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2004

Quaderni ASRI

Guida alla gestione della


Terapia Anticoagulante Orale (TAO)
durante gli Interventi Chirurgici
e le Procedure Invasive

68
Unit Operativa Risorse Intangibili

Foto di copertina:
Titolo:
Three-dimensional structure of a transglutaminase:
human blood coagulation factor XIII.
Struttura:
Coagulation Factor XIII (A-Subunit Zymogen) (E.C.
2.3.2.13) (Protein-Glutamine -Glutamyltransferase A
Chain)
Autore:
V. C. Yee, L. C. Pedersen, I. L. Trong, P. D. Bishop, R. E.
Stenkamp, D. C. Teller
Metodo:
X-ray Diffraction
Classificazione:
Blood Coagulation

Guida alla gestione della


Terapia Anticoagulante Orale (TAO)
durante gli Interventi Chirurgici
e le Procedure Invasive
Centro Emostasi e Trombosi - Rimini
Argento Antonio - Tiraferri Eros
Con la collaborazione di:
Azienda USL - Rimini
U.O. Rimini - Riccione - Santarcangelo
Coordinatore del gruppo di lavoro
Annalisa Cingolani
Servizio Controllo Gestione AUSL Rimini
Hanno partecipato alla stesura della Guida :
Antonioli Giulio - U.O Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva
Battazzi Paolo - U.O. ORL
Candiotti Nicoletta - U.O. Cardiologia
Cecchini Francesca - U.O. Anestesia e Rianimazione
Celli Carla - U.O. Oculistica
Ciaroni Daniela - U.O. Ortopedia
D'Intino Luigi - U.O. Chirurgia
Farnelli Patrizio- U.O. Ostetricia - Ginecologia
Gambetti Silvia - U.O. Farmacia
Pallanti Maurizio - U.O Dermatologia
Pesaresi Antonio - U.O Cardiologia
Pirazzoli Alessandra - U.O. Medicina II
Montanari Gianfranco - U.O Anestesia e Rianimazione
Ricchiuti Mauro Sergio - U.O Ortopedia
Tarantini Salvatore - U.O. Chirurgia Vascolare
Todaro Massimiliano - U.O. Chirurgia
Vandi Franco - U.O Chirurgia
Zaccagnino Bartolomeo - U.O Urologia

Indice

Introduzione ............................................................................................... 1
La gestione della TAO nel periodo perioperatorie

e durante manovre invasive ........................................................................ 3

Modalit di sospensione della TAO.............................................................. 7


La terapia antitrombotica durante la sospensione della TAO ....................... 9
Terapia Antitrombotica e Anestesia Spinale .............................................. 11
La ripresa della TAO: Timing e modalit.................................................... 12
Schemi Terapeutici in chirurgia Maggiore ................................................. 13
Sospensione della Tao nelle procedure invasive: indicazioni ...................... 15
Schemi Terapeutici nelle procedure invasive ............................................. 16
Esami invasivi che non richiedono la sospensione della TAO..................... 18
Sospensione dei Trattamenti Antipiastrinici .............................................. 18
Indicazioni specifiche in chirurgia............................................................. 19
Valutazione della trombofilia eredo-familiare............................................. 21
Bibliografia ............................................................................................... 22
Modulo preparazione Interventi ................................................................ 25

Introduzione
La terapia anticoagulante orale (TAO) una delle grandi terapie del Ventesimo
Secolo ma seppure sia stata introdotta da molti decenni, per lungo tempo ha
sofferto di una validazione clinica ridotta che ne ha fortemente limitato l'uso.
Scopo fondamentale di questa terapia quello di deprimere, in modo controllato
e reversibile, la coagulabilit del sangue per ottenere la massima protezione
dagli incidenti tromboembolici pagando il prezzo pi basso possibile in termini di
emorragie.
In nessun altro tipo di terapia il dosaggio cosi' critico e con un indice terapeutico
cos ridotto. Il dosaggio del farmaco deve essere stabilito individualmente sulla
base di un esame di laboratorio (Tempo di Protrombina o PT ) perch la risposta
biologica alla TAO ampiamente variabile sia tra i diversi soggetti che entro lo
stesso soggetto . In tal modo alla variabilit di laboratorio si aggiunge e si combina
la variabilit clinico-biologica del singolo paziente le cui basi sono state
recentemente identificate nella variabilit genetica del metabolismo del Warfarin.
Nella terapia anticoagulante orale pertanto necessario trovare un punto di
equilibrio fra efficacia terapeutica e rischi emorragici e per far questo
importante che le indicazioni siano appropriate, i range terapeutici
sufficientemente ampi per essere applicabili, devono essere definiti la durata, le
precauzioni opportune ed i modi della sorveglianza del trattamento.
Ladozione del sistema INR e la nascita anche in Italia di Centri deputati
principalmente allo studio delle malattie della Coagulazione ed al controllo della
terapia anticoagulante orale (inseriti in un network organizzativo Europeo a cui
afferiscono le Anticoagulation Clinics Inglesi e Francesi ed i Thrombosis Centers
Olandesi) hanno certamente facilitato la confidenza dei pazienti e dei medici con
la TAO e conseguentemente la maggior sicurezza del trattamento. Su tali basi
evidente laumento progressivo del numero dei pazienti che iniziano la TAO anche
se il rischio emorragico rappresenta ancora un problema clinicamente rilevante
ed un potenziale deterrente alluso di questo importante presidio terapeutico .
Negli ultimi anni le evidenze sulla insufficiente protezione svolta dallAspirina
rispetto al Warfarin nella prevenzione delIctus cerebrale nei pazienti affetti da
fibrillazione atriale non valvolare ha sicuramente rivoluzionato ed ampliato la
possibilit della prevenzione primaria e secondaria dello stroke di origine
cardioembolica con una forte espansione della prescrizione della TAO in soggetti
con et >75 anni .
A livello locale stimabile in circa 3500/4000 unit il numero dei pazienti che
assumono terapia anticoagulante orale nella provincia di Rimini con et media
di 72 anni (dati estrapolati sui pazienti seguiti dal Centro Emostasi e Trombosi di
Rimini) .
La presenza della TAO in una cos ampia fascia di pazienti rende piu frequente e
pi complesse tutte le procedure invasive e gli interventi chirurgici per il
potenziale rischio di eventi emorragici clinicamente rilevanti. In questo specifico
contesto i dati di letteratura non sono conclusivi ed un questionario effettuato fra
272 Chirurghi Inglesi un protocollo ospedaliero era presente solo nel 50% ed il
26% applicava esperienze aneddotiche o personali. La sospensione del Warfarin
1

oscillava notevolmente variando da 2 a 14 gg e leparina in infusione continua


(con necessit di ricovero) era usata nel 96 % dei pazienti che sospendevano la
TAO. (1)
Nellapproccio al paziente che sta assumendo terapia anticoagulante con
Coumadin/Sintrom, se da una parte deve essere evitato il sanguinamento,
dallaltra devono essere implementate tutte quelle procedure atte ad evitare un
pericoloso evento embolico da sospensione del trattamento.
Diverse sono pertanto le figure professionali che devono valutare e conciliare
esigenze solo apparentemente contrastanti ma che si devono incontrare ed
armonizzare nel garantire un intervento o procedura efficace ed a basso rischio.
Lo scopo manifesto di questa guida di trasferire a livello Aziendale e
possibilmente Interaziendale, i dati di letteratura , le conoscenze e le esperienze
(scientifiche, organizzative ed applicative) acquisite dai diversi soggetti interessati
onde ottenere un comportamento omogeneo e condiviso da tutti gli operatori
sanitari che a vario titolo si relazionano con il paziente in Terapia Anticoagulante
Orale.
E fondamentale creare una catena di responsabilit chiare e definite che
identifichino tutto il percorso con il coinvolgimento di ogni operatore.
In sostanza a ciascuno il suo compito e le sue responsabilit in un percorso
tracciabile e rintracciabile .
La presente Guida proposta dagli Autori frutto di un interessante quanto
stimolante
lavoro interdisciplinare che ha coinvolto diversi professionisti i cui
suggerimenti ed osservazioni sono stati preziosi e fondamentali per la reale
applicabilit nella pratica clinica quotidiana soprattutto in quelle condizioni in cui la
letteratura scientifica non apporta soluzioni chiare e definitive.
Tali scelte dovranno essere rivalutate in un successivo aggiornamento dopo una
prima fase di applicazione pratica.
La presenza di una rappresentante dellAzienda USL di Rimini in qualit di
coordinatore del gruppo di lavoro ha qualificato tutto il procedimento e dimostrato
lattenzione Aziendale a tali problematiche.

Gli autori
Dr. Antonio Argento Dr. Eros Tiraferri

La gestione della TAO nel periodo perioperatorio


e durante manovre invasive
Non vi un consenso generale sullatteggiamento da tenere in caso di interventi
chirurgici non cardiaci o procedure invasive nei pazienti che assumono TAO. Le
difficolt aumentano se si considera che mancano protocolli esaustivi e studi di
confronto randomizzati al di l di studi prospettici o osservazionali e che le
possibili soluzioni devono essere applicabili a realt cliniche molto diverse fra loro
(2)(3)
Qualunque scelta terapeutica proposta deve necessariamente essere basata su
una complessa combinazione di valutazioni. Lidentificazione del rischio proprio
della malattia di base deve essere pesato contro i rischi iatrogeni indotti nel
paziente e le possibili scelte
devono contemporaneamente valutare i costi
economici e sociali sia per il paziente che per la societ nel suo complesso.
E in questa ottica che la gestione della TAO nella fase preoperatoria o ancor di
pi nella preparazione a procedure invasive programmabili, deve prevedere la
gestione a livello domiciliare con procedure semplificate in modo tale da ridurre
significativamente giornate di degenza e costi ospedalieri. Per tale motivo nella
fase di sospensione della TAO stato privilegiato luso di Eparina a basso peso
Molecolare(EBPM) rispetto alla Eparina standard (somministrata in infusione
continua o sottocute a dosaggio terapeutico/profilattico) per la sua efficacia e
facilit gestionale.
Nella gestione della TAO nella fase perioperatoria e durante procedure invasive
devono essere pertanto valutati due aspetti speculari dello stesso problema
clinico:
Da una parte il rischio emorragico complessivo a sua volta correlato alla
procedura ed al livello di anticoagulazione espresso dall INR .
La comparsa di un evento emorragico perioperatorio impone reinterventi (circa il
50%), condiziona significativamente loutcome del paziente con possibili
ripercussioni medico-legali (fatalit in circa il 3%) ma, per converso, eventi
trombo/embolici clinicamente rilevanti possono essere fatali ( circa il 20%) e danni
permanenti possono verificarsi nel 40% degli eventi soprattutto in caso di Stroke
embolici.
Durante un intervento chirurgico o procedura invasiva la comparsa di una
complicanze emorragica correlata alla somministrazione di farmaci viene
considerata impropriamente
un errore del chirurgo e ci rende pi difficile
laccettazione di protocolli standardizzati da parte degli operatori a vario titolo
coinvolti nel processo decisionale dellatto chirurgico. (4)
A ci deve essere aggiunto la valutazione della efficacia e sicurezza dei
trattamenti antitrombotici somministrati alla sospensione della TAO e continuati
fino ad un INR >2 (bridging therapy) per ridurre lincidenza di
eventi
tromboembolici ( EBPM).
Una tecnica chirurgica meno traumatica possibile ed una attenta emostasi
rappresentano insostituibili presidi per ridurre il rischio emorragico globale ma
3

una particolare attenzione deve essere rivolta a condizioni in cui i tessuti sede
dellintervento sono sede di flogosi, infiltrazione neoplastica, trattamento
radioterapico o il paziente assume corticosteroidi o antinfiammatori o si presenta in
condizioni cliniche scadute. In tutte queste condizioni il rischio emorragico e la
sovrapposizione infettiva sono significativamente aumentati indipendentemente
da qualunque trattamento antitrombotico
condizionando
la
successiva
evoluzione clinica. (5 )(13)
La sospensione della TAO indicata in tutti gli interventi chirurgici maggiori
(chirurgia generale e specialistica ed in caso di procedure invasive in cui il rischio
emorragico significativo e non pu essere controllato da procedimenti emostatici
locali facilmente accessibili. (2)(6)(7)(8)(9)(10)
Pertanto la TAO deve essere sospesa anche in caso di
Esami endoscopici del Tubo Digerente.
Biopsie a cielo coperto (epatica, renale o di altri parenchimi ).
Toracentesi, Rachicentesi, Paracentesi
Cistoscopia - Biopsia prostatica eco-guidata, Cistostomia, Isteroscopia .
Broncoscopia - Biopsia polmonare trans toracica, Mediastinoscopia
Impianto di Pace-Maker.
Terapia Infiltrativa Epidurale
Anestesia spinale
Nellambito della diagnostica cardiologica si convenuto che la TAO non
necessita di sospensione in caso di Studio Angiografico Coronarico se eseguito in
elezione. Rimane comunque di pertinenza del cardiologo la scelta in base alla
situazione clinica del singolo paziente.
Quando richiesto la sospensione della terapia anticoagulante orale
necessario raggiungere un livello di coagulazione praticamente normale ed
considerato sicuro un INR <1.3. (11)
E importante segnalare che alla sospensione della TAO possibile rilevare
preesistenti anomalie della coagulazione svelate solo dalla sospensione della
TAO (allungamenti del aPTT da LAC o da deficit dei fattori della coagulazione)
qualora il paziente non sia stato completamente valutato prima dellinizio del
trattamento anticoagulante orale. Tutto ci rappresenta una patologia precedente
e non attribuibile ad un insufficiente reverse della TAO (e come tale non
rispondente alla somministrazione di Vitamina K) ma che deve essere
attentamente valutata per il rischio globale (emorragico in caso di difetto
fattoriale) o trombotico (da inibitori in caso di LAC e/o Sindrome da Antifosfolipidi)
del paziente.
Dallaltra parte necessario valutare il
emergente dalla sospensione della TAO .

rischio trombo/embolico

Tale rischio rappresentato dalla somma del rischio proprio della patologia di
base che del rischio trombotico post-operatorio indotto dalla procedura chirurgica
stessa.
La TAO viene prescritta nel trattamento della trombosi venosa e dellembolia
polmonare, nella prevenzione primaria e secondaria delle embolie cerebrali e
4

periferiche da fibrillazione atriale non valvolare, valvulopatie, protesi valvolari


meccaniche, cardiopatia dilatativa.
In caso di intervento chirurgico o procedura invasiva la sospensione della TAO
dura sia per tutto il periodo in cui lINR raggiunge un valore < 1.3, sia per il tempo
necessario a raggiungere un valore > 2 nel periodo postoperatorio quando la TAO
ripresa. In tutto questo periodo un aumento di rischio embolico inevitabile e
direttamente correlato al periodo in cui lINR < 2. Questo periodo deve essere
pertanto il pi breve possibile. (2)(3)(11)(12)
Nel valutare il profilo di rischio tromboembolico del paziente si devono
considerare sia la malattia per la quale stato impostato il trattamento
anticoagulante che fattori di comorbilit quali presenza di neoplasia attiva,
pregresse trombosi venose recidive, scompenso cardiaco , allettamenti prolungati,
instabilit e cattivo controllo della TAO nella fase precedente lintervento.
Nello stesso paziente pi condizioni di rischio possono essere presenti con effetto
cumulativo ed i dati di letteratura attuali non sono conclusivi nellindicare una
strategia ottimale.
Nel tromboembolismo venoso in assenza di terapia anticoagulante il rischio di
recidiva nei tre mesi successivi allevento iniziale del 50% ma durante
trattamento con Warfarin il rischio si riduce al 10% dopo il primo mese ed al 5 %
nei due mesi successivi (2)(3). Pertanto la sospensione della TAO nei primi 30
giorni si associa ad un rischio molto elevato di recidiva
(alto rischio
tromboembolico) mentre si riduce dopo i primi 30 gg di trattamento (rischio
intermedio o rischio standard di recidiva). Analogamente nei pazienti in TAO sine
die per recidive trombotiche venose in cui la sospensione del trattamento comporta
un rischio intermedio valutato in circa il 15 % allanno. La stessa procedura
chirurgica aumenta il rischio trombotico per il cambiamento emostatico indotto
dallintervento (attivazione piastrinica, aumento della produzione di fibrina e
riduzione della fibrinolisi) ed a breve termine il rischio tromboembolico aumenta
di 100 volte. Il 56% degli eventi trombotici avviene dopo la dimissione di un
intervento chirurgico.
La Fibrillazione Atriale non valvolare (FANV) nelle condizioni in cui indicata una
terapia anticoagulante orale determina un rischio embolico complessivo medio del
4-7 % allanno variando dall1 al 23% in base alla presenza di fattori di rischio, ma
nei pazienti con precedenti eventi embolici il rischio medio sale al 15 % allanno .
Nei soggetti con Valvulopatia Mitralica il rischio embolico elevato e la comparsa
di fibrillazione atriale aumenta il rischio embolico di 18 volte portandolo al 20%
allanno.
Nelle Cardiopatie Dilatative la comparsa di fibrillazione atriale (parossistica
/cronica) o un precedente evento embolico in assenza di terapia anticoagulante
orale induce un rischio di recidiva del 20% entro il primo anno.(2)
Le Protesi Valvolari Meccaniche hanno rischi embolici diversi a seconda della
posizione e del tipo di valvola. Mentre le bioprotesi hanno un rischio trombotico
basso, le Protesi Meccaniche Aortiche sono inferiori alle Mitraliche che sono
quelle a pi alto rischio embolico.
Le protesi di vecchia concezione sono pi trombogene rispetto a quelle di ultima
generazione.
5

Durante la terapia anticoagulante orale le valvole di seconda generazione hanno


un rischio tromboembolico del 0.5-2.2 % allanno se in posizione aortica e del 23% allanno in posizione mitralica. (14)(15)
Durante procedure chirurgiche non cardiache in cui la TAO stata sospesa
lincidenza di eventi tromboembolici varia dallo 0 2% per le valvole aortiche
all11-20% per le protesi mitraliche (16).
Dallinsieme degli elementi discussi ed in rapporto alla sospensione della TAO
durante interventi chirurgici o procedure invasive possibile stratificare i pazienti
in due gruppi di rischio:
Rischio tromboembolico basso-intermedio o Standard
Alto rischio tromboembolico.
Ad una stratificazione di rischio diversa corrispondono procedure diverse.

Modalit di sospensione della TAO


La sospensione della TAO rappresenta un elemento di criticit nella gestione
della TAO nel periodo perioperatorio. Dopo linterruzione della terapia
anticoagulante sono necessari diversi giorni prima che lINR raggiunga livelli
inferiori a 1.3 valore al di sotto del quale lintervento pu essere effettuato in
sicurezza. Il tempo di reverse pu essere molto variabile dipendendo da diversi
fattori fra i quali let (un tempo pi lungo solitamente necessario per le persone
anziane), il livello di INR di partenza, il farmaco (tempo di reverse pi breve per il
Sintrom rispetto al Coumadin a pi lunga emivita).
La notevole variabilit individuale nel reverse spontaneo della TAO nota da
tempo. Nei pazienti con INR compreso fra 2-3 sono necessari da 3 a 5 giorni
perch si arrivi ad un INR < 1.3 ma il tempo significativamente maggiore se si
parte un range pi alto. Non infrequente che un soggetto in range terapeutico
dopo 4 giorni di sospensione della TAO presenti ancora un INR> 1.7 mentre in
soggetti con INR > 6 un INR < 4 era ancora presente dopo 96 ore dalla
sospensione della TAO. (17) (18)
Da ci la difficolt nel definire il timing della sospensione della TAO per un
intervento chirurgico programmato e la empiricit nella decisione temporale della
sospensione della terapia anticoagulante.
La causa della notevole variabilit biologica nella eliminazione del Warfarin
stata definita nel 1999.
Un polimorfismo genico presente nel 21 % della popolazione generale ed
definito dalla mutazione del citocromo P450 CYP2C9 che presenta due varianti
alleliche CYP2C9 *2 e CYP2C9 *3 . La variante genica responsabile della
metabolizzazione dellenantiomero S-warfarin (tre volte pi potente rispetto
allenantiomero R-Warfarin nellindurre leffetto anticoagulante). I portatori di tale
mutazione si identificano come lenti metabolizzatori del warfarin ed il controllo
genetico della anticoagulazione uno dei protagonisti principali nella variabilit
biologica della risposta al Warfarin. (19)(20) (21)
Una possibile soluzione rappresentata dalluso di vitamina K.
La sua somministrazione a soggetti anticoagulati efficace in quanto la riduzione
alla forma attiva (idrochinone) avviene ad opera di una reduttasi insensibile al
blocco operato dalla TAO.
Non considerando la via infusionale (non praticabile a domicilio e riservata alle
complicanze emorragiche) ed escludendo la via intramuscolare (sconsigliata per
un assorbimento molto irregolare) o sottocutanea (tempi di correzione
eccessivamente lunghi e necessit di dosi elevate) la via orale la pi pratica ed
efficace. (22)(23)(24)(25)(26).
Numerosi studi hanno dimostrato lefficacia e la sicurezza della somministrazione
orale di piccole quantit di vitamina K (Konakion gtt. 1 gtt=1 mg , da 1 a 3 mg in
unica somministrazione) nell accelerare il tempo di reverse dellanticoagulante
orale senza indurre una condizione di resistenza alla TAO ( come invece avviene
in caso di somministrazione di dosaggi alti quali 10 mg o superiori capaci di
antagonizzare leffetto del Warfarin anche dopo 7 giorni). (10).
7

Luso di piccole quantit di Vitamina K permette di riportare in range terapeutico


valori di INR compresi fra 5 e 9 in 24-48 ore ma nel caso di interventi chirurgici e/o
procedure invasive in cui necessario un reverse completo con INR < 1.3 il tempo
necessario affinch la coagulazione si normalizzi certamente superiore.
Qualora il valore di INR sia superiore al range terapeutico si ritiene siano necessari
dosaggi superiori, ma < 5 mg da somministrare in unica soluzione.
Considerato che lazione sullINR avviene non prima di 12-24 ore e la necessaria
programmazione di interventi chirurgici o di procedure invasive impone una
certezza nella effettuazione della procedura, si definito come elemento cardine
del reverse della TAO lassociazione di Vitamina k che avviene al giorno 4. Il
dosaggio della Vitamina k , da somministrarsi una tantum definito in :
2 mg se INR compreso fra 2- 3 ; 3 mg se INR compreso far 3-4.5; 4 mg se >
4.5
In tal modo si riduce la variabilit del tempo di reverse alla sospensione della
TAO. (10)
Viene comunque consigliato un controllo dellINR la sera precedente in caso di
intervento chirurgico maggiore. Qualora lINR sia >1.3 possibile una ulteriore
correzione con piccole dosi di Vitamina K (1-2mg) senza rinviare lintervento.

La terapia antitrombotica durante la sospensione della TAO


Nel periodo in cui la terapia anticoagulante viene sospesa emerge il rischio
tromboembolico e tale rischio proporzionale al periodo di sospensione.
(2)(3)(26)(27) Se si considera luso di Vitamina K e la sospensione della TAO nei
4 giorni pre-operatori questo periodo si somma al periodo perioperatorio in cui la
TAO rimane sospesa (3-5 gg) ed al periodo post-operatorio necessario a
raggiungere un INR > 2 definito dal momento in cui questa viene reinserita (47gg). Complessivamente una durata media di 11-16 giorni .
Nelle manovre invasive (in cui la TAO pu essere ripresa il giorno stesso della
procedura) la durata del periodo non coperto dal Warfarin minore, in media 811 gg.
Il periodo necessario affinch si raggiunga un INR > 2 (considerato dal giorno
della ripresa della TAO) pu essere ridotto se nei primi 3 4 giorni si somministra
un dosaggio pi alto del 30- 40 % rispetto alla dose abituale.
Storicamente durante la fase di sospensione della TAO luso di Eparina standard
in infusione e.v ha rappresentato la scelta pi frequente ma tale trattamento
necessita di monitoraggio e di ricovero ospedaliero (28)(29). A ci si associa un
rischio emorragico significativamente elevato con una incidenza di eventi
emorragici globali dell11 % durante i primi 5 giorni di terapia eparinica ev (2)(30).
Negli ultimi anni le Eparine a Basso peso molecolare (EBPM) si sono imposte
nella pratica clinica per la loro efficacia, sicurezza e facilit di somministrazione.
Ottenute per depolimerizzazione chimica o enzimatica dalla Eparina Standard
(plausibilit biologica che ne giustifica luso) presentano un minor effetto
emorragico, una minore interferenza con le proteine plasmatiche e le piastrine (da
cui una maggiore biodisponibilit e minore rischio di Piastrinopenia da Eparina).
(31)
Il loro uso supportato da una letteratura convincente e rappresentano una
alternativa efficace e sicura alla Eparina Standard sia nella prevenzione e
trattamento del tromboembolismo venoso che nella trombosi arteriosa soprattutto
nel periodo in cui sospesa la TAO.(32)(33)(34)(35)(36)(37)(38).
La facilit di somministrazione (dosaggio aggiustato sul peso corporeo senza
controllo di laboratorio) permette il trattamento domiciliare presentandosi
notevolmente vantaggiose oltre che dal punto di vista clinico anche dal punto di
vista economico con un risparmio medio di 370-520 Euro(dollari)/die per singolo
paziente(32)(39).
Possono essere somministrate al dosaggio consigliato per la profilassi del
tromboembolismo venoso (monosomministrazione al di) o a dosaggio terapeutico
(due somministrazioni al di) a seconda del grado di rischio tromboembolico del
paziente. Efficaci nella prevenzione e nella terapia del tromboembolismo venoso
vengono comunemente usate nella prevenzione della riocclusione dei graft in
chirurgia vascolare e nella fase di sospensione della TAO per procedure
invasive.(35)
Il loro uso supportato da dati di efficacia e sicurezza quando sono impiegate
nella prevenzione della trombosi valvolari nei pazienti con protesi valvolari
meccaniche cardiache.
9

Seppure non licenziate per questo uso sono comunemente usate e se


somministrate
a
dosaggio
appropriato
rappresentano
una
efficace
anticoagulazione con pari efficacia ad a minor costo rispetto alla Eparina Standard
. Ci tanto pi vero nelle procedure invasive ed interventi chirurgici in cui il
periodo relativamente breve di trattamento minimizza comunque i rischi.
(1)(2)(36)(37)(38).
Lunica accortezza riguarda linsufficienza renale. Considerato che le LMWH sono
eliminate per via renale in caso di insufficienza renale importante possibile
laccumulo del farmaco . Le diverse EBPM hanno possibilit di accumulo diverso
e per la Nadroparina sembra verificarsi un accumulo con una creatinina clearance
< 50 ml/minuto (40).
Nella presente guida si fa riferimento alla Nadroparina (Seleparina/Fraxiparina)
attualmente in uso.
Nelle Tabelle 1-2-3-4 successivamente riportate si far riferimento ai seguenti
dosaggi:
Monosomministrazione (dosaggio profilattico)
< 50 kg

50 70 kg

70-80 kg

80 100 kg

> 100 kg:

0.3/die

0.4 /die.

0.6 /die

0.8 / die.

0.9 - 1.0 ml/die

Due somministrazioni /die (dosaggio terapeutico)


< 50 kg

50 - 59 kg

0.4 x 2 die 0.5 x 2 die

60-69kg

70-79kg

80-89 kg

>90

0.6 x 2 die

0.7 x 2 die

0.8 x 2 die

0.9/1.0 x 2
die

10

TERAPIA ANTITROMBOTICA E ANESTESIA SPINALE


Dal maggio 1993 al febbraio 1998 lFDA ha ricevuto 43 segnalazioni di ematomi
spinali e/o epidurali insorti dopo anestesia spinale in pazienti che assumono
EBPM. Tale complicanza ha determinato 16 casi di paraplegia
irreversibile.(41)(42).(43)
Da ci la segnalazione del rischio nella scheda tecnica di tutte le EBPM e
lelaborazione di linee guida per i pazienti che ricevono profilassi antitrombotica
ed anestesia spinale. Non rientra nellambito della presente Guida la valutazione
alla indicazione alla anestesia spinale nel singolo paziente che di esclusiva
pertinenza dellanestesista come pure laderenza alle Linee Guida sulla anestesia
spinale nei pazienti che assumono trattamenti antitrombotici elaborate dalle
diverse Societ Scientifiche coinvolte.
Dal punto di vista emostatico si ritiene che la profilassi antitrombotica possa
essere efficacemente associata
allanestesia spinale
e che le eventuali
complicanze possano essere minimizzate con alcune procedure:
evitare lanestesia spinale nei pazienti con alterazioni emorragiche congenite o
acquisite e/o piastrinopenia .Il reverse della TAO deve essere completo con INR
< 1.3 al momento dellintervento.
evitare la rimozione del catetere quando vi sia un picco di attivit anticoagulante
(attendere almeno 8-12 ore).
valutare il concomitante e precedente uso di antinfiammatori non steroidei.
(sono ammessi i farmaci che non interagiscono con le piastrine quali
Tramadolo , Paracetamolo, gli analgesici maggiori).
intervallo di tempo di almeno 12 ore fra somministrazione di EBPM ed
anestesia spinale. Pertanto necessaria una attenta vigilanza allinterno di
vari reparti interessati per far si che nella fase preoperatoria sino trascorse
almeno 12 ore fra lultima somministrazione di Eparina ed intervento, come
pure 12 ore fra la fine dellintervento e la successiva somministrazione,
evitando la somministrazione di EBPM ad orari fissi indipendentemente dalla
fine dellintervento chirurgico.
Riteniamo che sulla scorta di tali dati una ulteriore riduzione di rischio emorragico
possa essere effettuata se: un eventuale trattamento concomitante con inibitori
della funzionalit piastrinica viene sospeso per un periodo adeguato di tempo (si
invia ad apposito paragrafo pagina 16).
E necessario verificare se il paziente assume farmaci alternativi e/o prodotti di
erboristeria la cui pericolosit nota ma solo recentemente viene sottolineata
dalla letteratura scientifica (44)(45)(46)(47).
In particolare devono essere sospesi per almeno 7 giorni : Gikgo Biloba, Ginseng
e Aglio (Garlic) il cui effetto un aumento di rischio emorragico per attivit
antipiastrinica, Ephedra (MaHuang) per instabilit cardiaca post -peratoria, KawaKawa e Valeriana per effetto di potenziamento dellazione anestetica.

11

La ripresa della TAO: Timing e modalit


Non vi sono dati definitivi su quando iniziare la TAO dopo un intervento chirurgico
maggiore e/o procedura invasiva. Nella valutazione del timing deve essere
considerato che il tempo necessario per un INR>2 variabile da soggetto a
soggetto e sono mediamente necessari dai 4 ai 7 giorni o oltre per un efficace
livello di anticoagulazione. Ci rafforza il concetto che la ripresa della TAO non
deve essere eccessivamente procrastinata per un eccesso di rischio embolico
proporzionalmente crescente. Questo aspetto particolarmente importante nelle
protesi valvolari meccaniche in cui la trombosi valvolare pu svilupparsi
insidiosamente e presentarsi clinicamente con un evento embolico periferico
diversi mesi dopo linterruzione della TAO effettuato per una procedura chirurgica.
Pertanto a mancanza di eventi tromboembolici durante la fase perioperatoria non
pu essere considerata come evidenza di sicurezza della sospensione della TAO
(14).
Attualmente i dati di letteratura non sono conclusivi ed in genere non viene indicato
il timing della ripresa della Terapia Anticoagulante ma viene indicato
genericamente un inizio appena possibile (9)(10)(11).
Nel valutare la ripresa della TAO deve essere considerato la ripresa della
alimentazione, la presenza di drenaggi, il tipo di intervento e lentit del
sanguinamento post-operatorio, la patologia di base del singolo paziente.
In linea di principio possibile riprendere la TAO gi dal 2 giorno postoperatorio, (1)(29) ma riteniamo accettabile in questa prima fase di applicazione
della Guida la ripresa dal 3 al 5 giorno dopo lintervento. Nella chirurgia
standard questo periodo pu essere convenzionalmente posto al giorno +3
mentre nelle condizioni ad alto rischio emorragico (chirurgia prostatica) si pu
posticipare al giorno +5. In casi particolari la ripresa della TAO andr valutata
collegialmente fra Chirurgo, consulente del Centro Emostasi e professionista che
ha preparato il paziente allintervento valutando globalmente il rischio embolico ed
emorragico del singolo caso.

12

Schema Terapeutico per


RISCHIO EMBOLICO STANDARD
Chirurgia Maggiore
INDICAZIONI
Fibrillazione Atriale (cronica/parossistica non valvolare senza storia di eventi embolici
periferici), Cardiopatia Dilatativa senza Fibrillazione Atriale, Trombosi arteriosa o venosa
pregressa ( > 1 mese). Trombofilia ereditaria/acquisita (Indicazione 1 )
PROCEDURA (schema Tab. 1)
1. Controllo INR il giorno 4, sospensione della TAO dal giorno 4 e somministrazione di
Vit.K per os con il seguente schema : 2 mg se INR 2-3.; 3 mg se INR 3- 4.5 , 4 mg se INR
> 4.5 (1 gtt= 1 mg).
2. Il giorno 3 Eparina a basso peso Molecolare (EBPM) (esclusa in caso di una precedente
piastrinopenia da eparina)
a dosaggio pro/kg (Nadroparina) in monosomministrazione
giornaliera.
3. Il giorno precedente lintervento (-1) la somministrazione della EBPM deve avvenire in modo
che trascorrano almeno 12 ore prima dallintervento stesso. Consigliabile controllo INR +
aPTT (ambulatoriale o ricovero) ed eventuale somministrazione di Konakion 2 mg per os se
INR>1.4.
4. Il giorno dellintervento, si riprende con la dose di EBPM del pomeriggio ma in ogni caso 12
ore dopo la fine dellintervento .
5. Riprende TAO nel range temporale dal giorno + 3 al giorno +5 associando EBPM e
mantenendo i due farmaci fino ad INR > 2. La ripresa della TAO deve avvenire prima
possibile e va valutata in base alla situazione clinica ma comunque non oltre il giorno +5
dallintervento per un progressivo incremento dei rischi embolici. Nella maggior parte degli
interventi la ripresa della TAO al giorno +3 considerata ottimale.
Tab. 1
Controllo INR
Konakion per os al mattino (1 mg=1 gtt)
Nadroparina pro/kg
Giorno 4 (Giorno precedente 2 mg se INR 2-3 ; 3 mg se INR 3- 4.5;
1 Somministrazione ore20
accettabile )
4 mg se INR > 4.5
STOP TAO
Giorno 3

Sospensione TAO

Giorno 2

Sospensione TAO

Giorno 1

Sospensione TAO
Controllo INR + aPTT
Se INR >1.4 Vitamina k 2 mg per os

Giorno 0

INTERVENTO

Giorno
+ 1; +2;

Sospensione TAO

Nadroparina pro/kg
1 Somministrazione ore 20
Nadroparina pro/kg
1 Somministrazione ore 20
Nadroparina pro/kg
1 Somministrazione ore 20
(almeno 12 ore prima dell intervento )
Nadroparina almeno >12 ore dopo la
fine dellintervento.
Nadroparina pro/kg
1 Somministrazione ore 20

Giorno + 3

Inizia TAO (Coumadin/ Sintrom)

Giorno + 4

Prosegue TAO

Nadroparina pro/kg
1 Somministrazione ore 20
Nadroparina pro/kg
1 Somministrazione ore 20
Nadroparina pro/kg ore 20

Giorno + 5

Prosegue TAO Controllo INR


Sospensione Nadroparina se INR > 2

13

Schema Terapeutico per

RISCHIO EMBOLICO ELEVATO


Chirurgia Maggiore
INDICAZIONI
Trombosi venosa o arteriosa recente (< 1 mese). Protesi valvolari meccaniche cardiache.
Trombosi endocavitaria cardiaca recente. Fibrillazione atriale in valvulopatia mitralica,
Fibrillazione atriale non valvolare con storia di embolie periferiche, Cardiopatia dilatativa
con fibrillazione atriale , Trombofilia ereditaria/acquisita ( Indicazione 1)
PROCEDURA (schema Tab.2)
1. Controllo INR il giorno 4 , sospensione della TAO dal giorno 4 e somministrazione di
Vit.K per os : con il seguente schema : 2 mg se INR 2-3.; 3 mg se INR 3- 4.5 , 4 mg se INR
> 4.5 (1 gtt= 1 mg
2. Dal giorno 3 EBPM(esclusa in caso di una precedente piastrinopenia da eparina) a
dosaggio pro/kg Nadroparina , in 2 somministrazioni giornaliere (ore 8 20 )
3. Il giorno precedente lintervento (-1) la somministrazione della EBPM deve avvenire in modo
che trascorrano almeno 12 ore prima dallintervento stesso. Consigliabile controllo INR +
aPTT (ambulatoriale o ricovero) ed eventuale somministrazione di Konakion 2 mg per os se
INR>1.4.
4. Il giorno dellintervento non si somministra la dose di EBPM al mattino ma viene
somministrata quella del pomeriggio, comunque almeno 12 ore dopo la fine dellintervento
chirurgico.
5. Dal giorno +1 al giorno + 2 prosegue Nadroparina in due somministrazioni giornaliere (8
20)
6. Riprende TAO nel periodo compreso dal giorno + 3 al giorno +5 associando Nadroparina in
2 somministrazioni giornaliere e mantenendo i due farmaci fino ad INR > 2. La ripresa della
TAO deve avvenire prima possibile e comunque non oltre 5 gg (max giorno +4)
dallintervento per i possibili rischi embolici. Nella maggior parte degli interventi la ripresa
della TAO al giorno +3 considerata ottimale.
Tab.2
Controllo INR
Konakion per os al mattino (1 mg=1 gtt)
Nadroparina pro/kg
Giorno 4 (Giorno precedente 2 mg se INR 2-3 ; 3 mg se INR 3- 4.5;
1 Somministrazione ore20
accettabile )
4 mg se INR > 4.5
STOP TAO
Giorno 3

Sospensione TAO

Nadroparina pro/kg x 2 ore 8 ore 20

Giorno 2

Sospensione TAO

Nadroparina pro/kg x 2 ore 8 ore 20

Giorno 1

Sospensione TAO Controllo INR + aPTT


Se INR> 1.4 Vit.K 2 mg per os
Sospesa TAO

Giorno 0

Intervento
NO Nadroparina al mattino

Nadroparina pro/kg x 2 ore 8 ore 16 e


comunque almeno 12 ore prima
dellintervento
Nadroparina pro/kg > 12 ore dopo la fine
dellintervento.

Giorno
+ 1; +2;

Sospesa TAO

Nadroparina pro/kg x 2 ore (8 - 20)

Giorno +3

Inizia TAO

Nadroparina pro/kg x 2 ore (8 - 20)

Giorno +4

TAO

Nadroparina pro/kg x 2 ore (8 - 20)

Giorno +5

Controllo INR

TAO

14

Prosegue Nadroparina pro/kg x 2 (8-20)


Sospende Nadroparina quando INR > 2

La sospensione della TAO nelle Procedure Invasive:


Indicazioni
Endoscopia digestiva

Biopsia polmonare transtoracica *

Broncoscopia

Mediastinoscopia

Cistoscopia

Rachicentesi

Biopsia prostatica eco-guidata

Terapia infiltrativa epidurale

Isteroscopia

Impianto di PM

Biopsie a cielo coperto

* (anche TAC-guidata)

Toracentesi

Lo sviluppo ed il miglioramento delle tecniche endoscopiche avvenuto nell'ultimo decennio ha


permesso un nuovo approccio alle patologie dell'apparato digerente e/o urinario con la
possibilit, oltre che della visione diretta delle lesioni mucose, di biopsie e/o interventi risolutivi
per via endoscopica.
I progressi raggiunti devono per tenere conto dei rischi connessi a tali metodiche , con
particolare riferimento a tutti i pazienti in TAO il cui continuo aumento impone la messa a
punto di standard operativi per un trattamento in condizioni di sicurezza.
La Gastroscopia, la Rettocolonscopia e la Cistoscopia se non accompagnate da biopsie, di per
s non richiedono la sospensione della TAO, ma la sua presenza complica il quadro clinico
precludendosi all'operatore una grande opportunit diagnostica (biopsia) e/o terapeutica in
caso di visualizzazione di lesione organica, rendendosi necessario un ulteriore esame
endoscopico previa sospensione della TAO.
Sono evidenti i disagi del paziente e l'aumento dei problemi organizzativi e dei costi sanitari.
Per tale motivo considerata vincolante la preparazione del paziente in TAO a qualunque
esame endoscopico prevedendo sempre la biopsia in modo tale che si possa intervenire su
qualunque lesione parietale in un'unica seduta.
Analoghe considerazioni sono applicabili allecografia prostatica (possibile biopsia mirata eco
guidata) alla isteroscopia, alla mediastinoscopia ed alla broncoscopia.
In molte procedure invasive la biopsia elemento fondamentale della stessa procedura
(biopsia epatica, renale,) mentre procedure quali impianto di PM, terapia infiltrativa epidurale,
toracentesi e rachicentesi possono complicarsi con fenomeni emorragici potenzialmente
pericolosi per cui lindicazione alla sospensione della TAO mandatoria.
Le indicazioni riportate ricalcano quelle per gli interventi chirurgici maggiori, valutando il rischio
emorragico da TAO e quello tromboembolico della patologia di base del paziente, mentre la
profilassi dell'endocardite batterica completa le procedure necessarie nelle condizioni cliniche
in cui richiesta.
Anche nelle procedure invasive il reverse della TAO deve essere completo con un INR normale
al momento della procedura (INR<1.3).
Considerata la latenza di azione dellanticoagulante orale , la ripresa della TAO pu (e deve)
avvenire il giorno stesso della procedura (Giorno zero).

15

Schema Terapeutico per: PROCEDURE INVASIVE


RISCHIO EMBOLICO STANDARD
INDICAZIONI:
Fibrillazione Atriale (cronica/parossistica non valvolare senza storia di eventi embolici
periferici), cardiopatia dilatativa senza Fibrillazione Atriale, Trombosi arteriosa o venosa
pregressa ( > 1 mese). Trombofilia ereditaria/acquisita (Indicazioni 1)

PROCEDURA (Tab. 3)
Controllo INR il giorno 4, sospensione della TAO dal giorno 4 e somministrazione di
Vit.K per os con il seguente schema: 2 mg se INR 2-3; 3 mg se INR 3- 4.5: 4 mg se INR >
4.5 (1gtt= 1 mg).
Dal giorno 3 al giorno -1: EBPM (esclusa in caso di una precedente piastrinopenia da
eparina) a dosaggio pro/kg (Nadroparina) in monosomministrazione giornaliera.. Sono
necessarie almeno 12 ore fra la somministrazione del giorno 1 e la procedura..
Il giorno dellintervento, si riprende con la dose di EBPM del pomeriggio in ogni caso 8-12
ore dopo la procedura in condizioni standard .
Tab. 3

Giorno 4

Controllo INR
(Giorno precedente
accettabile )

Vitamina K per os al mattino


2mg se INR 2-3
3 mg se INR 3- 4.5
4 mg se INR > 4.5
Sospensione TAO

Giorno 3

Sospensione TAO

Giorno 2

Sospensione TAO

Giorno 1

Sospensione TAO

Giorno 0

Nadroparina pro/kg
1 Somministrazione ore 20

Nadroparina pro/kg
1 Somministrazione ore 20
Nadroparina pro/kg
1 Somministrazione ore 20
Nadroparina pro/kg
1 Somministrazione almeno 12 ore prima
della procedura

Procedura

Nadroparina 8-12 ore dopo lintervento.

Ripresa TAO

Giorno + 1

Ripresa TAO

Nadroparina pro/kg
1 somministrazione ore 20

Giorno + 2

TAO

Nadroparina pro kg
1 sommistrazione pro/kg ore 20

Giorno + 3

Controllo INR

TAO

Nadroparina pro kg
1 sommistrazione pro/kg ore 20

Giorno + 4

Controllo INR

TAO

Nadroparina pro/kg 1 ore 20


Sospensione EBPM se INR > 2

Giorno + 5

Controllo INR

TAO

Nadroparina pro/kg 1 ore 20


Sospensione EBPM se INR > 2

16

Schema Terapeutico per


RISCHIO EMBOLICO ELEVATO : PROCEDURE INVASIVE
INDICAZIONI
Trombosi venosa o arteriosa recente (< 1 mese). Protesi valvolari meccaniche cardiache.
Trombosi endocavitaria cardiaca recente. Fibrillazione atriale con valvulopatia mitralica,
Cardiopatia dilatativa con fibrillazione atriale. Trombofilia ereditaria/acquisita (per
trombofilia venosa indicazione 1).
PROCEDURA
Controllo INR il giorno 4 , sospensione della TAO dal giorno 4 e somministrazione di
Vit.K per os con il seguente schema : 2 mg se INR 2-3; 3 mg se INR 3-4.5, 4 mg se INR> 4.5
(1gtt=1 mg)
Dal giorno 3 Nadroparina (esclusa in caso di una precedente Piastrinopenia da Eparina)
a dosaggio pro/kg in 2 somministrazioni giornaliere (ore 8-20).
Non si somministra la dose di Eparina al mattino della procedura ma viene somministrata
quella del pomeriggio 8-12 ore dopo lintervento chirurgico .
Riprende TAO dal giorno dellintervento stesso (zero) associando Nadroparina e
mantenendo i due farmaci fino ad INR > 2.
In caso di Impianto di PM, Biopsia prostatica , Biopsia polmonare e/o bronchiale ,
Mediastinoscopia, Biopsia Epatica e Renale la ripresa della TAO avviene il giorno +1.
Tab. 4
Giorno 4

Controllo INR
(Giorno precedente
accettabile )

Vitamina K per os al mattino


2mg se INR 2-3
3 mg se INR 3- 4.5
4 mg se INR > 4.5
Sospensione TAO

Nadroparina pro/kg
1 somministrazione ore 20

Giorno 3

Sospensione TAO

Nadroparina pro/kg x 2 ore 8 ore 20

Giorno 2

Sospensione TAO

Nadroparina pro/kg x 2 ore 8 ore 20

Giorno 1

Sospensione TAO

Nadroparina pro/kg x 2 ore 8 ore 16

Giorno 0

Procedura

Nadroparina pro/kg
8-12 ore dopo lintervento.

NO Nadroparina al mattino
Ripresa TAO

Giorno + 1

Ripresa TAO

Nadroparina pro/kg x 2 ore 8 - 20

Giorno + 2

TAO

Nadroparina pro/kg x 2 ore 8 - 20

Giorno + 3

TAO

Nadroparina pro/kg x 2 ore 8 - 20

Giorno + 4

Controllo INR

TAO

Nadroparina pro/kg x 2 ore 8 - 20


Sospensione EBPM quando INR > 2

Giorno + 5

Controllo INR

TAO

Nadroparina pro/kg x 2 ore 8- 20


Sospensione EBPM quando INR > 2

17

Esami invasivi che non richiedono sospensione della TAO


(basso rischio emorragico insito nella procedura)
In queste condizioni si evidenzia un basso rischio emorragico dato che il trauma
chirurgico avviene su tessuti superficiali o facilmente esplorabili e trattabili con
emostasi meccanica o con colla di fibrina e compressione con Acido Tranexamico.
In queste condizioni la sospensione della TAO o luso di EBPM non sarebbe
cost/effective. Rientrano in queste indicazioni (9):
Biopsia ossea, biopsia del cavo orale, biopsia tiroidea con ago sottile, terapia
iniettiva endoarticoalre , chirurgia oculistica della palpebra e delle vie lacrimali. Si
ritiene comunque preferibile che al momento della procedura lINR non sia > 3
.Una possibile opzione rappresentata dalla modificazione dello schema
terapeutico (continuando comunque la TAO) riducendo il dosaggio del 50% il
giorno 3 e 2 al fine di ottenere un breve periodo di anticoagulazione
subterapeutico senza aumentare il rischio embolico e riducendo al contempo il
rischio emorragico. (48) Il successivo aumento del 50% del dosaggio il giorno 0 e
+1 permette di mantenere inalterato il dosaggio settimanale (esempio allegato
Tab.5)
-4

-3

-2

-1

+1

+2

Luned

Marted

Mercoled

Gioved

Venerd

Sabato

3/4

3/4

22.50

3/4

22.50

Tab.5

Domenica Totale mg

Sospensione dei Trattamenti Antipiastrinici


Considerato che le piastrine hanno una vita media di 7 10 giorni e che la
maggior parte dei farmaci antiaggreganti determinano un blocco irreversibile della
funzionalit piastrinica necessario attendere limmissione in circolo di nuove
piastrine per mantenere una normale funzione emostatica alla sospensione del
farmaco . Pertanto lAspirina deve essere sospesa almeno 3 giorni prima della
procedura, la Ticlopidina almeno 5 gg , il Clopidogrel almeno 1 settimana .
Per lIndobufene sono sufficienti 24 ore (inibitore reversibile dellattivit
piastrinica con reversibilit entro 12 ore delleffetto di blocco sulla ciclossigenasi
piastrinica).
Periodo di sospensione pre-operatoria
Aspirina/Lisina
Salicilato

Ticlopidina

Clopidogrel

Indobufene

Fitoterapici

3 giorni

Almeno 5 giorni

Almeno 7 giorni

Almeno 24 ore

7 giorni

18

Addendum
Nellambito dellincontro di presentazione della presente Guida tenutosi il
23/06/2004 emersa la problematica della gestione della terapia antiaggregante
piastrinica durante interventi chirurgici e/o manovre invasive.
La guida in oggetto si riferisce specificatamente alla terapia anticoagulante orale
mentre la gestione della terapia antipiastrinica necessiterebbe di una trattazione
certamente pi ampia e dettagliata che esula dagli obiettivi principali della Guida
stessa.
Vengono pertanto recepite e identificate come parte integrante della Guida le
seguenti indicazioni:
La terapia antiaggregante piastrinica non viene completamente sostituita dalla
terapia con Eparina a Basso Peso Molecolare e la sospensione temporanea
della terapia antiaggregante nei pazienti coronaropatici deve essere
attentamente valutata. In particolare si ricorda che i portatori di Stent
coronarico necessitano di doppio trattamento antiaggregante (Anti COX- e
Tienopiridinici) per periodi variabili secondo il tipo di Stent.
Lo Stent senza rilascio di farmaco richiede attualmente doppio trattamento
antiaggregante per il primo mese dallimpianto e lo Stent con rilascio di
farmaco richiede doppio trattamento antiaggregante per i primi 3 5 mesi
dallimpianto a seconda del tipo di farmaco rilasciato (Rapamicina o Taxolo).
La sospensione del doppio trattamento antiaggregante piastrinico in tale
periodo espone il paziente a rischio di trombosi delle Stent (e quindi di infarto
miocardico acuto e di morte). In tali casi la sospensione di entrambi o anche
solo di uno dei 2 antiaggreganti prima della procedura invasiva e/o intervento
chirurgico deve essere valutata dallo specialista cardiologo.
A tale valutazione demandata la gestione pre-peri-postoperatoria della
terapia antipiastinica.

Indicazioni specifiche in Chirurgia:


Dermatologica
Oculistica
Urologica
CHIRURGIA DERMATOLOGICA

Per lesecuzione di Biopsia cutanea (diagnostica e/o terapeutica) non vi sono


indicazioni attuali alla sospensione della TAO mentre si raccomanda una
accurata emostasi meccanica. (49)(50)
Nella chirurgia dermatologica i dati non sono conclusivi ed attualmente vi
evidenza che i rischi embolici da sospensione siano superiori ai rischi emorragici
da prosecuzione della TAO. E comunque da considerare che nella maggior parte
degli studi la TAO viene semplicemente sospesa e non si evidenzia uso di EBPM.
Da ci un notevole incremento del rischio embolico.
In diversi studi si evidenzia che il proseguimento della TAO non comporta un
aumento di complicanze emorragiche. Si ritiene pertanto che la maggior parte delle
procedure chirurgiche dermatologiche possano essere effettuate proseguendo la
normale terapia anticoagulante orale.
In casi selezionati sottoposti ad interventi che necessitano di estese dissezioni
con interessamento dei piani profondi o comunque determinanti un rischio
emorragico maggiore la TAO dovr essere sospesa ed il paziente trattato con
EBPM come una procedura invasiva le cui linee tecniche sono espresse nella
Tabella 3 e 4, inquadrando il paziente nel rispettivo gruppo di rischio.
Qualora sia scelta questa opzione terapeutica si ricorda che la semplice
sospensione della TAO senza trattamento con EBPM non opzione accettabile in
quanto il rischio embolico con eventi gravi e/o potenzialmente fatali risulta
estremamente elevato.
CHIRURGIA OCULISTICA

Il trattamento chirurgico delle lesioni palpebrali e delle vie lacrimali in pazienti in


TAO non necessita di sospensione della terapia anticoagulante in quanto la sua
prosecuzione non comporta un aumento di rischio emorragico. In tal senso la
chirurgia degli annessi oculari sovrapponibile alla chirurgia dermatologica.
Molto frequente la chirurgia della cataratta in quanto patologia tipicamente
presente nellet adulto-avanzata.
Storicamente la chirurgia della cataratta avveniva con sospensione della TAO ma
nuove tecniche operatorie, in cui lincisione corneale minima, hanno permesso
di ridurre praticamente a zero il rischio emorragico considerato che la cornea non
ha vascolarizzazione autonoma . Negli interventi di cataratta il rischio emorragico
principalmente determinato dalla anestesia retrobulbare o peribulbare effettuata
per iniezione.
Il rischio di possibili ematomi retro- e peribulbari in pazienti in TAO richiede la
sospensione della terapia anticoagulante se si utilizza tale metodica. In tal caso
19

la procedura quella delle procedure invasive come indicato in Tabella 3 e 4 con


sospensione della TAO, somministrazione di Vitamina K e passaggio ad EBPM.
La ripresa della TAO avviene il giorno stesso della procedura.
Negli ultimi anni lavvento della anestesia topica ha notevolmente semplificato la
chirurgia della cataratta e pertanto questa pu avvenire proseguendo la normale
terapia anticoagulante orale in quanto viene meno il trauma dellanestesia retroperibulbare. Se tecnicamente possibile lanestesia topica per la chirurgia della
cataratta nel paziente in TAO rappresenta lopzione di scelta.
CHIRURGIA UROLOGICA

Rispetto alla chirurgia generale la specificit della chirurgia urologica riguarda la


patologia prostatica in cui latto chirurgico gravato sia da un rischio emorragico
superiore rispetto alla chirurgia standard che da un rischio tromboembolico
venoso pi elevato (dovuto alla manipolazione dellorgano con rilascio di elevata
quantit di fattori attivanti il sistema emostatico), rischio aumentato da una
immobilizzazione e degenza superiore rispetto ad altri tipi di chirurgia in pazienti
anziani e clinicamente pi complessi. (51).
Nel paziente in TAO che deve essere sottoposto a intervento di prostatectomia
radicale (adenomiomectomia a cielo aperto, resezione prostatica endoscopica) la
fase preoperatoria non differisce significativamente rispetto alla chirurgia generale
e le linee di trattamento ricalcano gli schemi per chirurgia maggiore indicati
rispettivamente nelle Tab.1 e Tab. 2 se trattasi di pazienti a rischio embolico
standard o ad alto rischio.
In particolare nella preparazione del paziente in TAO la sospensione della terapia
avviene sempre al giorno 4 (previa valutazione dellINR) ed allo stesso modo
viene somministrata Vitamina K per os. il giorno 4. Analogo schema riguarda la
somministrazione della Nadroparina ( dipendentemente dal profilo di rischio
trombotico).
La diversit della chirurgia urologica riguarda la ripresa della TAO nella fase postoperatoria per il maggior rischio emorragico. Non vi accordo sul timing della
ripresa della TAO anche se diversi studi indicano possibile una ripresa del
trattamento gi dal 2 giorno post-operatorio in considerazione della latenza di
effetto del Warfarin per arrivare ad una anticoagulazione efficace (latenza stimabile
in 5 -7 giorni). Riteniamo comunque che la ripresa possa oscillare fra i 4 ed i 5
giorni dopo lintervento . Linizio della TAO il giorno +5 pu essere una opzione
accettabile soprattutto se si considera il rischio tromboembolico che aumenta
progressivamente allaumentare del periodo di sospensione della TAO.
Alla somministrazione della TAO deve essere associata Nadroparina (in mono- bisomministrazione a seconda del rischio tromboembolico del singolo paziente)
mantenendo i due farmaci associati fino a INR >2. Quando si giunge a tale valore
la Nadroparina sar sospesa e si proseguir solo con la TAO.

20

Addendum: Indicazione 1
La valutazione della Trombofilia ereditaria/acquisita (la cui rilevanza significativa per il
tromboembolismo venoso mentre di scarsa rilevanza nel settore arterioso) deve tenere
presente le seguenti caratteristiche:
Trombogenicit della alterazione
Penetranza dei fattori trombofilici..
Presenza di associazioni fra pi alterazioni.
Rischio trombotico elevato in base allentit del difetto:
Antitrombina < 50 %
Proteina C coagulativa < 50
Proteina S Libera coagulativa < 45
Rischio trombotico elevato in base alla presenza :
Mutazione del fattore II (Protrombina) Omozigote
Mutazione del fattore V (Leiden) Omozigote
Rischio trombotico medio/ basso (ma superiore al rischio standard):
Resistenza alla proteina C attivata V Leiden Negativo
Mutazione del fattore II ( protrombina) Eterozigote
Mutazione del fattore V (Leiden) Eterozigote
Rischio trombotico basso in base allentit del difetto :
Omocisteina
MTHFR ( ininfluente se non legato allaumento dellomocisteina)
Rischio trombotico elevato:
(da valutare nellambito della Sindrome da Antifosfolipidi)
LAC positivit
APL e/o Beta 2 GP1
Appare evidente che la suddivisione sovraesposta soprattutto per livelli di Antitrombina ,
Proteina C e Proteina S Libera coagulativa sono indicativi , come sono da valutare caso per
caso i pazienti che presentano lassociazione di pi difetti.
Legenda :
Beta 2 GP1 = Anticorpi anti Beta 2 glicoproteina 1.
APL = Anticorpi anti fosfolipidi

21

BIBLIOGRAFIA
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23

Inserire indicazione della


UO Reparto ecc

Schema per la preparazione ad Interventi Chirurgici o Invasivi con


Eparina a Basso Peso Molecolare; dosaggio personalizzato pro/kg

Paziente __________________________________________Data di Nascita ___________


Diagnosi __________________________________________________________________
Da sottoporre a _____________________________________________ il ____/____/____
Data

Note

Coumadin
Sintrom

EBPM

Orario

___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
CPT = Controllo PT; I = Intervento
MEDICO RESPONSABILE ________________________________________________
(Timbro e firma)
Monosomministrazione (dosaggio profilattico) Nadroparina
< 50 kg
50 70 kg
70-80 kg
0.3/die

0.4 /die.

0.6 /die

80 100 kg

> 100 kg:

0.8 / die.

0.9 - 1.0 ml/die

Due somministrazioni /die (dosaggio terapeutico) Nadroparina


< 50 kg

50 - 59 kg

60-69kg

70-79kg

80-89 kg

>90

0.4 x 2 die

0.5 x 2 die

0.6 x 2 die

0.7 x 2 die

0.8 x 2 die

0.9/1.0 x 2 die

Il presente modulo scaricabile sul database Intranet Aziendale UORI

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Quaderni gi pubblicati:
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VADEMECUM 1997
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Guida alla conoscenza del percorso riabilitativo - Dott.Stefano Tibaldi, Dott. Luigi Prioli
APPRENDERE E FAR APPRENDERE DALLESPERIENZA
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LINFORMATIZZAZIONE DELLERA CLINICA: LA NUOVA SFIDA DELLA TELEMATICA IN SANIT
3 Seminari Circolo Qualit - a cura del Dott. Flavio Bologna
3 CORSO DI NEFROLOGIA E DIALISI PER INFERMIERI PROFESSIONALI - 1 PARTE
a cura di M.Montevecchi, A.Gattiani, R.Boccadoro
3 CORSO DI NEFROLOGIA E DIALISI PER INFERMIERI PROFESSIONALI - 2 PARTE
a cura di R.Mignani, S.Bini, F.Mancini, R.Saccagno, G.Morri
CATETERISMO VESCICALE
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PROGRAMMA per la FORMAZIONE dei FACILITATORI AZIENDALI
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TERAPIA DELLIPERTENSIONE ARTERIOSA- LINEE GUIDA
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Coordinatore: M.Amati - M.M.G.
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PROFILASSI DELLENDOCARDITE BATTERICA - LINEE GUIDA
Coordinatore: P.Ottogalli - M.M.G.
FORMAZIONE E MODELLI DI APPRENDIMENTO INCONTRO-CONFRONTO CON LORENZO CAMPIONI - FORMAZIONE
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PIANO DELLE AZIONI 2000
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ASSISTENZA INFERMIERISTICA IN SALA OPERATORIA OCULISTICA
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LA SICUREZZA NEI LABORATORI ANALISI
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LINEE GUIDA DIAGNOSTICO-TERAPEUTICHE PEDIATRI DI BASE AUSL RIMINI
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LE COMPETENZE SOCIALI DELLINFERMIERE FRA ORGANIZZAZIONE E QUALITA NEI SERVIZI OSPEDALIERI E
SOCIO-SANITARI
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di sportello per Medici di Medicina Generale - Versione 1.0 del 01.09.2000 - a cura di Angela Angelini e Fabio Bruscoli
31. LUCIDI PRESENTATI DALLA DOTT.SSA CHIARA TASSINARI ALLINCONTRO REGIONALE DEL 22 NOVEMBRE 2000
Agenzia Sanitaria Regionale - SEMINARI DI DIFFUSIONE DEI CONTENUTI DEL 3 PIANO SANITARIO REGIONALE
32. LUCIDI PRESENTATI DALLA DOTT.SSA VANNA VANNI IL 22 NOVEMBRE 2000 E DOTT. TOMMASO TRENTI, DOTT.SSA
RENATA CINNOTTI ALLINCONTRO REGIONALE DEL 6 DICEMBRE 2000
Agenzia Sanitaria Regionale - SEMINARI DI DIFFUSIONE DEI CONTENUTI DEL 3 PIANO SANITARIO REGIONALE
33. LUCIDI PRESENTATI DALDOTT.FRANCO ROSSI ALLINCONTRO REGIONALE DEL 18 OTTOBRE 2000 E EDAL
DOTT.ANGELO STEFANINI ALLINCONTRO REGIONALE DEL 6 DICEMBRE 2000
Agenzia Sanitaria Regionale - SEMINARI DI DIFFUSIONE DEI CONTENUTI DEL 3 PIANO SANITARIO REGIONALE
34. PIANO DELLE AZIONI 2001
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16/6/2001
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Unit Operativa Risorse Intangibili - agosto 2001
37. LA FUNZIONE TUTORIALE
Corso di formazione per Infermieri - febbraio/giugno 2001
a cura di Gabriella Pesaresi e Marilena Montalti
38. IGIENE DELLA COLONNA VERTEBRALE - Conosci e difendi la tua colonna vertebrale
a cura del Dipartimento delle Cure Primarie Pediatria di Comunit e di Base di Rimini
39. PIANO DELLE AZIONI 2002
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INTERAZIONI FARMACOLOGICHE E LINCOGNITA DELLA FITOTERAPIA
Centro Emostasi e Trombosi
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Protocolli
42. MODULO ORGANIZZATIVO INTERDIPARTIMENTALE DI DAY SURGEY CHIRURGIA DI GIORNO NEL PRESIDIO DI
RICCIONE
a cura del Coordinatore responsabile Dott. Antonio Manzo
43. LINEE GUIDA PER IL CORRETTO USO DEI TEST SPECIFICI DI LABORATORIO
44. PIANO AZIENDALE DI FORMAZIONE 2002
a cura dellU.O.Risorse Intangibili
45. IL GOVERNO CLINICO: UNA NECESSITA PER IL SISTEMA E UNA OPPORTUNIT PER LA PARTECIPAZIONE DEI
MEDICI ALLA GESTIONE DEI SERVIZI - IL RUOLO DEGLI STRUMENTI DI MANAGEMENT
a cura del Direttore AUSL Rimini Dott.Tiziano Carradori
46. LINEE GUIDA PER IL PIANO DI FORMAZIONE 2003 - (PAF 2003)
a cura di UORI
47. CATALOGO CORSI ANNO 2003
a cura di UORI
48. LA FUNZIONE TUTORIALE - corso di formazione anno 2002
Progetti a cura degli infermieri tutors/guide di tirocinio. Incontri di approfondmento marzo 2002 a cura di: Pesaresi Gabriella,
Montalti Marilena, Mele Costanza
49. ENDOCRINOLOGIA: LE PATOLOGIE TIROIDEEE - LINEE GUIDA
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Dott. S.E. Cogliandro, Dott.ssa C.Trojani, Dott. B.D. Sacchetti,
Dott. V.Nori, Dott. M.Agostini, Dott. E.Righetti
50. TERMINOLOGIA E LINEE GUIDA PER IL GLAUCOMA - LINEE GUIDA
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Dott. F.Tesei, Dott. R.Varliero
51. LINEE GUIDA PER IL CORRETTO USO DELLA GASTROSCOPIA E DELLA COLONSCOPIA - LINEE GUIDA
a cura del gruppo U.O. Gastroenterologia-endoscopia digestiva - AUSL Rimini
52. LINEE GUIDA PER LA TERAPIA ORMONALE DEL CARCINOMA PROSTATICO - LINEE GUIDA
a cura del gruppo: Dott. F.Montanari, Dott.ssa M.Giovagnoli, Dott.ssa M.Sorci, Dott. J.Almasi, Dott.ssa B.Botteghi
53. PIANO DELLE AZIONI 2003
a cura della Direzione Generale - AUSL di Rimini
54. LINEE GUIDA PER LA CESSAZIONE DELLABITUDINE AL FUMO - LINEE GUIDA
a cura di: Dott. Paolo Angelini, Dott.ssa Carla Carli, Dott. Ubaldo Cecchini; Dott. Pier Luigi Cesari, Dott. Angelo Masi, Dott.ssa
Caterina Staccioli
55. ECO(COLOR)DOPPLER VASCOLARE DEI TRATTI SOVRAORTICI (TSA) E DEGLI ARTI INFERIORI - LINEE GUIDA
presentato MMG Rimini 15/12/2001, presentato MMG Riccione 01/12/2001 inviato Dirigenti Medici Presidi Ospedalieri maggio
2003
56. GOLDEN HOUR CONFRONTO FRA REALT ASSISTENZIALI E STRATEGIE PROPOSTE
CORSO di AGGIORNAMENTO - Rimini 24 maggio 2003
a cura di: Dott. Gianfilippo Gangitano, Dott. Maurizio Grossi, Dott.ssa Silvia Marzaloni, Dott.ssa Chiara Pesci
57. PROTOCOLLO DIAGNOSTICO SULLEMBOLIA POLMONARE - LINEE GUIDA
a cura di: Dott. Andrea Grossi (Coordinatore), Dott. Antonio Pesaresi, Dott. Eros Tiraferri,
Dott. Antonio Argento, Dott. Saverio Desiderio, Dott. Francesco Muratore, Dott.ssa Paola Venturi
58. TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTALE DEI DISTRUBI IN ET EVOLUTIVA
CORSO di FORMAZIONE - Rimini, 03 ottobre 2002
docente: Prof. Mario Di Pietro

59. DISTURBI ETERNALIZZATI DELLO SVILUPPO


CORSO di FORMAZIONE - Rimini, 14-15 marzo 2003
docente: Prof. Mario Di Pietro
60. LA DEPRESSIONE IN ET EVOLUTIVA
CORSO di FORMAZIONE - Rimini, 03 aprile 2003
docente: Prof. Mario Di Pietro
61. LA PROMOZIONE DELLA SALUTE
CORSO di AGGIORNAMENTO - Rimini, 31 maggio 2002
a cura di: A.S. D. Pagliarani e A.S. M. Casadei
62. GUIDA PER LAPPRENDIMENTO CLINICO DELLO STUDENTE
Corso di Laurea in Infermieristica Universit di Bologna - Polo didattico di Rimini
63. CATALOGO CORSI 2004 [1]
a cura di UORI
64. CATALOGO CORSI 2004 [2]
a cura di UORI
65. MANAGEMENT DELLE POLMONITI ACQUISITE IN COMUNIT
Gruppo di lavoro Aziendale
66. PROPOSTA RETE DI SERVIZI PER PAZIENTI CON DISTURBI ALCOLOGICI
Gruppo di Lavoro Aziendale
67. PIANO DELLE AZIONI PRIORITARIE 2004
a cura della Direzione Generale - AUSL di Rimini
68. GUIDA ALLA GESTIONE DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE (TAO)
DURANTE GLI INTERVENTI CHIRURGICI E LE PROCEDURE INVASIVE
a cura del Centro Emostasi e Trormbosi di Rimini Dott. Argento Antonio e Dott.Tiraferri Eros

Unit Operativa Risorse Intangibili


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