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PREVENIRE E PROTEGGERE
Violenza nei confronti di operatori sanitari
> di RITA GIACOMELLI * IL NATIONAL INSTITUTE OF OCCUPATIONAL SAFETY AND HEALTH (NIOSH) DEFINISCE LA VIOLENZA NEL POSTO DI LAVORO COME OGNI AGGRESSIONE FISICA, COMPORTAMENTO MINACCIOSO O ABUSO VERBALE CHE ACCADE NEL POSTO DI LAVORO. GLI ATTI DI VIOLENZA, GENERALMENTE NON MORTALI, SI MANIFESTANO NELLA MAGGIOR PARTE DEI CASI IN AGGRESSIONE FISICA O VERBALE CHE PROVOCA CONSEGUENZE NEGATIVE PSICOLOGICHE.

> Rita Giacomelli

IL termine violenza definisce una forma di comportamento nelle relazioni tra due o pi persone, caratterizzata da aggressivit che a volte ripetuta e inaspettata. Comprende tutti i tipi di abuso inteso come azione che umilia, che danneggia il benessere e la dignit di una persona. definita violenza di terza parte laggressione fisica, verbale e psicologica da parte di terzi. In ambito sanitario sono individuati nelle seguenti persone: i pazienti, i familiari, i caregivers, i visitatori. LOrganizzazione Internazionale del Lavoro (ILO) distingue la violenza da parte di terzi dalla violenza interna, che avviene tra i lavoratori. Una stima del Bureau of Labor Statistics statunitense indica che gli operatori sani-

tari subirebbero un tasso di incidenza di aggressione pi elevato di quanto riscontrato in altri comparti lavorativi. Lincidenza di aggressione nei confronti dei sanitari pari a 9,3 per 10.000, contro un valore di 2 per 10.000 nei lavoratori delle industrie del settore privato. Gli infortuni accaduti nelle strutture ospedaliere italiane e denunciati allINAIL per qualifica professionale e modalit di accadimento nellanno 2005 ammontano a 429, di cui 234 su infermieri, 30 su ausiliari sanitari, 31 su assistenti sanitari e 31 su medici. Il Ministero della salute per far fronte alle situazioni di violenza nei luoghi di lavoro, nel novembre 2007 ha emanato la raccomandazione n. 8 con lo scopo di preve-

nire gli atti di violenza a danno degli operatori sanitari. Nella Raccomandazione ministeriale indicato come gli episodi di violenza, contro gli operatori sanitari, possono essere considerati eventi sentinella, in quanto segnali della presenza nellambiente di lavoro di situazioni di rischio o di vulnerabilit che richiedono ladozione di opportune misure di prevenzione e protezione dei lavoratori. Gli eventi di violenza avvengono con maggior frequenza nelle seguenti aree: servizi di emergenza-urgenza; strutture psichiatriche ospedaliere e territoriali; luoghi di attesa; servizi di geriatria; servizi di continuit assistenziale.

TAB. 1 > INAIL: INFORTUNI DENUNCIATI NEI SERVIZI OSPEDALIERI PER QUALIFICA PROFESSIONALE E MODALIT DI ACCADIMENTO ANNO EVENTO 2005
Qualifica Scivolamento Perdita di controllo di mezzo, utensile 1.838 656 455 1.966 669 356 211 245 108 527 4.082 Movimenti scoordinati 1.628 464 277 176 161 80 392 3.178 Movimento sotto sforzo 1.280 445 303 203 70 61 251 2.613 Violenza aggressione 234 57 30 31 31 7 39 429 Caduta, crollo di materiale 204 60 41 30 17 11 64 427 Altre Totale

Infermiere Operatore Ausiliario sanitario

1.984 628 392 175 177 87 480 3.923

9.134 2.979 1.854 1.060 897 510 2.331 18.765

Assistente sanitario 234 Medico Impiegato Altre TOTALE 196 156 578 4.113

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degli eventi. ELABORAZIONE DI UN PROGRAMMA DI PREVENZIONE Lelaborazione di un programma di prevenzione la Raccomandazione, valida per tutte le strutture sanitarie ospedaliere e territoriali, con priorit per le attivit considerate ad alto rischio. La Raccomandazione suggerisce di elaborare ed adottare un programma di prevenzione del rischio violenza che possa: applicare, comunicare e diffondere una politica di tolleranza zero; incoraggiare il personale a comunicare ogni forma di violenza subita; incoraggiare il personale a indicare le misure per ridurre o eliminare i rischi; facilitare il coordinamento con le Forze di Polizia per identificare le strategie idonee ad eliminare o diminuire la violenza; istituire gruppi di lavoro multidisciplinari addestrati e qualificati; affermare limpegno della Direzione per la sicurezza nelle proprie strutture. Qualunque operatore sanitario pu essere vittima di violenza, ma i medici, gli infermieri, gli operatori socio sanitari, gli operatori addetti allassistenza sono a rischio pi elevato, in quanto sono a contatto diretto con il paziente e devono gestire rapporti caratterizzati da una condizione di forte emotivit sia da parte del paziente stesso che dei familiari, che si trovano in uno stato di vulnerabilit, frustrazione o perdita di controllo, specialmente se sotto leffetto di alcol o droga. Fattori responsabili e/o favorenti Laumento di pazienti con disturbi psichiatrici acuti e cronici dimessi dalle strutture ospedaliere e residenziali; la diffusione dellabuso di alcol e droga; laccesso senza restrizione di visitatori presso ospedali e strutture ambulatoriali; lunghe attese nelle zone di emergenza o nelle aree cliniche; ridotto numero di personale durante alcuni momenti di maggiore attivit; presenza di un solo operatore a contatto con il paziente durante visite, esami, trattamenti; mancanza di formazione del personale nel riconoscimento e controllo dei comportamenti ostili e aggressivi; scarsa illuminazione delle aree di parcheggio e delle strutture. I fattori di rischio variano da struttura a struttura, dipendendo dalla tipologia di utenza, dai servizi erogati, dalla sede, e dalla dimensione. La Raccomandazione spiega come il comportamento violento avviene secondo una progressione che, partendo dalluso di espressioni verbali aggressive, arriva fino a gesti estremi quali lomicidio. La conoscenza di tale progressione pu consentire al personale di comprendere quanto accade ed interrompere il corso Per attuare il programma di prevenzione dovr essere costituito un gruppo di lavoro capace di analizzare e individuare le situazioni operative a rischio, per definire e adottare le opportune misure di prevenzione e protezione. Il gruppo di lavoro favorir il coinvolgimento del management aziendale e del personale, maggiormente a rischio, al fine di consentire lindividuazione e limplementazione delle azioni e delle misure necessarie a garantire lefficacia al programma. Il gruppo di lavoro deve prevedere la presenza dei seguenti componenti: un referente della Direzione Sanitaria; un referente dellArea Affari Legali e/o

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TAB. 2 > COMPITI DEL GRUPPO DI LAVORO


Analisi delle situazioni operative, per identificazione quelle a maggiore vulnerabilit Esame dei dati relativi agli episodi di violenza verificatisi nella struttura Definizione delle misure di prevenzione e protezione da adottare Implementazione delle misure individuate nel programma di prevenzione della violenza

Gestione Risorse Umane; il responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione; un rappresentante della professione infermieristica, individuato tra gli operatori dei settori ad alto rischio; un rappresentante della professione medica individuato tra gli operatori dei settori ad alto rischio; un addetto alla sicurezza dei luoghi di lavoro; un rappresentante del Servizio di vigilanza. ANALISI DELLE SITUAZIONI LAVORATIVE Lanalisi delle situazioni lavorative ha lobiettivo di individuare quei fattori di rischio, esistenti o potenziali, che potrebbero aumentare la probabilit del verificarsi di episodi di violenza. Il gruppo di lavoro dovr valutare la condizione di rischio degli ambienti di lavoro e determinare le azioni preventive maggiormente efficaci da adottare.

Lanalisi dovrebbe comprendere i seguenti momenti: revisione degli episodi di violenza segnalati; conduzione di indagini presso il personale; analisi delle condizioni operative e dellorganizzazione nei servizi considerati a rischio; Il sopralluogo dovrebbe consentire di: analizzare lincidente nei suoi dettagli; identificare attivit lavorative, processi, procedure o ambienti a rischio elevato; rilevare i fattori di rischio legati alla tipologia dei pazienti. DEFINIZIONE ED IMPLEMENTAZIONE DELLE MISURE DI PREVENZIONE Definire le soluzioni, di tipo logistico-organizzativo e/o tecnologiche, necessarie a prevenire o controllare le situazioni di rischio identificate, anche in relazione alle risorse disponibili.

Misure strutturali e tecnologiche Valutare i progetti di nuova costruzione o di modifica in funzione delleliminazione o riduzione dei fattori di rischio connessi alla violenza; valutare la necessit di installare impianti di allarme o altri dispositivi di sicurezza, nei luoghi dove il rischio elevato; assicurare la disponibilit di un sistema di pronto intervento nel caso in cui lallarme sia innescato; valutare la necessit di metal-detector fissi o portatili atti a rilevare la presenza di armi metalliche, nei luoghi dove il rischio elevato; installare un impianto video a circuito chiuso, con registrazione sulle 24 ore, nelle aree ad elevato rischio. In queste situazioni la sicurezza un fattore prioritario rispetto alla privacy; assicurare la disponibilit di stanze dotate dei necessari dispositivi di sicurezza nel caso di pazienti in stato di fermo, sotto effetto di alcol e droga o con comportamenti violenti; assicurarsi che i luoghi di attesa siano confortevoli ed idonei a minimizzare fattori di disagio; garantire la presenza e il funzionamento di idonee serrature per le stanze di visita e di trattamento, per le stanze di soggiorno, riposo e bagni degli operatori sa-

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localizzazione; fornire al personale coinvolto le informazioni sulle procedure previste in caso di violenza subita e sulle forme di assistenza disponibili; registrare tutti gli episodi di violenza occorsi ed elaborare le informazioni raccolte, al fine di definire ogni necessaria misura di prevenzione. Formazione rivolta agli operatori Il documento consiglia di implementare momenti formativi, lanalisi dei luoghi di lavoro e dei rischi correlati e ladozione di iniziative e programmi, per prevenire gli atti di violenza e/o attenuarne le conseguenze negative. Ciascun operatore dovrebbe conoscere il concetto di prevenzione della violenza, che riguarda gli episodi di violenza che possono essere evitati mediante addestramento per proteggere se stessi ed i colleghi. Gli operatori a rischio dovrebbero poter ricevere una formazione sui rischi specifici, connessi con lattivit svolta, come i metodi di riconoscimento di segnali di pericolo che possono condurre ad aggressione e le metodologie per gestire i pazienti aggressivi e violenti. Formazione per il management I dirigenti e i coordinatori dovrebbe essere in grado di riconoscere le situazioni ad alto rischio, incoraggiare gli operatori a segnalare gli incidenti, adottare le iniziative di sicurezza pi opportune, assicurare che tutti gli operatori ricevano il necessario addestramento. Formazione per il personale di sicurezza Il personale di sicurezza dovrebbero ricevere un'adeguata formazione, che includa la conoscenza dei metodi psicologici di controllo dei pazienti aggressivi. IMPLEMENTAZIONE, MONITORAGGIO E AGGIORNAMENTO Le Direzioni Aziendali sono invitate a favorire lo sviluppo e limplementazione della Raccomandazione ministeriale. Le Direzioni Aziendali che decidano di non utilizzare la Raccomandazione devono
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nitari, secondo le indicazioni degli organi di sicurezza; prevedere, nelle aree di colloquio o di trattamento, per i pazienti a rischio di crisi la presenza di un arredo idoneo ed eliminare oggetti che possono essere usati come arma; assicurare sistemi di illuminazione idonei e sufficienti sia allinterno sia allesterno della struttura sanitaria; sostituire e/o riparare, con urgenza, finestre e serrature rotte; mantenere in buono stato le autovetture utilizzate dagli operatori e assicurasi della loro chiusura. Misure organizzative Esporre chiaramente ai pazienti, ai loro accompagnatori e al personale che gli atti di violenza non sono permessi o tollerati; stabilire un coordinamento con le Forze di Polizia e in caso di incidente fornire loro tutte le informazioni utili, per facilitare le indagini; sensibilizzare il personale affinch siano sempre segnalate le violenze; regolamentare, se necessario, lingresso in alcune aree, assegnando un pass ai visitatori e incoraggiando il rispetto di orari e procedure; predisporre e divulgare le modalit di accesso alla farmacia e agli armadi farmaceutici di reparto;

predisporre la presenza e la disponibilit di un team addestrato a gestire situazioni critiche e a controllare i pazienti aggressivi. Misure di sicurezza Assicurarsi che i pazienti durante l'attesa di una prestazione sanitaria, ricevano informazioni chiare sui tempi di attesa; definire politiche e procedure per la sicurezza e levacuazione di emergenza; assicurare sempre, allatto di una visita, di un esame diagnostico, che siano presenti due figure professionali e prevedere, in caso di necessit, la presenza di un mediatore culturale; scoraggiare il personale dallindossare collane o oggetti, che potrebbero essere utilizzati per produrre lesioni; prevedere la possibilit di fornire, al personale a rischio, un cartellino di identificazione recante solo il nome senza cognome; se necessario quando la sicurezza personale risulti minacciata, fare scortare loperatore da addetti alla vigilanza; sviluppare idonee procedure per rendere sicura lassistenza domiciliare da parte degli operatori sanitari, prevedendo la presenza di un accompagnatore durante la visita in situazioni di alto rischio o la comunicazione ad un secondo operatore dei propri spostamenti per conoscerne la

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che necessitano di assistenza sanitaria, fa emergere il tema della violenza nellambiente di laFormazione rivolta a tutti gli operatori sanitari voro, il quale costituisce un imFormazione specifica per gli operatori sanitari a rischio portante indicatore in grado di Formazione rivolta ai dirigenti determinare la qualit delle prestazioni sanitarie. La conseFormazione rivolta al personale di sicurezza guenza immediata e tardiva allatto di violenza subita dallopredisporre una propria procedura per peratore sanitario la sofferenza e lumiprevenire atti di violenza a danno degli liazione, le quali causano la perdita di mooperatori. Si raccomanda di monitorare tivazione, di fiducia e di riduzione dellauattivamente gli interventi attuati, rispetto tostima. alla procedura adottata. La Raccoman- Determinando ricadute economiche codazione sar oggetto di revisione perio- me la diminuzione della quantit e della dica e sar aggiornata in base alle evi- qualit delle prestazioni sanitarie. Ogni denze emerse ed ai risultati della sua ap- programma di prevenzione dovrebbe asplicazione nella pratica clinica. sicurare un appropriato trattamento e sostegno agli operatori vittima di violenza, Attivazione del protocollo in quanto gli effetti negativi potrebbero di monitoraggio riflettersi sui collaboratori e sulle loro fadegli eventi sentinella miglie. Il fenomeno delle aggressioni al LAzienda deve favorire la segnalazione personale sanitario non deve essere toldegli eventi sentinella, tramite specifiche lerato, ma monitorato ed affrontato con procedure aziendali. Levento sentinella determinazione. La tolleranza degli opemorte o grave danno a seguito di violen- ratori nei confronti dei comportamenti za verso loperatore, deve essere segna- aggressivi maggiore se conseguenza lato secondo il protocollo di monitoraggio di patologia, ma diminuisce qualora la cadegli eventi sentinella del Ministero della pacit di intendere e volere dellutente Salute. volontariamente compromessa dallassunzione di sostanze stupefacenti o alcol. CONCLUSIONI Gli operatori sanitari solitamente non deLoperare a contatto diretto con i cittadini nunciano le aggressioni subite, e quando

TAB. 3 > FORMAZIONE

lo fanno per gravi aggressioni fisiche, pensano che denunciare la violenza non serva a risolvere il problema e non dispongono di tempo per relazionarne laccaduto. Nei corsi formativi bisogna favorire il senso di appartenenza e lintegrazione tra le differenti figure professionali, valorizzare i rapporti di scambio, in alternativa ai conflitti e allindifferenza e lo sviluppo di abilit nel riconoscere i segni del comportamento aggressivo.

* Infermiera

BIBLIOGRAFIA - Ministero della salute (2007). Raccomandazione per prevenire gli atti di violenza a danno degli operatori sanitari. Raccomandazione n 8 novembre 2007. - P. Fabbri, L. Gattafoni, M. Morigi; Contributi. Un problema emergente: le aggressioni nei servizi sanitari. IPASVI Rivista L'Infermiere n. 4, 2012. - R. Cerri, M. Caserta, M. Grosso, Azienda Ospedaliera San Giovanni Battista, Torino; Le aggressioni subite dagli operatori sanitari: indagine in un ospedale italiano. Assistenza infermieristica e ricerca; Contributi ed esperienza; pag. 5-10, 29 novembre 2010. - N. Ramacciati, A. Ceccagnoli; Scienze infermieristiche. Violenza e aggressioni in Pronto soccorso: revisione della letteratura. IPASVI Rivista L'Infermiere n. 5, 2011. - L. Desimone; Esperienze. La violenza verso gli operatori del Pronto soccorso. IPASVI Rivista L'Infermiere n. 4, 2011. - A. Brusco; Sanit, un settore da risanare. A. Bucciarelli; Come farsi male lavorando in corsia. C. Resconi; Liste di controllo per la sicurezza in ospedale. Dati INAIL, Andamento degli infortuni sul lavoro, pag.1-3, n. 1, gennaio 2007. Sitografia: www.salute.gov.it/imgs/c_17_pubblicazioni_721_allegato http://www.inail.it/cms/statistiche/DatiInail/osservatorio2007/DATI012007.pdf

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