TUMORI DELLA TIROIDE Negli ultimi anni c stato un incremento dei tumori dovuto al miglioramento delle tecniche diagnostiche

e allaumentata sensibilit del medico di famiglia che indirizza il paziente dallo specialista. Questi tumori hanno una prognosi favorevole se sono diagnosticati precocemente. Dal punto di vista classificativo i tumori tiroidei possono essere: Benigni: Maligni: a) differenziati (pi frequenti)papillari, follicolari, parafollicolari o midollari b) indifferenziati (anaplastici a prognosi sfavorevole) CENNI DI ANATOMIA La tiroide ha la forma di un corno con un corpo centrale detto istmo e due lobi laterali. Allocata davanti al nastro laringotracheale, poggia sulle prima cartilagini tracheali. Abbraccia anteriormente la trachea e posteriormente lesofago. Dallinterno verso lesterno rivestita da cute, sottocute , muscolo platysma, fascia cervicale superficiale, fascia cervicale media (ingloba i muscoli pretiroidei: sternotiroideo, tiroioideo, omoioideo). Aperta la fascia cervicale media, lungo la linea alba, si ha accesso alla loggia tiroidea, dove c la fascia cervicale profonda, fusa con la capsula tiroidea. Lateralmente presente il fascio vascolonervoso, costituito da arteria carotide ,vena giugulare e nervo vago. Questo fascio importante nella pratica chirurgica , in particolare nelle linfoadenectomie cervicali (se i tumori tiroidei danno metastasi linfonodali). Nello spazio pericoloso tra trachea ed esofago, si trova il nervo ricorrente o laringeo inferiore. Questo nervo, originando dal nervo vago, ricorre al di sotto di strutture: a dx sotto larco della succlavia e a sn sotto larco aortico. A dx pi superficiale. Questo nervo preservato durante lintervento perch innerva le corde vocali e, quindi, una sua lesione monolaterale determina modificazioni dellintensit della voce, mentre una lesione bilaterale restringe lo spazio respiratorio obbligando alla tracheotomia. Le lesioni del nervo possono essere transitorie (per lo stupor a seguito dellutilizzo di strumenti chirurgici). Prima di effettuare un intervento chirurgico, bene eseguire una laringoscopia per accertarsi dello stato del nervo. Dietro la tiroide ci sono le 4 ghiandole paratiroidi (2 superiori pi vicine alla capsula tiroidea e 2 inferiori), che originano a livello della base della lingua e, poi, scendono nel collo. Le paratiroidi sono importanti nellomeostasi del calcio. Esse determinano un aumento della calcemia e sono antagonizzate dalle cell C parafollicolari tiroidee che rilasciano calcitonina. Anche le paratiroidi devono essere preservate durante lintervento chirurgico. La tiroide mantenuta in sede da ligamenti o peduncoli: Peduncolo superiore: arteria tiroidea superiore (ramo della carotide esterna), che provvede alla vascolarizzazione di gran parte della tiroide Peduncolo inferiore: arteria tiroidea inferiore (ramo del tronco tireoscapolocervicale), che vascolarizza la porzione inferiore della ghiandola Peduncoli venosi (tributari della vena giugulare e succlavia) Peduncolo medio (solo venoso) Altri mezzi di fissazione della tiroide sono costituiti dalle varie guaine e dai ligamenti (medialmente di Gruber e lateralmente di Berry). Viene riferito lavoro di ricerca (studio clinico randomizzato) sullimpiego della magnificazione (occhiali con lenti ingrandenti 3X), che consente di migliorare

lesecuzione di una tiroidectomia totale, di evitare lesioni alle paratiroidi (si manifestano con ipocalcemia, tremore del labbro, formicolio, segni di alterazione della sensibilit delle dita, spasmi violenti e aritmie cardiache) e di accorciare i tempi operatori. Lo scopo della chirurgia oncologica quello di portare lR (residuo) a zero, ovvero il tumore deve essere eliminato completamente. Se in caso di tiroidectomia totale una paratiroide viene accidentalmente lesionata o asportata (perch interessata da metastasi) si effettua un esame istologico estemporaneo a fresco. In alcuni casi si pu effettuare un autotrapianto delle paratiroidi che protegge dallipocalcemia (transitoria o permanente). I tumori benigni della tiroide di interesse chirurgico sono: 1. ADENOMA FOLLICOLARE: di origine epiteliale, solitario o multinodulare, capsulato, di dimensioni variabili. Dal punto di vista micro caratterizzato dalla presenza di numerosi piccoli follicoli tiroidei, contenenti poca colloide. Raramente si presenta come morbo di Plummer (nodulo unico iperfunzionante) che d ipertitoidismo. La patologia tiroidea si differenzia in normo, iper e ipofunzionante. Le forme normofunzionanti sono quelle in eutiroidismo ( FT3,FT4 e TSH normali); le forme iperfunzionanti come i gozzi multinodulari, morbo di Plummer e morbo di Basedow rientrano nei casi di ipertiroidismo ( FT3,FT4 aumentati e TSH ridotto). Gli ormoni tiroidei sono regolati da un meccanismo di feedback negativo. Le forme ipofunzionanti sono di interesse endocrinologico, ad eziologia autoimmune, e possono determinare cretinismo (nelle comunit montane in cui vi carenza di iodio nelle acque). Lo iodio si lega alla tiroxina a formare la mono-di-tritetra-iodiotironina. Ladenoma follicolare pu evolvere raramente in carcinoma. 2. ADENOMA A CELLULE DI HURTLE: relativamente raro, costituito da cellule di grosse dimensioni, che si ammassano a formare una struttura colonnare ,ricca di citoplasma , dallaspetto granulare con mitocondri abbondanti. Sono presenti atipie cellulari (segno sfavorevole). Questi tumori sono potenzialmente maligni e recidivano dopo lexeresi. I tumori maligni comprendono oltre alle forme differenziate e indifferenziate anche i linfomi e le forme secondarie (metastasi da cr mammario, polmonare , renale, melanoma maligno ). FORME DIFFERENZIATE: 1. CARCINOMA PAPILLARE: costituisce l85% dei cr tiroidei, colpisce giovani adulti, cresce lentamente, ha tendenza a rimanere localizzato nella ghiandola e metastatizza a livello linfoghiandolare (stazioni centrali e laterocervicali). A volte i linfonodi, sede di metastasi, hanno dimensioni maggiori del tumore primitivo. Le metastasi si localizzano prevalentemente a polmoni e ossa. Il tumore pu essere solitario o multicentrico ( pi grave). Microscopicamente ci sono elementi di tipo colonnare con atipie cellulari, scarse mitosi, formazioni arboriformi fibrovascolari, che protrudono allinterno di cavit cistiche o nel tessuto normale. Nel 40% dei casi nello stroma si trovano formazioni rotondeggianti calcificate ( corpi psammomatosi ). Diagnosi di carcinoma: anamnesi accurata, esame obiettivo tiroide (ponendosi davanti al pz con dita a piatto lo si fa deglutire) + linfonodi laterocervicali. Esami di laboratorio: FT3,FT4,TSH, Ab anti tiroidei, Ab anti

TSH, tireoglobulina. Esami strumentali: Eco-color-doppler che consente di valutare la vascolarizzazione del nodulo ( pattern): Nodulo di pattern 1: malvascolarizzato Nodulo di pattern 2: vascolarizzazione perilesionale Nodulo di pattern 3: vascolarizzazione intralesionale Nodulo di pattern 3+ calcificazioni indicazione allagobiopsia (consente diagnosi per cr papillari e non follicolari). Dopo lesame istologico importante valutare se vi superamento della capsula tiroidea ( criterio prognostico sfavorevole). In questo caso si effettua radio-iodio terapia postoperatoria. Se preso in tempo questo tumore a prognosi favorevole. 2. CARCINOMA FOLLICOLARE: 10 % dei tumori tiroidei; colpisce i giovani; ha una crescita lenta; pi aggressivo del papillare. Metastatizza per via ematogena ai polmoni e ossa (metastasi di tipo osteolitico a carico dello sterno e del cingolo scapolare). Possono essere capsulati o di tipo invasivo. Istologicamente sono simili agli adenomi follicolari. Caso clinico: pz donna di 59 anni con voluminosa massa nella regione del collo con dispnea. Alla TAC: diagnosi di grossa massa tiroidea estesa al mediastino con compressione della giugulare destra, della carotide e aderente alla vena cava superiore e alla vena anonima. Alla laringoscopia: paralisi della corda vocale destra con riduzione del tubo tracheale. La paziente stata operata durgenza con una sternotomia. 3. CARCINOMA MIDOLLARE: si sviluppa dalle cellule C della tiroide. Queste cellule nel tumore possono secernere somatostatina, ACTH e prostaglandine. Dosaggi elevati di calcitonina devono mettere in guardia il medico. Ci pu essere unassociazione con MEN. La crescita del tumore lenta e le metastasi si localizzano ai linfonodi locoregionali. Ci possono essere metastasi a fegato e ossa. La prognosi peggiore rispetto al carcinoma papillifero. La radioiodio terapia inutile. FORME INDIFFERENZIATE: 1. CARCINOMA ANAPLASTICO: molto raro e ha una prognosi estremamente sfavorevole. Ha altissima malignit, rapida crescita e metastasi diffuse. Non si osservano strutture differenziate. Gli elementi cellulari possono essere piccoli o giganti (nelle forme pi aggressive). Linvasivit locale impressionante ed frequente lazione compressiva e linvasione vascolare. La tiroide pu essere, a causa della sua vascolarizzazione, sede di metastasi di tumori primitivi di altri distretti (ad esempio il carcinoma renale a cellule chiare). TRATTAMENTO : Chirurgico: si effettua una tiroidectomia totale nei carcinomi differenziati (secondo tecniche chirurgiche tradizionale o microchirurgia. Oggi in alcuni paesi si pratica la tiroidectomia robotica transascellare). Nel cr anaplastico si ricorre ad un trattamento palliativo. Se la linfoadenectomia complessa, si ricorre a interventi demolitivi (asportazione dello sternocleidomastoideo). Nei pazienti tiroidectomizzati si effettua una scintigrafia total body per mettere in evidenza eventuali metastasi.

GOZZI CERVICO-MEDIASTINICI Laspetto peculiare della patologia tiroidea rappresentato dai gozzi cervico-mediastinici. Essi sono pi frequenti nelluomo perch ha una muscolatura pi robusta. Sintomi: sdr della vena cava superiore, edema, disfagia, disfonia, cianosi, ipertiroidismo nel 15% dei casi. La diagnosi si effettua mediante TAC, RMN che mettono in relazione la patologia con le strutture mediastiniche circostanti. Nella pratica chirurgica si pu ricorrere alla chirurgia tradizionale oppure si gonfia un catetere al di sotto del gozzo e lo si sfila. Laccesso chirurgico pu avvenire per via cervicale o mediante sternotomia (quando la cervicalizzazione non facile). Il prof fa pochissimi cenni sulliperparatiroidismo che pu essere primario, secondario o terziario.