE PATOLOGICHE: il grado di eventuale dipendenza rispetto ad una
sostanza o ad un oggetto.
Una prima valutazione di questi quadri ci fornir importanti informazioni per farci una
prima idea della persona che abbiamo davanti, dando comunque per scontato che non
potr mai essere un quadro esaustivo.
Se non altro otterremo delle prime informazioni su: forza interiore della persona, grado
di nevroticit-psicoticit, livello di tolleranza alla frustrazione.
Sviluppo del cervello e attaccamento.
Secondo le ricerche della psicobiologia, il cervello matura per tutta ladolescenza
soprattutto nelle aree pre-frontali.
La corteccia prefrontale modula le emozioni (ansia, rabbia) che si sviluppano nel
sistema limbico (nelle parti pi primitive dellencefalo).
In un ambiente idoneo si sviluppano, nellarea prefrontale, le normali capacit di
regolare e di individuare il sopravvenire di emozioni nocive (per lappunto, ansia e
rabbia).
Ma la corteccia prefrontale permette di controllare gli impulsi attraverso lo sviluppo di
connessioni neuronali che possono esclusivamente svilupparsi in un ambiente in cui vi
sia ATTACCAMENTO, e con ci permettere di ragionare e di trovare un rapporto con la
realt.
Secondo ricerche eseguite con lausilio delle neuroimaging, queste connessioni si
sviluppano nella CORTECCIA PREFRONTALE, che funziona meglio in persone che si
sottopongono a psicoterapia, a quelle che sanno, cio, meglio regolare le proprie
emozioni e che migliorano lintelligenza emotiva.
Anche lo sguardo della madre permette di modulare e di gettare le basi di uno sviluppo
del cervello.
La psicopatologia nasce con la nascita!
Studi sullattaccamento dimostrano che madri depresse (durante la gravidanza o postpartum) sono fortemente causali di possibili condizioni psicopatologiche del bambino.
Non lo guarda, non lo allatta, non lo cura con affetto.
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La Depressione post-partum demolisce lattaccamento. Il bambino non sente il


calore materno, percepisce ansia, rabbia.
Allora il bambino pu essere disorganizzato, confuso e in questo caso si parla di
ATTACCAMENTO D.
IL DPP un rischio patologico per il bambino ed diffuso per il 15% delle madri.
Diagnosi psichiatrica: Asse II.
In Asse II sono descritte altre due categorie: il Ritardo Mentale e i Disturbi di
Personalit.
Nella diagnosi, i sintomi che vengono riscontrati in Asse I, vanno poi messi in relazione
(tarati) con i criteri diagnostici presenti in Asse II.
In altre parole, un Disturbo Paranoide di Personalit (Asse II), sar ben diverso se
catalogato in una persona che in Asse I presenta un disturbo psicotico rispetto ad un
paziente che invece, in Asse I prese un disturbo dansia.
La consistenza del disturbo, in pratica, sar differente, poich lo stesso sintomo va
compreso in quadri (comportamenti) diversi.

I DP si caratterizzano come le condizioni di base delle alterazioni, che si originano nello


sviluppo, dei disturbi della personalit.
Si tratta di marcati disturbi delle componenti della personalit individuale.
Freud descrisse cos la personalit: c un IO che detiene lesame di realt e che
subisce le costanti pressioni dellES (inconscio, sede delle pulsioni e dei desideri) e
dellSUPER-IO (struttura psichica che gli impone delle regole, un giudice interno che
stabilisce il bene e il male del suo comportamento).
IO, ES, SUPER-IO, integrati, costituiscono la struttura di personalit.
I DP sono caratterizzati da confusione tra ci che dipende da s e ci che
dipende dagli altri.
Il DSM-IV li classifica cos:
Schizoide
Schizotipico
Paranoide
Borderline
Antisociale
Narcisistico
Isterico
Ossessivo-compulsivo
Dipendente
Evitante
Non altrimenti specificato o NAS
Esistono comunque altre personalit patologiche oltre ai DP classificati nel DSM-IV.
Una di queste la personalit psicopatica che presenta alcune analogie con il
Disturbo Antisociale di Personalit.
Ma a differenza dellantisociale (che incapace di mentalizzare* e che agisce
dimpulso), lo psicopatico sa riflettere, freddo, mentalizza le emozioni altrui, le sfrutta
e le manipola.
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* cio non sa comprendere le emozioni dellinterlocutore.


Lo psicopatico un calcolatore, mente facilmente al punto tale di essere
completamente incarnato nella menzogna e di mentire a se stesso.
Utilizza massicciamente il meccanismo della DISSOCIAZIONE, cio nega una realt
troppo crudele e dolorosa e la cancella.
Nei soggetti psicopatici il Super-Io non ha alcuna funzione e ci rende difficile costruire
alcun dialogo umano.
Antecedenti della psicopatologia adulta
La psicopatologia, come detto, nasce con la nascita.
Sin dal primo momento in cui un individuo viene al mondo si ritrova immerso in
relazioni e contesti sociali che saranno sin da subito responsabili della sua costruzione
ed evoluzione psicologica.
Le relazioni con la madre, con il padre, con tutti i componenti della famiglia, e pi in l
con i compagni di gioco, con gli altri adulti e via dicendo, unitamente con le interazioni
con lambiente fisico in cui cresce, saranno la base delle induzioni che nel tempo
costruiranno la sua mente.
In pratica, linsieme di tutti questi fattori psico-sociali, mescolati con il patrimonio
genetico che gi alla nascita possiede e che si definisce temperamento, costruir nelle
sue fasi di sviluppo evolutivo le strutture della sua mente, la sua personalit individuale
e la sua identit sociale.
Naturalmente, in questo lungo periodo di sviluppo che comincia dalla nascita e che si
conclude convenzionalmente verso linizio della prima et adulta (ma che poi pu in
molti aspetti continuare a modificarsi per il resto della vita), possono verificarsi una
serie di anomalie evolutive che possono dare vita al dispiegarsi di condizioni di
disturbo psicopatologico.
Ad esempio, consideriamo il discorso molto dibattuto sullATTACCAMENTO e sui
TRAUMI.
Lattaccamento definito come un forte legame affettivo verso una persona, una
cosa, un ambiente o un modo di vita che talvolta presenta tratti di dipendenza con il
soggetto.
Ci trae origine dalla relazione primaria materna.
Lesperienza scientifica dimostra che un attaccamento sicuro, frutto di un ambiente e
di una relazione con cui il bambino abbia potuto sperimentare, regolare e mentalizzare
le proprie emozioni, sia prodromico di una condizione mentale sana in successive fasi
dello sviluppo.
Viceversa, se non si verifica un attaccamento sicuro e se cio il bambino versi in un
ambiente o in relazioni con la figura materna o pi in generale in relazioni familiari
disturbate in cui non vi sia regolazione affettiva, allora pi a rischio nello sviluppo
successivo di alcune psicopatologie.
Ripetute esperienze traumatiche in questo processo, una rottura significativa dal
normale processo di sviluppo possono corrispondere a: disgregazione affettiva
(disturbo dellattaccamento), incapacit di identificare le emozioni (analfabetismo
emotivo, alexitimia), dissociazione.
sempre utile sottolineare come non sia il trauma in se a determinare la condizione di
disturbo, quanto invece una serie di componenti interiori della persona che si trovano a
dover fronteggiare il trauma.
Primo fra tutti la RESILIENCE: una capacit psicobiologica di resistere l trauma.
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Spesso il trauma viene negato, non riconosciuto, soprattutto in chi non ha una grande
resilience.
Costoro allora mettono in atto il meccanismo della dissociazione.
Un attaccamento sicuro, un soggetto vissuto in ambiente sicuro e ben tollerato
dallambiente avr una maggiore resilience e sapr meglio elaborare i traumi.
Chi non ha resilience evidentemente presenta un disturbo dellattaccamento, cio
presumibilmente la famiglia non stata in grado di restituire un clima sicuro al bambino
e non lo ha messo in condizioni di elaborare il trauma.
La persona traumatizzata prova paura, vergogna e non racconta a nessuno il proprio
trauma.
Lo stesso trauma pu avere effetti e destini diversi in individui diversi.
Se gli elementi traumatici non vengono elaborati, cio trasformati in resilience, allora
c il rischio di incorrere in psicopatologia.
La CO-REGOLAZIONE DIADICA (Beebe-Larkmann) alla base della regolazionesintonizzazione madre-bambino.
Si presentano tre fasi in successione:
1) Rottura della relazione;
2) Riparazione della relazione;
3) Momenti affettivi intensi.
Questi tre momenti sono correlati con la sperimentazione di affetti intensi nel rapporto
con laltro.
Se si verificano c attaccamento sicuro, con conseguente capacit di regolare le
emozioni.
In caso contrario avremo una condizione di DISREGOLAZIONE AFFETTIVA, cio
unincapacit di regolare le emozioni: la persona non in grado di modulare e
mentalizzare la propria vita affettiva.
Chi non ha ricevuto tenerezza ha timore di diventare tenero.
Ad esempio un borderline non vuole diventa tare tenero perch diventerebbe
vulnerabile.
Area dellossessivit, impulsivit, compulsivit
Quello della mentalizzazione un argomento introdotto da Claparde che lo utilizz
per indicare il processo di elaborazione psichica di tensioni conflittuali.
Chi ha imparato una buona resilience riesce facilmente ad elaborare, quindi a
mentalizzare eventuali situazioni di conflitto interno e traumi.
Questo termine stato adottato soprattutto dalla medicina psicosomatica di scuola
francese, che lo adotto per spiegare una serie di disturbi che si manifestavano nel corpo
per evidente mancanza di presa di coscienza mentale dei conflitti psichici sottostanti.
Linsufficiente mentalizzazione delle tensioni emotive, che normale nei bambini ma
pu essere gravemente carente negli adulti pu portare a stati di malessere psicologico
e psicosomatico.
Un deficit della mentalizzazione, dunque una grave carenza nella capacit di
elaborare i traumi e i conflitti porta ad una conseguente carenza dellintelligenza
emotiva che in alcuni casi pu sfociare in IMPULSIVITA.
In questi stati di scarsa mentalizzazione non c vita interiore apparente.
Larea dellimpulsivit riguarda in particolare alcune aree di disturbi, in particolare:
Antisociali;
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Borderline;
Dipendenti.
Premessa.
Limpulsivit unaggressivit, una tendenza distruttiva e una autodistruttiva. Chi
impulsivo fortemente deluso delle sue aspettative.
La rabbia che lo contraddistingue si correla alle esperienze traumatiche che ha vissuto
in un ambiente.
Non pu sopportare con se stesso le situazioni di frustrazione cui va incontro.
Ha subito in passato una TRASCURATEZZA CONTINUA e un autoconvincimento
patogeno che gli produce emozioni distruttive.
Vivono una contrapposizione con laltro, tollerare laltro, reggere un conflitto.
I borderline, ad esempio, hanno subito dei traumi e ne hanno risentito fortemente,
soprattutto perch sono rimasti senza resilience.
Rabbia, paura, solitudine, eccitazione, impotenza, vergogna e senso di colpa sono tutte
esperienze corporee che se non mentalizzate e cio se non si da un senso a tali
emozioni, ricadranno anche a livello corporeo e cio si sentiranno anche nel soma.
In costoro la rappresentazione mentale del corpo molto fragile.
I borderline utilizzano massicciamente a dissociazione somatoforme; in pratica
dissociano li stati mentali legati alla loro esperienza corporea.
Dissociano la tenerezza, che non fa parte del loro corpo.

1)
2)
3)
4)

Il Craving.
Il Craving la condizione sindromica di base delladdiction, ed caratterizzata da
urgente e appetitiva ricerca del piacere.
una messa in atto irriducibile, una forma viscerale e travolgente che sottovaluta il
rischio, la consapevolezza che quellesperienza sia nociva disconoscendo le possibili
conseguenze negative.
Nelladdiction c un totale fallimento della volont che perde ogni forma di controllo.
Il craving comprende:
desiderio irresistibile;
fallimento della volont;
messa in atto impulsiva;
reiterazione compulsiva del comportamento di dipendenza.
uno stato mentale disfunzionale che viene rinforzato dalle rappresentazioni positive
legate a quel comportamento (come vedere una persona che fuma).
Cercano il piacere ma non lo trovano e in questo sono anedonici.
I criteri diagnostici del craving prendono in esame:

A.

OSSESSIVITA:
1. Pensieri e immagini ricorsivi circa lesperienza di dipendenza o ideazioni relative alla
dipendenza ( sempre assorbito nei pensieri e nei comportamenti da dipendenze, come
fantasticare o programmare le future esperienze di dipendenza);
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2. I pensieri e le immagini relative al comportamento di dipendenza sono intrusive,


inappropriate e causano ansia e disagio marcato;
3. In un qualche momento la persona riconosce che i pensieri e le immagini sono prodotti
della sua mente e non suscitati dallesterno.

B.

IMPULSIVITA:
1. Irrequietezza, ansia, irritabilit o agitazione quando non possibile mettere in atto il
comportamento di dipendenza;
2. Ricorrente fallimento nel resistere e nel regolare i desideri di dipendenza inappropriata
e gli impulsi a mettere in atto il comportamento di dipendenza.

C.

COMPULSIVITA:
1. Comportamenti di dipendenza ripetitivi che la persona si sente obbligata a mettere in
atto, anche contro la sua stessa volont, nonostante le possibili conseguenze negative
come conseguenza delle fantasie di dipendenza ricorrenti e del deficit del controllo
degli impulsi;
2. I comportamenti o le azioni di dipendenza coatti sono svolti per evitare o prevenire
stati di disagio (sentimenti di impotenza, irritabilit e adeguatezza) e per alleviare un
umore disforico (es. contare tutti i numeri, sistemare la casa continuamente, lavare
ecc.)

Gli impulsivi hanno nella corteccia frontale un deficit a controllare gli impulsi.
Alexitimia e dissociazione.
Alexitimia un termine che deriva da tre parole greche:
, alfa privativo, , parola e , emozione e si intende come lincapacit
di esprimere, di trovare le parole per descriverle, per esprimere e per riconoscere le
proprie emozioni.
Letteralmente Senza parole per le emozioni.
Lalexitimico non possiede le capacit cognitive per definire le emozioni.
Una persona che vive in stati di disregolazione affettiva e alexitimia maggiormente
propenso alla dissociazione.
La dissociazione una difesa dellIo, una naturale funzione della mente.
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una forma di automedicazione che permette di staccare e di non rimuginare su


elementi ed emozioni molto negatici e stressanti.
Ad esempio, il sogno ad occhi aperti un modo naturale per dissociarsi.
Ha lo scopo di proteggere la fragilit dellIo; un meccanismo di sbarramento.
Agisce attraverso un alterazione dello stato di coscienza ordinaria tramite un processo
inibitorio attivo delle informazioni e sopraffacenti.
la costruzione di una realt parallela e pi favorevole nella quale trovare un agevole
rifugio.
Il sollievo che si riceve nel trovarsi temporaneamente in questo stato o rifugio non
patologico in se, ma lo diviene quando lo si reitera eccessivamente.
Avviene una dipendenza morbosa che comporta il rischio di una coazione
allisolamento e alla distorsione del senso di s e delle relazioni con gli altri fino
alla perdita del contatto vitale con la realt a favore di attivit autoerotiche
compulsive di varia forma di dipendenza patologica, fino a veri e propri disturbi
dissociativi dinteresse psichiatrico.
dunque un ANTIDOLORIFICO AL SERVIZIO DELLIO.
infatti sempre finalizzata alla ricerca di sensazioni di piacere per alleviare il dolore.

La ricerca.
I soggetti che fanno uso di sostanze psicotrope dovrebbero in teoria presentare
anche condizioni quali dissociazione, alexitimia, disregolazione affettiva.
Una prima ricerca stata condotta su un campione di circa 400 adolescenti di et
media intorno ai 17 anni.
Sono stati somministrati test quali lA-DES, che misura il grado di dissociazione in
bambini che hanno subito abuso, la TAS-20, che misura lAlexitimia, la TSI-A, che
valuta lo stress post-traumatico, cio gli effetti del trauma sulla persona e il QAG, che
fa uno screening sulle dipendenze da sostanze.
I risultati hanno evidenziato che il 79,4% dei maschi (154 su un totale di 194) e il
65,6% delle femmine (143 su un totale di 218) si sono dichiarati consumatori.
I consumatori di sostanze presentano punteggi pi alti nelle varie scale rispetto a chi
non ne fa uso, e cio:
hanno una maggiore ricerca di piacere e di riduzione della tensione attraverso
comportamenti dissociativi;
sono pi alexitimici;
possono presentare disregolazione affettiva.

Con ci, in sintesi, questa ricerca dimostra lesistenza di una forte correlazione fra:
dissociazione, alexitimia e disregolazione affettiva da un lato,
dipendenza da sostanze dallaltro.

Una seconda ricerca stata condotta su altre 50 persone (38 maschi e 12 femmine,
rispettivamente il 76% e il 24%).
I soggetti con dipendenza da sostanze presentano i sintomi traumatici decisamente
severi, come i soggetto eroinomani che hanno esperienze traumatiche.
La TAS-20 misura tre sottoscale:
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1) incapacit di riconoscere le proprie emozioni (il soggetto non riesce a mentalizzare), a


causa di un ambiente familiare che non permette di dare un senso alle proprie emozioni.
2) Incapacit di parlare delle proprie emozioni.
3) Pensiero orientato allesterno (attribuisce solo agli altri e allesterno il motivo delle
proprie emozioni), non c interpretazione delle proprie esperienze interiori.
Continuum ossessivo-impulsivo-compulsivo nel craving.
Limpulsivit fa il suo esordio nelle prime fasi evolutive.
Esiste un continuum ossessivo-impulsivo-compulsivo nel craving, cio, nellambito delle
dipendenze patologiche linadeguato controllo delluso delle sostanze nelladdiction
determina una sovrapposizione fra compulsivit e impulsivit.
Ossessivit, impulsivit e compulsivit rappresentano variabili di un continuum che va
dalla tendenza alla sovrastima del pericolo e allevitamento del rischio da un lato ad
una ridotta percezione della pericolosit con unelevata ricerca del pericolo dal lato
opposto.
Dalla rigidit alla messa in atto non pensata: dallinibizione (polo ossessivo) alla
messa in atto continua di comportamenti aggressivi e di rischio (polo impulsivo).
I disturbi ossessivo-compulsivi si caratterizzano per la marcata attitudine
allevitamento del pericolo, per luna spiccata avversione del rischio e per alti livelli di
ansia anticipatoria (DOC, dismorfismo corporeo *, anoressia nervosa, disturbi di
depersonalizzazione, ipocondria)
*disgusto per il proprio corpo
I disturbi impulsivi si caratterizzano invece per la presenza di comportamenti volti
alla ricerca del rischio con ridotta capacit di evitamento del pericolo e scarsa ansia
anticipatoria (disturbi del cluster B del DSM-IV).
Questi disturbi sono caratterizzati da comportamenti di ricerca del piacere nonostante
le possibili conseguenze negative.
Entrambe le classi di disturbi riguardano lincapacit di ritardare o inibire le messa in
atto di comportamenti che tendono ad essere ripetitivi la cui funzione principale
quella di ridurre lansia e la disforia (come mangiare a sproposito).
Se il bambino ha delle difficolt nel controllo dellimpulsivit (per via di un disturbo
dellattaccamento, trascuratezza ecc.) perch vive in un contesto che non permette la
regolazione degli impulsi e quindi la regolazione delle emozioni, allora rischia di
insorgere in patologia.
La conseguente carenza dellintelligenza emotiva (cio della capacit di moderare e
usare le emozioni) non favorisce la corretta maturazione del cervello.
Limpulsivit aumenta con la riduzione dellintelligenza emotiva.
Gli addict, I dipendenti patologici non sono in grado di regolare le emozioni
(depressione, ansia, rabbia ecc.) e cercano in maniera sfrenata il piacere.
Lossessivo patologicamente perfezionista.
Lo XS-30 misura lincapacit e la compulsivit.
Il funzionamento psicologico della personalit:
continuum nevrotico borderline psicotico
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Otto Kemberg aveva distinto tre tipi di strutture e livelli di funzionamento psicologico
della personalit che vanno analizzati lungo un continuum.
Tali sono il funzionamento nevrotico, borderline e psicotico, dal meno al pi grave.
Per comprendere il funzionamento, nella diagnosi psicologica, utilizzeremo tre tipi di
indicatori:
1. Integrazione dellidentit;
2. Meccanismi di difesa;
3. Esame di realt.
Indicatori
1. Integrazione
dellIdentit

NEVROTICO

BORERLINE

PSICOTICO

Lidentit
ben integrata.

Lidentit
dispersa o diffusa.

Lidentit e
lIo sono
disintegrati.

La persona con
funzionamento
nevrotico sa
ben distinguere
ci che accade
ed appartiene a
se sesso
nellintrapsichic
o e in se ha dei
confini molto
ben strutturati e
consolidati.

La persona
racconta,
differenzia bene
le relazioni e
non mostra
confusione su
quello che
racconta.

Alla domanda Cosa


pensa che gli altri
pensano di lei sar
ansioso.

Una
condizione di
alto rischio
che
predispone
alla psicosi
lisolamento
sociale.

Lidentit
incoerente e
lattaccamento
disfunzionale
(disorientato,
disorganizzato).

Lidentit si
perde e lIo si
frammenta in
deliri e
allucinazion
i.

NON C UN
CONFINE FRA S
E LALTRO.

Lo psicotico
esprime una
condizione di
estrema

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La sua vita
psichica ben
integrata.

Lattaccamento

sufficientement
e sicuro.

C UN
CONFINE FRA
S E LALTRO.

Dobbiamo chiederci
se abbiano avuto:
madri depresse? che
non li abbiano
accuditi? non li
abbiano allattati?

Ci determina nel
bambino una
situazione confusiva
nel bambino che
utilizzer la
dissociazione per
proteggersi dal
disorientamento e
dalla stupefazione.

Il borderline ha
subito
trascuratezza.
stato maltrattato
fisicamente,
trascurato o
effettivamente
abbandonato.

Allinterno
dellambiente
evolutivo andato
incontro a traumi
non elaborati.

Si sente
continuamente

ansia: infatti
lesperienza
psicotica
caratterizzata
da
unangoscia
insopportabil
e.

Inoltre vi
anche la
perdita
dellevidenza
naturale (una
penna non
pi una
penna ma
un oggetto
minaccioso).

Langoscia
terribile
riguarda
unangoscia
di stare al
mondo; il
mondo non
ha
significato.

Per questo si
rifugia
nellisolament
o, nella
fantasia e
nellaltruismo

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abbandonato.

Il borderline perde
totalmente i propri
confini.

La persona
come crollata
su se stessa
ed priva di
sintonia con il
mondo.

confuso, perplesso
ma sopravvive nella
realt.

Quando si innamora
fortemente
angosciato dalla
possibilit di
perdere la persona
amata e quindi di
essere
abbandonato.

Non si lascia mai


alla tenerezza e
soffre per i
coinvolgimenti
emotivi per via delle
continue esperienze
di abbandono,
trascuratezza,
mancanza di
sintonizzazione
affettiva.

Lalterazione
del senso di
realt porta a
delirio,
minaccia e
angoscia.

Il delirio pu
riguardare il
proprio
corpo,
percepito
come
doppiato:
lalterazione
dellimmagin
e corporea fa
scindere il
corpo in due
parti in
conflitto fra
loro.

Lesperienza
delirante
porta a
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vivere la
relazione con
terrore,
pensando che
sia
distruttiva.

Il terapeuta
deva lavorare
per
riconsiderare
lIo.

2. Meccanismi di
difese

Il nevrotico
utilizza
prevalentement
e meccanismi
di difesa di
alto livello:
anticipazione,
umorismo,
rimozione,
spostamento.

Ad esempio,
con
lanticipazione
riesce ad
anticipare
cognitivamente
ed
affettivamente
gli scenari

Il borderline utilizza
prevalentemente
meccanismi di
difesa di basso
livello:
identificazione
proiettiva, scissione,
idealizzazione/svalut
azione.

Lo psicotico
utilizza
meccanismi
di difesa di
basso
livello, in
particolare il
delirio e le
allucinazioni.

Ad esempio,
attraverso
lidentificazione
proiettiva lascia che
sia un altro a
provare quello che
lui prova e che non
pu mentalizzare,
cio lascia che un
altro sperimenti un

Sono le
difese pi
estreme di
una persona
sicuramente
vulnerabile,
danneggiata
nellesame di
realt e
disintegrata

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futuri, mentre
utilizza lo
spostamento di
un conflitto.

Il nevrotico in
grado di
MENTALIZZAR
E gli effetti delle
sue difese e sa
come
RIPARARLE.

Ha visto la
relazione
rompersi per
poi ripararsi: la
RIPARAZIONE
della relazione
un momento
affettivo
intenso.

sentimento al posto
suo perch lui non
pu tollerarlo (ad
es. la gelosia).

nellidentit
(perdita dei
confini del
proprio s).

Il borderline meno
disponibile a
MENTALIZZARE gli
effetti delle sue
difese e dunque non
le RIPARA (sono io
geloso? lei
gelosa?).

Queste difese
gli
permettono
di entrare in
un mondo
alternativo
perch le
utilizza per
difendersi dal
mondo reale.

Come per lo
psicotico, non c
RIPARAZIONE:
tutte le relazioni
sono frammentate e
ci coincide con una
frammentazione
della propria
identit.

presente la
SCISSIONE
delloggetto: non c
costanza
oggettuale, manca
lintegrazione
delloggetto che
nasce dalle prime
relazioni oggettuali.

Come per il
borderline,
non c
RIPARAZIO
NE: tutte le
relazioni sono
frammentate
e ci coincide
con una
frammentazio
ne della
propria

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identit.
Poich lidentit
ben integrata
allora manca la
SCISSIONE,
cio il soggetto
sa integrare
aspetti buoni e
cattivi di s e
degli altri.

3. Esame di
realt

Esame di realt
conservato

utilizza in gran
misura
lidealizzazione/
svalutazione:
lidealizzazione
infatti un
meccanismo
terapeutico perch
riparar
dallabbandono,
dalle carenze
affettive, ma
successivamente
svaluta loggetto
che prima aveva
idealizzato.

A macchia di
leopardo

Utilizza
massicciame
nte le sue
difese.

Esame di
realt
disintegrato o
frammentato

Ansia, depressione, psicosi. Queste tre dimensioni sono fortemente correlate.


Unansia non elaborata e consolidata nella vita pu tradursi in depressione.
Il lutto la perdita di unaspettativa, di una configurazione, di un desiderio.
Il passaggio alladolescenza allora caratterizzato da una serie di lutti:
labbandono del corpo infantile;
labbandono dell ONNIPOTENZA (cio, dellimmagine perfetta di s);
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perdita dellIMAGO idealizzata dei propri genitori.


La dismorfofobia una patologica avversione del proprio corpo; non ha accettato la
perdita idealizzata della propria immagine.
uno schema ossessivo; persecutorio riguardo il proprio corpo, ma anche una
disaffezione per lo stesso, legata spesso a traumi precoci legati al contatto fisico, che
fondamentale per lo sviluppo.
una condizione spesso correlata ai DISTURBI DEL COMPORTAMENTO
ALIMENTARE.
Nel rapporto con i genitori limmagine del corpo non stata valorizzata.
Abuso e maltrattamento sono spesso legati a vergogna.
Lobeso si serve del cibo come automedicazione e anche questa condizione patologica
nasce nellinfanzia.

DIPENDENZE PATOLOGICHE.
Gli abusatori di sostanze, cio i tossicomani, hanno bassi livelli di dopamina, il
neurotrasmettitore della gratificazione.
Questo perch sono sostanzialmente insoddisfatti della propria vita.
I circuiti cerebrali dellanoressica sono identici a quelli del tossicomane.
Lanoressica infatti prova neurobiologicamente piacere dal digiuno.
ANORESSICA e TOSSICOMANE hanno bisogno di innalzare i livelli di serotonina, un
regolatore dellumore.
Questi sono infatti alcuni neurotrasmettitori che agiscono nel cervello, e cio:
Dopamina (piacere)
Serotonina (regola lumore)
GABA (riduce lansia)

DISTURBI DELLA CONDOTTA.


Il bambino comincia a non riuscire a controllare la rabbia.
Pu svilupparsi un DISTURBO DELLA CONDOTTA che pu essere prodrotico del
Disturbo Antisociale di Personalit.
Un esempio quello del Deficit di attenzione e iperattivit: qui il bambino non pu
mai stare nella relazione, deve sempre fare qualcosa.
Questo disturbo la conseguenza di un disturbo dellattaccamento, che impedisce al
bambino di mantenere a lungo lattenzione, non sa attendere n tollerare il silenzio e
non riesce a passare un po di tempo giocando.
IL TRAUMA E LE DIFESE.
Il trauma e la dissociazione riguardano non soltanto la vittima, ma anche lautore del
trauma.
Queste emozioni sono cos traumatiche che la dissociazione contribuisce a distruggerle.
Da bambino ha subito forti esperienze traumatizzanti e umilianti, forti sentimenti di
vergogna e per effetto di ci negano e dimenticano per mettersi sulla difensiva.
Invece con la razionalizzazione si cerca di spiegare un fatto senza rimandare a possibili
responsabilit dellIo per difendersi dalle punizioni del Super-Io.
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Il soggetto allontana da se qualsiasi possibile attacco del Super-Io.


Tutte le esperienze sensoriali (allattamento, timbro della voce, calore corporeo)
transitano nel corpo e diventano mente.
LA NEVROSI OSSESSIVO-COMPULSIVA.
caratterizzata dallincapacit di espellere le emozioni.
Lossessivo ha paura delle proprie emozioni.
Controlla tutto, un ipercontrollante, preciso, affidabile, sempre allaltezza delle
situazioni.
un perfezionista, raggiunge i risultati, stato bravo ma non mai contento.
Non festeggia mai, e se celebra lo fa sempre con fastidio. Controlla le emozioni, non sa
esprimersi, trattiene e non porta mai fuori e se lo fa lo fa in maniera molto calcolata.
alexitimico.
Lossessivo ha paura delle relazioni umane che sono le cose pi imprevedibili e
incontrollabili.
STALKING.
Lo Stalker non tollera la separazione su almeno tre aree: fine del rapporto,
tradimento, custodia fittizia.
AREA DELLANTISOCIALITA.
Ogni violenza nasce da un deficit della mentalizzazione.
Se il bambino vive in un ambiente sicuro, non soltanto riesce a mentalizzare le
emozioni del suo interlocutore, ma vive anche in una contesto di buon adattamento.
Allora riesce a regolare gli impulsi.
La carenza dellintelligenza emotiva coincide con la carenza del controllo degli
impulsi, incapacit di ragionare sulle conseguenze del proprio comportamento a scapito
dellaltro; laltro non esiste, esistono soltanto i propri bisogni.
Sguardo, contatto fisico, tono della voce, relazioni interpersonali incentivano
lintelligenza emotiva nei bambini sin dalle primissime fasi dello sviluppo.
In questi casi si sviluppato un trauma da trascuratezza: un trauma evolutivo
scatenato, ad esempio, dalla depressione post-partum.
La trascuratezza limita la crescita della costruzione dellintelligenza emotiva nel
bambino.
Alcuni genitori NON REGOLANO, cio non si sintonizzano con le emozioni e i
comportamenti del bambino, non permettendogli di costruire la relazione e lidentit
individuale.
Fattori di rischio per la dipendenza patologica in adolescenza
Le gravi dipendenze (da alcol, droga, tabacco, gioco dazzardo) sono accomunati a
simili correlati neurofisiologici.
Esistono tre condizioni di base per gli abusi da sostanza:
a) Abuso,
b) Astinenza,
c) Dipendenza.
Una dipendenza patologica una forma morbosa caratterizzata dalluso distorto di
una sostanza, di un oggetto o di un comportamento.
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uno stato mentale disfunzionale, caratterizzato da un sentimento di incoercibilit


(non pu fare a meno di mettere in atto quel comportamento) e dal bisogno coatto
(ritualistico) di essere reiterato con modalit compulsiva.
una condizione invasiva, che schiaccia la mente e annulla lIo, in cui presente il
fenomeno del craving.
Il craving un bisogno insostenibile di mettere in atto una modalit comportamentale
distante che causa un disagio clinicamente significativo: causa cio ansia, depressione
e disturbi relazionali, lavorativi ecc.
Fattori evolutivi della dipendenza borderline. (* inserito nel 2 paragrafo)
I queste condizioni, troviamo spesso nelleziologia la presenza di TRAUMI.
Alcune esperienze traumatiche possono corrispondere a: disgregazione affettiva
(disturbo dellattaccamento), incapacit di identificare le emozioni (analfabetismo
emotivo, alexitimia), dissociazione.
Tuttavia non il trauma in se a determinare la condizione di disturbo, quanto invece
una serie di componenti interiori della persona che si trovano a dover fronteggiare il
trauma.
Primo fra tutti la RESILIENCE: una capacit psicobiologica di resistere l trauma.
Spesso il trauma viene negato, non riconosciuto, soprattutto in chi non ha una grande
resilience.
Costoro allora mettono in atto il meccanismo della dissociazione.
Un attaccamento sicuro, un soggetto vissuto in ambiente sicuro e ben tollerato
dallambiente avr una maggiore resilience e sapr meglio elaborare i traumi.
Chi non ha resilience evidentemente presenta un disturbo dellattaccamento, cio
presumibilmente la famiglia non stata in grado di restituire un clima sicuro al bambino
e non lo ha messo in condizioni di elaborare il trauma.
La persona traumatizzata prova paura, vergogna e non racconta a nessuno il proprio
trauma.
Lo stesso trauma pu avere effetti e destini diversi in individui diversi.
Se gli elementi traumatici non vengono elaborati, cio trasformati in resilience, allora
c il rischio di incorrere in psicopatologia.
La CO-REGOLAZIONE DIADICA (Beebe-Larkman) alla base della regolazionesintonizzazione madre-bambino.
Si presentano tre fasi in successione:
4) Rottura della relazione;
5) Riparazione della relazione;
6) Momenti affettivi intensi.
Questi tre momenti sono correlati con la sperimentazione di affetti intensi nel rapporto
con laltro.
Se si verificano c ATTACCAMENTO SICURO, con conseguente capacit di regolare le
emozioni.
In caso contrario avremo una condizione di DISREGOLAZIONE AFFETIVA, cio
unincapacit di regolare le emozioni: la persona non in grado di modulare e
mentalizzare la sua vita affettiva.
Chi non ha ricevuto tenerezza ha timore di diventare tenero.
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Ad esempio un borderline non vuole diventa tare tenero perch diventerebbe


vulnerabile.
Alexitimia.
Significa mancanza di parole per le emozioni.
Chi soffre di alexitimia non soltanto non riesce a esprimere le emozioni, ma neanche a
trovare le parole per descriverle.
Non le riconoscono e non hanno le capacit cognitive per definirle

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