Sistema Sanitario

Il sistema sanitario
50011 - Scienza delle Finanze

Universit Bocconi
a.a. 2015/2016
CLMG Classe 20
Docente: Carlo Fiorio
CLMG a.a. 2015/16
1 / 52
Il Mercato assicurativo
La domanda di assicurazione
Lofferta di assicurazione
LEquilibrio
I Limiti del Mercato Assicurativo
Gli operatori sanitari
Alcuni esempi di sistemi sanitari
CLMG a.a. 2015/16
2 / 52
Lo stato sociale (Welfare State)
Lo stato sociale pu essere definito (Barr, 2002) come linsieme delle

istituzioni che:
Offrono protezione dal rischio di povert, redistribuiscono reddito e
ricchezza; promuovono la coesione sociale
I
Funzione redistributiva
Garantiscono assicurazione e offrono un meccanismo per redistribuire

il reddito lungo il ciclo vitale
I
Funzione assicurativa
CLMG a.a. 2015/16
3 / 52
I programmi del WS I
Il termine Welfare State utilizzato per riferirsi allintervento pubblico in 4

aree
Trasferimenti monetari
Sanit
Istruzione
Food, housing e altri servizi di welfare
CLMG a.a. 2015/16
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I programmi del WS II
Possiamo distinguere i programmi del WS in due macro-categorie:
1 Trasferimenti monetari (cash benefits)
I
Sicurezza sociale: trasferimenti assegnati senza un test sui redditi o sui

mezzi sulla base di
F
F
Benefici non contributivi

F
Versamento dei contributi

Realizzazione di un evento specifico (e.g disoccupazione,
pensionamento)
Benefici universali: distribuiti sulla base del verificarsi di una precisa
contingenza
Assistenza sociale (means-tested benefits): distribuiti sulla base di un
test sui redditi
Trasferimenti in natura (In-kind benefits)

I
Istruzione e sanit
CLMG a.a. 2015/16
5 / 52
Il Welfare State: Spesa per funzioni (2009)

Sickness/
Health care
%TSB %GDP
EU27
29,58 8,39
EU25
29,62 8,45
EU15
29,73 8,65
EA17
29,90 8,65
EA15
29,89 8,68
Belgium
28,24 8,17
Bulgaria
23,54 3,92
Czech Republic 32,33 6,40
Denmark
23,26 7,57
Germany
32,08 9,66
Estonia
28,36 5,38
Ireland
40,63 10,72
Greece
29,13 7,95
Spain
29,79 7,30
France
29,65 9,38
Italy
25,71 7,31
Cyprus
24,64 5,07
Latvia
23,58 3,92
Lithuania
26,16 5,40
Luxembourg
25,42 5,77
Hungary
24,71 5,68
Malta
30,81 6,09
Netherlands
34,84 10,34
Austria
25,47 7,61
Poland
24,50 4,75
Portugal
28,39 7,27
Romania
24,59 4,15
Slovenia
32,98 7,83
Slovakia
31,31 5,72
Finland
25,59 7,52
Sweden
25,40 8,01
United Kingdom 30,79 8,67
Iceland
36,01 9,04
Norway
32,76 8,47
Invalidity
Family/
Survivors
Children
%GDP %TSB %GDP %TSB %GDP
11,05 6,01
1,70
7,99
2,27
11,10 6,02
1,72
7,97
2,27
11,24 5,96
1,73
7,99
2,32
10,99 7,19
2,08
8,05
2,33
11,02 7,21
2,09
8,04
2,34
9,45
7,52
2,18
7,70
2,23
7,79
5,02
0,84 11,95 1,99
8,30
3,82
0,76
7,28
1,44
12,08 0,03
0,01 12,91 4,20
9,97
7,17
2,16 10,54 3,17
7,95
0,64
0,12 11,93 2,26
5,57
4,13
1,09 13,86 3,66
11,29 8,22
2,24
6,70
1,83
7,66
8,83
2,16
6,17
1,51
12,40 6,35
2,01
8,36
2,65
14,44 9,28
2,64
4,93
1,40
7,92
5,72
1,18 10,65 2,19
7,52
1,86
0,31 10,43 1,73
8,37
3,26
0,67 13,69 2,83
6,19
8,97
2,04 17,81 4,04
9,10
5,89
1,35 13,17 3,03
8,48
9,34
1,85
6,40
1,26
10,44 4,18
1,24
4,37
1,30
12,65 6,81
2,03 10,29 3,07
9,82 10,40 2,02
3,88
0,75
11,15 7,16
1,83
5,83
1,49
8,00
4,66
0,79 10,04 1,70
9,22
7,32
1,74
8,87
2,11
6,73
5,26
0,96
9,24
1,69
10,38 3,27
0,96 11,28 3,31
12,69 1,85
0,58 10,21 3,22
12,00 0,56
0,16
6,47
1,82
5,33
2,43
0,61 12,63 3,17
7,77
1,12
0,29 12,57 3,25
Old age
%TSB %GDP %TSB

7,96
2,26 38,97
7,95
2,27 38,91
7,95
2,31 38,65
7,08
2,05 37,96
7,06
2,05 37,96
7,08
2,05 32,68
8,31
1,39 46,76
7,73
1,53 41,94
15,10 4,91 37,13
8,06
2,43 33,11
9,94
1,89 41,89
5,10
1,35 21,11
4,74
1,29 41,35
7,02
1,72 31,28
5,91
1,87 39,20
6,11
1,74 50,81
3,63
0,75 38,48
7,77
1,29 45,21
10,11 2,09 40,57
11,36 2,58 27,27
9,09
2,09 39,63
4,71
0,93 42,92
8,44
2,50 35,18
7,63
2,28 42,35
7,37
1,43 50,71
8,43
2,16 43,54
9,59
1,62 47,39
7,33
1,74 38,83
9,43
1,72 36,78
12,27 3,60 35,34
14,42 4,55 40,23
10,58 2,98 42,62
14,13 3,55 21,22
17,16 4,44 30,08
Social
Unemployment
Housing
exclusion
n e%GDP
c
%TSB %GDP %TSB %GDP %TSB
6,05
1,72
2,01
0,57
1,43
0,41
6,08
1,73
2,02
0,58
1,43
0,41
6,18
1,80
2,08
0,61
1,44
0,42
6,77
1,96
1,54
0,45
1,51
0,44
6,78
1,97
1,55
0,45
1,50
0,44
13,26
3,83
0,78
0,23
2,74
0,79
3,14
0,52
0,04
0,01
1,23
0,20
5,31
1,05
0,39
0,08
1,19
0,24
6,59
2,15
2,31
0,75
2,67
0,87
6,30
1,90
2,15
0,65
0,60
0,18
6,45
1,22
0,18
0,03
0,61
0,12
11,66
3,08
1,31
0,35
2,20
0,58
5,89
1,61
1,83
0,50
2,14
0,58
14,99
3,67
0,81
0,20
1,09
0,27
6,09
1,93
2,67
0,85
1,76
0,56
2,81
0,80
0,09
0,02
0,26
0,07
4,63
0,95
5,40
1,11
6,85
1,41
9,54
1,59
0,77
0,13
0,85
0,14
4,34
0,90
0,01
0,00
1,85
0,38
5,58
1,27
1,47
0,33
2,12
0,48
4,20
0,97
2,72
0,63
0,59
0,13
2,99
0,59
0,83
0,16
1,99
0,39
4,87
1,45
1,27
0,38
6,85
2,03
5,91
1,76
0,41
0,12
1,13
0,34
2,04
0,40
0,31
0,06
0,78
0,15
5,33
1,36
0,01
0,00
1,32
0,34
2,38
0,40
0,14
0,02
1,21
0,20
2,49
0,59
0,03
0,01
2,15
0,51
5,66
1,04
2,31
0,42
8,16
2,40
1,67
0,49
2,42
0,71
4,13
1,30
1,51
0,48
2,25
0,71
2,99
0,84
5,23
1,47
0,78
0,22
6,83
1,72
3,89
0,98
2,86
0,72
2,83
0,73
0,61
0,16
2,88
0,74
CLMG a.a. 2015/16
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La Spesa Sanitaria I
7. HEALTH EXPENDITURE AND FINANCING
7.2. Health expenditure in relation to GDP
7.2.1 Total health expenditure as a share of GDP, 2009 (or nearest year)
Public
Private
18
17.4
% of GDP
20
4.6
2.4
4.2
6.1
5.4
7.0
6.9
6.4
7.4
7.8
7.4
8.2
7.9
8.5
8.5
8.4
9.0
8.7
9.3
9.1
9.2
9.5
9.5
9.5
9.6
9.6
9.6
9.7
10.0
9.8
10.9
10.3
10.1
11.4
11.0
11.6
11.4
11.5
12
10
12.0
14
11.8
16
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1. In the Netherlands, it is not possible to clearly distinguish the public and private share related to investments.
2. Total expenditure excluding investments.
3. Health expenditure is for the insured population rather than the resident population.
Source: OECD Health Data 2011; WHO Global Health Expenditure Database.
1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932526103
7.2.2 Total health expenditure as a share of GDP,

selected OECD countries, 2000-09
7.2.3 Annual average growth in real per capita
expenditure on health and GDP, 2000-09 (or nearest year)

CLMG a.a. 2015/16
7 / 52
La Spesa Sanitaria II
7. HEALTH EXPENDITURE AND FINANCING
7.1. Health expenditure per capita
7.1.1 Total health expenditure per capita, public and private, 2009 (or nearest year)
Public expenditure on health
Private expenditure on health
308
132
99
902
862
1 036
943
918
1 394
1 393
1 186
1 879
1 511
2 165
2 108
2 084
2 579
2 508
2 983
2 878
2 724
3 226
2 000
3 067
3 233
3 137
3 538
3 487
3 445
3 781
3 722
4 218
3 978
3 946
4 348
4 000
42 89
4 914
4 808
4 363
5 352
6 000
5 144
7 960
USD PPP
8 000
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1. In the Netherlands, it is not possible to clearly distinguish the public and private share related to investments.
2. Health expenditure is for the insured population rather than the resident population.
3. Total expenditure excluding investments.
Source: OECD Health Data 2011; WHO Global Health Expenditure Database.
1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932526046
7.1.2 Annual average growth rate in health expenditure

per capita in real terms, 2000-09 (or nearest year)
Luxembourg
Portugal
0.7
1.5
7.1.3 Total health expenditure per capita

and GDP per capita, 2009 (or nearest year)
Health spending per capita (USD PPP)

8 000
CLMG a.a. 2015/16
8 / 52
1.1. Life expectancy at birth

1.1.1 Life expectancy at birth, 2009 (or nearest year), and years gained since 1960
Life expectancy at birth, 2009
Years gained, 1960-2009

Japan
Switzerland
Italy
Spain
Australia
Israel
Iceland
Sweden
France
Norway
New Zealand
Canada
Luxembourg
Netherlands
Austria
United Kingdom
Germany
Greece
Korea
Belgium
Finland
Ireland
Portugal
OECD
Denmark
Slovenia
Chile
United States
Czech Republic
Poland
Mexico
Estonia
Slovak Republic
Hungary
Turkey
China
Brazil
Indonesia
Russian Federation
India
South Africa
83.0
82.3
81.8
81.8
81.6
81.6
81.5
81.4
81.0
81.0
80.8
80.7
80.7
80.6
80.4
80.4
80.3
80.3
80.3
80.0
80.0
80.0
79.5
79.5
79.0
79.0
78.4
78.2
77.3
75.8
75.3
75.0
75.0
74.0
73.8
73.3
72.6
71.2
68.7
64.1
51.7
90
Years
80
70
60
50
40
15.2
10.9
12.0
12.0
10.7
9.9
8.6
8.3
10.7
7.2
9.7
9.4
11.3
7.1
11.7
9.6
11.2
10.4
27.9
10.2
11.0
10.0
15.6
11.2
6.6
10.5
21.4
8.3
6.7
8.0
17.8
6.5
4.4
6.0
25.5
26.7
18.1
30.0
0.0
21.7
2.6
10
15
20
25
30
Years
Source: OECD Health Data 2011; World Bank and national sources for non-OECD countries.
1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932523253
CLMG a.a. 2015/16
9 / 52
Le caratteristiche del sistema sanitario I

1
Equit e Diritti di Cittadinanza.

* Ogni persona ha diritto ad un livello di vita
sufficiente ad assicurare la salute e il benessere suo e
della sua famiglia, specialmente per quanto concerne
lalimentazione, labbigliamento, lalloggio, le cure
mediche e i servizi sociali necessari (Dichiarazione
Universale dei Diritti dellUomo del 1948, art. 25).
* La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto
dellindividuo [...] (Costituzione della Repubblica italiana, art.
32)
I
Principi equitativi richiedono che laccesso alle cure mediche (almeno

quelle essenziali) prescinda dalla posizione reddituale del beneficiario.
Il diritto alla salute rientra nella categoria dei diritti di cittadinanza,
riconosciuti a tutti gli appartenenti ad una comunit in quanto tali.
CLMG a.a. 2015/16
10 / 52
Le caratteristiche del sistema sanitario II
Informazione.
Limitata conoscenza da parte dei consumatori su beni e servizi che
acquistano per tutelare il loro benessere fisico
I
I
I
I
Errori di scelta potrebbero essere irreversibili o molto costosi;

Laccesso alla professione medica riservato a chi raggiunge una
particolare qualifica;
Sperimentazione farmaci;
Divieto al ricorso di meccanismi commerciali per motivi etici;
- nella scelta di cure il medico non deve essere orientato dallinteresse
personale
- il trattamento deve essere definito sulla base delle effettive necessit
terapeutiche del paziente
CLMG a.a. 2015/16
11 / 52
Le caratteristiche del sistema sanitario III

3
Esternalit.
I
[La Repubblica tutela la salute come fondamentale

diritto dellindividuo] e interesse della collettivit,
e garantisce cure gratuite agli indigenti (Costituzione
italiana, art.32).
Fallimenti del mercato assicurativo

I
I
I
I
I
Rischi non indipendenti

Eterogeneit della popolazione
Costi amministrativi
Concorrenza imperfetta
Asimmetrie informative
F
F
Selezione avversa;
Azzardo morale
CLMG a.a. 2015/16
12 / 52
Lintervento pubblico nel mercato dei servizi sanitari I

Due modelli contraddistinti:
1 Modello di natura privatistica (strutture private, finanziamento
basato su meccanismi assicurativi privati)
- Supervisione e/o integrazione del funzionamento del mercato
assicurativo privato
- Concessione di sussidi
2
Modello pubblico:
- Finanziamento obbligatorio tramite imposte o contributi sociali
- Fornitura diretta del servizio sanitario tramite strutture di propriet
pubblica.
- Introduzione di forme di concorrenza tra strutture private e strutture
pubbliche (quando il sistema misto)
Nella realt prevale un modello misto (con varie grazioni) e una

forte regolamentazione.
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Struttura e funzionamento di un mercato assicurativo

privato
Impresa assicuratrice

Mercato
Assicurativo
Paziente
- Produttori di Servizi
Mercato delle
Cure Sanitarie
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La domanda di assicurazione I
Particolarit:
Aleatoriet del bene salute
- Riduzione della capacit di guadagno con
elevata probabilit (perdita di guadagno e spese per
cure mediche)
- Rappresentazione Semplificata:
- Due stati del mondo:
1 Favorevole (salute)
2 Sfavorevole (malattia)
- Prospettiva (aleatoria) di reddito dellindividuo

W = (W1 , W2 ):
1 W1 = w
2 W2 = w d, dove d il danno associato allevento
negativo
probabilit dellevento negativo
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La domanda di assicurazione II
Avversione al rischio (funzione di utilit concava)
- Un individuo avverso al rischio quando dovendo
scegliere tra
(a) un reddito certo (EC , equivalente certo) e
(b) una lotteria che garantisca, a parit di valore atteso, un
reddito superiore con probabilit (1 ) o un reddito
inferiore con probabilit (w
= W2 + (1 ) W1 ),
sceglier il reddito certo.

- Lindividuo avverso al rischio, pur di stabilizzare le
proprie prospettive di reddito (avere certezza di
reddito), disposto a pagare un prezzo (premio
assicurativo).
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Utilit
6
U(w
)
U(W2 ) + (1 )U(W1 )
Reddito
W2 EC w
W1
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Il contratto di assicurazione I
Un contratto di assicurazione un contratto tra un individuo avverso

al rischio (che disposto a pagare un premio per ridurre la variabilit
del proprio reddito) e unimpresa neutrale al rischio (che riceve il
pagamento di un premio e offre copertura al rischio).
Lassicuratore vende allassicurato una somma certa in cambio di una
lotteria.
Il contratto di assicurazione descritto da due elementi (q,p), dove:
q copertura assicurativa (o risarcimento)
p premio per unit di copertura
pq premio complessivo
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Il contratto di assicurazione II
Si ha copertura completa quando il risarcimento pari al danno

subito: q = d
Si ha copertura parziale quando il risarcimento inferiore al danno
subito: q < d
Il premio attuarialmente equo quando uguale alla probabilit di
realizzazione dellevento negativo: p =
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La domanda di assicurazione I
Il vincolo di bilancio
stato 1, no assic. W1 = w
stato 1, si assic. W1 = w pq < w
stato 2, si assic. W2 = w pq d + q = w d + (1 p)q > w d
stato 2, no assic. W2 = w d
Se q W1 e W2
Lassicurazione riduce la variabilit delle prospettive di reddito
Se q = d W1 = W2
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La domanda di assicurazione II
Il vincolo di bilancio
Qual la copertura assicurativa ottimale richiesta da individui avversi al

rischio ?
Si pu dimostrare che:
Se p = (ossia, i premi sono attuarialmente equi) la copertura
ottimale completa: q = d.
Se p > , la copertura ottimale parziale: q < d.
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Perch lassicuratore neutrale al rischio?

se i rischi individuali sono indipendenti (i.e.
P(A B) = P(A)P(B) P(A) = P(A|B)
- ipotesi ragionevole nel caso di sanit (se escludiamo le epidemie)
I se gli individui che si assicurano sono numerosi lassicuratore in grado
di ridurre la varianza del rischio individuale.
I
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Profitto Atteso
Unassicurazione neutrale al rischio decide quale copertura

assicurativa offrire e lentit dei premi da richiedere sulla base di ricavi
certi e dei costi attesi.
Il profitto atteso di una compagnia che offre (p, q) a N individui, se:
I
I
i rischi individuali sono indipendenti;

non esistono spese generali o costi di amministrazione:
E (P) = Npq
|{z}
Ricavi
I
I
Nq
= Nq(p )
| {z }
Costi Attesi
Se p le imprese sono disposte ad offrire qualunque copertura

Se concorrenza perfetta: p = e E (P) = 0.
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Equilibrio
Se:
gli individui sono uguali nei confronti dellevento rischioso
(popolazione omogenea)
i rischi individuali sono indipendenti
linformazione perfetta
non esistono spese generali o costi di amministrazione
il mercato delle assicurazioni una concorrenza perfetta
Allora:
I premi applicati sono attuarialmente equi p = q
Gli individui scelgono la copertura completa q = d
SENZA INTERVENTO DELLAUTORIT PUBBLICA
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Rischi non indipendenti
Se i rischi individuali sono fortemente correlati il mercato assicurativo pu

non essere attivo dal lato dellofferta:
lassicuratore non in grado di ridurre il rischio medio;
lassicuratore non disposto ad offrire copertura se minimamente
avverso al rischio.
Esempi:
- Epidemie
- Inflazione
- Catastrofi naturali
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Rischi individuali differenziati: Non tutti gli individui sono caratterizzati

dalla stessa probabilit di evento negativo:
- alti rischi A (anziani, malati cronici)
- bassi rischi B (giovani)
Problemi di assicurabilit per gli alti rischi: A q q
Redditi individuali eterogenei: Per gli indigenti ci potrebbero essere dei
vincoli reddituali al pagamento del premio.
- per lelevato costo delle cure mediche q, A q o B q
potrebbero superare la capacit di pagamento
individuale.
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Costi Amministrativi
In presenza di costi amministrativi lassicuratore non accetta un

premio unitario inferiore a:
p=+
c
q
Se A 1 (anziani, malati cronici, siero-positivi), lassicurato

dovrebbe pagare:
pA > 1
pAq > q
Viene meno la convenienza individuale ad assicurarsi.
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I limiti del mercato assicurativo

Concorrenza Imperfetta
Con concorrenza imperfetta (potere di mercato) viene meno la

convenienza per limpresa ad assicurare gli alti rischi.
cream-skimming i rischi pi elevati potrebbero essere esclusi dal mercato
in quanto meno profittevoli.
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Effetti
Copertura parziale della popolazione.

I sistemi sanitari fondati su assicurazioni private isolano anziani e
poveri e affidano la loro protezione al settore pubblico.
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I limiti del mercato assicurativo: Asimmetrie informative
Unasimmetria informativa tra assicurato e compagnia assicuratrice pu

presentarsi in due modi:
1
Selezione avversa: la compagnia non in grado di distinguere le

diverse classi di rischio;
Azzardo morale: la compagnia non riesce ad osservare le azioni degli

assicurati dopo il contratto.
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Informazione asimmetrica : Selezione avversa I
E possibile che la compagnia non sappia distinguere tra individui a

basso rischio (tipo B) e individui ad alto rischio (tipo A).
Dati N individui da assicurare, la compagnia assicuratrice sa che:
I
I
I
ci sono NH individui ad alto rischio (pH );

ci sono NL individui a basso rischio (pL < pH );
ma non sa quale individuo appartiene al primo gruppo e quale al
secondo gruppo (NH + NL = N).
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Informazione asimmetrica : Selezione avversa II
Lassicuratore non in grado di discriminare tra clienti di tipo A e di tipo

B (le caratterisiche individuali non sono osservabili)

Offrendo contratti differenziati p = A , q = d , p = B , q = d

limpresa va in perdita perch nessuno dichiarer di essere un
individuo ad alto rischio, dovendo pagare un premio pi alto.

Offrendo un contratto pooling p =
nA A
n
nB B
n ,q
= d i rischi
bassi rifiutano la copertura perch dovrebbero pagare p > B .

Lequilibrio pu essere ottenuto unicamente offrendo contratti
differenziati
cheincentivino
gli individui
ad auto-selezionarsi

p = A, q = d , p = B , qB < d
La copertura completa solo per gli alti rischi, mentre solo parziale
per quelli bassi.
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Informazione asimmetrica : Azzardo morale
Lassicuratore non in grado di osservare i comportamenti degli assicurati

che:
possono ridurre le attivit di prevenzione dellevento negativo
(aumenta la probabilit dellevento rischioso )
possono richiedere pi risorse e prestazioni di quanto sia possibile
prevedere nel momento della stipulazione del contratto (Problema del
Terzo Pagante).
Sovraespansione della spesa.
Soluzione: compartecipazione al costo.
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La compartecipazione al costo pu assumere due forme:

Deducibile Un importo prefissato del danno rimane a carico
dellassicurato:
q =d f
Coassicurazione Una certa percentuale del danno resta a carico
dellassicurato:
q = (1 h)d, h (0, 1)
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Il comportamento degli operatori sanitari

Lespansione della spesa dal lato dellofferta I
Le modalit di pagamento dei medici e delle strutture ospedaliere pu

essere sintetizzato in tre tipologie fondamentali:
Pagamento per prestazione (Fee for service): il pagamento della
prestazione avviene ex-post, sulla base delle cure
effettivamente prestate.
+ qualit del servizio.
non limita lespansione della spesa.
Raggruppamento omogeneo diagnostico (RDG): il pagamento della
prestazione avviene sulla base di una diagnosi formulata
ex-ante.
+ qualit del servizio.
+ dimensione della spesa contenuta
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Il comportamento degli operatori sanitari

Lespansione della spesa dal lato dellofferta II
Quota capitaria (Capitation): pagamento fisso per paziente.

+ Incentivo a minimizzare i costi del trattamento medico.
Bassa qualit
Incentivo a selezionare i pazienti sulla base della loro
rischiosit.
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Il comportamento degli Operatori Sanitari

Lesempio delle HMO
Per contenere la spesa sanitaria dal lato dellofferta, negli USA si sono
diffuse negli anni 70 le Health Maintenance Organizations (HMO).
La caratteristica fondamentale che unificano il momento
dellassicurazione e della prestazione (il sistema integrato verticalmente):
Raccolgono il finanziamento (premi);
definiscono i benefici e le prestazioni per gli assistiti;
forniscono direttamente i servizi sanitari.
+ Forte incentivo al contenimento dei costi, poich la differenza tra i

premi pagati e i costi sopportati resta allorganizzazione;
+ Attivit di prevenzione;
Cream-Skimming.
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Il Sistema Sanitario negli USA I

Negli USA l83% della popolazione gode di copertura assicurativa.
La maggior parte degli assicurati (49%) ha uno schema assicurativo
pagato dal datore di lavoro: il pagamento dei premi cessa dunque alla
fine del rapporto lavorativo (in particolare non corrisposto agli
anziani).
Per unidea su cosa vuol dire vivere senza assicurazione sanitaria o
NHS (servizio sanitario nazionale) guardatevi il film-documentario
Sicko (Michael Moore, 2007, pre-riforma Obama)
https://www.youtube.com/watch?v=4bqP_h9gPi8
https://www.youtube.com/watch?v=3HZ8NDAxSzY
https://www.youtube.com/watch?v=cu7KbiLf8kk
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Il Sistema Sanitario negli USA II

La parte residua della popolazione assicurata (anziani o poveri) gode
di una copertura pubblica, finanziata con contributi a carico della
fiscalit generale.
MEDICARE garantisce alla popolazione anziana (senza limiti di
reddito) lassistenza medica non ospedaliera e
lassistenza ospedaliera (max 90 gg.), finanziata da un
prelievo sugli stipendi dei lavoratori attivi.
MEDICAID assicura le esigenze della popolazione povera non
anziana.
Il 17% non gode di nessuna copertura assicurativa.
- individui non abbastanza poveri, non anziani; lavoratori di imprese
medio-piccole.
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I dati sui non assicurati
Source: U.S. Census Bureau, Current Population Survey, 1988 to 2013 Annual Social and Economic Supplements.
Source: U.S. Census Bureau, Current Population Survey, 2000 to 2013 Annual Social and Economic Supplements.
Concorrenza imperfetta
Market Share of Largest Insurer, 2013
Selezione avversa
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Riforma Sanitaria negli USA

Riforma Amministrazione Obama
Obbligo di Assicurazione
Impossibilit di rifiuto di rischi non favorevoli da parte delle
compagnie assicurative
Exchange: gli small business possono aggregarsi e cercare contratti
migliori in una sorta di borsa del mercato assicurativo
Il governo interviene direttamente con sussidi per chi non pu
permettersi di pagare i premi. Inoltre, criteri meno stringenti per
ricevere il Medicaid.
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Il sistema sanitario pubblico

Caratteristiche
la partecipazione obbligatoria e universale;

il finanziamento deriva da fiscalit generale;
lo Stato gestore e proprietario di larga parte delle strutture
ospedaliere;
i volumi di offerta e gli investimenti sono pianificati;
la remunerazione del personale medico di base o non specialistico
avviene con quota capitaria;
Il medico specializzato in strutture pubbliche assimilabile a rapporto
di lavoro dipendente o autonomo.
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I vantaggi
Copertura universale
Accesso alle cure mediche non vincolato alla
disponibilit di reddito individuale;
No cream skimming.
Copertura obbligatoria
No selezione avversa.
Superamento (parziale) del problema del terzo pagante
Maggiore capacit di controllo della spesa sanitaria.
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I limiti
Efficienza nella produzione non problema prioritario

Razionamento basato sulle liste dattesa
Pianificazione a livello centrale = scarsa flessibilit
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Possibili soluzioni
Forme di quasi mercato, che permettono di:

- mantenere i principi ispiratori del sistema pubblico introducendo
meccanismi concorrenziali tra sistema pubblico e sistema privato;
- incrementare il livello di efficienza (soddisfazione degli utenti), senza
eccedere (magari riducendo) la spesa complessiva.
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Il sistema sanitario in Italia

Caratteristiche del SSN-1978
estensione della copertura assicurativa a tutti i cittadini;

finanziamento fondato sulla fiscalit generale;
gratuit del servizio per lutente finale;
coinvolgimento dei diversi livelli di governo nella gestione del servizio:
- Il governo centrale definisce lentit del finanziamento (Fondo
sanitario) e lo ripartisce tra le regioni;
- Le regioni programmano e ripartiscono gli interventi sul territorio;
- Le USL gestiscono il servizio localmente;
perequazione territoriale dellintervento pubblico (per rendere

omogenei i livelli di spesa)
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Obiettivi raggiunti
Nei primi decenni dallintroduzione del sistema sanitario Nazionale si

ottengono i seguenti risultati positivi:
estensione dellassistenza sanitaria;
miglioramento dei livelli di prestazione nelle regioni pi povere;
contenimeneto della spesa pubblica (dal 5,4% sul Pil nel 1978 al 7,3%
nel 2009).
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Problemi Riscontrati
Sistematico sottofinanziamento: risorse modeste, prestazioni di scarsa

qualit.
Sprechi e inefficienze (rimborso basato sul principio delle risorse
impiegate e non del servizio reso ad un prezzo prefissato).
Distorsioni nelle procedure decisionali tra i livelli di governo
(regioni/stato).
Remunerazione del personale sanitario scarsamente incentivante.
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Nuove Modalit di fornitura dei servizi I
Trasformazione della USL in ASL

- Aziende dotare di personalit giuridica e autonomia organizzativa,
amministrativa, gestionale.
- Esistono centri di costo di cui possibile valutare leconomia e
lefficacia.
Introduzione di meccanismi concorrenziali

- tra pubblico e privato nella fornitura, tramite la creazione di aziende
ospedaliere (AO) e laccreditamento di strutture private;
- separando il momento dellacquisto della prestazione sanitaria (ASL) da
quello della fornitura. Le ASL possono rivolgersi ad AO oppure a
strutture private accreditate (quasi mercato).
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Nuove Modalit di fornitura dei servizi II
Remunerazione delle strutture ospedaliere sulla base dei DRG

- Il pagamento della prestazione avviene sulla base di una diagnosi
formulata allinizio della cura che colloca il caso in un certo gruppo cui
corrisponde un certo pagamento;
- Stimolo allefficienza;
- Elementi critici: determinazione accurata dei pagamenti, distorsione
delle diagnosi, cream-skimming, dimissioni premature.
Introduzione di un sistema di pianificazione regionale

- Molteplicit di sistemi sanitari (disomogeneit delle prestazioni).
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Esiti delle Riforme I
Libert delle regioni nellinterpretazione del ruolo di pianificatori loro

attribuito = Molteplicit dei sistemi sanitari = Disomogeneit
delle prestazioni.
Regioni del Nord-Est e del Centro:
- Riaffermata la centralit del sistema pubblico, pianificazione dellofferta
globale di assistenza e delle quote di produzione di ogni erogatore
(pubblico o privato accreditato).
Lombardia:
- Assenza di contrattazione sul volume di attivit determinato
totalmente dalla domanda = difficolt di controllo della spesa.
- Concorrenza pubblico e privato distorta (blocco delle assunzioni e degli
investimenti delle strutture pubbliche).
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Sistema Sanitario

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Il sistema sanitario

50011 - Scienza delle Finanze

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I Limiti del Mercato Assicurativo

Gli operatori sanitari

Alcuni esempi di sistemi sanitari

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Lo stato sociale (Welfare State)

Lo stato sociale pu essere definito (Barr, 2002) come linsieme delle

Garantiscono assicurazione e offrono un meccanismo per redistribuire

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Il termine Welfare State utilizzato per riferirsi allintervento pubblico in 4

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Sicurezza sociale: trasferimenti assegnati senza un test sui redditi o sui

Benefici non contributivi

Versamento dei contributi

Trasferimenti in natura (In-kind benefits)

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Il Welfare State: Spesa per funzioni (2009)

%TSB %GDP %TSB

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7.2.2 Total health expenditure as a share of GDP,

7.2.3 Annual average growth in real per capita

expenditure on health and GDP, 2000-09 (or nearest year)

Private expenditure on health

7.1.2 Annual average growth rate in health expenditure

7.1.3 Total health expenditure per capita

Health spending per capita (USD PPP)

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1.1. Life expectancy at birth

Years gained, 1960-2009

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Le caratteristiche del sistema sanitario I

Equit e Diritti di Cittadinanza.

Principi equitativi richiedono che laccesso alle cure mediche (almeno

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Le caratteristiche del sistema sanitario II

Errori di scelta potrebbero essere irreversibili o molto costosi;

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Le caratteristiche del sistema sanitario III

[La Repubblica tutela la salute come fondamentale

Fallimenti del mercato assicurativo

Rischi non indipendenti

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Lintervento pubblico nel mercato dei servizi sanitari I

Nella realt prevale un modello misto (con varie grazioni) e una

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Struttura e funzionamento di un mercato assicurativo

CLMG a.a. 2015/16

- Prospettiva (aleatoria) di reddito dellindividuo

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sceglier il reddito certo.

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Un contratto di assicurazione un contratto tra un individuo avverso

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Si ha copertura completa quando il risarcimento pari al danno

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Qual la copertura assicurativa ottimale richiesta da individui avversi al

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Perch lassicuratore neutrale al rischio?

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Unassicurazione neutrale al rischio decide quale copertura