Apparato respiratorio

I meccanismi di difesa del polmone: Clearance mucociliare Macrofagi alveolari La tosse (collabora con le difese) Immunoglobuline secretorie Presenza di lisozima nel muco Granulociti neutrofili

20/10/2009 Valenti

Questi meccanismi di difesa del polmone che significato hanno nella fisiopatologia? Essendo dei meccanismi di difesa in teoria non dovrebbero interessare la fisiopatologia ma questi in realt possono avere unimportanza dal punto di vista fisiopatologico in quanto possono essere o diminuiti o aumentati. Quando sono diminuiti non possono difendere adeguatamente ma quando sono aumentati cosa causano? A livello cellulare ad esempio un eccesso di difese porta ad uneccessiva presenza di enzimi proteolitici, liberati proprio da questi meccanismi di difesa (macrofagi e granulociti neutrofili), che determina alterazioni provocando danni ai setti alveolari con la distruzione anche dei setti stessi, ci avviene perch leccesso di proteasi possono alterare lelastina degradandola. A livello umorale un eccesso di difese pu determinare se si tratta di IgE o IgG STS asma allergico, se si tratta di altri tipi di Ig possono determinare lattivazione del complemento, determinare o una forma asmatica o una forma anti-infiammatoria con conseguenza dellintervento dei granulociti neutrofili in eccesso ovviamente e quindi libereranno enzimi e siamo sempre allo stesso punto (vedete che i meccanismi dovete conoscerli tutti). Quindi i meccanismi di difesa del polmone possono essere alla base di patologie polmonari, ovviamente i pi importanti sono le difese cellulari, perch nel polmone sono quelle prevalenti. Perch sono prevalenti nel polmone le difese cellulari rispetto a quelle umorali? Il polmone un organo a diretto contatto con lesterno, quindi arriva di tutto e di pi, quindi deve essere un organo con le difese molto valide, poich con laria noi respiriamo la qualunque, ecco perch rispetto ad altri un organo pi predisposto a questo eccesso di difesa. Alla domanda quindi sui meccanismi di difesa del polmone la risposta dire quali sono ecc. ecc. e come possono determinare alterazioni patologiche, non tanto in difetto poich una cosa palese, quanto in eccesso, cosa che poi non vi verr difficile da spiegare quando vedremo le altre patologie. Fisiopatologia delle alterazioni del respiro: I respiri patologici bisogna impararli bene e bisogna andare a cercarli sul libro di semeiotica dove c pure il grafico, affinch vedendolo graficamente vi rimanga pi impresso, perch visto cosi sembra che non si capisce, ma quando lo si vede graficamente si capisce e non si sbaglia, inoltre va fatto un esempio di patologia dove c questo tipo di respiro patologico. Non confondete i respiri patologici con le altre modificazioni del ritmo respiratorio. I respiri patologici classici sono: Respiro di Biot Respiro di Cheyne-Stokes Respiro di Kussmaull

Il respiro di Biot caratterizzato da fasi di apnea che si alternano a gruppi irregolari di atti respiratori di uguale ampiezza. A questo punto dovete rispolverare tutta la fisiologia del respiro e dirmi cos lampiezza di un atto respiratorio, guardando il grafico, lampiezza lescursione che c sullasse delle y e che poi ovviamente equivale alla profondit della respirazione, quindi guardate questi grafici e me li spiegate, cos poi non ve le ricordate pi. Quindi abbiamo apnea, cio il paziente non respira, poi abbiamo questa serie di respiri della stessa profondit, poi abbiamo di nuovo apnea, la causa in genere

sono processi di depressione neuronica cellulare o lesioni del bulbo, si tratta di lesioni a livello del centro del respiro. Respiro di Cheyne-Stokes: anche qui abbiamo una fase di apnea, della durata in genere di 10 - 15 secondi, che si alterna ad un respiro di profondit prima crescente e poi decrescente fino allapnea, ed dovuto alla perdita del meccanismo di regolazione omeostatico. Praticamente succede che quando lanidride carbonica nel sangue raggiunge concentrazioni elevate il paziente va in iperventilazione per eliminare quella in eccesso, per cui la concentrazione si abbassa fino a portare lapnea, in questa fase lanidride carbonica aumenta nuovamente e riparte il ciclo, il paziente iperventila per eliminarla e di nuovo va in apnea. Questo si verifica nelle malattie cerebrovascolari e nellinsufficienza cardiaca. Vedete che si pu fare confusione tra Biot e Cheyne-Stokes: apnea, poi in Biot sono tutti uguali gli atti respiratori anche se di diversa durata, e poi di nuovo apnea; invece in Cheyne-Stokes apnea, comincia ad aumentare la profondit del respiro fino ad un massimo, poi inizia a diminuire piano piano fino alla fine, tutto regolato in base alla quantit di anidride carbonica, apnea alta, poi diminuisce piano piano e alla fine cessa. Respiro di Kussmaull: caratterizzato da una profonda inspirazione seguita da una breve pausa, profonda espirazione seguita da pausa normale, vedete dal grafico. Questo respiro di Kussmaull dovuto allintensificata stimolazione dei centri da parte di un aumento della concentrazione ematica di idrogenioni, e quindi si avr in caso di acidosi metabolica, come ad esempio nel diabete compensato e in altre forme di acidosi, naturalmente. Poi abbiamo altre modificazioni del respiro che non sono respiri patologici veri e propri, ma abbiamo altre alterazioni del respiro che sono: Il respiro apneutico: con pause della durata di due tre secondi alla fine dellinspirazione. Non confondete con il Kussmaull, quindi dopo linspirazione e una pausa di due tre secondi abbiamo lespirazione e in genere si verifica quando abbiamo danni a livello del centro pneumotassico delle regioni pontine medio-inferiori. Il respiro atassico: in cui si verifica unassociazione di irregolarit a livello del ritmo e della profondit del respiro, si ha in genere quando si hanno delle alterazioni a livello del midollo allungato. Apnee del sonno: durante il sonno alcuni individui hanno un improvviso arresto della respirazione che pu durare fino a due minuti. Pu essere dovuto o a cause centrali dellalterazione dei riflessi che controllano i muscoli respiratori o a cause ostruttive. (ribaltamento della lingua, nei bambini piccoli le apnee del sonno possono essere mortali). Ipossia: diminuita disponibilit o possibilit di utilizzazione dellossigeno da parte dei tessuti, quindi lipossia un fenomeno che riguarda la periferia, i tessuti. Invece lipossiemia la diminuzione della pressione parziale di ossigeno nel sangue, che come conseguenza pu portare lipossia. Distinguiamo diversi tipi di ipossia: o o o o o o o o o o Da diminuzione della pressione di ossigeno nellaria respirata, ad esempio con laltitudine. Da ipoventilazione alveolare totale, quindi patologie a carico dellalveolo. Da rilevante discrepanza del rapporto ventilazione perfusione Da diminuita capacit di diffusione alveolo-capillare. Da cortocircuito veno-arterioso. Da alterazioni quantitative o qualitative dellemoglobina. Da rallentamento generale o locale della circolazione. Da ostacolata diffusione dellossigeno dal sangue capillare alle cellule. Da alterazioni dei sistemi enzimatici deputati allutilizzazione intracellulare di ossigeno. Da consumo eccessivo di ossigeno.

Questo per essere pidocchioso ma sostanzialmente le ipossie si dividono in

Ipossia ipossica: quando diminuita la pressione parziale di ossigeno nel sangue, ed quella che interessa fondamentalmente lapparato respiratorio, perch tutte le cause che riguardano i polmoni determineranno una riduzione della pressione parziale dossigeno, e quindi lossigeno non pu essere portato nel sangue, quindi quando interessato lapparato respiratorio si ha sempre un ipossia ipossica, perch diminuisce lapporto di ossigeno. Questa pu essere determinata da diminuzione di ossigeno a livello alveolare (altitudine), o per inspirazione di aria povera di ossigeno (aria viziata), o per modificazioni anatomiche funzionali delle vie aeree superiori che ostacolano lingresso dellaria nellalbero respiratorio, oppure limpedimento della normale diffusione dellossigeno a livello dellalveolo (patologie alveolari), quindi tutte quelle malattie che provocano un aumento dello spessore delle pareti alveolari o ne modificano la struttura: fibrosi, enfisema, tumori, pneumoconiosi o provocano la deposizione di materiale poco permeabile ai gas come nella polmonite, nelle broncopolmoniti, nelledema polmonare, nella tubercolosi diffusa, actinomicosi oppure malattie che inducono una riduzione della superficie respiratorie per distruzione dei setti oppure per compressione, come le pleuriti, il pneumotorace e i tumori. Oppure gli shunt artero-venosi: quando praticamente una parte del tessuto viene bypassato i capillari che a loro volta non funzionano pi, il sangue va direttamente dalle vene alle arterie e quindi quella parte del polmone non pu pi funzionare, quindi non pu pi svolgere le sue funzioni assorbendo lossigeno. Praticamente i primi 5 tipi della classificazione rientrano nellipossia ipossica.

Ipossia anemica: quando si ha la diminuita capacit del sangue di fissare lossigeno, in questo caso chiamata in causa lemoglobina oppure quando lemoglobina a causa di avvelenamenti si lega con altre sostanze piuttosto che con lossigeno (esempio: carbossiemoglobina)

Ipossia stagnante: quando si ha il rallentamento della circolazione sanguigna che pu essere generale se il cuore a determinare questo rallentamento oppure locale se si ha unostruzione a livello periferico.

Ipossia istotossica: quando impedita lutilizzazione dellossigeno a livello dei mitocondri, per fenomeni di avvelenamento a livello mitocondriale, per cianuri alcool o anestetici, infatti come ben sapete sotto anestesia generale si pu morire, proprio perch interviene un fenomeno di questo genere, un avvelenamento a livello mitocondriale.

In caso di diminuzione della pressione parziale dellossigeno ovviamente si instaurano dei meccanismi di compenso che sono rappresentati dalla iperventilazione riflessa, stimolazione ipossica dei chemiorecettori dellarco aortico e del globo carotideo, oppure da incremento della portata cardiaca pi poliglobulia per cui viene accresciuta la capacit di trasporto ematico dellossigeno, oppure per aumento della cessione di ossigeno ai tessuti mediante uno spostamento a destra della curva di dissociazione dellemoglobina, questi sono i meccanismi di compensazione a livello polmonare che aumentano gli atti respiratori o la profondit in modo da portare pi ossigeno agli alveoli, o viene aumentata la frequenza cardiaca in modo che pi sangue circoli e contemporaneamente il numero di globuli rossi, oppure perch lemoglobina ceda una maggiore quantit di ossigeno ai tessuti. Poi abbiamo lipercapnia che laumentata concentrazione di anidride carbonica, maggiore di 50 mmHg, nel sangue arterioso e nei tessuti, quando praticamente i meccanismi di eliminazione sono insufficienti rispetto alla formazione oppure viene inspirata una miscela gassosa contenente anidride carbonica. Si pu manifestare in maniera acuta o in maniera cronica: in maniera acuta per ipoventilazione polmonare quando o si prendono farmaci che riducono lattivit respiratoria agendo anche a livello centrale oppure per riduzione brusca dellaria inspirata (se avete il riempimento degli alveoli da parte di un liquido potete avere una forma acuta oppure se si respira aria con una concentrazione maggiore del 3 % di anidride carbonica). Quella cronica si ha invece nellinsufficienza respiratoria, nella stasi circolatoria e

in genere si accompagna anche allipossia. Lipercapnia fa risentire i suoi effetti su vari organi e apparati: Sul cuore provoca diminuzione della forza contrattile e alterazione elettrocardiografiche. Nel circolo sistemico e cerebrale provoca vasodilatazione con alterazione dellelettroencefalogramma. Nel circolo polmonare provoca vasocostrizione con ipertensione polmonare ed edemi Nel sangue determina acidosi Sul respiro determina laumento di ventilazione per eliminare lanidride carbonica.

Lassociazione ipercapnia ipossia si verifica solo nellipossia dovuta ad insufficienza della ventilazione alveolare o per diminuita contrazione dei muscoli respiratori o per aumentata resistenza al passaggio dellaria o per aumentata viscosit del muco e questo pu dare insufficienza circolatoria. Della cianosi abbiamo parlato a proposito del cuore, la cianosi la colorazione bluastra della superficie delle mucose dovuta ad un eccesso di emoglobina ridotta, al di sopra di 5 mg/dl. Come pu essere la cianosi? Centrale o periferica. E centrale quando abbiamo patologie a carico del polmone oppure a carico del cuore con mescolamento di sangue arterioso con sangue venoso, invece periferica quando il sangue ristagna in periferia. Cause cardiache possono anche determinare una cianosi periferica, perch se il cuore rallenta la sua funzionalit e pompa meno sangue, questo ristagna in periferia. Ecco perch la causa cardiaca e non centrale, in quanto si definisce cianosi centrale quando abbiamo patologie a carico del polmone o del cuore con mescolamento di sangue arterioso con sangue venoso. Periferica quando il sangue ristagna in periferia e pu essere anche dovuta a cause cardiache per fenomeni di scompenso ed insufficienza in quanto il cuore rallentando la sua funzionalit fa ristagnare il sangue quindi aumenta lemoglobina ridotta e si ha cianosi. Caratteri generali della atelectasia Per qualunque argomento di questo tipo quando viene posta la domanda si risponde in che modo? DEFINIZIONE CAUSE MECCANISMI EZIOPATOGENETICI EVENTUALI CLASSIFICAZIONI CONSEGUENZE DEFINIZIONE ATELECTASIA: riduzione o assenza del contenuto aereo nel tessuto polmonare, quindi negli alveoli. In base alla sua estensione la possiamo classificare in: - Totale : interessa entrambi i polmoni - Parziale : interessa un solo polmone - Lobare : interessa un lobo del polmone - Lobulare : interessa uno o pochi lobuli del polmone Poi latelectasia si distingue in atelectasia del neonato e atelectasia delladulto. Quella delladulto si dice acquisita. Quella del neonato si distingue in primaria o congenita allorch allatto della nascita non si instaura il processo respiratorio, cosa che si verifica negli immaturi e prematuri in cui i centri respiratori non sono ancora completamente sviluppati o anche nei nati a termine in seguito ad ipossia intrauterina da emorragia retroplacentare o da distacco precoce di placenta o per annodamento del cordone o giri intorno al collo. Ovviamente com il polmone nel feto?

E atelectasico ed un atelectasia fisiologica perch il neonato non ha bisogno di respirare perch respira attraverso la placenta, attraverso il sangue che gli arriva dalla madre e quindi il polmone rimane atelectasico. Allatto della nascita cosa succede? Il bambino deve diventare autosufficiente per quanto riguarda la respirazione e quindi i polmoni dallo stato di atelectasia si devono dilatare in modo da poter utilizzare laria. Come accade questo fenomeno? Si abbassa la pressione dellossigeno perch il bambino non riceve pi sangue dalla madre, i centri respiratori vengono subito stimolati e si ha questa dilatazione massiva. Il bimbo come fa a dilatare i polmoni? Urlando e strepitando. Latto del pianto aiuta a distendere i polmoni perch si inspira molto e anche perch questa dilatazione dei polmoni dolorosa (piange anche per questo) per questo pianto gli utile perch inspira notevolmente. Quindi latelectasia a livello neonatale si pu avere: quando i bimbi nascono immaturi o prematuri perch ancora non si sono ancora ben sviluppati i centri respiratori e quindi non possono respirare perch non ricevono gli stimoli ipossici oppure perch il bimbo stato trattenuto a lungo in utero e quindi non ha potuto respirare oppure perch c stata unemorragia intrauterina cio il sangue viene perduto e il bimbo non pu respirare oppure perch c il cordone che impedisce al bimbo di respirare Domanda: ma sempre per questo problema dellatelectasia primaria per quanto riguarda la possibilit del polmone di produrre il surfactante nellatelectasia centra oppure no? Centra per questo rientra nei fenomeni secondari perch c una causa che si conosce. Quindi per sapere se un neonato nato morto oppure ha respirato e poi stato ammazzato si fa la prova della docimasia in medicina legale, si prende il polmone del bimbo e si mette nellacqua: se affonda vuol dire che rimasto atelectasico per cui si pu pensare che il bimbo sia morto per fatti diversi; se invece galleggia vuol dire che ha respirato ed morto dopo della nascita per motivi naturali. Oppure latelectasia del neonato, oltre che primaria, pu essere secondaria: cio il neonato inizia a respirare ma poi muore dopo alcuni giorni o dopo ore. Le cause possono essere varie: o emorragie intracerebrali che provochino alterazione dei centri respiratori, o o lesioni traumatiche del nevrasse come in caso di parti laboriosi o di manipolazioni per estrarre il bimbo, manovre fatte male, forcipe ecc eccesso di analgesici o anastetici somministrati alla madre durante il parto ecco perch il parto indolore pu riservare una brutta sorpresa: perch noi non possiamo quantizzare la dose di anestetico che non fa sentire dolore alla madre e nello stesso tempo non provochi anestesia del neonato. Gi muoiono gli adulti per lanestesia immaginiamo il neonato che nascendo deve superare il problema della stimolazione dei centri nervosi se noi lo anestetizziamo ovviamente il centro nervoso non recepisce le stimolazioni esterne e il bimbo non respira alla nascita, o o per immaturit del polmone cio il polmone non arrivato alla maturit e quindi non si pu dilatare per disfunzioni o spasmo laringeo e quindi laria non pu arrivare al polmone per alterazione della laringe oppure per ostruzione delle vie aeree che possono essere dovute a muchi, sangue, secrezioni varie o meconio. Infatti cosa si fa quando il bimbo nasce? Gli si danno un paio di botte da un lato per farlo piangere ma soprattutto per far uscire tutto il materiale che il bimbo ingoia (quando passa attraverso il canale del parto viene spremuto e quindi espelle un p di materiale). Tutto questo perch il bimbo si trova nellutero dove c un liquido che si chiama meconio in cui sono riversati i suoi escrementi, quindi questo non liquido ma ha una certa densit. Il bimbo apre la bocca e

lo ingoia per non succede niente perch non respirando non ha conseguenze invece un adulto morirebbe asfissiato. Quindi il bimbo alla nascita deve eliminare tutto questo materiale per avere le vie aeree libere per permettere allaria di entrare. Oppure le altre cause sono: malformazioni della trachea, della laringe o dei polmoni, assenza o deficienza negli alveoli di lipoproteina tensioattiva o surfactante, sindrome da difficolt respiratoria o dispneizzazione idiopatica, malattie delle membrane ialine (da non confondere con la mucoviscidosi anche se in qualche cosa si somigliano). Le membrane ialine si formano per trasudazione di plasma e deposito di fibrinogeno: il processo determinato probabilmente dallipossia che a sua volta pu essere dovuta a carenza di surfactante o anche dallassenza di un enzima attivatore del plasminogeno fibrinolitico che presente nei polmoni gi al 3 mese di gravidanza. Quindi nella malattia delle mucose ialine si formano queste membrane che sono il risultato della coagulazione del fibrinogeno in fibrina a livello della superficie dellalveolo. Invece la mucoviscidosi una malattia genetica che determina la formazione di un muco molto denso. Poi abbiamo latelectasia delladulto (che secondaria perch ha gi respirato) e pu essere dovuta: - occlusione di un bronco da parte di corpi estranei, coaguli, tubercolosi, tumori, tappi di muco, costrizioni asmatiche, tracheotomie e anestesie intratracheali, poliomelite bulbare. In questi casi le pareti alveolari collabiscono perch laria che era contenuta viene tutta consumata perch essendoci lostruzione viene utilizzata tutta laria presente e quando tutta laria consumata le pareti alveolari collabiscono e abbiamo atelectasia. - compressione cio c qualcosa che dallesterno comprime il tessuto polmonare e questo pu essere dovuto ad un aumento della pressione intrapleurica che impedisce la normale espansione del polmone (deformazioni toraciche, idro o emotorace cio presenza di liquido o di sangue tra i foglietti pleurici, pneumotorace cio presenza di aria tra i foglietti, pleuriti essudative, cardioipertrofie, aneurismi, tumori endotoracici, sollevamento del diaframma per patologie intraddominali e quindi latelectasia pu essere dovuta a occlusione o a compressione: Nellocclusione tutta laria viene riassorbita, nella compressione laria viene espulsa. Inoltre in corso di atelectasia si ha: - caduta della ventilazione, - cianosi, - iperventilazione di compenso. Per quanto riguarda le pleuriti vale tutto ci che abbiamo detto per le pericarditi cio c compressione sui polmoni da atelectasia e poi ci sono quelle stesse restrizioni e cos come le pleuriti possono coinvolgere le pleure allo stesso modo le pericarditi possono coinvolgere il pericardio. Caratteri generali dellasma bronchiale. ASMA: su alcuni libri trovate definizioni da bocciatura. Lasma non un processo infiammatorio anche se qualche processo infiammatorio pu essere alla base dellasma quindi lasma bronchiale una sindrome (insieme di sintomi) di iperreattivit respiratoria di fronte a sostanze eterogenee o ad altri stimoli che insorge nella maggior parte dei casi, anche se non in tutti, in soggetti costituzionalmente predisposti ed caratterizzata da ricorrenti crisi di dispnea

parossistica a carattere espiratorio dovuta a stenosi bronchiolare diffusa per spasmo della muscolatura liscia, edema ed ipersecrezione bronchiale. Come viene classificato lasma? - PRIMARIO (O ESTRINSECO) - SECONDARIO (O INTRINSECO) Quello primario pu essere di origine: - Allergica, - Infettiva, - Psicogena, - Mista, - indeterminata o criptogenetica. Quello secondario pu essere dovuto a: - patologie dellapparato respiratorio (bronchite cronica ed enfisema polmonare), - cardiopatie (asma cardiaco), - neoplasie polmonari, - corpi estranei. Lasma allergico a sua volta viene distinto in: ATOPICO e NON ATOPICO a seconda se entra in gioco una immunoreazione di tipo 1 o 3. Poi abbiamo altre forme di asma, definite non allergiche, in quanto non entra in gioco il meccanismo immunologico. Vediamo lasma allergico: - Quello atopico si verifica secondo immunoreazione di tipo 1. Ovviamente abbiamo detto che queste forme di asma si verificano in individui geneticamente predisposti e quindi dobbiamo capire in cosa consiste la predisposizione genetica allasma. Questi individui rispetto agli altri hanno la reazione allergica perch producono un eccesso di anticorpi cio reaginici (nellasma atopico). Ma perch avviene questo? Dov lalterazione? Le Ig da chi vengono prodotte? Dalle plasmacellule le quali a loro volta derivano dai linfociti B i quali vengono stimolati dai linfociti T helper. Quindi lalterazione pu interessare uno di questi livelli. Ma dov il difetto? La predisposizione a livello dei linfociti T helper che producono una maggiore quantit di Interleuchine rispetto al titolo normale. Nel caso delle IgE viene prodotta in eccesso lIL 4. Quindi rivedetevi cosa succede ai linfociti T helper per cui esso risponde in maniera anomala ad una normale stimolazione. - Quando c la predisposizione ad un 1 ingresso dellallergene nellorganismo si ha la sensibilizzazione cio non succede niente dal punto di vista sintomatologico. Cosa accade per: si ha lespansione clonale dei linfociti T helper che producono una quantit notevole di IL4 che va a stimolare i linfociti B a differenziarsi in plasmacellule producenti IgE le quali si vanno a legare al recettore per lFc delle IgE presente sui Mastociti e sui basofili. Se per caso ritornasse nellorganismo lo stesso allergene, questultimo che ha dimensioni notevoli e che presenta sulla propria superficie numerosi determinanti antigenici. Quando si avvicina ai mastociti che succede? Pu legare contemporaneamente un numero maggiore di uno di IgE per le IgE si trovano legate al recettore quindi siccome i determinanti sono fissi dovranno essere le IgE che si dovranno spostare. E questo fenomeno come si chiama? Bridging cio formazione di ponte o aggregazione di recettore. Questo cosa comporta? Si ha la trimerizzazione della parte intracitoplasmatica del recettore e poi parte la via di trasduzione. Oltre alle IgE c unaltra classe di Ig che ha lo stesso effetto e rappresentano una sottoclasse: IgGSTS (short term sensitinzing antibodies), questa lunica sottoclasse di IgG che non attiva il complemento e quindi ha Fc libero di legarsi al recettore. Quindi la forma atopica determinata o dalle IgE o dalle IgG-STS. Quindi a questo punto si liberano sostanze preformate e contemporaneamente si ha la stimolazione a produrre altre sostanze infatti

lasma dura mezzora anche pi. Quelli preformati sono: istamina, SRS-A, chinine. Tra quelli neoformati abbiamo PG e leucotrieni. Altre sostanze liberate sono il PAF, il fattore chemiotattico per neutrofili e questo vi spiega perch durante laccesso allergico si trovano i neutrofili non perch si tratta di un processo infiammatorio ma perch tra i vari fattori chemiotattici che vengono liberati dalle mastocellule e dai basofili ce n uno per i neutrofili oltre che quello per gli eosinofili i quali rilasciano enzimi che neutralizzano listamina e la SRS-A. Siccome i mediatori chimici rilasciati sono anche mediatori dellinfiammazione ecco che, oltre al broncospasmo indotto dallistamina, si aggiungono ledema della mucosa bronchiale e lipersecrezione di muco. Quindi listamina e gli altri mediatori cosa fanno: da un lato provocano broncospasmo dallaltro provocano vasodilatazione con trasudazione e ipersecrezione di muco. La formazione di edema e ipersecrezione di muco ostruiscono dando, insieme a broncospasmo, dispnea espiratoria perch visto che lespirazione un fenomeno passivo viene notevolmente compromessa, infatti sono rese difficili sia inspirazione che espirazione ma di pi lespirazione (anche se ci sono dei muscoli accessori). Quindi nellasma si ha accumulo di aria negli alveoli e questo ci spiega perch lasma alla base dellenfisema. Questaria che rimane intrappolata distende gli alveoli. Siccome gli ascessi asmatici avvengono spesso distendi oggi distendi domani lelastina degli alveoli si indebolisce e quindi cede, si rompono i setti interalveolari, aumenter lo spazio aereo del polmone con diminuzione della superficie di scambio e abbiamo lenfisema. Siccome lenfisema comporta la formazione di shunt artero-venosi perch i capillari sono posti nei setti, ne consegue ipertensione polmonare, il lavoro viene rimandato al ventricolo dx che va incontro a concentrica e nel tempo si avr scompenso ventricolare dx e di conseguenza ipertensione nelle vene cave, ipertensione portale, stasi splancnica perch tutti i vasi splancnici si svuotano nella vena cava e quindi fegato da stasi, rene da stasi. - Nellasma non atopico il meccanismo sempre su base immunologica. E dovuta alla precipitazione di immunocomplessi, anche in questo caso necessario che vi sia la precipitazione di una concentrazione di immunocomplessi piuttosto elevata e quindi c ugualmente una predisposizione genetica. Quindi in questo caso le Ig chiamata in causa sono le IgM e le IgG e le sue sottoclassi cio le Ig che fissano il complemento. Cosa succede? Che le Ig con lantigene formano degli immunocomplessi che precipitano a livello della membrana basale e attivano le anafilotossine C3a e C5a nonch il complesso C5 C6 C7. C3a e C5a sono fattori chemiotattici per PMN (neutrofili). E pi chemiottattico C5a che ha solo questa azione, invece C3a fa anche aumentare la permeabilit vasale. Ecco perch si pu associare il processo infiammatorio allasma: perch le anafilotossine che vengono attivate sono anche i mediatori chimici dellinfiammazione. Qui listamina non centra ma centra il complemento. Inoltre la formazione di immunocomplessi pu anche determinare aggregazione e lisi piastrinica da cui possono liberarsi vari mediatori(istamina e serotonina). Cosa accade ai PMN? Vanno incontro a degranulazione ce liberazione di enzimi lisosomiali che sono in quantit talmente notevoli che le difese del polmone non riusciranno a controllarli per cui questi enzimi lisosomiali andranno a danneggiare i setti interalveolari ed ecco che si pu instaurare lenfisema. Nellasma bronchiale di 1 tipo si instaura per un meccanismo meccanico invece in quella di 3 tipo per un richiamo di PMN. E nella bronchite asmatica cosa accade? C un processo infiammatorio nel bronco che si chiama bronchite. La bronchite una malattia cronica che va incontro a riacutizzazione. Nella fase di riacutizzazione c liberazione di istamina che provoca la bronco costrizione, il processo infiammatorio di per s provoca edema e ipersecrezione e quindi se a questo aggiungiamo bronco costrizione abbiamo laccesso asmatico. La partenza diversa perch qui abbiamo un processo infiammatorio cronico che si riacutizza quindi avremo gi edema e ipersecrezione e con la liberazione di istamina avremo broncospasmo e quindi asma.

Nellasma bronchiale c allergia che porta a bronco costrizione quindi alledema e allipersecrezione. Il processo completamente invertito e terapia diversa: nellasma bronchiale lantistaminico, nella bronchite cronica si da lantinfiammatorio. E inutile dare lantinfiammatorio perch lasma viene fatto partire dallistamina e lantinfiammatorio andrebbe a inibire la sintesi delle prostaglandine ma agirebbe su una fase tardiva e non fa niente sullistamina. Quindi lo stesso sintomo va curato in modo diverso. Quindi ecco che lasma non un processo infiammatorio ma una sindrome in cui pu rientrare il processo infiammatorio tranne che nella bronchite asmatica. Poi abbiamo forme di asma non allergico che sono tutte quelle in cui non intervengono Ig e quindi abbiamo tutte le altre 4 forme dellasma secondario dovuta ad agenti infettivi che attraverso le vie aeree arrivano sullepitelio bronchiale. Se sono virus possono avere anche un effetto citopatico. Se sono batteri possono indovarsi, proliferare e produrre tossine che possono danneggiare lepitelio bronchiale. In ogni caso lagente abbassa la soglia deccitabilit del bronco perch superficializza, ledendo lepitelio bronchiale, le terminazioni nervose per cui liperventilazione che si ha con lo sforzo fisico, aria fredda e le polveri stimolano le terminazione e si ha il riflesso nervoso per cui si ha accesso asmatico. Quindi in questo caso non c n predisposizione n una sensibilizzazione pregressa. Distinguiamo fattori efficienti e fattori scatenanti. I primi sono gli agenti biologici oppure le sostanza chimiche. I secondi possono essere: lesercizio fisico perch aumenta laria che entra e quindi possiamo stimolare le terminazioni che sono superficializzate, lumidit aerea, la nebbia, la polvere, linspirazione profonda, il decubito supino, farmaci (aspirina che inibisce la formazione di PG che hanno un ruolo importante nella stimolazione del simpatico), la perfigerazione e modificazioni neuro umorali notturne perch si ha la diminuzione di catecolammine e cortisolo e ipertono vagale. Lasma non allergico si pu verificare o per diretta stimolazione delle terminazioni nervose attraverso riflessi neurogeni oppure attraverso il rilascio di mediatori chimici della flogosi. Per quanto riguarda le sostanze chimiche queste possono avere un effetto direttamente irritante. Avete mai provato ad entrare in ambienti con vapori di acido muriatico? I vapori arrivano subito allepitelio e riescono a superare la barriera e a stimolare le terminazioni nervose senza fare alcun danno. Si tratta di sostanze chimiche volatili. Esiste inoltre una forma di asma che rientra sempre nelle forme immunologiche che per non mediata da Ig. Ci vuole una predisposizione in cui si verifica unaberrante espansione di linfociti TCD4+. Lagente agisce sui linfociti T immaturi facendoli sviluppare come Th2 che producono IL13 la quale agisce direttamente sulle mast-cellule legandosi alla catena alfa del recettore per IL4 innescando la liberazione di mediatori cio IL4 va a stimolare i linfociti Th2 che producono IL13 anzich stimolare i linfociti B. E stato visto che a seconda della concentrazione dellIL4 si pu avere unazione oppure unaltra. Se IL4 ha una certa concentrazione va ad agire su linfociti B, se rimane a livelli pi bassi IL4 stimola altri linfociti Th2 a produrre IL13. In ogni caso c una predisposizione genetica.

03-11-10

P. Valenti

Il rene Glomerulonefriti e glomerulonefrosi

Topografia del rene. E' una ghiandola tubulare localizzata nell'addome in sede retro peritoneale, ai lati della colonna vertebrale, locato tra le toraciche inferiori e le lombari superiori, al centro vedete l'ilo, la sua irrorazione permessa dall'arteria renale che un ramo dell'aorta addominale e fuoriesce come vena renale,che va a sfioccarsi nella cava inferiore, calice renale, bacinetto, uretere e vescica,questa grossomodo la topografia del rene. L'unit anatomo-funzionale del rene rappresentata dal nefrone, il rene costituito strutturalmente da una regione chiara pi esterna, la corticale e una interna che la midollare di colorito rosso, nella midollare noi andiamo a differenziare le piramidi del Malpighi, la cui base rivolta verso la corticale, l'apice verso il calice, tra piramide e piramide noi abbiamo le colonne del Bertin. Il nefrone costituito da un sistema vascolare dove noi abbiamo il glomerulo renale e il tubulo renale, il glomerulo rappresentato come una coppa epiteliale, la capsula di Bowmann in cui sono come immersi, sospesi, una matassa di capillari glomerulari, la sua vascolarizzazione data dall'arteriola afferente, da una parte abbiamo le anse capillare e fuoriesce come arteriola efferente, l'insieme di arteriola afferente, capsula di Bowmann, capillari glomerulari e arteriola efferente costituiscono il corpuscolo renale in cui si va a costituire l'ultrafiltrazione del plasma con formazione della preurina, che un liquido privo di cellule con gli stessi costituenti del plasma ad eccezioni delle proteine, detto quindi plasma deproteinizzato, tutto questo un concetto generale di nozioni di anatomia. Il corpuscolo renale poi si continua nel tubulo renale, (tubulo prossimale, ansa di Henle, tubulo contorto distale, tubulo collettore); il tubulo contorto di primo ordine o tubulo prossimale ha delle caratteristiche importanti perch costituito da cellule epiteliali con un caratteristico orletto a spazzola, importante perch sono indovati li i microvilli, la fisiologia del rene facilitata da questa struttura, successivamente c' l'ansa di Henle costituita da cellule sottili altamente squamose rispetto al tubulo distale che si differenzia nettamente, non tanto per le cellule che sono epiteliali ma perch assumono pur nella forma epiteliale un aspetto cuboide, ma c' un particolare..questa struttura l'apparato iuxtaglomerulare, dov' localizzato? localizzato tra la porzione ascendente dell'ansa di Henle e il tubulo contorto distale, assume un colorito scuro, una morfologia diversa rispetto al contesto della struttura renale, infatti distinguiamo una struttura pi scura netta che la macula densa e cellule ilari, pi cellule iuxtaglomerulari o cellule mioepiteliali, la macula densa costituita da nuclei stipati sotto la membrana, quindi da un corollario di nuclei stipati a raggiera, quindi macula densa pi cellule iuxtaglomerulari pi cellule ilari, questa la struttura. Funzione: produzione di renina, eritropoietina, ma soprattutto serve a modulare il calcio nelle arteriole afferenti ed efferenti in modo da mantenere costante il volume di sangue nella rete capillare peritubulare. Il rene, l'abbiamo definito come una ghiandola che ha una duplice funzione sia esocrina che endocrina, nel primo caso il rene importante per la sua attivit principale che quella della formazione ed escrezione dell'urina e in questi passaggi, voi avete visto che l'ultrafiltrato del sangue da origine alla preurina che attraverso i successivi passaggi porter alla formazione dell'urina e all'escrezione della stessa, ma in questa attivit c' la propria principale funzione fisiologica del rene, ultrafiltrato formazione della preurina che attraverso il tubulo contorto, ansa di Henle dotto collettore e calice escrezione urinaria, questa la funzione fisiologica espletata dal rene, cio riassorbimento e secrezione, il riassorbimento significa che attraverso le cellule tubulari passa nello spazio interstiziale e quindi viene riassorbito, secrezione dal sangue nel liquido interstiziale al liquido tubulare. Ecco quindi la prima attivit funzionale, la seconda: regola il bilancio idrico, elettrolitico soprattutto regolando l'equilibrio acido-base, caratteristico nella formazione poi di urina, ma soprattutto la terza attivit, un rene in piena funzione deputato all'eliminazione delle scorie metaboliche, come ghiandola esocrina; NB: ho inserito i due ?? per ogni parola che non si sente in modo chiaro.

Invece come ghiandola endocrina voi gi sapete che regola la sintesi di eritropoietina e quindi significa che serve a controllare la sua attivit, ma non solo questa, regola anche la sintesi di renina, perch attivando l'angiotensinogeno a formare angiotensina serve a modulare la pressione arteriosa, le due attivit sono quindi importanti nella funzionalit di questo organo. La portata renale: quanto sangue in un minuto primo riesce ad attraversare le ghiandole, questo valore valutato intorno a 1200ml, ma un parametro importantissimo la velocit di filtrazione glomerulare (VFG) cio la quantit di sangue che viene filtrata nell'unit di tempo 125ml al minuto, attenzione a questo parametro, perch quando io parler di uremia o coma uremico, mi riferir proprio a questo parametro, questa VFG sotto il controllo del sistema di regolazione sotto membrana ?? dell'apparato iuxtaglomerulare, possiamo aggiungere la clearance renale che la capacit dei reni a depurarsi dalle scorie metaboliche che tendono ad essere accumulati, cos come importante conoscere gli emi??,riassorbimento tubulare massimo, la patologia pi frequente che tende a presentarsi in questo caso riguarda la soglia renale, di cosa? del glucosio, un eccesso di glucosio nel sangue provoca nel sangue glicemia, nelle urine glicosuria, il tasso di glucosio nel sangue va da 60 a 100 a 120, il range abbastanza ampio, ma nel momento in cui il valore supera 180mg/per 100 ml noi avremo glicosuria cio presenza di glucosio nelle urine, la soglia renale del fosfato,la fosfaturia 160 millimoli??, la glicosuria indice di un danno renale di notevole impatto per il diabete mellito, la fosfaturia ha una sua importanza nell'uremia, nell'insufficienza renale cronica e nel coma renale. Vediamo il comportamento dell'acqua e degli elettroliti in base alle attivit fisiologiche, riassorbimento e secrezione. Il 65% dell'attivit avviene a livello del tubulo contorto prossimale, quasi tutto il sodio viene riassorbito a questo livello, la sua attivit controllata dall'aldosterone, l'80% il riassorbimento quasi totale dell'acqua, nonostante il 20% un riassorbimento facoltativo che avviene nelle sezioni successive della struttura renale, quindi nell'ansa, nel tubulo distale, nel tubulo collettore, questa attivit importante perch serve a stabilire quanta urina viene eliminata nelle 24 ore, la concentrazione delle urine, allo stesso modo del potassio, ricordate la pompa Na/k? tanto sodio tanto potassio, il sodio viene riassorbito, il potassio eliminato, in modo da mantenere costante l'equilibrio elettrolitico, cos come l'aldosterone importante per la regolazione fisiologica del sodio, sar l'ADH a controllare l'eliminazione fisiologica dell'acqua. Quanta urina viene eliminata nelle 24 ore? Da 500 a 2500ml, il peso specifico 1020, il suo colore giallo paglierino per un pigmento che l'urocromo, l'aspetto limpido, l'odore sui generis per un chetone acido che l'uro??, queste sono le caratteristiche principali, il PH in genere acido varia tra 4, 4,5 e 6, nel momento in cui questa escrezione scende al di sotto di 500 siamo in oliguria, se aumenta al di sopra di 2500 siamo in poliuria, se scende sotto di 100 anuria, al di sopra di 500 nelle ore notturne nicturia, l'emissione involontaria di urina enuriasi, se l'emissione difficoltosa e dolorosa stranguria (ad esempio nelle cistiti) se frequente pollachiuria, per le persone anziane la sensazione di urinare pur avendo la vescica vuota tenesmo, la perdita involontaria delle urine incontinenza urinaria, il tenesmo caratteristico di una patologia prostatica, questa ghiandola (la prostata) che ingrossandosi comprime la vescica, comprime l'uretere quindi provoca questa sensazione del tenesmo. Qualcosa velocemente sui costituenti organici, dico velocemente non perch non importante ma perch non ve le vado a chiedere, le mie domande classiche sono il rene, soprattutto il sedimento urinario. L'urea 22g, diminuisce questo valore nelle affezione epato-renali, aumenta nell'esaltato catabolismo proteico ad esempio negli stati febbrili, nell'iper?? l'ammoniaca aumenta nelle condizioni di gravi acidosi, quindi nel diabete, l'acido urico importante nelle patologie delle glicemia??, gli aa in genere sono eliminati in condizioni di 5-10 grammi sotto forma di piccoli peptidi, proteinuria, un rene che presenta delle gravi compromissione della sua funzionalit, soprattutto a livello di membrana in cui sono alterati i processi di riassorbimento ed escrezione, un alterata funzionalit renale compromette il riassorbimento delle proteine, chiaro che noi possiamo avere proteinuria da iperproduzione come nel caso della proteina di Bence Joines, cio un aumento delle catene leggere

K e , ma questo indice del mieloma multiplo. Fisiologicamente possiamo pure avere proteinuria quando c' un esercizio fisico prolungato, in condizione parafisiologiche possiamo riscontrare proteinuria, il glucosio l'abbiamo visto (glicosuria quando supera la soglia renale) presenza di acido lattico, che si pu avere dopo sforzi fisici, acido ossalico, urobilina...soprattutto la presenza di corpi chetonici che in genere devono essere da 80 e 100mg nelle 24 ore,la loro presenza espressione di un intensa demolizione di acidi grassi, ma soprattutto perch perch innescano una chetosi quindi chetonuria, nel caso in cui i tessuti sono impossibilitati a ossidarli, i corpi chetonici sono l'acido beta-idrossibutirrico, l'acetone e l'acido acetacetico. Costituenti inorganici: fosfato, cloruro,adl?? le ragazze hanno sensazione di essere anoressiche, perch fanno una dieta iperproteica che pu causare la presenza di sostanze inorganiche a livello delle urine cos come i fosfati, fosfaturia espressione di una patologia che controllata dall'ormone paratiroideo, una delle patologie gravi terminali purtroppo coinvolge questo ormone, per questo importante; ma quello che importante per lo studente conoscere quello che si ritrova nel sedimento urinario, la domanda : componenti patologici dell'urina. E' un domanda mia classica, le emazie, presenza di emazie..che pu essere una micro o macroematuria, una cistite, una uretrite, una calcolosi o le neoplasie sono le cause pi frequenti, quindi avete intuito che anche le patologie infiammatorie potranno dare ematuria. La macroematuria visibile ad occhio nudo, la micro invece al microscopio, anche i globuli bianchi, i leucociti li potremmo riscontrare, generalmente noi abbiamo il riscontro di cellule di sfaldamento delle basse vie urinarie, una semplice cistite provoca questo sfaldamento, il riscontro di cristalli, il vero riscontro patologico il riscontro di cilindri, indice di una patologia seria renale, questa una domanda frequente. Come li possiamo vedere in un sedimento urinario?come delle formazioni piatte a disposizione regolare o sinuosa-curva, di forma rettilinea quindi parallela le estremit tronche quindi irregolari, come li distinguiamo? Ialini, granulosi, cerei e cellulari. Ialini: sono costituiti da proteine gelificate e sono espressione di una nefropatia, granulosi: proteine coagulate, anche questi espressione di una nefropatia, i cerei: si differenziano perch si presentano giallastri, la loro natura lipoproteica e sono espressione di un amilaidosi renale, quindi significa alterazione anatomo-funzionale che vanno a coinvolgere la struttura, i cellulari a loro volta sono distinti in epiteliali, leucocitari, ematici, questa distinzione espressione del tipi della natura della lesione renale. Gli epiteliali sono espressione di una lesione di tipo degenerativo,i leucocitari di una lesione di tipo purulento, gli ematici di una lesione ematica, finora abbiamo ripetuto cose di anatomia e fisiologia. Patologia del rene, genesi infiammatoria delle glomerulonefrite e genesi degenerativa delle glomerulotubulonefrosi, ite=infiammatoria, oso=degenarativa. Le glomerulonefriti, ora andiamo sulla fisiopatologia. Le patologie che noi andremo a riscontrare sono le sindrome nefritiche, le sindromi nefrotiche, l'IRA insufficienza renale acuta, IRC insufficienza renale cronica, per finire all'uremia, questa la progressione delle patologie renale che affronteremo. Le glomerulonefriti sono caratterizzati da una massiva ultrafiltrazione di proteine accompagnata da un aumentata permeabilit renale e di conseguenza un ridotto riassorbimento,quindi avremo un eccesso di proteine che saranno accompagnate da ipoalbuminemia ed ?? questa la forma pi grave. La forma iniziale la forma prettamente infiammatoria quindi la nefrite, la forma nefritiche consiste in un transitoria alterata ridotta perfusione glomerulare, quindi questo pu portare a dei fenomeni correlati come un aumento dell'azotemia per un aumento dei cataboliti, un aumento della pressione sanguigna, una lieve iniziale proteinuria, una ritenzione idrosalina, una modesta ematuria questo il quadro iniziale. L'effetto scatenante una compromissione della funzione glomerulare, che comporter una riduzione della filtrazione renale, vi ricordate quando vi ho parlato dei parametri fondamentali? la VFG fondamentale, c' oliguria, ematuria, proteinuria selettiva, solo rappresentata dal riscontro di albumina e transferrina, dove il PM molto basso, ma soprattutto l'iperazotemia, ci sar l'iniziale

accumulo di prodotti catabolici, questo dunque il riscontro di una iniziale infiammazione a carico del glomerulo renale, oliguria, ematuria, proteinuria selettiva e iperazotemia a cui consegue una netta marcata diminuita espressione di sodio, quindi ritenzione idrica, quindi c' una ridotta eliminazione di sodio che si accumula, tutti questi parametri alterati significano ipertensione e edemi, questo si riscontra soprattutto nei bambini, si riscontra a livello dei tessuti lassi, a livello palpebrale, il bambino ha gli occhi gonfi, questa espressione di una glomerulonefrite. Facciamo la Sindrome nefrotica ma non abbiamo finito con la glomerulonefrite. Nella glomerulonefrosi, il danno glomerulare comporta un esaltazione della proteinuria non pi selettiva ma totale,oltre 3,5gr quindi grave ipoprotidemia, mentre nella glomerulonefrite la ritenzione idrica,l'ipervolemia, l'aumento della idrostatica provocava edema, qui la ipoprotidemia grave causa imponenti edemi, non soltanto rivolta a tessuti lassi, ai tessuti palpebrali ma soprattutto la diminuzione della pressione colloido osmotica del sangue, causa un fenomeno opposto: ipovolemia, e questo comporter a livello renale la riduzione del flusso ematico, quindi alterazioni per quanto riguarda la secrezione di ADH, la secrezione della renina, la produzione di angiotensina (quindi pressione sanguigna), quindi il coinvolgimento del corticosurrene, significa ipersecrezione di aldosterone, quindi tutte le attivit funzionali sono alterate, tutto dipende dall'ipovolemia e dal ridotto flusso ematico,comporta un aggravamento della ritenzione idrosalina quindi tutto questo porta un aggravamento dello stato edematoso, altri meccanismi sono coinvolti, ci sar un aumento della sintesi epatica di lipoproteine e lipidi, quindi iperglicemia, ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia, iperlipoprotidemia questo eccesso si riverser sulle urine. A questo punto noi dobbiamo capire la patogenesi, perch noi solitamente parliamo di una patologia da immunocomplessi, nel momento in cui ci troviamo di fronte a una genesi infiammatoria quindi glomerulonefrite allora noi dobbiamo vedere i parametri di infiammazione quindi: infiltrazione leucocitaria, attivazione del complemento, formazione di immunocomplessi, i cosiddetti CIC (immunocomplessi circolanti) questa la patogenesi. Quindi una patologia autoimmune a genesi infiammatoria a localizzazione renale, l'antigene annesso a queste patologie soprattutto alla glomerulonefriti periorbitali lo Streptoccocco betaemolitico, quindi si verr a innescare una reazione tra l'antigene streptococcico e gli anticorpi, a questo punto verr stimolata la formazione di immunocomplessi circolanti che si andranno a depositare sul glomerulo rimanendo intrappolati sulla membrana basale, questo comporter l'attivazione del complemento quindi il richiamo di neutrofili sulla sede infiammatoria, la liberazione di enzimi idrolitici che altereranno la funzione di filtro esercitata dal rene con formazione di proteinuria ed ematuria. Le patologie da complessi immuni sono tipiche come il Lupus da autoanticorpi anti Dna, la sindrome di Goodpasture, dove oltre al danno renale c' una compromissione a livello polmonare, con emorragie polmonari, dovuto ad autoanticorpi anti membrana basale. La barriera di ultrafiltrazione glomerulare: c' la membrana che sarebbe la capsula di Bowmann, c' l'epitelio e all'interno ci sono i podociti i pedicelli e cellule epiteliali, se il deposito anticorpale avviene nel sottoendotelio voi mi dovete dire come fatto, se avviene a questo livello e avremo la sindrome nefritica con reclutamento di leucociti e piastrine, se invece avviene a livello epiteliale quindi nella parte esterna noi avremo la sindrome nefrosica con proteinuria, attenzione se il deposito di immunocomplessi persiste nel tempo anche per anni, si avr sclerosi del rene quindi insufficienza renale cronica ed caratterizzata dall'ispessimento della membrana basale, dall'ingrandimento del mesangio, cos' il mesangio? quella struttura data da fibroblasti di forma stellata, da cellule muscolari lisce attivate che formano la matrice e da cellule del mesangio che il supporto alla rete capillare. Riassumiamo velocemente quello che abbiamo detto: topografia del rene, struttura del rene, nefrone, circolazione renale, attenzione alla VFG, sodio, potassio, attenzione alla fosfaturia, e alla glicosuria a questi punto io vi ho dato dei flash sulla glomerulonefrite (le faremo tutte una per una) e sulla glomerulonefrosi.

04/11/2010

Fisiopatologia del Rene

Prof. Valenti

I complessi Ag-Ab innescano una reazione infiammatoria; questi immunocomplessi circolanti (CIC), infatti, vanno a depositarsi sul glomerulo, dove sono intrappolati dalla membrana basale; a livello endoteliale si innesca una reazione di tipo flogistico. La persistenza di immunocomplessi, nel tempo (mesi, anni), provocher un ispessimento della membrana basale, cos come un incrostamento del mesangio. Per parlare di glomerulonefrite, dobbiamo conoscere bene la barriera di filtrazione glomerulare; lultrafiltrato del sangue, attraversando questa barriera, dar origine alla preurina. Struttura del glomerulo: abbiamo una membrana basale che avvolge uno strato continuo di cellule endoteliali che, a loro volta, delimitano il lume della matassa glomerulare (quindi il lume dei capillari). Il tutto sostenuto dal mesangio, costituito dalle cellule mesangiali e dalla matrice del mesangio (fibroblasti a forma stellata, cellule muscolari attivate). Sulla parete esterna troviamo cellule epiteliali, dette podociti, che non assumono un diretto rapporto con la membrana basale, ma entrano in contatto con essa attraverso espansioni digitiformi, i processi pedicillari; tra questi processi sono compresi gli spazi di filtrazione.Prima di addentrarci nella descrizione delle nefropatie, parliamo di un particolare che caratterizza uno dei tipi di glomerulonefriti che andremo a vedere. Vediamo cio come si formano le semilune. La rottura dei capillari permette il passaggio di fibrina ed elementi del sangue (in particolare monociti/macrofagi) che fungeranno da stimolo alla proliferazione di cellule epiteliali, le quali andranno successivamente a interrompere la continuit della membrana basale e, una volta penetrati allinterno di essa, provocheranno la compressione del nefrone. Questa una patologia progressiva che danneggia irrimediabilmente il rene. Cominciamo ora con le diverse nefropatie. GLOMERULONEFRITE PROLIFERATIVA DIFUSA ACUTA. La pi frequente. Vi ricordate i segni dellinfiammazione? Infiltrazione leucocitaria, attivazione del complemento, formazione di immunocomplessi (IC). Gli IC vanno a depositarsi negli strati sottoepiteliali adesi sotto la membrana di filtrazione, che andranno a formare delle gibbosit chiamate HUMPS. Questi IC andranno ad attivare il sistema del complemento e lattivazione del complemento attrae i neutrofili (essi si riconoscono soprattutto per le lobature del nucleo: di norma sono 3; possono essere 1-2 nelle forme giovanili e 4-5 nelle forme pi vecchie secondo lo schema di Arneth). Se vi ricordate, la presenza dei neutrofili, nella patologia da immunocomplessi, innesca delle reazioni particolari: i neutrofili degranulano, liberano sostanze che danneggiano le cellule epiteliali e ne stimolano la successiva proliferazione. Ci significa che tutta la matassa glomerulare piena, intasata, proprio per la proliferazione dellendotelio. Abbiamo anche la proliferazione del mesangio che va a comprimere progressivamente la stessa matassa glomerulare. Lultimo elemento da segnalare la presenza di complessi immuni (detti humps), sottoforma di depositi gibbosi, che si dispongono a

livello delle cellule endoteliali negli spazi di filtrazione. GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA (iniziale e in stadio avanzato). Stadio Iniziale - Abbiamo depositi di complessi immuni, detti SPINE (spikes), infissi e disposti in modo lineare e uniforme sulla membrana basale, e sporgenti verso lo strato pi esterno, cio verso i processi dei podociti. Nello stadio pi avanzato notiamo la rimozione degli IC, che comporter una disposizione con fenestrature della membrana basale in una conformazione definita a collana. Stavolta non sono evidenti segni di flogosi cos come non si presentano fenomeni proliferativi n a carico delle cellule endoteliali, n di quelle epiteliali; gli strati di rivestimento interno ed esterno non sono intaccati. A un lieve incremento iniziale delluniformit della matrice del mesangio, consegue, negli stadi pi avanzati, un incremento sempre pi accentuato che provocher un raggrinzimento del lume capillare. GLOMERULONEFRITE MEMBRANO-PROLIFERATIVA (tipo I e tipo II). Nello stadio iniziale (tipo I) abbiamo la proliferazione delle cellule mesangiali. Queste cellule si vanno a incuneare tra la membrana basale e lendotelio; la compressione che ne consegue induce una flogosi che porter ad un ispessimento della membrana basale causato perci, come gi detto, dalla proliferazione e dallintrusione del mesangio. Nello stadio progressivo successivo (tipo II) le cellule mesangiali si dispongono uniformemente a raggiera attorno alla membrana basale; questa la caratteristica pi evidente della nefropatia. Non sono presenti complessi immuni. Nel tipo II notiamo anche una netta riduzione della proliferazione del mesangio.Riepilogo di queste tre prime forme di glomerulonefrite.G. proliferativa acuta: degranulazione dei neutrofili, danneggiamento cellule endoteliali e successiva proliferazione, depositi gibbosi (humps) negli spazi di filtrazione.

RICAPITOLANDO: G. membranosa: complessi immuni (spine) disposti a raggiera, estroflessi sulla superficie della membrana basale negli spazi di filtrazione; lieve aumento del mesangio che, nella forma progressiva, diviene sempre pi accentuato fino a comprimere quasi il lume dei capillari; rimozione, nello stadio avanzato, degli IC che lasciano fenestrature sulla membrana basale in modo da farle assumere una tipica conformazione a collana; niente flogosi n alterazioni che coinvolgono le cellule epiteliali o endoteliali. G. membrano-proliferativa: evidente il fenomeno di proliferazione delle cellule del mesangio che si infiltrano nello spazio della membrana basale che si ispessisce; nello stadio avanzato (tipo II) si stabilisce addirittura quasi una continuit delle cellule mesangiali a contorno della struttura endoteliale; sempre nel tipo II nettamente ridotta la proliferazione del mesangio; assenza di

complessi immuni. Questa conformazione della proliferazione mesangiale definita malattia dei corpi densi lineari, che sono costituiti dal fattore 3 del complemento.

GLOMERULONEFRITE PROLIFERATIVA SEGMENTALE FOCALE (malattia da IgA). Generalmente si ritiene che questo tipo di nefropatia evolva in sclerosi. Per prima cosa si ha la comparsa di complessi immuni che sono dati da IgA: sono uniformemente distribuiti e alcuni di essi assumono una disposizione paramesangiale e cio si incuneano tra mesangio e membrana basale. Abbiamo anche una netta proliferazione delle cellule mesangiali con progressiva compressione dei capillari glomerulari: il lume si riduce marcatamente. Le alterazioni della membrana basale provocheranno i due sintomi pi tipici: proteinuria ed ematuria. GLOMERULONEFRITE AD ALTERAZIONI MINIME. Sono coinvolti i processi pedicellari: c una continuit dei podociti proprio per la fusione delle estremit dei processi pedicellari. Ci comporta che i podociti poggeranno direttamente sulla membrana basale mentre, in condizioni fisiologiche, poggiano sulla membrana solo attraverso le loro espansioni digitiformi che non sono fuse tra loro. La conseguenza sar la scomparsa degli spazi di filtrazione. Questo tipo di alterazione riscontrabile in pediatria, nei bambini; il tipo di patologia detta nefrosi lipoidea (iniziale infiammazione che evolve in degenerazione). GLOMERULONEFRITE CRESCENTICA (a semilune). La rottura dei capillari libera fibrina, proteine del sangue, linfociti, monociti/macrofagi. Tutti questi elementi stimolano la proliferazione delle cellule epiteliali; questo comporter una lesione della membrana basale e, pi precisamente, uninterruzione della sua continuit, con presenza al suo interno di questi elementi. Appunto la proliferazione eccessiva delle cellule epiteliali parietali della capsula di Bowman nello spazio capsulare prende il nome di semilune. La proliferazione continua, progressiva, crescente allinterno della capsula porter a una compressione sulla membrana stessa ed a una compressione del nefrone che evolver in sclerosi. La fibrina uno degli elementi principali: agisce direttamente sulla membrana, prima deformandola e poi interrompendola in pi punti. Altra caratteristica, una netta proliferazione delle cellule mesangiali (come avviene in molte nefropatie). Linterruzione della continuit della membrana basale permetter e tutti gli elementi (come fibrina, monociti/macrofagi ecc.) di penetrare nel lume capillare. Ancora, la proliferazione delle cellule epiteliali parietali permetter un altro fenomeno, la perdita dei pedicelli. Tutte queste caratteristiche sono raggruppate nella glomerulonefrite crescentica, definita anche nefropatia da ANCA (autoanticorpi citoplasmatici anti-neutrofili). La conseguenza la sclerosi glomerulare e la necrosi (morte) del glomerulo; il motivo che queste inclusioni hanno provocato la formazione di semilune che hanno causato il raggrinzimento, la sclerosi, la compressione della membrana basale, con

lesioni e interruzioni della stessa, cosicch tutti gli elementi (fibrina, cellule mesangiali, matrice, monociti/macrofagi) sono penetrati nel lume provocando la sclerosi del nefrone.

Riepilogo delle ultime tre nefropatie. G. da IgA: immunocomplessi rappresentati da IgA; disposizione paramesangiale che alcuni di essi possono assumere tra membrana, capillare e cellula del mesangio; proliferazione che va a comprimere il lume capillare. G. ad alterazioni minime: mentre nella malattia da IgA cera levoluzione in sclerosi, qui levoluzione in nefrosi lipoidea; i processi pedicillari sono fusi e il podocita assume una disposizione poggiante direttamente sulla membrana basale senza la mediazione dei pedicelli. G. crescentina: detta anche da ANCA; dovuta alla formazione di semilune; levoluzione in una necrosi glomerulare perch la proliferazione delle cellule parietali epiteliali, con presenza di fibrina, provoca come conseguenza, prima una deformazione della membrana, poi una lisi della stessa (ecco quindi la necrosi); linterruzione della continuit della membrana determina lingresso allinterno di cellule mesangiali, fibrina, monociti/macrofagi, elementi plasmatici; la proliferazione compressiva espletata dalle cellule epiteliali conduce alla sclerosi renale, alla perdita del nefrone.

INSUFFICIENZA RENALE E tutta unevoluzione progressiva della patologia. Sar molto veloce linsufficienza renale acuta (IRA), graduale e lenta linsufficienza renale cronica (IRC), che poi evolver nella fase terminale, rappresentata dalluremia. IRA: ridotta perfusione glomerulare. A livello tubulare c uninsufficienza dellepitelio del tubulo per laccumulo, nel rene che inizia a non funzionare bene, di prodotti tossici catabolici e, pi precisamente, per un aumento del catabolismo proteico. Riscontreremo poliuria che pu evolvere anche in anuria, poi uremia, acidosi, ritenzione di potassio. Se c un accumulo di cataboliti proteici tossici ci sar un aumento dellazotemia e della creatininemia; il paziente avr come caratteristica iniziale la secchezza sia della cute che delle mucose. LIRA pu essere dovuta a cause: Pre-renali (ridotta perfusione renale) Renali (da coinvolgimento del nefrone) Post-renali (problema riconducibile a un ostacolato reflusso urinario)

Cause pre-renali: alterata, ridotta perfusione renale. Il motivo pi frequente lo shock. Lo shock, cos come unimponente emorragia, mi provoca ipovolemia per un ridotto volume plasmatico. Linfarto unaltra delle cause scatenanti. Linfarto non infatti solo quello cardiaco; pu coinvolgere qualsiasi altro apparato dellorganismo e quindi anche il rene. Linfarto la totale

occlusione di unarteria terminale. Unaltra causa, come gi anticipato, sono le imponenti emorragie e, in generale, tutti quei fattori che possono portare come conseguenza lipovolemia e la vasocostrizione che comporteranno quasi un distacco dei vasi dalla corteccia renale. La vasocostrizione, come vedremo nella necrosi tubulare acuta che tipica dellIRA, provoca un ridotto, quasi assente afflusso di sangue, determinando linsorgenza dellIRA. Possono esserci altri fenomeni, come unocclusione trombotica dellarteria renale, unischemia (insufficiente afflusso di sangue e quindi di ossigeno agli organi, ben diverso da infarto). Vi do per concludere la definizione di trombo su cui comunque torneremo pi avanti: il trombo una massa patologica che va ad occludere un vaso; costituito dagli elementi corpuscolati del sangue (eritrociti, leucociti, piastrine) pi la fibrina. Dal trombo origina lembolo.

Lezionedel10/10/11 Prof.Valenti

Ilrene

Ilreneunastrutturaghiandolare,tubularecomposta,situata nelladdomeailatidellacolonnavertebrale,alivellodellevertebretoracicheinferioriedellelombari superiori.Eunorganoretroperitoneale,irroratodallarteriarenale,derivantedallaortaaddominale,ed uscentecomevenarenalechesiscaricanellavenacavainferiore.Distinguiamoduezoneuna corticalepichiara

midollarepiscura,rossastra.caratterizzatadallepiramididelmalpighinellequalisiinserisconolecolonne delBertin.

Lastrutturaanatomofunzionalediquestaghiandola rappresentatadalnefrone.Costituitodaunsistemavascolarecaratterizzatodalglomerulorenaleedal tubulorenale.ilnefronesuddivisibileindueparti: ilcorpuscolorenalecostituitoasuavoltadallarteriolaafferente,daicapillariglomerulari,dallarteriola efferenteedallacapsuladibowman,incuiavvienelultrafiltrazionedelplasmaconlaformazionedellapre urina,Liquidoacellulareformatodaglistessicomponentidelplasmaadeccezionedelleproteineeper questopuesseredefinitoplasmadeproteinato lacapsuladiBowmanincuisonopresentiunamiriadedicapillari.

Ilglomerulosiapreneltubulocontortoprossimaleseguitodallansadihenle,tubulocontortodistalechesi continuainfinenelcollettore.Nellaporzioneascendentedeltubulodistale,nelpuntoincuisicontinuanel contorto,vitroviamolapparatoiuxtaglomerulare,Incuisievidenzianodellecellulechepresentanouna morfologiadiversa,lacosidettamaculadensacaratterizzatadanucleifittamentestipatiedispostiaraggera .Questa,insiemeallecellulemioepitelialieallecelluleilariandraformarelapparato iuxtaglomerulare.Apparatomoltoimportanteinquantodeputatoalcontrollodellareninae dellangiotensinamaprimariamenteallaregolazionedelcalibrodellarterioleafferentiedefferentiinmodo damantenerecostanteilflussonellaretecapillareperitubulare.Istologicamentelaporzionediscendente caratterizzatadamicrovillisullaparetedellecelluleepitelialichenellinsiemevannoaformareiltipico orlettoaspazzola.Questaconformazionesimodificaalivellodellansadovelecellulediventano sottili,squamoseenellaporzioneascendentelestessevannoadassumereunaspettocuboidaleconforma alquantoregolare.Questadiversitimportantenellafunzionefisiologicadiquestaparte dellapparato:ovveroperilriassorbimentoelasecrezione. Ilreneunaghiandolasia Esocrina:deputataallaformazioneedescrezionedellurina che endocrina:sintetizzaeritropoietinaedrenina. Lareninaattivandolangiotensinogenoequindiportandoallaformazionediangiotensinavaaregolarela pressionesanguigna. Modificazionifisiologichedellapparatodeterminanolinsorgenzadipatologierenali.Inizialmentelorgano vaincontroadunprocessoinfiammatorioITEglomerulonefriteperpoicontinuarenelladegenerazione OSIovveroglomerulotubulonefrosi.Essepossonoregredireunavoltaeliminatalacausapatogenao possonoprogredireversolinsufficienzarenaledistintainacutaecronica.Lacronicaporterallevento terminaleovveroilcomauremicoconuremiabloccodelleliminazionedellescoriemetaboliche quindi:glomerulonefrite>glomerulotubulonefrosi>insufficienzarenaleacutapercause:pre renali,renali,postrenali>insufficienzarenalecronica>ilrenennriuscirpiadepurareedaeliminarele scoriemetabolichechesisonoamanoamanoraccoltenellasuastrutturaportando>comauremica >uremia>morte laportatarenaleovverolaquantitdisanguechealminutooltrepassailrene/irenifisiologicamentesi aggiraintornoa1200ml.mapichelaportata,moltoimportanteLavelocitdifiltrazioneglomerulare,in quantodaessadipendonolamaggiorpartedellepatologie.Questadefinitacomelaquantitdisangue filtratanellunitditempo,fisiologicamenteintornoa125ml/minsottoilcontrolloelaregolazione dallapparatoiuxtaglomerulare. Clearancerenale:volumediplasmache,nelsuopassaggioattraversoilrene,vienedepuratodaquella sostanzanellunitditempo. Omeostasiidricoelettroliticoedacidobasico Tuttelescoriemetabolichevengonoattraversodiessaeliminate

Ognisostanzanelplasmavienemantenutaentrocertilimiti,superatoilsuovaloresogliaessavienead essereeliminataconleurinecomeincasodiglicosuriaofosfaturia Glucosio=180mg/ml(importanteneldiabetemellito) Fosfato=160ml/mol(importanteinunapatologiarenale) Glielettroliti Na=vieneriassorbitoperl80%eilsuoassorbimentoregolatodallaldosterone.questononcontrollasoloil sodiomaregolaanchelescrezionedelpotassioedellh20.ilriassorbimentoobbligatoriodellacquaavviene perlamaggiorparteneltubuloprossimalementrequellofacoltativonellerestantiparti.questoultimo importantexkattraversodiessovieneadesserecontrollatannsololaquantitdellurinamasoprattutto lasuaconcentrazione.

urina

Lurina,liquidolimpidoodicoloregiallopallidoquandoaltamente concentrata,presentaunphintornoa4,5/7edunodoresuigeneris.ilsuopesospecificodi1020enelle 24hvieneescretaintornoa500e2500ml.Valoriinferioriosuperiorinellescrezioneporterannoa: <500=oliguria <100=anuria >2500=poliuria Nicturia=eliminazionedelleurinedurantelanottefrequentenelbambinoassentenelladulto Stranguria=emissionedolorosa Enuresi=Lemissioneinvolontaria Tenesmo=Lasensazionedistimolourinarioavescicavuota Poliaturia=emissionefrequentediurine Incontinenza=perditainvolontariadiurine IsuoicostituentisonodinaturasiaOrganicacheinorganica.

Organica: urea=22gdiminuisceinaffezioniepatorenali,aumentaincasidiesaltatocatabolismoproteicocome febbreenellipertiroidismo Ammoniaca=aumentaneglistatidigraveacidosicomeneldiabetemellito Acidourico Aminoacidi=510gvengonoeliminatisottoformadipiccolipeptidi Proteine=incasodipatologierenali glucosio Ac.lattico=incasodieserciziprolungati Ac.ossalico Corpichetonici=chetonuriaovverononcapacitdeitessutiadossidareequindiadeliminare Inorganici: Fosfato=lacuipresenzaregolatadalparatormone Cloro nelmomentoincuilamembranaperdelasuafunzionelorganismoiniziaadeliminareproteinee emazie.QuestacondizionevieneadesseredefinitaconiltermineMicroemacroematuriachepu esseredovutaanchepercalcolieneoplasie.normalmentevitroviamoleucociti,cristalli,componentidi sfaldamentonellepiteliomaLapatologiaveraepropriasihanelmomentoincuiabbiamolapresenzadi cilindricilindruria.questipresentanounaformapiattaconandamentodrittooleggermentecurvo, estremitirregolariotroncheeconmarginirettilineioparalleli. Icilindripossonoesseredistintiin: Ialini=costituitiperlopidaproteinagelificatepresentiincasodinefrosi Granulosi=proteinecoagulate Cerei=giallastridinaturalipoproteinapresentinellamiloidosi Cellulari=distintiin: Epiteliali=pereventidegenerativi Leucocitari=incasodiinf.purulenti Ematici=pereventiemorragici lalorodistinzionedipendedallanaturadellalesionechelihacaratterizzati

 glomerulonefrite
alterazionidellastrutturaglomerularecomportersegnidiinfiammazionecaratterizzatidallacosidetta triadeinfiammatoria 1)infiltrazioneleucocitaria 2)attivazionedelcomplemento 3)depositodiimmunocomplessi lacompromissionedellafunzioneglomerularecomporterinizialmenteunariduzionedellafiltrazione glomerularequindiipoperfusioneconoliguriaedematuria.lalterazionedellafunzionalitdellamembrana porterproteinuriaselettivaperleproteineabassopesomolecolarecomealbuminaetransferrina. laccumulodiprodottimetabolicicauseriperazotemiacnconseguenteritenzionedellescrezionedisodioe quindidiacquaipervolemia.Cidetermineripertensioneequindilinsorgenzadiedemineitessutilassi cheneibambinisiverradavereprincipalmentealivellodellepalpebre.

PATOLOGIA

12/10/2011 Prof.Valenti

Lepatologiaprincipalidelrenesono: GlomerulonefritiStatoinfiammatorio GlomerulotubulonefrosiStatoDegenerativo

GLOMERULONEFRITI
La compromissione del glomerulo significa un danno glomerulare che innesca inizialmente: OLIGURIA,quantitdelleurine<di500ml. EMATURIA, inizia come Micro Ematuria per dilagarsi successivamente ad una MacroEmaturia. Questidueparametristannoasignificareundannosullamembranaglomerulare. Sihaancheuna: PROTEINURIA SELETTIVA, inizialmente la membrana inizia a perdere proteine abassoPMcomeAlbuminaeTransferrina. Infine,siavr: IPERAZOTEMIA,accumulodicataboliti(scorieazotate). QuestisonoiclassicisintomiinizialidiunaGlomeruloNefrite. A questo punto sono coinvolti gli elettroliti: abbiamo una riduzione che comporter unasuasuccessivaritenzione. Ricordate il Riassorbimento Obbligatorio e il Riassorbimento Facoltativo. Lormone coinvoltoinquestoeralAldosterone. SodioePotassio,ricordate,lAcquamoltoimportanteperlaritenzioneidrica. RitenzionesiadiNachediH2ochecomporterRitenzioneIdricachegenerer: IPERVOLEMIA IPERTENSIONE, il sintomo dellaumento di pressione idrostatica significher edemi(periorbitaliosottopalpebrali)deitessutilassiiniziali.

Il pediatra si accorger subito se un bambino affetto da nefropatia proprio a livello di addome, ma soprattutto a livello palpebrale, convogliando la sua attenzione su una patologia renale, ma pi che renale, su una patologia autoimmune. Ilresponsabile?Unagentebatterico:loSTREPTOCOCCOBETAEMOLITICO. Il danno non inizialmente renale ma nel cavo orofaringeo. Successivamente sar alivellorenale. Infatti, si dice che le endocarditi reumatiche indotte dallo streptococco beta emoliticomordonoilcuoreconlendocarditeecoinvolgonoilreneconlanefropatia autoimmunerenale. I tre artisti in questa reazione, tra lantigene streptococcico e lanticorpo che lorganismo utilizza ,formano i caratteristici complessi autoimmuni circolanti ( CIC ). unaclassicareazioneantigeneanticorpo. Voi gi sapete che le lesioni, le compromissioni, il danno sul glomerulo renale, hannoinnescatotriadeinfiammatoria: 1. INFILTRAZIONELINFOCITARIA 2. ATTIVAZIONEDELCOMPLEMENTO 3. DEPOSITOIMMUNOCOMPLESSI Gli immunocomplessi, precipitando sul glomerulo, sono intrappolati sulla membrana plasmatica. Lattivazione conseguente del complemento, innesca una reazione infiammatoria con richiamo dei neutrofili cha andranno a loro volta a liberare enzimi lisosomi ali che danneggeranno la parete glomerulare, alterandone la sua funzione di filtro e innescando di conseguenza PROTENURIA, inizialmente Selettiva,edEMATURIAacaricodellultrafiltratoglomerulare. Lostimolostatomoltoamonte,nelcavoorofaringeo. Patologia: autoimmunedanefropatia. Possiamofarealtriesempi: LES,siformanoautoanticorpicontroilDNA. Sindrome di GoodPasteur, si formano autoanticorpi contro la membrana basaleconlocalizzazionesiapolmonareesuccessivamenterenale. In tutte le glomerulo nefriti finora conosciute ci sar deposito di immunocomplessi. BARRIERAGLOMERULARE rappresentata dalla membrana basale del glomerulo tappezzata internamente dallo strato endoteliale; esternamente da uno strato di cellule epiteliali che nella loro conformazione particolare costituiscono i cosiddetti PODOCITI rappresentati a

loro volta da sottili propaggini che sono i PEDICELLI. Negli spazi di questa struttura di podociti con queste espansioni che si attaccano sulla membrana avviene la Filtrazione(trapodocitiepedicelloequellosuccessivo). Questa struttura aperta perci, il supporto dato dal mesangio costituito da cellule e matrice (cellule muscolari lisce attivate che fungono da supporto alla strutturamuscolare). Analizziamoadessolevarietipologiadiglomerulonefrite. GLOMERULONEFRITEPROLIFERATIVADIFFUSAACUTA Negli strati sottoepiteliali, adesi sotto la membrana, avremo deposito di immunocomplessi(gliHUMPS). Questiprovocanolattivazionedelcomplemento. Sihalapresenzadeineutrofiliattivati. Degranulazione dei neutrofili e successivo danneggiamento delle cellule endoteliali. A questo punto, gli stessi stimolano la proliferazione endoteliale con riempimentodellume.Ilglomerulosaripercellulare. Lipercellularitdovuta: 1. Perlaproliferazioneendoteliale. 2. Per la proliferazione delle cellule del mesangio che cominciano a pressare sullecelluleproliferantiendoteliali. Come avete potuto notare si verificata la triade infiammatoria di cui, precedentemente,abbiamoparlato. NBEsistonotrepossibilitdidannorenale: Deposito di complessi autoimmuni (anticorpi) nello spazio sottoendoteliale innescaunareazionenefriticaconreclutamentodileucocitiepiastrine. Deposito anticorpale nello spazio sottoepiteliale innesca una reazione nefrosica. Deposito di complessi immuni che si prolunga nel tempo (mesi, anni), avremo unaltrotipodireazionechevedremodopo. NEFROPATIAMEMBRANOSA Distinguiamoduediversistadi: Stadio Iniziale: i complessi immuni, questa volta, si chiamano SPINE (spike). Questi sono depositati sulla membrana, rivolti verso la superficie epiteliale. Si ha,inoltre,unleggeroaumentodelmesangio(celluleematrice).

 Stadio Successivo: rimozione dei complessi immuni che lasciano una membrana,ora,particolarmentespessa,fenestrata,acollane,masoprattutto si avr un deposito crescente di cellule mesangiali che vanno a comprimere semprepiillumecapillare. NEFROPATIAMEMBRANOSAPROLIFERATIVA Nonsievidenzianopresenzaevidentedicomplessiimmuni. C una proliferazione delle cellule mesangiali cha si vanno ad infiltrare lungo lacontinuitdellamembranainizialmente,poiaricoprirladeltuttocircuendo lastrutturaendotelialechenonpresentaalcunaalterazione. Non c compressione perch la proliferazione delle cellule del mesangio diminuita. Lunica modificazione a livello della membrana: questa ispessitaecompletamentecircondatadallecelluleproliferantimesangiali. PROLIFERAZIONESEGMENTALE MalattiadaIGA(immunoglobulineditipoA) Netta proliferazione delle cellule mesangiali che, anche in questo caso, comprimonosemprepiillume. Lo stimolo indotto e provocato della presenza di depositi di complessi di IGA paramesangiali perch vengono ad essere per lo pi rappresentati nello spaziodigiunzioneframesangioemembranabasale. Levoluzione progressiva sar la SCLEROSI (indurimento della stessa struttura). GLOMERULONEFRITEADALTERAZIONIMINIME Alterazionedeipodociti;sulrivestimentoepitelialecisarildanneggiamento. Si avr la fusione dei podociti e la scomparsa dei pedicelli. Di conseguenza si avrlascomparsadeglispazidifiltrazione. Ipodocitisonodirettamentepostisullamembranabasale. GLOMERULONEFRITECRESCENTE,indottadallaformazionediSEMILUNE. lapigravedellenefritiperchgeneralirreversibilitdellafunzionalitrenale.

Quando il deposito anticorpale (di immuno complessi) perdura nel tempo (mesi, anni) la conseguenza, a questo perdurare, sar un ispessimento della membrana basalee,quindi,unaumentodellamatricemesangiale. Questo comporter una glomerulo sclerosi ma soprattutto una IRC (insufficienza renalecronica). Si avr la comparsa di semilune che derivano dalla proliferazione extracapillare eccessivadicelluleepitelialinellospaziodiBowman. Lesemilunesonocostituite: 1. DallaproliferazionediMacrofagi. 2. DallapresenzadiFibrina. 3. Dallaproliferazionedicelluleepitelialiparietali. Quallaconseguenzadellacomparsadiquestesemilune? La loro proliferazione porter come risultato il progressivo raggrinzimento per compressione della struttura glomerulare e di conseguenza la compromissione dellafunzionalitdelnefrone. Da qui lultimo tipo di glomerulo nefrite crescente indotta dalla formazione di semilune. La proliferazione delle cellule epiteliali parietali, assieme alla presenza di fibrina, agisconocomprimendolastrutturaglomerulare.Nonsoltantounacompressione, sihaaddiritturalinterruzionedellacontinuitdellamembrana. Le cellule mesangiali, in netta proliferazione, provocano anchesse la rottura della continuit della membrana e vanno a presentarsi nel lume del capillare glomerulare. Questo tipo GLOMERULO NEFRITE detta da ANCA, dove anca sta perautoanticorpicitoplasmaticiantineutrofili. La conclusione la necrosi glomerulare perch si formano le semilune. Nella crescentesiavranchelaperditadipedicelli. SINDROMENEFROSICA Avremo PROTEINURIA IMPONENTE (si perde di tutto), oltre 3,53,6 g. Significa che inquestapatologiacitroviamodifronteadunamassivaultrafiltrazionediproteine. Questo indotto da una aumentata permeabilit glomerulare, con ridotto riassorbimento. Ilfattorescatenantesempreidentico:alterazione/compromissionedellafunzione glomerulare;soltantochequiildannoabbastanzaserio. Si ha, di conseguenza, GRAVE IPOPROTIDEMIA, perdita di molte proteine con le urine.

Inoltre, si ha riduzione della pressione colloidoosmotica che comporter IPOVOLEMIA.Questagenererunaseriedifenomenicorrelati: Compromissione di funzionalit ormonale e ghiandolare a strutture connessealrene. Ricordate la secrezione di ADH che andava a controllare la funzionalit idrica. Questo comporter un incremento della secrezione di RENINA e di produzione consequenziale di ANGIOTENSINOGENOANGIOTENSINA. Questo significa azione diretta sul surrene e quindi iper secrezione di ALDOSTERONE che comporter una maggioreritenzioneidricaconunaggravamentodegliedemi. Nonbasta!! La patologia nefropatica si ripercuote anche a livello epatico. Aumento sintesi epaticadi: LipoproteineIPERLIPOPROTIDEMIA LipidiIPERLIPIDEMIA ColesteroloIPERCOLESTEROLEMIA TrigliceridiIPERTRIGLICERIDEMIA Il rene non riesce a tamponare tutto ci e, siccome c compromessa la funzionalit della membrana, si avr LIPIDURIA, presenza nelle urine di sostanze grasse quali colesterolo,esteridelcolesterolo,acidigrassi,trigliceridi.

LezionePATOLOGIAEFISIOPATOLOGIAGEN.LEdel14102011Prof.Valenti

PATOLOGIARENALE La glomerulonefrite crescentica definita nefropatia da ANCA (Autoanticorpi Citoplasmatici Anti Neutrofili) evolve in sclerosi, con caratteristica formazione di crescenze o semilune. Il motivo leccesiva proliferazione di cellule epiteliali pi fibrina che vanno a pressare sulla struttura glomerulare. Conseguenza di questo fenomeno la compressione e la distorsione della membranachecrealarotturainalcunipunticonconseguenteincrementodellecellulemesangiali che vanno a penetrare nella matassa glomerulare, con deformazione della membrana stessa e penetrazione di macrofagi allinterno. Si ritiene che le anormalit della matassa glomerulare costituisconoleventoscatenantedellaformazionedellesemilune.

Glomerulonefrite proliferativa extracapillare con la caratteristica semiluna che oblitera lo spazio della capsula di Bowman

Io vi portai come premessa condizioni particolari di deposizione anticorpale nelle patologie da immunocomplessi: Se la deposizione anticorpale coinvolge gli strati sotto endoteliali noi avremo la presenza di una reazionenefriticaconreclutamentodileucocitiepiastrine. Se la deposizione anticorpale nella zona o spazio sottoepiteliale, la conseguenza sar una reazionenefroticaconintensaproteinuria. Terza condizione: Il deposito di immunocomplessi permane nel tempo quindi questo instaurer ispessimento e aumento della membrana basale, incremento della matrice con conseguente glomerulosclerosi>InsufficienzaRenaleCronica(littiasi).Ilfenomenocomporterlaformazione delle semilune. Nefropatia rapidamente progressiva. Le semilune derivano dalleccessiva proliferazioneextracapillaredicelluleparietaliepitelialinellospaziodiBowmann.Sonocostituite da fibrina, da macrofagi e da queste cellule parietali ed epiteliali proliferative in eccesso. La conseguenza di questo fenomeno sar una progressiva compressione della struttura del nefrone, in modo tale che il rene pian piano perder la sua funzionalit in maniera irreversibile. A questo punto passiamo alla patologia progressiva perch tutto nel rene funziona in maniera progressiva graduale. Il danno glomerulare ci porta ad una condizione nefritica>GLOMERULONEFRITE che peggiorer in una componente degenerativa nefrosica>GLOMERULOTUBULONEFROSI. A questo puntoilreneentrainI.R.A.(InsufficienzaRenaleAcuta).LecaratterizzazionidellIRAsirifannoad una ridotta perfusione glomerulare. Non solo del glomerulo, perch coinvolto anche lepitelio tubulare. Quindi uninsufficiente perfusione glomerulare e dellepitelio tubulare, perch ci troviamo di fronte ad un accumulo di cataboliti. Ecco la causa dellIPERAZOTEMIA. Avremo oliguria, anuria, ritenzione dazoto quindi uremia, acidosi, ritenzione di potassio,. Quindi

importante che lindividuo che in I.R.A. ha come segno evidente e caratteristico secchezza della cute e delle mucose. Generalmente l I.R.A. (Insufficienza Renale Acuta) pu essere dovuta a molteplicicause,asecondadellasededilocalizzazionedellevolversipatologico.Parleremoinfatti diInsufficienza:Renale,Prerenale,PostRenale. PreRenale:riconducibileaunaipoperfusioneglomerulotubulare Renale:dadannodelcomponenteveraepropriarenale,ciodelnefronestesso PostRenale:daostacolatodeflussodellUrina. SonoitrecapisaldipatogeneticichepossonoinnescareunInsufficienza:Renale,Prerenale,Post Renale.Andandoconordine: 1) Causa Pre-Renale:DovutaadIPOPERFUSIONE.Parametrochecominciaadesserecoinvolto la VFG (Velocit di filtrazione glomerulare), si osserva una contrazione della stessa. Cos come la detrazione dello stesso afflusso ematico, quindi significa detrazione della cleareance renale. Generalmente le cause scatenanti prerenali sono cause vascolari. Ci significa il riscontro di una grave IPOVOLEMIA che pu essere causata dallo shock, da unimponete emorragia, shock/collasso cardiocircolatorio, insufficienza cardiaca, occlusione trombotica dellarteriarenale.Sonotuttepatologiechenoiandremoastudiare.Sono tutti eventi patologiciocclusivicheportanocomeconseguenzaadunIPOFERFUSIONE. 2) Causa Renale: Significa danno del nefrone. Levento pi evidente di una lesione a livello di questo comparto la Necrosi Tubulare Acuta, ci troviamo di fronte ad uniniziale oliguria che pu comportare successivamente una vera e propria anuria. Si verifica anche Natriuria > cospicuaeliminazionenelleurinedisodio,leurinesipresentanobrunastre.Cunincremento perlaccumulodimetabolititossici:AzotemiaeCreatinemia.Iltuttodovutoaquestoaumento di azotemia. Anche fenomeni vascolari: quindi unIschemia Renale pu essere condizione scatenante uninsufficienza da danno renale. E se questa occlusione, questa ischemia > [insufficiente irrorazione,ossigenazione della struttura coinvolta] persiste nel tempo ne consegue NECROSI ISCHEMICA con coinvolgimento di eventi biologici: PICNOSI, CARIOLESI, CARIOLISI. Dalla Picnosi> fenomeno di raggrinzimento del nucleo molto piccolo ed intensamente basofilo. Alla Cariolesi> frammentazione del nucleo con successiva dispersione(cariolisi). Alla Cariolisi> dispersione del nucleo. Questo avviene anche nellAPOPTOSI. Lesempio classicorappresentativo la Necrosi Tubulare Acuta: inizialmente si osserva una necrosi e uno sfaldamento delle cellule epiteliali (fenomeno imponente) che successivamentevannoaprecipitarelungoillumetubulareformandodeicilindrieoccludendo illumetubulare.Nellapatogenesidiquestofenomenodobbiamodistinguerediversimomenti: inizialmente avremo uno sfaldamento con conseguente necrosi di queste cellule che precipitando sottoforma di cilindri vanno ad ostruire il lume tubulare. Aumenta cos la pressione intraluminale (deve cercare di sbloccare locclusione) con conseguente riduzione di filtrazione glomerulare. Vasocostrizione dellarteriola afferente, che si comprime per fare pi forza e ne consegue un incremento della riduzione della filtrazione glomerulare. Questi fenomenirappresentatiinsieme:dannotubulareinseguitoadostruzione,aumentopressione intraluminale porteranno come conseguenza la dispersione di liquidi dal lume allinterstizio. SonotuttiifenomeniindottidallaNecrosiTubulareAcutadadannorenale.

3) Causa Post-Renale: possono essere indotte o dallocclusione[deflusso dellurina] (CALCOLI) o dallacompressione(NEOPLASIE).Lepatologiechepossonopresentarsiinquesticasisono: IDRONEFROSI nefropatia caratterizzata da una dilatazione del bacinetto e dei calici renali per lipotrofiadelparenchimarenalecausatadaunostacoloaldeflussodellurina,secunostacoloa monte avremo una dilatazione che coinvolge per lappunto bacinetti e calici renali. Se c un ostacoloaldeflussodellurina(perlapresenzadicalcoliopereventicomplessivi)ilfenomenoche risulterpievidentesarlanuria.

Questi stessi eventi perduranti nel tempo andranno a provocare l I.R.C. (Insufficienza Renale Cronica) i fenomeni patologici descritti assumono caratteri di IRREVERSIBILIT, prima era lentamente progressiva ora rapidamente progressiva. Uninsufficienza che coinvolge sia glomerulo che tubulo fino a parlare di Rene Grinzo> soprattutto perch questa ghiandola ora incapace di concentrare le urine. Ci troveremo di fronte ad unintensa POLIURIA che comporta la DISIDRATAZIONE. Ci stiamo portando verso lUREMIA: laccumulo di scorie metaboliche, di azoto ureico comporter purtroppo questa conseguenza. Ci sono ritenzioni di idrogenioni (ACIDOSI), soprattutto perch sono gli elettroliti a subire gli eventi consequenziali. Avremo una IPOCALCEMIA, IPERFOSFOREMIA e alterazioni terminali che coinvolgeranno le PARATIROIDI. Quindi la patologia del Calcio, delle Paratiroidi e dellormone che il Paratormone. Ci stiamo portando piano piano verso lUremia, verso il COMA UREMICO. Quando si arriva a questo fenomenoterminaledellattivitterminaledelrene?Fondamentalelapresenzadiscorieeazoto ureico ma Importante la VFG (Velocit di filtrazione glomerulare) nella classificazione della patologia: Valore FISIOLOGICO della VFG(Velocit di filtrazione glomerulare) 125 ml/min, quando questo valorescendeclassifichiamolaIRC: LIEVE90ml/minMODERATA60ml/minGRAVE30ml/min Aldisottodei10ml/min(VFG<10)siamoinUREMIA. Progressivamente siamo passati da Insufficienza Renale Acuta I.R.A. (da cause Renali, Prerenali, PostRenali)siamopassatiaI.R.C.irreversibileneisuoifenomeniprincipalieinfinenellUREMIA> nel COMA UREMICO che porter a uresi . LAccumulo di scorie metaboliche significher aumento dei parametri AZOTEMIA e CREATINEMIA. Il parametro che aumenta per primo la creatinemia e questo avviene nel momento in cui la VFG scende a valori inferiori a 60ml/min. Secondariamente aumenta lAzotemia. NellUremia bisogna stare attenti a questi particolari, perch sembra che il

pazientesistiariprendendo. Ilmedicovacontrollarequestidueparametrirenali.Es.Lazotemia normale e la creatinemia fino a un certo punto si mantiene costante nei limiti, ma se scende VFGsotto60ml/minsihaunadiminuzionedellacreatinemiaconluremiainizialmentecostante,e solo secondariamente sale anche luremia. Il paziente comincia ad urinare prima quasi normalmente e poi addirittura abbondantemente. Incapacit del rene a concentrare le urine, quindiilpazientestaandandoinPOLIURIA. COMPORTAMENTODEGLIELETROLITI:CunalterazionedellaPompaNa+/K+,questoprovocato dalla presenza di tossine uremiche. Addirittura inizialmente c un incremento del sodio e un abbassamento del potassio. Man mano che le condizioni peggiorano il potassio aumenta, laumento del potassio pericoloso perch innesca Patologie Cardiache: ARITMIE, EXTRASISTOLI,INSUFF.ZA CARDIACHE Sappiamo persistono condizioni di IPERFOSFOREMIA e IPOCALCEMIA. La patologia del Calcio che coinvolge PARATORMONE e PARATIROIDI> quindi UREMIA provocher lOSTEODISTROFIA, evento culminante della patologia uremica. Sono rappresentati tutti gli Apparati con tutte le manifestazioni che possono essere ad essi correlati. Soffermiamocisullepicaratteristiche: Apparato cutaneo > il paziente uremico riferisce come sintomo particolare il PRURITO, intensissimo tanto che il paziente si gratta e si crea anche delle lesioni(Lesioni da grattamento). Questo prurito dipende dal deposito di urea, che provoca contemporaneamente NAUSEA, VOMITO, ALITOSI (Alito Uremico). Questa urea che il prodotto terminale del catabolismo proteico a livello del fegato. Laccumulo di TOSSINE UREMICHE mi provoca tutta questa conseguenza di disturbi, che sembrano banali ma non lo sono nelluremico. Questa la sintomatologia caratteristica delluremia. Nel sangue la presenza di Iperazotemia, Acidosi, Ipocalcemia,.. Il sistema emopoietico>ANEMIA, ma ci sono le manifestazioni endocardiche. App.to Cardiocircolatorio> Aritmie come gi detto. Digerente> Nausea e Vomito. App.to Muscolare > Ipereccitabilit da origine a presenza di SCATTI TONICOCLONICI quindi CONVULSIONI. Sistema Nervoso> Stati SOPOROSI, Il paziente dorme sempre ma non un sonno fisiologico: ATONIA, APATIA. Il paziente come assente. Sono tutti correlati alla presenza di tossine tossiche per accumulo di UREA, di metaboliti tossici che portano la COMA UREMICO (48:33?)equindinoncisiriprendepi.Quallapatogenesidiquestapatologia?IoparlaidiRene Grinso, sta a significare che lirrorazione difettosa mi provoca GLOMERULO SCLEROSI. In modo tale che tutto il parenchima renale viene ad essere sostituito da tessuto connettivo fibroso con focolaidicalcificazione>SclerosiRenale. Questa la patogenesi delluremia che ha innescato il COMA UREMICO. Ricordatevi che a questa domanda, dovete subito dire tutto dipende dalla VFG (Velocit di filtrazione glomerulare): lieve,moderata,grave fino ad arrivare ad uremia. Come lorganismo viene a rappresentarsi in queste condizioni? Elettroliti: Mi parlate di Sodio, Potassio, Calcio e Fosforo. Le tossine uremiche micreanoqueltipodidanno,tuttopoiandracoinvolgereleparatiroidicolparatormone,insieme al calcio , provocando l Osteodistrofia Uremica che la patologia degenerativa finale. Questa difettosairrorazionedelparenchimarenalechelorendegrinso>ReneGrinso(glomerulosclerosi) provoca la trasformazione del tessuto parenchimatoso in connettivo fibroso con focolai di calcificazione.

 SISTEMACIRCOLATORIO:EOSTASIFIBRINOLISIECENNIPATOLOGICI Iniziamo un capitolo che crea difficolt agli esami. Ci occuperemo del circolo. Cominciamo da forme fisiologiche o parafisiologiche per andare a trattare patologie importanti come possono esseretrombosi,embolia,ischemia,infartoeloshock. Lemostasi: la patologia dellemostasi sar lemorragia, su cui non ci soffermiamo perch trattata nei testi. Importante una premessa per lemostasi perch sta a significare che il ruolo che v a svolgere lendotelio, quindi gli endotelio citi in questa patologia. Generalmente si ritiene che allinterno del lume vasale scorrono gli elementi corpuscolati ematici. Questi assumono unimportanzapredominante,soprattuttoneglistatidiflogosidovecisarilruolodeiglobulirossi nelrotolamento,impilamento,deiglobulibianchi,.fenomenichestudieretenellinfiammazione. Ilmiocompitocercaredidimostrarvicosasuccedenelmomentoincuivieneindottaunalesione vascolare.Quandouneventopatologicoagiscealivellodellendotelio.Provocandouninterruzione della membrana ed esponendo cos la zona sottoendoteliale. In seguito a questo fenomeno un eventoconsequenzialetipicolemorragia. Comevieneripristinatalacontinuitdellettovasale? Si verificata la lesione sulla continuit vasale, quindi sullendotelio. A questo punto le piastrine che insieme agli elementi corpuscolati rossi e bianchi scorrono lungo la continuit del lume vasale vanno ad aderire alle strutture sottoendoteliali andando a costituire in seguito a questo primo fenomeno di ADESIONE un iniziale continuit piastrinica. Queste stesse piastrine mandano dei segnali alle altre piastrine che giungeranno a formare il TAPPO PIASTRINICO, un agglomerato di piastrine. In realt queste stesse piastrine assumono una configurazione anatomofisiologica biochimicadiversa.QuestoinizialetappopiastrinicosuccessivamenteconsolidatodallaFIBRINA, da questa rete proteica. Solo a questo punto noi osserviamo la ricostituzione dellintegrit vascolare, in modo che la tappa terminale sar rappresentata dalla FIBRINOLISI. Riassumendo i momenti anche se sono consequenziali sono rappresentati in una lesione vascolare, con la contrazione delle fibre muscolari che vanno ad integrare con il richiamo di piastrine che aderiscono allendotelio danneggiato, queste piastrine richiamano altre piastrine in modo da consolidare il vero e proprio tappo piastrinico che si sta costituendo e che poi viene inglobato da una rete fibrinica (le maglie di fibrina consolidano il tappo primitivo piastrinico, con ricostruzione completa della continuit vasale) ed infine la FIBRINOLISI risoluzione . A portare le piastrine nella sededilesionevascolareilfattorediVonWillerbrand,unaglicoproteinaprodottadallecellule endoteliali e dai megacariociti. presente nel plasma in circolo e insieme al fattore VIII della coagulazione costituisce quasi come un carrier (un trasportatore). Questo fattore di Von Willerbrandchesidisponesulsitodilesionealdisopradelsottoendoteliorichiamalepiastrineallo scopodiripristinarelacontinuiteperformareiltappopiastrinico.Lapresenzadiquestofattore importante per richiamare le piastrine a costituire un ponte di connessione a livello della lesione vascolare.Primaancoracheavvengailfenomenodellafibrinolisi.Dopoaverdescrittoleventoche siverificaaseguitodiunalesionescendiamoneidettagli. Il sistema della proteina C formato da diversi componenti, fattore chiave rappresentato proprio dalla PROTEINA C (P C) che una glicoproteina Vitamin K dipendente che presente in

formainattiva.LaPCprecursorediunaproteasichepermetteallaPCdiessereattivatainmodo da essere chiamate APC (proteina C attivata). Il sistema della proteina C formato da diverse componenti. Il suo attivatore fisiologico la TROMBINA, che agisce molto lentamente ecco perch si necessita della TROMBOMODULINA che in presenza di calcio ioni accelera lattivazione. Lattivit di attivazione della trombina potenziata in presenza di ioni calcio dalla trombomodulina, che accelera il processo ed presente sulla superficie delle membrane delle cellule endoteliali. La proteina C e la PROTEINA S (cofattore anchesso vitamin K dipendente), sono particolarmente attive sulle superfici fosfolipidiche e assumono una peculiare importanza per la loro attivit anticoagulante. Infatti degradano e attivano il fattore V e il fattore VIII della coagulazione. Proteina C e Proteina S camminano in simbiosi esplicando la loro attivit anti coagulativa, degradando e attivando il fattore V e il fattore VIII della coagulazione. La trombina lattivatore fisiologico, assieme alla trobomodulina che presente sulla membrana delle cellule endoteliali.Attivatorefisiologicopilacceleratoreinsieme,permettonoallatrombinadiassumere una conformazione particolare diversa e in presenza di calcio ioni di legare la proteina C attivandola. Ecco quindi il legame su quel sito di conformazione diverso (ricordate il sistema di induzione, effetto allosterico della proteina>stessa cosa). La proteina C a questo punto legata dallattivatorefisiologicoepotenziata/velocizzatainquestolegamedallatrombomodulinaassieme allaltro cofattore che la proteina S, costituiscono questo tipo di legame che v (insieme a questattivit particolare anticoagulante) a degradare ed attivare fattore V e fattore VIII. Uno dei testi su cui studiate ve lo descrive semplicemente cos ( Il Testo il __________). Esiste un difetto molecolare, il fattore V di Leiden per effetto mutazionale se presente indice di imponenti manifestazioni TROBOEMBOLICHE. Trombosi ed embolia ancora non lho spiegate ma voglio accompagnarvi proprio su questo tipo di fenomeni. Quando si cerca il fattore V di Leiden significa che si sospetta la possibile insorgenza o di una trombosi o di unembolia. Il difetto si manifesta perch il fattore V di Leiden essendo presente rende questa proteina resistente allazione degradativa della Proteina C. Ricordate che questevento mutazionale di questo fattore in genere correlato a manifestazioni tromboticheemboliche. La tappa finale dellEMOSTASI la Fibrinolisi. Vi accenner il fenomeno e continuer nella prossima lezione. [Solo un testo la spiega bene il fenomeno ma non un libro consigliato, un libro da cui studiate perch pi facile ma questo capitolo trattato discretamente]. La risoluzione avveniva tramite il fenomeno della FIBRINOLISI. Questo processo inizia nel momento in cui il plasminogeno viene trasformato in plasmina. La plasmina poi agisce sulla fibrina in modo da ottenere gli FDP (Prodotti di degradazione della Fibrina). FDP che descriveremo nei dettagli, fondamentali in alcune patologie come la CID (Coagulazione Intravasale Disseminata) che un evento patologico abbastanza serio sia in presenza di gravi traumi chirurgici, ma anche in Ostetricia. In un sospetto di CID, dove si muore se non si interviene subito, i colleghi cercano gli FDP (Prodotti di degradazione della Fibrina) che rappresenterebbero la tappa terminale della fibrinolisi. Vi far vedere successivamente come si ottengono questi prodotti, quali sono e come si distinguono. Nelle varie tappedellemostasilafibrinolisieraimportanteperchprovocavaildissolvimentodellafibrinaper restituire lacontinuit vasale. Soprattutto perch la risoluzione del tappo fibrinico emostatico che si era formato dalle piastrine aggregate e consolidate con la fibrina, con la fibrinolisi si ha la risoluzione di questo tappo emostatico e la Restitutio ad Integrum > ripristina la continuit vascolare. Questo fenomeno agisce preminentemente sulla sede del focolaio flogistico, soltanto nel punto in cui si verificata la flogosi. Quindi non fenomeno che colpisce tutta la parete ma soloilpuntoincuicstatoildanneggiamento.Accennandoneldettaglio:PerchilPlasminogeno si trasformi in Plasmina ci sono dei fattori che agiscono: ATTIVATORI ed INIBITORI. Gli Attivatori

del Plasminogeno che incrementano la conversione sono 2: il TPA (ATTIVATORE TISSUTALE DEL PLASMINOGENO)elUROCHINASI(UPA)ilcuinomeindicachepresentenelleurine.GliInibitori del Plasminogeno sono : PAI 1 e PAI 2. Il sistema PROTEINA C/PROTEINA S modula lattivit inibente.RicordatevichelaProteinaCunavoltaattivatahauneffettoanticoagulante.Ilprocesso : Plasminogeno > Plasmina> Fibrina > FDP. Tutto parte dal plasminogeno, lazione del plasminogeno in condizioni normali e durante il processo coagulativo. Sul plasminogeno agiscono deifattori:TPAattivatoretissutaledelplasminogenoeUPAurochinasi>ATTIVATORI. Contemporaneamenteagisconogliinibitori:PAI1ePAI2.AttenzionecheilPAI2presentenella placenta e quindi agisce in condizioni particolari: la gravidanza. La terza componente sistema PROTEINA C/PROTEINA S modula con la sua presenza lattivit del PAI 1. Quindi tutto un equilibrio tra attivit TPA/UPA, e attivit del PAI 1. Il PAI 2 non viene menzionato perch tipico della gravidanza. Vi ho dato tutti gli elementi vedremo poi dove sono localizzati questi fattori e come agiscono in condizioni normali e durante il processo coagulativo, che succede e come si ottengonogliFDP.

Lezione 8 novembre 2010

Prof. Valenti

Eravamo rimasti sullinsufficienza renale e lavevamo distinta per cause: pre-renali, renali, post-renali. Le cause di insufficienza pre-renale possono essere: shock, trombosi, infarto, sclerosi, emobolia. Tutti fenomeni vascolari, cio tutti i fenomeni che sono a monte del nefrone, in questo caso coinvolgenti il sistema vascolare. Lo shock pu essere causato anche da imponenti ipovolemie. Le cause renali possono coinvolgere sia il glomerulo che il tubulo renale. Anche qui i fenomeni scatenanti possono essere gli stessi, tipo lo shock; per noi possiamo trovarci di fronte a dei fenomeni particolari come laccumulo dei cataboliti e quindi un aumento dellazotemia e creatinemia con urine che ci appariranno scure, brunastre, e inoltre abbiamo oliguria. C un alto contenuto di sodio(natriuria) e tutto collegato ad un danno renale, sia del glomerulo che del tubulo. Se il danno ischemico persiste nel tempo la conseguenza sar la comparsa nella necrosi. A livello cellulare noi avremo il riscontro di una carioressi (ossia frammentazione del nucleo), degenerazioni a carico della membrana cellulare e un disfacimento citoplasmatico. necrosi tubulare acuta Dal punto di vista patogenetico si inizia da uno sfaldamento delle cellule epiteliali, che vanno quindi a passare nel lume tubulare sottoforma di cilindri che si conglomerano tra di loro fino a provocare una ostruzione del lume stesso. Secondariamente si viene a creare una vasocostrizione a carico della arteriola afferente e questo provocher di conseguenza una riduzione della ultrafiltrazione glomerulare. Quindi alla vasocostrizione consegue una riduzione della pressione di filtrazione glomerulare. Come terza cosa abbiamo il danno tubulare: laumento della pressione intraluminale che provocher una dispersione retrograda di liquidi dal lume allinterstizio. Quindi: nellIRA renale causata principalmente da un danno ischemico porta come conseguenza la formazione di necrosi tubulare acuta. La patogenesi di questo fenomeno prevede: sfaldamento con formazione di cilindriocclusione lumevasocostrizione dellafferente e riduzione della pressione di filtrazione glomerularedanno tubulare e dispersione retrograda di liquidi dal lume allinterstizio. Sono tutti fenomeni correlati e consequenziali alla necrosi tubulare acuta. Le cause post-renali indicano qualcosa che ostacoli il flusso renale per esempio lidronefrosi. Consiste in una dilatazione dei calici renali e comporta una ipotrofia del parenchima renale per un ostacolo al deflusso urinario. Lurina deve scorrere dentro il canale; se c un ostacolo, il danno si ripercuote in maniera retrograda. Possiamo parlare di qualcosa che comprime oppure ostacola il deflusso, quindi neoplasia(comprime) o calcolosi(ostacola). Complessivamente noi possiamo passare da una oliguria,dovuta a cause renali, ad una anuria,dovuta a cause post-renali. Le urine inizialmente possono essere molto cariche, con un peso specifico molto alto(nelle cause pre-renali), ma nelle cause renali poi il peso specifico si abbassa, abbiamo natriuria, accumulo di cataboliti tossici e incremento di azotemia e creatinemia. Se linsufficienza renale acuta un fenomeno che esplode repentinamente, quando si cronicizza peggiora gradualmente e lentamente. Nellinsufficienza renale cronica la patologia che si innesca progressivamente irreversibile e questo comporta un danno renale e quindi del nefrone che porter alla sclerosi renale e alla formazione del rene grinzo. Qui il rene sclerotico non riesce a concentrare le urine a siamo di fronte ad una imponente poliuria e conseguente disidratazione. Il nefrone ora quindi molto danneggiato quindi abbiamo anche

una notevole ritenzione di scorie. C acidosi, ritenzione di potassio conclamata, riduzione della eritropoietina, alterazione del metabolismo della vitamina D. Ipocalcemia, iperfosforemia, coinvolgimento di paratiroidi e paratormone. C una patologia , la osteodistrofia uremica, che coinvolge il metabolismo della vitamina D e significa alterazioni ossee. C da tenere sempre in considerazione la VFG (125ml/m). Questo valore pu passare da lieve(90ml/m) a moderato(60ml/m) a grave(30ml/m). Nel momento in cui la VFG si abbassa talmente da scendere al di sotto di 10ml/m siamo in uremia, in pieno Coma Uremico. Quindi dallinsufficienza renale cronica siamo gradatamente passati al coma uremico. In uremia, inizialmente, c una difettosa irrorazione di entrambi i reni e questo comporter una glomerulo sclerosi; significa che il parenchima renale viene sostituito da tessuto connettivo fibroso con focolai di calcificazione. ATTENZIONE: non confondere luremia con un accumulo di acido urico nel sangue. Quella uricemia. Abbiamo una alterazione della pompa sodio-potassio e infatti sappiamo che c ritenzione di potassio; laccumulo di potassio provoca aritmie cardiache. Luremico in stato soporoso. Ha continui spasmi muscolari, tachicardia, aritmia(tutto dovuto al potassio), vomito diarrea alitosi nausea(dovute allaccumulo di materiali catabolici) ;dispnea alito urinoso; anemia per carenza di eritropoietina; nellapparato cutaneo ci sono depositi di urea e ci provoca sindrome da grattamento; nellapparato urinario tutti i disturbi della insufficienza renale cronica(poliuria ecc); nel sangue iperazotemia, ipercolesterolemia, acidosi, ipocalcemia(osteodisfrofia uremica). Cambiamo sistema SISTEMA VASCOLARE Cominciamo dallemostasi. Nel lume scorrono gli elementi corpuscolati del sangue; nel processo infiammatorio abbiamo un comportamento particolare di questi elementi. I globuli rossi scorrono al centro e spingono perifericamente i bianchi che passano attraverso varie fasi: rotolamento, marginazione, aggregazione(insieme alle piastrine). Se una lesione provoca uninterruzione della continuit dellendotelio vasale, si osserver una brusca contrazione delle cellule muscolari del vaso e immediatamente sono le piastrine che vanno a costituire il tappo piastrinico. E chiaro che ci sono processi infiammatori a questo livello, sostanze che intervengono a mediare questo fenomeno: le cosiddette citochine pro-infiammatorie. Un fatto vascolare, quindi, ha provocato una interruzione della continuit dellendotelio; le piastrine che scorrono sono portate, attratte, in modo da aderire al sottoendotelio e a formare quasi uno strato continuo, formando il tappo piastrinico. A questo punto c un fenomeno progressivo, cio si assiste ad alterazioni strutturali, morfologiche, biochimiche di queste piastrine che, dalla forma sferica biconvessa, si trasformano in sfere spinose ricche di pseudopodi. Significa che queste piastrine mandano dei segnali progressivi alle ulteriori piastrine che sono localizzate nel lume vasale: richiamano altre piastrine. Questo comporta una aggregazione e un impilamento di piastrine in maniera tale da formare un tappo ben consolidato che sar completato dalla ulteriore presenza di una rete di fibrina. Infine abbiamo la distruzione del tappo piastrinico con la fibrinolisi. Intervengono diversi sistemi: le citochine pro-infiammatorie, le citochine pirogene, il sistema delle integrine. Analizzeremo particolarmente il momento in cui le piastine vengono richiamate a ricoprire ilvuoto che si creato nel vaso. Abbiamo infatti il fattore di von Willebrand che una glicoproteina prodotta dai megacariociti e dalle cellule endoteliali. E presente nelle piastrine e soprattutto nel plasma perch viene a costituire un complesso con il fattore VIII della

coagulazione agendo come un trasportatore, in modo da incrementare la stabilit delle piastrine. La presenza di questo fattore va a richiamare le piastrine in modo da costituire una continuit tra le piastrine e il sottoendotelio. A questo punto dobbiamo citare il sistema della proteina C. E formato da diversi componenti, ma il ruolo chiave lo svolge a proteina C, anchessa glicoproteina, vitamina K- dipendente presente in circolo in forma inattivata. Rappresenta il precursore di una specifica proteasi, la cosidetta APC(proteina C attivata) . Il suo attivatore fisiologico la trombina. Questa attivazione mooolto lenta, ecco perch necessita della trombomodulina che lacceleratore di questa reazione e che presente sulla membrana delle cellule endoteliali e anche degli ioni calcio. Esiste unaltra proteina, la proteina S che assieme alla presenza di ioni Ca aumenta laffinit per le superfici fosfolipidiche. Lazione sinergica di proteina C e proteina S in presenza di ioni Ca aumenta laffinit per le superfici fosfolipidiche. Questo sistema svolge una attivit anticoagulante! Agisce degradando e inattivado i fattori V e VIII della coagulazione. Esiste un difetto molecolare del fattore V, che si chiama fattore V di Leiden. Questo fattore una volta attivato diventa resistente allattivit svolta dalla APC. Questo fattore associato ad una alta incidenza di manifestazioni trombo emboliche. Nb. Fare la genesi delle proteine della coagulazione dal libro Allora dicevamo che la trombina lattivatore della proteina C e la trombomodulina, presente sulla membrana endoteliale, accelera la reazione. Questo legame avviene trasformando la trombina e queste cose le abbiamo fatte in biologia con il meccanismo del lattosio e dellallolattosio. Cera una modificazione stereochimica in modo tale che il repressore andasse a riconoscere la sequenza(che palle ora fa tutto loperone lac -.-) Loperone costituito da un regolatore,un promotore, dei geni(uno per la permeasi, uno per la galattosidasi e uno per la transacetilasi). Il gene regolatore va a sintetizzare il repressore che immediatamente si va a legare alloperatore impedendo lattacco e il riconoscimento dellRNA-polimerasi. Se essa non si pu legare in maniera stabile non pu iniziare la trascrizione. Se a questo sistema aggiungiamo lallolattosio, la proteina regolatore subisce una trasformazione stereochimica in modo tale che essa non possa legarsi alloperatore, e cos la polimerasi pu trascrivere. Anche qui(trombina-trombomodulina) abbiamo lo stesso meccanismo. Viene rilasciata la proteina C che, in sinergia con la proteina S, determina lattivit anticoagulante. La patologia consequenziale la trombosi. Un trombo una massa solida costituita dagli elementi corpuscolati del sangue e dalla fibrina formatasi allinterno del sistema cardio-vascolare. Al tappo piastrinico si addensano successivamente i neutrofili; c una stratificazione di leucociti. La massa consolidata da una trama di fibrina. Progressivamente va accrescendosi; si depositano eritrociti. Noi parleremo di propagazione progressiva. Per apposizione progressiva questi elementi si ripresentano: piastrine, leucociti, fibrina, eritrociti; la conseguenza sar che su un fatto iniziale, per apposizione progressiva si occlude completamente il vaso. La cosa che a noi interessa la patogenesi del trombo. Ne abbiamo 3, la cosidetta Triade di Virchow: -alterazioni della parete vasale -alterazione del flusso ematico -alterazione dei componenti ematici Alterazioni delle parete vasale posso derivare ad esempio da: rigidit(sclerosi valvolare), lesioni degenerative(arteriosclerosi), variazioni pressorie. Alterazioni del flusso possono derivare dalla presenza di vortici oppure per stasi. Alterazione dei componenti ematici significa: aumento della concentrazione delle piastrine,

alterazione della fibrinolisi, alterazione del sistema della proteina C-S. Se andiamo ad osservare una massa trombotica, essa caratterizzata dalle Strie di Zahn, alternarsi di zone chiare e zone scure. Le zone chiare corrispondono alle piastrine; quelle scure agli altri elementi, soprattutto eritrociti. Ecco perch un trombo inizialmente bianco, costituito principalmente di piastrine, per evolversi in trombo rosso ricco in elementi corpuscolati, per finire in trombo misto o variegato appunto perch tutti gli elementi, in proporzione variabile, sono rappresentati. La sclerosi valvolare una delle cause di trobosi. Se guardiamo in sezione una valvola, inizialmente di depongono piastrine(trombo bianco) e poi evolve nelle strie di Zahn finch non andiamo ad interrompere la perviet del lume vasale(ma non ho capito che centra la valvola -.-) Il trombo intravascolare; il coagulo extravascolare. Il trombo aderente alla parete vasale, molle, friabile, di aspetto bianco grigiastro, di consistenza e forma irregolare, costituito dallintreccio di bianchi rossi piastrine e fibrina in via di disfacimento. Il coagulo tutto lopposto! In ogni caso la cosa pi evidente che il trombo intravascolare rispetto al coagulo che extravascolare.

21/10/2011Valenti

Lavoltascorsaparlandodellemostasiabbiamodettochecundannoallaparetevascolare,quindialivello dellecelluleendoteliali,siesponeilsottoendotelio,cunalesione,sihailrichiamodellepiastrine,cun fattoreparticolarecheintervienecheilfattorediVonWillebrandcherichiamalepiastrinecostituendo quasicomeunpontetralepiastrineeilsottoendoteliocercandodiripristinarelacontinuitdellaparete; questopossibileperilcostituirsidelcosiddettotappopiastrinicochepoiconsolidatosuccessivamente daunamagliadifibrina.Alfinesiottienelarestitutioadintegrumcioilripristinodellacontinuitdella paretevascolareesiristabiliscecosunflussoregolare. Ilprocessodellafibrinolisiinlineegeneralicaratterizzatodapassaggiparticolari:ilplasminogenosi trasformainplasminaelaplasminaagisceinquestopassaggiodellafibrinafinoadareiprodottiterminali, icosiddettiFDPoprodottididegradazionedelfibrinogeno.Questoilprocessonellelineegenerali,a questopuntoilnostrocompitocercarediindividuarequalisonotuttiisistemicheregolanoquesta attivit.NoiabbiamogiparlatodelsistemadellaproteinaCcheincollaborazioneconlaproteinaSvaa controllarelaattivitdelpassaggiotraplasminogenoeplasmina;ancheselattivitpropriadelsistema dellaproteinaCregolaunaattivitleggermentepiamonte.Plasminogeno,plasmina,lattivitdella proteinacpiamonte.Questosistema,unavoltaattivatodalsuoattivatorebiologicochelaTrombina eacceleratodallaTrombomodulina,haunafunzioneANTICOAGULANTEperchcontrastailfattoreVeVIII dellacoagulazione. Ilprocessofibrinoliticogeneralmentesvolgeunaattivitprecipuaqualequelladieliminareidepositidi fibrinacheavevanocostituitoilconsolidamentodeltappopiastrinicoequindiportacomerisultatola dissoluzionedeltappoemostaticoconlarestitutioadintegrumdiquellaparetevascolare. Questoprocessoregolatodaunaattivitdicontrolloinsensopositivo,coscomeesistonodegliinibitori chedevonocontrobilanciarequestaattivit;significacheesistonoicosiddettiattivatoridelplasminogeno, sonodueesichiamanotPAattivatoretissutaledelplasinogenoeuPAchelurochinasi. Vediamolagenesi:lattivatoretissutaleunaglicoproteinasintetizzatadallecelluleeendotelialila caratteristicacheattivasoloinpresenzadifibrina.LuPAinveceagisceancheinassenzadifibrina,si trattadiunaproteasichestataisolatadalleurine.Questaripetolagenesidegliattivatoridel plasminogeno.Attenzione:ilprocessodellafibrinolisistrettamentelocalizzatonellasededellalesione vascolareenonagisceinsensovastomainquelprecisopunto.Coscomeesistonogliattivatoridel plasminogenoesistonogliinibitoridiquestastessaattivit,rappresentatidalPAI1edalPAI2.Genesi: PAI1unaglicoproteinaprodottadallecelluleendotelialimapresenteanchenegliepatocitieneigranuli alfadellepistrine.IlPAI2invecehasedenelplasma,siriscontraingravidanzaquindisignificache prodottodallaplacenta. Riassumendo,ilprocessodellafibrinolisistrettamentelocalizzatonellasededellalesionevascolare,i principaliinterpretisonorappresentatidagliattivatoridelplasminogenochesonoiltPAoattivatore tissutaledelplasminogenoeluPAourochinasi.IltPA,glicoproteinasintetizzatadallecelluleendoteliali, agiscesoloinpresenzadifibrina,lUrochinasiattivaancheinassenzadifibrinaedisolatadalleurine. LattivitdistimolazioneediattivazionecontrobilanciatadaunaattivitdiinibitorichesonoilPAI1eil PAI2ilprimosempreunaglicoproteinasintetizzataanchessadallecelluleendotelialimapresenteanche negliepatocitieneigranulialfadellepiastrine;ilPAI2nelplasma,prodottodallaplacenta,significache riscontrabileduranteilperiododellagravidanza.

Cipremessovediamocomefunzionaquestosistemaincondizioninormali: a) inassenzadifibrinatuttalaattivitdegliattivatoridelplasminogenovieneneutralizzataed eliminatadalPAI1ciodagliinibitori.Quindisedobbiamoschematizzarequestaattivitdiciamo cheincondizioninormalilattivitdegliattivatorideltPA(chiarochepuessereanchedeluPA) vieneneutralizzataedeliminatadalPAI1,dagliinibitori. b) linibizionerapidadeltPAdapartedelPAI1impediscelarapidadissoluzionedellafibrina consentendocosadessadiesercitarelasuafunzioneemostatica. c) iltPAsilegaallafibrinainmodotalecheunavoltastabilitoquestolegameiltPAdiventa resistenteallazioneinibitoriadelPAI1equindipusvolgerelasuaazioneappuntodiattivatore. QuindisonotreiparametricheiohoconsideratoetuttietreriguardanoiltPAoluPA,liripetoancora: a) lazionedeltPA,checostantementeliberatodalvaso,vieneneutralizzatoedeliminatodalPAI1 b) linibizionerapidadeltPAdapartedelPAI1impediscelarapidadegradazionedellafibrinae consenteadessadiespletarelasuaazioneemostatica c) iltPAsilegaallafibrinaediventaresistenteallazionedelPAI1inmodotaledapoterespletarela suaazionediattivatore. Tuttoquestoaccadeincondizioninormali,lapossibilitoppostasirealizzaduranteilprocessocoagulativo quandoilplasminogenosilegaallaplasminaecosvieneincorporatoneltappoemostatico.Quindidurante ilprocessocoagulativoilplasminogenosilegaallaplasminacosrisultaincorporatoneltappoemostatico. Lultimapossibilitchelaplasminaneutralizzatadalsuoinibitore,generalmentequindilaplasmina neutralizzatadall2AP(antiplasmina).Orastoconsiderandounaltrasituazionepiavalle,laplasmina. Diciamoconmoltapiprecisionechelazionedellaplasminamodulatadalsuoinibitore2AP (antiplasmina)cheneutralizzalazionedellaplasminalibera,significachequestoimpedisceglieffetti indesideratisvoltidaquestastessaplasmina,cioladegradazionedialtreproteineplasmatichequaliil fattoreVeVIII,ifattoridelcomplemento,ilfibrinogeno,nelcasooppostonoiavremoalfineilprodotto terminalediquestoprocessoqualelaformazionediFDPoprodottididegradazionedellafibrinaoanche delfibrinogenostesso.Nonstomenzionando,perchtrascurabile,lazionedelsecondoinibitore 2macroglobulina,cosicomenonmenzionato,proprioperchrelativoadunadatafasedellavita,il PAI2(eccoladomandachecreailbloccoagliesami:fibrinolisi,iovogliosaperecosa,qualisonole caratteristicheprincipali,qualisonogliattivatoridelplasminogeno,lalorogenesi,eguardatechelaloro genesiaprescinderedaepatocitiegranulisonotuttiendoteliali;lattivitdellendoteliounaltradelle domande,epoiilfluirediquestofenomeno:gliattivatorisempreneutralizzatidagliinibitoriincondizioni fisiologichenormali,duranteilprocessocoagulativoquestaattivitinvecesubisceun controbilanciamento,sipartesempredalplasminogenosucuiagisconogliattivatorie contemporaneamenteanchegliinibitoriericordatechecancheilsistemadellaproteinacinattivit simbioticaconlaproteinas). Unavoltachelazioneprincipaleespletata,laplasminamodulatadalsuoinibitorepermetteilpassaggio terminaledafibrinaaFDP,prodottididegradazionedellafibrinaeanchedelfibrinogeno.

Ripetoidueesempicheduedeivostritestisottopongonoallavostraattenzione,delfibrinogenoedella fibrina. Nelprimocasolaplasminaagisceprovocandounainizialedegradazionedacuisiottieneunprimogrosso frammentidefinitoframmentoX;lulteriorescissioneedegradazionecipermetterdiotteneredue frazionitradiloroasimmetricheunapigrandechelafrazioneYeunapipiccolachela frazioneD.Ancoraunaulterioresuddivisionecipermetterdiavereunsecondo,daquesto(Y),frammento DeunframmentoEcentralechevienedefinitonucleocentraledellamolecola.questaladegradazione delfibrinogeno. Ripetostiamoottenendoiprodottididegradazionedelfibrinogenoedellafibrinaperazionedella plasmina.PrimasiottieneungrossoframmentoXpoisiottengono,daquesto,dueframmentitradiloro asimmetriciunopigrandeYeunopipiccoloD.DiquestoYunulteriorescissionedunframmentoDe unomoltopiccoloEcherappresentailnucleocentraledellamolecola. Andiamoavederecosasuccedeinveceneiprocessididegradazionedellafibrina,ladifferenzac, osservatechequestavoltalazionedegradativadirettasuilegamicovalentitraimonomeridifibrina;al finesiottienesempreilsolitoframmentoEchecostituisceilnucleocentraledellamolecolaeiframmenti DDcioiframmentiDdimeri.Edquellochericercanonellegravipatologie:ladeterminazionedelD dimerolacuiesaltazione,ciopresenzapatologica,dlamalattiadelCIDocoagulazioneintravascolare disseminata. RipetoalfinenoiabbiamoottenutogliFDPoprodottididegradazionedellafibrinacoscomepossono esseredelfibrinogeno.Lazionedellaplasminaportaaquestainizialedegradazione,siottieneungrosso frammentoXedaquestoperscissionesiottengonoduegrossiframmentiasimmetriciunogrossoYeuno piccoloD.UnaulterioredegradazioneesuddivisionedelYdarunframmentoDeunapiccolaporzioneE chiamatanucleocentraledellamolecola. Andiamoalladegradazionedellafibrina,lastrutturaquiediversaquindilattivitdegradativadella plasminaquestavoltaagiscesuilegamicovalentitraimonomeridifibrina;chiarochequestielementiuna voltascissisieliminanoerimaneilnucleocentraledellamolecolachenoiabbiamogidefinitoframmento EeduegrossiframmentiuniformiDprodottoterminaledegliFDPlacuipresenzainconcentrazionielevate espressionediunagravepatologiadicuiunarappresentatadalCIDocoagulazioneintravascolare disseminata,siincontrasiostetricianellegravipatologiedellagravidanzamasipuavereancheneigravi traumiaddominali,neigrossiintervantichirurgicieinpresenzadineoplasie.PosidistinguerunCIDacuto, unCIDcronicomanonvoglioaddentrarminquestapatologiachedelrestosuilibriabbastanza comunementeespressa. Lafibrinolisiunprocessofisiologicocheinrealtvaaricostituirelintegritdellaparetevascolareequindi lapervietdellumestesso.Periovolevoriassumerequesteattivitchenoiabbiamofinoratrattatocome lecaratteristicherappresentatedallendotelio.

CARATTERISTICHEDELLENDOTELIO Lendotelioinrealtconsideratounasuperficiediprotezionedellaparetevascolare,nonpensochecisia definizionediversachepossarappresentarelattivitdellendotelio,perchimpediscelattivazionee ladesionedellepiastrineedellafibrina.Viricordateilprocessoemostatico,quandoviparlavoditappo piastrinicoconsolidatodallafibrina?Oraiovistospiegandochelendoteliocheinnescaquestifenomenie lasuperficiediprotezionedellaparetevascolareimpediscelaattivazioneeladesionedellepiastrineedella fibrinaealfinetuttoquestopermettechesiapreservatalapervietdellettovascolare. Cisonoaltreattivit,peresempioquellachenoiabbiamoconsideratocomesistemadellaproteinaCesevi ricordate,lattivatorefisiologicodellatrombinaacceleratadallatrombomodulinapresentesullaparete dellecelluleendoteliali.Maiosoffermolavostraattenzione,quallattivitprofibrinoliticasvolta dallendotelio?impediscelaformazionedeltrombooaddiritturapermetteladissoluzionedellastessouna voltaformatoequestoportaconlalisidellafibrinaaristabilirelapervietdellumevascolarepreservando lintegritdellaparetestessa.Eccoquiqualisonolefunzionisvoltedallendotelio. Abbiamovistolattivitfisiologica,emostasi,fibrinolisi,larestitutioadintegrum,laricostituzionedella pervietvascolaremanonsemprecoselapatologiacheconsequenzialeadunanonperfettaattivit funzionalesvoltadallafibrinolisirappresentatadalleTrombosi.Untrombounamassasolida, semisolidacostituitadaglielementicorpuscolatidelsangue,globulirossi,globulibianchi,piastrinepi fibrina,chelocalizzatoallinternodelsistemacardiovascolare.Nelcasodiinterruzionedellacontinuit dellaparetevascolareperprimeaccorrerannolepiastrineformandoiltappopiastrinico,lepiastrinesono richiamateedattivatedallendotelio,clattivazioneeladesionediquestepiastrinealsottoendotelio grazieallamediazionedelfattoreglicoproteicodiVonWillebrand.Laprimacosachesiformailtappo piastrinico,ilcosiddettoTROMBOBIANCOperchuntromboprettamentepiastrinico;successivamente cisarunadeposizionedileucociti,globulibianchi,riconosciamoqualisonoqueiglobulibianchi,sono neutrofili,ancoracunaapposizionediunostratodensodifibrinachevaaconsolidarequestotappo. Guardatecomeperapposizionisuccessivequestamassacominciaacrescere;poideposizionedieritrociti assiemeadunafibrinacheprogressivamentesiaccrescenellasuadeposizione.Iltromboinizialmenteun trombobianco,untrombopiastrinico,divieneunTROMBOROSSOperlapresenzadieritrocitioaddirittura untrombomistoovariegatoperlapresenzasuccessivaperapposizionedeglielementichelovannoa caratterizzarequaliglobulirossi,globulibianchi,piastrineefibrina.Unamassasolidaosemisolida costituitadaglielementicorpuscolatidelsanguepifibrina.Evedetecomeprogressivamentela apposizionediquestielementicontinua,avetevistoinizialmenteuntappopiastrinico,poileucociti,poi fibrinaederitrociti,poinuovamentesuccessivadialtrepiastrine,leucociti,difibrina,diemaziefinoal momentoincuituttoillumeoccupatodaglielementicheperapposizioneandrannoadostruireillume vascolare. LapatogenesideltrombosiriconduceallacosiddettatriadediVirchowcherappresentatada alterazioni: dellaparetevascolare delflusso deicomponentiematici

1. Alterazionidellaparetevasale: perrigiditosclerosi(indurimento)valvolare perlesionidegenerativa(arteriosclerosi) perspasmiovariazionipressorie 2. Alterazionedelflusso: stasi perlaformazionedivortici 3. Alterazionedicomponentiematici: aumentodelnumerodellepiastrine alterazionidellafibrinolisiperdeficienzaopifacilmenteperalterazionedellaproteinaCodella proteinaS,antitrombina. Questalapatogenesi. GeneralmentelosservazionediunamassatromboticaciporteralriscontrodellacosiddettestriediZhan cheosservatesonorappresentatedallalternarsidizonechiareezonescure.Lezonechiare,trombo bianco,sonoaggregatipiastrinici;lezonescuresonoleemazie.Lezonechiaresonomoltoevidenticos comelezonescure,pertralazonanettamentechiaraequellanettamentescuracunazonapunteggiata rappresentatadallospessostratodifibrina.EccolestriediZhanchevannoacaratterizzareistologicamente lamassatrombotica. Ladefinizioneditrombo:unamassasolidaosemisolidacostituitadaglielementicorpuscolatidelsangue pifibrina,sonolocalizzatiperlopineldistrettocardiovascolare.iltrombopuessereBIANCO(trombo classicopiastrinico),ROSSO(rappresentatodallapresenzaespressivadelleemazie),MISTOoVARIEGATO( tuttiglielementisiappongonoprogressivamenteinmododaostruireillumevasaleesonoemazie,globuli bianchi,fibrina,leucociti). Unodegliesempicheviportavosullapatogenesilarigiditvalvolareosclerosi.Lacorrentedellume vasale,suunastrutturavalvolaresiinnescainizialmenteiltappopiastrinico,trombobianco, successivamentelafibrina,manmanoperapposizionisuccessiveeprogressivequestamassasiaccresce finoaprovocarelostruzionedelvaso.Questoalternarsidizonechiareezonescuresonola rappresentazionedellastriediZhan. Sivieneacostituireunainterruzionedellacontinuitdellecelluleendotelialichehacomeconseguenza lesposizionedelsottoendotelio,lapresenzadelfattorediVonWillebrandservearichiamarelepiastrine, lendoteliointegroimpediscelaattivazionedellalesionedellepiastrineefavorisceladeposizione successivaeilconsolidamentoespressodallafibrina. Lamassatromboticasiaccresceprogressivamenteeoccludelinterruzionedelvasomainquella interruzioneprogressivaportaallocclusionedellumevasale.

Patogenesi: 1. EndoteliocitialteratipermancatasintesidiProstaciclineoPGI2chesvolgeunattivit antiaggregantepiastrinica,vasodilatatoresullecellulemuscolariliscedellaparetevalvolare 2. EndoteliodanneggiatoperbloccodellasintesidiprostaciclinequestofavoriscelasintesidiADPche stimolalaggregazionepiastrinicachestimolalacascatacoagulativa 3. Endoteliodistruttochecomportaesposizionedelcollagenecheindurrlaggregazionepiastrinicae lattivazionedelfattoreXIIdellacoagulazionecheporterallaattivazionedellacascatacoagulativa Questisonoifenomeniriconducibiliallapatogenesidiformazionediuntrombo. TromboeCoagulononsonolastessacosa.Iltrombointravascolareperapposizioneprogressivae successivadeglielementi,globulibianchi,globulirossi,piastrineefibrina,ilcoaguloinvece+ extravascolare.

24-10-11 Valenti dalle nove alle undici Eravamo sulla differenza tra trombo e coagulo : Trombo : intravascolare ( aderente alla parete vasale, molle, omogeneo, ha una forma per lo pi irregolare costituito dallintreccio di elementi corpuscolari del sangue) Coagulo : extra vascolare

Il trombo inizialmente bianco :per la presenza di piastrine Rosso : per la presenza di eritrociti Misto :quando c la contemporanea presenza di tutti i componenti

PATOGENESI DEL TROMBO Si rif triade di WIRChOW Caratterizzata da : Alterazione della parete vasale ( per rigidit o sclerosi valvolare, per lesioni degenerative , per spasmi o per variazioni pressorie) Alterazione del flusso ( per stasi o per formazione di vortici) Alterazione dei componenti ematici ( innalzamento del numero delle piastrine o per alterazione della fibrinolisi che coinvolge sia il sistema della proteina c , s , antitrombina e anche gli altri elementi che partecipano a questo processo )

La massa trombotica istologicamente pu essere evidenziata da un alternarsi di : strie di zan Strie chiare : rappresentate per lo pi rappresentate da fibrina Strie scure : prettamente da eritrociti

Anche se lalone attorno alla zona scura costituito da fibrina e leucociti (la lezione prima dice cose diverse) Levoluzione della massa trombotica progressiva per apposizioni successive : inizialmente di piastrine poi linfociti , eritrociti e consolidati dalla presenza di fibrina la propagazione successiva che costituisce una delle complicanze principali della massa trombotica che inizialmente si accresce fino ad occludere del tutto il lume vasale . Abbiamo visto anche la differenziazione dei motivi riconducibili dal punto di vista patogenetico alla formazione di questa massa la mancata sintesi per lo pi di prostacicline , queste complicanze , questa evoluzione della massa trombotica per propagazione la massa si accresce progressivamente fino ad occludere il lume vasale interrompendo la continuit, la perviet del lume vasale , unaltra possibilit la risoluzione , per lisi, rammolimento e lisi. Lintervento del sistema monicito macrofagico pu portare a questa risoluzione e quindi il dissolvimento della massa trombotica ancora lorganizzazione , lazione degli endeteliociti sovrastanti e sottostanti alla massa trombotica come coinvolgimento di cellule endoteliali, di cellule muscolari lisce di fibroblasti significa generalmente che si tratta di fenomeni infiammatori che evolvono in fibrosi e portano alla formazione di veri e propri cordoni solidi che porteranno a una ricanalizzazione o addirittura alla neo formazione di vasi .

Per un fenomeno pi grave pu essere rappresentato dalla calcificazione : per deposizione di calcio che mi porter a un indurimento della massa trombotica quindi la difficolt alla formazione di risoluzione e lisi ALLA DOMANDA EVOLUZIONE DELLA MASSA TROMBOTICA bisogna ricordare: Lorganizzazione e successiva ricanalizzazione Propagazione con occlusione Risoluzioni e lisi calcificazioni

ha lasciato una delle pi frequenti complicanze della massa trombotica : lEMBOLIA (trombo aderente alla parete vasale, friabile x via della calcificazione, di consistenza molle e omogeneo, forma irregolare data dall intreccio di elementi) definizione : il trasporto in circolo di materiale abnorme che va ad occludere vasi di calibro inferiore al volume dellembolo. Quando si stacca un frammento e la corrente ematica lo trasporta in circolo normalmente non succede nulla ma se questo frammento occlude vasi di calibro inferiore al suo volume crea un blocco con conseguente embolia Lembolo come genesi pu essere : solido( pu essere un frammento distaccato dal trombo, da una cellula neoplastica, dalla placca ateroclerotica ) semi solido- liquido (pu essere un frammento in seguito a fratture-incidenti con liberazione di sostanze liquido oleose , o di derivazione dal liquido amniotico, nel caso in cui questo liquido presenza una densit diversa da quella del plasma/sangue? ) gassoso (costituito cio da aria. laria costituita da azoto e ossigeno per lo pi ( chiaro che poi ci sono altri componenti); lossigeno si lega allemoglobina e quindi non ci sono problemi ; lazoto invece non solubile, e quindi porta alla formazione di emboli , porta alla formazione di grosse bolle nel momento in cui si verifica un fenomeno particolare, come nel sub. In un sub che risale velocemente si forma un embolo gassoso, Cio individui ,sottoposti a pressioni atmosferiche enormi ,subiscono una decompressione + rapida della velocit con cui lazotoallo stato gassoso....??. Quindi se lindividuo, il sub, risale lentamente, lazoto si scioglie nel sangue. Se invece risale molto velocemente la pressione a un certo punto tale che lazoto si libera allo stato gassoso ..o i vasi = embolia gassosa.

Ripeto, lembolo pu essere solido, semisolido-liquido, gassoso. Ecco xk nel momento in cui si fa uniniezione bisogna stare sempre , ci dicono sempre aspirate/gli aghi? x evitare di iniettare direttamente nel corpo. Ho parlato di Fratture: in seguito a gravi punti?... , fratture per lo +, se non si sta attenti con una determinata terapia si pu creare proliferazione .che pu portare in circolo elementi estranei e provocare embolia.

Trombo trombosi embolia, definizione, patogenesi, evoluzione. ISCHEMIA unalterazione locale del circolo, dovuta a uninsufficiente afflusso di sangue arterioso in un distretto organico che porta alla perdita della funzione, ad unalterazione quindi letale del circolo, dovuta a un insufficiente apporto di sangue , quindi di ossigeno, in un determinato distretto organico che pu portare alla perdita di una funzione dellorgano stesso. Le cause: Possono essere dovute: ad alterazione del circolo (trombosi, embolia, presenza di placche aterosclerotiche) cause locali (compressioni a seguito di frattura ,quando fanno lapparecchio gessato. Un apparecchio molto rigido, molto stretto, fatto in maniera impropria pu provocare. )

Per quanto riguarda gli eventi che possono provocare levento ischemico, sono molteplici e possono variare dallanatomia, diciamo dalla topografia della sede in cui si verificato il danno. Possono dipendere dal fabbisogno metabolico del tessuto stesso coinvolto dallevento ischemico. Anche dal grado di restrizione del vaso stesso, cos come dalla velocit con cui si determinata limprovvisa occlusione che dipende non solo dalla topografia, ma dipende anche dalla velocit, dal tipo di restrizione che si verificata, e soprattutto , molto importante, dalla capacit dello stato possibile di formazione della perviet di un circolo collaterale. Levento ischemico pu coinvolgere qualsiasi distretto dellorganismo. A livello cerebrale un TIA = attacco ischemico transitorio. Levento + grave rappresentato dallictus e da un infarto ischemico. Sto andando pian piano e vi sto conducendo alla differenziazione tra ischemia e infarto, andando a focalizzare i distretti organici particolarmente sensibili una volta che si verificato un evento ischemico o addirittura occlusivo. A livello cerebrale, ripeto, il TIA che rappresenta lattacco ischemico transitorio. Levento + patologico , + grave lictus che linfarto cerebrale. A livello cardiaco langina , infarto. Sto facendo lesempio di un fatto ischemico e di un evento necrotico, linfarto. A livello intestinale una entero colite ischemica. motivazioni? molteplici, ma per lo + riconducibili a una tubo occlusione delle diramazioni del tronco cervicale. Levento + frequente invece rappresentato nel caso in cui levento ischemico colpisce larto inferiore, le estremit dellarto inferiore. Il fatto ischemico caratterizza la claudicatio intermittens , quello che il paziente riferisce come spasmi. La gamba se la sente intorpidita, questo pu capitare tranquillamente anche a ognuno di voi per posture spesso sbagliate nel momento in cui studiate, quando vi mettete una gamba sulla sedia al di sotto dellaltra, e dopo un po di tempo ve la sentite intorpidita, morta, e dovrete fare degli esercizi per ristabilire la sensibilit dellarto.

Fatto spastico in realt un fatto ischemico sullarto inferiore che caratterizza la cludicatio intermittens. Ma attenzione: se va a coinvolgere le estremit terminali degli arti inferiori ( lalluce del piede) il fatto ischemico pu peggiorare esitando nel fenomeno della gangrena . il piede diabetico. Il fatto ischemico locale provoca la cludicatio intermittens, il fatto spastico vi dicevo. Ma se va a coinvolgere le estremit terminali dellarto inferiore(lalluce del piede), questo pu comportare la gangrena. La gangrena che pu essere distinta in : secca, umida, gassosa. Secca: non soltanto un fatto ischemico. Nel momento in cui diventa gangrena ci troviamo di fronte ad una necrosi ischemica (necrosi morte ), necrosi ischemica da un blocco, da un arresto, per esempio della circolazione, che va a coinvolgere le estremit distali degli arti inferiori (lalluce del piede). Questo dito sar inizialmente rossastro, rosso con dolori urenti, poi diventer nero, fino a mummificarsi (al tocco si sfalda come cenere di sigaretta). Una gangrena secca dovuta per lo pi a un piede diabetico, una delle complicanze che pu avere .. Umida: in questo caso significa che si passati a una complicanza in pi. E il fenomeno che provoca questo tipo di gangrena la rappresentazione di una colliquazione, in realt c uno sfaldamento progressivo, che si evidenzia ancora + tipico nella gangrena gassosa. Gassosa: in cui si osserva la contaminazione da parte di spore di germi anaerobi. Significa la presenza di clostridium. Il clostridium . il responsabile della gangrena gassosa. Questa tutta una evoluzione patologica di una . progressiva, di insufficiente apporto di sangue per mezzo di .. ossigeno, in un distretto organico che pu portare alla perdita della funzione. Infatti nel diabete levoluzione progressiva sar la gangrena .. INFARTO Linfarto levento successivo, terminale di questa patologia. Che cos? una necrosi ischemica. Definizione: una brusca e totale occlusione di unarteria terminale. Levento patogenetico rappresentato da una necrosi ischemica.

Linfarto Pu essere Se dobbiamo definire l'infarto, una brusca e totale occlusione di una una arteria terminale. Attenzione con le definizioni! L'evento patogenetico rappresentato da una necrosi ischemica, ma se dobbiamo definire l'infarto, ripeto, una brusca e totale occlusione di una arteria terminale. L'infarto pu essere trasmurale (significa che a pieno spessore). Motivo? Un'occlusione persistente trombotica: significa che a valle pu portare ad una occlusione a pieno spessore di una parete ventricolare. Infarto trasmurale.

L'occlusione pu essere risolvibile, ricordate: risoluzione per lisi. In questo caso, la zona ischemica, inizialmente, pu essere settoriale, cio non pi a pieno spessore, ma osservate, pu essere limitata nella zona coinvolta (regionale). L'infarto in questo caso viene definito intramurale. Come pu essere subpericardico o subendocardico a seconda del che viene ad essere coinvolto.

Il subendocardico pu anche essere definito circonferenziale, perch osservate, l'ipoperfusione che induce il fenomeno pu coinvolgere il ventricolo. Circonferenziale, quindi tutto attorno al vaso interessato. Ma come il trombo, anche l'infarto pu essere un infarto rosso o bianco. Infarto rosso significa che c' un reflusso L'infarto bianco significa che non c' reflusso, che pu essere quello splenico, alla milza. Un'infarto rosso vi dicevo pu essere quello Qualsiasi distretto organico, qualsiasi organo pu presentare un infarto. L'infarto non caratteristica del cuore, l'infarto cardiaco. L'infarto pu essere intestinale, polmonare, splenico, qualsiasi distretto. Basta che sia dalla frammentazione di una brusca e totale occlusione di una arteria terminale che comporter necrosi ischemica. Qualsiasi distretto coinvolto con queste caratteristiche former l'infarto. Vi ridico che per lo pi questo fenomeno, questa patologia indotta da un trombo. Come potr anche essere un embolo. Dopo praticamente(?) il trombo, se vi ricordate vi ho fatto vedere un'immagine, quel progressivo accrescimento di evidenziare di zone scure e zone chiare che accrescendosi, soprattutto sul lume valvolare, portava all'occlusione. Questa rappresentazione ci fa presumere che topograficamente ed anatomicamente la massa trombotica per lo pi costituita da una testa, da un corpo e da una coda. La testa, che adesa sulla superficie dell'endotelio, ed caratterizzata per lo pi da piastrine e fibrina. Poi c' il corpo ed infine la coda che quella svolazzante fino a quando poi la massa non aderisce nella sezione della parete. La coda per lo pi invece rappresentata da eritrociti e fibrina. Quindi gi oramai sapete da voi stessi potete desumere e ricavare la testa di che colore , il corpo in genere sulla falsa riga della testa, e la coda come quell'alternarsi delle strie di Zahn

L'infarto. La zona infartuata. La zona infartuata, abbiamo detto, pu essere rossa o bianca a seconda se c' o meno di Zahn. Ma l'area infartuata, secondo voi, come si presenta?

Qui c' l'evoluzione! Se andiamo a fare una sezione istologica di una zona in necrosi ischemica, questa come ve la immaginate? A forma di cono! Con la base alla sulla superficie dell'organo e l'apice sulla arteria occlusa. Come progressivamente si presenta una zona infartuata in necrosi ischemica. Nelle prime 12 ore, la sezione infartuata non si visualizza, cio non c' nulla di apparente almeno che non andiamo a fare una sezione istologica, allora a quel punto noi andremo a visualizzare la zona in necrosi, la zona dove avvenuta l'improvvisa occlusione. Guardate il vaso (slide) che subisce (?) a cui va in contro a causa di un evento occlusivo e guardate tutta la zona circostante come ripeto questo in

Fra 12 e 24 ore invece cominciamo gi ad evidenziare, a notare, dei fenomeni apparenti. C' un rigonfiamento sulla zona colpita, quindi c' un edema intercellulare e la zona si presenta rigonfia per l'appunto e alquanto pallida: a causa dell'evento occlusivo, quindi non c' pi l'irrorazione,

quindi c' un gonfiore, l'edema, ed pallida. Quindi c' un edema (gonfiore, significa). La zona pallida e rigonfia. Se andiamo sull'evento istologico, ecco (slide), rispetto al contorno, dove c' irrorazione, la zona che presenta scarsa irrorazione (la indica). Allora a questo punto noi evidenziamo evidenti fenomeni vasculo-ematici. Ormai siamo su 24-72 ore! La zona a questo punto appare molle e alquanto pallida. Non si apprezza molto da lontano la differenza. Per da vicino (troppo rumore ) zona soffusa qui nettamente bianca. Ve la sto delimitando. Questo quel particolare, che tutta la zona coinvolta circondata da sangue refluo e qui attorno un di vasi, e quindi di un addensamento ematico. 3-10 giorni: ora l'area necrotica, ricordate che l'infarto caratterizzato da una necrosi ischemica. Quindi, l'area necrotica, quella che io vi ho definito una zona pallida, biancastra, ora circondata da un bordo iperemico (iperemia, arrossamento). Soprattutto, quel fenomeno particolare, la zona pallida, tutto attorno c' una ricca vascolarizzazione, significa, i fenomeni di neoangiogenesi. Qui c' ora una proliferazione di fibroblasti perch siamo passati dalla presenza di tessuto necrotico (ricordate, necrosi ischemica) all'intervento del sistema monocito-macrofagico (ormai i macrofagi funzionano come spazzini, devono sfruttare ad un rifinimento di tutta la zona necrotica). Quindi il tessuto necrotico si trasforma in tessuto fibroso-cicatriziale, cio la presenza, la proliferazione dei fibroblasti, perch in realt si viene a formare un tessuto di granulazione altamente vascolarizzato. Infatti dopo settimane e mesi, residua una cicatrice bianca, fibrosa, costituita per lo pi da collagene, definitiva. Se un soggetto che ha subito un infarto a distanza di mesi, anni, si va a controllare con l'elettrocardiogramma, per esempio uno che ha avuto un infarto e non se n' accorto, pu capitare. Il cardiologo appena esegue l'esame e appena ...osserva il tracciato che piano piano la macchina gli d, guarda in viso il paziente, e c' l'ha davanti chiaro no?(il paziente ha superato il problema) e dice ma lei ha avuto un infarto (inizia discussione inutile, saltata. Riprende con:) Avete fatto fisiologia, l'avete fatto l'elettrocardiogramma? Che cosa ha notato? (Ferrazzo: Una depolarizzazione dell'onda, una depolarizzazione verso il basso. Un'onda negativa Prof: e quale? Ferrazzo: T) L'onda T negativa. L'evento pregresso di una necrosi ischemica, rimane perennemente nell'ECG, ed rappresentato dall'onda T negativa. (pausa e ripete)

(a 50:10) Ma quale sono le evoluzioni e complicanze di un infarto? (parla di un collega che sbadigliava e discussione sulla semplicit dell'argomento infarto e sul fatto che verr chiesto solamente nel caso in cui ci fossero difficolt nel farci parlare di argomenti pi arcani) Minuto 51 (La professoressa si scatena su queste cose, mi raccomando). Io cercavo molto diligentemente di farvi notare che una sindrome infartuale pu essere sia irreversibile, perlopi, ma si pu anche superare. Parlavo di possibilit di formazione dei cosdetti circoli collaterali, guardate qui, fattore scatenante in genere, ripeto in maniera ossessiva pu essere un trombo o un embolo, cio eventi generalmente occludenti. La conseguenza il fatto iniziale ischemico poi totale,impedendo larrivo del sangue a valle rispetto allevento occludente. La zona quindi una zona infartuale, la risoluzione: necrosi, Ischemia, exitus. Ma, se si aprono delle arcate anastomotiche, ricordate anastomosi cio dei capillari, se si apre unanastomosi si ha la possibilit che il distretto a valle sia nuovamente irrorato, ripristinando la funzionalit e soprattutto ristabilire il flusso ematico. Oppure, le complicanze, faccio il caso pi frequente nel distretto cardiaco, un evento occlusivo che agisce a questo livello ha come complicanza pi grave rottura della parete cardiaca, in questo caso non c nulla da pensare su cosa fare; un fatto occlusivo mi provoca il distacco di un frammento quindi

linnesco di una embolia. Guardate questaltra possibilit, la dilatazione del vaso e lassottigliamento dello stesso innesca una patologia definita aneurisma. Laneurisma un evento pericoloso, assottigliamento del vaso che quindi significa facilit alla rottura quindi imponenti emorragie, gli aneurismi sono pericolosissimi soprattutto in base al distretto dove sono localizzati: cerebrale, addominale, cardiaco. Limportanza della diagnosi immediata. La cicatrizzazione dellaria infartuata con la sua risoluzione, fenomeno che ho descritto precendentemente, oppure la dilatazione ventricolare che porter quindi ad una patologia caratteristica che linsufficienza cardiaca. Queste sono tutte le possibili complicanze di un infarto. Dellinsufficienza cardiaca noi ce ne rendiamo conto attraverso le caviglie gonfie, perch come dice il collega, il cuore si dilata e si ha un ritardato ritorno venoso, quindi il medico quando osserva, osserva subito le caviglie, mette il pollice e rimane una fovea e quella uninsufficienza cardiaca, ma queste cose poi ve le spiegheranno. Linfarto cerebrale, finora ho descritto un infarto cardiaco, ha identici eventi scatenanti cio un evento trombotico od un embolo, ma ne esiste un terzo, le crisi ipertensive. Di solito lipertensione un sintomo per parlo di crisi ipertensive, gli sbalzi improvvisi pressori, di quali i motivi per esempio sono aterosclerosi, sclerosi quindi indurimento. Il vaso normalmente elastico, pulsante, cio i vasi subiscono sempre questattivit dal momento in cui c lafflusso ematico, la loro elasticit permette la dilatazione e la loro costrizione. Un vaso sclerotico diventa rigido quindi non subisce queste possibilit dovute allelasticit dello stesso, quindi le crisi ipertensive, gli spasmi dovuti ad ipertensione possono essere riconducibili ad un fatto aterosclerotico, oppure abbiamo possibile leventualit della presenza di una dilatazione delle arterie cerebrali. Sono tutti fenomeni che possono comportare come conseguenza un aneurisma cerebrale,gravissimo, che ripeto pu essere dovuto ad ipertensione quindi crisi ipertensive, a dilatazione eccessiva delle arterie cerebrali, quindi assottigliamento del vaso e perci facilit allaneurisma. Aneurisma che cosa significa? Debolezza del vaso, assottigliamento, come ve lho fatto notare a livello cardiaco, molto pi grave a livello cerebrale e quindi emorragia cerebrale quindi infarto, ictus. Ma c anche unaltra possibilit, per esempio una debolezza congenita dei vasi cerebrali, quindi significa dalla nascita e si pu verificare questa anche al di fuori dellarea cerebrale stessa, da origine sempre ad aneurismi e si chiama di Berry questo tipo di aneurisma congenito, con delle forme cosdette a barca, che possono come aneurismi provocare sempre la loro rottura e quindi emorragia. Dal momento in cui si instaura un aneurisma in qualsiasi vaso cerebrale coinvolto provoca come conseguenza sempre emorragia, che pu essere a livello cerebrale come pu essere a livello sub-aracnoideo, in questo caso c un vasospasmo cerebrale che comporter sempre ictus. Triade, in questo caso non di Vircow: trombosi, embolia, ischemia/infarto.

Shock :Collasso cardiocircolatorio Ridotta irrorazione trasfusione tissutale , i motivi possono essere molteplici che inducono inizialmente delle lesioni cellulari a livello del reticolo endoplasmatico dove si osservano dilatazioni a livello del lume dei canali con formazione di vescicole, il danneggiamento pi evidente al livello dei mitocondri dove si osservano dilatazione delle strutture delle creste con frammentazione di queste , coinvolgimento della cromatina e rottura di lisosomi, uno scompaginamento quindi della membrana nucleare e plasmatica,quindi le lesioni cellulari sono tali da indurre dei fenomeni di danneggiamento citologico. Una difettosa irrorazione significa c un elemento ischemico vi dicevo 1.11.56 di conseguenza l organismo attiva

dei meccanismi di compensazione tissutali da ripristinare la pressione sanguigna e il flusso ematico nell organ11220. NELLE fase iniziali il collasso cardio circolatorio compensato dall organismo stesso. Una volta definito il fenomeno parliamo della patogenesi: deficit grave del ritorno venoso, deficit grave del riempimento diastolico , deficit della forza di contrazione del miocardio . Deficit del ritorno venoso continua perdita di liquidi questo dipende sia dalla quantit che dalla rapidit con cui questa perdita avviene motivi: imponenti emorragie ,ustioni , traumi, nei bambini disidratazione tutte cause che portano a un deficit del ritorno venoso. Deficit del riempimento diastolico: tachicardia Deficit della contrazione del miocardio: linfarto Emorragia dipende dalla quantit e dalla rapidit oltre il 33% c shock. Nei bambini diarrea profusa i bambini facilmente vanno in shock. Ci sono tre fasi dello shock :fase reversibile, fase di centralizzazione , fase refrattaria o irreversibile Fase reversibile: diminuisce il volume circolante capillare questo porta ad uno scompenso dell irrorazione periferica, indipendentemente dall ipotensione o meno non essenziale, l organismo risponde con costrinzione simultanea di arteriole e venule a danno dei distretti cutaneo , splancnico, muscolare per preservare i circoli cerebrale e coronarico. La costrizione a livello cutaneo d pallore, a livello muscolare astenia,11932. Ci si ottiene riducendo lo spazio vascolare , aumentando il tono muscolare e questo si ottiene anche da apertura anastomosi artero venose che porter ad un aumento della velocit di circolo ecco perche c la fase di compenso.

Prof Valenti

20/11/09

Ritornando al discorso della lezione scorsa...cos un trombo? Risposta: un coagulo che si forma a livello intravascolare. (interviene il prof.) il trombo una massa che va ad occludere un vaso. Trombo o coagulo abbiamo gi visto la differenza, questa limmagine che avevo sottoposto alla vostra attenzione; il trombo in genere unocclusione intravascolare, quindi una massa che va ad occludere un vaso, mentre il coagulo extravascolare (localizzato quindi nel sistema cardiocircolatorio). Le caratteristiche di un trombo rispetto ad un coagulo erano: Aderente alla parete vasale; Aspetto bianco-grigiastro; Consistenza granulosa o friabile; Forma irregolare; Formato da un ammasso di globuli rossi, globuli bianchi e piastrine pi fibrina, in proporzioni variabili e in via di disfacimento (tutto lopposto si ha nel coagulo).

Oltre che dalla triade di Wirchow (ho parlato di strie di Zanh cio dellalternarsi in una sezione istologica di una massa trombotica di zone chiare e di zone scure. A questo punto, quindi: DEFINIZIONE, PATOGENESI, CARATTERISTICHE, TIPI DI TROMBO (il trombo inizialmente bianco perch soprattutto dato dallaggregazione di piastrine; il trombo pu essere anche rosso, soprattutto quando infarcito di eritrociti; trombo misto o variegato quando ci sono tutti gli elementi che vanno a caratterizzare questa struttura. Vi ho anche fatto vedere come questa massa trombotica per apposizioni successive viene ad essere rappresentata fino ad occludere completamente il vaso. Abbiamo deposito di piastrine, di leucociti, di eritrociti, di fibrina che va a consolidare e, poi nuovamente lapposizione di piastrine e cos via fino a quando tutta la massa va ad occludere il vaso. Qual levoluzione e, quali le complicanze di questa massa trombotica? una massa che progressivamente va ad espandersi fino ad occludere completamente il vaso, quindi per propagazione successiva porta locclusione: Per rammollimento e lisi possiamo avere la risoluzione della stessa massa oppure lazione degli endoteliociti, presenti nella zona sovrastante e sottostante la massa, porta alla formazione di veri e propri cordoni solidi che poi vanno a formare addirittura delle vie interne a questa massa e, si parla inizialmente di organizzazione e di ricanalizzazione nel momento in cui c una neoangiogenesi che significa una vascolarizzazione progressiva, in modo tale che la stessa massa possa essere solcata anche da vasi. La calcificazione per deposizione di Sali di calcio e, giustamente, ho lasciato per ultimo una patologia consequenziale al trombo: il trombo man mano che si accresce, sapete che la massa per lo pi anche friabile, la velocit ematica pu portare al distacco di u frammento e, questo fenomeno innescher una nuova patologia: EMBOLIZZAZIONE. Lembolia in realt il trasporto in circolo di materiale abnorme (patologico) che va ad occludere vasi di calibro inferiore al volume dellembolo. Viene staccato un frammento (vedremo di che genere) questo frammento, patologico, una volta staccato se ne va in circolo, gira tutto il sistema vascolare in maniera asintomatica fino a quando non va ad occludere un vaso pi piccolo del suo volume, qui si blocca EMBOLIA. Ecco quindi la MIA definizione : il trasporto in circolo di materiale abnorme che va ad occludere vasi di calibro inferiore al suo volume.!!! Questo distacco di questo frammento patologico che va in giro nel circolo, grande e piccolo che sia, non provoca nessuna patologia, nessuna sintomatologia fino a quando si blocca nel momento in cui va ad incunearsi in un vaso pi piccolo del suo volume, a quel punto si blocca e d embolia. Da qui importante la distinzione del tipo di embolo: lembolo pu essere solido, semisolido-liquido e gassoso. 1) SOLIDO : da frammenti di trombo, da frammenti di cellule neoplastiche che si sono staccate e se ne sono andate in circolo, da distacco di placche ateromasiche (ATEROMI: evoluzione del processo di aterosclerosi) 2) SEMISOLOIDO-LIQUIDO: quello che si va a presentare con una densit diversa da quella del sangue, per esempio da gocce lipidiche, da fratture, dal liquido amniotico; anche una semplice iniezione, infatti bisogna prima aspirare per vedere se si su qualche vena e, poi eseguirla senn create un embolo;

3) GASSOSO: laria un miscuglio di gas (azoto, ossigeno e fermiamoci qui); lossigeno fissato dallemoglobina, lazoto, invece, un gas inerte ci significa che in base alle pressioni a cui sottoposto si pu disciogliere nel sangue o, se subisce compressioni abbastanza forti, si libera allo stato gassoso sottoforma di bollicine che occludendo i vasi ci provocano embolo gassoso. quello dei sub, quando muoiono per embolia gassosa, i palombari: individui sottoposti a pressioni atmosferiche enormi subiscono una decompressione pi rapida della velocit con cui lazoto atmosferico si pu sciogliere nel sangue e, quindi, si libera allo stato gassoso formando delle bollicine che vanno ad occludere il vaso. Ecco perch devono salire lentamente in modo che lazoto si pu sciogliere nel sangue.

ISCHEMIA
Alterazione locale del circolo, dovuta ad un insufficiente afflusso di sangue arterioso in un distretto organico che, porta come conseguenza la perdita della funzione. Le cause di ischemia possono essere lo stesso trombo, un embolo, placche aterosclerotiche, processi flogistici cronici, fibrosi, cause che possono agire direttamente: compressioni per esempio in seguito a fratture (nel momento in cui il gesso cos stretto che provoca unischemia sullorgano, sul tessuto); qui addirittura sono considerate le condizioni eziopatogenetiche che possono indurre unischemia e, possono dipendere dallanatomia della vascolarizzazione del distretto coinvolto; dallo stesso fabbisogno metabolico del tessuto coinvolto; dal grado, dallentit della restrizione, occlusione della zona coinvolta, ma soprattutto dalla velocit con cui si viene ad instaurare locclusione di un vaso, oppure dalla possibilit di formazione di un circolo collaterale in modo da bypassare locclusione che ha coinvolto il vaso. Quali sono gli eventi ischemici che possono essere rappresentati in un organismo? Un TIA = attacco ischemico transitorio in un distretto cerebrale, se persiste andiamo allICTUS; un attacco ischemico a livello cardiaco uno stato anginoso, persistente andremo all infarto. DEFINIAMOLO subito cos linfarto: un episodio di necrosi ischemica caratterizzato da una brusca e totale occlusione di unarteria terminale: in QUALUNQUE distretto questo si verifichi viene definito infarto. (qualsiasi sia larteria: coronaria, polmonare, renale, splenica: arterie terminali!!! Non pensate che linfarto solo quello coronarico, infatti qualsiasi distretto con necrosi ischemica, con brusca e totale occlusione di unarteria terminale infarto!). Unocclusione di una diramazione del tronco celiaco dar unenterocolite ischemica, se unarteria terminale avremo un infarto intestinale! Addirittura si pu ingenerare, se la necrosi persistente, unaltra patologia che ora andremo a rappresentare che sar la gangrena. Se il fatto ischemico coinvolge gli arti inferiori avremo una patologia rappresentata dalla cosiddetta CLAUDICATIO INTERMITTENS, sono gli episodi patologici di unirrorazione insufficiente sullarto inferiore; la patologia connessa sar il morbo di BURKER. Se il fatto ischemico persistente andr a coinvolgere le estremit distali degli arti inferiori avremo la gangrena. Possiamo differenziare la gangrena in : SECCA, UMIDA e GASSOSA. - G. SECCA: presenza di una necrosi ischemica da arresto della circolazione sulle estremit distali degli arti inferiori; larto si presenter inizialmente rosso, dolente; con larresto della circolazione diventer scuro, nero fino alla mummificazione ( una delle complicanze del diabete).(nella sua esperienza ha incontrato una signora con questo tipo di patologia in cui addirittura il tessuto si sbriciolava, era come cenere) - G. UMIDA: la g. secca pu evolvere in umida quando si impianta uninfezione. Levoluzione della G. umida sar la colliquazione, lo sfaldamento; limpianto dei germi dar infezione, lodore macerato significher putrefazione. - G. GASSOSA: i tessuti necrotici vengono ad essere contaminati dalla presenza di spore di germi anaerobi che sono i clostridi : il PERFRINGENS; ecco quindi dallischemia gangrena infarto. Linfarto lho gi definito, un fenomeno di necrosi ischemica, una brusca e totale occlusione di unarteria terminale. Linfarto lo possiamo distinguere in: TRASMURALE, INTRAMURALE, SUBEPICARDICO, SUBENDOCARDICO ( importante sapere la definizione e avere unidea del concetto).

La presenza di un trombo, quindi unocclusione trombotica persistente (se non c circolo chiaro che andiamo in necrosi ischemica), la zona non pi irrorata e, abbiamo un infarto regionale a pieno spessore che va a coinvolgere in questo caso(riferito ad un suo lucido) la parete ventricolare ; un infarto transmurale; linfarto pu essere limitato ecco quindi un infarto regionale, non come il precedente a pieno spessore; qui unocclusione trombotica persistente che portava ad un infarto regionale a pieno spessore, ma se locclusione trombotica va ad evolversi in risoluzione (una delle evoluzioni possibili di un trombo), in questo caso linfarto pu essere: intramurale (coinvolge una sezione della parete, sottoendocardico per esempio) o, pu essere subpericardico, subendocardico a seconda della localizzazione. La gravit dipende dal tipo di sezione coinvolta e, dallentit dello spessore che ha portato allocclusione di un distretto completo di una sola sezione circonferenziale (come nel caso sub pericardico), pu essere dovuto a ipoperfusione che pu portare a questo tipo di conseguenza. Linfarto pu essere rosso o bianco; Rosso significa lesistenza di una stasi venosa e la presenza di reflusso sanguigno come nellinfarto cardiaco o, polmonare; Bianco, come quello della milza, significa che avviene senza reflusso. La stessa area infartuata si presenta a cono con lapice sullarteria occlusa e la base sulla superficie dellorgano. Vediamo come tempi e come rappresentazioni la zona infartuata viene ad evidenziarsi: nelle prime ore la zona infartuata non si evidenzia, solo allesame istologico noi vedremo la zona coinvolta in cui c lostacolo al flusso; nel giro di 12-24 ore la zona coinvolta si presenta sollevata, quindi rigonfia anche per edema intercellulare (la zona edematosa, ecco perch rigonfia) e, presenta molte zone pallide perch c lalternarsi di frammenti colorati rispetto a frammenti pallidi che sono molto evidenti allesame istologico perch gi a questo punto comincia ad evidenziarsi limponenza dei fenomeni vasculo-ematici collaterali. Nel giro di 24-72ore la zona coinvolta sempre rigonfia, ma imponente il pallore rispetto a questo alternarsi di zone colorate frammentate rispetto a zone decolorate al massimo, a questo punto lesame istologico presenta la zona infarcita da sangue refluo(ci sta ad indicare che ci troviamo in un tipico infarto rosso), se non ci fosse limponente reazione ematica sarebbe infarto bianco perch a questo punto c linfarcimento circostanti. 3-10 giorni: ora la zona si evidenzia sempre di pi nel suo pallore, ma in particolare visto che una zona nettamente necrotica, si evidenzia il particolare del bordo arrossato ci significa iperemia; si evidenzia anche liniziale neoangiogenesi significa che si organizza una ricca vascolarizzazione collaterale, a questo punto il tessuto necrotico (zona pallida) comincia ad essere sostituito, inizialmente, da tessuto fibrotico per la presenza di collagene e, infine da tessuto cicatriziale che rimane. (prima era completamente vuoto tanto che abbiamo parlato di zona pallida, poi lalone iperemico per la ricca vascolarizzazione, a questo punto si passa, per la presenza di collagene, per la proliferazione dei fibroblasti, a tessuto di granulazione altamente vascolarizzato quindi rimane la cicatrice bianca ricca di collagene). Se andiamo ad eseguire un ECG la zona infartuata, necrotica si evidenzia nel tempo, anche dopo anni (quando c un pregresso infarto londa T negativa); una persona pu non accorgersi di aver avuto un infarto quando si ha la fortuna che prontamente si creano i circoli collaterali.(ricordatevi sempre, per, che non pu andare sempre bene come il TIA, quello un segnale e, se non si sta attenti si ripresenter e, non come TIA, ma come ICTUS) . vi ho dato la patogenesi della malattia nelle cliniche vi diranno tutta la sintomatologia che a me non interessa. Domanda: ma non c anche modificazione dellasse cardiaco? RISPOSTA: certo, il sistema QRS.

CIRCOLO COLLATERALE
Si viene a presentare unocclusione (pu essere un trombo, un embolo) e, ovviamente a valle non c pi irrorazione, questo significa necrosi ischemica, significa infarto. Questa patologia si pu innescare anche lentamente nel tempo chiaro che se persiste una necrosi ischemica che diventa irreversibile a quel punto non c pi niente da fare. La possibilit quella di aperture di circoli collaterali, significa che gli sfinteri capillari si aprono. Si ha la possibilit della presenza della possibile apertura di sfinteri capillari quindi, anche se c il blocco innescato da unocclusione trombotica o embolica, la possibilit di formazione di arcate anastomiche permette lapertura di circoli collaterali e la possibilit consequenziale di ri-irrorazione e, quindi di bypassare la patologia infartuale. Quali sono tutte le complicanze di un infarto?

Prendiamo questo caso: una zona cardiaca normalmente irrorata, quali sono tutte le patologie che possono innescarsi nel momento in cui c unocclusione?consideriamo questa come sede di occlusione, di infarto: - rottura della parete cardiaca con infarto fulminante qui, non c alcuna possibilit. - Un trombo che preme sul vaso: pi occlude, pi la situazione diventer irreversibile. - Possibile formazione di un frammento, cio un embolo che se ne va in circolo e fino a quando in vasi di calibro pi grande nessuno se ne accorge, ma se va ad incunearsi in un vaso pi piccolo del suo volume: EMBOLIA. - Una dilatazione, aneurisma pericolosissimo in qualsiasi sede viene a presentarsi perch abbastanza sottile, assottiglia la parete vasale e quindi facilitata la rottura e di conseguenza innesca lemorragia. Un assottigliamento con dilatazione pericolosissimo in qualunque distretto: cerebrale, cardiaco, intestinale. DOMANDA: ma laneurisma a monte o a valle rispetto allostruzione? RISPOSTA: in questo caso a valle perch c unocclusione a questo livello, la distensione della parete vasale con successivo assottigliamento della parete e quindi facilit di rottura ed emorragia. Se locclusione a monte significa che la dilatazione dovrebbe essere prima e deve essere unaltra patologia che va ad innescare; in questo caso solo a valle. - Cicatrizzazione dellarea infartuata oppure , guardate questo fenomeno consequenziale: una netta dilatazione ventricolare che presuppone uninsufficienza cardiocircolatoria. Leccessiva distensione delle pareti vasali significa che lirrorazione comincia a difettare perch deve riempire ora vasi abbastanza dilatati, questo porter ad insufficienza cardiaca facilmente individuabile dopo riscontro di edema a livello delle caviglie perch deficitario il ritorno venoso. Questo un segnale: hai le caviglie gonfie, metti un pollice, premi e rimane la forma, la fovea. Quello che quindi necessario il ragionamento, non bisogna imparare a memoria, bisogna capire per poter collegare i sintomi ad una patologia e non ad unaltra. (racconta di una signora che morta perch quando lui arrivato ormai non cera niente da fare: era una signora con il palloncinoin bocca, aveva un edema polmonare acuto, a marea montante (ledema ve lhanno levato dal programma e per me unassurdit), sono i rantoli a marea montante cio cominciano dalla base del polmone e poi salgono verso lalto; significa che nel momento in cui arrivano a coprire tutto il polmone non c niente da fare ed quello che successo alla signora). Voi dovete essere pronti a tutto perch nelle emergenze non si pu pensare pi di tanto, per non parlare in caso di infarto, se voi lo vedete perch si formato un circolo collaterale senn talmente rapido che non si pu far niente. Se si sopravvive allinfarto importante cambiare stile di vita senn si ripresenta e spesso pur cambiando stile di vita ricapita. Generalmente parliamo di infarto cardiaco perch per lo pi si verifica a livello cardiaco, ma pu essere anche cerebrale. Abbiamo il TIA , lICTUS la causa sempre la stessa: una trombosi, unembolia che possono portare come conseguenza linfarto cerebrale. Linfarto cerebrale un fatto un po particolare perch si presenta come rammollita la zona infartuata rispetto alla necrosi ischemica caratteristica dellinfarto cardiaco. Guardate quali sono gli eventi scatenanti un infarto cerebrale: le crisi ipertensive(ricordate che lipertensione un sintomo, non una malattia ); lipertensione cosa causa? RISPOSTA: uno stress a livello del vaso; interviene lui: stress improprio, le crisi ipertensive provocano una continua tensione a livello del vaso fino a quando la sua parete o si indurisce, ma in quel caso ci sono degli eventi scatenanti diversi (gli ATEROMI), ma soprattutto pu indurre laneurisma, la crisi ipertensiva pu indurre assottigliamento e distensione della parete vasale, tutto questo il preludio per lemorragia cerebrale. Siamo partiti da una crisi ipertensiva, ma crisi ipertensive ripetute sono molto pericolose, (soprattutto negli anziani) il periodo intermedio quello dellaneurisma tipo CHARCOT- BOUCHARD, rottura di aneurisma o per ateroma oppure per dilatazione a livello delle arterie cerebrali. Ho parlato di anziani, ma non sono solo gli anziani. Ci pu essere una debolezza congenita dei vasi (pensiamo ai bambini )anche localizzati allesterno della massa cerebrale, si forma in questo caso un aneurisma a barca, definito aneurisma di BARRY, non una forma frequente, ma dipende da unanomalia congenita dei vasi; pu questo aneurisma

a barca di Barry degenerare (rompersi) e portare lemorragia e, quindi, linfarto. La terza patogenesi unemorragia subaracnoidea che innesca un vasospasmo cerebrale. Sono fenomeni che provocheranno emorragia in seguito alla rottura di aneurismi. Ecco le patologia a carico del circolo: TROMBOSI, EMBOLIA, INFARTO e, quello che vi si chiede sono: definizione, patogenesi ed evoluzione (ripete di nuovo le definizioni di trombosi e differenze tra trombo e coagulo, di embolo, di gangrena con i diversi tipi e di infarto).

SHOCK
Collasso cardio-circolatorio. una riduzione marcata, netta della perfusione tissutale. Se agli esami vi chiedo lo shock, scandite bene che si tratta di una IPOPERFUSIONE. Questo collasso cardiocircolatorio, questa ipoperfusione tissutale, questa deficiente ossigenazione tissutale innesca immediatamente lesioni cellulari. Prima di andare a vedere tutti i fenomeni correlati, diciamo che solo a livello cellulare che noi andiamo a riscontrare delle anomalie a carico della cellula. Dal reticolo endoplasmatico inizialmente, osserviamo una netta dilatazione del canale del reticolo stesso, con addirittura formazione di neovescicole sulla parete del reticolo (la prima struttura coinvolta il reticolo); successivamente si osserva anche una dilatazione, un rigonfiamento vero e proprio dei mitocondri con frammentazione della stessa membrana, delle cristae adese sulla membrana interna, rottura dei lisosomi che il fenomeno pi grave perch porta alla liberazione degli enzimi idrolitici e, quindi, la morte della cellula; laddensamento della cromatina, la lisi dei lisosomi porta anche a rottura della membrana nucleare e quindi di quella citoplasmatica. Siamo nellultima fase dello shock, queste sono le lesioni cellulari che coinvolgono, ripeto, RE, mitocondri, lisosomi, cromatina nucleare, membrana nucleare e membrana citoplasmatica. Quasi tutti gli organuli cellulari sono coinvolti dalla deficiente ossigenazione indotta dal collasso cardio-circolatorio. Inizialmente lorganismo innesca dei meccanismi compensatori in seguito al collasso e, questo permette sia il ripristino della pressione arteriosa, ma soprattutto permette il ripristino del flusso ematico nei vari tessuti coinvolti e, quindi, nei principali apparati. Eco perch distingueremo tre fasi nello shock: 1) Fase iniziale reversibile 2) Fase intermedia o di centralizzazione dello shock 3) Fase irreversibile o refrattaria. La mia domanda subito: qual la patogenesi dello shock? Deficit grave del ritorno venoso che, si innesca nel momento in cui abbiamo una perdita imponente di liquidi e, dipende dalla rapidit con cui questo fenomeno si innesca e, dalla quantit perch superato il 33% andiamo in shock (perdita imponente di liquidi tenendo conto della quantit e della rapidit). Altre patologie che possono innescare questi fenomeni sono: imponenti emorragie, ustioni, disidratazione nei bambini, gravi traumi; sono tutte patologie che innescano shock (fenomeno patogenetico grave). Deficit grave del riempimento diastolico e, questo si ha nelle tachicardie: la tachicardia impedisce il riempimento diastolico e, quindi determina shock. Deficit della forza di contrazione miocardica, labbiamo visto ed linfarto.

(quando agli esami vi chiedo shock, dovete iniziare con la definizione, poi dirmi delle alterazioni cellulari e a quel punto sar io a chiedervi di parlarmi della patogenesi) A questo punto entriamo nelle fasi dello shock: PRIMA FASE: una fase reversibile, il fenomeno che immediatamente si evidenzia la riduzione del volume circolante capillare che, innescher come conseguenza uno scompenso dellirrorazione periferica. un fenomeno indipendente dallesistenza o meno di uno stato ipotensivo. Non detto che una persona che in ipotensione deve andare in shock, ci sono altri motivi essenziali, tutto parte da una netta, marcata riduzione del volume circolante capillare che, innesca uno scompenso dellirrorazione

periferica: questo consequenziale. Come fa lorganismo a compensare? Con unimmediata vasocostrizione simultanea sia a livello arteriolare che venulare e, soprattutto nei territori: cutaneo, muscolare e splancnico, in modo tale che il flusso sia preservato a livello coronarico e cerebrale. Infatti in un soggetto che sta andando in shock vedrete pallore a livello cutaneo, astenia a livello muscolare e, qualche disturbo correlato a livello splancnico per la perdita del controllo sugli sfinteri. Abbiamo, per, detto che la fase iniziale reversibile, malgrado questo tipo di disturbi lorganismo inizialmente compensa, come? Difetta come irrorazione? Allora si riduce lo spazio vascolare, aumenta il tono vasale e, questa forza maggiore permette (come gi nellinfarto) lapertura di anastomosi artero-venose in modo da incrementare la velocit di circolo. inizialmente compensa lo stato di ipotensione, ma se questo fenomeno persiste andiamo alla seconda fase. SECONDA FASE: detta anche intermedia o di centralizzazione dello shock. A questo punto il flusso ematico esclusivamente portato ai distretti cerebrale e coronarico a danno cutaneo, muscolare e splancnico. Questo comporter unacidosi metabolica perch il flusso solo in quei distretti determiner un volume capillare insufficiente: a livello cutaneo, muscolare e splancnico. Acidosi significa incremento di acidit e soprattutto di acido lattico, significa che il pH si abbassa. Laccumulo di acido lattico, lo sapete, si ha anche se fate un piccolo esercizio muscolare prolungato e lo sentite subito a livello degli arti, qui siamo a livello generale quindi il pH si sposta verso lacidosi. Dalliniziale acidosi metabolica passiamo a quella generalizzata. A questo punto siamo entrati nella terza fase. TERZA FASE: detta anche irreversibile o refrattaria. Malgrado il flusso ematico sia stato ristabilito: riducendo lo spazio vascolare, aumentando il tono, con lapertura di anastomosi artero-venose, aumentando la velocit del circolo, momentaneamente si era compensato significa che il volume ematico si ristabilito anche se con delle limitazioni. Il problema che rimane bassa la gittata cardiaca e, quindi malgrado il volume ematico sia con difficolt ristabilito la gittata cardiaca , per, deficitaria. A questo punto col terzo fenomeno della fase intermedia che lacidosi metabolica, la persistenza dellaccumulo di cataboliti porter al fine come conseguenza la perdita di tono degli sfinteri sia arteriolari che venulari. Che succede in un caso e, nellaltro? Ormai siamo in una fase di decadimento, di irreversibilit. A livello arteriolare, abbiamo visto che fin dallinizio c un rallentamento progressivo della circolazione capillare, questo comporta stasi, significa che a questo punto (nn so se avete fatto linfiammazione )il volume capillare decresce(siamo in una fase irreversibile), c stasi e stravaso, perdita di liquido, quello che rimane si concentra : c unemoconcentrazione e, questo significa un aumento della viscosit ematica e, questo comporter al fine trombosi!! La perdita di tono degli sfinteri arteriolari, inizialmente gi sapete che c stata una riduzione netta, marcata del volume capillare : questo comporta stasi perch man mano che le fasi procedono si arriva ad una fase irreversibile; alla stasi segue la perdita di liquidi (a questo punto succede qualcosa di simile a quello che avviene durante linfiammazione, l cosa succede ai globuli rossi? Si impilano a formare i roulex e i bianchi vengono marginati, poi c la pavimentazione, aggregazione e diapedesi. Questo determina aumento della viscosit che crea un blocco al circolo). A livello venulare si hanno altre patologie. Abbiamo gi detto che c stasi, ma questa innesca una nuova patologia: la CIANOSI, questo colorito strano, bluastro a livello delle estremit che, non sono le distali, ma sulla punta del naso, sulle orecchie, sui polpastrelli delle dita, sulle labbra. Questa cianosi dovuta ad accumulo di emoglobina ridotta(metaemoglobina), quando la sua concentrazione supera i 5gr /100ml a livello capillare, noi abbiamo cianosi. Quindi a livello venulare abbiamo una patologia nuova: lo astato cianotico; dallo shock si va alla cianosi, ma non basta perch a questo punto come a livello arteriolare si formano dei microtrombi (l erano dei trombi netti con laumentare della viscosit, qua sono microtrombi indotti da cianosi, vuol dire che linterruzione, la deficienza a livello del microcircolo), qui interviene la seconda patologia e, cio, uno stato anossico, qua la deficienza di ossigenazione che sfocia in necrosi e, comincia : epatica, renale e, gli ultimi distretti quali erano? Cuore e cervello dopo questiEXITUS. Vi debbo spiegare i vari tipi di shock, soprattutto quello che la prof. Teti chiede allesame che, quello ENDOTOSSICO!!

23-11-2009 prof. VALENTI Nello shock distinguiamo 3 fasi : 1)FASE INIZIALE REVERSIBILE

SHOCK

2)FASE INTERMEDIA O DI CENTRALIZZAZIONE DELLO SHOCK 3)FASE IRREVERSIBILE O REFRATTARIA Nella terza fase il volume ematico stato momentaneamente ripristinato a livello CARDIACO e a livello CELEBRALE a discapito del distretto cutaneo, muscolare e splancnico, per a livello cardiaco c un insufficienza cardiaca (la gittata cardiaca deficitaria) che comporta la perdita di tono degli sfinteri arteriolari e venulari. A LIVELLO ARTERIOLARE rallenta sempre di pi la circolazione capillare, questo porter ad un ristagno ematico sempre pi accentuato quindi ci sar una perdita di liquidi STRAVASO che causer unemoconcentrazione, un aumento della viscosit del sangue; A LIVELLO VENULARE grosso modo gli eventi coincidono solo che si innescheranno altre patologie. La STASI comporter la CIANOSI, abbiamo detto che la cianosi comincer sulle estremit delle mani e di piedi, sulla punta del naso, sulle labbra, sul lobo dell orecchio. La cianosi una colorazione bluastra causata dall accumulo di Emoglobina ridotta. Quindi la prima patologia eclatante sar la CIANOSI, cosi come la formazione dei MICROTROMBI. MICROTROMBI significa che si avr un arresto a livello del microcircolo, quindi alla cianosi si assocer ANOSSIA, quando parlavamo la volta scorsa erroneamente di deficiente ossigenazione. Questo stato anossico comincia a livello cellulare, coinvolge i tessuti fino a portarsi ad un evento terminale che la NECROSI, che coinvolger FEGATO, CUORE e CERVELLO, cio gli apparati che inizialmente il nostro organismo aveva cercato di preservare. Quando vi chiedo agli esami lo shock voglio sapere la DEFINIZIONE di shock; la PATOGENESI DELLO SHOCK cio: 1) deficit grave del ritorno venoso 2) deficit grave del riempimento diastolico 3) deficit grave della forza di contrazione del miocardio. Questi sono i tre punti cardine che spiegano la patogenesi; CARATTERISTICHE CELLULARI dello shock; FASI dello shock; TIPI di shock.

TIPI DI SHOCK
1. SHOCK IPOVOLEMICO: il classico tipo di shock, si evidenzia in seguito a profuse emorragie, cio nella condizione in cui il volume plasmatico crolla improvvisamente, a ustioni, fenomeni di disidratazione, versamenti peritoneali, pleurici. Lorganismo cerca di compensare con la costrizione arterio-arteriolare, aumentando la frequenza e lintensit delle contrazioni cardiache, ma sono tutte condizioni che voi gi sapete quando parlai di una delle cause patogenetiche, il deficit grave del ritorno venoso, quella volta vi portai tutti gli esempi delle ipovolemie brusche che potevano condizionare uno stato di shock: emorragie, disidratazione, ustioni ecc. tutte condizioni in cui importante tenere presente lentit della quantit emorragica. Quell evento patogenetico (DEFICIT GRAVE DEL RITORNO VENOSO) questo che noi riportiamo sullo shock ipovolemico; 2. SHOCK CARDIOGENO: il secondo evento patogenetico deficit grave della forza di contrazione del miocardio quindi INFARTO, infatti lo shock cardiogeno il conseguente infarto del miocardio in cui si hanno gravi alterazioni del ritmo cardiaco. Ci troviamo di fronte a situazioni come una vasocostrizione periferica compensatoria che cerca di ripristinare il flusso ematico, noi ce ne accorgiamo soprattutto perch assistiamo ad una netta distensione delle giugulari come evento caratteristico per aumento della pressione idrostatica ect. Sono tutte condizioni che ci fanno capire che ci troviamo di fronte a questo tipo di shock 3. SHOCK ANAFILATTICO: Lodontoiatra si trova di fronte a questo tipo di shock, con la liberazione di istamina che obbligatoria nellinfiammazione;nel caso di ipersensibilit di primo tipo possono essere farmaci, possono essere gravi condizioni di stimoli infiammatori che possono innescare uno shock anafilattico, cio di uno shock allergico

4. SHOCK NEUROGENO: il centro vasomotore viene ad essere depresso a causa di vari danni spinali 5. SHOCK ENDOTOSSICO: lo shock che a noi interessa, quello che agli esami vi chiedo. La causa scatenante dello shock endotossico la liberazione, levidenziazione di un lipopolisaccaride che caratteristico della parete cellulare dei batteri gram negativi (Escherichia coli).La liberazione del LPS importante soprattutto perch allinterno del torrente ematico c la presenza delle cellule MONOCITA MACROFAGICHE le quali vanno a legare questo LPS con la mediazione del LPB. Quindi LPS legato dal LPB delle cell monocita macrofagiche. Che succede a questo punto?allinterno del torrente ematico le cellule monocita macrofagiche che sono attivate nel bloccare LPS con la mediazione del LPB permetteranno in circolo la liberazione massiva del TUMOR NECROSIS FACTOR TNF, ma non solo, tutto il sistema mi innescher la liberazione di altre citochine: interleuchina 1, interleuchina 6 e PAF(fattore attivante le piastrine). Inizialmente ricordiamo viene liberato massimamente TNF, poi verranno liberate altre citochine(PAF, IL 1, IL6), avremo anche la liberazione dellOSSIDO NITRICO, c lattivazione del sistema delle chinine, c la caratterizzazione delle fasi dellinfiammazione e dei neutrofili nelle fasi dellinfiammazione acuta, parleremo di aggregazione e pavimentazione dei leucociti ed infine lattivazione intravascolare del sistema coagulativo. Vedete nello shock endotossico che corteo di manifestazioni sono correlate, questo a livello di patologia generale, ma clinicamente quali sono le conseguenze? GENERALIZZATA VASODILATAZIONE COAGULAZIONE INTRAVASCOLARE DANNO A CARICO DELLENDOTELIO ATTIVAZIONE DEI GLOBULI BIANCHI

Questi fenomeni comporteranno danni consequenziali dello shock: grave ipotensione, insufficienza respiratoria acuta ma soprattutto linsufficienza multipla dorgano cio molti apparati sono coinvolti come evento terminale nello shock. Ora vi far una rapida carrellata per vedere cosa succede in ogni organo giusto per curiosit perch le cose che reputo importanti io le sottolineo pi volte: SHOCK CARDIACO O CARDIOGENO: c uninsufficienza cardiaca; Levento irreversibile della terza fase dello shock causer insufficienza cardiaca e quindi riduzione della gittata cardiaca. Il cuore lapparato che per ultimo, insieme al sistema cardiocircolatorio e nervoso viene compromesso. Laltra volta vi ho detto che nella prima fase ci pu essere o meno ipotensione, ma la marcata ipotensione gravissima sar come conseguenza terminale insieme allaumento della permeabilit capillare e alla liberazione di queste citochine, che coinvolgeranno il sistema cardiocircolatorio. SHOCK DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE: gi nelle prime fasi il SNC era coinvolto vi ricordate quel pallore quella confusione mentale, quello stato stuporoso consequenziale alla crisi. SHOCK COAGULATIVO: abbiamo detto che la coagulazione intravascolare, microtrombi a livello venoso trombi a livello arterioso, significa che la trombosi la conseguenza delle alterazioni del sistema coagulativo SHOCK DEL SISTEMA URINARIO: sapete che il rene coinvolto nello stato anossico e quindi luremia terminale consequenziale SHOCK DELLAPPARATO DIGERENTE: quando parlavo di alterazioni degli apparati della splancno mi riferivo soprattutto allapparato digerente, che il primo che subisce alterazioni SHOCK DELLAPPARATO RESPIRATORIO: insufficienza respiratoria acuta Mi raccomando seguite questa logica che vi ho proposto per studiare lo shock, non vi mettete a farlo sul libro perch molto confusionario, vedete questo schema che proietto l ho preso nel vostro libro io non sono riuscito nemmeno a capirlo, vi dice le stesse cose che vi ho detto io ma in modo molto confuso.

RITMI RESPIRATORI PATOLOGICI

Questo un argomento che chiedo spesso agli esami, molto semplice come argomento, una banalit ma quando lo chiedo agli esami i vostri colleghi fanno scena muta, state attenti cosi evitate di fare figuracce. Sottopongo alla vostra attenzione soprattutto 3 tipi di respiro patologico: di CHEYNE-STOKES; di BIOT; di KUSSMAUL. RESPIRO DI CHEYNE-STOKES: questo tipo di respiro patologico lo riscontriamo in patologie molto gravi, come nel COMA UREMICO, nellEMORRAGIA CELEBRALE. caratterizzato da unalternarsi di APNEA e DISPNEA. Apnea significa mancanza di respiro, dispnea respiro difficoltoso, per attenzione perch la stessa cosa la dir sul respiro di Biot, per li il grafico diverso. Quando vedo un ragazzo in difficolt prendo un foglio di carta e gli faccio disegnare il grafico quindi cercate di memorizzare questa rappresentazione Apnea -dispnea apnea. Nel periodo dispnoico dobbiamo differenziare respiro superficiale, respiro profondo, respiro superficiale e poi avremo lapnea; quindi il periodo dispnoico lo dobbiamo distinguere in respiro superficiale, respiro profondo, respiro superficiale. Come ci spieghiamo tutto ci? una RIDOTTA ECCITABILITA DEI CENTRI BULBARI DEL RESPIRO che vengono stimolati continuamente, periodicamente dallaccumulo di CO2 nel sangue, laccumulo di CO2 porter come conseguenza APNEA. Tutta la difficolt (respiro superficiale, profondo, superficiale) dovuta alla ridotta eccitabilit dei centri bulbari del respiro. RESPIRO DI BIOT: un respiro meningitico, tipico della MENINGITE. Esso riconducibile a DISFUNZIONE DEL CENTRO BULBARE, il respiro di CHEYNE-STOKES invece era causato da una ridotta eccitabilit del centro bulbare. Il respiro di BIOT caratterizzato sempre da APNEA e DISPNEA, ma osservando il grafico vediamo come c un UNIFORMITA NELLAMPIEZZA DEL PERIODO DISPNOICO, (nel respiro di Cheyne-Stokes il respiro dispnoico non uniforme ma abbiamo: respiro superficiale, respiro profondo, respiro superficiale) riconducibile a sforzi inspiratori spasmodici prima delapnea. RESPIRO BOCCHEGGIANTE DI KUSSMAUL: un respiro tipico del COME DIABETICO, di una grave ACIDOSI. caratterizzato da unISPIRAZIONE PROFONDA FORZATA, BREVE PAUSA, INSPIRAZIONE RAPIDA E GEMENTE. Osservate la presenza di frequenti atti respiratori in cui ridotta la frequenza del respiro; boccheggiante significa che si accompagna allapertura dei movimenti della bocca, il paziente cerca di aiutarsi con la bocca perch ha una grossa difficolt nel respirare. I centri respiratori sono continuamente stimolati da un accumulo della concentrazione ematica di IDROGENIONI. Quindi se vi chiedo i respiri patologici voi prendete un foglio di carta e me li disegnate, non ridicolo rimanere a bocca aperta???tu siccome sei una brava ragazza (il prof parla con Monica) il tuo compagno x che non venuto a lezione ti chiede gli appunti e tu siccome sei una bravissima ragazzi glieli dai, ma siccome io ho una memoria di ferro me ne accorgo e comincio a fargli domande fino a quando non cade, io capisco subito chi ha seguito la lezione e chi invece se la studia sugli appunti.

SANGUE
Questo uno striscio ematico che si colora con il colorante May-Grumwald-Giemsa, vedete nel lucido questo quello che otteniamo: ci sono una miriade di globuli rossi, li chiamiamo cosi perch contengono lemoglobina, hanno una particolare forma biconcava, un diametro di 7, 2 micron, il loro numero varia nella donna, nelluomo e nel neonato. NEONATO: 6.000.000 per mm cubo DONNA: 4.500.000 per mm cubo UOMO: 5.000.000 per mm cubo Che cos lANEMIA? il numero dei globuli rossi in rapporto alla concentrazione dellemoglobina che si riduce.

Poi abbiamo gli elementi della serie bianca, i leucociti, che sono 6.000/7.000 per mm cubo. Essi si dividono in: NEUTROFILI: si riconoscono subito per le lobature, che saranno 3 normalmente nello schema di ARNHET, come possono ridursi a 2 o ad 1 nelle forme giovanili o incrementarsi a 4 o 5 nelle forme adulte. Parliamo di neutrofili perch significa che nella colorazione assumer quella tinta caratteristica neutra ACIDOFILI E BASOFILI: si distinguono per la colorazione eosina eosinofilo, blu di metilene basofilo, ma la caratterizzazione al microscopio data dalle granulazioni, costanti per forma, volume, dimensione nelleosinofilo;irregolari per forma, volume, dimensione nel basofilo, questa la distinzione! Potete benissimo vedere la costanza delle granulazioni nelleosinofilo, lirregolarit nel basofilo indipendentemente dalla colorazione LINFOCITA: si riconosce subito perch tutto nucleo con un sottile orletto citoplasmatico MONOCITA: si riconosce per la forma caratteristica del suo nucleo reniforme, a ferro di cavallo, a fagiolo PIASTRINE: hanno una forma lanceolata in cui distinguiamo due formazioni, una zona centrale molto granulosa detta cromomero, rispetto una zona periferica trasparente che lo ialomero. Abbiamo 250.000 piastrine per mm cubo Questa la classica forma degli elementi corpuscolati del sangue che evidenziamo in uno striscio ematico, oltre la parte corpus colata voi gi sapete che esiste una parte liquida, il plasma, da cui viene spremuto fuori il SIERO. Le proteine del plasma quali sono?albumine, globuline, fibrinogeno. Quante sono? 7 grammi di cui: ALBUMINE: 4, 5 grammi GLOBULINE: 2-2.5 grammi FIBRINOGENO: 0.5 grammi Quando facciamo un prelievo per evitare che il sangue coaguli mettiamo un anti-coagulante, le analisi si fanno sul siero. Dobbiamo cominciare a capire se c una patologia man mano che leggiamo lEMOCROMO, lesame emocromocitometrico significa conta dei rossi, bianchi, piastrine, ma noi dobbiamo essere pi fini cio porre gi diagnosi di vere e proprie patologie gi dallemocromo. Andiamo a vedere quali sono i parametri che dobbiamo interpretare: EMATOCRITO: esprime in percentuale il rapporto che c tra la massa eritrocitaria rispetto al volume totale del campione di sangue cio gli elementi corpuscolati rispetto ai restanti. Lematocrito ha un valore differente nelluomo (40-50%) e nella donna (36-45%). Sono gli altri parametri che invece sottopongo alla vostra attenzione, ecco limportanza di stare in laboratorio, quando sarete medici e avrete un emocromo davanti dovete saperlo interpretare subito, non sono i valori del numero dei rossi, dei bianchi, delle piastrine che vi danno la patologia ma sapere interpretare altri valori, lematocrito si ha la sua importanza ma soprattutto lMCV MCV: volume corpuscolare medio che oscilla tra 80 e 94 flebton. Questi valori dovete stamparli nella vostra mente, perch quando vi parler di talassemia di cunei vi chieder quanto sar il volume corpuscolare medio; lo capite subito quando lo vedete scritto questo un microcitemico, questo un portatore, perora vi do i valori normali MCH: concentrazione media dellemoglobina che oscilla tra 26 e 32 picogrammi Il bravo medico colui che sa interpretare questi valori, gli esami di laboratorio devono essere un corollario di quello che gi sospettate!!!! In talassemia lMCV scende a 60-70 flebton, lMCH scende a 20-22 pg, il numero degli eritrociti mi aumenta leggermente circa 6.000.000 (e non neonato). La concentrazione media di emoglobina quant nelladulto? 16 gr per 100 ml di sangue, ma ricordate che tra uomo e donna c una leggera differenza, nella donna leggermente pi bassa, nel microcitemico tende a scendere, attenzione in gravidanza pi marcata la riduzione di emoglobina. Vedete quanti parametri vi sto dando per la talassemia: leggero

aumento dei globuli rossi, leggero decremento del valore dellemoglobina, marcata riduzione del volume corpuscolare medio(60-70); riduzione della concentrazione media di emoglobina(20-22), parleremo di ipocromia o di ipercromia, se lMCH pi basso significa che leritrocita sfumato, pallido ipocromo, se leritrocita pi carico di rosso ipercromo;che significa che abbiamo valori pi alti o pi bassi del MCV ?che gli eritrociti ce li ritroviamo pi grandi o pi piccoli, se sono pi grandi come li chiamiamo?macrociti MCHC: concentrazione corpuscolare media di emoglobina 32-36% normalmente, che corrisponde al rapporto tra il valore della concentrazione di emoglobina rispetto allematocrito Come distinguiamo gli eritrociti? la specializzanda risponde: per la caratteristica forma a disco biconcavo, il prof non molto convinto, esordisce dicendo: io non vedo nessun disco biconcavo forse perch non so interpretare il disco biconcavo.. ma se sui libri c scritto cosi. Il globulo rosso lo distinguiamo dagli altri elementi corpuscolati perch bello rosso, ricco di emoglobina. MACROCITA: ha un diametro pi grande perch lMCV pi alto MICROCITA: ha un diametro pi piccolo perch lMCV pi basso NORMOCITA IPOCROMICO: pallido perch lMCH pi basso MEGALOCITA: Pi grande del macrocita ma non basta perch non ci possiamo mettere con il misurino, non pi rosso perch altrimenti sarebbe un macrocita ipercromico. Nel megalocita abbiamo un rapporto nucleo-citoplasma diverso, uno sbilanciamento nella sintesi tra DNA ed RNA, una forma ovalare. La presenza di questi megalociti la riscontriamo nelle anemie perniciose, causate da carenza di acido folico vitamina B12. Quindi gli eritrociti sono degli eritrociti pi grandi, che presentano una cromatina molto intensa, a livello molecolare c uno sbilanciamento tra la normale sintesi di RNA e lirregolare sintesi di DNA, un rapporto alterato nucleo-citoplasma e presenza di forme..(non continua la frase), che andranno a caratterizzare in assenza di vitamina b 12 le anemie perniciose e perniciosiformi SFEROCITI: eritrociti che hanno forma sferica DREPANOCITOSI : caratterizzata dalla presenza di emazie a falce, qui mi soffermer perch qui abbiamo unemoglobina patologica che causer anemia falciforme EMAZIE A BERSAGLIO: sono tipiche del culei, della talassemia maior, si tratta di emazie ipercromiche sulle zone membranose ipocromiche sulle zone periferiche. avete visto quante cose ho detto sulla talassemie, ci sono altre due caratteristiche che riscontriamo nel soggetto talassemico: aniso poichilocitosi ANISOCITOSI: variazioni delle dimensioni POICHILOCITOSI: variazioni di forma, forme bizzarre delleritrocita: allungato, a pera, sferoidale, a falce. CORPI DI HEINZ: sono delle granulazioni marcate bluastre aderenti per lo pi alla membrana ed unemoglobina denaturata residua di nuclei. I corpi di Heinz alterano la membrana e rendono fragili gli eritrociti, essi sono tipici del.. in cui carenza significa favismo, anche nellanemia falciforme abbiamo la presenza dei corpi di Heinz. Altre varianti di eritrociti sono i corpi del e gli anelli del Cabot RETICOLOCITA: una forma giovanile delleritrocita non immatura (il prof ci tiene molto a sottolineare questo concetto). Secondo la classificazione di Heirmair abbiamo levoluzione del reticolocita, e rappresentano lo 0, 5% degli eritrociti maturi: 1)FORMA INIZIALE NUCLEARE 2)CON GRANULAZIONI A GOMITOLO COMPATTO 3)CON GRANULAZIONI A GOMITOLO RETICOLARE 4)CON GRANULAZIONI A GOMITOLO DISPERSO, FILAMENTOSO 5)ANUCLEATO CON SEMPLICI GRANULAZIONI Ancora devo fare le emoglobine normali, fetali, embrionali e patologiche

 31/10/11profvalenti

SHOCKEDIABETE.
Nellalezioneprecedenteavevamoparlatodellaprimafasedelloshockdettareversibile,passiamoalla secondafasecheelafasedicentralizzazionedelloshock.Aquestopuntoilflussoematicoepreservatoai distrettiprincipalicomeilcircolocoronaricoequellocerebraleadannodei3distretticutaneo,muscolaree splacnico.Cioporteraallacidosimetabolica,soprattuttoperchevolumedisanguecircolantecapillarea questopuntoedeltuttoinsufficientenei3distrettiprincipali(cutaneo,muscolareesplacnico)per preservareilcoronaricoeilcerebrale.AncheilpHsispostaquindiversolacidosiequestoindurra contemporaneamenteaunaproduzionediacidolattico. TERZAFASE:vienedettafaseirreversibileorefrattariapoisievidenziakemalgradoilripristinodelvolume ematico,malgradorimangalafunzionalitacardiacaespressainaccordoconlagittatacardiacasivienead innescareunaperditadeltonodeglisfinterisiaarteriolarichevenulari,questoankeperlaccumuloche progressivamentesiecostituitodeicatabolititossici.Sihaunrallentamentooraparticolarmenteevidente dellacircolazionecapillare.Gianellaprimafaseeraridottoilvolumecircolantecapillareorae particolarmentemarcato.Unrallentamentotenderaadunastasi,quindiunristagnodisangue,quisi associaunaperditadiliquididiconseguenzaunemoconcentrazionechecondurraaunaumentodella viscositaequindiaunatrombosi. Alivellovenulare:sonodeifenomenicorrelatiankesealivellovenularesievidenzianoparticolari patologie.Anchequicestasicheindurralacianosi.Lacianosiecaratterizzatabambinodauncolorito bluastro(coloritocianotico)soprattuttosulviso,nellestremitadelnaso,labbra,padiglioneauricolare,delle ditadellemaniedeipiedi;equestacaratterizzazionesiidentificanelmomentoincuiiltassodi metaemoglobinaraggiungevaloridel5?grammipercentoaquelpuntocecianosisiformerannodei microtrombi(efinquistiamoandandoinparalleloconlaperditadeltonodeglisfinteriarteriolari)ma ancorasivieneaverificareun'altrapatologialANOSSIAcheinducepianpianoadunanecrosiperchese nonceossigenazioneechiarocheandremoincontroamortecellularequindianecrosi.Questanecrosiche progressivamentecolpiscegliorganiimportanticomeilfegato,ilrene,ilsistemanervosoeilcuoreaquesto puntosiavralexitusdelsoggetto.Questesonolefasedelloshock. TIPIDISHOCK: Shockipovolemico Shockcardiogeno Shockanafilattico Shockneurogeno Shockendotossicoosettico Loshockipovolemicoequelloemorragico(ipovolemiavuoldirecheceungittatacardiacanotevolmente ridottaperunimponenteemorraggia),ridottapresenzadiliquidiedielettrolitichevannoa disperdersi,ridottadimensionedelcalibrodeivasichecercanodifavorireilritornovenosoalcuore.

Loshockcardiogenoinvecesihanellinfarto(deficitdellaforzadicontrazionemiocardica),lunico particolarecheportaallaevidenziazionediquestotipodishockeladistensionedellevenegiugulari. Loshockanafilatticoedovutoallaliberazionedimediatoridellinfiammazionecomepuoesserel istamina. Loshockneurogenoecorrelatoalladepressionedelcentrovasomotore. LoshockendotossicoosetticogeneralmenteescatenatodallE.colicioedabatteriGRAMnegativied esattamentedalLPS(lipopolisaccaride)presentenellaparetedeibatteriGRAMnegativi.Lapresenzadi questoLPS(fattorescatenante)indurraneltorrenteematicolaliberazionedellecelluledelsistema monocitomacrofagicochelegherannoLPS,grazieallamediazionedelleLPB.Aquestopuntosiavrauna massivaliberazioneincircolodiunacitochinailTNF(tumornecrosisfactor)cheporteralattivazione intravascolaredelsistemacoagulativoeliberazionediNOedialtrecitochine:IL1,IL6,ilPAF(fattore attivantelepiastrine);contemporaneamenteindurralattivazionedelsistemadellechininechealorovolta permetterannoladerenzadeineutrofiliaseguitodellaloroattivazioneallaparetedelvaso(questesono fasidellinfiammazione).Leconseguenzesonounageneralizzatavasodilatazione,unaattivacoagulazione intravascolare,undannoendotelialeediconseguenzaunaessudazionecapillare,infinecelipotensione;ci saraunasindromedainsufficienzarespiratoriaacuta(puoportareallexitus)einfineinsufficienzamultipla dorgano.Alivellocardiacocelariduzionedellagittatacardiacacheeraleventopromonitoredella perditadeltonodeglisfinteriarteriolarievenulari,alivellocircolatoriocipuoessereomenoipotensione anchesenoneunacaratteristicafondamentale.Alivellodelsistemanervosocelostatosoporosodetto dormientechenoneperosolocaratteristicadelloshockcisaraankeades.nelcomaepatico.Alivellodel sistemaurinario:insufficienzarenalecondirischiocomauremico.Alivellodigerenteinsufficienzaepatica connausea,vomitomanonsonoquestelecaratterizzazionitipichedelloshock.Alivellodelsistema respiratorio:insufficienzarespiratoriaacutachepuoportareallexitus. Seallesamechiedonoloshockeimportantericordareladefinizionelesionicitologiche,lapatogenesi,le3 fasidelloshock,itipi,esecichiedonounesempiodishockilprofconsiglialoshockendotossico. DIABETE: diabetemellitodiabeteinsipidodiabeterenale Ildiabetemellitoeundiabetepancreatico(ilpancreaseunaghiandolacaratterizzatadaunatesta,un corpoeunacoda);ilpancreasecostituitadacellulealfa(1015%)chesecernonoglucagone,cellule beta(8085%)chesecernonoinsulina,lecelluledelta(1%valorimoltobassi)chesecernonosomatostatinae lecellulePP.Citroviamodifronteadunadeficienteoaddiritturaadunimpeditasecrezionedellecellule betadelpancreas. Ildiabetemellitovienedistintoindiabeteditipo1ediabeteditipo2. DiabeteditipoIoIDDM(diabetemellitoinsulinodipendente)eundiabetesubaseautoimmune,da distruzionedellecellulebetapancreatiche,sicominciaprimaconuninsuliteautoimmune(fatto infiammatorio)chepianpianoporteraalladistruzionedellecellulebetaquindiquestopancreasnon secernepiuinsulina,difronteaduncasodelgenereeinutilesomministrarefarmaciipoglicemizzanti perchequestifarmacivannoadattivarelecellulebetachesonodistrutteequindinonproducononiente. Ilgenedirischioelocalizzatosulbracciocortodelcromosoma6.Eildiabetegiovanile.Ladiagnosisifa

conildosaggiodegliautoanticorpi.(es.ICA:autoanticorpiantiinsulapancreatici,gliICApositivianchesenza sintomicidimostrachesuccessivamentesimanifesteraildiabete). DiabeteditipoIIoLDDDM(diabetemellitononinsulinodipendente).Inquestocasoattivandolecellule betasiavralaproduzionediinsulina.Inquestodiabeteceunaridottasecrezionediinsulinadapartedelle cellulebeta.PATOGENESIdeltipo2:Inquestocasocitroviamodifronteadunamutazionediungene specificodeputatoallasintesidellaglucochinasi,laglucochinasiincondizionifisiologichecontrollala produzioneequindiilmetabolismodelglucosiosiaalivelloepaticosiaalivellodellecellulebeta pancreatiche.Quindiunamutazionedelgenecoinvoltodellasintesidellaglucochinasicheasuavoltae importanteperchecontrollailmetabolismodellinsulinasiaalivelloepaticochealivellodellecellulebeta pancreatiche.Unadeficienza,undannodellasintesidiquestoenzimaprovocaundeficitdellasecrezione dellinsulinaediconseguenzaunincrementodellaproduzionediglucosioalivelloepatico,sonocorrelati. QuestaelapatogenesidelDIABETEDITIPO2:mutazionedelgenecheregolailcontrolloelasintesidella glucochinasi. Aquestopuntonoiavremolapresenzanellazonaesternadellastrutturaghiandolarelapresenzadi depositiamorfidiamilina(amilaidosi),masoprattuttoceunincrementodiunfenomenobiochimico,una eccessivaneogluconeogesicheprovocheraunariduzionedellemassemuscolariperundepauperamento proteicoequindiunaeccessivaspasmodicasensazionedifameedisete,aquestopuntosonologichele caratteristichedelDiabeteditipo2:glicosuria(sogliadelglucosioalivellorenale180mg/per100ml),urine frequenti,polidipsia(sensazionedisete),polifagia(sensazionespasmodicadifame). Leccessivapresenzadiglucosionelsangue(iperglicemia),innescheralaglicolisazionenonenzimatIcadelle proteinechesiripercuoterannosullalbuminaequindilaconseguenzasaraunaaumentodellafiltrazione glomerularecondannorenale,siripercuoterasullamembranaeritrocitariaprovocandounaridottavita mediadelleemaziechenormalmenteedi120giorni,ridottalalorocapacitadideformazione,sullHBuna ridottacessionediOaitessuti,sulfattoreesternodellacoagulazioneindurraunaumento dellaggregazionepiastrinica.Leffettodelliperglicemiaquindisaralaunaglicosilazionenonenzimatica delleproteine,laglicosilazioneeunlegamecovalentetraglucosioeamminogrupporeattivodellecatena dellalisina. INSULINA:sintetizzatacomepreproinsulina,bracciocortodelcromosoma16,luogodisintesiRE,trasporto divescicoledalREalGolgi.Sonocateneamminoacidiche,23AA,catenaBpontedidisolfurocheunisce catenaAeB(catenalunga)poiceilpeptideCpoiperproteolisivienerimossoilpeptidesegnale(quandosi passadalREalGolgi)esiformalaproinsulina.CirimaneA,BePEPTIDEC.Perproteolisisiallontanail PeptideCesiavralinsulinacon2catenepoliptidicheAeB. MisuradelpeptideCneldiabetico:ilpeptideCsitrovastrutturalmentenellacatenaBeA,conla misurazionedelpeptideCvalutiamolacapacitaendocrinadapartedellecellulebeta.Unavoltacheil pancreasestimolatoilpeptide(nonsisente)bisognastimolareilpeptideCesivalutaseil peptideCrisponde,selecellulabetasonodistrutteinutilechestimolononsiproduceniente. . Perindividuareseilpazienteediabeticocontrollolaglicemiaalmattinoelatriorariaebisognacontrollare altriparametriimportante.Lariservadellinsulinagiornalierae200unitachecorrispondonoad8unita dicuisimettonoincircolo35unitaepervedereilcontrollodiagnosticoquindivedereneltempoil controllodeltassoglicemicoricercolHbglicataoglicosilatapremonitorediuncontrollometabolicodegli ultimi3mesi.

Valoritra3e6.5:valorenormale Tra6,5e7,5buoncontrolloglicemico Tra7,5e9,5mediocre Superiorea9eunpessimocontrolloglicemico Senoiandiamoacontrollarelaglicosilazionedelleproteinesierichecidailcontrollometabolico dellultimasettimana. Unrenecompromessonellasuafunzioniinizialeinducemicroalbumiuria(raccoltaurinenelle24ore):se lalbuminanelle24oreoscillatra4050mg(microalbuminuria)seilvaloreesoprai300mgceuna accentuatacompromissionerenale. Recettoridellinsulina:generalmentesugliepatocitieadipocitinumerosi200mila300milamilarecettori, sullemaziesonodatitrascurabili(scarsissimicirca40)nonceunacorrelazione.Perchesapereirecettori insulinici?uninsulinodipendentesifalinsulina,sifailcontrolloquantodeveavere200220(nonsi sente).Ilrecettoredellinsulinaeunaglicoproteinatransmembrana:alfaebeta.Lealfastrutturacellulare ,lebetatransmembrana,pontidisolfuroleganolealfafradiloro,allostessomodoleganolealfaconle beta.Siformauncomplessoinsulinorecettorecheprovocaunaattivazionediunatirosinachinasiche inducelautofosforilazionedelrecettoretvp(???),siformauncomplessotrailrecettoreconlinsulina. COMPLICANZEDELDIABETEMELLITO:acute(chetoacidosicomaiperosmolareeacidosilattica)e croniche ACUTE:ceunachetoacidosi,infattilacarenzaoassenzadiinsulinaprovocheraunamobilizzazionesiadi AAchedilipididaitessutisiamuscolari(masopratuttodallemassemuscolari)chealivelloepatocitici sonolidistribuitiirecettori.LamobilizzazionediAAelipidiindurraalivelloepaticolaproduzionedi glucosiomasopratuttodicorpichetonici.Cisaraunincrementodellazotemiaprimaancoradella creatinemiaperlesaltatocatabolismoproteicoeperlemoconcentrazionedovutaallimponente disidratazione.Lapresenzadeicorpichetonicichecosaciprovochera?icorpichetonicisonoeliminaticon leurineoconlarespirazioneequindicelodoreacetonicodelpaziente. Lasecondacomplicanzaelaproduzionediacidolattico:acidosilatticaeilcomaiperosmolarenon chetosico,imponentelaglicemia,disidratazione.Immaginateunpazientediabeticoperunmotivoqualsiasi cheporteracomplicazioni,inmancanzadiOvaincomaiperosmolare.Quindilecomplicanzeacutesono :chetoacidosi,acidosilatticaecomaiperosmolarenonchetosico. CRONICHE:macroangiopatieemicrongiopatie Sonoangiopatiecheandrannodallemacrongiopatie(classichedellarteriosclerosichecoinvolgeigrossi vasi:cerebrali,coronariciedelleestremitaecc.)masonolemicroangiopatiequellechecreanodannodi piues.occhioconleretinopatie,lenefropatieeleneuropatiedelSNperiferico. Lemicroangiopatieinpatologiageneralelispieghiamo:sonocorrelatealdiabetemacentraanche linfiammazione,liperglicemiaprovocanelmicrocircolocidaunaumentodelflussoematicocon vasodilatazione,questoprovocaunaocclusionealivellocapillarederivatadaunalteratoequilibrio dellemostasiequindiceunaaderenzadeilinfocitiallaparetevascolare,unincrementodimolecole endotelialiesoprattuttounaneoangiogenesiesoprattuttonellaretinopatia.

Conlafluoroangiografiasimettonoinevidenzaivasicapillariretinici,neldiabeticoceunaproliferazione dicapillarieconlafluoroangiografialoculistavedralaretinacompletamente(nonsisente). Occhio:ispessimentodellepareticapillari,laretinopatiapuoessereproliferativaononproliferativa,nel1 casoconlafluoroangiografiasitrovaunainvasioneproliferativa,ceunaneovascolarizzazione,sonoquesti capillarimoltofragilieilvasofragilesignificarotturaepertantoemorragiedelcorpovitreo,sonofenomeni agenesiinfiammatoriaecitroveremodifronteadunaevoluzionecitropicadelvasociocomporterail distaccodiretina.Lenonproliferativesonosempreagenesiinfiammatoriaesitroverannodei microaneurismi,unaeccessivasottigliezzadelvasodiconseguenzaemorragia,maattenzionequicela fibrosi,lindurimento,siformanoessudatisofficicostituitisialipidichedaproteineediconseguenzasi vannoalocalizzareneglistratiprofondidellaretina. (importantesapereladifferenzatraEssudatoeTrasudatisapereesempiditrasudaticisonounadecinae tuttie10livogliosapere). Nellocchiodiabeticosuccedeunanettariduzionedelflussoematico,iGRhannodifficoltascorrere. Avvienelispessimentomembranabasale,avvienelaglicosilazionedelleproteineinterstizialiceuna compromissionedegliscambitissutali,caratteristichesiadellenonproliferativecheproliferative. Nefropatie:ceglicosuria(eccessodiglucosiochesuperalasogliarenale)maalivellorenalecisiaccorge deldannoconlamicroalbuminuria.Siarrivaaqueldannoperunsovraccariconelmesangio(processodi filtrazioneglomerulare)ceunaalterazioneproteicanelmesangio,laconseguenzadelmesangioalterato saradinaturanefrosclerosi(glomerulonefrosi).Malacompromissionedelreneunoseneaccorgeconla microemacroalbuminuria,cominciaconlamicroalbuminuria,portaadunaumentodellapermeabilit vascolareildannosaraimponenteecisaraproteinuriaselettiva(siperdealbuminaetransferrinaabasso pesomolecolare)enonselettiva,nellaglomerulonefrosinonpiuselettivaimponentemacroalbuminuria masoprattuttoimponeteproteinuria. Neuropatia:la3complicanzaedovutaallaccumuloeallazionetossicadeicorpichetonici.

PATOLOGIA 07/11/2011 Prof.Valenti

Diabete e patologie ematiche Eravamo rimasti sulla diagnosi di laboratorio per quanto riguarda il diabete di tipo I, mediante lausilio del dosaggio degli auto-anticorpi. Vi ho detto di avere conoscenza di questi ICA, auto-anticorpi anti cellule insulari. La loro importanza riconducibile al fatto che il riscontro della positivit di questo tipo di autoanticorpi rappresenta un valore predittivo nella diagnosi di diabete di tipo I, soprattutto in presenza di pazienti asintomatici, la loro positivit sta ad indicare che nel tempo possibile l insorgenza della patologia. Valore altamente predittivo anche in assenza di sintomi. Il diabete mellito insulino dipendente pu essere differenziato in due tipi: tipo I A e tipo I B. Nel tipo I A il diabete non associato ad altre patologie di tipo autoimmuni, con una transitoria persistenza di questo tipo di autoanticorpi. Nel tipo I B c persistenza a lungo di ICA ed associato spesso ad altre patologie autoimmuni. Altri casi di autoanticorpi che possono essere diagnosticati (anche se gli ICA sono i pi importanti) sono ICSA: autoanticorpi disponibili verso lantigene di membrana delle cellule beta pancreatiche, soprattutto il GAD (antidecarbossilasi dellacido glutammico), e in questo caso la patologia che si viene a riscontrare la cosiddetta sindrome delluomo rigido. Altro tipo di autoanticorpi, per una diagnosi completa sono gli IA (autoanticorpi contro le cellule insulari dellinsulina) e i PDA (autoanticorpi contro le cellule pro-insulari), poi ci sono gli A2 e A2-beta che sono anticorpi verso gli enzimi tirosin-fosfatasi. Facciamo adesso un accenno su altri tipi di diabete, come il diabete insipido che caratterizzato dal fatto che c una incapacit a concentrare le urine, pertanto il paziente presenta una particolare patologia caratterizzata da sete intensa, poliuria e polidipsia. Il diabete insipido pu essere distinto in neurogeno e nefrogeno. Nel neurogeno si tratta di lesioni che possono colpire le fibre sopraottiche ipofisarie, soprattutto per una patologia collegata allADH. Si riscontrano in questo caso squilibri elettrolitici con una ipopotassemia e una ipercalcemia. Per quanto riguarda il nefrogeno si tratta sempre di una ridotta sensibilit allADH, ma c un coinvolgimento dei dotti collettori renali e soprattutto della midollare. Nel diabete renale invece ci troviamo una imponente glicosuria senza iperglicemia. In genere la patologia riconducibile ad un difetto del riassorbimento tubulare del glucosio. Patologie Ematiche Soffermiamoci soprattutto sullesame emocromocitometrico. Quando vi trovate di fronte ad un emocromo importante saperlo individuare nelle sue componenti e di conseguenza anche capire se ci troviamo di fronte a delle componenti patologiche. Lo striscio ematico ci pone subito allattenzione la presenza delle

emazie. Il globulo rosso si chiama cos non perch di sinistra (battuta squallida) ma soprattutto la sua colorazione dipende dallemoglobina. La presenza dellemoglobina permette allemazia di poter essere individuata se si tratta di sangue arterioso dal colore tipico rosso rubilante per la presenza di ossiemoglobina, mentre il sangue venoso un sangue nerastro, rosso bruno, perch ricco di carbossiemoglobina. Lemazia si riconosce immediatamente per la sua forma a disco biconcavo, il diametro 7,2 micron, il numero 5 milioni per millimetro cubo di sangue nelluomo, nella donna 4 milioni e mezzo per motivi fisiologici, nel neonato qualcosa in pi. La riduzione del numero dei globuli rossi, ma non soltanto per quello, ma dipende anche dal rapporto che assume con lemoglobina, permetter di individuare le varie forme di anemia o di poliglobulia nel momento in cui il numero eccede in maniera eccessiva. Soffermiamoci sullo striscio; il globulo rosso lo riconosciamo subito cos come le cellule della serie bianca: i leucociti, 6000 per millimetro cubo di sangue; oltre i 10000 siamo in leucocitosi, mentre dai 5000 in gi siamo in leucopenia e se scendiamo ancora, sotto i 2000 siamo addirittura in agranulocitosi. I globuli bianchi sono differenziati nella cosiddetta formula leucocitaria in modo da distinguere: il neutrofilo che assume una tinta neutra rispetto alla colorazione dello striscio, che effettuata con la tecnica del May-Grunwald Giemsa, il neutrofilo assume una conformazione particolare con delle lobature di cromatidi di DNA in modo tale che generalmente sono 3, possono essene maggiori o minori in base allo schema di Hurley. Lacidofilo rispetto al basofilo si differenzia per le granulazioni, anche per la colorazioni. Le granulazioni dellacidofilo sono costanti per forma volume e dimensione rispetto a quelle del basofilo che invece sono irregolari per forma volume e dimensione. Indipendentemente dal tipo colorazioni che queste stesse granulazioni assumono: bluastre quelle del basofilo, rossastre nellacidofilo, detto anche eosinofilo. Il linfocita si riconosce subito perch tutto nucleo e un sottile orletto citoplasmatico, cos come il monocita, la cui caratteristica la forma del nucleo a fagiolo, reniforme. Questi sono gli elementi della serie bianca che andranno a caratterizzare la formula leucocitaria. Infine abbiamo le piastrine che presentano una forma allungata, lanceolare. Andiamo a distinguere una zona nettamente granulosa ossia il cromomero, rispetto ad una zona periferica trasparente che lo ialomero. 250 mila il numero per millimetro cubo di sangue sono i componenti numerici che vanno ad identificare le piastrine che sono importanti per la coaugulazione del sangue. Questo era lesame morfologico, ma per poter andare in patologia noi dobbiamo conoscere altri parametri che man mano voi vedete elencati nellesame emocromocitometrico, a cominciare dal valore ematocrito, che nelluomo ha un valore di quasi il 50%, mentre leggermente pi basso nella donna. Lematocrito

esprime in percentuale un rapporto tra la massa eritrocita ria rispetto al volume della massa totale. In parole molto pi semplici il valore ematocrito esprime il rapporto tra la parte corpus colata e la parte liquida del sangue. I valori invece che sono importanti invece sono: lMCV (volume corpuscolare medio) che oscilla tra 80 e 94 flemgton. Se questo valore diminuisce il diametro di questo globulo rosso pi piccolo, se il valore aumenta il diametro sar pi grande. Allo stesso modo lMCH (concentrazione media di emoglobina) oscilla tra 26 e 32 picogrammi. Variazioni di questo valore stanno ad indicare se ci troviamo di fronte ad una emazia pallida, sbiadita, ipocromica o invece intensa come colorazione, quindi ipercromica. MCV e MCH sembrano due esami di poco conto e invece ci danno lidentificazione del diametro e del contenuto di emoglobina. Il terzo parametro lMCHC (concentrazione corpuscolare media di emoglobina) oscilla tra il 32 e il 36% ed esprime il rapporto tra il valore della concentrazione di emoglobina rispetto al valore dellematocrito. Una volta che abbiamo chiaramente espresso queste percentuali passiamo ad individuare tutte le patologie del globulo rosso. Nelle anemie da alterata sintesi del DNA c uno sbilanciamento tra la sintesi ritardata del DNA, rispetto ad una normale sintesi degli rna e delle proteine. Questo provocher difetti nei processi di proliferazione e maturazione delleritrocita. Di conseguenza troveremo delle emazie abnormemente sviluppate, i megalociti, da forme prettamente immature, i megaloblasti, caratterizzati da un alterato rapporto nucleo-citoplasmatico. Anemie megaloblastiche, anemie perniciose e perniciosiformi. Le amemie perniciose riconducibili a carenza di vitamina B12, le perniciosiformi a carenza di acido folico. Qui siamo al riscontro di uno striscio: abbiamo lemazia normale, lemazia pi grande in macrocitosi, lemazia pi piccola in macrocitosi. Associata alla condizione di ipocromia quando lemazia sbiadita, ipercromica nel momento in cui assume una intensa colorazione emoglobinica. Io ho sottoposto alla vostra attenzione la presenza di megalociti, di megaloblasti, riconducibili ad anemie da alterata sintesi di DNA. Parlavamo di uno sbilanciamento tra un ritardo della sintesi del DNA rispetto alla normale attivit di sintesi di rna e emoglobina. Questo comporter la presenza di emazie abnormemente ingrandite in cui la caratteristica sar il riscontro di un alterato rapporto nucleo-citoplasmatico e la presenza di una irregolare cromatina. Questo tipo di anemie sono le perniciose e le perniciosi formi, da carenza di vitamina B12 e acido folico. Ci sono tante patologia sulle emazie: la forma a sfera, sferocitosi, ellissocitosi, le forme a falce, anemia falciforme o drepanocitosi.

Anemia falciforme Lemazie presentano forma a falce. Si tratta di una mutazione puntiforme di un gene che codifica una beta globina che porta alla presenza di una emoglobina anomala: lemoglobina S. La motivazione riconducibile, dato che si tratta di una mutazione puntiforme ossia che coinvolge un singolo nucleotide, ad una tripletta ben precisa del sesto codon che invece di avere GAG presenter GUG. In realt questa emoglobina S unemoglobina patologica caratteristica dellanemia falciforme. In posizione 6 di questa catena globinica in condizione di deossigenazione la valina sostituisce lacido glutammico. Questo processo di polimerizzazione dar origine ad un polimero tale che rende queste emazie particolarmente fragili, in modo tale che assumendo questa disposizione molto distorta andranno a formare delle caratteristiche a falce, che sono molto pericolose nel momento che assumono questa conformazione perch vanno a occludere vasi abbastanza piccoli nel momento della loro azione di adesione alla parete endoteliare. Quindi provocheranno la formazione di micro trombi. Questa la motivazione ufficiale, ma in realt si sa di pi, unazione prettamente localizzata su proteine di membrana. Il modello strutturale di membrana delle emazie caratterizzato da una struttura ben particolare di proteine specifiche che andranno a costituire la parte rigida e la parte flessibile della struttura. La proteina principale la spectrina, su cui poi sono disposte delle proteine particolari che permetteranno la flessibilit con lancoraggio della struttura. Ma almeno sapere su quale proteine di membrana questa mutazione da localizzazione per lancoraggio di questa emoglobina: una la spectrina e laltra la proteina della banda 3. In realt in questa modificazione e in questo processo di polimerizzazione questemoglobina precipita formando degli aggregati sotto forma di cristalli formando i cosiddetti corpi tattoidi. la presenza di questi corpi tattoidi che provocano la presenza di queste sub-occlusioni una volta che lemazia molto fragile subisce questa modificazione assumendo la forma a falce. Lemoglobina S in condizioni di ossigenazione, vediamo che quel polimero che si andr a conformare in realt porta inizialmente alla formazione di fibre elicoidali, che si organizzano successivamente tra di loro assumendo quella che la conformazione di fibre, si allungano progressivamente portando ad una vera e propria disorganizzazione delle proteine di membrana, soprattutto sulla principale proteina di membrana che la spectrina, che un tetramero che costituisce lossatura della struttura di membrana, insieme alla proteina della banda 3 e la ancora sulla porzione esterna, sar ladducina che li compatta poi. Nel momento in cui queste fibre elicoidali che si allungano e disorganizzano la struttura delle proteine di membrana spectrina e proteina della banda 3, noi abbiamo osservato una vera e propria cristallizzazione del processo di

polimerizzazione che man mano progressivamente si sta costituendo. Infine la presenza di queste formazioni indurr degli ostacoli nel fluire della corrente ematica e quindi la facilit inizialmente di emolisi e successivamente di aggregazione. Infatti nel momento in cui ci troviamo di fronte allanemia falciforme, noi parleremo di vere e proprie crisi falcemiche. Le crisi falcemiche saranno caratterizzate da crisi di sequestrazione, da crisi infartuali e da crisi aplastiche. Nelle crisi di sequestrazione gli eritrociti con la stessa emoglobina sono sequestrati prettamente a livello della milza. Nelle crisi infartuali a livello dellosso, la testa del femore per esempio, con ulcerazioni per esempio alle caviglie. Nelle crisi aplastiche avremo la facilit con laplasia midollare e la suscettibilit alle infezioni. Vediamo adesso emazie che possono assumere dimensioni e conformazioni quanto mai varie, bizzarre, aniso-poichilocitosi. Anisocitosi significa variazioni di dimensioni, poichilocitosi significa variazioni di forma. In genere i due parametri si presentano insieme, quindi nelle patologie che adesso incontreremo parleremo di aniso-poichilocitosi. Avremo delle estroflessioni per lo pi sulla superficie di membrana, ma possono anche essere nel comparto citoplasmatico, presentanti grosse granulazioni azzurrofile, sono i corpi di Heinds, cos come gli anelli del Cabot e i corpi di Jule. Sono delle varianti morfologiche delle emazie. Soffermo lattenzione sui corpi di Heinds, ossia grosse granulazioni azzurro file presenti per lo pi sulla membrana ma anche nel comparto citoplasmatico. Questi sono presenti anche con i corpi tattoidi nellanemia falciforme, ma non sono tipiche di questa. Queste sono le tipiche emazie a bersaglio, chiaro che c un alternarsi di zone ipercromiche e zone nettamente ipocromiche. Vi sto portando ad un'altra grossa patologia: il morbo di Cooley o talassemia major. Cerchiamo di riassumere tutti i parametri che ci portano da una microcitemia ad un morbo di Cooley: il numero delle emazie leggermente superiori alla norma, valori dellemoglobina pi basso del 10% quindi circa 12 grammi per cento, c una marcata macrocitosi con un MCV di 60- 70 flemgton, c una netta ipocromia con un MCH di 20-22 picogrammi, sulle emazie abbiamo aniso-poichilocitosi, abbiamo le emazie a bersaglio (tipico del Cooley), il rapporto tra le catene alfa e beta che normalmente 1 diventa 1.3. Quindi parlando di talassemie si tratta di alterazioni delle catene globiniche che possono coinvolgere le catene alfa o le catene beta. Dallesame emocromocitometrico un buon medico pu dire di trovarsi di fronte a portatore di microcitemia, ma il medico non si accontenta di questi esami, ricerca lelettroforesi dellemoglobina per chiudere la diagnosi di microcitemia o talassemia. Ma dobbiamo sapere quali sono nelladulto i valori fisiologici delle catene globiniche. Le emoglobine embrionali: terza-ottava

settimana di gestazione, sacco vitellino, sono la Gover 1 la Gover 2 e la Portland. Dallottava settimana fino alla nascita c lemoglobina fetale ossia lemoglobina F. Poi ci sono le emoglobine delladulto ossia lemoglobina A che ha unaltissima percentuale (97-98 %) la restante percentuale emoglobina A2 (2- 2,5%) quello che rimane lemoglobina F (0,5 %). Conoscendo il tracciato elettroforetico normale, A grosso picco, A2 piccolissimo ed F. In condizioni di microcitemia o morbo di Cooley c un netto marcato incremento della frazione A2 con persistenza della fetale. Nellanemia falciforme invece per l80% lemoglobina S, per il restante 20% A2 ed F. Ma la mia domanda lemoglobina patologica! Nelle alfa talassemie la mancanza di tre geni alfa provoca la presenza dellemoglobina H che unemoglobina patologica costituita da un tetramero di catene beta. Riscontro di corpi di Heinds, unanemia emolitica cronica, c macrocitosi, aniso-poichilocitosi, reticolocitosi, ma soprattutto vi faccio notare la presenza di corpi di Heinds. In assenza di quattro geni alfa si forma un tetramero di catene gamma e unaltra emoglobina patologica che lemoglobina di Bart, che ci da lidrope fetale del neonato. Quindi parlando delle emoglobine patologiche abbiamo lemoglobina S nellanemia falciforme, mentre nelle alfa talassemie abbiamo lemoglobina H in assenza di tre geni alfa, invece in assenza di quattro geni alfa abbiamo lemoglobina di Bart. Come le crisi falciniche, anche qui nelle talassemie ci sono delle conseguenze in seguito ad un aumento delleritropoiesi midollare ed extramidollare. Un aumento delleritropoiesi midollare provoca in questi neonati e successivi bambini una deformazione della calotta cranica con la presenza di protuberanze sullemisfero cerebrale. Un aumento delleritropoiesi extramidollare ci dar epato-spleno megalia; ma la conseguenza grave nei talassemici lemosiderosi. Lemosiderosi il sovraccarico di ferro, perch i talassemici sopravvivono con le continue trasfusioni. Quindi il sovraccarico di ferro dipende dalle trasfusioni e soprattutto dal fatto che c un alterato assorbimento dello stesso. Questo provocher conseguenze sul cuore, sul fegato e sul pancreas con una vera e propria fibrosi e quindi la morte. Ecco perch il paziente affetto da morbo di Cooley sopravvive con difficolt. La conseguenza pi grave lemosiderosi che provoca questo sovraccarico di ferro che non pu essere metabolizzato e va a danneggiare organi di vitale importanza. Parliamo adesso dei reticolociti che sono delle forme giovanili e non immature delle emazie. I valori sono compresi tra 0,5 e 2 % delle emazie totali. I reticolociti sono classificati nella loro evoluzione secondo il criterio di Haielmaier. Classificazione di Haielmaier: inizialmente nucleato (I stadio), a gomitolo compatto(II stadio), reticolato(III stadio), a grosse granulosit (IV stadio), a granulazioni completamente disperse(V stadio). Il nucleo gi

scomparso nel secondo stadio. Questi sono i cinque stadi di evoluzione dei reticolociti dalle forme giovanili a reticolocita maturo. Andiamo adesso molto velocemente sui globuli bianchi. Tutto deriva da una cellula staminale che da origine a tre linee differenziative: le cellule fagocitarie, le cellule mediatrici, le cellule linfoidi. Le cellule fagocitarie vanno a differenziare in fagociti fissi e fagociti mobili. Le cellule fagocitarie sono rappresentate da neutrofili e monociti macrofagi. Il neutrofilo si riconosce subito per la sua conformazione morfologica della cromatina disposta a tre lobature, il monocita invece a ferro di cavallo o a fagiolo. Il macrofago ha la stessa funzionalit, il monocita a livello ematico mentre il macrifago a livello tissutale ma limmagine morfologica anche se funzionalmente identica, il macrofago nettamente pi grande rispetto al monocita e presenta una irregolarit nella sua membrana che risulta essere frastagliata rispetto alla regolarit del monocita. Inoltre il macrofago presenta un nucleo ovalare, diverso da quello a fagiolo del monocita. Le cellule mediatrici, ossia gli eosinofili e i basofili. Morfologicamente la distinzione dovuta alle granulazioni, costanti per forma volume e dimensioni nelleosinofilo, irregolari per forma volume e dimensioni nel basofilo. Ma nellinfiammazione vi parleranno di unaltra cellula: i mastociti che si avvicinano al basofilo, anche qui la differenza sul nucleo, a trifoglio o quadrifoglio nel basofilo, ovalare nel mastocita. Anche qui abbiamo unirregolarit nella membrana rispetto al basofilo. Infine abbiamo le cellule linfoidi, ossia linfociti B e T. Il linfocita B da origine alla plasmacellule e da queste avranno origine le classi di immunoglobuline. Il lonfocita T ossia timo dipendente, attenzione i T si distinguono in T helper, T suppressor, T citotossici natural killer. Devo soffermare la vostra attenzione sulla formula leucocitaria che voi conoscete. Il 50-60 % sono per lo pi neutrofili, i neutrofili aumentano di fronte alle infezioni batteriche e micetiche, nelle necrosi, nelle flogosi, invece diminuiscono di fronte ad epato-spleno megalia, nelle forme tumorali ematiche. L 1-4 % sono gli eosinofili. Questi aumentano nelle manifestazioni allergiche, nelle parassitosi intestinali. I basofili sono lo 0-1 %, aumentano nelle malattie mieloproliferative. I linfociti sono il 25-30 %, aumentano nelle infezioni virali, si ha invece linfopenia nellinsufficienza renale, nel lupus. I monociti sono il 2-8 %, la monocitosi si ha nella mononucleosi infettiva. Ritmi respiratori patologici I ritmi respiratori patologici sono tre: - cheine stop, il ritmo di cheine stop si ha nelle emorragie cerebrali e nelluremia. Il ritmo di cheine stop unalternarsi di apnea e di dispnea ossia

respiro difficoltoso. La dispnea caratterizzata da respiro superficiale, respiro profondo, respiro superficiale, apnea. Questo lo cheine stop. - Respiro meningitico di Biop, anche qua c apnea dispnea, ma c lampiezza uniforme del periodo dispnoico. La patogenesi una profonda disfunzione del centro bulbare del respiro. - Infine abbiamo il respiro boccheggiante di kusmaon, grave acidosi, coma diabetico, stato di preagonia. Inspirazione profonda, breve pausa, espirazione rapida. Linsufficienza respiratoria acuta caratterizzata da due fasi dopo il periodo di latenza, una cosiddetta fase iniziale detta essudativa acuta e poi abbiamo la fase tardiva di organizzazione. Nella fase essudativa acuta c essudazione di fibrina e quindi fuoriuscita di liquido ed emorragia nellalveolo perch c una necrosi della cellula alveolare, i macrofagi sono attivati, nellinfiammazione abbiamo larrivo dei neutrofili e successiva eliminazione, il lume si restringe perch si ha liniziale ingrossamento delle membrane ialine che pressando riducono il lume vasale, questa la fase essudativa. Fase tardiva di organizzazione, si dice che i polmoni sono congesti, le membrane ialine gi erano ingrossate, adesso c una netta iperplasia dei pneumociti. Il lume vasale nettamente compresso, la ventilazione polmonare ostacolata, ci sono fibroblasti, cicatrizzazione del collagene in seguito alla proliferazione di questi fibroblasti e quindi abbiamo il cuore polmonare. Guardatele sul libro queste cose, tenendo conto di queste due fasi.

SINDROMI TALASSEMICHE

Valenti 26/11/09

Gi dallesame emocromocitometrico ci si pu orientare su questo tipo di diagnosi. Soprattutto per quanto riguarda un leggero decremento nella concentrazione dellemoglobina, poi c l MCV (volume corpuscolare medio) che normalmente tra 80 e 94 f (flemton) che in questo caso diminuisce sui valori di 60-70. Poi MCH (concentrazione media dellemoglobina) che normalmente di 32 pg che scende a valori di 20-22. Poi ci troviamo di fronte a eritrociti un po particolari soprattutto per anisopoichilocitosi che comporta variazioni sia di forma che di dimensioni delleritrocita, la caratteristica di sindromi talassemiche sono le emazie tipiche a bersaglio. Il clinico per pu avere ancora dei dubbi, a questo punto chiede il quadro elettroforetico dellemoglobina, lelettroforesi dell Hb. Ci sono le emoglobine adulte, le emoglobine fetali e le embrionali. Il quadro elettroforetico normale di un paziente caratterizzato dalla presenza abbastanza abbondante dellHbA di circa il 97%, la A in percentuale preponderante di circa il 97% ed formata da due catene: alfa2 e beta2. Una piccola percentuale, 2.5%, rappresentata dallHbA2 costituita da 2 catene globiniche: alfa2 delta2. Infine una piccolissima percentuale di Hb fetale, al di sotto dell1% che caratterizzata da alfa2 gamma2. Ci sono quindi 3 classi: - A per circa il 97%, - A 2 per circa 2.5-3% - fetale in piccolissima percentuale ,sotto l1%. Sia nellanemia falciforme, sia nelle sindromi talassemiche noi avremo una variazione di questo quadro elettroforetico. Prima di andare a queste forme patologiche evidenziamo altri tipi di emoglobina: Emoglobine embrionali: GOVER1, la GOVER2 e la PORTLAND. Sono rappresentate con sigle di lettere greche: Gover1 sigma-epsilon Gover2 alfa-epsilon Portland sigma -gamma. bene tenere presente il sito genico per quanto riguarda il cromosoma 11 e il cromosoma 16 che vanno a differenziarsi la presenza delle stesse catene globiniche (non importante sapere il particolare sulle sequenze geniche e le catene globiniche per importante sapere che su un tracciato elettroforetico normale noi abbiamo 3 classi: A per un buon 97%, A2 2.5- 3% e la fetale in piccolissima frazione). Le mie domande saranno: quali sono le embrionali, emoglobine normali e patologiche. Tra le normali dobbiamo anche considerare le embrionali gover1, gover2 e portland. Ora vedremo le patogene.

FALCIFORME.
Sia la falciforme che le sindromi talassemiche fanno parte delle emoglobinopatie dato che si tratta di alterazioni della sintesi delle catene globiniche. Per lanemia falciforme noi ci troviamo di fronte a una mutazione puntiforme di un gene che codifica per la beta globina e questa mutazione tale da evidenziare la presenza di una emoglobina patologicalemoglobina S. Lanemia falciforme quindi caratterizzata dalla presenza di una mutazione puntiforme (che coinvolge un solo nucleotide) di un gene che codifica per una emoglobina patologica, lHb S. Questo significa che di fronte a un quadro elettroforetico noi troveremo per l80% Hb S, per il restante 20% fetale e A2 ovvero aberrante. In un

tracciato elettroforetico di anemia falciforme noi abbiamo per l80 il riscontro di questa Hb patologica la S, per il restante 20 %la A2 e la F in proporzioni variabili. Emoglobina S. Ci sono delle modificazioni che coinvolgono una struttura di membrana ma soprattutto questa modificazione di questo tipo di emoglobina dovuta al fatto che sulla catena globinica in posizione 6 noi troviamo valina al posto dellacido glutammico. E soprattutto in condizioni di deossigenazione, si viene a costituire un amminoacido che ne sostituisce un altro. Questo comporter linserimento di questa globina in modo tale che si va a incuneare sulle catene beta vicine provocando la comparsa di un polimero. appunto la polimerizzazione che induce nelleritrocita la comparsa della caratteristica di fragilit perch leritrocita apparir distorto, vischioso, assumendo quindi una conformazione caratteristica tipica a falce, da qui la falcizzazione. Alla base di queste modificazioni c coinvolgimento a livello delle membrane cellulare soprattutto per quanto riguarda la componente proteica della membrana. Oggi com rappresentata la componente proteica della membrana plasmatica? Non si parla pi di proteine estrinseche o intrinseche ma di proteine transmembrana. C un grosso comparto proteico, c la spettrina, poi ci sono 2 comparti: un comparto flessibile e il comparto rigido e l il comparto rigido a essere interessato coinvolto. Comparto rigido La spettrina la base, il supporto lanchirina, il supporto di base allesterno dato dalla proteina della banda 3. La porzione flessibile invece formata da actina pi proteina della banda 4,1. C una regione rigida di supporto, proprio questa che coinvolta come proteina di membrana e la stabilizzazione della struttura data da unaltra componente proteica, ladducina, la stabilizzazione della struttura data dalladducina. La alterazioni coinvolgono la membrana soprattutto nei componenti anchirina e proteina della banda 3. Questo tipo di alterazione permette la formazione di aggregati di questi comparti proteici che si vanno a depositare tuttintorno a questemoglobina che si presenta altamente denaturata, parzialmente instabile, in modo da costituire dei depositi di IgG che permetteranno lattacco da parte dei macrofagi tissutali e nello stesso tempo essere bersagli per gli eritrociti (ho scritto parola per parola ma credo che in italiano voglia dire che gli eritrociti diventano bersaglio per i macrofagi). Ecco i motivi che spiegano questa falcizzazione 1- motivo biochimicola sostituzione di un aa valina al posto dellacido glutammico in posizione 6. questemoglobina deossigenata presenta la formazione di un polimero e la polimerizzazione consequenziale porter alla comparsa di eritrociti vischiosi tendenti alla falcizzazione. 2 - motivo citologico c unalterazione della membrana a livello di alcune strutture soprattutto su due comparti proteici che stabilizzano la struttura della spettrina: anchirina e proteina della banda3, questi due comparti nella loro alterazione andranno a costruire degli aggregati che costituiscono dei depositi su questHb altamente denaturata, parzialmente instabile nella sua struttura. Questo permetter la costituzione di depositi di IgG rendendo gli eritrociti bersaglio da parte di queste ma soprattutto bersaglio da parte dei macrofagi. Questi aggregati permetteranno la formazione di cristalli, i cos detti CORPI TATTOIDI e la presenza di questi permetteranno un cambiamento morfologico nella struttura delleritrocita, appunto nella comparsa delle emazie a falce. Queste emazie cos fragili, vischiose e distorte causeranno a livello di circolo locclusione di piccoli vasi durante il loro percorso e danneggeranno la parete endoteliale provocando la formazione di trombi. A questo punto in questo tipo di pazienti noi possiamo andare incontro a 3 crisi: 1 - crisi di sequestrazione accumulo improvviso di emazie a livello della milza, sequestrazione a livello splenico. Questo comporter una riduzione della concentrazione dell emoglobina. 2 - crisi infartuarie lostruzione di piccoli vasi, il coinvolgimento delle arterie terminali, avvengono soprattutto a carico dellosso. Particolarmente colpito quello della testa del femore. Le crisi infartuarie sono per la pi localizzate a livello della testa del femore ma anche a livello della milza, a livello cutaneo con particolare attenzione alle __37.29 con ulcerazione in tale sede.

3 - crisi aplastiche nel momento in cui noi ci troviamo di fronte a unatrofia splenica (la milza soprattutto produttrice di linfociti) noi abbiamo aplasia e quindi una facilit di insorgenza di infezioni. Tutto questo dovuto a unemoglobina anomala, lemoglobina S. la caratteristica la comparsa di corpi tattoidi con crisi infartuarie, crisi aplastiche e crisi di sequestrazione

TALASSEMIA
sempre coinvolta una catena globinica per alterata sintesi o addirittura per assenza di una catena globinica. Si assiste a uno sbilanciamento tra catene alfa e catene beta. Nel primo caso avremo le alfa talassemie, nel secondo le beta talassemie. Il rapporto alfa/beta in genere costante 1. Unalterazione dello stesso provocher un eccesso di catene alfa nella beta, di catene beta nella alfa. In condizioni patologiche noi evidenziamo il fatto che le catene globiniche presentano una difficolt di aggregazione dando origine ai corpi inclusi. La presenza di queste anomalie in circolo significa un danneggiamento nella continuit delle membrane cellulari e possono portare come conseguenza una rottura delle pareti dei capillari, e quindi anemia, e liperemolisi che si scatena aggrava la patologia, oppure innescare leritropoiesi inefficace. Questa terminologia la troviamo anche nel metabolismo delleme per spiegare il metabolismo della bilirubina (il prof consiglia di studiarla perch fa parte delle sue domande allesame), processo di degradazione della bilirubina. Nelleritropoiesi inefficace c una persistenza di cellule eritroidi in circolo che non giungono a maturazione efficace ( molto importante nel metabolismo della bilirubina). Nellalfa talassemia la mancanza di tre geni alfa innesca la presenza di unHb H formata da tetrameri di catene beta, unemoglobina patologica. In questa patologia abbiamo unanemia emolitico cronica caratterizzata da: macrocitosi, anisopoichilocitosi, reticolocitosi e soprattutto questo tipo di Hb precipita formando i corpi di Heinz. Sono formazioni azzurro file aderenti alla membrana, si presentano sottoforma di rigide inclusioni. Se invece ci troviamo di fronte allassenza di quattro geni alfa noi abbiamo unaltra emoglobina patologica, lHb di Bart formata da tetrameri di catene gamma. Questa una patologia molto seria che ci da lidrope universale, cio lanasarca feto placentare. Qua siamo sulla eritroblastosi fetale. Emoglobina patologiche, alfa talassemie: assenza di 3 geni alfa emoglobina H , tetrameri di catene beta assenza di 4 geni alfa emoglobina di Bart, tetrameri di catene gamma, idrope universale.

Il talassemico ha la caratteristica di un incremento di uneritropoiesi midollare, questo porter come conseguenza una deformit delle ossa del cranio che provocher ingrossamento della volta cranica con presenza di protuberanze. Questo dovuto a un aumento delleritropoiesi midollare. Il riscontro di una epatosplenomegalia (ingrossamento di fegato e milza) dovuto a un aumento delleritropoiesi extramidollare. La peggiore la terza conseguenza: unemosiderosi sovraccarico di ferro con conseguenze gravi a livello di cuore, fegato, pancreas per processi fibrotici che si vanno a instaurare. Il sovraccarico dovuto sia alle continue trasfusioni, sia perch il ferro continua a essere sintetizzato. Quindi aumento delleritropoiesi midollare aumento delleritropoiesi extramidollare Emosiderosi.

Una foresi dellHb nella beta talassemia come sar? Persistenza della fetale ma soprattutto un incremento della concentrazione della A2 che supera i valori dei 3,5%,arriva a 6-7 a scapito della A. un cooley conclamato significa la talassemia maior caratterizzata da pazienti con due geni globinici mutati ognuno di essi ereditato da due genitori, viene fuori da due portatori. Non si manifesta alla nascita perch c la fetale, normalmente la fetale verr poi sostituita dalla A. in un cooley c persistenza della fetale a scapito della A e si innalza la A2, dopo i primi mesi di vita c declino della fetale non sostituita dalla A. si ha anemia progressiva, ittero, splenomegalia, ritardo di crescita,emosiderosi, macrocitosi, ipocromia, anisopoichilocitosi, assenza di A, aumento della fetale, piccola quota di A2. Poi ci sono tutte le patologie eritrocita rie, il prof si soffermer solo su una: EMOGLOBINURIA PAROSSISTICA NOTTURNA A FRIGORE 55.45 Dal punto di vista morfologico leritrocita ha una caratterizzazione normale. Improvvisamente per questi bambini presentano delle crisi ricorrenti di emoglobinuria scatenate dal freddo 56.11. infatti noi troviamo una IgG, questa immunoglobulina una emolisina difasica di Donath Landstainer che provoca un fenomeno di fissazione se presente a una temperatura inferiore ai 4C mentre si lisa a temperature di 37C, subisce un processo di fissaggio, provoca una lisi intravascolare ed tipico nelle infezioni virali oppure di infezioni luetiche. Quindi questo tipo di emoglobinuria parossistica a frigore, cio scatenata dal freddo ha come fattore scatenante una IgG ,una emolisina difasica che subisce una doppia attivit, lisi o fissazione a seconda se si presenta a temperature inferiore a 4C o vicine a 37. In ogni caso provoca emolisi intravascolari e si riscontra o nelle infezioni luetiche o nelle virali. Il prof avrebbe dovuto farci la formula leucocitaria ma non avendo avuto il tempo d solo qualche spunto. Neutrofili aumentano nelle infezioni batteriche Eosinofili nelle infezioni allergiche e parassitarie Linfocitosi infezioni parassitarie Monocitosi mononucleosi infettiva. Argomenti che il prof chiede riguardo il diabete: Struttura dellinsulina (sul Pontieri nuovo fatta molto bene) Quanti sono i recettori dellinsulina (numerosissimi su adipociti e epatociti, scarsi su eritrociti, circa 40) Differenza tra diabete mellito insulino dipendente (colpisce in et giovanile, autoimmune e la diagnosi si fa con gli autoanticorpi, i pi importanti sono gli ICA perch hanno valore predittivo in quanto in assenza di sintomi sono positivi) e insulino indipendente. Complicanze del diabete Complicanze acute rispetto alle croniche. Le acute: acidosi, chetosi. Le croniche: micro e macro angiopatia, retinopatia, nefropatia e neuropatia (sul Covelli fatto bene)

PATOLOGIA101110profValenti Eravamosullatrombosicheunapatologiacaratterizzatadallaformazionediunamassalungoiltorrente ematico,sistemacardiovascolareingenerediciamo,costituitadaglielementicorpuscolatidelsangue, globulirossi,globulibianchiepiastrinepifibrina.Seandiamoaconsiderarelapatogenesidelfatto, alterazionidellaparetecellulare,alterazionideltubo,glistessicomponentiematici,aterosclerosi, alterazionidellaparetevasalenelcontestodiunapatologia,variazionidelflussochepossonoesserelegate allapresenzaditurbolenzeodivortici,ladistanza,variazionedeicomponentiematici,possiamo considerareunaumentodellepiastrine,unalterazionedellafibrinolisiopuredallostessosistemadella proteinaC.InuntrombodobbiamoconsiderarequestatriadediVirchowcherappresentaquindil elementopatogeneticoscatenante.Senoiandiamoafareunasezionesuunamassatromboticavediamo checaratterizzatadaunalternarsidistriechiareedistriescure,lestrieZann.Quellazonachiara corrispondeallepiastrine,lazonascuraallapresenzadileucociti,piastrineperchiltromboviene differenziatosempre,bianco,inizialmentepiastrinico,tromborossoriccoprevalentementedileucociti, trombomistovariegatonelmomentoincuiclacaratterizzazione..iltrombogeneralmente intravascolarerispettoaduncoagulocheextravascolare,diconsistenzapiuomenoregolare,omogenea, dicoloritogrigiastroperlopi,costituitodaquestielementipiastrine,rossi,bianchi,fibrina,quindi progressivadegenerazione.Aquestopuntoandiamoavalutarecomesiverificalaformazionediun trombo.Noiabbiamovistoletappedellemostasi,inunasoluzionedicontinuodellaparetevasale, endotelioesottoendotelioesposto,immediatamentelepiastrinevengonochiamateaformarequesto tappo,classicotappopiastrinico.Poiceraunfattorecherealisticamenteandavaarichiamarelepiastrinee costituirequasiquelpontediconnessionetrasottoendotelioepiastrine,questofattorediVonWillemberg. Perquindilealterazionidiquestistessifattorichepossonoinnescareprogressivamentelaaggregazionedi piastrine.Nellendoteliosivieneacostituireunadiscontinuitdellaparete,lepiastrinesonoquelleche accorronoperprimeecquestofattorediVonWillembergchepermettequestaadesioneesuccessiva aggregazionesullepiastrinestesse,cheimpilandosilunasullealtre,cedeteivorticichesivannoacostituire sonounadellecaratterizzazionidellaformazionedellamassa,successivamenteimpilandosileuneallealtre insiemealeucociti,piastrine,fibrina,chevaaconsolidarequestoinizialetappopiastrinico,vanno progressivamenteaprovocarelocclusionedelvaso,laformazionequindideltrombo.Questodaunpunto divistaclinicodiformazione,maaneuristicamentequalisonoifattoricheintervengononellagenesidiun trombo.Nelmomentoincuiandiamoadevidenziarelapresenzadiendoteliocitialterati,questofenomeno provocherlamancatasintesidiprostacicline,diunaprostaglandina.Questesostanzacomunemente esplicaunaduplicefunzione,antiaggregantepiastrinicoevasodilatatricesullecellulemuscolarilisceche caratterizzanolaformazionedellepareti,dimodochenelmomentoincuicitroviamodifonteadun endoteliodanneggiato,laconseguenzasarilbloccodellasintesidiprostaciclineecontemporaneamenteci troveremodifronteallaformazionediATPchestimolerasuavoltailfenomenodiaggregazionedelle piastrineeinfattivelofaccionotarecomeprogressivamentequestepiastrinesivannoadimpilaree vengonoconsolidatedallapresenzaprogressivadifibrina,quindiazionedistimolosullaaggregazione piastrinicaediinnescodellacascatacoagulativa.Addirittura,nelmomentoincuilendoteliodistrutto, vedetegihofatto3condizioni,endoteliocitialterati,endoteliodanneggiato,endoteliodistrutto,nelcaso diquestaterzacondizione,noiavremolesposizionedelcollagene,delsottoendotelioequindidel collagene,questoprovocherunadirettaazionedelfattoredodicesimo(tegmenfactor?)checontribuir sullazionediaggregazionepiastrinicaestimolerancoradipi,velocizzerlacascatacoagulativa.Questa lapatogenesidiformazione.Hoelencatotrepossibilit:endoteliocitialterati,endoteliodanneggiato, endoteliodistrutto.Tutteetrequestecondizioniinnescherannodeifenomenicheporterannoalla formazionedeltrombo,tuttodipendedallamancataazionedellaprostaciclina.Vedetelendotelio,il

sottoendotelio,lazionedilesionequindi..,intervieneilfattorediVonWillemberg,richiamalepiastrine, intantonellalesioneclesposizionedelcollagene,lepiastrineaquestopuntosiaggregano.Laloroazione vedeteconsolidatadaifilamentidifibrinadimodochesivieneacostituireilconsolidamentodellamassa tromboticacheperpropagazioneprovocherlocclusionedelvaso.Siamoquindiaquestopuntosulle complicanzedeltrombo.Locclusionedelvasolaprimacomplicanzachevieneintesacomefenomenodi propagazioneprogressiva.Propagazionesiintendequindicomeaccrescimentoeavetevistogicomel inizialetappobianco,tappopiastrinico,poicisonoglielementileucocitari,cisonoglieritrociti,cil consolidamentodellafibrina,piastrine,questapropagazioneprogressivasuccessivaporterappuntoall occlusionedelvaso,quindiunadellecomplicanzedeltrombolocclusionedelvaso.Perlisipossiamo averelarisoluzionedellamassatrombotica.Possiamoavereunaltrofenomeno,lorganizzazione.Vedete chedagliendoteliocitiprogressivamentelapresenzadiazionedeifibroblasti,dellefibrecollagenealivello dellecellulemuscolarilisce,sihaunaneoformazionedivasichevannoariorganizzarelamassatrombotica, aricanalizzarlasottoformadicordonisolidiinmododaripristinareintalesedenuovamenteilcircolo. Quindiorganizzazioneericanalizzazione.Civuoleunaltrofenomenochepuoutilizzareilcalciocheporter allaformazioneoalfenomenodicalcificazionecheunadellecomplicanzepiuseriedellamassa trombotica.Complicanzedeltrombo:propagazionefinoallasuccessivaocclusione,risoluzione, organizzazione,ricanalizzazione,calcificazione.Neholasciatauna.Quandohodefinitolecaratteristiche principalidellamassatromboticahodettocheaderentiallaparetevasale,puesseremolleefriabile, significachelapresenzadellacorrenteematicapuprovocareildistaccodiunframmentochesenepuo andareincircolodandocosorigineadunulteriorenuovofenomeno,lembolizzazione.Checos?il trasportoincircolodimaterialeabnorme,patologico,chevaadoccluderevasidicalibroinferiorealvolume delletto.Chesignifica?Significachenelmomentoincuisihaildistaccodimaterialepatologicochepu distribuirsilungoiltorrenteematico,nonceneaccorgeremmo,noncnessundistrurbo,noncnessun segno.Vedetequestamassapatologicacheliberamentelungoivasi,masequestamassanelsuoscorrere vaabloccareinunpuntoincuiilvasopistrettorispettoalvolumediquestamassachestascorrendo,a quelpuntoclembolizzazione,trasportoincircolo.Sipufareilriassuntodiquestadefinizione:trasporto incircolodimaterialepatologico,dimaterialeabnormechecircolaliberamente,nondanessunsegnodi patologia,manelmomentoincuivaadoccluderevasi,ilcalibroinferiorealsuostessovolume,volumedell embolo,provocailbloccoelembolia.Lembolopuesserequindisolidoesignificacheilvasoha frammentiditrombochesosonostaccatidaunamassatromboticaoanchedaframmentidicellule neoplastiche,iltumore.Lacorrenteematicaprovocaildistaccoequindiilpassaggioincircolodimateriale solido,embolosolidocheripetoilcasochenoistiamotrattando,derivatodaunamassatrombotica.Il distaccoquindiinseguitoallacorrenteematicadiunamassatromboticaodiunframmentoripetodicellule neoplastiche,untrombosolido.Mailtrombopuessereanchesemisolidooliquido.Qualepuessere peresempio?quellorappresentatodaelementicondensitdiversadaquelladelsangueperesempio gocciolinelipidiche,liquidoamnioticocheilliquidofetaleeanchefratture.Embolosolido,semisolido, liquido,gassoso.Lembologassosoquellodi.Comepossiamodefinirloquestoembologassoso?una miscelagassosacostituitadaazoto,ossigenoealtro..lossigenohaunacaratteristicapeculiare,ciosifissa facilmentechecaratteristicahalossigeno?Vienefissatofacilmentedallemoglobinaequindi tranquillamentevienemetabolizzatoetrasportatoincircolo.Lazotoungasinertequindiinbasealla pressionesipusciogliereliberamentenelsangueoppuresiputrasformareinbollegassoseeprovoca quindilocclusione.Eallora,lembologassosocomelopossiamodefinire?quellodatodaindividuiche sottopostiapressioniatmosfericheenormi,isub,subisconounadecompressionepirapidadellavelocit concuilazotoatmosfericosipuscioglierenelsangue.Cioilproblemaqualdeisub?Chesalgonomolto velocementeequindilazotosottoformadipiccolebollicinechepoisiingrossanosempredipiequindida unocclusione.Embolosolido,vihodettodaframmentiditrombiodicelluleneoplastiche,semisolidoo

liquidodagocciolinelipidiche,esitidifratture,liquidoamniotico,gassosocherappresentatodaisub,un fenomenopurtroppofrequentechevispiegherannoquandofareteanestesia,cisonolecamereiperbariche perpoterlisalvarequandosiarriva,cioilprincipioquello,bisognariportarliartificialmenteaduna pressionepiprofondadiquelladelprofondodelmareepoigradatamentecercaredirisolverli. ISCHEMIA.unalterazionelocaledelcircolo,significauninsufficienteafflussodisanguearteriosoinun distrettoorganicochepuportarecomeconseguenzalaperditadifunzione.Insufficienteafflussodi sangue,insufficienteossigenazione,quindiconsofferenzadellorgano,deltessuto,conpossibileperditadi funzionedellostesso.Lecause:puessereunagenesiinfiammatoria,giilfenomenolabbiamovisto,una trombosi,unaembolia,processiflogisticicronici.Ingenereilprocessoinfiammatoriocronico caratterizzatodaunfenomeno,lafibrosichesignificaunindurimentodelvasoeladifficoltdicircoloche puportarecomeconseguenzaadunfattoischemico.Causedirettelocali,peresempiocompressioni esterne,peresempiolafrattura,unapparecchiogessatotroppostretto.Lasciamostarelatrofiachepu presentarsinelfemoremaunapparecchiogessatochecomprimeeccessivamentelazonafratturatapu causareatrofia.Ipotrofiamaaddiritturaischemia.Eccoquindichecomegenesivitrovatechefatti predisponentiuneventoischemicodipendonodallaanatomiaedallatopografiadellasedecolpita,inbase allavascolarizzazionechesicostituitainqueldistretto,dalfabbisognometabolicodeltessuto.L insufficienteafflussodisangue,linsufficienteossigenazionepuoprovocaredelleconseguenzeacaricodi untessutoodiunorganoconperditaprogressivadellasuafunzione.Quindidipendedallafunzione metabolicainqueldistretto,quindinonsoltantodallatopografia,dallavascolarizzazione,madal fabbisognometabolicodiquellazonacosanchedallavelocitconcuisiistauraleventoischemico.Seun qualcosachesiistauragradatamente,certonontalmentegraverispettoaduneventoocclusivo istantaneo.Infine,cistiamoproprioportandosulfenomenoconsequenziale,iltuttodipendedallapossibile condizionediformazionediuncircolocollaterale,dallarapiditconcuisipucostituirequestofenomeno. Unfattoischemicosipuoverificaresuqualsiasidistretto.Clinicamenteunfattoischemicovienedefinito TIA,attaccoischemicotransitorio.Inunazonadiischemiaalivellocerebrale,sarcaratterizzatodaun sensodimancamentoeanchedallacadutadelsoggetto,maunTIAcheprovocherqualchedannoa secondadeltempo,coscomesipuverificareunobnubilamentodelsensorio,unaperditadicoscienza transitoria.chiarocheunTIAunsegnalechequalcosanelcircolocerebralenonperfettamente..Ecco lecondizionidigenesidelTIA,lecausepercuisiistaura,fabbisognometabolico.Attenzionecheictusl eventoprogressivo.Tiaunattaccoischemicotransitorio,ischemicotransitorio.Lictuslinfarto.L ischemiauninsufficienteirrorazione,uninsufficienteafflussotransitoriodiossigeno,sangue,inun tessutoconpossibileperdita,compromissionedellorganoconpossibileperditadellafunzionedellorgano. Linfartolabruscaetotaleocclusionediunarteriapermanente.Inpatologialinfartounfenomenodi necrosiischemica.Lischemialeventoscatenantelanecrosi,lamortediquellazona,quindiunanecrosi ischemicainfarto,labruscaetotaleocclusionediunarteriapermanente.Alivellocerebralevihodetto, TIAleventoischemico,lictussarlinfarto.Alivellocardiacounfattoischemicorestarappresentatodall angina,ildoloreimprovvisoprecordiale.Ilfattoanginosounfattoischemicotransitorio.Linfartocardiaco uninfarto.Pucoinvolgerelintestino,quindiunaenterocoliteischemicapuoesserecaratterizzatada unocclusionedeiramideltroncoceliaco.Maleventoischemicoclassicoquellocheandiamoad evidenziareacaricodelcircoloperiferico,nellartoinferiore.Unfattoischemicochecoinvolgegliarti inferioricaratterizzaunfenomeno,unapatologiacherappresentatadallacosiddettaclaudicatio intermittenscioglispasmiacaricodelcircoloperifericoindurrannocomeconseguenza,unindividuo cominciaazoppicare,comesesisenteaddormentato,morbodiBurgersicominceradire.Maattenzione secoinvoltalestremitdistaledegliartiinferiori,lallucedelpiede,ilfattoischemicopreludeaduna patologiamoltopiuseria,lagangrenachepuesseresecca,umidaogassosa.Lagangrenaseccauna

necrosiischemicachecoinvolgelapartedistale,lestremitdistaledegliartiinferiori,unarrestodella circolazione.Lazonacoinvoltasarseccainizialmenterossastra,ctumefazione,diventernera progressivamentefinoaddiritturaallamummificazione.Gangrenaumida:significachesulleventoiniziale, secca,aquestopuntoclimpiantodiunacomplicanzaeffettivaequindiilfenomenochesiandrad instauraresarlacolliquazione,losfaldamento,chepreludeallaputrefazione.unadellecomplicanzepiu frequentineldiabete.Gangrenagassosa:lazonacoinvoltaecontaminata,aquestopuntopuosubirel impiantodispore,digermianaerobi,eigermichemivannoacostituirequestotipodigangrenasonoi clostridi,ilperfrige(clostridiumperfrigens).Gangrenasecca,umida,gassosa,questisonoglievento ischemici.Linfartopuocoinvolgerequalsiasidistretto.Lesedidiquestoinfarto:linfartopuoesseretrans murale,intramurale,subpericardico,subendocardico,tipidiinfarto.Transmurale:lacausaunocclusione tromboticapersistente,lesempioiltrombocheviportacomeconseguenzauneventoischemico persistente,osservate,apienospessore,significachelazonaavallediunpreesistenteblocco,diuna trombosilocalizzata,saruninfartoapienospessore,transmurale.Intramurale:siverificatoun fenomenotromboticopercstataunarisoluzionediquestoevento,ricordatecheunadellecomplicanze eralarisoluzione,questovipuoprovocaretransitoriamenteuninfartointramurale,significalimitato. Vedeteladifferenzatratransmuraleeintramurale,nelprimocasoeraapienospessorelapersistenzadel bloccoindottodaltrombo,dauntransmuraleapienospessore,ciolamassatromboticastata ricanalizzataperchcstataunarisoluzionepossibiledauninfartoregionale,limitato,localizzato, intramurale.Puoesseresubendocardico,sidefiniscecirconferenziale.Unaipoperfusionevipuoinnescare peresempioquestotipodiinfartodefinitopurecirconferenzialeperchvedetelimitatopercirconda tuttalasedecardiaca,valvolare,asecondadidovlocalizzato.Puoessereanchesubpericardicose coinvoltoperlappuntoilpericardio.Quivisonolecaratteristichedellazonainfartuata,sonocosacheil clinicopoividovraggiungere,comesedididolore,comelocalizzazione,ecomepresentazione.Ricordate chelinfartocomeiltrombo,quelloerabianco,rosso,mistovariegato,linfartoinvecepuoessererossoo bianco.Rossosihaquandocpersistenzaallacomparsadisanguerefluo,biancoinvecequandononc sanguerefluo.Linfartocardiacouninfartoclassicorosso,linfartodellamilza,linfartosplenicoperlo piuuninfartobianco.Ricordatechelazonainfartuatasipresentaconbasesullasuperficiedellorganoe apicesullazonadellarteriaocclusaquindicomesesiformaacono.Comesipresentalevoluzionediuna zonainfartuata?Siacometempichecomemanifestazione.Inizialmente012ore,nonsievidenziaalcun fenomenoparticolare.chiarochesenoiandiamoafareunasezioneistologicaanchenelleprimeore guardateilblocco,larrestodelcircolo.1224ore:successivamentelazonacoinvoltasipresentapallida, rigonfia,ilchesignificachecitroviamodifronteadunainizialerappresentazionediunedema intercellulare,quindipallida,gonfia,rigonfiaperunedemaintercellulare.Osserviamoallesameistologico imponentifenomenivascoloematicichecircondanolasedeinfartuata,semprepiuevidentimanmanoche iltempovaadavanzare.2472ore:oralazonanettamentemolliccia,nettamentepallida.Guardatei fenomenivascoloematicicomesonoimponenti,ciotuttalazonaaquestopuntoinvasadasangue refluonelcasodiinfartorosso,significachetuttiivasicircostantisonoinvasidasanguerefluoecquesto infarcimentovascolare.Nonsiamopiuadoremasiamoagiorni,13giorni,aquestopuntolarianecrotica circoscritta,pallidasempre,macircondataoradaunaloneiperemico,arrossato.Aquestopuntoil tessutonecroticosostituitodatessutofibrotico,tessutodigranulazione,cheallafinesaruntessuto cicatriziale.Ciosiamodifronteaprocessiriparativi.Vedetecomelazonaevidente,soprattuttopercha questopunto,equestodipendedallacapacitdiformazionedicircolicollaterali,prevalgonoaquesto puntoifenomenidineoangiogenesi.Doposettimaneemesiaquestopuntocosapermane?Lacicatrice biancafibrosa,masoprattuttoriccadicollageneeduntessutodigranulazionechehaprestopostoal tessutoinizialenecrotico.Virisulterannopiuchiarequestecosequandovispiegherannolinfiammazione. Nellinfiammazionecronicaprevalgonoifenomenifibroticimentrenellinfiammazioneacutaprevalgonoi

fenomenivascoloematici.Ladifferenzatrainfiammazioneacutaeinfiammazionecronica.Iprocessi riparativisarannocaratterizzatidatessutonecroticoinizialmente,sostituitoprogressivamente,iltrombo? denso,tessutoorganizzazionechesarebbeiltessutodigranulazioneproprioperlazionedifibroblasti.Se andateafareunECGadunsoggettoinfartuato,chemagarihasubitouninfartoenonseneaccorto, questoperch,lafortunadelcircolocollaterale.NellECGcomeunoseneaccorgesequellohaavutol infartodue,treanniprima,5?LondaTnegativa.Lazonainquellasede,neltracciato,rimaneindelebile.Il circolocollaterale.Quisiamoalivellodicapillari,eccoperchlafragilitequindilapossibileemorragia.Si pusuperareuninfarto,ilprimo,ilsecondo.Cuntrombo,unembolo,significachetuttalazonaquanon piirrorata,inizialmenteunfattoischemicochepermaneinunazonainfartuata.Comesisupera?Sesi pusuperare.Laperturadizonedigiunzione,leanastomosi,circolicollaterali.Sonodellegiunzionile anastomosichesiapronoinmododabypassarelazonanecrotica,lazonainfartuata,ristabilendocosl irrorazionecompletaavalle.Uninfartochecosacipuprovocare?Stoparlandoingenerediuninfarto cardiaco.Cosapusuccedere?Normaleirrorazioneematica,aquestasedesipulocalizzareuntromboe vistocheiltromboleventoscatenante,puessereunemboloanche,maingenereperlopiuntrombo. Avetevistoancheladifferenza,seuntrombopersistenteoppureuntrombochesiperlisirisolto.Da duetipidiinfarto,sericordate.Eallora,sededellazonainfartuata,lacomplicanzapiugrave,rotturadell paretecardiaca,leventopiucatastrofico.Oppure,guardatechecosasipuverificare,unacompressionedi unamassatromboticasulvasoelostaccodiunembolochesenevaincircoloesiblocca,comele metastasi.Lametastasiunariproduzionedellamassaneoplastica,adistanzadalpuntodiorigine.L embolosivaabloccarenelcircolopolmonareeselosuperaalcuoreeselasuperasenevaallaorta ascendete,arco,aortadiscendete,aortatoracica,aortaaddominale,finoadarrivareilsarcoma intestinale,scusatelaparentesi,secondovoiilprimofiltrodiarrestodovecelha?Fegato,venaporta,vena cavasuperiore,venacavainferioredoveva?alcuore,quindibloccopolmone.Seimboccalacava superiore?Occhio,tiroide.Seprendelaazigosedemiazigos?Sullacolonna.Esecunviolentocolpodi tosseconaumentodellapressioneintratoracica?Ounviolentosforzodefecatorioconaumentodella pressioneaddominale?Siapronoleanastomosiarterovenoseovenovenose.Cisonometastasipervia ematica,tumorichedannometastasiperviaematicaesonoisarcomi,pervialinfaticasarannogliadeno carcinomi,lsarannolevielinfatiche,ganglilinfatici.Laprimastazionelinfoghiandolarequandoabbiamo tumoremammariosapetechelascella.Siamopassatidallarotturadelcuorealleventopiugrave,all embolizzazione,alladilatazionequindianeurismaelaneurismaunodeglieventipiugravi,certonon comelarotturadelcuore.Laneurismaunadilatazionedelvasoconprogressivoassottigliamentodelvaso finoallarotturaequindiemorragia.Laneurismaesoprattuttoquellicerebralisonoterribili.Quisiamoa livellocardiaco.Cicatrizzazionedellareainfartuatachediciamoleventomigliorenellagravitdella patologia.Voisapetechesiformatessutofibroso,tessutodigranulazione,tessutodicicatrizzazione cicatricecherimane.SevedetenellECGilfenomeno,ildannorimane,ilsegnodeldannorimane.Guardate questaltrapossibilit:ladilatazioneventricolarecheportercomeconseguenzalinsufficienzacardiaca.L insufficienzacardiacacheproblemaciporta?Edemiagliartiinferioriperchcundeficitdelritorno venoso,dicelosfiancamentodellapareteventricolare.Linfartocerebralecomevedete,semprelastessa genesiha,trombosiembolia.FattoischemicovihodettoilTIA.Ictuseinfarto.Oltreaquestiduehodetto attenzioneaglianeurismi,rotturadiunaneurismacerebrale,fenomenochesichiamadiCHARCOW DUCHARD(?).Larotturadiunaneurismapuindurrequestofenomeno,manonsoltantolaneurisma, aterosclerosi,oppurequestofenomenocheabbiamovistoalivellocardiaco,ladilatazionequindiripeto: aneurisma,aterosclerosi,dilatazionedellearteriecerebrali.Questisonotuttifenomenichepossonoessere scatenatidacrisiipertensive.Cipossonoessereanchedelleformecongenite,debolezzacongenitadeivasi. Questipossonoesserelocalizzatianchefuoridallamassacerebrale,illibrovelichiama,fenomeni consequenzialidianeurismiabaccadi..inrealtsitrattadifenomenididilatazione,vasali,cherisalgonoa

formecongenitedidebolezzavasale.Crisiipertensivescatenate,consequenzialisarannoaneurismi, fenomenidiaterosclerosi,fenomenididilatazionecongenitaononcongenitadeivasi.Inognicasola conseguenzasarlemorragia.Aquelpuntosiavrlinfartocerebrale.Linfartocerebralequindimolto rispettoallazonadinecrosiischemica,dellinfartocardiaco.Attenzioneperchvidicevochepossono essererappresentatifuoridallamassacerebraleequindidaredelleemorragiesubaracnoideeequiil fenomenocheprecedelischemiaequindilinfartodovutoavasospasmocerebrale.LOSHOCKAbbiamo fattoleischemieesappiamoqualilfenomenoscatenantediuncollassocardiocircolatorio.Lischemia abbiamodettocheunridottoafflussodisangueconridottaossigenazione,quindiunaridottaperfusione diorganietessuticioviacheinnescherilcollassocardiocircolatoriocioloshock,chepuesserequindi inizialmenterappresentatodaverelesionicellulari,alivellodeimitocondriperesempio.Ilmitocondriovoi sapetechelacentraleenergeticadellacellula.LasuaattivitlasintesidiATP.Sapetecomefatto,un doppiosistemadimembrane,lamatricealcentro,lintroflessionedellamembranainternachedarorigine allecristemitocondriali.LaframmentazionedellecristedovecisonoleparticelleF1mitocondriali,tuttala funzionedelmitocondriosuquelleparticelle.Quindilaframmentazionedellecriste,ildistaccodelle stessechesignificanoloshock,ildanneggiamentodelmitocondrio.Larotturadellisosomachelapp digerentedellacellula,conisuoienzimiidrolitici.Laliberazionediquestienziminellacellulaprovocalalisi. Ladilatazionedelsistemadelreticoloendoplasmaticocheprivodisostanzenutritive,enzimi,soprattutto ilRERconiribosomiadesi,lasintesideiribosomichesonocaratteristicidellasintesidelleproteine,che sonoveicolatenelreticolo.Unadilatazioneabnormeconframmentazionedelreticolocheclassiconello shockmiprovocatuttalapatologiaconnessa.Attenzionechevoicelavetecomeprogramma, degenerazionicellulari.IlRELhaunafunzioneprecipuanellattivitbiologica.Haunattivitdisintossicante. Finoaquandofunzionariesceasmaltirelesostanzetossiche,droghe,ilfenobarbitaleperesempio.Finoa quandofunzionanteloriesceasmaltire,masenonfunzionapiudiventaipertroficoequindicl intossicazione.Lemembraneplasmatichepossonoesserepuredanneggiatequindiquandoioscrivolesioni cellularisignificatuttigliorganuli,evihoparlatodimitocondri,lisosomi,REL,lacromatina( danneggiamentooframmentazionedellacromatina,significaquindileproteineistoniche,nucleosomi). Quindiinsufficienteafflussodisangue,insufficienteossigenazione,lesionicellulari,midannocome conseguenzailcollassocardiocircolatorio,loshock.Incondizioninormali,cionellfasiiniziali,lorganismo riesceasopperireaquestodanneggiamentoinnescandodeifenomenicompensatorichevannoa ripristinarenonsololapressionearteriosa,chepuessereunelementofondamentalealterato.Quindipu ripristinarelapressionearteriosa,masoprattuttoperchmiripristinailflussosanguignoalivellodegli organiparticolarmentecoinvoltinelfenomenodidanneggiamentoischemico.Quindinellefasiinizialil organismodasoloriescearipristinareildanneggiamentodovutoalloshock,ossigeno,flussoematico. chiaroanchechelelesionicellularicheiohospiegatosonoeventievolutiviinizialmentereversibiliepoi irreversibili.Patogenesidelloshock:deficitgravedelritornovenoso,deficitgravedelriempimento diastolico,deficitgravedellaforzadicontrazionemiocardica.Ricordatesipartedalladefinizione,poi patogenesiepoisivannoadescrivereifenomeni.Vidicevodeficitgravedelritornovenoso.Insufficienza cardiacavidicevo.Quasiamosuunfenomenogenerale.Quindiildeficitgravedelritornovenosoquando celabbiamo?Quandocunadisidratazioneimponente,imponentiemorragie,graviustioni,emorragie cospicue,disidratazioneneineonati.Ilneonatovainshockperchhaunadisidratazioneimponente,la diarreaprofusaperesempio.Deficitdelriempimentodiastolico:questosihaquandocisonotachicardie. Deficitdellaforzadicontrazionemiocardica:uninfarto.Quindisonoletrecondizionipatogenetichechevi vannoadinnescaredeficitgravedelritornovenoso,delriempimentodiastolicoedellaforzadicontrazione miocardica.Aquestopuntoceneandiamoalle3fasidelloshock:laprimafasereversibile,lasecondadi latenzaocentralizzazionedelloshock,laterzairreversibileorefrattaria.

Patologia 11/11/2010 Riprendiamo sulle patologie del fegato. Vediamo le EPATOSI. Si definiscono cos tutte quelle affezioni epatiche che si instaurano attraverso un meccanismo tossico diretto quale mediante una sensibilizzazione allergica. A volte questi processi vengono accompagnati da infiltrazioni di polimorfo nucleati (o neutrofili) per non dobbiamo considerarle assolutamente delle infiammazioni o quanto meno questo processo infiammatorio conseguente a processi patologici daltro genere e quindi si sovrappone a un processo degenerativo iniziale. Fattori che possono determinare questepatosi si distinguono come al solito in esogeni ed endogeni. Esogeni sono rappresentati dalle postinfezioni alimentari, di origine batterica, di origine animale o vegetale. Esistono sia nel mondo animale, che nel vegetale, che nel microbico delle sostanze che vengono definite tossine. Queste tossine vengono ingerite mangiando carni avvelenate di animali, oppure le tossine batteriche(il botulismo), le salmonelle che determinano le salmonellosi.Poi abbiamo i veleni fungini, sapete che i funghi fanno parte di un mondo a parte, ne vegetale, ne animale ne microbico. Esistono due categorie di funghi: macroscopici e microscopici. Macroscopici sono quelli che si vedono bene, che si mangiano e sono pericolosi perch possono contenere delle tossine tipo lamantina ecc ecc che ammazzano in quantit relativamente piccole. Microscopici o muffe che sono produttori di tossine definite micro tossine, non le mangiamo per queste si sviluppano nelle conserve alimentari. Quando si sviluppano producono queste microtossine non perch vogliono avvelenare noi ma perch quando si sviluppano entrano in competizione con altri microrganismi che pure competono per le stesse componenti metaboliche. Le tossine che producono resistono alle alte temperature e perdurano nel tempo(termostabili e cronostabili), la muffa muore e la tossina rimane. Purtroppo queste micro tossine non hanno un effetto tossico soltanto a livello dellapparato digerente ma possono avere anche effetto oncogeno e dare problemi ad ogni livello, con spettro molto variabile. Poi abbiamo cause che sono secondarie a deficit nutrizionali, cio carenza di vitamine, amminoacidi, malnutrizione calorico proteica(o kwashiorkor). Il kwashiorkor si sviluppa nello popolazioni che si cibano fondamentalmente di riso e che sono in alimentazione unica. Il riso contiene carboidrati, dal punto di vista calorico lapporto sufficiente per mancano le proteine e quindi gli a.a essenziali che noi non produciamo. Se mancano sti a.a essenziali non si puo avere sintesi proteica la quale avviene nel fegato. Nel fegato le proteine maggiormente rappresentate sono le albumine che regolano la pressione colloido-osmotica, globuline ecc.. venendo a mancare queste proteine la pressione colloido osmotica diminuisce e quindi ci saranno edemi. Mancando le proteine non si pu avere trasporto dei lipidi che rimarranno accumulati nel fegato determinando una steatosi dalla quale si pu arrivare a cirrosi. Queste sono patologie piuttosto gravi. Abbiamo sostanze chimiche di ogni tipo pericolose per il fegato perch il fegato lorgano detossificante per eccellenza. Ad esempio noi utilizziamo gli antibiotici a scopo antibatterico. Se per li utilizziamo con eccesso uccidiamo i batteri per danneggiamo i nostri organi nei quali lantibiotico si concentra. Infatti lantibiotico in eccesso viene eliminato o attraverso il fegato o attraverso il rene. La sostanza chimica pi tossica il fosforo giallo, il benzolo, il DDT(insetticida), cloruro di metile,cloruro di carbonio, piombo, manganese ed alcol etilico. Dellepatosi non dovete studiare niente di particolare perch i fattori che le determinano li studiate nelle degenerazioni cellulari e tissutali. Dovete fare soprattutto la steatosi determinata dallalcol etilico (la Teti allesame vuole sapere alla perfezione gli effetti dellalcol etilico, dal livello molecolare a quello cellulare). Nel fegato si accumulano TRIGLICERIDI, non dite lipidi perch la professoressa vi ammazza! Si parla quindi di steatosi, fatevi gli agenti steatogeni a livello molecolare, alcol etilico innanzitutto, poi anche tetracloruro di carbonio(vuole saperlo con i dovuti particolari). Per quanto riguarda leffetto degli antibiotici facile ed diretto ad inibire la sintesi proteica. Queste molecole si legano allrRNA , ma in ogni caso interrompono la sintesi proteica. Il batterio muore senza sintesi proteica. La steatosi direttamente correlata con le epatosi, senza

dimenticare che una delle cause della steatosi epatica. Per quanto riguarda i fattori endogeni, sono causa di epatosi le disormonosi come lipertiroidismo e il morbo di Cushing . Sapete che gli ormoni regolano il metabolismo dei lipidi, compresi i trigliceridi. Ormoni tiroidei e corticosterone sono i pi importanti(mineralcorticoidi e glucocorticoidi). Anche se non c sono scritti gli ormoni nel programma, li dovete sapere benissimo ugualmente. Se il cuore malato, ha dei problemi, linsufficienza cardiaca si pu manifestare nel paziente: il cuore pompa meno sangue(meno di 5lt).se il cuore me ne rimuove di meno il sangue rimane nella spugna del sangue nel digerente soprattutto, determinando un ristagno cui conseguir un impoverimento di ossigeno, ipossia con produzione di metaboliti dannosi per lorganismo potendo innescare un processo patologico per rene, fegato. Rene e fegato erano malati?no, il cuore che era malato, ecco che se il paziente non se ne accorge subito vi viene con una sintomatologia epatico renale e gli date una terapia epato protettiva che non serve a niente perch lui muore essendo malato di cuore. Passiamo ai processi infiammatori del fegato cui si da il nome di EPATITI e che possono essere acute o non acute. Sono un grosso guaio. Epatiti acute vengono distinte in infettive e tossiche a seconda dellagente eziologico che lha provocata. Le infettive possono essere determinate da virus, rickettsie, batteri e spirochete. Invece le forme tossiche sono provocate da farmaci o anche dallalcol in quantit esagerata. Alcol etilico pu determinare steatosi soltanto in quegli individui in cui c carenza congenita di alcol deidrogenasi; lindividuo che ha questo enzima non prender mai la cirrosi per quanto alcol possa bere, per pu venire una epatite acuta alcolica oppure gli viene la forma encefalica. Epatiti virali: non sono determinate soltanto dai virus dellepatite classici A,B,C poi c i virus delta, virus non A non B. questi sono i virus classici dellepatite ed hanno come bersaglio direttamente lepatocita. Per accanto a questi virus epatitici classici abbiamo altri virus che pur non essendo specifici per gli epatociti possono infettarli e questi sono i citomegalovirus, Epstein-Barr, Coxsackie B e il virus della febbre gialla(proprio perch il paziente diventa giallo, itterico, indice di patologia epatica). Non ditemi che sono solo i virus dellepatite a dare epatite. Poi abbiamo le rickettsie sono microrganismi parassiti obbligata in quanto hanno una struttura talmente semplificata da non poter sopravvivere al di fuori di una cellula vivente. rickettsie pi importanti sono la Prowatzeki che causa il tifo petecchiale o esantematico(diverso dal tipo addominale dovuto alla samonella), poi abbiamo la febbre Q trasmessa da un'altra rickettsia. Poi abbiamo i batteri. Quali sono quelli a localizzazione epatica? Tutti gli enterobatteri che stando nellintestino c una comunicazione diretta attraverso la vena porta. Per cui a livello del fegato potrete trovare anche pneumococchi, brucelle, salmonelle, gonococchi,enterobatteri, gonococchi ecc. e la localizzazione a livello epatico degli enterobatteri cosa comporta? Problemi del portatore sano:il batteri rimane nellorganismo ma continua ad essere eliminato con conseguente inquinamento dellambiente circostante. E quindi un pz del genere va bonificato per eradicare totalmente il microrganismo altrimenti per tutta la vita continuer ad eliminare quel batterio. Poi abbiamo le spirochete, mobili, a spirale i due rappresentanti pi importanti sono il treponema e la leptospira. Lepatite acuta viene determinata dalla leptospira che determina il morbo di Weil che ammazza in 48h. le leptospire si trasmettono spesso con lacqua, nelle zone inquinate. Il treponema pallidum pu dare una patologia a livello epatico determinando una granulomatosi(infiammazione cronica)luetica determinando una sclerosi del fegato che deve essere differenziata dalla cirrosi. Virus A si prende attraverso il circuito oro fecale, determina necrosi degli epatociti per non lascia residui di nessun genere regredendo. Da delle alterazioni di tipo regressivo come rigonfiamento. Non lascia degenerazioni tissutali o cellulari. Virus B si contrae per via parenterale, si pu trasmettere attraverso il sangue o materiale proveniente dal sangue, usando aghi( i tossicodipendenti) oppure con incidenti trasfusionali, oppure con il rapporto sessuale non protetto. (le malattie sessualmente trasmesse sono sifilide, HIV, epatite B). epatite B determina unepatite cronica. Come fa questo virus a cronicizzare? Penetra nellepatocita ed ha le caratteristiche di essere un virus oncogeno che si integra nel genoma

cellulare; allora da un lato si pu replicare, dallaltro si integra nel genoma, quando si integra nel genoma succede che interferisce con i geni oncosopressori o protoncogeni determinando una regolazione. I geni non funzionano pi, ha dunque determinato una trasformazione neoplastica(le neoplasia si possono indurre o per aberrazione cromosomica, o per mutazione puntiforme o per amplificazione genica). Nel caso del virus dellepatite B induce trasformazione neoplastica attraverso aberrazione cromosomica, inserisce un pezzo di Dna in pi rispetto a quello normale della cellula e lo va a inserire laddove c la zona dove ci sono i famosi geni oncosoppressori sregolandoli. Il virus predispone al carcinoma epatico. Per noi dobbiamo spiegare non la trasformazione neoplastica dellepatocita ma lepatite cronica. Che succede quando il virus entra allinterno di una cellula? Se questo virus si integra nel Dna della cellula vuol dire che la cellula riesce a bloccare la replicazione del virus. (le cellule possono essere permissive, e permettono la replicazione del virus o non permissive, non permettono la replicazione del virus), allora il virus che fa? Si integra allinterno della cellula, non riesce a replicarsi perch la cellula ne blocca la replicazione, gli Ag del virus vengono esposti dalla cellula determinando la risposta cellulo mediata nei confronti degli epatociti da parte dei linfociti T CD4 o T CD8 che distruggono la cellula. Abbiamo l intervento di questi linfociti, distruzione di questi epatociti che liberano organuli,proteine, metaboliti che contengono, fattori di crescita. Qual il problema dellepatite B? siccome si liberano questi fattori di crescita dalle cellule che vanno in necrosi , questi fattori di crescita, una volta che stimolano una cellula che contiene il virus integrato si passa dalla fase di riparazione alla fase di progressione perch il fattore di crescita cancerogeno. Il processo tende a perpetuarsi. Poi abbiamo il virus C, anchesso oncogeno, simile al B, soltanto che esso non pu infettare da solo una cellula, pu super infettare una cellula che sia stata infettata da un virus. Per quanto riguarda gli altri agenti eziologici determinano infiammazione acronica, a differenza dei virus che determinano infiammazione cronica. Ricordate che ci sono epatiti acute e allora dovete parlare di infiammazione acute e di epatiti croniche e allora dovete parlare di infiammazioni croniche e della lue con formazione di granulomi. Arriviamo al mattone della patologia epatica che la CIRROSI. Capitela bene. Per quanto riguarda il nome deriva dal greco ,giallo, perch il fegato cirrotico assume un colore grossomodo giallastro. La cirrosi altro non che la tappa terminale di affezioni epatiche diverse. LE cause di cirrosi possono essere : 1)alcol etilico per il 30-40% dei casi 2)epatite virale non A ma B e correlati per il 30% dei casi di cirrosi 3)malnutrizione (carenza proteica con apporto calorico insufficiente, il kwashiarkor Alletilismo si associa sempre la malnutrizione, perch i grossi bevitori vi risulta che mangino? No, perch le calorie gli risultano dallalcol, non mangiano e vanno in malnutrizione proteica. Un etilista che non dovesse avere una carenza di alcol deidrogenasi ecco che pu contrarre la cirrosi, perch passa alla malnutrizione. 4) ostruzione biliare cronica, ecco che avremo la cirrosi biliare perch si ha la riversazione della bile nel parenchima epatico, bile tossica ecco che si determina unepatosi e quindi cirrosi. 5) insufficienza cardiaca congestizia che determina stasi del sangue a livello splancnico, a livello del fegato, quindi ipossia , produzione di radicali acidi in quantit enorme che determineranno la necrosi cellulare e quindi cirrosi 6)sostanze tossiche come la tossina prodotta da una muffa che pu essere anche cancerogena 7)varie sostanze di origine vegetale tipo lendotopium, la selenia. 8)galattosemia, cio eccesso di galattosio nel sangue pu determinare a livello epatico delle alterazioni metaboliche per cui va incontro a depositi.poi ve landate a vedere(non lo sa neppure lui) 9) la telegectasia ereditaria, si tratta di alterazione di circolo

10) malattie autoimmuni del fegato che nel corso del tempo possono portare alla necrosi. Invece altri tipi di patologie come malaria, sifilide, infezioni da brucelle o bacillo tubercolare e la parassitosi da schistosoma determinano dei processi fibrotici a carico del fegato diversi per dalla cirrosi sotto il profilo anatomopatologico. Il processo cirrotico indipendentemente dalla sua eziologia si svolge attraverso tappe fondamentali che sono caratterizzate da : 1) lesioni epatocellulari( necrosi degli epatociti). Lepatocita prima di andare incontro a necrosi va incontro ad un processo degenerativo che se non regredisce porta alla necrosi cellulare. Qualunque causa che possa determinare la necrosi degli epatociti pu essere causa di cirrosi. Quando gli epatociti vanno in necrosiavete la vena centrolobulari, le vene perilobulari collegate tra loro da setti connettivali intorno ai quali ci sono gli epatociti. Se gli epatociti vanno i necrosi succede che questi setti connettivali non vanno in necrosi per non c pi niente che li tenga separati e si accollano luno allaltro e comincia il processo fibrotico. Quindi avremo queste bande di tessuto connettivo fibrotiche che collegheranno le vene centro lobulari con quelle perilobulari determinando linversione dellaspetto istologico del fegato per cui le vene centro lobulari diventeranno periferiche e le perilobulari diventeranno centrali. Quando gli epatociti vanno in necrosi liberano i famosi fattori di crescita che vanno ad agire sugli epatociti rimasti sani determinandone la proliferazione che non sar la normale proliferazione lamellare ma in maniera disordinata e si formeranno i cosiddetti neolobuli. Poi leffetto stimolante determiner anche la formazione di neoduttuli che per non saranno funzionali e quindi poi si avr infiltrazione infiammatoria di cellule linfomonocitarie perch i tessuti che vanno in necrosi liberano sostanze infiammatorie. E ancora i fattori di crescita stimoleranno, oltre gli epatociti, anche i fibrociti e i fibroblasti e quindi si avr un eccesso di collageno e quindi fibrosi. Questi neolobuli che si formano comprimono i vasi circostanti e questa compressione dar origine a una ipertensione portale che poi alla base dellascite ed una delle conseguenze della cirrosi. Si crea quindi un ostacolo al flusso del sangue, ipertensione portale che la base dellascite. Lipertensione portale determiner la formazione dei circoli collaterali: emorroidario, paraombellicale e gastroesofageo e quindi compariranno le varici esofagee che se si rompono sono letali. Ovviamente compare littero perch lafflusso di sangue alterato, il fegato non potr produrre quantit sufficienti di albumine perch non ci sono livelli sufficienti di ossigeno, e poi compare il dolore. Il fenomeno pi eclatante quello dellascite, raccolta di liquido a livello addominale. Liquido che pu essere trasudato e essudato. Alla genesi dellascite concorrono fattori emodinamici(tutte le alterazioni del circolo epatico che portano allipertensione portale), inoltre a causa del blocco si ha la cosiddetta pletora adiutase???? cio anche gli altri circoli diventano sovraccarichi e quindi aumenta la pressione anche in essi e trasuda liquido. Dai vasi trasuda liquido attraverso la glissoniana che si riversa in cavit addominale. Ovviamente nellascite si accumulano litri e litri di liquidi. Il fenomeno vascolare accompagnato da processi di natura ormonale, infatti una delle funzioni del fegato quella di metabolizzare alcuni ormoni, aldosterone e ADH che hanno la funzione di riassorbire acqua. Se questi ormoni non vengono metabolizzati continueranno ad agire pi lungo del normale e quindi richiameranno acqua incrementando i liquidi presenti nellorganismo e peggiorando la situazione. Inoltre stato visto che non viene metabolizzato il VTM o vaso depression material costituito da leptina+estrogeni+istamina+serotonina. Venendo meno il processo di detossificazione a livello del fegato molte molecole rimangono in circolo peggiorando la situazione complessiva a livello epatico. Ovviamente questi shunt che si creano determinano a livello del fegato una notevole quantit di sangue, il fegato una spugna per il sangue, sangue che viene sottratto al circolo, allora il rene percepisce questa diminuzione della volemia e reagisce con il sistema renina-angiotensinaaldosterone che non viene metabolizzato. Riassorbimento di acqua e sodio alle stelle. Poi a questo si aggiunge lipoprotidemia, il fegato alterato non produce pi quantit sufficienti di albumina non viene mantenuta la pressione colloidoosmotica e quindi i liquidi abbandonano facilmente il circolo e questo peggiora ancora la situazione.

Sapete qual il pi potente fattore di crescita per le cellule delluomo? Anfoterina un fattore di crescita che si trova legato agli istoni del dna e si libera esclusivamente quando la cellula va in necrosi. Agisce sulle cellule sane vicine stimolando la proliferazione, il pi potente fattore di crescita che si conosca. Anfoterina invece non si libera mai in caso di apoptosi perch lapoptosi da un pezzo di nucleo rivestito di membrana si isola ancora degli istoni con nucleo?????(bofonchi incompresibili).verificate xk non si ricorda bene. Altri fattori di crescita: EGF(epitelial), NGF(nervous), VEGF(vascular epitelial), fattori di crescita delle piastrine. Ora vuole sapere i fattori di crescita pi comuni: gli ormoniiiiiinon sono fattori di crescita gli ormoni?? Se manca il GH non rimani nano? Ragazzi proprio non ci siamo completamente!!!vi rifiutate di ragionare. O me lo fate apposta(si sente perseguitato) Poi abbiamo le CIRROSI BILIARI. In questo caso si ha sempre una stasi a livello delle vie biliari intraepatiche o extra che pu determinare linsorgenza di processi flogistici e poi travaso di bile. Si distingue una forma primitiva che colpisce prevalentemente il sesso femminile, 85% ed associata a fenomeni di natura immunologica. Si pensa che ci sia un fattore di natura genetica, visto che colpisce prevalentemente le donne e uno di natura autoimminitaria. Infattti stato visto che nel siero di pz con cirrosi epatica biliare c un aumento delle Ig M e IgG e la comparsa di fattori anti nucleare e contro le creste mitocondriali. Le donne sono pi predisposte alle malattie autoimmuni rispetto agli uomini. Si crea unostruzione delle vie biliari che nelle forme primitive e su base autoimmunitaria e genetica: succede che virus sostanze tossiche endogene o esogena determinano il danno epatico che in soggetti geneticamente predisposti porta alla formazione di autoanticorpi che agiranno a livello dei duttili biliari attivando il complemento, determinando processi infiammatori che richiameranno i granulociti neutrofili che liberando enzimi lisosomi ali danneggeranno i duttili provocandone la necrosi, a questo punto si ha la fuoriuscita della bile che determiner la necrosi degli epatociti e quindi parte il processo della cirrosi. Nelle forme primitive sono interessate esclusivamente le vie biliari intraepatiche , le extra sono normali. Solo i duttili sono interessati. Poi abbiamo una cirrosi biliare secondaria che quella classica dovuta allostruzione delle vie biliari extraepatiche che determina stasi della bile che favorisce lo sviluppo di microrganismi che innescheranno il processo infiammatorio. Le cause dellostruzione possono essere a loro volta congenite o acquisite. Poi abbiamo la CIRROSI EMOCROMATOSICA che si sviluppa in duttili emocromatosici che sarebbe una patologia dovuta alla deposizione di pigmenti contenenti ferro in vari organi e tessuti, in particolare nel fegato e nel pancreas. un errore congenito del metabolismo per cui si ha il deposito di questi pigmenti contenenti ferro. Il fegato normalmente lo troveremmo nel midollo e nei globuli rossi. In questo caso il ferro si deposita in altri organi particolarmente fegato, cute e pancreas. Quando si deposita qualcosa a livello di una cellula la cellula va in degenerazione, quindi depositandosi negli epatociti determina degenerazione e quindi la necrosi degli epatociti. Siccome nellemocromatosi se il ferro si deposita nel fegato avremo cirrosi, nel pancreas diapene e a livello di cute dar un colore scuro(non confondere con il morbo di Addison). Ancora abbiamo CIRROSI NEL MORBO DI WILSON o degenerazione epato-lenticolare che una malattia ereditaria dovuta alla( parla di alleli, non si capisce che dice)che consiste nella assenza o diminuzione di cerulo plasmina che una proteina deputata al trasporto del rame. Quando questa proteina manca viene sostituita dalle albumine, le quali legano il rame ma non lo depositano nelle sedi giuste ma nel fegato, nel gangli della base e nella cornea, ecco perch si chiama degenerazione epato lenticolare. Naturalmente il rame tossico e porter alla cirrosi e nei gangli della base dar delle degenerazioni che porteranno ad effetti neurologici molto gravi. La malattia si riconosce facilmente perch c un deposito corneale e pericorneale di rame, i cosiddetti anelli verdi di Kaiser e Fleischer??(nomi ovviamente interpretati da pura mia fantasia nel tentativo di renderli quanto pi conformi alla realt) .

Poi abbiamo CIRROSI DEL MORBO DI BANDHI di cui non si conosce leziologia, per la malattia inizia con la splenomegalia,anemia, alla quale segue aumento di volume e resistenza del fegato e quindi cirrosi. Si tratta di una patologia che inizialmente colpisce la milza e poi il fegato. SINDROME DI BURDCHIARI che una forma di ipertensione portale da ostruzione delle vene sovra epatiche ad eziologia sconosciuta oppure dovuta a compressioni estrinseche: cisti, masse, tumori ecc, o da ostruzioni interne delle vene sovra epatiche per formazioni tumorali o trombosi, da forme di tromboflebite oppure a disordini di coagulazione. La cirrosi epatica dunque non solo quella da alcol etilico!! Chiacchiericcio vario ed incomprensibile!

Ed ecco finalmente terminata la letale sbobba sbobinata in 9 volte! Una lezione lunga un sognoanzi un incubo! Buona notte! Saluti da Divina.