http://spazioinwind.libero.it/gastroepato/parkinson.htm Speciale M.

di Parkinson A tutti voi capitato di vedere delle persone anziane, in genere sui sessant anni, di entrambi i sessi, che deambulano con difficolt, a piccoli passi o che muovano le dita delle mane come se facessero delle pillole o contassero banconote! Quan do poi parlano, la parola esce tremante, a tratti e, talvolta, quasi incomprensi bile. Se poi fanno per muoversi, talora presentano il fenomeno della festinazione , cio la camminata procede per gradi e si accelera sempre pi. E il morbo di Parkinson, una malattia dovuta alla degenerazione cronica e progr essiva di una parte specifica del nostro cervello, deputata al controllo del mov imento. Come sappiamo i neuroni cerebrali sono in equilibrio fra di loro, nel se nso che ad un neurone eccitatorio ne corrisponde uno inibitorio. Il morbo di Par kinson, descritto per la prima volta dal medico inglese James Parkinson in un li bretto intitolato Trattato sulla paralisi agitante che fu pubblicato nel 1817. In seguito il termine non piacque perch in effetti questi malati non erano proprio p aralizzati e si parl pi tardi di Morbo di Parkinson. La parte del cervello che degen era interessa soprattutto alcune strutture cerebrali che fanno parte del cosidde tto sistema extrapiramidale , cio un'area ridotta del sistema nervoso centrale, det ta sostanza nera o substantia nigra, un nucleo situato a livello del mesencefalo in cui viene prodotta la dopamina, un neurotrasmettitore essenziale per il cont rollo dei movimenti corporei, nella quale svolge un'attivit inibitoria. Quando il numero di neuroni dopaminergici che in condizioni normali sono circa 500.000, s cende al 20-30%, si ha esordio clinico. Ma le alterazioni alla base della malatt ia di Parkinson sono molto pi vaste. I neuroni ricevono, oltre ad una innervazion e dopaminergica, anche una stimolazione colinergica che nella malattia sembra es sere aumentata. Lo squilibrio tra sistemi neurotrasmettitoriali sembra dunque es sere alla base della malattia, anche se il ruolo della dopamina chiaramente cent rale. Il sistema extrapiramidale , in sostanza, un insieme di vie e di centri nervosi che agiscono direttamente o indirettamente sulla corretta azione motoria, contro llando la motilit piramidale volontaria, per arrivare ai movimenti fini, come que lli della scrittura, della masticazione, della fonazione, che risultano ben cali brati e fluidi. Nel M. di Parkinson, invece, i movimenti procedono per scatti o compare addirittura una rigidit, per la rottura della finezza dell equilibrio funzi onale fra i vari circuiti, che alla base del disordine della malattia in questio ne. Nell'organismo si crea perci uno squilibrio fra i meccanismi inibitori e quel li eccitatori, a favore di questi ultimi. L'innervazione eccitatoria (colinergic a) prevale su quella inibitoria provocando progressivamente tremore a riposo, ip ertonia con rigidit, incapacit al movimento senza riduzione della forza muscolare (acinesia), instabilit posturale, disturbi della parola e della scrittura, turbe vegetative e spesso sintomi ansioso-depressivi. Sebbene il deterioramento intell ettivo non rappresenti un elemento tipico del quadro clinico delle fasi precoci della malattia, la demenza appare come uno degli esiti pi frequentemente riscontr abili nelle fasi tardive, nella misura di circa un terzo dei casi. Con la riduzi one di almeno il 50% dei neuroni dopaminergici viene a mancare un adeguata stimola zione dei recettori, cio delle stazioni di arrivo. Questi recettori sono situati in una zona del cervello chiamata striato. I neuroni dopaminergici della sostanz a nera, sofferenti, osservati al microscopio, mostrano al loro interno corpuscol i sferici denominati corpi di Lewy composti prevalentemente da alfasinucleina, c he sono considerati una caratteristica specifica della malattia di Parkinson e c he fa rientrare questa malattia nel pi ampio gruppo delle sinucleinopatie. Perch il morbo di Parkinson? Ci sono delle spiegazioni fra le pi disparate; intanto il sesso non conta, perch s ia maschi che femmine ne sono altrettanto colpiti. Nel nostro paese ci sono pi di 200.000 malati di Parkinson, mentre pochi soggetti nel sono affetti in Africa e d in Cina. L ambiente inquinato gioca un suo ruolo. Si ritiene che le sostanze tos

siche e gli inquinanti ambientali siano responsabili della patologia. Anche i tr aumi encefalici o il pugilato stesso possono scatenarla o i processi di ateroscl erosi cerebrale. L'ipotesi tossica stata ulteriormente avvalorata dalla scoperta di una particolare tossina, la MPTP, che causa di una patologia reversibile sim ile al Parkinson. Il rischio di Parkinson pi elevato nelle aree rurali dove si im piegano i pesticidi e fra i soggetti tossicodipendenti, mentre il fumo svolge un ruolo protettivo. I radicali liberi svolgono un loro ruolo scatenante. Quanto a ll'ipotesi ereditaria, essa non pare confermata da studi in gemelli identici Come si manifesta? Nella maggior parte dei casi il sintomo d'esordio il tremore, tipicamente si tra tta di tremore a riposo, delle parti estreme degli arti, descritto come contare m onete o pillole , con bassa frequenza, tremore che peggiora nello stress, oppure una percentuale non indifferente l'esordio caratterizzato da impaccio motorio, accompagnato da movimenti lenti, senso di rigidezza o disturbi molto poco speci fici. In genere all'esordio la sintomatologia unilaterale e pu restare tale anche per anni. L'acinesia la complessiva riduzione della motilit volontaria ed involo ntaria. Si apprezza aumentata resistenza al movimento passivo, con caratteristic he di "plasticit". Colpisce tutti i distretti muscolari, anche se in genere esord isce ai muscoli assiali e col passare del tempo diventa prevalente ai muscoli fl essori ed adduttori determinando il caratteristico atteggiamento "camptocormico" , con capo flesso sul tronco, avambracci semiflessi ed intraruotati, cosce addot te e in leggera flessione sul tronco. La gestualit e la mimica sono molto scarse. La mimica facciale scarsa, l'espressione impassibile. La deambulazione tipicame nte a piccoli passi, strisciati, con avvio molto problematico e spesso si apprez za il fenomeno della "festinazione", cio progressiva accelerazione della camminat a sino a cadere. Il linguaggio diviene monotono, poco espressivo. Nella fase ava nzata di malattia la disartria sfocia spesso nella anartria. Anche la scrittura in un certo senso evolve nello stesso modo (micrografia parkinsoniana) con grafi a che tende a rimpicciolirsi. Oltre alla triade di base molti altri sintomi si p ossono associare a completare un quadro molto variabile da paziente a paziente. Distinguiamo due forme: forma ipercinetica dominata dal tremore, con et di esordio pi precoce, evoluzi one meno invalidante e pi lenta forma acinetico-ipertonica dominata da rigidit ed acinesia, pi rapidamente inv alidante. Diagnosi La diagnosi della malattia di Parkinson si basa essenzialmente su clinica e diag nosi differenziale: esame clinico valutando le diverse caratteristiche della malattia di Par kinson metodi di diagnosi differenziale consiste nella somministrazione ex juvantibus d i L-DOPA Degenerazione cortico basale: la diagnosi con il Parkinson risulta molto ardua, specie quando la demenza non molto pronunciata e vi tremore. Parkinsonismo vascolare causato da infarti multipli a carico della sostanza bian ca e dei nuclei della base, che si presenta con difficolt motorie, demenza, sinto mi pseudobulbari, disautonomia e segni piramidali, e non risponde alla L-DOPA. Idrocefalo normoteso Parkinsonismo da farmaci: i farmaci che possono provocare parkinsonismo sono i f armaci facenti parte della classe dei neurolettici Diagnosi strumentale: con la PET-scan con 18 F che mostra la degenerazione dei g angli della base e la carenza di attivit dopaminergica. La medicina nucleare permette uno studio accurato della patologia dal punto di v ista anatomico e funzionale: essa sfrutta l'uso di traccianti radioattivi iniett ati nell'organismo, i quali vanno a depositarsi nei distretti corporei oggetto d i studio, evidenziandone il metabolismo, e quindi in maniera diretta o indiretta

, caratteristiche come la vitalit o l'attivit. Essendo la malattia di Parkinson un a patologia a carico del sistema dopaminergico, i traccianti sono diretti verso: il trasportatore della dopamina il trasportatore vescicolare delle monoamine di tipo 2 l'enzima DOPA decarbossilasi Un altro meccanismo di studio dei nuclei della base quello metabolico: alcuni tr accianti hanno la propriet di studiare la captazione regionale di glucosio, e di evidenziare quindi zone vitali o attive, o zone dove c' sofferenza metabolica, pe r perdita anatomica o funzionale delle cellule. Decorso variabile ma nella maggior parte dei casi si ha una lenta ed inarrestabile progr essione. In base alla prevalenza di alcuni sintomi e segni piuttosto che altri s i possono distinguere due forme di evoluzione: Oggi la terapia con levodopa ha reso la durata della vita dei pazienti solo poco inferiore a quella della popolazione sana. Ma la terapia ha molti limiti e uno dei problemi costituito dalla cosiddetta "sindrome da trattamento con levodopa", cio l'insieme di complicazioni e fenomeni clinici che insorgono nel paziente dop o alcuni anni di terapia: fenomeno del wearing-off (effetto di fine dose): (molto comune) con il passare d el tempo la durata dell'effetto terapeutico della dose si riduce. fluttuazioni on/off: alternanza a breve distanza di periodi di conservata motili t con momenti di marcata acinesia, tremore scarsamente responsivo alla levodopa, senza una vera correlazione con la somministrazione del farmaco; nella fase "on" si hanno movimenti involontari. turbe neuropsichiatriche: disturbi del sonno, allucinazioni notturne, soprattutt o nei soggetti di et avanzata; si pu arrivare a franchi stati psicotici o di confu sione mentale. Una classificazione della stadiazione (in inglese: staging) della malattia di Pa rkinson nel tempo fornita dalla tabella di Hoehn e Yahr, la quale suddivide la p rogressione della sintomatologia clinica in 5 stadi, di cui il primo quello pi li eve e il quinto quello pi invalidante; una classificazione non precisissima, ma c he ben si correla con la pratica clinica. Terapia Strategie terapeutiche La terapia della malattia di Parkinson principalmente di tipo medico. La terapia tradizionale mira a risolvere la sintomatologia di tipo motorio (tremori, rigid it, acinesia), e permette una remissione dei sintomi specialmente a breve termine , laddove nel tempo essa non permette un controllo soddisfacente a causa di effe tti collaterali importanti e di wearing off , effetto di fine dose, come nel caso d ella L-DOPA , la levodopa resta il farmaco principale e pi utilizzato. Essa va so mministrata in associazione con un farmaco inibitore della decarbossilasi in mod o da evitare gli effetti collaterali a livello sistemico. Si associa la levodopa /carbidopa (Sinemet), e la levodopa/benserazide (Madopar).Trattandosi di forma n eurodenerativa sono in fase di studio farmaci neuroprotettori che preservino le cellule della sostanza nera dagli insulti principalmente ossidativi a cui sono s ottoposte . Il farmaco neuroprotettivo pi conosciuto e utilizzato la selegilina ( Deprenyl). La selegilina un inibitore irreversibile della MAO-B che ha un effett o antiossidante, neurotrofico e antiapoptotico . Essa nella pratica clinica perm ette di posticipare il ricorso alla levodopa con un buon controllo della sintoma tologia. Altri mezzi per rallentare la progressione della malattia consistono ne lla terapia dietetica (utilizzo di alimenti ricchi in antiossidanti Vitamina C,E ), esercizio fisico, psicoterapia, fisioterapia.

Da segnalare la sindrome long term levodopa syndrome Questa sindrome caratterizzat a da: wearing off , ossia la riduzione del tempo di efficacia del farmaco, che in c erti casi deve essere assunto ogni ora, con notevole peggioramento dei sintomi p rima della dose successiva; fasi on-off , caratterizzati da alternanza anche molto ampia di risposta alla terapia, con periodi di remissione (fasi on) associati a periodi di refrattariet alla terapia (fasi off); turbe neuropsichiatriche, caratt erizzate da disturbi del sonno e allucinazioni. Per questo motivo si cercato di trovare dei farmaci che possano sostituire o essere associati a questo farmaco, in modo da ritardare l insorgenza di queste manifestazioni collaterali. Gli agonis ti dopaminergici stimolano, con diversa specificit rispetto ai diversi tipi, i re cettori per la dopamina. Si dividono in ergolinici (bromocriptina, pergolide, li suride, cabergolina), e non ergolinici (pramipexolo, ropinirolo, apomorfina). L am antadina (Mantadan) ha una leggera azione sia anticolinergica che dopaminergica, e viene utilizzata specialmente in politerapia per ridurre il tremore e la brad icinesia. Ancora vengono contemplati i farmaci anticolinergici risiede per la riduzione de ll attivit colinergica che di riflesso aumentata in questi pazienti, causando tremo re e rigidit; i farmaci pi utilizzati sono triesfenidile, biperidene, orfenadrina. Il loro utilizzo al momento molto diminuito rispetto al passato, per due motivi principali: la frequenza di effetti collaterali di tipo neurovegetativo, e la p ossibile interferenza farmacologica con la levodopa. Quello sulla neuroprotezione nella IPD un capitolo ancora tutto da scrivere: div ersi farmaci sono in fase di sperimentazione, e stanno ottenendo buoni risultati : tra questi un altro inibitore della MAO-B, la rasagilina, un farmaco che ha ot tenuto risultati sorprendenti in fase II di sperimentazione. Altre categorie di farmaci sulle quali la ricerca sta andando avanti sono: farmaci favorenti la fun zione mitocondriale, antagonisti degli aminoacidi eccitatori, antibiotici, antin fiammatori, fattori neurotrofici. La terapia con cellule staminali La scoperta che cellule staminali embrionali stimolate in vitro con il prodotto del gene Nurr1 si differenziavano in cellule dopaminergiche, e che queste, se in trodotte per via stereotassica nel cervello di ratti affetti da malattia di Park inson ne rallentavano la progressione fino all arresto, ha aperto orizzonti rivolu zionari nel trattamento di questa malattia. Questa tecnica, peraltro, al momento soltanto sperimentale e problemi di tipo etico e pratico ne limitano l utilizzo.