Regolette di Chirurgia

Ipercortisolismo primario
- Rimozione del tumore surrenalico: completa se adenoma, incompleta spesso se
carcinoma.
Ipercortisolismo secondario
- Se adenoma ipofisario secernente ACTH: adenomectomia ipofisaria di solito
transfenoidale.
Incidentalomi surrenalici (=non secernenti e scoperti per caso)
- Se >4 cm, c lindicazione ad asportare, compatibilmente con le condizioni del
paziente. Si pu verificare con scintigrafia con radiocolesterolo: se neoplasia ha difetti di
captazione, allora probabilmente maligna e va asportata sicuramente. Se non ha difetti,
allora molto dipende dalle condizioni del pz.
- Se < 4 cm, probabilmente benigni.
- Se il pz ha avuto precedenti tumori, bisogna verificare con agoaspirato se non si tratti di
una metastasi. Se s, si procede allasportazione solo se non ci sono altri foci metastatici
e se le condizioni del pz lo permettono.
- Carcinomi
Metastasi
Adenomi
Feocromocitoma
- Molto spesso presente e asintomatico. Necessita di preparazione chirurgica: alpha
bloccanti preoperatori per normalizazare stabilmente la pressione. Se non sunzionano,
aggiungere beta bloccanti
- Legatura precoce della vena surrenalica principale
- Intervento terapeutico nelle forme benigne e se radicale, anche nelle maligne
- Vie di accesso: 1) anteriore sottocostale transperitoneale (se neoplasia grande o non ben
delimitata) 2) laterale lombotomica extraperitoneale 3) posteriore extraperitoneale (se di
piccole dimensioni) 4) toracica transdiaframmatica 5) toraco-addominale transpleurica
transperitoneale.
- Attualmente si pu usare anche la via laparoscopica.
MEN 1
- La possibilit di metastasi a distanza (polmonari o pi spesso epatiche) diventa
particolarmente concreta quando le lesioni primarie raggiungono o superano 1 3 cm di
diametro.
- I tumori ipofisari e paratiroidei sono di solito benigni. Quelli pancreatici, di solito
maligni. Si associano spesso neoplasie tiroidee, carcinoidi bronchiali e gastrici multipli.
- Screening genetico in parenti: iniziato tra i 10 e 15 anni. Numerosi prelievi ematici
annuali alla ricerca di markers ad alte concentrazioni (PP, glucagone, enolasi neuronale,
gastrina, insulina, prolattina, PTH, ecc.) e, sempre annuale, ecografia pancreatica.
NOTA: il PP un marker efficace nello screening, perch anche i portatori asintomatici
hanno dimostrato sempre livelli elevati basali.
- TERAPIA: paratiroide: asportazione di 4 ghiandole e trapianto di mezza
nellavambraccio. Oppure asportarne 3 e e lasciare un repere per la mezza lasciata.
Pancreas: pancreasectomia totale o subtotale, comunque aggressiva perch il pancreas
la causa pi frequente di morte. Ipofisi: asportazione per via transfenoidale o frontale;
nel caso di prolattinoma, basta la bromocriptina. Metastasi epatiche della neoplasia
pancreatica: 1 asportazione chirurgica radicale con trapianto di fegato 2
chemoembolizzazione 3 alcoolizzazione 4 crioablazione 5 necrotizzazione con
radiofrequenza.

MEN 2 (mutazione di RET)

- Il tumore della tiroide midollare e sempre maligno. Il feocromocitoma raramente
maligno.
- Mutazione di RET
- Screening genetico nei soggetti appena nati e se positivo con mutazione molto a rischio:
tiroidectomia e paratiroidectomia entro I anno. Screening con pentagastrina e rilevazione
della calcitonina in pz gi nati e a rischio + RM ogni 3 anni. Nei pz con ca midollare,
controllare sempre nelle urine delle 24h il rapp epinefrina/norepinefrina, normale <= a
0,62 per lo screening del feocromocitoma.
- TERAPIA chirurgica: feocromocitoma vedi sopra. Ca midollare: tiroidectomia totale con
asportazione dei linfonodi sottoioidei, paragiugulari mediali e possibilmente i
retrosternali. Paratiroidi: asportate durante la parairoidectomia; c chi a favore del
trapianto di una nellavambraccio.
- Follow up dei pz operati ogni anno per almeno 5 anni.
Mammella
- fibroadenoma:(pi tipico delle donne giovani) se donna <30 aa e tumore <2 cm --> si
pu aspettare. Se donna >30 o >2 cm --> operare
- Carcinoma:
o Non-invasivo:
Duttale:
se di piccole dimensioni (1-2 cm) --> solo escissione
se >2 cm ma non enorme: escissione + radioterapia
se molto grande: mastectomia + asportazione dei linfonodi del
cavo ascellare.
Lobulare:
Solo escissione (+ radioterapia??).
Mastectomia bilaterale preventiva e ricostruzione emmediata nelle
donne che non vogliono sottoporsi ai controlli clinici periodici.
o Invasivo:
Terapia conservativa associata a radioterapia: tumore in fase iniziale, < 3
cm in posizione favorevole, unifocale, con scarsa o assente componente
intraduttale del tumore. NOTA: ...la ridotta exeresi chirurgica della
mammella ed il mancato trattamento radioterapico espongono le pazienti
ad un considerevole aumento della comparsa di recidive locali rispetto
alla mastectomia radicale o alla mastectomia parziale seguita dalla
radioterapia
Mastectomia radicale: asportazione di mammella + muscoli pettorali +
linfonodi ascellari
Mastectomia radicale allargata: asportazione di mammella + muscoli
pettorali + linfonodi ascellari + linfonodi della catena mammaria interna
Mastectomia radicale modificata: asportazione di mammella + fascia dei
muscoli pettorali + linfonodi ascellari (secondo Madden) [+ piccolo
pettorale (secondo Patey)]
Indicazioni alla mastectomia radicale: cancro della mammella in stadio
0,1,2 o per malattia multicentrica o per tumori invasivi associati a estesi
ca in situ duttali se risulta difficile trovare margini liberi di resezione con
la quadrantectomia o in pz che non possono essere sottoposte a
radioterapia.

Esofago
-

Dissezione linfonodale: lasportazione dei linfonodi di I e II livello

sufficiente nel 99% dei casi per tenere sotto controllo la malattia locale.
Si usa per la malattia in fase precoce (?t1/t2/t3?)
Terapia radiante: controindicazioni sono la malattia multifocale occulta,
precedenti terapie radianti al polmone, alla parete toracica o alla
mammella che impediscono di dosare bene le radiazioni, la gravidanza,
margini non esenti da neoplasia, grande componente di tumore
intraduttale. Si usa dopo quadrantectomia o tumorectomia, ma anche
dopo mastectomia.
Ormonoterapia: risposta nell80% dei tumori positivi per i recettori e nel
10% di quelli negativi. Si avvale di o ovariectomia o farmaci
antiestrogeni (tamoxifene) o progestinici (specialmente dopo che la pz si
giovata del trattamento con antiestrogeni ma ha avuto lo stesso
metastasi) o analoghi dellLHRH.
Chemioterapia: da aggiungere alla chirurgia, alla terapia radiante e
ormonale. Si visto che in pz con tumore dotato di recettori, la
sopravvivenza a 5 aa uguale tra le pz che fanno chemioterapia e quelle
che proseguono per 5 anni con tamoxifene. Di conseguenza da preferirsi
questa ultima terapia. Se la neoplasia non ha recettori, allora si far solo
la chemio.
Chemioterapia neoadiuvante: pu essere utile appena fatta diagnosi per
fare interventi conservativi, oppure per le neoplasie altrimenti non
operabili.

Acalasia del LES: 4 approcci. 1) medico con calcio antagonisti o nitrati cronicamente;
non ha risultati eccellenti. 2) dilatazione della giunzione esofago-gastrica con dilatatori
pneumatici di Browne-McHardy; successive dilatazioni provocano per fibrosi e
restringimento. 3) cardiotomia extramucosa secondo Heller (sezione longitudinale fino
alla mucosa del LES). eseguita o tramite toracotomia sx o tramite incisione
bisottocostale/mediana o in laparoscopia (pi recente e preferibile). 4) tossina botulinica
Diverticolo di Zenker [non sono dotati di parete muscolare]: 1) miotomia cricofaringea
senza resezione del diverticolo (solo se piccolo) 2) diverticolectomia associata o meno
alla miotomia cricofaringea (dipende se lUES acalasico ed la causa del diverticolo)
3) diverticolopessi (si attacca a testa in gi il diverticolo, fissandolo alla fascia
prevertebrale) 4)sezione sotto guida endoscopica del setto (solo in anziani).
Reflusso gastro-esofageo: 1) tecnica di Nissen: funduplicatio; si avvolge con il fondo
gastrico la porzione addominale dellesofago a 360 per creare una valvola anti reflusso.
2) tecnica di Toupet: plicatio a 270. 3) Belsey-Mark IV 4) Gastropessi posteriore di
Hill.
Cancro: la terapia pu essere palliativa o curativa. La palliativa usa stent, coagulazione
al laser, bypass,. La curativa costituita da chemioterapia e radioterapia neoadiuvanti e
intervento chirurgico di esofagectomia secondo modalit diverse a seconda del sito del
tumore:
o Terzo prossimale:
3 tempi: addominale, toracico, cervicale.
A) Addominale: si entra tramite incisione sottocostale o
xifopubica. Kocherizzazione dello stomaco, duodeno e testa del
pancreas; si mantiene la vascolarizzazione di destra dello stomaco:
chiusura vasi gastrici brevi e arteria gastrica sx.

B) Toracica: accesso al 5 spazio intercostale postero-laterale. Si

mobilizza lesofago, si chiude lazygos.
C) Cervicale: si accede al margine mediale dello
sternocleidomastoideo. Si estrae lesofago, sezionandolo a livello
del cardias e a 5 cm al di sopra della lesione. A questo punto si fa
una anastomosi gastro-esofagea con tubulizzazione dello stomaco
se necessaria. Oppure si pu usare lintestino crasso isoperistaltico
[o una ansa alla Roux con il digiuno, o unansa ad Omega,
ecc. :-) ]
2 tempi: addominale, cervicale.
A) Addominale: uguale a quello precedentemente visto. In pi si
allarga lo iato esofageo per fare entrare una mano. Si scolla cos
lesofago toracico fino allaltezza della carena e dei bronchi.
anche qui si seziona lesofago a livello del cardias o del terzo
superiore dello stomaco a seconda dello spazio occupato dal
tumore.
B) Cervicale: si mobilizza lesofago cervicale entrando
medialmente allo sternocleidomastoideo. Il tumore poi estratto e
pu essere fatta una anastomosi gastro esofagea cervicale. In
alternativa pu essere usato il colon di destra e il trasverso
isoperistaltico.
o Terzi distali: due tempi: addominale, toracico. Il tempo toracico ha un accesso al
5 spazio intercostale postero-laterale.
Stomaco:
- Ernia iatale:
o Da scivolamento: se asintomatica pu regredire da s e non richiede trattamento.
Se c reflusso, si riduce lernia e si fa la fundoplicatio.
o Paraesofagea: si interviene riducendo lernia anche se asintomatica. Si pu fare
in laparoscopia. Si ripara poi lo iato, si fissa la giunzione gastro-esofagea e si pu
fare la fundoplicatio.
o Con ulcera che sanguina acutamente nella porzione intratoracica dellernia
paraesofagea: gastroresezione durgenza e riparazione del difetto erniario. Si fa
lo stesso in caso di infarto da volvolo.
- Ulcera peptica: indicazioni sono: paziente refrattario alla terapia; recidive frequenti;
impossibilit a seguire terapia medica. Scopi della chirurgia: asportare lulcera resecando
lo stomaco distale e il bulbo duodenale +/- ridurre le secrezione acida gastrica recidendo
i rami gastrici del vago.
o Antrectomia con vagotomia: si asporta antro, piloro, duodeno prossimale +
vagotomia. Poi si fa gastroduodenostomia termino-terminale o termino-laterale
(billroth I) o gastro-digiunostomia (Billroth II).
o Duodeno-gastroresezione: resezione dei 2/3 distali dello stomaco e della
porzione prossimale del duodeno, seguita da Billroth II o gastrodigiunoanastomosi su ansa alla Roux. Con questo intervanto, si toglie buona
parte della mucosa acido secernente.
o Gastrectomia totale: (ulcere sottocardiali, Zollinger-Ellison, gastrite acuta
emorragica). Seguita da esofago-digiunostomia.
o Vagotomia:
Tronculare: resezione dei vaghi a 2-3 cm dal diaframma + piloroplastica
per il fatto che per i primi mesi il piloro resta paralizzato.

Selettiva: resezione solo dei rami gastrici, preservando il ramo eparico del
vago di sinistra e il ramo celiaco del vago di destra +
antrectomia/gastroresezione.
Superselettiva: sezionati solo i rami nervosi per i 2/3 prossimali dello
stomaco; in questo modo la funzione pilorica mantenuta.
NOTA: la vagotomia non pi molto utilizzata per via dellefficacia dei
farmaci antiacidi.
Carcinoma gastrico:
o Intervento radicale:
Tumore dellantro/cardias: gastrectomia totale e eliminazione dei linfatici
perigastrici giova soprattutto ai pz con Early Gastric Cancer. La prognosi,
servendosi di un intervento cos radicale, non stato provato migliori per
i pz in stadio avanzato. Per questi si pu optare per una resezione gastrica
distale/prossimale. Per, siccome i rischi di una resezione prossimale
sono simili a quelli di una gastrectomia totale, probabilmente meglio in
questo caso la gastrectomia totale.
Gli interventi ricostruttivi sono: esofago-digiunostomia termino-laterale
su ansa ad omega con entero-entero anastomosi distale, ansa alla Roux,
ansa digiunale isoperistaltica tra esofago e duodeno.
o Intervento palliativo:
Demolizione neoplasie antrali stenosanti
Gastro-enteroanastomosi:
Se neoplasia cardiale: endoprotesi o ricanalizzazione con Nd-Yag Laser.
Sequele dellintervento chirurgico:
o Funzionali:
Diarrea
Dumping Sindrome (precoce/tardiva)
S. del piccolo stomaco
Overgrowth batterico su ansa cieca
Ritatdato svuotamento dellansa alla Roux
o Organiche:
Sindrome dellansa afferente
Sindrome dellansa efferente
Gastrite alcalina

Addome
-

Ernia Inguinale:
o Ci sono ernie oblique esterne, dirette e (rare) oblique interne. Congenite (spesso
bilaterali) e acquisite. Ci sono fattori favorenti e fattori scatenanti.
o Terapia palliativa: cinto erniario.
o Terapia risolutiva chirurgica:
Apertura del canale inguinale
Isolamento del funicolo, del sacco erniario, dei nervi genito-femorale e
ileo-inguinale.
Si stabilisce se lernia diretta o indiretta. Se :
Diretta: il sacco non aperto n resecato ma semplicemente
affondato

Fegato

Indiretta: si apre il sacco al colletto, se ne fa lexeresi. Si valuta

poi la vitalit dei visceri e se vitali si riducono nel cavo
addominale. Si fa una legatura alta del sacco.
A questo punto ci sono 2 possibilit:
Si ricostruisce la parete posteriore del canale inguinale e
dellanello inguinale interno. Si pu usare la tecnica di Bassanini
(sutura di obliquo interno, trasverso e fascia trasversalis al
legamento inguinale --> trazione!!)
Si ripara la porta erniaria con una protesi secondo 2 tecniche
alternative:
o Via inguinale: si pu
Fissare la protesi con 3 punti di sutura (secondo
Lichtestein)
Non fissare la protesi (secondo Trabucco)
o Via preperitoneale (tecnica di Stoppa): laparotomia
ombelico-pubica, scollamento del peritoneo, riduzione
dallinterno dellernia, applicazione di una rete di grandi
dimensioni. Si usa in ernie bilaterali voluminose, recidive
dopo protesi inguinale, quando c ernia e laparocele.
Ernia Crurale (o femorale):
o Sempre dovute a debolezza. Canale femorale: sup legamento inguinale, inf
legamento di Cooper, med legamento di Gimbernat, lat vena iliaca esterna.
o Terapia chirurgica: tre approcci (
Via crurale: si incide in corrisp della massa erniaria crurale. Si isola il
sacco, si apre, si riduce il contenuto e si chiude il sacco allaltezza del
colletto. Si escide il sacco. Si chiude la porta erniaria avvicinando il
legamento inguinale al legamento di Cooper con 1-3 punti di sutura.
Via inguinale: ??? approccio sia inguinale che da dentro laddome... [non
ho capito bene] ???
Laparoscopica: 3 approcci che si basano sulla tecnica di Stoppa (vedi
sopra x ernia inguinale). 1) transaddominale preperitoneale 2) TEP:
totalmente extraperitoneale 3) IPPS: intraperitoneale con protesi
superficiale.
Ernia Ombelicale:
o Embrionale: non rivestita da peritoneo parietale n da cute. Fetale: rivestita da
peritoneo parietale ma non da cute. Neonatale: ricoperta da cute, causata da
cedimento dei residui di cicatrice ombelicale. Delladulto: di solito porzione
superiore dellanello ombelicale; tendenza a incarcerarsi e strozzarsi.
Ernia Epigastrica:
o Punto di cedimento sulla linea alba, tra ombelico e processo xifoideo, spesso in
concomitanza con lemergenza di un vaso. Di solito piccola, facile a incarcerarsi.
Ernia di Spigelio (o della linea semilunare)
o Rara. Tra il retto delladdome e la linea arcuata del Douglas. Piccola e rivestita
dallaponevrosi dellobliquo esterno.
Ernia lombare:
o Rara. Nel triangolo di Poupart e nel quadrilatero di Grynfelt.
Ernia otturatoria:
o Rara. Nel canale otturatorio.

in caso di lesioni maligne si fa resezione con margini >= 1 cm. Se non maligne, basta la
sola interfaccia tra tessuto sano e neoplastico benigno.
Ipotesi di epatopatia: esame obiettivo Eco o TC Se ci sono le vie biliari dilatate, si fa
colangiografia percutanea/retrograda e si individua lostruzione Se le vie biliari sono
normali, si guarda allEco se c una massa se sono interessati i linfonodi ilari, celiaci e a
distanza (cosa che rende non operabile un eventuale tumore) si fa agobiopsia con ago
sottile/ago tranciante se maligno, si procede a angiografia con arteriografia selettiva
epatica per valutare la vascolarizzazione (nel 20% dei casi sono presenti anomalie
anatomiche!!!). Si rileva al A-fetoproteina come marker di guarigione o recidiva
postintervento. Si fa Rx torace per vedere se ci sono metastasi polmonari. Se ci sono
problemi neurologici si fa TC del SNC.
Resezioni epatiche:
o Minori: resezioni di segmenti o setturi singoli o associati.
o Maggiori:
Epatectomia destra: escissione tessuto epatico a destra della scissura
principale
Epatectomia destra allargata: fegato a destra del legamento falciforme.
Epatectomia sinistra: sinistra della scissura epatica principale.
o Tecniche:
Epatectotmia con controllo vascolare preliminare: prima di operare si
clampano i vasi extraepatici che forniscono sangue al segmento di fegato
da operare.
Epatectomia per transezione parenchimale primaria: si incide il
parenchima e progressivamente si chiudono i vasi risparmiati
dallincisione. Si divide in:
Digitoclasia
Kellyclasia
Tecnica con bisturi laser o a ultrasuoni.
Metastasi epatiche di tumori del colon:
o I tumori del colon hanno una crescita lenta, tanto che senza resezione delle
metastasi si ha una sopravvivenza fino a 18 mesi.
o Con la chirurgia si ha una sopravvivenza del 20% a 3 anni.
o 25% dei pz con tumore del colon sono trovati alla diagnosi con metastasi al
fegato. Di questi il 5% ha metastasi resecabili. I criteri di resecabilit sono:
lesione unica
non voluminosa
limitata ad un solo lobo
con resezione di almeno 1 cm
o Alcuni chirurghi accettano le lesioni fino al massimo a 3, indipendentemente che
siano in uno o pi lobi.

Metastasi epatiche di tumori non del colon:

o Le metastasi di tumori non del colon hanno una crescita pi rapida e una
prognosi infausta. I tumori maligni endocrini invece rispondono bene alla
infusione chemioterapica, alle terapie sistemiche con analoghi della
somatostatina, alla dearterializzazione intermittente.

Vie biliari: ------------ AGGIUNGERE!!

Ipertensione portale:
o Profilassi: Beta bloccanti o Calcio antagonisti per fare scendere la pressione e
forzare meno i vasi esofagei. Il trattamento endoscopico preventivo con sclerosi
delle varici non si dimostrato efficace.
o Trattamento emergenza emorragica:
rianimazione, accessi venosi, trasfusione di colloidi, sangue e cristalloidi
senza per esagerare e quindi aumentare la pressione venosa, sondino
naso-gastrico con lavaggio per valutare il sanguinamento. Poi:
Endoscopia in urgenza per individuare la sorgente di emorragia.
Scleroterapia o legatura delle varici. Uso in urgenza di farmaci vasoattivi:
somatostatina, octreotide, glipressina.
Se non si ottiene la remissione, si usa per max 6-8 h la sonda di
Sengstaken-Blackemore, controllando sempre con il sondino nasogastrico
il sanguinamento.
Se anche cos non si hanno effetti, si passa alla chirurgia. Ci sono
interventi terapeutici (trapianto di fegato) e palliativi. Questi ultimi
possono essere derivativi o non derivativi.
Non derivativi: esofagotomia longitudinale e sutura. Oppure
esofagotomia trasversale e sutura. A questo si pu aggiungere la
deconnessione Azygos-portale. Lalto numero di recidive fa
preferire la scleroterapia.
Derivativi:
o in passato si sono fatte derivazioni complete porto-cavali,
che per avevano unalta incidenza di encefalopatia
portosistemica. Lintervento oggi usato quello di Warren
(shunt spleno-renale), che selettivamente abbassa la
pressione del circolo esofago-gastrico, riducendo
lincidenza di encefalopatia: si isola le vena splenica dalle
affluenze pancreatiche, si chiudono la coronaria stomacica,
pilorica e gastroepiploica, si seziona la vena splenica a
raso della confluenza con la mesenterica superiore e la si
connette con la vena renale sinistra.
o TIPS (Transjugular Intrahepatic Porto-systemic Shunt): si
mette in comunicazione con un catetere transgiugulare la
sovraepatica destra col ramo portale destro.

Figura 1: TIPS

Sindrome di Budd-Chiari:
o Si curano con terapia chirurgica solo le forme croniche. Quelle acute, hanno una
mortalit altissima. Soprattutto nelle forme acute si pu fare la trombolisi, che
per non ha ottenuto grandi successi.
o Nelle forme croniche, cambia lapproccio chirurgico a seconda che sia o meno
occlusa anche la cava inferiore:
Cava inferiore non occlusa:
Derivazione completa porto-cavale latero-laterale.
Cava inferiore occlusa:
Con protesi lunghe si fanno shunt cavo-atriali e porto-sistemici
TIPS, oltrepassando nel contempo lostruzione cavale

Dilatazione del tratto stenotico della cava con protesi ad

espansione per via radiologica.

Ascite:
o Terapia dietetica con poco Na+ , diuretici, poi paracentesi, shunt peritoneovenoso di LeVeen, TIPS in attesa di trapianto perch di solito si ha ascite quando
il fegato sta cedendo e quindi con la TIPS si hanno quasi sempre problemi di
encefalopatia.

Pancreatite acuta:
o Terapia medica: infusione di liquidi, (terapia anticoagulante), sondino nasogastrico con svuotamento per non far pesare lo stomaco sul pancreas, nutrizione
parenterale completa, calcio, O2 per ARDS, analgesici non oppioidi, antibiotici
se pancreatite suppurativa, lavaggio peritoneale, somatostatina per inibire la
secrezione pancreatica.
o Terapia chirurgica:
Precoce: quando
1) Non si certi della diagnosi e bisogna distinguere rapidamente
la pancreatite da altre patologie (es volvolo intestinale) importanti
2) La pancreatite non risponde alla terapia e dunque si sta
trasformando in necrotico-emorragica
3) Nel caso in cui ci sia litiasi biliare con pancreatite che non si
risolve entro 3 gg
o In cosa consiste lintervento?
Laparotomia esplorativa (1)
Posizionamento di tubi di drenaggio e cateteri per il
lavaggio peritoneale (1-2-3)
Decompressione biliare con colecistectomia o con
tubo a T nella via biliare principale (3)
Colangiografia intraoperatoria (1-3)
Coledocolitotomia con o senza sfinteroplastica (3)
Pancreasectomia totale o subtotale (asportazione
della necrosi) (2)
Toilette loggia pancreatica
Gastrostomia o digiunostomia di minima a scopo
nutrizionale
Tardiva: trattamento complicanze
Ascesso:
o Se si sospetta un ascesso, si fa laparotomia esplorativa e si
controlla in tutti i distretti se ci sono ascessi. Trovtili, si
aprono, si lavano e viene posto un drenaggio che verr
lasciato a dimora e usato nel postoperatorio per il lavaggio.
Sar mantenuto fintanto che un po di pus sar rilevato.
Pseudocisti: si aspettano 3 settimane dalla pancreatite perch la
pseudocisti assuma pareti solide e poi si fa:
o Drenaggio esterno: notare che le pseudocisti non sono
riconoscibili se non per citologia e istologia dai
cistoadenocarcinomi. Le prime vanno drenate, i secondi
NO! Quindi si fa un drenaggio percutaneo ecoguidato in 2

tempi: in un primo tempo si fa lesame citologico di un

primo modico aspirato. Se non cistoadenocarcinoma, in
un secondo tempo si completa laspirazione.
Contemporaneamente alla citologia per si rilevano le
concentrazioni di amilasi per vedere se la pseudocisti in
comunicazione con le vie escretive. Tra un tempo e laltro
si tiene il drenaggio a permanenza. Se risulta che la p. in
comunicazione, allora si completa laspirazione e si lascia
per 6 mesi il drenaggio. Se non in comunicazione,
lintervento finisce qui.
o Derivazione interna: comunicazione tra pseudocisti e
duodeno o digiuno. Le cisti infette o rotte vanno drenate
allesterno.
o Resezione della pseudocisti: solo se di origine traumatica e
pendula.
o Resezione pancreatica: quando la p. indovata nei tessuti
profondi. Pi facile nella coda del pancreas.
Emorragie (dovute p.es ad aneurismi da erosione dei vasi
mesenterici, ipertensione portale da trombo vena splenica esteso a
porta, ecc)

Pancreatite cronica:
o Si interviene chirurgicamente solo in caso di
Dolore intrattabile
Complicanze:
Ostruzione della via biliare principale
Occlusione duodenale
Cisti pancreatiche, pseudocisti, ascite pancreatica, versamenti
pleurici
Massa addominale con sospetto di neoplasia
o Gli interventi sono conservativi del pancreas se questo non insufficiente
(endocrino o esocrino) o se c litiasi pancreatica --> si fa anastomosi tra dotto
inciso lungo il suo decorso e unansa digiunale. (il dolore scompare nel 70% dei
casi se il pz smette di bere alcool). Gli interventi sono radicali nel caso si sospetti
neoplasia, il pancreas sia insufficiente.

Tumore del pancreas:

o Mortalit altissima, anche dopo intervento, solo il 2% sopravvive a 5 anni.
o Si opera solo se non c interessamento di vasi importanti come la porta, la
mesenterica superiore, arteria epatica, i linfonodi loco-regionali, il fegato.
o Ci sono interventi che sono radicali e altri palliativi.
o Radicali:
Duodenocefalopancreasectomia + tratto distale dello stomaco + tratto
prossimale del digiuno + linfonodi regionali, con successiva ricostruzione
secondo svariate metodiche. Tra queste la metodica di Whipple, con
anastomosi coledoco-digiunale termino-terminale, gastro-digiunale
terminolaterale, pancreatico-digiunale termino-laterale.
Pancreasectomia totale: la prognosi non per differente dalla
duodenocefalopancreasectomia.
o Palliativi:

Coledoco-duodenostomia o coledoco-digiunostomia
Intervento di triplice bypass: 1) gastro-digiunostomia 2) colecistodigiunostomia 3) digiuno-digiunostomia.

Rottura della milza:

o Approccio conservativo (per lesioni superficiali)
Splenorrafia con eventualmente aggiunta di colle biologiche
Resezione splenica regolata lungo i piani relativamente avascolari
o Approccio ablativo:
Splenectomia, con eventualmente reimpianto di almeno il 50% nel grande
epiploon
o Astensione chirurgica:
Controllo stretto dei parametri vitali. Si pu fare purch si sia certi che il
danno solo splenico; il paziente cosciente, senza coagulopatie, stabile
emodinamicamente.

Tumori del tenue mesenteriale:

o Tumori benigni:
Antimesenteriali: resezione a losanga del tumore.
Mesenteriali: resezione segmentale.
o Tumori Maligni:
Resezione segmentale + cuneo di meso + linfoadenopatia loco-regionale.
Linfoma: chemioterapia adiuvante/neoadiuvante + intervento chirurgico.

Diverticolo di Meckel
o Se di riscontro occasionale, senza complicanze n sintomi: non si interviene.
o Se sintomatico (spesso sintomi indistinguibili dallappendicite) si fa la
diverticulectomia, con eventuale resezione di segmenti adiacenti se si sospetta
una mucosa gastrica ectopica nelle adiacenze.
o C chi a favore dellintervento chirurgico in pz asintomatici, purch < 40 anni.

Fistola ombelico-ileale
o Completa: (comunicazione fra il lume ileale e lesterno attraverso il dotto
vitellino [=onfalo-mesenterico]) dopo fistolografia, si asporta la fistola,
resecandone anche la base di impianto sullintestino.
o Incompleta: (fistola a fondo cieco, ma con le pareti costituite da mucosa
intestinale mucosecernente) dopo fistolografia si asporta il seno ombelicale.

Tumori dellappendice
o Carcinoide: quelli < 2 cm non danno metastasi, quindi si fa solo
appendicectomia; per quelli > 2 cm si fa emicolectomia destra.
o Adenocarcinoma: emicolectomia destra. I cistoadenomi e i cistoadenocarcinomi
possono provocare, alla loro rottura, lo pseudomixoma peritonei. Questo porta a
aderenze per le infiammazioni ricorrenti e successivamente possibili occlusioni
intestinali.

Morbo di Crohn
o Terapia medica a base di acido 5-amino salicilico (5-ASA) nella fase attiva,
cortisonici, a cui associare, se la risposta non soddisfacente, azatioprina o 6-

mercaptopurina. Nei casi molto gravi si pu usare un anticorpo anti TNF-a come
linfliximab e la nutrizione totale parenterale. I pazienti in fase quiescente
possono non essere sottoposti a nessuna terapia, anche se per si recentemente
visto che le recidive compaiono pi tardi e meno frequentemente se viene
somministrato 5-ASA.
o Terapia chirurgica per quei pazienti che non rispondono alla terapia medica, o
che hanno troppi effetti collaterali: resezione segmentale del tratto colpito
insieme a qualche centimetro di tessuto apparentemente indenne sia
prossimalmente che distalmente.
Ileite terminale: resezione ileo-cecale
Colon destro: emicolectomia destra
Lesioni coliche molto circoscritte: colectomia segmentaria
Lesioni coliche diffuse: colectomia totale con ileo-rettoanastomosi
Malattia del retto e/o della regione perianale: proctocolectomia totale.
o Per le stenosi, si pu fare una stricturoplastica secondo varie modalit (vedi p.
787)
-

Rettocolite ulcerosa
o Terapia medica a base di salazopirina o solo 5-ASA (salazopirina = carrier+5ASA) anche topici con clismi. Lo stesso vale per i cortisonici (beclometasone
dipropionato). Se non funziona, aggiungere azatioprina o ciclofosfamide.
Durante il periodo di remissione, si mantiene solo il 5-ASA.
o Terapia chirurgica nei casi di resistenza alla terapia medica o per eccesso di
effetti collaterali.
Proctocolectomia totale con ileostomia definitiva: grave mutilazione e
invalidit ma guarigione.
Proctocolectomia con ileostomia continente: si usa un reservoir ileale.
Proctocolectomia con anastomosi ileo-anale con reservoir: la soluzione
migliore; presente da 10 anni. Possono risultare incontinenza, flogosi del
reservoir, elevato numero di evacuazioni).
Colectomia totale con anastomosi ileo-rettale: non elimina il retto, e
quindi non tutta la malattia, ma riduce di molto i sintomi, conservando la
continenza. Il retto verr poi controllato endoscopicamente e trattato; il
pi delle volte c una buona qualit di vita.

Diverticolite
o Dopo due o pi episodi sintomatici, in un momento asintomatico, suggerito
lintervento chirurgico per evitare situazioni di emergenza, che aumenterebbero
la mortalit intraoperatoria. Oppure si fa intervento in caso di emergenza, come
la peritonite da perforazione o lascesso. Gli interventi possibili sono in 1, 2 o 3
tempi. Quelli in 2 e 3 tempi sono scelti quando c una flogosi che renderebbe
instabili le suture e pi probabile linfezione.
1 tempo: si fa escissione del tratto (pi spesso sigma) e anche
lanastomosi
2 tempi: intervento secondo Hartman.
1) Si fa una colostomia a monte del tratto con i diverticoli; si
reseziona il tratto con i diverticoli; si chiude prossimalmente il
tratto rimasto.
2) Dopo 6 settimane o pi si chiude la colostomia e si ricanalizza.
3 tempi:

1) Colostomia e drenaggio
2) Resezione-anastomosi
3) Si chiude colostomia.

Tumore del Colon-Retto

o Si usano interventi standardizzati a seconda del tratto interessato. necessario
per lasciare almeno 5 cm prossimalmente al tumore e altrettanti a valle. Se si
nel retto, possono bastare 2-3 cm a valle pur di non ledere il muscolo sfintere.
Bisogna inoltre togliere il relativo meso con i linfonodi.
Emicolectomia destra. Il tumore pu essere nel cieco, nel tratto
ascendente, nella flessura epatica, nel tratto prossimale del trasverso.
Lescissione comprende le parti appena menzionate pi lileo distale con
la valvola ileo-cecale.
Emicolectomia sinistra: il tumore pu essere nella met distale del
trasverso, nella flessura splenica, tratto discendente, sigma. Lescissione
comprende le parti suddette pi la giunzione retto-sigmoidea. Si completa
con anastomosi colo-rettale.
Resezione anteriore: il tumore pu essere nel retto superiore o medio. Si
asportano i segmenti detti pi la met distale del colon discendente e del
sigma. Si completa con una anastomosi colo-rettale bassa.
Amputazione addomino-perineale: tumore nel retto basso. Si asporta il
colon discendente distale, il sigma, il retto, lano (canale anale con cute,
sfinteri, muscoli elevatori e tessuto adiposo ischio-rettale e pelvi-rettale).
Si termina con una colostomia in fossa iliaca sinistra. Si pu giovare di
chemioterapia e/o radioterapia neoadiuvante!

Ascessi anali e rettali

o Possono essere: perianale, ischio-retale, intersfinterico, sopraelevatore,
sottomucoso. Trattamento di scelta il drenaggio. Ascesso sopraelevatore: se
seriva da ascesso intersfinterico, si drena nel retto. Se deriva da un ascesso
ischio-rettale, si drena nella stessa fossa ischio-rettale.

Fistole anali e rettali

o Intersfinteriche: drenaggio dellascesso e messa a piatto della fistola. Se orifizio
interno basso e estese verso lalto: drenaggio dello spazio fino al punto pi
elevato. Orifizio interno alto: asportazione dello sfintere liscio impegnato.
o Transfinteriche: raggiungono la fossa ischio-rettale e la cute, coinvolgendo lo
sfintere striato. Se lo sfintere esterno passa per la parte bassa del muscolo sfintere
striato, si pu mettere a piatto senza compromettere la continenza. Le fistole pi
alte si trattano aprendo la porzione distale dello sfintere esterno e drenando lo
spazio intersfinterico.
o Sovrasfinteriche: la fistola attraversa il piano degli elevatori. Questo piano non va
sezionato. Si asporta allora la porzione sfinterica bassa e si tiene aperta la fistola
con un laccio per drenare (??).
o Extrasfinteriche: ????

Emorroidi
o Si fa terapia solo se sono sintomatiche (sanguinamento, prolasso, dolore)
Grado I: interne.
Grado II: prolassano durante le defecazione ma si riducono da sole.

 Grado III: necessitano di riduzione manuale.

Grado IV: non sono riducubili.
o Trattamento medico con dieta, antinfiammatori, igiene per sintomi occasionali.
Trattamento proctologico ambulatoriale per grado II e III, o per insuccesso del
trattamento conservativo. Trattamento chirurgico per gradi IV.
-

Ostruzioni intestinali
o Possono essere trattate, se semplici e non strangolate, con aspirazione nasogastrica per decomprimere lo stomaco, in previsione dellintervento o (ma non
molto condiviso) con intubazione naso-intestinale, anche se per far questo
necessaria la peristalsi, che spesso non c. Si usa lintubazione naso-intestinale
quando si suppone che locclusione sia temporanea: ileo prob. paralitico post
operarorio, infiammazione cheocclude in corso di morbo di Crohn, subocclusioni
del tenue. Comunque se si vede che dopo poco la situazione non migliora, si deve
passare allintervento chirurgico.
o Terapia chirurgica:
Occlusione del tenue: laparotomia mediana. Si sezionano la briglie, le
aderenze, i segmenti gangrenosi e necrotici, neoplastici. Fatto questo pu
servire detendere lintestino dilatato a monte delle precedente stenosi:
spremitura dellintestino per far progredire in senso inverso il contenuto,
verso il duodeno e lo stomaco, dove sar aspirato dal sondino nasogastrico.
Occlusione del colon destro: intervento di scelta la colectomia destra
con ileo-trasversostomia in un unico tempo. Nei pazienti in condizioni
gravi si pu fare una ileostomia terminale e una esteriorizzazione del
colon prossimale. In un successivo intervento si ristabilir la continuit
ileocolica.
Occlusione del colon sinistro: fine primario decomprimere il colon. Ci
sono diversi approcci:
Approccio tradizionale in 2 tempi: si fa in un primo tempo la
stomia decompressiva. Poi in un secondo tempo si fa resezione
colica con anastomosi e chiusura della stomia.
Approccio di Hartmann in 2 tempi: si fa resezione colica con
stomia prossimale e chiusura del tratto distale in un primo tempo.
In un secondo tempo si procede a una anastomosi colo-rettale.
Approccio in 1 solo tempo: si avvale del lavaggio del colon che lo
svuota e rende basso il rischio di infezioni. A questo punto si pu
fare resezione con anastomosi.
Approccio in 1 solo tempo: si fa una colectomia subtotale con
anastomosi ileo-rettale.
Esiste anche la possibilit di usare una protesi metallica
autoespandibile per trasformare in elettivo un intervento altrimenti
in urgenza.

Volvoli
o Possono essere semplici o strangolati.
Semplici: derotazione in un primo tempo. In un secondo tempo, vista la
percentuale di recidiva (50%), in elezione, si consiglia di fare la
resezione.

Strangolati: intervento chirurgico di derotazione e, se persistono per un

tempo ragionevole i segni di sofferenza parietale, lintervento prosegue
con la resezione dellansa. Poi si fa:
Tenue: entero-enteroanastomosi
Volvolo ileocecale: anastomosi ileo-colica
Volvolo del sigma: intervento di Hartman. Colostomia del tratto
precedente la stenosi, resezione della stenosi e chiusura del tratto
distale in un primo tempo. In un secondo tempo si ristabilisce la
continuit.

Mesotelioma
o 3 tipi: sarcomatoide, epiteliale, misto. Sopravvivenza 1/1,5 anni in media. La
sopravvivenza migliora fino a 15% a 5 aa nei casi scoperti precocemente.
o Gli interventi radicali hanno circa gli stessi effetti quanto a mortalit di quelli
palliativi, ma hanno una qualit di vita peggiore per via delle mutilazioni pesanti.
Radicali: pneumectomia con pleurectomia.
Palliativi: pleurectomia parietale contro i versamenti pleurici; talcaggio
del cavo pleurico che provoca una pleurodesi chimica. Possono essere
aggiunte radioterapia (non migliora molto la sopravvivenza ma migliora il
dolore) e la chemioterapia. Cos facendo si ha una sopravvivenza in
media di 30 mesi.
Polmone
o Pneumotorace: trattamento drenaggio pleurico semplice, pleurodesi,
bullectomia, resezione polmonare.
o Carcinoide: tipico e atipico. Classificato tra le forme maligne a basso grado. Iter:
rx torace poi,
Se periferico:
Biopsia escissionale in videotoracoscopia
Aspirato transcutaneo TC guidato
Se centrale:
Biopsia o brushing in broncoscopia
Trovato che un carcinoide, si passa alla stadiazione: TC torace e
addome superiore (metastasi al fegato). Si passa poi allintervento.
Opzioni:
Se periferico: lobectomia con resezione dei linfonodi regionali.
Se centrale: si pu o fare una escissione in endoscopia se
vegetante, o fare una resezione a manicotto con successiva
anastomosi, salvando cos il parenchima polmonare.
Sopravvivenza: 90% tipico; 50% atipico a 5 aa.
o Carcinoma non-a-piccole-cellule: iter diagnostico
Rx torace si vede addensamento
TC con mdc utile anche per la stadiazione (per i linfonodi: se > 1cm
allora sono positivi)
Biopsia che pu essere fatta, a seconda della posizione del tumore, con:
Fibrobroncoscopia con biopsia
Agoaspirato con esame citologico
Videotoracoscopia con biopsia o toracotomia
(Biopsia sovraclaveare se i linfonodi sopraclaveari sono palpabili
e sospetti)

Se risulta una neoplasia, ne si fa la STADIAZIONE:

TC se non era gi stata fatta del torace
Ecografia addome o TC addome
TC cerebrale
Scintigrafia ossea
Mediastinoscopia se i linfonodi mediastinici erano risultati
positivi alla TC
Spirometria e emogasanalisi per valutare funzionalit respiratoria
e le riserve funzionali + indice di Karnofski
TERAPIA:
Stadio I lobectomia + exeresi dei linfonodi ilo-mediastinici
consente unexeresi radicale.
Se la neoplasia interessa la parete toracica, si fa la resezione della
neoplasia e della parete toracica in blocco + radioterapia pre o
postoperatoria.
Tumore di Pancoast: radioterapie e intervento in casi selezionati.
Stadi I e II in pz molto debilitati possono essere trattati
radicalmente anche con la sola radioterapia (sopravvivenza a 5 aa
20%).
Stadi I e II indicata lexeresi compresi i linfonodi ilomediastinici.
Stadio III A si fa prima una chemio neoadiuvante e SE il pz
risponde bene, si passa allintervento chirurgico
Stadio III B e IV si fa chemio e radioterapia.
La radioterapia preoperatoria pu essere usata per ridurre la massa
tumorale.
La radioterapia postoperatoria si fa solo se la chirurgia non stata
radicale e se sono rimasti dei linfonodi mediastinici positivi.
Negli stadi III B e IV, che non diventano operabili nemmeno dopo
chemio e radioterapia, questultima usata a scopo palliativo
contro il dolore e sintomi come tosse, emottisi, dispnea, ecc.
o Carcinoma a piccole cellule:
Se in stadio I senza metastasi si fa exeresi chirurgica, associata a radio e
chemioterapia. La sopravvivenza molto maggiore nella malattia limitata
piuttosto che in quella estesa.
Se oltre lo stadio I, si fa chemio e radio, verso cui il tumore milto
sensibile. Sopravvivenza mediana di 15 mesi nella localizzata, di 9 mesi
nella estesa.

Chirurgia Vascolare
Malattia ostruttiva dei tronchi sovraortici:
Pu essere asintomatica o portare a TIA e ICTUS. Pu avvenire per cause Ateroemboliche (pi
spesso nella carotide comune, carotide interna fino al sifone) o per cause Emodinamiche (placca
ateromasica che crescendo occlude il lume: pi spesso nella vertebro-basilare).
Iter: TIA/ICTUS TC si appura che c stato TIA/STROKE. Il focus stato cardiaco o
carotideo? Eco-Doppler delle carotidi. Se compatibile con un intervento, si fa langiografia o la
angio-TC/RMN. compatibile con intervento una ostruzione >60% sintomatica o meno (di solito
diventano sintomatiche quando >75%, ma non una regola!) o ulcerata di qualsiasi dimensione
(che ha un 12% annuale di probabilit di dare emboli).

Gli interventi possibili sono:

TEA (Trombo-endoarterectomia)
Bypass nei rari casi di ostruzione estesa alla carotide comune. Bypass succlavio-carotideo.
Se non c indicazione chirurgica: antiaggreganti.
Arteriopatie croniche degli arti inferiori:
La causa pi frequente (~95%) laterosclerosi. Segue M di Burger, e altri. Classificata in 4 stadi:
1) Asintomatico 2) Claudicatio intermittens 3) Dolore a riposo 4) Lesioni trofiche come ulcera e
gangrena. Si divide in *Aorto-Iliaca e *Femoro-popliteo-tibiale. La distinzione dovuta
probabilmente al fatto che : nella Aorto-iliaca, la clinica quella della sindrome di Lriche
(claudicatio glutei, impotenza, assenza dei polsi femorali) e necessita al suo verificarsi di un
intervento chirurgico in maniera assoluta. Raramente si presenta agli stadi 3 e 4 a meno di
trombizzazione acuta o presenza anche di una stenosi femoro-poplitea. La Femoro-poplitea ha un
dolore surale, polsi femorali presenti, i disturbi alle estremit sono pi frequenti e possono
presentarsi spesso agli stadi 3 e 4.
Iter:
Allispezione cianosi e/o pallore; alla palpazione larto freddo e non si rilevano i polsi periferici (i
polsi percepiti sono diversi a seconda della stenosi A-I o F-P-T, vedi sopra); allauscultazione si
possono rilevare soffi in corrispondenza della stenosi; eco-color-Doppler di iliaca, femorale
(superficiale e profonda), poplitea, tibiali; indice di Windsor (se <1 allora si ha stenosi [pressione
arti inf/pressione arti sup=indice di Windsor]); controllo pressioni segmentarie (se >20mmHg c
stenosi); tread-mill test (si misura la P arti inf a riposo; si fa correre su tapis roulant e si rimisura la
P. Se scesa: ostruzione); ANGIOGRAFIA gold standard ed NECESSARIA per la
programmazione dellintervento. Pu essere sostituita con la angio-RMN o angio-TC.
Terapia:
Medica: cambiare stile di vita, abbassare colesterolo, no fumo, controllo diabete, terapia
antiaggregante. Terapia del dolore. Event blocco con epidurale di dolore e gangli simpatici
cos da avere vasodilatazione e aumento trofismo tessuti arti inferiori. 75% dei pz si
stabilizza o migliora. 25 % peggiora.
Chirurgica: quando? Interessamento del tratto aorto-iliaco con sindrome di Lriche,
indicazione assoluta. Quadri di ischemia critica (=stadi 4 e 5; invece gli stadi 1 e 2 si dicono
ischemia funzionale)
o Tecniche convenzionali:
TEA (tromboendoarteriectomia) controindicazioni sono il kinking,
aneurismi e arteriti. Si pu fare una TEA aorto-bisiliaca/bifemorale,
monolaterale aorto-iliaca/femorale, iliaco-femorale, femoro-poplitea,
femorale profonda.
Bypass o Innesti pi semplici rispetto ai TEA ad eccezione dei femorotibiali. Possono essere aorto-bifemorale, aorto-femorale, iliaco-femorale, o
per lesioni del tratto femoro-popliteo-tibiale.
o Tecniche endovascolari:
PTA (Angioplastica transluminale percutanea) si usa in caso di ostruzioni
focali che interessino un solo tronco arterioso, iliaco o femorale che sia.
Aneurismi:
Sacciformi/Fusiformi. Centrali (del tronco aortico)/Periferici/Viscerali. Ateroscleroticodegenerativi/Congeniti (E Dahnlos, Marfan), Infettivi (Luetici, T Pallidum, Salmonella, endocardite
da Streptococco).
Asintomatico Dolore Rottura. Ma non sempre cos.
Iter:

EO Eco TC per pianificare lintervento Angiografia.

Aneurismi dellaorta toracica, toraco-addominali (rischio paraplegia), viscerali (pi spesso a. a
lienale e epatica. Se renali, spesso connessi a fibrodisplasia), periferici (poplitei e femorali).
Terapia:
Endoaneurismectomia: controllo vasi a monte e a valle; apri aneurisma e togli trombi,
coaguli e ateroma; i rami emergenti dallaneurisma sono suturati dallinterno, dopo aver
messo un innesto protesico.
Aneurismectomia: possibile in tutti i casi di aneurisma sacciforme.
Endoprotesi: solo in casi di anatomia dellaneurisma particolari (es. colletto uniforme di
almeno 15 mm, ecc.)
- Varici degli arti inferiori
Molto pi spesso Primarie, raramente Secondarie (ostruzione vene profonde, fistole artero-venose,
ecc.). Quando sono primarie, non facile trovare leziologia. Si pensa o ad una insufficienza
valvolare venosa o ad una lassit di parete dovuta a ridotto collageno e elastina. Fattori precipitanti
sono: mestieri che obbligano allortostatismo da fermi per lungo tempo, gravidanza, compressione
dellarteria iliaca sulla vena iliaca, sovrappeso.
Terapia:
Igienica: evitare situazioni in cui sia dobbligo lortostatismo per lungo tempo da fermi.
Farmacologia: venotonici, il cui effetto provato sulledema ma non sullarresto della
progressione delle varici.
Compressione elastica: aumento P venosa Edema pressione della fasciatura si oppone
alla P venosa sui tessuti extravascolari riduce edema.
Scleroterapia: iniezione intravenosa di sostanze trombizzanti con successiva fibrosi ed
eliminazione della varice. Si usa per le varici reticolari o per varici limitate tronculari.
inconveniente la recidiva da rivascolarizzazione.
Chirurgia: si possono adottare diverse tecniche:
o Ablative e escissionali: safenectomia mediante stripping, occlusione con crioterapia,
laserterapia, endovenous closure con radiofrequenze.
o Ricostruttive: valvuloplastiche interne ed esterne.
o Funzionali: legatura delle vene superficiali in modo da convogliare il sangue verso le
vene perforanti ancora continenti.