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CIRCOSTANZE PRESUNTE DELLINCIDENTE

(CDI)
CDI Riquadro 7

CDI Riquadro 8

INCIDENTE A VEICOLO IN MARCIA SENZA URTO CON VEICOLO O OSTACOLO SULLA CARREGGIATA

VEICOLO COINVOLTO

VEICOLO, PEDONE, OSTACOLO NON URTATO

70 Sbandamento con fuoriuscita per evitare lurto


71

con fuoriuscita per guida distratta o indecisa


72

con fuoriuscita per eccesso di velocit


73 Frenata improvvisa con conseguenze ai trasportati

170
171
172
173
174
175
176

CADUTA DI PERSONA DA VEICOLO PER:


74 a) apertura di portiere
75 b) discesa da veicolo in moto
76 c) essersi aggrappato o sistemato inadeguatamente

CDI Riquadro 9

Ostacolo accidentale
Pedone
Animale
Veicolo
Buche, ecc
Senza ostacolo n pedone n altro
Ostacolo fisso nella carreggiata (isole, colonnine, transenne, barriere, ecc.)

CDI Riquadro 10

ANOMALIE

CIRCOSTANZE PRESUNTE PER DIFETTI O AVARIE DEL VEICOLO


80 Rottura o insufficienza dei freni

CONDIZIONI PRESUNTE DELLINCIDENTE PER STATO PSICO-FISICO


DEL CONDUCENTE O DEL PEDONE
90 Anomalie per ebbrezza da alcool

81

91

per condizioni morbose in atto (febbre, influenza, ecc)

82 Scoppio o eccessiva usura dei pneumatici

o gusto allo sterzo

92

per improvviso malore

83 Mancanza o insufficienza dei fari o delle luci di posizione

93

per sonno

84

94

per ingestione di sostanze stupefacenti o psicotrope

dei lampeggiatori o segnalazioni luminose di arresto

85 Rottura degli organi di agganciamento dei rimorchi

95 Mancato uso di lenti correttive o apparecchi di protesi

86 Deficienza delle attrezzature per trasporto di merci pericolose

96 Abbagliamento

87 Mancanza o insufficienza degli adattamenti prescritti per i veicoli condotti da


Mutilati , minorati fisici
88 Distacco di ruota

97 Per aver superato i periodi di guida prescritti

89 Mancanza o insufficienza dei dispositivi visivi del velocipede

ALLEGATI
n. ______ Verbale/i dichiarazione

n. ______ _______________________________________

n. ______ Referti medici

n. ______ _______________________________________

n. ______ Foglio/i Planimetria

n. ______ _______________________________________

n. ______ ________________________________________

n. ______ _______________________________________

(CDI)

CDI Riquadro 1

CIRCOSTANZE PRESUNTE DELLINCIDENTE

INCIDENTE TRA VEICOLI IN MARCIA

INCIDENTE SULLINTERSEZIONE STRADALE

CDI Riquadro 2

INCIDENTE NON ALLINTERSEZIONE STRADALE

1 Procedeva regolarmente senza svoltare


2

con guida distratta o andamento indeciso (art. 140)


3

senza mantenere la distanza di sicurezza (art. 149)


4

senza dare la precedenza a destra (art. 145)


5

senza rispettare le STOP (art. 145)


6

senza rispettare il segnale dare la precedenza (art. 145)


7

contromano (art. 143)


8

senza rispettare le segnalazioni semaforiche (art. 41)


9

senza rispettare le segnalazioni dellagente (art. 43)


10

senza rispettare i segnali di divieto, transito o accesso


(art. 6-7)
11

con eccesso di velocit (art. 141)


12

senza rispettare i limiti di velocit (art. 142)


13

con le luci abbaglianti incrociando altri veicoli (art. 153)


14 Svoltava a destra regolarmente
15

irregolarmente (art. 154)


16 Svoltava a sinistra regolarmente
17

irregolarmente (art. 154)


18 Sorpassava (allincrocio) (art. 148)

CDI Riquadro 3

20 Procedeva regolarmente
21

con guida distratta o andamento indeciso (art. 140)


22

senza mantenere la distanza di sicurezza (art. 149)


23

con eccesso di velocit (art. 141)


24

senza rispettare i limiti di velocit (art. 142)


25

non in prossimit del margine destro della carreggiata (art. 143)


26

contromano (art. 143)


27

senza rispettare i segnali di divieto, transito o accesso (art. 6-7)


28

con le luci abbaglianti incrociando altri veicoli (art. 153)


29 Sorpassava regolarmente
30

irregolarmente a destra (art. 148)


31

in curva, dosso o in condizioni di insufficiente visibilit (art. 148)


32

un veicolo che ne stava sorpassando un altro (art. 148)


33

senza osservare lapposito segnale di divieto (art. 6-7)


34 Manovrava in retromarcia o conversione
35

per immettersi nel flusso della circolazione


36

per svoltare a sinistra (passaggio privato, distributore, ecc)


37

regolarmente per fermarsi o sostare


38

irregolarmente per fermarsi o sostare


39 Si affiancava ad altri veicoli a due ruote irregolarmente

INVESTIMENTO DI PEDONE

CDI Riquadro 4

PEDONE INVESTITO

VEICOLO COINVOLTO

140 Camminava o sostava mantenendosi sul marciapiede o banchina

40 Procedeva regolarmente

144 Sostava, indugiava o giocava sulla carreggiata (art. 190)

44 Sorpassava veicolo in marcia (art. 148)

143

43

142

42

141

41

con eccesso di velocit (art. 141)


senza rispettare i limiti di velocit (art. 142)
contromano (art. 143)

regolarmente sul margine della carreggiata


contromano (art. 190)
in mezzo alla carreggiata (art. 190)

150 Veniva fuori improvvisamente da dietro/davanti un veicolo in sosta o fermata

50 Sorpassava un veicolo fermo per consentire lattraversamento a pedoni (art. 148)

149

49 Non dava la precedenza al pedone sugli attraversamenti (art. 191)

148 Discendeva da veicolo con prudenza

48 Fuoriusciva dalla carreggiata

147 Saliva su veicolo in marcia

47 Usciva senza precauzioni da passo carrabile

146

46 Non rispettava le segnalazioni semaforiche o dellagente (art. 41 - 43)

145 Lavorava sulla carreggiata protetto da apposito segnale

45 Manovrava

51 Urtava con il carico il pedone


52 Superava irregolarmente un tram fermo per la salita e discesa dei passeggeri

sulla carreggiata non protetto da apposito segnale

da veicolo con imprudenza

151 Attraversava la strada ad un passaggio pedonale protetto da semaforo o da


agente rispettando le segnalazioni
152 Attraversava la strada ad un passaggio pedonale protetto da semaforo o da
agente non rispettando le segnalazioni (art. 41-43)

la strada su passaggio pedonale non protetto da semaforo o agente


153

CDI Riquadro 5

155

154

la strada regolarmente, non ad un passaggio pedonale (art. 190)


la strada irregolarmente (art. 190)

VEICOLO IN MARCIA CHE URTA VEICOLO FERMO O ALTRO OSTACOLO

VEICOLO IN MARCIA

CDI Riquadro 6

VEICOLO FERMO O ALTRO OSTACOLO

60 Procedeva regolarmente
61

con guida distratta o andamento indeciso (art. 140)


62

senza mantenere la distanza di sicurezza (art. 149)


63

contromano (art. 143)


64

con eccesso di velocit (art. 141)


65

senza rispettare i limiti di velocit (art. 142)


66

senza rispettare i segnali di divieto, transito o accesso (art. 6-7)


67 Sorpassava un altro veicolo in marcia
68 Attraversava imprudentemente il passaggio a livello

160
161
162
163
164
165
166
266
366
466

Ostacolo accidentale
Veicolo fermo in posizione regolare
fermo in posizione irregolare
fermo senza collocare regolarmente il prescritto segnale
fermo regolarmente segnalato
Ostacolo fisso nella carreggiata (isole, colonnine, transenne, barriere, ecc.)
Treno in passaggio a livello con barriere

con semibarriere e segnalazioni luminose

senza barriere con segnalazioni luminose

senza barriere n segnalazioni luminose

PARTICOLARIT

(CD)

ALLEGATO DI CONSULTAZIONE
LOCALIZZAZIONE

CD - TIPO VEICOLO COINVOLTO


1
101
2
3
4
104
5
105
205
6
106
7
8
108
9
10
110
11
111
211
311
411
511
12
112
13
14
15
115
16
116
17
18
118
19
119
20
21
25

Autovettura privata
Autoveicolo trasporto promiscuo
Autovettura con rimorchio
Autovettura pubblica
Autovettura di soccorso
Autovettura di Polizia
Autobus urbano
Filobus
Autobus turistico
Autobus di linea
Autobus in extraurbana
Vettura tramviaria
Autocarro
Rimorchio
Autotreno
Autoarticolato
Autosnodato
Veicolo speciale
Autoambulanza
Autopompa
Autogr
Autocaravan
Macchina operatrice
Motrice
Trattore stradale
Trattore agricolo
Velocipede
Ciclomotore
Ciclomotore con passeggero
Motociclo a solo
Motociclo di Polizia
Motociclo con passeggero
Motocarro
Motocarrozzetta
Veicolo a trazione animale
Veicolo a braccia
Veicolo ignoto perch datosi alla fuga
Quadriciclo leggero
Altro

1
2
3
4
5
6

CD - CONSEGUENZE AI VEICOLI
senza danno
danneggiato ma pu ripartire
ribaltato
incendiato
danneggiato non pu ripartire
non visionato

1
2
3
4
5

CD - TRAGITTO CASA LAVORO


non accertato
nel tragitto casa - lavoro
nel tragitto casa - scuola
in mobilit per lavoro
negli altri casi

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

CD - PROPULSIONE
benzina
gasolio
gas GPL
gas metano
elettrico
idrogeno
benzina / GPL
benzina / metano
benzina / elettrico
altro

CD - DESTINAZIONE VEICOLO
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Ritirato dal conducente


Immesso in deposito autorizzato a disposizione dellAutorit Giudiziaria
Immesso in deposito autorizzato a disposizione dellAutorit Prefettizia
Immesso in deposito autorizzato a disposizione dellavente diritto
Affidato in custodia al trasgressore
Posteggiato regolarmente dal conducente prima del trasporto allospedale
Affidato dal riferente ad incaricato dal conducente
Affidato dal conducente ad un conoscente prima del trasporto allospedale
Affidato al genitore tutore del minore

1
2
3
0

Strada urbana
Provinciale entro labitato
Statale entro labitato
Regionale entro labitato
Fuori dellabitato
Comunale extraurbana
Provinciale
Statale
Autostrada
Altra strada
Regionale

4
5
6
7
8
9

1
2
3
4
5
6
7
8

SS diramazione dir. A
SS dir. B radd.
SS bis dir. C
SS ter. Bis dir.
SS quater racc. bis racc.
Autostrada carreggiata Sinistra
Autostrada carreggiata Destra
Autostrada svincolo Entrata

9
10
11
12

Autostrada svincolo Uscita


Autostrada svincolo tronco d.c.
Autostrada stazione
Altri casi

FONDO STRADALE

1
2
102
202
3
103
203
303
403
4
5
105

1
201
301
401
501
601
2
3
103

1
2
3
4

1
101
2
3
4
5
6
7

Asciutto
Bagnato - pioggia
Bagnato - umidit in atto
Bagnato - brina
Sdrucciolevole - fango
Sdrucciolevole - pietrisco
Viscido da liquidi oleosi
Sdrucciolevole - sabbia
Sdrucciolevole - terriccio
Ghiacciato
Con neve
Con grandine

TRONCO STRADALE
CD - POSIZIONE FINALE DEI VEICOLI

NELLA CARREGGIATA DI MARCIA

NELLA SEDE STRADALE

FUORI SEDE STRADALE

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

11

stesso senso

12

senso opposto

13

nella carreggiata opposta

su banchina, marciapiede, ecc.

contro paracarro

contro albero

contro palo

contro muro parapetto

contro guardrail

su banchina, marciapiede, ecc.

contro paracarro

contro albero

10

contro palo

CD - CONTROLLO TASSO ALCOLEMICO


controllo NON effettuato
controllo risultato negativo
positivo da comportamento
Positivo gr/l - 0,0 - 0,5 mg
Positivo gr/l - 0,5 - 0,8 mg
Positivo gr/l - 0,8 - 1,0 mg
Positivo gr/l - 1,0 - 1,5 mg
Positivo oltre 1,5 mg
test ospedale come da referto
rifiuta test

CD - CONTROLLO SOSTANZE STUPEFACENTI E


PSCICOTROPE
controllo NON effettuato
controllo risultato negativo
Positivo Amfetamina
Positivo Benzodiazepine
Positivo Cannabinoidi (THC)
Positivo Cocaina
Positivo Extasy (MDMA)
Positivo Metadone
Positivo Metanfetamine
Positivo Oppiacei

PARTICOLARIT DELLA STRADA

1
2
3
4
104
5
6
106
7
8
108
9
109
209
309
10
11
111
12
112

Incrocio
Rotatoria
Intersezione stradale segnalata
Intersezione semaforizzata
Intersezione regolata da Agente
Intersezione non regolata / non segnalata
Passaggio a livello custodito
Passaggio a livello incustodito
Rettilineo
Curva a visuale libera
Curva senza visuale libera
Dosso
Cunetta
Strettoia
Cavalcavia
Pendenza
Galleria illuminata
Sottopasso illuminato
Galleria non illuminata
Sottopasso non illuminato

PAVIMENTAZIONE

SEGNALETICA

1
101
2
3
4

Una carreggiata a senso unico di marcia


Una carreggiata a senso unico alternato
Una carreggiata a doppio senso
Due carreggiate
Pi di due carreggiate

Assente
Verticale
Orizzontale
Verticale ed orizzontale
CONDIZIONI ATMOSFERICHE

Sereno
Nuvoloso
Nebbia
Pioggia in atto
Grandine in atto
Nevicata in atto
Vento forte
Sole radente
CONDIZIONI DI TRAFFICO

1 Intenso
2 Normale
3 Scarso
VISIBILIT

1 Buona
2 Normale
3 Insufficiente

1
2
3
4

TIPO DI STRADA

Asfaltata
Lastricata
In conglomerato cementizio
Acciottolata
Con buche
In cubetti di porfido
Strada pavimentata dissestata
Sterrata
Inghiaiata

ILLUMINAZIONE

Ore diurne
Sufficiente
Insufficiente
Inesistente

Caratteristiche localit: SI / NO (se NO non inserire nulla)________________________________________________


___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

INTERVENTO
INFORTUNATI
RILIEVI

1. Lo scrivente in servizio di:

1. Pattuglia con veicolo ________________________________________________ /


2. Quartiere _________________________________________________________ /
3. Mobile in _________________________________________________________ /
4. Viabilit in ______________________________________________________________________________
5. Controllo traffico in _______________________________________________________________________
6. Altro _____________________________________________________________ /

SI - Inviato alle ore _____ giunto alle ore _____ inviato direttamente al P.S.:

NO

1. Corrispondenza _______________________________________________________
2. Allintersezione con ___________________________________________________
3. Allintersezione semaforizzata con ________________________________________

SI - Vai ai RILIEVI FOTOPLANIMETRICI


NO - Vai alle NOTE

SI / NO - Vai alle NOTE

Dopo gli accerta,menti


SI - (*Allegato)
sul luogo dellincidente, recatosi
presso il Pronto Soccorso
NO

NO - Informato da astanti non testi oculari: SI / NO

SI - Informato da pi testi oculari: SI / NO

SI (Descrizione analitica della dinamica dellincidente - ALLEGATO n____) Vai a RILIEVI FOTOPLANIMETRICI
SI - dopo gli accertamenti presso il P.S.
(* Allegato), recatosi sul luogo dellincidente
NO - Inviato dalla C.R.
SI
NO - Informato da testi oculari:

SI - Informato da pi testi oculari: SI / NO

NO - Informato da astanti non testi oculari: SI / NO


NO - Recatosi al P.S. (*Allegato) Dopo gli accertamenti presso il P.S., tornato sul luogo dellincidente:

SI - In luogo, informato da testi oculari:

NO - Accertato alle ore ______ di passaggio in luogo:

SI - In luogo vi erano
elementi oggettivi
per i primi rilievi

2. Era presente al
momento dellevento:

Infortunati:
NO

1. Fotoplanimetrici
RILIEVI: 2. solo fotografici
3. solo planimetrici

SI - pi pedoni usavano lombrello


NO

SI / NO

CONCERNENTI:

era di giorno:

SI

NO

NO

NO - Vestiva / no SI - Pi pedoni: SI

non accertato

sufficiente: SI / NO

Lilluminazione pubblica era

1. larea interessata al sinistro


2. la provenienza e direzione del veicolo / dei veicoli
3. la provenienza e direzione del pedone / dei pedoni
4. il punto durto / i punti durto
5. il punto dinvestimento / i punti dinvestimento
6. la posizione del cadavere / dei cadaveri
7. la posizione statica del veicolo / dei veicoli
8. i danni visibili subiti dal veicolo / dai veicoli coinvolti
9. le tracce di frenata
10. le tracce di scarrocciamento
11. le abrasioni del manto stradale
12. le macchie di sangue
13. i danni visibili riportati dai manufatti
14. Altro ______________________________________

NO - Ausilio pattuglia ______________________________________ Capo Pattuglia Ag. / Uff. di P.G. ____________________________________ Matricola _________

SI

SI - Tutte le persone coinvolte


nellincidente si erano gi
recate allospedale o
allontanate?

NO

SI - Pioveva:
NO

SI - usava ombrello: non accertato

SI - Materiale per i rilievi in dotazione:

NO

Rilievi
Foto / planimetrici:

Investimento di pedone:
NO
abiti scuri:

CAPISALDI
TRIANGOLAZIONI
TRIANGOLAZIONI
TRIANGOLAZIONI

LEGENDA

SCHIZZO PLANIMETRICO NON IN SCALA

TRIANGOLAZIONI


DANNI A COSE
SI

NO

PEDONE

CD Tipo Veicolo ( ) ____________ marca____________ modello _____________ colore_________ CD Propulsione ( )

Generale

Danni a cose:

IN MARCIA IN SOSTA ALLONTANATOSI

VEICOLO A

si accoda a: a causa del sinistro il veicolo ________ aveva provocato _________________________________________

Km ___________ cilindrata _______ peso complessivo q.li ______ 1 immatricolazione __/__/__ ultima revisione__/__/__
Targa ___________ Telaio _________________________ nazione ____ Persone a bordo (conducente compreso) n ____
Assicurazione ___________________ Agenzia di _________________ n _____________________ scadenza _________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

Particolarit

CD Posiz. finale dei veicoli: ___ Veicolo rimosso: SI / NO Rapporto cambio (marcia): ___ CD Conseg. Veicolo ___
___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Danni visibili: _______________________________________________________________________________________


___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
CD Destinazione veicolo: ___ depositeria ________________________________________________________________
(in caso di CD = 7, annotare i dati della persona che ritira il veicolo)

___________________________________________________________________________________________________

Cognome e Nome ____________________________________ nato il ____________ a_______________________________ (____)

___________________________________________________________________________________________________

residente a __________________________________________ (____) in via _____________________________________________


docum. tipo ________ n______________________ril. il __________ a________________________________ scade il __________

___________________________________________________________________________________________________

NOTE
SI

NO

___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

SI

Tracce al suolo

Note:

sx m____

1. Effettuati rilievi Fotoplanimetrici

dx m____
m____ terminanti

Fs
2.
3.
4.

Frenata

___________________________________________________________________________________________________

Scarrocc.

TRACCE
AL
SUOLO

Abrasioni

m____

NO
Fs

Fd

1.
2.
3.
4.
5.

Impianto ABS:

INTENSIT
marcata
leggera
discontinua
crescente
decrescente

Sc

Fs

Fd

Trasporto merci conto: - proprio

___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

Fs Fd
ANDAMENTO (*)
Sc
A
-
1. rettilineo
-
2. obliquo verso dx
-
-
-
3. obliquo verso sx
-
-
4. curvilineo verso dx -
-
5. curvilineo verso sx
-
*rispetto a____________________________________________________
-

- terzi (Rimorcho: tipo________________marca__________________targa________________)

Nazione ____________ residente a _________________________________ (____) in via __________________________

Persone

___________________________________________________________________________________________________

Sc

Proprietario _______________________________________ nato il __________ a ______________________________

___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

Sc A
Sx
Dx
termina prima del punto durto/invest. di m. ____ / ____
termina dopo il puntodurto/invest. di m. ____ / ____
termina in corrispondenza del punto durto/invest.

SI / NO

FORMA
1. larga
2. media
3. stretta
4. irregolare

___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

Fd

Conducente ____________________________________________________ sesso: M / F nato il _______________


a _____________________________ (_______) Nazione __________residente a _________________________(______)
in via __________________________ indagato: SI / NO Generalizzato: in luogo ospedale ______________________
Professione _______________________ domicilio _____________________________________________________________________

Cintura / Casco: utilizzato inutilizzato esente

Airbag: esploso inesploso inesistente

CD Tragitto casa - lavoro _____ Telefono/ Cell. ______________ / ______________ FAX ______________
- Patente cat. ____ n__________________ ril. il ___________ a_____________________________ scade il __________

___________________________________________________________________________________________________

(prescrizioni: nessuna obb. lenti

___________________________________________________________________________________________________

C.Q.C. C.F.P. / C.A.P. tipo ________ n________________ ril. il __________ a __________________________

___________________________________________________________________________________________________

- Doc. identit __________________ n_______________________ ril. il __________ a __________________________

___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

retrovisore apparecchio acustico limitazioni Art. 117 Altro __________

CDI Circostanze presunte incidente _____ (Se unico veicolo 2 CDI _____)
CDI Condizioni presunte per stato psicofisico della persona _____
CD Controllo tasso alcolemico _____

___________________________________________________________________________________________________

CD Controllo sostanze stupefacenti o psicotrope ____

1. contestate: art. _________ descr. _____________________________ verb strada n______


SI

contestate: art. _________ descr. _____________________________ verb strada n______


2. da notific.: art. _________ descr. __________________________________ verb n ______

INFRAZIONI
NO

da notific.: art. _________ descr. __________________________________ verb n ______

VEICOLO A

PASSEGGERI NON INFORTUNATI

Cognome e Nome ___________________________________________________________

sesso:

M / F

Osservazioni:

SI

OSSERVAZIONI
NO

nato il __________________ a _____________________________________________ (_______) Nazione __________


residente a __________________________________________ (______) in via _________________________________

si accoda a: Giova precisare che _______________________________________________________________________


___________________________________________________________________________________________________

docum. tipo ________ n___________________ril. il __________ a_________________________ scade il __________


___________________________________________________________________________________________________
Cintura / Casco: utilizzato inutilizzato esente

Airbag: esploso inesploso inesistente


___________________________________________________________________________________________________

Posizione occupata ant. dx post. dx post. sx

CD Tragitto casa - lavoro _____

Dichiara: SI / NO
___________________________________________________________________________________________________

Cognome e Nome ___________________________________________________________

sesso:

M / F

nato il __________________ a _____________________________________________ (_______) Nazione __________


residente a __________________________________________ (______) in via _________________________________
docum. tipo ________ n___________________ril. il __________ a_________________________ scade il __________
Cintura / Casco: utilizzato inutilizzato esente
Posizione occupata ant. dx post. dx post. sx

Airbag: esploso inesploso inesistente


CD Tragitto casa - lavoro _____

Dichiara: SI / NO

___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

Cognome e Nome ___________________________________________________________

sesso:

M / F

nato il __________________ a _____________________________________________ (_______) Nazione __________


residente a __________________________________________ (______) in via _________________________________
docum. tipo ________ n___________________ril. il __________ a_________________________ scade il __________
Cintura / Casco: utilizzato inutilizzato esente

Airbag: esploso inesploso inesistente

___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
N.B.:

Posizione occupata ant. dx post. dx post. sx

CD Tragitto casa - lavoro _____

Cognome e Nome ___________________________________________________________

Dichiara: SI / NO

sesso:

In caso di investimento di pedone, ove siano stati effettuati i rilievi foto-planimetrici, descrivere: - la larghezza della carreggiata; - il senso dattraversamento; - limmissione del pedone; - la distanza dal pi vicino attraversamento.
Negli altri casi, specificare tutto quello che si ritiene possa risultare utile.

ENTI INTERVENUTI

M / F

nato il __________________ a _____________________________________________ (_______) Nazione __________


residente a __________________________________________ (______) in via _________________________________

SI > azienda elettrica


azienda telefoni

Intervenuti enti:

Airbag: esploso inesploso inesistente


CD Tragitto casa - lavoro _____

gas acquedotto
protezione civile

Pronto Intervento VV.FF.


nettezza urbana

azienda trasporti

ALTRI _________________________________________________

docum. tipo ________ n___________________ril. il __________ a_________________________ scade il __________


Cintura / Casco: utilizzato inutilizzato esente
Posizione occupata ant. dx post. dx post. sx

NO
- se intervenuti VV.FF. precisare: Comando di provenienza ___________________________________________________

Dichiara: SI / NO
- capo pattuglia: _______________________________________________ / Gi intervenuti:

SI / NO

___________________________________________________________________________________________________

docum. tipo ________ n___________________ril. il __________ a_________________________ scade il __________

___________________________________________________________________________________________________

residente a __________________________________________ (______) in via _________________________________

___________________________________________________________________________________________________

nato il __________________ a _____________________________________________ (_______) Nazione __________

Moticazione (per ogni ente) - si accoda a: i cui componenti provvedevano ______________________________________

Cognome e Nome ___________________________________________________________

Cintura / Casco: utilizzato inutilizzato esente


Posizione occupata ant. dx post. dx post. sx

sesso:

M / F

Airbag: esploso inesploso inesistente


CD Tragitto casa - lavoro _____

___________________________________________________________________________________________________

Dichiara: SI / NO

Generale

SI

SI - pi punti durto:
NO

Punto durto:

Targa ___________ Telaio _________________________ nazione ____ Persone a bordo (conducente compreso) n ____

Effettuati rilievi
fotoplanimetrici

NO

Schizzo planimetrico
(non in scala)

NO
NO

Descrizione analitica
si accoda a: i punti/il punto durto/investimento venivano/veniva cos localizzati/o: ________________________________________

CD Posiz. finale dei veicoli: ___ Veicolo rimosso: SI / NO Rapporto cambio (marcia): ___ CD Conseg. Veicolo ___

Particolarit

SI - pi punti dinvestimento:
Punto dinvestimento:

Km ___________ cilindrata _______ peso complessivo q.li ______ 1 immatricolazione __/__/__ ultima revisione__/__/__

Assicurazione ___________________ Agenzia di _________________ n _____________________ scadenza _________

NO
SI

PEDONE

CD Tipo Veicolo ( ) ____________ marca____________ modello _____________ colore_________ CD Propulsione ( )

PUNTO DURTO - DINVESTIMENTO


SI

IN MARCIA IN SOSTA ALLONTANATOSI

VEICOLO B

Danni visibili: _______________________________________________________________________________________


___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
CD Destinazione veicolo: ___ depositeria ________________________________________________________________
(in caso di CD = 7, annotare i dati della persona che ritira il veicolo)

______________________________________________________________________________________________________________

Cognome e Nome ____________________________________ nato il ____________ a_______________________________ (____)

______________________________________________________________________________________________________________

residente a __________________________________________ (____) in via _____________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

docum. tipo ________ n______________________ril. il __________ a________________________________ scade il __________

______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

SI

______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

Tracce al suolo

______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

sx m____

1. Effettuati rilievi Fotoplanimetrici

dx m____
m____ terminanti

Fs
2.
3.
4.

Frenata

POSIZIONE STATICA DEI VEICOLI

Scarrocc.

TRACCE
AL
SUOLO

Abrasioni

m____

NO
Fs

Fd

1.
2.
3.
4.
5.

Impianto ABS:

INTENSIT
marcata
leggera
discontinua
crescente
decrescente

Sc

Fs

Trasporto merci conto: - proprio

SI

Fd

Fd

Sc A
Sx
Dx
termina prima del punto durto/invest. di m. ____ / ____
termina dopo il puntodurto/invest. di m. ____ / ____
termina in corrispondenza del punto durto/invest.

SI / NO

FORMA
1. larga
2. media
3. stretta
4. irregolare

Sc

Fs Fd
ANDAMENTO (*)
Sc
A
-
1. rettilineo
-
2. obliquo verso dx
-
-
-
3. obliquo verso sx
-
-
4. curvilineo verso dx -
-
5. curvilineo verso sx
-
*rispetto a____________________________________________________
-

- terzi (Rimorcho: tipo________________marca__________________targa________________)

Proprietario _______________________________________ nato il __________ a ______________________________

Rilievi Foto / Planimetrici:


SI
NO - Veicoli tutti rimossi:
Schizzo planimetrico
(non in scala)
NO
Descrizione analitica

Persone

Nazione ____________ residente a _________________________________ (____) in via __________________________


Conducente ____________________________________________________ sesso: M / F nato il _______________
a _____________________________ (_______) Nazione __________residente a _________________________(______)
in via __________________________ indagato: SI / NO Generalizzato: in luogo ospedale ______________________
Professione _______________________ domicilio _____________________________________________________________________

si accoda a: si trovava/trovavano ancora nella posizione assunta nella fase terminale dellevento e cos localizzata: ______________

Cintura / Casco: utilizzato inutilizzato esente

______________________________________________________________________________________________________________

CD Tragitto casa - lavoro _____ Telefono/ Cell. ______________ / ______________ FAX ______________

______________________________________________________________________________________________________________

- Patente cat. ____ n__________________ ril. il ___________ a_____________________________ scade il __________

Airbag: esploso inesploso inesistente

______________________________________________________________________________________________________________

(prescrizioni: nessuna obb. lenti

retrovisore apparecchio acustico limitazioni Art. 117 Altro __________

______________________________________________________________________________________________________________

C.Q.C. C.F.P. / C.A.P. tipo ________ n________________ ril. il __________ a __________________________

______________________________________________________________________________________________________________

- Doc. identit __________________ n_______________________ ril. il __________ a __________________________

______________________________________________________________________________________________________________

CDI Circostanze presunte incidente _____ (Se unico veicolo 2 CDI _____)

______________________________________________________________________________________________________________

CDI Condizioni presunte per stato psicofisico della persona _____

______________________________________________________________________________________________________________

CD Controllo tasso alcolemico _____

CD Controllo sostanze stupefacenti o psicotrope ____

1. contestate: art. _________ descr. _____________________________ verb strada n______

______________________________________________________________________________________________________________

SI

______________________________________________________________________________________________________________

contestate: art. _________ descr. _____________________________ verb strada n______


2. da notific.: art. _________ descr. __________________________________ verb n ______

INFRAZIONI
NO

da notific.: art. _________ descr. __________________________________ verb n ______

VEICOLO B

PASSEGGERI NON INFORTUNATI

Cognome e Nome ___________________________________________________________

sesso:

M / F

nato il __________________ a _____________________________________________ (_______) Nazione __________


residente a __________________________________________ (______) in via _________________________________

Conducente veicolo
Passeggero veicolo
Pedone

PERSONE INFORTUNATE
Cognome e Nome ___________________________________________________________________

sesso:

M / F

nato il __________________ a ___________________________________________________ (_______) Nazione __________


residente a _______________________________________________ (______) in via ___________________________________
docum. tipo _________ n_____________________ril. il __________ a ___________________________ scade il ___________

docum. tipo ________ n___________________ril. il __________ a_________________________ scade il __________


Cintura / Casco: utilizzato inutilizzato esente
Posizione occupata ant. dx post. dx post. sx

Cintura / Casco: utilizzato inutilizzato esente

Airbag: esploso inesploso inesistente


CD Tragitto casa - lavoro _____

Cognome e Nome ___________________________________________________________

Airbag: esploso inesploso inesistente

Posizione occupata ________

Dichiara: SI / NO

sesso:

M / F

1. Deceduto sul posto: - Sanitario inviato dalla C.R.: SI / NO

nato il __________________ a _____________________________________________ (_______) Nazione __________

- Ufficiale di P.G. inviato dalla C.R.: SI / NO

residente a __________________________________________ (______) in via _________________________________

- Posizione del deceduto _______________________________________________________

docum. tipo ________ n___________________ril. il __________ a_________________________ scade il __________


Cintura / Casco: utilizzato inutilizzato esente
Posizione occupata ant. dx post. dx post. sx

Airbag: esploso inesploso inesistente


CD Tragitto casa - lavoro _____

Cognome e Nome ___________________________________________________________

Dichiara: SI / NO

sesso:

M / F

nato il __________________ a _____________________________________________ (_______) Nazione __________

SI
2. Deceduto durante il trasporto
SI - Linfortunato gi trasportato con autolettiga
3. Deceduto durante le prime cure Linfortunato
4. Prognosi riservata
gi
5. Ricoverato
trasportato
SI
Linfortunato
6. Rimandato / Dimesso
trasportato con
autolettiga
Linfortunato
prima del trasporto
NO - ha riferito in merito
alla dinamica

Autolettiga: _______________
NO
SI
Ospedale: ________________
NO

NO

residente a __________________________________________ (______) in via _________________________________


docum. tipo ________ n___________________ril. il __________ a_________________________ scade il __________
Cintura / Casco: utilizzato inutilizzato esente
Posizione occupata ant. dx post. dx post. sx

Airbag: esploso inesploso inesistente


CD Tragitto casa - lavoro _____

Dichiara: SI / NO
DallAgente in servizio presso
lOspedale Matr. ________

Cognome e Nome ___________________________________________________________

sesso:

Dalla Centrale Radio


Dal Referto Medico

residente a __________________________________________ (______) in via _________________________________

Airbag: esploso inesploso inesistente


CD Tragitto casa - lavoro _____

2. Deceduto durante il trasporto


3. Deceduto durante le prime cure
4. Prognosi riservata
5. Ricoverato

Ha riferito allAgente in
servizio presso lOspedale

SI
NO
SI

M / F

nato il __________________ a _____________________________________________ (_______) Nazione __________

Notizie sulle
LESIONI
Acquisite da

Dallinfortunato tornato in luogo

docum. tipo ________ n___________________ril. il __________ a_________________________ scade il __________


Cintura / Casco: utilizzato inutilizzato esente
Posizione occupata ant. dx post. dx post. sx

1/6 Rimandato/Dimesso dopo le cure


2/6 Rifiuta il ricovero
3/6 Allontanatosi senza responso
4/6 Allontanatosi prima delle cure

SI - Tornato in luogo ha riferito


Tornato in
luogo

NO
NO - Ha riferito allAgente in
servizio presso lOspedale

SI
NO

Recatosi, al termine dei rilievi, personalmente allOspedale (accertamenti allOspedale da specificare nelle NOTE)

Dichiara: SI / NO
- REFERTO n _______

Cognome e Nome ___________________________________________________________

sesso:

NON STESO REFERTO

REFERTO NON PERVENUTO

M / F

nato il __________________ a _____________________________________________ (_______) Nazione __________


residente a __________________________________________ (______) in via _________________________________
docum. tipo ________ n___________________ril. il __________ a_________________________ scade il __________
Cintura / Casco: utilizzato inutilizzato esente
Posizione occupata ant. dx post. dx post. sx

7. Rifiuta cure immediate - Specificare lesioni accusate:


(solo se passeggero - Dichiara: SI / NO)

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Airbag: esploso inesploso inesistente


CD Tragitto casa - lavoro _____

Dichiara: SI / NO


PERSONE INFORTUNATE

IN MARCIA IN SOSTA ALLONTANATOSI

VEICOLO C

PEDONE

Conducente veicolo

Cognome e Nome ___________________________________________________________________

sesso:

M / F

Passeggero veicolo

nato il __________________ a ___________________________________________________ (_______) Nazione __________

Pedone

residente a _______________________________________________ (______) in via ___________________________________

Generale

CD Tipo Veicolo ( ) ____________ marca____________ modello _____________ colore_________ CD Propulsione ( )

Posizione occupata ________

CD Posiz. finale dei veicoli: ___ Veicolo rimosso: SI / NO Rapporto cambio (marcia): ___ CD Conseg. Veicolo ___

Particolarit

Airbag: esploso inesploso inesistente

Targa ___________ Telaio _________________________ nazione ____ Persone a bordo (conducente compreso) n ____
Assicurazione ___________________ Agenzia di _________________ n _____________________ scadenza _________

docum. tipo _________ n_____________________ril. il __________ a ___________________________ scade il ___________


Cintura / Casco: utilizzato inutilizzato esente

Km ___________ cilindrata _______ peso complessivo q.li ______ 1 immatricolazione __/__/__ ultima revisione__/__/__

Danni visibili: _______________________________________________________________________________________


___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
CD Destinazione veicolo: ___ depositeria ________________________________________________________________
(in caso di CD = 7, annotare i dati della persona che ritira il veicolo)
Cognome e Nome ____________________________________ nato il ____________ a_______________________________ (____)

1. Deceduto sul posto: - Sanitario inviato dalla C.R.: SI / NO


- Ufficiale di P.G. inviato dalla C.R.: SI / NO

residente a __________________________________________ (____) in via _____________________________________________

- Posizione del deceduto _______________________________________________________

docum. tipo ________ n______________________ril. il __________ a________________________________ scade il __________


sx m____

1. Effettuati rilievi Fotoplanimetrici

dx m____
m____ terminanti

Fs
2.
3.
4.

Frenata

2. Deceduto durante il trasporto


SI - Linfortunato gi trasportato con autolettiga
3. Deceduto durante le prime cure Linfortunato
4. Prognosi riservata
gi
5. Ricoverato
trasportato
Linfortunato
SI
Linfortunato
6. Rimandato / Dimesso
prima del trasporto
trasportato con
NO - ha riferito in merito
autolettiga
alla dinamica
NO

SI
Ospedale: ________________
NO

Ha riferito allAgente in
servizio presso lOspedale

Dalla Centrale Radio


Dal Referto Medico

1/6 Rimandato/Dimesso dopo le cure


2/6 Rifiuta il ricovero
3/6 Allontanatosi senza responso
4/6 Allontanatosi prima delle cure

NO
Fs

Fd

1.
2.
3.
4.
5.

Impianto ABS:

INTENSIT
marcata
leggera
discontinua
crescente
decrescente

Sc

Fs

Fd

SI / NO

FORMA
1. larga
2. media
3. stretta
4. irregolare

Sc

Fs Fd
ANDAMENTO (*)
Sc
A
-
1. rettilineo
-
2. obliquo verso dx
-
-
-
3. obliquo verso sx
-
-
4. curvilineo verso dx -
-
5. curvilineo verso sx
-
*rispetto a____________________________________________________
-

- terzi (Rimorcho: tipo________________marca__________________targa________________)

Proprietario _______________________________________ nato il __________ a ______________________________

NO

SI - Tornato in luogo ha riferito


Tornato in
luogo

NO
NO - Ha riferito allAgente in
servizio presso lOspedale

Conducente ____________________________________________________ sesso: M / F nato il _______________


a _____________________________ (_______) Nazione __________residente a _________________________(______)
in via __________________________ indagato: SI / NO Generalizzato: in luogo ospedale ______________________

SI

Professione _______________________ domicilio _____________________________________________________________________

NO

Cintura / Casco: utilizzato inutilizzato esente

Recatosi, al termine dei rilievi, personalmente allOspedale (accertamenti allOspedale da specificare nelle NOTE)

NON STESO REFERTO

m____

Sc A
Sx
Dx
termina prima del punto durto/invest. di m. ____ / ____
termina dopo il puntodurto/invest. di m. ____ / ____
termina in corrispondenza del punto durto/invest.

Nazione ____________ residente a _________________________________ (____) in via __________________________

Dallinfortunato tornato in luogo

- REFERTO n _______

Abrasioni

Fd

SI

SI
Notizie sulle
LESIONI
Acquisite da

Scarrocc.

TRACCE
AL
SUOLO

Trasporto merci conto: - proprio

Persone

DallAgente in servizio presso


lOspedale Matr. ________

2. Deceduto durante il trasporto


3. Deceduto durante le prime cure
4. Prognosi riservata
5. Ricoverato

Autolettiga: _______________
NO

Tracce al suolo

SI
SI

REFERTO NON PERVENUTO

Airbag: esploso inesploso inesistente

CD Tragitto casa - lavoro _____ Telefono/ Cell. ______________ / ______________ FAX ______________
- Patente cat. ____ n__________________ ril. il ___________ a_____________________________ scade il __________
(prescrizioni: nessuna obb. lenti

retrovisore apparecchio acustico limitazioni Art. 117 Altro __________

C.Q.C. C.F.P. / C.A.P. tipo ________ n________________ ril. il __________ a __________________________


- Doc. identit __________________ n_______________________ ril. il __________ a __________________________
CDI Circostanze presunte incidente _____ (Se unico veicolo 2 CDI _____)
CDI Condizioni presunte per stato psicofisico della persona _____
7. Rifiuta cure immediate - Specificare lesioni accusate:
(solo se passeggero - Dichiara: SI / NO)

____________________________________________________________________________________

CD Controllo tasso alcolemico _____

____________________________________________________________________________________

CD Controllo sostanze stupefacenti o psicotrope ____

1. contestate: art. _________ descr. _____________________________ verb strada n______


SI

contestate: art. _________ descr. _____________________________ verb strada n______


2. da notific.: art. _________ descr. __________________________________ verb n ______

INFRAZIONI
NO

da notific.: art. _________ descr. __________________________________ verb n ______

VEICOLO C

PASSEGGERI NON INFORTUNATI

Cognome e Nome ___________________________________________________________

sesso:

M / F

nato il __________________ a _____________________________________________ (_______) Nazione __________


residente a __________________________________________ (______) in via _________________________________

Conducente veicolo
Passeggero veicolo
Pedone

PERSONE INFORTUNATE
Cognome e Nome ___________________________________________________________________

sesso:

M / F

nato il __________________ a ___________________________________________________ (_______) Nazione __________


residente a _______________________________________________ (______) in via ___________________________________
docum. tipo _________ n_____________________ril. il __________ a ___________________________ scade il ___________

docum. tipo ________ n___________________ril. il __________ a_________________________ scade il __________


Cintura / Casco: utilizzato inutilizzato esente
Posizione occupata ant. dx post. dx post. sx

Cintura / Casco: utilizzato inutilizzato esente

Airbag: esploso inesploso inesistente


CD Tragitto casa - lavoro _____

Cognome e Nome ___________________________________________________________

Airbag: esploso inesploso inesistente

Posizione occupata ________

Dichiara: SI / NO

sesso:

M / F

1. Deceduto sul posto: - Sanitario inviato dalla C.R.: SI / NO

nato il __________________ a _____________________________________________ (_______) Nazione __________

- Ufficiale di P.G. inviato dalla C.R.: SI / NO

residente a __________________________________________ (______) in via _________________________________

- Posizione del deceduto _______________________________________________________

docum. tipo ________ n___________________ril. il __________ a_________________________ scade il __________


Cintura / Casco: utilizzato inutilizzato esente
Posizione occupata ant. dx post. dx post. sx

Airbag: esploso inesploso inesistente


CD Tragitto casa - lavoro _____

Cognome e Nome ___________________________________________________________

Dichiara: SI / NO

sesso:

M / F

nato il __________________ a _____________________________________________ (_______) Nazione __________

SI
2. Deceduto durante il trasporto
SI - Linfortunato gi trasportato con autolettiga
3. Deceduto durante le prime cure Linfortunato
4. Prognosi riservata
gi
5. Ricoverato
trasportato
SI
Linfortunato
6. Rimandato / Dimesso
trasportato con
autolettiga
Linfortunato
prima del trasporto
NO - ha riferito in merito
alla dinamica

Autolettiga: _______________
NO
SI
Ospedale: ________________
NO

NO

residente a __________________________________________ (______) in via _________________________________


docum. tipo ________ n___________________ril. il __________ a_________________________ scade il __________
Cintura / Casco: utilizzato inutilizzato esente
Posizione occupata ant. dx post. dx post. sx

Airbag: esploso inesploso inesistente


CD Tragitto casa - lavoro _____

Dichiara: SI / NO
DallAgente in servizio presso
lOspedale Matr. ________

Cognome e Nome ___________________________________________________________

sesso:

Dalla Centrale Radio


Dal Referto Medico

residente a __________________________________________ (______) in via _________________________________

Airbag: esploso inesploso inesistente


CD Tragitto casa - lavoro _____

2. Deceduto durante il trasporto


3. Deceduto durante le prime cure
4. Prognosi riservata
5. Ricoverato

Ha riferito allAgente in
servizio presso lOspedale

SI
NO
SI

M / F

nato il __________________ a _____________________________________________ (_______) Nazione __________

Notizie sulle
LESIONI
Acquisite da

Dallinfortunato tornato in luogo

docum. tipo ________ n___________________ril. il __________ a_________________________ scade il __________


Cintura / Casco: utilizzato inutilizzato esente
Posizione occupata ant. dx post. dx post. sx

1/6 Rimandato/Dimesso dopo le cure


2/6 Rifiuta il ricovero
3/6 Allontanatosi senza responso
4/6 Allontanatosi prima delle cure

SI - Tornato in luogo ha riferito


Tornato in
luogo

NO
NO - Ha riferito allAgente in
servizio presso lOspedale

SI
NO

Recatosi, al termine dei rilievi, personalmente allOspedale (accertamenti allOspedale da specificare nelle NOTE)

Dichiara: SI / NO
- REFERTO n _______

Cognome e Nome ___________________________________________________________

sesso:

NON STESO REFERTO

REFERTO NON PERVENUTO

M / F

nato il __________________ a _____________________________________________ (_______) Nazione __________


residente a __________________________________________ (______) in via _________________________________
docum. tipo ________ n___________________ril. il __________ a_________________________ scade il __________
Cintura / Casco: utilizzato inutilizzato esente
Posizione occupata ant. dx post. dx post. sx

7. Rifiuta cure immediate - Specificare lesioni accusate:


(solo se passeggero - Dichiara: SI / NO)

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Airbag: esploso inesploso inesistente


CD Tragitto casa - lavoro _____

Dichiara: SI / NO

PERSONE INFORTUNATE

TESTI OCULARI

Conducente veicolo

Cognome e Nome ___________________________________________________________________

sesso:

M / F

Passeggero veicolo

nato il __________________ a ___________________________________________________ (_______) Nazione __________

Pedone

residente a _______________________________________________ (______) in via ___________________________________


docum. tipo _________ n_____________________ril. il __________ a ___________________________ scade il ___________
Cintura / Casco: utilizzato inutilizzato esente

Airbag: esploso inesploso inesistente

Cognome e Nome ___________________________________________________________

M / F

nato il __________________ a _____________________________________________ (_______) Nazione _________


residente a __________________________________________ (______) in via ________________________________
docum. tipo ________ n___________________ril. il __________ a_________________________ scade il _________
CD dichiarazione teste:

Posizione occupata ________

sesso:

(Tel.______________________________)

Cognome e Nome ___________________________________________________________

sesso:

M / F

nato il __________________ a _____________________________________________ (_______) Nazione _________

1. Deceduto sul posto: - Sanitario inviato dalla C.R.: SI / NO


- Ufficiale di P.G. inviato dalla C.R.: SI / NO

residente a __________________________________________ (______) in via ________________________________

- Posizione del deceduto _______________________________________________________

docum. tipo ________ n___________________ril. il __________ a_________________________ scade il _________


CD dichiarazione teste:

(Tel.______________________________)

SI
2. Deceduto durante il trasporto
SI - Linfortunato gi trasportato con autolettiga
3. Deceduto durante le prime cure Linfortunato
4. Prognosi riservata
gi
5. Ricoverato
trasportato
Linfortunato
SI
Linfortunato
6. Rimandato / Dimesso
prima del trasporto
trasportato con
NO - ha riferito in merito
autolettiga
alla dinamica
NO

Autolettiga: _______________
NO

Cognome e Nome ___________________________________________________________

DallAgente in servizio presso


lOspedale Matr. ________

Ospedale: ________________

residente a __________________________________________ (______) in via ________________________________

NO

docum. tipo ________ n___________________ril. il __________ a_________________________ scade il _________

Ha riferito allAgente in
servizio presso lOspedale

Dalla Centrale Radio


Dal Referto Medico

1/6 Rimandato/Dimesso dopo le cure


2/6 Rifiuta il ricovero
3/6 Allontanatosi senza responso
4/6 Allontanatosi prima delle cure

(Tel.______________________________)

SI

Cognome e Nome ___________________________________________________________

NO

nato il __________________ a _____________________________________________ (_______) Nazione _________


SI

Notizie sulle
LESIONI
Acquisite da

M / F

nato il __________________ a _____________________________________________ (_______) Nazione _________

SI

CD dichiarazione teste:

2. Deceduto durante il trasporto


3. Deceduto durante le prime cure
4. Prognosi riservata
5. Ricoverato

sesso:

SI - Tornato in luogo ha riferito


Tornato in
luogo

NO
NO - Ha riferito allAgente in
servizio presso lOspedale

Dallinfortunato tornato in luogo

SI

sesso:

M / F

residente a __________________________________________ (______) in via ________________________________


docum. tipo ________ n___________________ril. il __________ a_________________________ scade il _________
CD dichiarazione teste:

(Tel.______________________________)

NO

Recatosi, al termine dei rilievi, personalmente allOspedale (accertamenti allOspedale da specificare nelle NOTE)

- REFERTO n _______

NON STESO REFERTO

REFERTO NON PERVENUTO

CD DICHIARAZIONE TESTE
7. Rifiuta cure immediate - Specificare lesioni accusate:
(solo se passeggero - Dichiara: SI / NO)

____________________________________________________________________________________

CD 1 - Teste che dichiara sul luogo del sinistro

(da riportare in allegato)

CD 2 - Teste che dichiara presso il P.S.

(da specificare negli ACCERTAMENTI allospedale)

CD 3 - Teste che dichiara in un prosieguo di tempo

(da specificare nelle NOTE)

____________________________________________________________________________________

PERSONE INFORTUNATE

residente a _______________________________________________ (______) in via ___________________________________

Pedone

nato il __________________ a ___________________________________________________ (_______) Nazione __________

Passeggero veicolo

Cognome e Nome ___________________________________________________________________

Conducente veicolo

sesso:

M / F

Conducente veicolo
Passeggero veicolo
Pedone

docum. tipo _________ n_____________________ril. il __________ a ___________________________ scade il ___________

PERSONE INFORTUNATE
Cognome e Nome ___________________________________________________________________

sesso:

Cintura / Casco: utilizzato inutilizzato esente

Cintura / Casco: utilizzato inutilizzato esente

Airbag: esploso inesploso inesistente

Airbag: esploso inesploso inesistente

1. Deceduto sul posto: - Sanitario inviato dalla C.R.: SI / NO


- Ufficiale di P.G. inviato dalla C.R.: SI / NO

- Ufficiale di P.G. inviato dalla C.R.: SI / NO

SI
Autolettiga: _______________

NO

Linfortunato
trasportato con
autolettiga

SI
Ospedale: ________________
NO

2. Deceduto durante il trasporto


SI - Linfortunato gi trasportato con autolettiga
3. Deceduto durante le prime cure Linfortunato
4. Prognosi riservata
gi
5. Ricoverato
trasportato
SI
Linfortunato
6. Rimandato / Dimesso
trasportato con
autolettiga
Linfortunato
prima del trasporto
NO - ha riferito in merito
alla dinamica

NO

2. Deceduto durante il trasporto


3. Deceduto durante le prime cure
4. Prognosi riservata
5. Ricoverato

Ha riferito allAgente in
servizio presso lOspedale

SI
DallAgente in servizio presso
lOspedale Matr. ________

NO

Autolettiga: _______________
NO
SI
Ospedale: ________________
NO

NO

2. Deceduto durante il trasporto


3. Deceduto durante le prime cure
4. Prognosi riservata
5. Ricoverato

Ha riferito allAgente in
servizio presso lOspedale

SI
NO

SI
Dalla Centrale Radio
Dal Referto Medico

M / F

nato il __________________ a ___________________________________________________ (_______) Nazione __________


residente a _______________________________________________ (______) in via ___________________________________
docum. tipo _________ n_____________________ril. il __________ a ___________________________ scade il ___________

Posizione occupata ________

Posizione occupata ________

1. Deceduto sul posto: - Sanitario inviato dalla C.R.: SI / NO

- Posizione del deceduto _______________________________________________________

- Posizione del deceduto _______________________________________________________

SI
2. Deceduto durante il trasporto
SI - Linfortunato gi trasportato con autolettiga
3. Deceduto durante le prime cure Linfortunato
4. Prognosi riservata
gi
5. Ricoverato
trasportato
SI
6. Rimandato / Dimesso
Linfortunato
prima del trasporto
NO - ha riferito in merito
alla dinamica

DallAgente in servizio presso


lOspedale Matr. ________

Notizie sulle
LESIONI
Acquisite da

1/6 Rimandato/Dimesso dopo le cure


2/6 Rifiuta il ricovero
3/6 Allontanatosi senza responso
4/6 Allontanatosi prima delle cure

SI

SI - Tornato in luogo ha riferito


Tornato in
luogo

NO
NO - Ha riferito allAgente in
servizio presso lOspedale

SI

Notizie sulle
LESIONI
Acquisite da

NO

Dalla Centrale Radio


Dal Referto Medico

1/6 Rimandato/Dimesso dopo le cure


2/6 Rifiuta il ricovero
3/6 Allontanatosi senza responso
4/6 Allontanatosi prima delle cure

SI - Tornato in luogo ha riferito


Tornato in
luogo

NO
NO - Ha riferito allAgente in
servizio presso lOspedale

Recatosi, al termine dei rilievi, personalmente allOspedale (accertamenti allOspedale da specificare nelle NOTE)

Recatosi, al termine dei rilievi, personalmente allOspedale (accertamenti allOspedale da specificare nelle NOTE)

Dallinfortunato tornato in luogo

Dallinfortunato tornato in luogo

- REFERTO n _______

7. Rifiuta cure immediate - Specificare lesioni accusate:


(solo se passeggero - Dichiara: SI / NO)

NON STESO REFERTO

REFERTO NON PERVENUTO

SI
NO

- REFERTO n _______

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

7. Rifiuta cure immediate - Specificare lesioni accusate:


(solo se passeggero - Dichiara: SI / NO)

NON STESO REFERTO

REFERTO NON PERVENUTO

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________