Prof.

Aste 1-4-2009

LESIONI ELEMENTARI PRIMITIVO-SECONDARIE

Si chiamano così in quanto possono insorgere come tali oppure possono essere l’evoluzione di una
lesione primitiva, infatti:
-la pustola è una rilevatezza circoscritta dell’epidermide costituita da una piccola raccolta di
essudato purulento; può insorgere come tale (nella gran parte delle piodermiti) oppure essere
l’evoluzione di una vescicola che per la sopraggiunta dei piogeni (stafilococco, streptococco) si
trasforma in pustola.
-le squame sono l’eliminazione delle cellule cornee che noi non vediamo in stato di fisiologia della
cute, invece si accentuano in patologie, quindi non è altro che la costituzione di lamelle cornee che
con maggiore difficoltà in maniera visibile si distaccano.
Gli elementi pustolosi possono essere di due tipi: quelli che hanno l’apporto obbligato con gli
annessi, in modo particolare col pelo, e quelli che non hanno rapporto con gli annessi per cui detti
extrafollicolari. Nella forma follicolare l’elemento pustoloso sarà centrato dal pelo; le forme
extrafollicolari la pustola non ha rapporto col follicolo.
Gli elementi pustolosi si presentano come piccole raccolte giallo biancastre leggermente rilevate
che possono a volte fondersi e formare dei piccoli laghi di pus.
Mostra l’immagine di un’acne; si parla di polimorfismo come l’insieme di diversi elementi
elementari, può essere eruttivo o evolutivo. Quella dell’immagine è un’acne polimorfa, nodulo
cistica dove nel contesto di questo viso sono presenti elementi pustolosi, i punti neri (comedoni, che
si tappano, di sotto pullulano di germi), vengono poi gli elementi pustolosi che si conglomerano
formando delle raccolte nodulo cistiche), le croste e in questa forma nodulo-cistica rimangono le
cicatrici. Come vedremo nelle piodermiti possiamo avere delle forme piogeniche primitive (le
piodermiti vere) poi possiamo avere forme di impettiginizzazione secondaria, cioè delle
manifestazioni che non appartengono alle piodermiti ma la sovrapposizione di piogeni (per es. la
sovrapposizione di stafilococco) determina l’impettiginizzazione.
Le squame abbiamo detto che sono delle lamelle cornee clinicamente visibili. Ci sono diversi tipi di
squame che a volte ci indirizzano verso la diagnosi: squame bianco-argento, bianco-amianto tipiche
della psoriasi; squame scure, brunastre dell’ittiosi (forme congenite).
-le macchie sono modificazioni del colorito normale della pelle che non scompare alla pressione
(l’eritema scompare alla pressione in quanto dovuto alla vasodilatazione). Le macchie vere sono
dovute ad un’alterata distribuzione del pigmento melanico, in eccesso o in difetto. Per cui abbiamo
le macchie ipercromiche, chiamate anche melanodermiche, le macchie acromiche (dove manca la
melanina) chiamate anche leucodermia, le macchie acromiche-ipercromiche chiamate anche leuco-
melanodermia (dove quindi le due condizioni si sovrappongono). Le pseudo-macchie che sono
modificazioni di colorito che non sono riferibili alla distribuzione della melanina (per es. i tatuaggi).
L’atrofia è una riduzione dello spessore della cute per riduzione numerica e di volume dei suoi
elementi costitutivi. L’atrofia senile è primitiva, l’atrofia secondaria può essere legata al lupus.
Mostra diverse immagini:
-la malattia di Recklinghausen o neurofibromatosi che è una malattia frequente, dove dal punto di
vista cutaneo assieme ai neurofibromi abbiamo anche delle macchie pigmentate.
-I nevi melanocitari dal punto di vista semiologico sono delle macchie. Se nell’ambito del nevo c’è
una policromia e i margini irregolari, il nevo starà virando verso il melanoma.
-Mostra una lentigginosi diffusa che è una melanodermia.

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-Mostra l’immagine di un unghia (le patologie ungueali sono patologie particolari di difficile
diagnosi per la difficile biopsia, difficile interpretazione, difficile da curare). Di fronte a una
melanonchia striata il dubbio è se sia una formazione nevica o un melanoma della matrice ungueale
(a meno che non ci sia un dato anamnestico relativo all’uso di qualche medicinale che può
determinare pigmentazione ungueale, dobbiamo per forza biopsiare).
-Esempio di leucomelanodermia: c’è il neo e attorno la macchia bianca.
-Evoluzione di un neo:comincia l’alone biancastro fino ad arrivare a una leucodermia completa.
-Altra immagine: vitiligine perinevica che non ha nessun valore dal punto di vista clinico-evolutivo
perché il neo regredisce, ma non succede nulla, è un problema dal punto di vista estetico soprattutto
dopo l’esposizione ai raggi solare perché non pigmenta.
-Vitiligine classica dove c’è una distruzione del melanocita.
-Anche gli angiomi che sono delle pseudo-macchie, c’è un’iperproliferazione vasale e quindi c’è un
colorito acceso che scompare alla digitopressione.
-Macchie angiomatose tipiche della malattia di Kaposi.
-Angioma stellare o spider nivus, con frequenza maggiore nel volto delle ragazze. Da un punto
centrale si dipartono tutti i bracci dell’angioma. E’ facile intervenire con il laser o la
diatermocoagulazione, in quanto si va a coagulare e chiudere il punto centrale dell’angioma.
-Lichenificazione si tratta di un ispessimento della pelle con accentuazione dei normali solchi e
rilievi. È tipica dei soggetti che hanno un prurito cronico come per esempio nella dermatite atopica.
-Vegetazione, sono escrescenze della pelle e della mucosa, di varia forma e grandezza, di
consistenza molle, con una superficie liscia e ricoperta da secrezioni sierose.
-Verrucosità è un’iperplasia del corneo
-Sclerosi: aumento di consistenza del tegumento, per cui la cute diventa dura, aderente ai piani
profondi.
-Cheratosi: un ispessimento dello strato corneo e quando è molto marcato prende il nome di
ipercheratosi (come nella psoriasi).
-Atrofia senile con accentuazione delle pliche e dei solchi; mostra poi l’immagine di una nuca di
una persona anziana con sclerosi romboidale.

HERPES SIMPLEX

Virosi cutanee più frequenti:

Herpes simplex tipo 1 e 2 HSV1(labialis) HSV2(genitalis)

Herpes zoster virus varicella zoster
Verruche piane PVU3

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Verruche volgari papova virus PVU2
Verruche plantari PVU1
Condilomi acuminati PVU6-11-16-18
Mollusco contagioso poxvirus
Nodulo dei mungitori
ORF parapoxvirus
Cheratoacantoma
Sindrome di crosti-gianotti HBV
Sindrome mani-piedi-bocca

Gli herpes virus sono tantissimi ma quelli patogeni per l’uomo sono 8 :
HPV:
tipo 1 labialis,
tipo 2 genitalis,
tipo 3 varicella zoster,
tipo 4 epstein barr virus,
tipo 5 citomegalovirus
tipo 6 sesta malattia
tipo 7 pitiriasi rosea
tipo 8 malattia di Kaposi sia in AIDS che extra AIDS
Per quanto riguarda l’herpes virus hominis, abbiamo due sierotipi:
- Il tipo 1 chiamato anche herpes labialis, che generalmente colpisce la parte superiore del
tronco dalla cintola in su;
- Il tipo 2 chiamato anche herpes genitalis, dalla cintola in giù.
Oggi però possiamo trovare l’herpes 1 in lesioni genitali e il 2 il lesioni labiale e ciò dipende da
rapporti sessuali, dalle modalità di rapporto, ecc..
Il tipo 1: la prima infezione erpetica avviene per contagio interumano, si verifica generalmente nella
prima infanzia ed è condizionata dall’età, dalla porta d’ingresso del virus e dalle difese immunitarie
dell’ospite. Se si fa uno studio di siero-prevalenza, la presenza di anticorpi sierici aumenta con l’età,
nei bambini al di sotto dei dieci anni il 30-60% sono portatori di Ab-antiherpetici, intorno ai 50 anni
il 90% presenta Ab-antiherpetici quindi è venuta a contatto col virus.
Gli Ab-antiherpetici non sono anticorpi immunizzanti che danno un’immunità permanente ma
attenuano l’infezione, perché il problema dell’herpes sia 1 che 2 non è tanto la prima
manifestazione quanto la recidiva della patologia.

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Per quanto riguarda il tipo 1 il contagio è interumano, soprattutto in ambito familiare (la mamma
che bacia il bambino sulla guancia), il virus entra e nel 90% dei casi la malattia è asintomatica, nel
rimanente 10% dei casi abbiamo la classica sintomatologia di gengivostomatite erpetica con
elementi vescicolosi (elementi che caratterizzando anche il tipo 2 e il zoster) a livello delle labbra,
delle gengive, a livello della mucosa geniena, della lingua; la sintomatologia è intensa con dolore,
scialorrea, non riesce a inghiottire e alle volte si ha una linfadenite laterocervicale bilaterale. La
malattia si risolve in qualche giorno e il bambino ha acquisito il virus. Si può avere anche una
congiuntivite erpetica oppure manifestazioni più serie, ma rare, come cheratiti ed encefaliti (in
bambini immunocompromessi).
Quello che caratterizza le infezioni erpetiche è il decorso (sia dell’herpes 1 che 2):
-la prima infezione (infezione primaria),
-il virus va in latenza nei gangli nervosi tributari,
-la recidiva, il 15-33% dei soggetti sviluppa recidiva e di questi il 5% con frequenza mensile
(situazione drammatica soprattutto se si tratta di herpes genitalis), il 35% a intervalli di 2-11 mesi, il
60% a intervalli di uno o più anni.
Gli episodi di ricorrenza sono molto variabili.
Il paziente acquisisce il virus, passa l’infezione primaria o asintomatica e va in latenza nei gangli
tributari (per il tipo 1 è il ganglio di Gasser); in seguito a degli episodi abbastanza catalogati si ha la
ricorrenza e attraverso l’assone il virus torna dal ganglio alla zona di ricorrenza a livello cutaneo.
Generalmente per il tipo 1 la ricorrenza è sempre la stessa. Anche per il virus varicella zoster
avviene lo stesso: il bambino fa la varicella, il virus va a livello gangliale, soprattutto del midollo
spinale, poi in determinati soggetti in seguito a determinati stimoli si ha la ricorrenza a livello
cutaneo. Colpisce indifferentemente uomini e donne, di qualsiasi razza.
Fattori scatenanti herpes tipo 1:
- Stati febbrili (temperature di 39-40°C che dura per qualche giorno)
- Esposizione a raggi ultravioletti (in estate evitare)
- Mestruazioni (herpes catameniale)
- Traumi locali
- Stress fisici o mentali
- Disturbi gastrointestinali
- Ingestione di alcool, alimenti piccanti, cioccolato, frutta secca
- Malattie infettive;
- Farmaci immuno-sopressivi;
- Stati di immunodeficienza primaria o secondaria (quando si fa terapia soppressiva per
esempio negli immunotrapiantati si aggiungono un antivirale e un antimicotico).
Sono importanti perché alcuni fattiri è possibile eliminarli, altri no.

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La ricorrenza è sempre nello stesso punto, nella zona dalla quale il virus entra: le labbra, le guance,
le palpebre, le dita dele mani (tipico nei dentisti), il dorso (nelle persone che praticano lotta greco-
romana perché si morsicano).
Preceduta da una sintomatologia prodromica che dura 24 ore circa caratterizzata da:
-bruciore
-dolore
-formicolio
-tensione
poi comincia l’eruzione di vescicole a contenuto liquido, riunite a grappolo, per due o tre giorni, in
seguito cominciano a riassorbirsi o a rompersi con delle abrasioni, a cui segue la fase crostosa (può
esserci una crosta nera ematica se il paziente si gratta), cade la crosta e si ha la restituito ad
integrum nel giro di circa 11 giorni.
Quindi la lesione si presenta sotto forma di vescicole riunite a grappolo, circondate da un alone
eritematoso ed edematoso.
A volte il contenuto può essere bianco giallastro, per cui verosimilmente c’è stata una impettigine,
quindi una sovrapposizione piogenica che ha portato da elementi vescicolosi a vescico-pustolosi.
TERAPIA
Il gold standard dovrebbe:
- effetti sulla replicazione virale
- inattivazione di virioni liberi
- eradicazione di infezione latente
ma nessun farmaco ha queste caratteristiche, comunque usiamo generalmente i farmaci topici che
sono gli analoghi dei nucleotidi perché il virus ha delle basi puriniche per cui il farmaco mima una o
più basi puriniche. I più usati ed attivi sono:
-ACICLOVIR
-PENCICLOVIR
Viene effettuato il trattamento topico perché:
-è più pratico
-meglio accettato dal paziente
-le lesioni sono sempre visibili
-è accessibile a frequenti applicazioni topiche
-i farmaci hanno un basso costo
-riduce il rischio di effetti collaterali
-concentrazione di farmaco nel sito di localizzazione
Hanno un’emivita molto breve per cui devono essere applicati più volte al giorno, anche 4-5, ma il
problema è che l’applicazione deve avvenire più precocemente possibile: una volta che la
replicazione virale è avvenuta è inutile mettere il farmaco quindi va usato in fase prodromica o in
fase formazione dell’elemento vescicoloso. Dopo che l’elemento vescicoloso si è costituito o si sta
rompendo la replicazione virale è avvenuta per cui dobbiamo usare dei farmaci antibiotici per
pervenire un’infezione batterica (per esempio la gentamicina in crema due volte al giorno
massimo).
Efficacia clinica di questi farmaci:
-diminuzione del dolore associato alle lesioni
-riduzione dei tempi di guarigione
-allungamento delle recidive
-risposta terapeutica in fase precoce

In caso di recidive frequenti possiamo associare alla terapia topica anche la terapia sistemica con
l’aciclovir (ha un’emivita bassa per cui viene usato ad alti dosaggi). Altri farmaci come il
valaciclovir o il fanciclovir, che sono dei profarmaci dell’aciclovir, hanno un dosaggio molto più
basso perché l’emivita è più lunga.

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HERPES ZOSTER O FUOCO DI SANT’ANTONIO

Chiamato anche “fuoco di Sant’Antonio”, riferendosi a Sant’Antonio Abate (il 17 Gennaio) e per la
sua festa si fanno i fuochi, i falò, da qui il nome.
Il virus varicella-zoster nel bambino dà la comune varicella, poi va in latenza per un lungo periodo,
anche per tutta la vita, e quando fa la ricorrenza abbiamo lo zoster (herpes vuol dire “strisciare”,
zoster “cintura”).
Vediamo l’incidenza in rapporto all’età: molto raro in età infantile (0.74 su 1000 tra 0-10 anni)
incidenza aumenta con l’età (fino ad arrivare a 10,1 casi su 1000 fra i 70 e gli 80 anni).
Fattori di rischio per l’herpes zoster:
• Età avanzata
• Immunosoppressione iatrogena
• Infezione da HIV
• Neoplasie
• Trapianto di midollo osseo
• Radioterapia
• Stress
• Abuso di alcol
• Interventi chirurgici
Le caratteristiche dello zoster sono due: l’eruzione erpetica con elementi vescicolosi a grappolo e la
distribuzione metamerica, lungo un dermatomero encefalico o spinale.
Decorso clinico: è preceduto da una sintomatologia dolorosa, più intensa nel paziente anziano, che
può durare anche 4-5 giorni a settimana, e che spesso viene interpretata come una algia muscolare o
traumatica, una nevralgia (quindi in questi 3-4 giorni si possono fare terapie antinevralgiche topiche
e sistemiche), dopo una settimana o 10 giorni compaiono le vescicole erpetiche, che si rompono o
abradono o si riassorbono, cadono le croste, e il ciclo si conclude in 3-4 settimane.
Ma il problema fondamentale è la nevralgia, che precede, accompagna e spesso segue la
manifestazione cutanea (anche per mesi dopo la risoluzione del quadro cutaneo); e più una persona
avanza con l’età, più la prevalenza e l’intensità della nevralgia aumentano. Questa è la complicanza
più temibile dello zoster.
Tutti i dermatomeri possono essere interessati: nel 50% dei casi i dermatomeri toracici, seguono
quelli del plesso cervicale, il quinto nervo cranico che presenta il 12% di tutti gli zoster, lombare,
sacrale e altri nervi cranici. Ricordiamoci che le zone maggiormente colpite sono da T3 a L4 dove si
localizzano principalmente gli elementi varicellosi (viso e tronco), quelle zone che poi
interesseranno la ricorrenza.
E qui parte un elenco correlato di immagini dei punti in cui le vescicole possono manifestarsi:
-nervi intercostali (T1-T12): innervazione torace-addome. In corrispondenza di uno o più spazi
intercostali compaiono elementi vescicolosi (talvolta vesccolo-bollosi) che possono anche essere
modesti. Generalmente il contenuto è sieroso, se il processo è molto intenso si può avere uno zoster
di tipo emorragico. Quello che è caratteristico è la netta demarcazione sulla linea mediana sia
anteriormente che posteriormente, con qualche elemento che la oltrepassa per sfioccatura della fibra
nervosa.
Dal punto di vista clinico che avvenga al sistema encefalico o al sistema spinale la morfologia è
sempre la stessa, quello che cambia è la localizzazione.
-plesso cervicale (C1-C4): regione occipitale, padiglione auricolare, regione parotidea, clavicolare,
sternocleidomastoideo;
-plesso brachiale (C5-C8-T1): arto superiore, se è interessato il nervo radiale abbiamo le vescicole
che interessano l’eminenza tenar del primo e secondo dito, se invece è l’ulnare avremo
l’interessamento delle ultime dita;
-nervi lombo-inguinali (T1-T12-L1): addome, pube, fianchi;

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-plesso lombare (L1-L4) : pube, inguine, genitali, cosce, arti inferiori. Più si scende più è raro,
quindi poterebbe esserci un’immunodepressione fisiologica, iatrogene o da neoplasia;
-plesso sacrale (L4-L5-S1-S3): glutei, cosce e gambe.

Nervi encefalici
Prima branca 7-9%, seconda 3-4%, terza1-3%, altri nervi cranici 3%.
La prima branca del trigemino esce dal forame orbitario, si porta all’indietro e innerva la regione
frontale e parieto-temporale (la palpebra inferiore non è coinvolta), si può avere edema palpebrale
(anche bilaterale cosiddetto “edema di simpatia”) e il naso non è quasi mai interessato, se non
quando vi è l’interessamento di un ramo collaterale della prima branca, il nervo naso ciliare,che se
interessato rende conto della cosiddetta “prima branca completa”.
Il problema dello zoster oftalmico è l’interessamento oculare perché in circa il 50-60% l’occhio è
interessato, quindi un paziente con uno zoster della prima branca va mandato subito dal collega
oculista sia in fase iniziale che di prosecuzione della malattia. Possiamo avere una congiuntivite
erpetica, una cheratite erpetica, una neurite erpetica.
La seconda branca interessa la guancia, la regione zigomatica, il naso (ma non la punta), la
palpebra inferiore (in questo caso la palpebra superiore non ha nulla), il labbro superiore. Si
possono trovare anche lesioni mucose, della mucosa geniena o dell’emipalato (talvolta può essere
anche l’unica manifestazione!).
La terza branca esce dal forame mentoniero, si porta in alto, quindi interessa il labbro inferiore, la
guancia e può interessare anche l’emilingua.
Fra gli altri nervi cranici quelli che possono essere interessati sono l’ottavo con la sindrome di
SINDROME DI RAMSAY-HUNT caratterizzata interessamento del padiglione auricolare, del
condotto uditivo esterno con acufeni, vertigini, ipoacusia, paralisi del faciale periferica.
Possono essere interessati anche più metameri, anche se è raro. Altrettanto rara (2-3%) ma possibile
la recidiva, ma con una frequenza nettamente inferiore all’herpes simplex e molto più modesta
rispetto alla prima infezione.
Zoster varicellosus: accanto al focolaio primario si dispongono delle altre manifestazioni
vescicolose (generalmente più di 20) così abbondanti da richiamare la varicella. Molto spesso è una
malattia paraneoplastica (malattia che sottende una neoplasia), cioè è la spia di una patologia
neoplastica sottostante, quindi quando vediamo queste manifestazioni dobbiamo andare ad indagare
o sullo stato immunitario del paziente o sulla presenza di neoplasie solide (si fanno gli antigeni
tumorali, RX torace, una visita ginecologica se è donna ecc…) o ematologiche. Tipiche sono le
manifestazioni vescicolose “a cielo stellato”.
Zoster in età pediatrica
E’ poco frequente nei bambini sotto i 10 anni, mentre la sua incidenza si incrementa negli anni
successivi: tra 0-10 anni l’incidenza è dello 0,74/1000, tra 10-19 anni 1.38/1000.
Possiamo vedere anche degli zoster in bambini molto piccoli dove la madre nega la varicella, ma
noi sappiamo che non ci può essere zoster senza varicella! E allora cosa può essere successo in
questi bambini? O hanno avuto una varicella paucisintomatica, scambiata magari per qualche altra
manifestazione, oppure una varicella intrauterina. Le manifestazioni nel bambino sono uguali a
quelle nell’adulto, solo più modeste, per la buona immunità cellulo-mediata.
Come vi ho detto il sintomo principale dell’herpes zoster è il dolore, che si presenta nella fase acuta
ma, soprattutto nell’anziano, può persistere per mesi o anni anche dopo la guarigione. La
complicanza più temibile, oltre che l’interessamento oculare nell’herpes oftalmico, è la nevralgia,
che viene chiamata nevralgia post-erpetica, o ancora meglio “zoster associated pain”(ZAP). Il
paziente comincia col dolore prodromico e continua durante e dopo l’eruzione.

TERAPIA
I suoi obiettivi sono:
-la risoluzione delle manifestazioni cutanee

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-la risoluzione del dolore
-prevenzione della nevralgia post-erpetica.
I farmaci più attivi abbiamo già visto essere gli analoghi dei nucleosidi, che inibiscono la
replicazione virale.
I farmaci che abbiamo a disposizione sono:
-aciclovir (il capostipite)
-valaciclovir
-famciclovir
-brivudin (quest’ultimo non agisce sull’herpes simplex).
La posologia dell’aciclovir è molto alta: 800 mg 5 volte/die per 7 gg (perché ha un’emivita molto
breve); è molto efficace nel ridurre:
-riduzione della durata di diffusione delle particelle virali
-diminuzione della formazione di lesioni
-risoluzione del rash cutaneo
-riduzione dell’incidenza o delle complicanze oculari.
L’efficacia di questi antivirali non dipende dalla durata del rash cutaneo ma dal momento in cui si
inizia la terapia (entro le 72 ore alla comparsa del sintomo): più è precoce la loro somministrazione
più sarà efficaci, non tanto sulle manifestazioni cutanee (che in circa tre settimane si risolve),
quanto sulla nevralgia erpetica.
Il secondo farmaco è il valaciclovir, che è il profarmaco dell’aciclovir, e la sua disponibilità è 5
volte superiore a quella dell’aciclovir. Posologia: 1g per 3 volte/die per 7 gg.
Il terzo farmaco è il famciclovir che è il profarmaco del pemciclovir (che vi ho già nominato come
farmaco per la terapia topica dell’herpes simplex insieme all’aciclovir). Il famciclovir è dotato di
attività sull’herpes di tipo 1, sullo zoster e sull’Ebtein-Barr, viene metabolizzato completamente a
livello epatico e la biodisponibilità è del 77%. Questi sono farmaci che agiscono selettivamente
sulle cellule infettate, si inseriscono sulla catena di DNA virale e impediscono la duplicazione
virale; non entrano assolutamente nelle cellule non infettate dal virus. La concentrazione di questi
farmaci è 30-100 volte più alta di quella dell’aciclovir e soprattutto la lunga emivita (l’emivita
dell’aciclovir che è di solo un’ora).
Posologia del famciclovir: 250 mg 3 volte/die per 7 gg (nei pazienti immunocompromessi il
dosaggio è doppio). L’efficacia e la tollerabilità sono uguali a quelle dell’aciclovir. Per il dolore
invece abbiamo detto che questi nuovi farmaci sono più efficaci, infatti vediamo che dopo 6 mesi il
94 e l’80% dei pazienti è libero da nevralgia erpetica.
Tutti questi sono farmaci abbastanza ben tollerati, non danno grossi problemi dal punto di vista
della sicurezza, non necessitano di aggiustamenti in pazienti anziani, sono farmaci molto
maneggevoli, con pochissimi effetti collaterali (cefalea, nausea, dolori addominali). L’unico
problema è la gravidanza: i farmaci non sono teratogeni ma non si hanno trials sperimentali in
gravidanza, e quindi qua dipende un pochino dal rischio-beneficio. Durante la gravidanza il farmaco
dovrebbe essere somministrato solo quando il beneficio per la paziente sia superiore al potenziale
rischio per il feto: ad esempio, se una donna gravida si fa un herpes oftalmico, ovviamente
dobbiamo trattarla per forza, ma se quella donna ha un herpes intercostale con dolore modesto le
facciamo un trattamento topico.
Questi farmaci non hanno interazioni farmacologiche, perché non sono metabolizzati sul
citocromoP450. L’uso di questi farmaci consente:
-minor ricorso ai farmaci analgesici
-minor assistenza domiciliare
-minor perdita di giorni lavorativi.
L’ultimo analogo è il brivudin, che si dà in monosomministrazione, cioè una compressa da 125/die
per 7 gg, ma è controindicato nei pazienti immunocompromessi, sottoposti a chemioterapia
neoplastica, e soprattutto non deve essere utilizzato insieme al 5-fluoruracile e altre 5-
fluoropirimidine. Se consideriamo che un paziente anziano può essere immunocompromesso, è

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bene pensarci prima di utilizzare il brivudin. Questo farmaco tra l’altro agisce solo sul virus
varicella zoster ma non sui simplex di tipo 1 e 2.
Lo zoster è una patologia molto frequente, più invernale o autunnale che estiva, è una malattia che
vista una volta non si dimentica più perché ha delle caratteristiche veramente peculiari.

LE VERRUCHE
Sono una patologia di una frequenza estrema, abbastanza banale, sebbene spesso i problemi dal
punto di vista terapeutico siano impegnativi, perché possono recidivare soprattutto le lesioni
periungueali, siccome la terapia è fisica (con crio-terapia, laser-terapia o diatermocoagulazione),
bisogna demolire il perinichio (e molto spesso non si riesce ad asportare tutto) e la cicatrizzazione è
molto lenta.
Le verruche sono delle forme benigne virali dovute all’HPV (papova virus) e ne abbiamo 3 tipi:
• Volgari (HPV2)
• Plantari (HPV1)
• Piane (HPV3)
Verruche volgari: lesioni rilevate sulla superficie cutanea del colorito della cute normale, che
generalmente sono multiple.
Nei bambini sono molto frequenti a livello delle ginocchia. Sul viso possono assumere un aspetto
filiforme (esofittico) con un colorito più marroncino, perché sanguinano visto che il paziente tende
a grattarle. L’asportazione è molto semplice. Possiamo fare diversi tipi di terapia: una terapia
chimica, ma che dà scarsi risultati, nel senso che possiamo usare delle sostanze che sono delle
concentrazioni di diversi acidi, ma che lasciano il tempo che trovano…
La terapia più comune invece è quella fisica: diatermocoagulazione, crioterapia, laserterapia.
Il secondo tipo sono quelle verruche piane, giovanili, soprattutto giovani ragazze, che si
manifestano principalmente sul viso con elementi papulosi nel mezzo della cute normale; si ha il
fenomeno pseudo-Koebner, perché il paziente si gratta e si inocula il virus lungo la stria da
grattamento. Nelle verruche piane il trattamento principale d’attesa è il più logico, in quanto
possono regredire da sole, anche perché sul viso è difficile non lasciare delle cicatrici dopo il
trattamento fisico. Tutt’al più possiamo usare dei preparati a base di vitamina A acida (che viene
usata per l’acne), che crea dei fatti irritativi e può portare alla distruzione del virus e non lascia
cicatrici.
Il terzo tipo sono le verruche plantari, un pochino più complesse, sono molto dolorose (i primi due
tipi sono asintomatici), che si localizzano soprattutto sui punti d’appoggio (avampiede e tallone).
Mentre le verruche volgari hanno un aspetto esofittico, queste ce l’hanno endofittico, vuol dire che
in questo caso tutto l’elemento verrucoso è indovato all’interno e quindi questo comporta la
dolorosità marcata di questo tipo di lesioni. Il paziente quindi cerca di non poggiare sulla verruca
ma così facendo assume delle posizioni viziate che mettono in funzione muscoli impropri e quindi
può anche riferire al medico di avere male all’anca o alla gamba, tutto per colpa della verruca.
Si presentano come lesioni cheratosiche con sulla superficie dei puntini nerastri che sono le papille
dermiche col sangue coagulato dentro (molto spesso vengono confuse con calli, che si formano
dove c’è attrito e non presentano punti nerastri). Possiamo utilizzare sostanze cheratolitiche, che
allontanano la cheratina ( l’acido salicilico al 10% in vaselina) , con applicazioni per qualche giorno
per allontanare l’ipercheratosi e poi si vede cosa c’è sotto.
Trattamento verruche plantari: laser o dia termocoagulazione. Si può fare la crioterapia, ma siccome
la verruca plantare è molto profonda, è più sbrigativo fare la diatermocoagulazione. L’anestesia è
dolorosa, rimane una ferita profonda per la quale ci vuole del tempo a cicatrizzare.

MOLLUSCO CONTAGIOSO
Può essere una malattia sessualmente trasmessa, sostenuta dal poxvirus: è una lesione emisferica
ombelicata al centro, biancastra, con superficie liscia, limiti netti con dimensioni all’incirca intorno
al millimetro. Sono lesioni papulo-nodulari, molto frequenti sia in pazienti immunocompetenti che

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immunocompromessi, contagiose sia per il paziente stesso che per altri soggetti e la terapia è molto
semplice: bisogna asportarle anche con le unghie e viene fuori una pallina biancastra che è il
corpuscolo del mollusco e la lesione sanguina abbondantemente, il che significa che è stato tolto del
tutto. Si medica con una crema antibiotica e nel giro di 4-5 giorni la lesione è guarita
completamento.

CHERATOACANTOMA
Lesione probabilmente virale, a rapido accrescimento, colpisce persone anziane. Si tratta di un
elemento nodulare rilevato con una depressione ricoperta di cheratina a livello del volto, delle
guance, dorso delle mani, il naso.
Spesso confusa col carcinoma spino/baso-cellulare perché ha un aspetto pseudotumorale, che invece
ha un accrescimento molto lento, mentre il cheratoacantoma nel giro di un mese può raggiungere
dimensioni anche considerevoli. L’intervento è l’asportazione anche se talvolta la risoluzione è
spontanea.

NODULO DEI MUNGITORI

Sostenuto dal parapoxvirus, in pazienti che si trovano a contatto con ovini o bovini infetti, ha
un’incubazione di circa 7 gg; è un elemento nodulare che a prima vista sembra bolloso, ma se voi lo
scoperchiate si presenta una sostanza gelatinosa rossiccia perché sanguinante, la lesione non è
dolente e una volta asportata la parte superficiale e spalmata di una crema antibiotica guarisce nel
giro di una settimana.

ECTIMA
Molto simile al precedente è l’ectima contagioso di origine ovina (ORF), con un’incubazione di 3-
13 gg,e più o meno si presenta allo stesso modo sebbene il virus sia leggermente diverso.
Sono malattie diffuse nella nostra regione, non solo tra allevatori, ma anche nei manipolatori della
carne infetta,come i macellai o anche le casalinghe soprattutto in periodo pasquale e natalizio, che
magari si tagliano mentre preparano il pranzo.

Abbiamo visto le forme virali più frequenti. Le più frequenti in assoluto sono le verruche.
Le infezioni erpetiche sono malattie importanti perché hanno una sintomatologia importante per cui
di fronte a quel tipo di patologia l’intervento immediato è la cosa migliore.

FEDERICA INGIANNI