Lez. di dermatologia 15/04/2005 ore 13.30-15.30 prof. Tullio Cainelli sbobinata da Eria Casirag!

i
MALATTIE BOLLOSE A PATOGENESI AUTOIMMUNE
N.B. il contenuto dei lucidi riportato in corsivo e in neretto.
"atologia rara# dal punto di $ista della fre%uenza# ma molto importante essendo una patologia
gra$e# $edremo infatti &!e una delle malattie bollose autoimmuni di &ui $i parler' tra un momento
( una malattia &on esito mortale e %uindi di grandissima importanza.
o Definizione: malattie caratterizzate da bolle o vescicole localizzate in epidermide o
giunzione dermo-epidermica.
Frequenza: rare ma gravi, talvolta letali.
Riciedono una diagnosi precoce e precisa )prima si inter$iene dal punto di $ista
terapeuti&o e migliori risultati si !anno*# devono essere sospettate dal medico di !" ce
deve inviare a centri specialistici. +l messaggio ( &!e una malattia &utanea &on bolle (
&omun%ue seria intanto per&!, pu' rientrare nel &apitolo delle forme autoimmuni ma poi
in genere an&!e se fosse un-ustione di ++ grado si potrebbe &ompli&are e dare problemi.
o !alattie del gruppo pemfigo )sono le pi. gra$i*:
caratterizzate da vescicole o bolle all#interno dell#epidermide dovute a lisi del
desmosoma )strutture anatomi&!e &!e tengono uniti tra loro i &!eratino&iti# rendono %uindi
la pelle un tessuto resistente# %ui non fanno pi. il loro do$ere %uindi basta un trauma an&!e
minimo sull-epidermide per s&ollarla e &reare una soluzione di &ontinuo al suo interno#
%uindi una bolla o una $es&i&ola* $acantolisi% ad opera di autoanticorpi di classe &g"
$raramente &g'%, i %uali si depositano a li$ello dei desmosomi.
o (p. volgare )( il pi. importante*.
(p. erpetiforme
(p. a &g'
-p. paraneoplastico
(p. da farmaci
o )emfigo volgare
-et*:+,--, anni
-sesso: non ci sono preferenze tra i due sessi
-decorso: subacuto o cronico con e.itus )per la malattia se non trattato# per la tp se
trattato/ le remissioni della malattia sono e&&ezionali e %ualora si $erifi&!ino durano
&omun%ue po&o e sono seguite dalla ripresa della patologia. +n epo&a pre-&ortisone il
malato sopra$$i$e$a per %ual&!e mese dalla diagnosi e in genere l-e0itus si a$e$a entro
l-anno*
-frequenza: raro $,./-,.0 di tutte le dermatosi &!e affluis&ono presso un &entro di
riferimento%
-incidenza: /-01/.,,,.,,, abitanti
o 2arianti clinice
-p.volgare
bolla intraepidermica
-p.vegetante 3bassa4
-p.seborroico
bolla intraepidermica
-p. foliaceo 3alta4
p. superficiale )molto meno gra$e*
-p. brasiliano
1
1bassa2 signifi&a &!e la bolla si forma sopra lo strato basale dell-epidermide &!e &ostituis&e
il pa$imento della bolla stessa e il tetto ( &ostituito da tutto il resto dell-epidermide.
1alta2 signifi&a &!e lo s&ollamento si $erifi&a subito sotto lo strato &orneo# allora la bolla
a$r3 per pa$imento tutta l-epidermide e per tetto %uesto sottilissimo strato &orneo.
4omanda5 1%ueste $arianti di pemfigo rientrano sempre nel pemfigo $olgare62
7isposta5 189# io le &onsidero &os9 per' &-( &!i mette nel p. $olgare la $ariante $olgare e
$egetante )bolla bassa* e &onsidera il p. superfi&iale una forma a s, &omun%ue (
indifferente# ( solo una %uestione di &lassifi&azione2.
o 5linica $p. volgare%
-bolla fredda, flaccida, fragile $+F regola a s&opo mnemoni&o%# fredda per&!, insorge su
pelle aflegmasi&a # senza flogosi/ fla&&ida per&!, essendo lo&alizzata all-interno
dell-epidermide ed essendo legata a %uesta non tenuta dei desmosomi e &!iaro &!e alla
minima pressione all-interno della bolla %uesta si allarga )poi $edremo il segno
semeiologi&o &!e e$idenzia %uesta &aratteristi&a*/ fragile per&!, il tetto di bolla ( &ostituito
solo dall-epidermide %uindi po&!i strati di &ellule addirittura solo il &orneo nel p.
superfi&iale
-erosioni sierogementi ce non tendono alla riepitelizzazione )il pz %uindi presenta %ueste
aree disepitelizzate &!e man mano si estendono e $anno ad interessare gran parte della
superfi&ie &orporea# il %uadro del pz in assenza di tp pian piano di$enta paragonabile a
%uello di un-ustione di ++ grado molto estesa e si sa &!e in relazione all-estensione
un-ustione di ++ grado porta ad e0itus per&!( s-infetta# perde siero per&!, l-organismo $a
in&ontro a %ueste &ompli&anze legate alla superfi&ie interessata.
-segno di Ni6ols67 8 )se in un malato di pemfigo si eser&ita &ol polpastrello una pressione
sull-epidermide nella zona $i&ina ad una bolla# si e$idenzia la lassit3 dei desmosomi#
l-a&antolisi# %uindi fa&endo solo una pressione &ol dito si $ede disepitelizzarsi la &ute e
formarsi un-altra lesione erosa# poi una bolla se si aspetta un po-%uando si riempie di siero.
:uesto segno semeiologi&o ( fondamentale per dire &!e siamo da$anti ad una patologia
bollosa &on a&antolisi# ( e$idente &!e %uando tale segno ( spontaneo rende la $ita del pz
%uasi in$i$ibile &io( se il malato si gira un po- $elo&emente nel letto las&ia l9 l-epidermide
della spalla# se un in&auto infermiere lo prende &on un po- di $iolenza per un bra&&io
ris&!ia di 1spelargli2 il bra&&io# %uindi &i sono proprio problemi prati&i legati a %uesto
segno;*
-sedi iniziali: mucosa orale )( la pi. &omune in assoluto# il pz &omin&ia ad a$ere delle
lesioni erosi$e in bo&&a &!e spesso durano mesi e in pi. del <5= dei &asi sono
misdiagnosti&ate# &onfuse &on le stomatiti e si perde tempo pensando alla &andida et&.*,
ombelico )se&onda sede d-inizio e an&!e %ui le misdiagnosi sono la regola per&!, nella
regione ombeli&ale &-( l-onfalite# piogeni>*, piege e genitali
-evoluzione per stadi ingravescente fin&!( non si fa diagnosi e si inter$iene &on la tp &!e
&ome $edremo ( estremamente aggressi$a.
8eguono una serie di foto5
-%uesta foto l-a$ete gi3 $ista nella lezione sulle lesioni elementari# la bolla ( assolutamente
aflegmasi&a# ( fla&&ida e se la si to&&a &on un dito si rompe e da-un-area erosa# ( la regola
delle 3 ?.
-e&&o $edete %uesta bolla si ( formata da po&o e mantiene una &erta tensione &!e perder3
nel giro di po&!issimo tempo# una bolla di pemfigo dura po&!issimo# %ual&!e ora per&!, si
rompe subito %uindi ( diffi&ile an&!e tro$arle e fotografarle.
- in$e&e &omunemente si ritro$a il tetto rotto# la zona erosa e il siero gemente. @i fa&&io
notare an&ora &!e la bolla si tro$a su pelle pri$a di flogosi.
-%ui &i sono delle &roste &!e si formano per&!, &-( gemizio di siero ma poi %uando si
sta&&a la &rosta la zona ( erosa &ome prima a differenza di una &rosta su &ute sana )&!e
%uando si sta&&a sotto &-( l-epidermide nuo$a* %ui non a$$iene riepitelizzazione.
-e&&o una sede &aratteristi&a %uella ombeli&ale &on %ueste aree erosi$e &!e non tendono a
riparare anzi ad estendersi.
-e&&o un-altra sede a li$ello del prolabio nella bo&&a.
2
-a li$ello gengi$ale.
-sulla mu&osa geniena.
La diagnosi si pu' fare an&!e di fronte ad una pi&&ola zona erosa pur&!( &i si pensi# &ome
$edremo infatti esiste l-esame &itodiagnosti&o di Tzan &!e permette di fare diagnosi nel
giro di 20-.
-$ediamo una lo&alizzazione un po- atipi&a# retroauri&olare.
-i genitali# lo&alizzazione tal$olta iniziale# an&!e %ui se non si sta attenti sono
misdiagnosti&ate &on patologie pi. &omuni# balanopostite# &andida et&
-le pieg!e# altra sede &omune &ome $i !o detto prima.
-%ueste sono forme di pemfigo in fase pi. a$anzata )non !o foto di pemfigo gra$e per&!,
di$enta imbarazzante fotografare il pz*. @edete an&ora &!e si tratta di lesioni assolutamente
fredde# aree erose. @i !o fatto %uesta &arrellata &lini&a per&!, $i rimanga impressa la
&aratteristi&a di %uesta malattia>tante foto per una patologia rara &!e non in&ontrerete
mai# $i auguro di non in&ontrare mai.
o &stologia $p. volgare% non ( fa&ile tro$are una bolla &!iusa suffi&ientemente pi&&ola per
far&i l-istologia &omun%ue &i sono altre te&ni&!e per arri$are alla diagnosi oltre
all-istologia.
-bolla intraepidermica 3bassa4 $soprabasale%
-presenza di cellule acantolitice )&!eratino&iti isolati o al massimo 2 o 3 &!e galleggiano
nel siero# laddo$e i &!eratino&iti sono sempre strettamente adesi fra loro %uesto ( un
reperto &!e tro$ate solo in %uesto &aso oppure in al&une patologie $irali a lo&alizzazione
epidermi&a.
-infiltrato dermico infiammatorio aspecifico $granulociti, neutrofili, eosinofili,
plasmacellule, istiociti%
8eguono al&une immagini istologi&!e5
-e&&o una pi&&ola bolla assolutamente &aratteristi&a# $edete &!e il pa$imento ( &ostituito
dalle &ellule dello strato basale# il tetto ( formato dalla restante epidermide e all-interno
galleggiano un gruppo di &ellule )reperto &!e non &i sarebbe se non &i fosse a&antolisi*.
-%uesta ( una bolla rotta )infatti ( la regola tro$arle rotte* &on le stesse &aratteristi&!e5
fondo di bolla di &ellule basali# grappoli di &ellule a&antoliti&!e e tetto &!e si sta sta&&ando.
-la &ellula a&antoliti&a molte $olte ( pi. grande del &!eratino&ita normale e presenta un
nu&leo pi. e$idente.
o )emfigo vegetante )il fondo di bolla di$enta $egetante*
2ariante clinica a decorso pi9 benigno )molto rara*
-sede: piege inguino-crurali
-vegetazioni papillomatose essudanti di odore fetido 3sui generis4)il prof. "u&&inelli
di&e$a &!e la diagnosi di pemfigo si fa an&!e &ol naso per&!, !a un odore &aratteristi&o*.
-decorso pi9 prolungato e pi9 benigno rispetto al p. volgare in %uanto ( lo&alizzato a
pi&&ole aree e non da- mai il problema dell-estensione.
-istologia e citodiagnostico uguale al p. volgare
?oto5
-%uesta ( un-as&ella &on aspetto pigmentato e $egetante# %ual&!e esito di bolla alla
periferia.
-zona inguino-&rurale# genitale &on lesioni $egetanti.
o )emfigo seborroico $o eritematoso di :enear-;ser%
-bolla intraepidermica 3alta4
-inizio in sedi seborroice )$iso# regione media-tora&i&a anteriore e posteriore*
-decorso pi9 benigno e lento )noioso# re&idi$ante ma non &omporta mai grandi problemi
&on la $ita*
-peggiora al sole )si s&atena o peggiora %uando la &ute $iene fotoesposta# &ome il pz
spesso riferis&e*.
3
o )emfigo foliaceo
2ariante clinica di p. eritematoso con tendenza all#eritrodermia
o Fogo selvagem $p. brasiliano%
colpisce bambini indigeni in Nord-<st Brasile )&erta area lungo un fiume*
si ipotizza un#infezione virale trasmessa dalle mosce :imulium &!e indu&e la
formazione di autoanti&orpi e mette in moto tutto il me&&anismo patologi&o
autoimmunitario.
?oto5
-a %uesto li$ello la patologia pu' sembrare an&!e banale# il pz stesso non se ne preo&&upa
in tempo bre$e se ne o&&upa dopo mesi
-$edete la sede seborroi&a tipi&a %uindi un dermatologo o un medi&o &!e non abbia
esperienza pu' benissimo sbagliarsi e fare diagnosi di dermatite seborroi&a
-altra sede seborroi&a &entro-tora&i&a posteriore e poi zona lombare# %ui si sta gi3
espandendo oltre le sedi seborroi&!e.
La patologia non da-molti problemi se non il disagio di $edersela# &i sono %ueste aree &on
la &rosta &!e si sta&&a e las&ia una zona erosa
-%uesta ( una forma &!e sta tendendo all-eritrodermia# %uindi !a &olpito le sedi seborroi&!e
a li$ello del $iso &on %uest-aspetto espansi$o.
+mmagini istologi&!e5
- l-istologia e$idenzia una bolla 1alta2)%uindi il li$ello di bolla* &!e !a per tetto lo strato
&orneo e per pa$imento il resto dell-epidermide# !a un &ontenuto di &ellule a&antoliti&!e#
neutrofili ed eosinofili ) la presenza degli eosinofili in %ueste forme bollose ( sempre un
segno di benignit3*
o <ziologia: sconosciuta )l-ipotesi $irale ( stata fatta pi. $olte forse per primo da
Aianotti &!e fu il pi. prestigioso dermatologo milanese di tutti i tempi# !a &reato la
dermatologia pediatri&a# !a des&ritto malattie sue prima fra tutte l-B&rodermatite papulosa
di Aianotti-Crosti &!e ( il primo segno delle epatiti $irali e per anni !a inseguito l-ipotesi
&!e si trattasse di una patologia $irale# !a la$orato &oi biologi milanesi ma non &i !anno
mai &a$ato nulla di &on$in&ente# lui ( morto di&endo5 1eppure &i de$-essere un
me&&anismo $irale &!e s&atena il tutto2ma non ( an&ora stato dimostrato*.
)atogenesi: autoimmune
-presenza nel siero di autoanticorpi diretti contro la sostanza intercellulare )i
desmosomi* di epidermide e mucose
-la localizzazione di tali autoanticorpi corrisponde alla sede dove si realizza l#acantolisi
)%uindi la biopsia $a fatta in una zona immediatamente $i&ina alla lesione bollosa*
-il titolo anticorpale proporzionale alla gravit* della malattia e al suo andamento.
:uindi titolare gli anti&orpi da- informazioni prognosti&!e all-inizio %uando si fa la
diagnosi e poi in tp &i di&e l-andamento di essa# il titolo de$e &alare in tp altrimenti
signifi&a &!e non funziona# an&!e se &ome dosaggi sembra una tp pazzes&a# %uindi ( un
metro estremamente signifi&ati$o e sensibile per definire &ome stanno andando le &ose
o Diagnosi
-clinica
-citodiagnostico di =zan6 )&onsiste nel prendere una spatolina# grattare leggermente il
fondo di bolla# spalmare il materiale &!e se ne ri&a$a sul $etrino portaoggetti e fare una
&olorazione CaD-ArunEald-Aiemsa &!e si !a nel giro di 15-20-# poi si guarda il reperto al
mi&ros&opio e si $edranno &!eratino&iti a&antoliti&i poi&!, il pa$imento della bolla (
&ostituito da &ellule epidermi&!e a&antoliti&!e. :uesta ( gia una solida &onferma alla
diagnosi &lini&a &!e ( fattibile su %ualsiasi area erosa sospetta# per esempio sulla mu&osa
geniena o dei genitali.
-esame istologico ( pi. impegnati$o e $a fatto in ambito spe&ialisti&o# in sedi giuste per&!,
una biopsia fatta male pu' fornire indi&azioni sbagliate &io( non far $edere %uello &!e &-(.
L-obietti$o dell-istologia ( definire il li$ello della bolla5 ( intraepidermi&a o no6 se
4
intraepidermi&a ( 1alta2 o 1bassa2 se non ( intraepidermi&a ( dermo-epidermi&a#
informazioni importanti per &lassifi&are la patologia.
-ricerca autoanticorpi circolanti $&F &ndiretta%
-ricerca autoanticorpi tissutali $&F Diretta%: aspetto 3a rete4
L-e$idenziazione degli anti&orpi )&ir&olanti e tissutali* ( l-esame pi. importante# &on la
te&ni&a dell-immunofluores&enza si dosano %uelli &ir&olanti e si $a a $edere do$e sono
depositati %uelli tissutali. Fell-immunofluores&enza si mette a &ontatto un autoanti&orpo
&ontro un anti&orpo umano# il mar&ato !a la fluores&ina e il &ongiungimento
dell-autoanti&orpo &on l-anti&orpo tissutale da- la fluores&enza.
+mmagini5
-e&&o un &itodiagnosti&o# si $edono tante &ellule epiteliali %uindi si tratta di una bolla
intraepidermi&a e se analizziamo una per una %ueste &ellule $ediamo &!e molte sono
isolate una dall-altra# sono a&antoliti&!e. :uindi siamo di fronte ad un &itodiagnosti&o di
una malattia &on a&antolisi.
-&on l-+? tissutale $ediamo in$e&e %uesta &aratteristi&a rete fluores&ente &!e altro non ( &!e
l-e$idenziazione degli autoanti&orpi disposti tra un &!eratino&ita e l-altro# %uindi si !a la
diagnosi di &ertezza5 si tratta assolutamente di pemfigo;
@ediamo adesso altre forme di pemfigo meno importanti e an&!e meno fre%uenti5
o )emfigo erpetiforme
-clinica: pomfi orticarioidi pruriginosi con vescicole alla periferia ad estensione
centrifuga )si espande lentamente a 1ma&&!ia d-olio2*
-istologia: .edema intercellulare, tra i &!eratino&iti $spongiosi%
.presenza di eosinofili $e.ocitosi eosinofila%
.assenza di acantolisi
-decorso: benigno con continue recidive )non risponde a terapia an&!e per&!, in %uesto
&aso una terapia impegnati$a non si fa in %uanto non sarebbe giustifi&ata infatti i ris&!i
sarebbero maggiori dei benefi&i*, possibile evoluzione a p. volgare %uindi pu' essere
l-esordio di un p. $olgare $ero.
o )emfigo a &g' )raro;*
-clinica: ciazze eritemato-vescico-pustolose a disposizione arciforme $probabile
identificazione con pustolosi subcornea di :neddon->il6inson oggi si tende a fondere le
2 forme per&!, si ritiene &!e siano la stessa &osa%
-istologia: depositi di &g' inter&ellulari )in$e&e &!e +gA*
La diagnosi fa pensare a tante &ose# an&!e ad una mi&osi &ome una Tinea &orporis ma poi
l-istologia ed e$entualmente la ri&er&a negati$a dei mi&eti &i sposta sul $ersante giusto.
o )emfigo paraneoplastico
-clinica: lesioni orali bollose e lesioni cutanee 3a coccarda4 $tipo eritema polimorfo%#
sono lesioni parti&olarissime &!e e$o&ano l-eritema polimorfo &io( sono lesioni eritemato-
pomfoidi &on so$rapposta la lesione $es&i&o-bollosa %uindi# stando alle regole &!e $i !o
insegnato prima# di primo a&&!ito non sembrerebbe un pemfigo ma molte $olte &i sono le
lesioni orali &!e sono e$o&atri&i di pemfigo $ero.
-associazione con: linfomi non ?odg6in e linfomi )an&!e se# per dire &!e in medi&ina
esiste tutto e il &ontrario di tutto# noi abbiamo $isto un &aso asso&iato a npl gastri&a e
mammaria in una donna gio$ane*.
-istologia: acantolisi soprabasale associata a note$ole edema del derma papillare )&!e di
solito non &-(* e infiltrato linfocitario perivascolare
-decorso: scomparsa dei sintomi dopo il trattamento del tumore
"er fare diagnosi di p. paraneoplasti&o ser$e# oltre agli esami &!e $i !o sempre detto# l-+?4
andando a mar&are i $ari autoanti&orpi &on la te&ni&a Gestern Hlot &!e $iene fatta in po&!i
&entri per&!, ( &ompli&ata e &ostosa# &omun%ue e$idenzia il peso degli autoanti&orpi e la
presenza dell-antigene maggiore del p. bolloso &!e ( %uello &!e spieg!er3 la maggior parte
della &lini&a &!e $i fa&&io $edere tra 1-.
5
-&FD: .desmoplacine & e && $@0, e @/, 6D%
.antigene maggiore del p. bolloso $@+, 6D%
.altre proteine desmosomiali $da /A, a /B, 6D%
@i parlo di %ueste &ose ma non pretendo &!e le ri&ordiate per&!, sono &ose &!e si
guardano sul testo
o )emfigo indotto da farmaci
-clinica e &F: simile a p. volgare %uindi la diagnosi ( diffi&ile bisogna pensare alla
&orrelazione &ol farma&o.
-famaci in causa: .D-penicillamina
.captopril
.interferone alfa
8ono stati des&ritti an&!e altri farma&i# &-( un &ollega italiano napoletano &!e si o&&upa di
%ueste forme/ tolto il farma&o il %uadro si risol$e; :ueste sono forme minori# $orrei &!e
ri&ordaste il p. $olgare per ri&onos&erlo nel &aso si presentasse nell-ar&o della $ostra
professione.
o =erapia del pemfigo ( molto aggressi$a ma $a fatta &on de&isione nonostante le
&ontroindi&azioni# %uando $i far' lezione sulle terapie $e ne parler'.
-cortcosteroidi per via sistemica:
.prednisone ad alte dosi $+-C mg16g1die % con scalo progressivo e prudente a risultato
clinico ottenuto )dosaggi usati solo nel pemfigo; E- inutile partire &on dosaggi bassi
altrimenti bisogna fare la s&ala in salita;;;*
.metilprednisolone 3a bolo4, /gr1die per /-+ volte con scalo progressivo )noi non lo
fa&&iamo per&!, a mio parere# altri di&ono &!e non ( &os9# !a un ris&!io troppo ele$ato# a
noi ( &apitato di perdere un pz &on %uesto trattamento.
+n alternati$a al &ortisone# &!e resta il farma&o prin&ipe nel trattamento di %uesta patologia#
&i sono altri farma&i immunosoppressi$i5
-citostatici:
.azatioprina $@,0 mg16g1die% prima fra tutti per noi# ( un farma&o &!e usiamo $olentieri
per&!, non &i !a mai dato grandi disturbi# la possiamo usare molto a lungo# si asso&ia alla
tp &ortisoni&a ma inizia a funzionare dopo &ir&a un mese di somministrazione %uindi il suo
benefi&io arri$a tardi e in molti &asi permette di abbassare %uesto dosaggio pazzes&o di
&ortisone strada fa&endo.
.metotre.ate
Capita an&!e &!e nonostante %uest-aggressione immunosoppressi$a non si abbiano risultati
e il malato si a$$ii $erso l-e0itus# in %uesto &aso si fa la plasmaferesi.
-plasmaferesi allontana gli anti&orpi in toto %uindi da- un miglioramento indis&utibile sul
pemfigo ma espone a infezioni di tutti i generi %uindi bisogna stare attenti# ma %ual&!e
$olta ( il sal$a$ita e %uando si riprende la tp le &ose si mettono a funzionare# %uindi ( una
&arta da gio&are;
-tp topica sintomatica# non !a al&una effi&a&ia sull-andamento della malattia ser$e solo per
tenere pulite le lesioni e de$-essere fatta da infermieri spe&ializzati.
o !alattie del gruppo pemfigoidi# sono tante ma io $i parler' solo di5
-p. bolloso senile di Dever
-p. cicatriziale
-erpes gestationis
Le altre forme sono pi. rare.
o :ono caratterizzate dalla presenza di vescicole e bolle a localizzazione dermo-
epidermica conseguente a deposito di autoanticorpi a livello della giunzione dermo-
epidermica e non pi. a li$ello dei desmosomi &ome prima
I
o )emfigoide bolloso senile
-et*: tarda $oltre i -, anni nell#A,E dei casi%
-sesso: non c# preferenza tra i @ sessi
-decorso: cronico
-frequenza: raro $ / caso su /,,.,,, abitanti% 10 $olte pi. fre%uente del pemfigo.
-eziologia: sconosciuta
-patogenesi: autoimmune
.depositi lineari di &g" fissanti il complemento diretti contro la membrana basale
dell#epidermide
.livelli di anticorpi sierici indipendenti dalla gravit* della malattia )$s p. $olgare# %uindi
non ser$e il loro dosaggio*
.presenza di &g" ance nella cute apparentemente sana perilesionale
o 5linica
-fase eritemato-pomfoide %uindi la malattia si presenta in modo subdolo e spesso (
misdiagnosti&ata e la diagnosi pi. &omune &!e $iene fatta ( %uella di orti&aria oppure
orti&aria-$as&uliti&a se pi. fine )infatti nell-orti&aria $era la &!iazza pomfoide dura ore
mentre in %uella $as&uliti&a da deposito intra$as&olare di autoantigeni-anti&orpi dura a
lungo %uindi ( fa&ile fare una distinzionetrale 2*. 4opo %ual&!e mese di %uesta fase
&ompaiono le bolle5
-fase bollosa: bolle grandi, tese )!anno per tetto tutta l-epidermide*, resistenti alla
&ompressione, insorgono su cute eritematosa )pre$alentemente* o integra
-erosioni post-bollose riparano rapidamente
-mucosa orale raramente colpita
-Ni6ols67 negativo infatti non &-( l-a&antolisi.
-prurito scarso o assente
?oto5
-%ui siamo an&ora nella fase eritemato-pomfoide# $edete sulla gamba d0 la fase eritematosa
e $edete &!e ( an&!e un po-rile$ata %uindi pomfoide e all-interno %ual&!e $es&i&ola
-%uindi le lesioni elementari sono l-eritema# il pomfo# la &rosta e la bolla.
-%ui siamo alla fase bollosa &on la bolla tipi&a del pemfigoide# grossa# dura# resistente per
aprirla spesso o&&orre in&iderla &on un bisturi o una forbi&e per&!, resiste alla
&ompressione.
-%ual&!e bolla &ome %uelle giallastre pu' infettarsi# !anno un &ontenuto siero-purulento.
Fonostante l-aspetto &lini&o $i possa sembrare peggiore di %uello del pemfigo in realt3 la
malattia ( migliore.
-in %uest-altra foto $edete le 3 fasi5 eritemato-pomfoide# bollosa ed erosi$a &on le &roste
&on la differenza &!e %ui %uando si sta&&ano le &roste las&iano una nuo$a epidermide.
o &stopatologia
-bolla sottoepidermica )il pa$imento ( &ostituito dal derma e il tetto da tutto il resto
dell-epidermide* contenente eosinofili )segno di benignit3 della malattia* e neutrofili
-disegno papillare conservato
-edema derma papillare
-infiltrato dermico linfo-istiocitario con numerosi eosinofili )infiltrato polimorfo*
+mmagini istologi&!e5
-e&&o $edete una bolla &!e si sta appena formando# il dista&&o iniziale tra epidermide e
derma.
o Diagnosi
-clinica
-citodiagnostico di =zan6 andiamo a $edere il fondo di bolla ma si&&ome la bolla ( dermo-
epidermi&a non &i saranno &!eratino&iti# &i saranno &ellule emati&!e# %ual&!e emazia#
eosinofili# neutrofili# %ual&!e fibroblasta o$$ero tutti elementi &!e tro$iamo sul pa$imento
della bolla &!e ( formato dal derma# in %uesto &aso.
J
-istologia &i di&e il li$ello di bolla.
-&FD $diretta% e &F& $indiretta% )l-+?+ in realt3 non ( importante per&!, non &orrela &on
l-andamento della malattia.
+mmagini di +?5
-%ui $edete la banda fluores&ente netta &!e segna la giunzione dermo-epidermi&a# mentre
l-epidermide ( 1muta2.
o =erapia
-corticosteroidi sistemici e topici )molte $olte la tp topi&a ( suffi&iente nelle forme
pau&isintomati&!e*
-tp locale sintomatica
NB: valutare con attenzione riscio1vantaggio della tpF +n %uanto siamo di fronte a pz
anziani di solito oltre i I5 anni &!e !anno per &onto loro pare&&!i problemi# %uindi (
importante $alutare se una tp &ortisoni&a sistemi&a sia da$$ero utile# non de$e di$entare un
esibizionismo medi&o &io( tu !ai le bolle# io sono dermatologo %uindi te le tolgo a
%ualsiasi &osto )mentalit3 soprattutto ameri&ana*. :uindi si possono las&iare al $e&&!ietto
le bolle di pemfigoide piuttosto &!e fargli $enire la &ataratta # l-osteoporosi>per la tp
&ortisoni&a.
o )emfigoide cicatriziale )an&!e detto pemfigo mu&o-sine&!iante# errato per&!, non si
tratta di un pemfigo# ( &!iamato dagli o&ulisti pemfigo benigno delle mu&ose# sempre
errato per&!, si tratta di un pemfigoide*
-et*: tarda $oltre i -, anni%
-sesso: non c# preferenza tra i @ sessi
-decorso: cronico con recidive continue nella stessa sede ed esiti cicatriziali )si formano
delle bolle e &ontinuano a re&idi$are;*
-frequenza: estremamente raro
-eziologia e istopatologia: analogo al p. senile di Dever
-localizzazione: congiuntiva )il &ontinuo re&idi$are delle bolle determina la formazione di
un 1panno2 spesso a li$ello &ongiunti$ale e porta piano piano a &e&it3 an&!e se gli o&ulisti
fanno di tutto ma si&&ome &i sono &ontinue re&idi$e non &-( spazio per la tp &!irurgi&a*,
mucosa orale, mucose geniene, esofagee, laringee, faringee )%uindi %uesta patologia
apparentemente banale &omporta un impatto gra$issimo nel pz &!e non ( pi. in grado di
alimentarsi e de$e mangiare solo pappette frullatissime per&!, an&!e il &!i&&o di riso &!e
gli si ferma sulla lesione lo fa impazzire* genitali e perianale, pi9 raramente a livello
cutaneo $zona centro-parietale, pre-auricolare e qualce volta medio-toracica% %ueste
forme &ontinuano a re&idi$are %uindi si formano %ueste aree addirittura alope&i&!e.
o Diagnosi
-clinica
-citodiagnostico di =zan6 )senza a&antolisi e &on &ellule di pro$enienza dermi&a*
-istopatologia )( %uella del p.di Le$er %uindi se si $uole lo si pu' &onsiderare una $ariante*
-&FD e &F& )mar&a esattamente &ome il Le$er &io( +gA a li$ello della giunzione*.
?oto5
-$edete %uesta $e&&!iettina &on le sue lesioni erosi$e a li$ello della mu&osa orale e &on gli
o&&!i &!e si stanno per &!iudere. E-$ero &!e ( benigno ma da-una %ualit3 di $ita pessima;
o =erapia
:empre insoddisfacenteF )non esiste una tp &!e funzioni;*
-corticosteroidi
non danno al&un risultato# ( meglio a$ere il &oraggio
-azatioprina o ciclofosfamide di non usarli;;;
K
-talidomide# l-!o segnata per&!, l-abbiamo usata in un &aso anedotti&o e abbiamo a$uto
una buona risposta ma &on tutti i problemi &!e il talidomide &omporta intanto non ( sul
mer&ato e per a$erlo si di$enta matti e da-note$oli problemi a li$ello neuriti&o)6*.
o ?erpes gestationis )an&!e detto pemfigoide della gra$idanza*
-in gravidanza dal && trimestre
-sempre pi9 grave nella gravidanza successiva &on &ompromissioni fetali )re&idi$a nel
100= dei &asi nella gra$idanza su&&essi$a;*
-recidiva se tp estroprogestinica )%uindi una pz &!e !a a$uto l-!erpes gestationis non pu'
a$ere altre gra$idanze-an&!e se la s&elta resta &omun%ue a dis&rezione della pz- e non de$e
prendere la pillola*
-istopatologia e &F analoga al p. bolloso di Dever
o Diagnosi )de$-essere &orretta per&!, &omporta la ne&essit3 di dire alla pz &!e non pu'
a$ere altri figli e &!e non pu' prendere l-estro-progestini&o*
-clinica
-&F )( d-obbligo in %uanto o&&orre la diagnosi di &ertezza# non basta fermarsi al dato
&lini&o e se si fa&esse %uest-errore si&&ome la patologia tende a guarire lo si pag!erebbe
nell-e$entuale su&&essi$a gra$idanza an&!e in modo molto pi. gra$e*
o 5linica
-inizio con malessere, febbre, vomito e la malata si ri$olge o$$iamente al gine&ologo-
ostetri&o
-manifestazioni cutanee con polimorfismo vero $eritema, papule, pomfi, vescicole e bolle
a disposizione circinnata%
-sede iniziale regione periombelicale poi tronco e arti )espansione in senso &entrifugo*
-prurito intenso
-mucose orali e genitali interessate nel @,E dei casi
?oto5
-signora &ol pan&ione e le sue lesioni eritemato-pomfoidi e le bolle a partenza
dall-ombeli&o.
"re&isazioni5
nel p.$olgare l-e0itus si pu' a$ere o per la malattia stessa o per la tp effettuata infatti una
$olta il malato mori$a per infezioni so$rapposte )esattamente &ome l-ustionato di ++ grado*#
oggi &on la tp $anno a$anti per anni ma il dosaggio del &ortisone e degli
immunosoppressori -somministrati per anni- ne&essario per a$ere risultati ( tale da
pro$o&are dei danni iatrogeni &!e &ol tempo possono essere &ausa dell-e0itus# ma non &-(
alternati$a altrimenti il malato sarebbe morto prima. + nuo$i immunosoppressori &ome la
&i&losporina non sono redditizi %uindi si rimane sempre su &ortisone e azatioprina
)finalizzata a fare e&onomia di &ortisone*.
8e $i tro$erete di fronte ad una malattia bollosa ri&ordate$i &!e sotto la bolla &i pu' essere
una patologia gra$e# %uindi non banalizzate;;;
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