Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
Quaderni ASRI
68
Unit Operativa Risorse Intangibili
Foto di copertina:
Titolo:
Three-dimensional structure of a transglutaminase:
human blood coagulation factor XIII.
Struttura:
Coagulation Factor XIII (A-Subunit Zymogen) (E.C.
2.3.2.13) (Protein-Glutamine -Glutamyltransferase A
Chain)
Autore:
V. C. Yee, L. C. Pedersen, I. L. Trong, P. D. Bishop, R. E.
Stenkamp, D. C. Teller
Metodo:
X-ray Diffraction
Classificazione:
Blood Coagulation
Indice
Introduzione ............................................................................................... 1
La gestione della TAO nel periodo perioperatorie
Introduzione
La terapia anticoagulante orale (TAO) una delle grandi terapie del Ventesimo
Secolo ma seppure sia stata introdotta da molti decenni, per lungo tempo ha
sofferto di una validazione clinica ridotta che ne ha fortemente limitato l'uso.
Scopo fondamentale di questa terapia quello di deprimere, in modo controllato
e reversibile, la coagulabilit del sangue per ottenere la massima protezione
dagli incidenti tromboembolici pagando il prezzo pi basso possibile in termini di
emorragie.
In nessun altro tipo di terapia il dosaggio cosi' critico e con un indice terapeutico
cos ridotto. Il dosaggio del farmaco deve essere stabilito individualmente sulla
base di un esame di laboratorio (Tempo di Protrombina o PT ) perch la risposta
biologica alla TAO ampiamente variabile sia tra i diversi soggetti che entro lo
stesso soggetto . In tal modo alla variabilit di laboratorio si aggiunge e si combina
la variabilit clinico-biologica del singolo paziente le cui basi sono state
recentemente identificate nella variabilit genetica del metabolismo del Warfarin.
Nella terapia anticoagulante orale pertanto necessario trovare un punto di
equilibrio fra efficacia terapeutica e rischi emorragici e per far questo
importante che le indicazioni siano appropriate, i range terapeutici
sufficientemente ampi per essere applicabili, devono essere definiti la durata, le
precauzioni opportune ed i modi della sorveglianza del trattamento.
Ladozione del sistema INR e la nascita anche in Italia di Centri deputati
principalmente allo studio delle malattie della Coagulazione ed al controllo della
terapia anticoagulante orale (inseriti in un network organizzativo Europeo a cui
afferiscono le Anticoagulation Clinics Inglesi e Francesi ed i Thrombosis Centers
Olandesi) hanno certamente facilitato la confidenza dei pazienti e dei medici con
la TAO e conseguentemente la maggior sicurezza del trattamento. Su tali basi
evidente laumento progressivo del numero dei pazienti che iniziano la TAO anche
se il rischio emorragico rappresenta ancora un problema clinicamente rilevante
ed un potenziale deterrente alluso di questo importante presidio terapeutico .
Negli ultimi anni le evidenze sulla insufficiente protezione svolta dallAspirina
rispetto al Warfarin nella prevenzione delIctus cerebrale nei pazienti affetti da
fibrillazione atriale non valvolare ha sicuramente rivoluzionato ed ampliato la
possibilit della prevenzione primaria e secondaria dello stroke di origine
cardioembolica con una forte espansione della prescrizione della TAO in soggetti
con et >75 anni .
A livello locale stimabile in circa 3500/4000 unit il numero dei pazienti che
assumono terapia anticoagulante orale nella provincia di Rimini con et media
di 72 anni (dati estrapolati sui pazienti seguiti dal Centro Emostasi e Trombosi di
Rimini) .
La presenza della TAO in una cos ampia fascia di pazienti rende piu frequente e
pi complesse tutte le procedure invasive e gli interventi chirurgici per il
potenziale rischio di eventi emorragici clinicamente rilevanti. In questo specifico
contesto i dati di letteratura non sono conclusivi ed un questionario effettuato fra
272 Chirurghi Inglesi un protocollo ospedaliero era presente solo nel 50% ed il
26% applicava esperienze aneddotiche o personali. La sospensione del Warfarin
1
Gli autori
Dr. Antonio Argento Dr. Eros Tiraferri
una particolare attenzione deve essere rivolta a condizioni in cui i tessuti sede
dellintervento sono sede di flogosi, infiltrazione neoplastica, trattamento
radioterapico o il paziente assume corticosteroidi o antinfiammatori o si presenta in
condizioni cliniche scadute. In tutte queste condizioni il rischio emorragico e la
sovrapposizione infettiva sono significativamente aumentati indipendentemente
da qualunque trattamento antitrombotico
condizionando
la
successiva
evoluzione clinica. (5 )(13)
La sospensione della TAO indicata in tutti gli interventi chirurgici maggiori
(chirurgia generale e specialistica ed in caso di procedure invasive in cui il rischio
emorragico significativo e non pu essere controllato da procedimenti emostatici
locali facilmente accessibili. (2)(6)(7)(8)(9)(10)
Pertanto la TAO deve essere sospesa anche in caso di
Esami endoscopici del Tubo Digerente.
Biopsie a cielo coperto (epatica, renale o di altri parenchimi ).
Toracentesi, Rachicentesi, Paracentesi
Cistoscopia - Biopsia prostatica eco-guidata, Cistostomia, Isteroscopia .
Broncoscopia - Biopsia polmonare trans toracica, Mediastinoscopia
Impianto di Pace-Maker.
Terapia Infiltrativa Epidurale
Anestesia spinale
Nellambito della diagnostica cardiologica si convenuto che la TAO non
necessita di sospensione in caso di Studio Angiografico Coronarico se eseguito in
elezione. Rimane comunque di pertinenza del cardiologo la scelta in base alla
situazione clinica del singolo paziente.
Quando richiesto la sospensione della terapia anticoagulante orale
necessario raggiungere un livello di coagulazione praticamente normale ed
considerato sicuro un INR <1.3. (11)
E importante segnalare che alla sospensione della TAO possibile rilevare
preesistenti anomalie della coagulazione svelate solo dalla sospensione della
TAO (allungamenti del aPTT da LAC o da deficit dei fattori della coagulazione)
qualora il paziente non sia stato completamente valutato prima dellinizio del
trattamento anticoagulante orale. Tutto ci rappresenta una patologia precedente
e non attribuibile ad un insufficiente reverse della TAO (e come tale non
rispondente alla somministrazione di Vitamina K) ma che deve essere
attentamente valutata per il rischio globale (emorragico in caso di difetto
fattoriale) o trombotico (da inibitori in caso di LAC e/o Sindrome da Antifosfolipidi)
del paziente.
Dallaltra parte necessario valutare il
emergente dalla sospensione della TAO .
rischio trombo/embolico
Tale rischio rappresentato dalla somma del rischio proprio della patologia di
base che del rischio trombotico post-operatorio indotto dalla procedura chirurgica
stessa.
La TAO viene prescritta nel trattamento della trombosi venosa e dellembolia
polmonare, nella prevenzione primaria e secondaria delle embolie cerebrali e
4
50 70 kg
70-80 kg
80 100 kg
0.3/die
0.4 /die.
0.6 /die
0.8 / die.
50 - 59 kg
60-69kg
70-79kg
80-89 kg
>90
0.6 x 2 die
0.7 x 2 die
0.8 x 2 die
0.9/1.0 x 2
die
10
11
12
Sospensione TAO
Giorno 2
Sospensione TAO
Giorno 1
Sospensione TAO
Controllo INR + aPTT
Se INR >1.4 Vitamina k 2 mg per os
Giorno 0
INTERVENTO
Giorno
+ 1; +2;
Sospensione TAO
Nadroparina pro/kg
1 Somministrazione ore 20
Nadroparina pro/kg
1 Somministrazione ore 20
Nadroparina pro/kg
1 Somministrazione ore 20
(almeno 12 ore prima dell intervento )
Nadroparina almeno >12 ore dopo la
fine dellintervento.
Nadroparina pro/kg
1 Somministrazione ore 20
Giorno + 3
Giorno + 4
Prosegue TAO
Nadroparina pro/kg
1 Somministrazione ore 20
Nadroparina pro/kg
1 Somministrazione ore 20
Nadroparina pro/kg ore 20
Giorno + 5
13
Sospensione TAO
Giorno 2
Sospensione TAO
Giorno 1
Giorno 0
Intervento
NO Nadroparina al mattino
Giorno
+ 1; +2;
Sospesa TAO
Giorno +3
Inizia TAO
Giorno +4
TAO
Giorno +5
Controllo INR
TAO
14
Broncoscopia
Mediastinoscopia
Cistoscopia
Rachicentesi
Isteroscopia
Impianto di PM
* (anche TAC-guidata)
Toracentesi
15
PROCEDURA (Tab. 3)
Controllo INR il giorno 4, sospensione della TAO dal giorno 4 e somministrazione di
Vit.K per os con il seguente schema: 2 mg se INR 2-3; 3 mg se INR 3- 4.5: 4 mg se INR >
4.5 (1gtt= 1 mg).
Dal giorno 3 al giorno -1: EBPM (esclusa in caso di una precedente piastrinopenia da
eparina) a dosaggio pro/kg (Nadroparina) in monosomministrazione giornaliera.. Sono
necessarie almeno 12 ore fra la somministrazione del giorno 1 e la procedura..
Il giorno dellintervento, si riprende con la dose di EBPM del pomeriggio in ogni caso 8-12
ore dopo la procedura in condizioni standard .
Tab. 3
Giorno 4
Controllo INR
(Giorno precedente
accettabile )
Giorno 3
Sospensione TAO
Giorno 2
Sospensione TAO
Giorno 1
Sospensione TAO
Giorno 0
Nadroparina pro/kg
1 Somministrazione ore 20
Nadroparina pro/kg
1 Somministrazione ore 20
Nadroparina pro/kg
1 Somministrazione ore 20
Nadroparina pro/kg
1 Somministrazione almeno 12 ore prima
della procedura
Procedura
Ripresa TAO
Giorno + 1
Ripresa TAO
Nadroparina pro/kg
1 somministrazione ore 20
Giorno + 2
TAO
Nadroparina pro kg
1 sommistrazione pro/kg ore 20
Giorno + 3
Controllo INR
TAO
Nadroparina pro kg
1 sommistrazione pro/kg ore 20
Giorno + 4
Controllo INR
TAO
Giorno + 5
Controllo INR
TAO
16
Controllo INR
(Giorno precedente
accettabile )
Nadroparina pro/kg
1 somministrazione ore 20
Giorno 3
Sospensione TAO
Giorno 2
Sospensione TAO
Giorno 1
Sospensione TAO
Giorno 0
Procedura
Nadroparina pro/kg
8-12 ore dopo lintervento.
NO Nadroparina al mattino
Ripresa TAO
Giorno + 1
Ripresa TAO
Giorno + 2
TAO
Giorno + 3
TAO
Giorno + 4
Controllo INR
TAO
Giorno + 5
Controllo INR
TAO
17
-3
-2
-1
+1
+2
Luned
Marted
Mercoled
Gioved
Venerd
Sabato
3/4
3/4
22.50
3/4
22.50
Tab.5
Domenica Totale mg
Ticlopidina
Clopidogrel
Indobufene
Fitoterapici
3 giorni
Almeno 5 giorni
Almeno 7 giorni
Almeno 24 ore
7 giorni
18
Addendum
Nellambito dellincontro di presentazione della presente Guida tenutosi il
23/06/2004 emersa la problematica della gestione della terapia antiaggregante
piastrinica durante interventi chirurgici e/o manovre invasive.
La guida in oggetto si riferisce specificatamente alla terapia anticoagulante orale
mentre la gestione della terapia antipiastrinica necessiterebbe di una trattazione
certamente pi ampia e dettagliata che esula dagli obiettivi principali della Guida
stessa.
Vengono pertanto recepite e identificate come parte integrante della Guida le
seguenti indicazioni:
La terapia antiaggregante piastrinica non viene completamente sostituita dalla
terapia con Eparina a Basso Peso Molecolare e la sospensione temporanea
della terapia antiaggregante nei pazienti coronaropatici deve essere
attentamente valutata. In particolare si ricorda che i portatori di Stent
coronarico necessitano di doppio trattamento antiaggregante (Anti COX- e
Tienopiridinici) per periodi variabili secondo il tipo di Stent.
Lo Stent senza rilascio di farmaco richiede attualmente doppio trattamento
antiaggregante per il primo mese dallimpianto e lo Stent con rilascio di
farmaco richiede doppio trattamento antiaggregante per i primi 3 5 mesi
dallimpianto a seconda del tipo di farmaco rilasciato (Rapamicina o Taxolo).
La sospensione del doppio trattamento antiaggregante piastrinico in tale
periodo espone il paziente a rischio di trombosi delle Stent (e quindi di infarto
miocardico acuto e di morte). In tali casi la sospensione di entrambi o anche
solo di uno dei 2 antiaggreganti prima della procedura invasiva e/o intervento
chirurgico deve essere valutata dallo specialista cardiologo.
A tale valutazione demandata la gestione pre-peri-postoperatoria della
terapia antipiastinica.
20
Addendum: Indicazione 1
La valutazione della Trombofilia ereditaria/acquisita (la cui rilevanza significativa per il
tromboembolismo venoso mentre di scarsa rilevanza nel settore arterioso) deve tenere
presente le seguenti caratteristiche:
Trombogenicit della alterazione
Penetranza dei fattori trombofilici..
Presenza di associazioni fra pi alterazioni.
Rischio trombotico elevato in base allentit del difetto:
Antitrombina < 50 %
Proteina C coagulativa < 50
Proteina S Libera coagulativa < 45
Rischio trombotico elevato in base alla presenza :
Mutazione del fattore II (Protrombina) Omozigote
Mutazione del fattore V (Leiden) Omozigote
Rischio trombotico medio/ basso (ma superiore al rischio standard):
Resistenza alla proteina C attivata V Leiden Negativo
Mutazione del fattore II ( protrombina) Eterozigote
Mutazione del fattore V (Leiden) Eterozigote
Rischio trombotico basso in base allentit del difetto :
Omocisteina
MTHFR ( ininfluente se non legato allaumento dellomocisteina)
Rischio trombotico elevato:
(da valutare nellambito della Sindrome da Antifosfolipidi)
LAC positivit
APL e/o Beta 2 GP1
Appare evidente che la suddivisione sovraesposta soprattutto per livelli di Antitrombina ,
Proteina C e Proteina S Libera coagulativa sono indicativi , come sono da valutare caso per
caso i pazienti che presentano lassociazione di pi difetti.
Legenda :
Beta 2 GP1 = Anticorpi anti Beta 2 glicoproteina 1.
APL = Anticorpi anti fosfolipidi
21
BIBLIOGRAFIA
1. Shetty A. et al: Perioperative management of patients on warfarin. A survey of current practice. British
Journal of Surgery ; 90 (Supp. 1), 2003
2. Kearon C. et al : Current concepts: Management of anticoagulation before and after elective surgery.
The New England Journal of Medicine; 336(21),1997.
3. Kearon K et al: Management of anticoagulation in patients who require invasive procedures. Seminars
in Vascular Medicine; 3 (3) 285-294, 2003
4. Caprini J.A. et al: Low molecular weight heparin and external pneumatic compression as options for
venous thromboembolism prophylaxis. A surgeons perspective. Seminars in Thrombosis and
Haemostasis ; 17:356-366, 1991
5. McPhee I.B. et al: Factors influencing wound healing after surgery for metastatic disease of the
spine. Spine ;:23 (6) 726-732 ,1998
6. Torn M. et al: Oral anticoagulation in surgical procedures: risks and reccomandations. British Journal
of Haematology ; 123 (84): 676-682, 2003
7. Baudo F. et al: The management of patients on long-term anticoagulant therapy undergoing surgery.
Haematologica 87 (sup II to n.5): Old and new heparin , 2002
8. Jacobs L: The use of oral anticoagulants (warfarin) in older people. American Geriatrics Society
Guideline abstracted from Chest 2001 (S119). Journal of The Anerican Geriatrics Society;50(8) 14391445 , 2002
9. A guide to oral anticoagulant treatment . Reccomendations of The Italian Federation of
Anticoagulation Clincs. Haematologica ; 88 (Sup.2), 2003
10. Ansell J. et al: Managing oral anticoagulant therapy. Sixth ACCP Consensus Conference on
Antithrombotic Therapy. Chest ;119(1) Supp, 2001
11. Ansell J: The perioperative management of warfarin therapy. Archive of Internal Medicine;163(8) 881883, 2003.
12. Dunn A. et al: Perioperative management of patients receiving oral anticoagulants: A sistematic
review. Archive of Internal Medicine ;163 (8): 901-908, 2003
13. Toulemond F. et al: Haemorrages and anticoagulants: the responsability of the patients.
In : Doutremepuic C. Anticoagulation. Springer-Verlag ,1994
14. Bryan A.J.: Prosthetic heart valves and anticoagulant management during non-cardiac surgery. British
Journal of Surgery ; 82(5): 577-578, 1995
15. Gohlke-Barwolf C. : Anticoagulation in valvar heart disease: new aspects and management during
non-cardiac surgery. Heart; 84 (5) 567-572, 2000
16. Ananthasubramaniam F. et al: How safety and for how long can warfarin therapy be withhelded in
prosthetic heart valve patient hospedalized with mayor hemorrhage ? Chest ;119 (2) 478-484, 2001
17. Hyleck E.M. et al: Prospective study of the outcomes of ambulatory patients with excessive warfarin
anticoagulation. Archive of Internal Medicine ;160: 1612-1617, 2000
18. White RH et al: Temporary discontinuation of warfarin therapy: changes in the International
Normalized Ratio. Annals of Internal Medicine; 122 (1) 40-42, 1995
19. Guruprasad P.A. et al : Association of polymorphism in the cytochrome P450CYP2C9 with warfarin
dose-requirement and risk of bleedin complications. The Lancet ; 353 (9154),1999
20. Mannucci PM : Genetic control of anticoagulation (commentary).The Lancet ;353(9154)688-689, 1999
21. Makris M. et al: The management of coumarin-induced over-anticoagulation. British Journal of
Haematology ; 114 (2): 271-280, 2001
22. Jingyang Fan et al: A retrospective evaluation of Vitamin K1 therapy to reverse the anticoagulant
effect of Warfarin. Pharmacotherapy ; 23 (10() 1245-1250, 2003
23. Wentzien T. et al: Prospective evalutation of anticoagulant reversal with oral vitamin k1 while
continuing warfarin therapy unchanged. Chest ; 114(6) 1546-1550 ,1998
24. Weibert RT et al: Correction of excessive anticoagulation with low-dose oral Vitamin K1. Annals of
Internal Medicine ; 126 (12) 959-962, 1997
25. Crowther M. et al: Treatment of Warfarin-associated coagulopathy with oral vitamin k: a randomised
controlled trial: The Lancet 356 89241): 1551-1553 : 2000
26. Hyleck E.M. ret al: Effect of intensity of oral anticoagulant treatment on stroke severity and mortality in
atrial fibrillation. The New England Journal of Medicine ; 349: 119-126, 2003
27. Raj G. et al : Time course of reversal of anticoagulant effect of warfarin by intravenous and
subcutaneous phytonadione . Archive of Internal Medicine ;159 (22): 2721-2724, 1999
22
28. Douketis J. et al: Physician preferences for perioperative anticoagulation in patients with a
mechanical heart valve who are undergoing elective noncardiac surgery. Chest ; 4116(5) 1240-1246,
1999
29. Spandorfer J.: Anticoagulation and elective surgery. The New England Journal of Medicine ; 337:
938-939, 1997
30. Hull RD et al: Heparin for 5 days as compared with 10 days in the initial treatment of proximal
venous thrombosis. The New England Journal of Medicine ; 322: 1260-1264, 1990
31. Weitz JL : Low Molecular Weight Heparin. The New England Journal of Medicine; 337:688-698, 1997
32. Kalafut M.A. et al: Safety and cost of low molecular weight heparin as bridging anticoagulant therapy
in subacute cerebral ischemia Stroke; 31 (11): 2563-2568 , 2000
33. Becker R: Low molecular weight heparin as optimal solution to therapeutic heparinization (letter):
American Heart Journal ;139 (3) : 560-561, 2000
34. Heyder O. et al: A prospective and randomized comparison of the safety and effects of therapeutic
levels of Enoxaparine versus unfractioned heparin in chronically anticoagulated patients undergoing
elective cardiac catheterization. Thrombosis and Haemostasis ; 90:267-271, 2003
35. Hingorani A.: Anticoagulation with Enoxaparin versus intravenous unfractionated heparin in
postoperative vascular surgery patients. Journal of Vascular Surgery : 36 (2) : 341-345, 2002
36. Hunt B.J et al: Thromboprophylaxis with unmonitored intermediate-dose low molecular weight heparin
in pregnancies with a previous arterial or venous thrombotic event . Blood Coagulation & Fibrinolysis ;
14 (8) 735-739, 2003.
37. Montalescot G. et al : Low Molecular Weight Heparin after mechanical heart valve replacement .
Circulation ;101(10) 1083-1086:, 2000
38. Omran H. et al: A prospective and randomized comparison of the safety and effect of therapeutic
levels of enoxaparine versus unfractioned heparin in chronically anticoagulated patients undergoing
elective cardiac catheterization. Thrombosis and Haemostasis; 90: 267-271 , 2003
39. Spandorfer J.M. et al: Use of Enoxaparin for the chronically anticoagulated patient before and after
procedures. The American Journal of Cardiology; 84(4) 478-480, 1999
40. Nagge J. et al: Is Impaired Renal function a controindication to the use of low-molecular weight
heparin ? Archive of Internal Medicine ;162 (22) 2605-2609, 2002
41. Wysowski D.K et al: Spinal and Epidural Hematoma and Low-Molecular-Weight Heparin . The New
England Journal of Medicine ; 338: 1774-1775, 1998
42. Crossley D. et al: Arterial and venous disease and deep venous thrombosis. Timing of
thromboprophylaxis for general surgery should be discusses.with anaesthetists. British Medical
Journal; 321 (7267), 2000
43. De GasperiA.et al: Low molecular weight heparins and central neuraxial blocks, Haematologica ;87
(suppl II ) : 51-59 , 2002
44. Fong KCS et al: Retrobulbar haemorrhage associated with chronic Ginkgo biloba ingestion.
Postgraduate Medical Journal; 79 (531-532, 2003
45. Voellker R. : Herbs and Hanestesia . JAMA; 281(20) 1882, 1999.
46. Argento A. et al: Anticoagulanti orali e piante medicinali. Una interazione emergente. Annali Italiani di
Medicina Interna; 15: 139-143, 2000
47. Ang-LeeM.K et al: Herbal medicines and perioperative care. Jama ; 286(2) 208-216 , 2001
48. Marietta M. et al A simple and safe nomogram for the management of oral anticoagulation prior to
minor surgery. Clinical and Laboratory Haematology; 25(2) 127-130, 2003
49. Otley C .et al: Continuation of medically necessary aspirin and warfarin during cutaneous surgery.
Mayo Clinic Proceedings; 78 (11) 1392-1396, 2003
50. Kovich O. et al: Thrombotic complications related to discontinuation of warfarin and aspirin therapy
perioperatively for cutaneous operation. Journal of The American Academy of Dermatology; 42 (2)
Part 1,. 233-237, 2003.
51. Dotan Z. et al: The efficacy and safety of perioperative Low Molecular Weight Heparin substitution in
patients on chronic oral anticoagulant therapy undergoing transurethral prostatectomy for bladder
outlet obstruction. The Journal of Urology ; 168(2) 610-614, 2002
23
Note
Coumadin
Sintrom
EBPM
Orario
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
CPT = Controllo PT; I = Intervento
MEDICO RESPONSABILE ________________________________________________
(Timbro e firma)
Monosomministrazione (dosaggio profilattico) Nadroparina
< 50 kg
50 70 kg
70-80 kg
0.3/die
0.4 /die.
0.6 /die
80 100 kg
0.8 / die.
50 - 59 kg
60-69kg
70-79kg
80-89 kg
>90
0.4 x 2 die
0.5 x 2 die
0.6 x 2 die
0.7 x 2 die
0.8 x 2 die
0.9/1.0 x 2 die
25
Quaderni gi pubblicati:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
VADEMECUM 1997
Formazione Professionale
DALLA PREVENZIONE ALLA PROMOZIONE DELLA SALUTE: COME PRENDERSI CURA DELLA COMUNIT
Marco Ingrosso
PROTOCOLLO PER LINTERVENTO RIABILITATIVO E FISIOTERAPICO IN SEDE AMBULATORIALE
presso lAzienda USL di Rimini
GESTIONE VIA VENOSA PERIFERICA
Protocollo
GESTIONE CATETERISMO VENOSO CENTRALE
Protocollo
GESTIONE SISTEMI INTRAVASCOLARI TOTALMENTE IMPIANTABILI
Protocollo
GESTIONE ULCERE DIABETICHE
Protocollo
MISURE DI SALUTE E QUALIT DELLA VITA
Dott. Nicolucci
LA CREAZIONE DI DATABASE CLINICI NELLERA DELLA TELEMATICA
Dott. Cianflone - Seminari Circolo Qualit
CORSO PER ASSISTENTI SOCIALI TUTORS DI TIROCINIO
ASRI
PROMUOVERE LA SALUTE SENZA MEDICALIZZARE LA VITA
Dott.ssa Basaglia
MALATTIA, CULTURE, CRESCITA IN SITUAZIONE TRANSCULTURALE
Dott.ssa Frigessi - Seminari Circolo Qualit
LEMIPLEGIA NEL SOGGETTO ADULTO
Guida alla conoscenza del percorso riabilitativo - Dott.Stefano Tibaldi, Dott. Luigi Prioli
APPRENDERE E FAR APPRENDERE DALLESPERIENZA
Corso di Formazione
STRATEGIE PER LO SVILUPPO DEL RUOLO DELLA CAPOSALA
Alvisa Palese
LINFORMATIZZAZIONE DELLERA CLINICA: LA NUOVA SFIDA DELLA TELEMATICA IN SANIT
3 Seminari Circolo Qualit - a cura del Dott. Flavio Bologna
3 CORSO DI NEFROLOGIA E DIALISI PER INFERMIERI PROFESSIONALI - 1 PARTE
a cura di M.Montevecchi, A.Gattiani, R.Boccadoro
3 CORSO DI NEFROLOGIA E DIALISI PER INFERMIERI PROFESSIONALI - 2 PARTE
a cura di R.Mignani, S.Bini, F.Mancini, R.Saccagno, G.Morri
CATETERISMO VESCICALE
Protocollo
PROGRAMMA per la FORMAZIONE dei FACILITATORI AZIENDALI
a cura di Massimo Ferrari
TERAPIA DELLIPERTENSIONE ARTERIOSA- LINEE GUIDA
Coordinatore: A.Morrone - M.M.G.
TERAPIA DELLA DISPEPSIA, DELLULCERA PEPTICA, DEL REFLUSSO GASTROESOFAGEO - LINEE GUIDA
Coordinatore: M.Bondioli - M.M.G.
TERAPIA DELLIPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA - LINEE GUIDA
Coordinatore: M.Amati - M.M.G.
CORRETTO USO DEGLI ANTIBIOTICI DELLE VIE AEREE, DELLINTESTINO, DELLE VIE URINARIE E DELLA CUTE
PROFILASSI DELLENDOCARDITE BATTERICA - LINEE GUIDA
Coordinatore: P.Ottogalli - M.M.G.
FORMAZIONE E MODELLI DI APPRENDIMENTO INCONTRO-CONFRONTO CON LORENZO CAMPIONI - FORMAZIONE
a cura Gilberto Mussoni ASRI
PIANO DELLE AZIONI 2000
a cura della Direzione Generale - AUSL di Rimini
CALCOLOSI URINARIA - PERCORSO DIAGNOSTICO - LINEE GUIDA
Coordinatori: R.Varliero, F.Tesei, C.Argentieri
ASSISTENZA INFERMIERISTICA IN SALA OPERATORIA OCULISTICA
a cura di Sofia Urbinati
LA SICUREZZA NEI LABORATORI ANALISI
a cura di : Dott.ssa Castellani Francesca
LINEE GUIDA DIAGNOSTICO-TERAPEUTICHE PEDIATRI DI BASE AUSL RIMINI
a cura dei Pediatri di libera scelta di Rimini e Riccione, Pediatri Ospedalieri di Rimini, Pediatri di Comunit
LE COMPETENZE SOCIALI DELLINFERMIERE FRA ORGANIZZAZIONE E QUALITA NEI SERVIZI OSPEDALIERI E
SOCIO-SANITARI
a cura di Paolo Ugolini
PROTOCOLLO PER LINTERVENTO RIABILITATIVO E FISIOTERAPICO IN SEDE AMBULATORIALE PRESSO LAZIENDA
USL DI RIMINI
LUCIDI PRESENTATI DAL DR. TIZIANO CARRADORI ALLINCONTRO REGIONALE DEL 18 OTTOBRE 2000
Agenzia Sanitaria Regionale - SEMINARI DI DIFFUSIONE DEI CONTENUTI DEL 3 PIANO SANITARIO REGIONALE
30. DICHIARAZIONE DI VOLONTA DEL CITTADINO: LE PROCEDURE DI ACCETTAZIONE Manuale riassuntivo per Operatori
di sportello per Medici di Medicina Generale - Versione 1.0 del 01.09.2000 - a cura di Angela Angelini e Fabio Bruscoli
31. LUCIDI PRESENTATI DALLA DOTT.SSA CHIARA TASSINARI ALLINCONTRO REGIONALE DEL 22 NOVEMBRE 2000
Agenzia Sanitaria Regionale - SEMINARI DI DIFFUSIONE DEI CONTENUTI DEL 3 PIANO SANITARIO REGIONALE
32. LUCIDI PRESENTATI DALLA DOTT.SSA VANNA VANNI IL 22 NOVEMBRE 2000 E DOTT. TOMMASO TRENTI, DOTT.SSA
RENATA CINNOTTI ALLINCONTRO REGIONALE DEL 6 DICEMBRE 2000
Agenzia Sanitaria Regionale - SEMINARI DI DIFFUSIONE DEI CONTENUTI DEL 3 PIANO SANITARIO REGIONALE
33. LUCIDI PRESENTATI DALDOTT.FRANCO ROSSI ALLINCONTRO REGIONALE DEL 18 OTTOBRE 2000 E EDAL
DOTT.ANGELO STEFANINI ALLINCONTRO REGIONALE DEL 6 DICEMBRE 2000
Agenzia Sanitaria Regionale - SEMINARI DI DIFFUSIONE DEI CONTENUTI DEL 3 PIANO SANITARIO REGIONALE
34. PIANO DELLE AZIONI 2001
a cura della Direzione Generale - AUSL di Rimini
35. AGGIORNAMENTI PRATICI DI OCULISTICA PER IL MMG. NOVIT IN OCULISTICA
16/6/2001
36. LINEE GUIDA PER IL PIANO DI FORMAZIONE 2002
Unit Operativa Risorse Intangibili - agosto 2001
37. LA FUNZIONE TUTORIALE
Corso di formazione per Infermieri - febbraio/giugno 2001
a cura di Gabriella Pesaresi e Marilena Montalti
38. IGIENE DELLA COLONNA VERTEBRALE - Conosci e difendi la tua colonna vertebrale
a cura del Dipartimento delle Cure Primarie Pediatria di Comunit e di Base di Rimini
39. PIANO DELLE AZIONI 2002
a cura della Direzione Generale - AUSL di Rimini
40. IL FARMACISTA E LO SPECIALISTA OSPEDALIERO DI FRONTE ALLA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE. LE
INTERAZIONI FARMACOLOGICHE E LINCOGNITA DELLA FITOTERAPIA
Centro Emostasi e Trombosi
41. PERCORSI DELLEMERGENZA-URGENZA IN CARDIOLOGIA / FOLLOW UP DELLE CARDIOPATIE PIU COMUNI
Protocolli
42. MODULO ORGANIZZATIVO INTERDIPARTIMENTALE DI DAY SURGEY CHIRURGIA DI GIORNO NEL PRESIDIO DI
RICCIONE
a cura del Coordinatore responsabile Dott. Antonio Manzo
43. LINEE GUIDA PER IL CORRETTO USO DEI TEST SPECIFICI DI LABORATORIO
44. PIANO AZIENDALE DI FORMAZIONE 2002
a cura dellU.O.Risorse Intangibili
45. IL GOVERNO CLINICO: UNA NECESSITA PER IL SISTEMA E UNA OPPORTUNIT PER LA PARTECIPAZIONE DEI
MEDICI ALLA GESTIONE DEI SERVIZI - IL RUOLO DEGLI STRUMENTI DI MANAGEMENT
a cura del Direttore AUSL Rimini Dott.Tiziano Carradori
46. LINEE GUIDA PER IL PIANO DI FORMAZIONE 2003 - (PAF 2003)
a cura di UORI
47. CATALOGO CORSI ANNO 2003
a cura di UORI
48. LA FUNZIONE TUTORIALE - corso di formazione anno 2002
Progetti a cura degli infermieri tutors/guide di tirocinio. Incontri di approfondmento marzo 2002 a cura di: Pesaresi Gabriella,
Montalti Marilena, Mele Costanza
49. ENDOCRINOLOGIA: LE PATOLOGIE TIROIDEEE - LINEE GUIDA
a cura di: Dott.ssa A.C. Babini, Dott.ssa R. De Giovanni,
Dott. S.E. Cogliandro, Dott.ssa C.Trojani, Dott. B.D. Sacchetti,
Dott. V.Nori, Dott. M.Agostini, Dott. E.Righetti
50. TERMINOLOGIA E LINEE GUIDA PER IL GLAUCOMA - LINEE GUIDA
a cura di :Dott.ssa E.Bagni, Dott.ssa M.Mambelli, Dott.ssa M.Ortolani, Dott.ssa R.Ricci
Dott. F.Tesei, Dott. R.Varliero
51. LINEE GUIDA PER IL CORRETTO USO DELLA GASTROSCOPIA E DELLA COLONSCOPIA - LINEE GUIDA
a cura del gruppo U.O. Gastroenterologia-endoscopia digestiva - AUSL Rimini
52. LINEE GUIDA PER LA TERAPIA ORMONALE DEL CARCINOMA PROSTATICO - LINEE GUIDA
a cura del gruppo: Dott. F.Montanari, Dott.ssa M.Giovagnoli, Dott.ssa M.Sorci, Dott. J.Almasi, Dott.ssa B.Botteghi
53. PIANO DELLE AZIONI 2003
a cura della Direzione Generale - AUSL di Rimini
54. LINEE GUIDA PER LA CESSAZIONE DELLABITUDINE AL FUMO - LINEE GUIDA
a cura di: Dott. Paolo Angelini, Dott.ssa Carla Carli, Dott. Ubaldo Cecchini; Dott. Pier Luigi Cesari, Dott. Angelo Masi, Dott.ssa
Caterina Staccioli
55. ECO(COLOR)DOPPLER VASCOLARE DEI TRATTI SOVRAORTICI (TSA) E DEGLI ARTI INFERIORI - LINEE GUIDA
presentato MMG Rimini 15/12/2001, presentato MMG Riccione 01/12/2001 inviato Dirigenti Medici Presidi Ospedalieri maggio
2003
56. GOLDEN HOUR CONFRONTO FRA REALT ASSISTENZIALI E STRATEGIE PROPOSTE
CORSO di AGGIORNAMENTO - Rimini 24 maggio 2003
a cura di: Dott. Gianfilippo Gangitano, Dott. Maurizio Grossi, Dott.ssa Silvia Marzaloni, Dott.ssa Chiara Pesci
57. PROTOCOLLO DIAGNOSTICO SULLEMBOLIA POLMONARE - LINEE GUIDA
a cura di: Dott. Andrea Grossi (Coordinatore), Dott. Antonio Pesaresi, Dott. Eros Tiraferri,
Dott. Antonio Argento, Dott. Saverio Desiderio, Dott. Francesco Muratore, Dott.ssa Paola Venturi
58. TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTALE DEI DISTRUBI IN ET EVOLUTIVA
CORSO di FORMAZIONE - Rimini, 03 ottobre 2002
docente: Prof. Mario Di Pietro