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Tipo: Materia: Docente: Corso di laurea: Universit: Autore:

Appunti Patologia chirurgica Perri Infermieri Universit di Roma La Sapienza Rossella

Roma 5/1198

Patologia chirurgica
Dott.Perri

*Esofago:Inizio dell'apparato gartrenterico ed localizzato nel mediastino posteriore a ridosso

della colonna vertebrale .Suddiviso in tre porzioni: *terzo superiore:origina dalla prima vertebra al margina sup.dell'arco aortico. *terzo medio:origina dall'arco aortico alla vena polmonare inferiore. *terzo inferiore:origina dalla vena polmonare allo iatus esofageo(cardias) L'esofago serve per il passaggio del bolo alimentare,la sua muscolatura spinge con movimenti peristaltici dal faringe allo stomaco il cibo;l'alimento una volta arrivato al faringe con movimenti volontari ,poi raggiunge il tratto faringo-esofageo e il bolo prosegue con movimeni involontari. *Peristalsi primaria determinata dalla deglutizione. *Peristalsi secondaria controllata dall'innervazione intrinseca lungo l'esofago tramite il plesso intramurale di Meisner-Auerbach. Il bolo arriva al cardias subendo un rallentamento e si apre lo sfintere e passa allo stomaco.Il bolo stimola dei recettori e il cardias si allarga. Patologie: *Atrosia Esofagea:tipica del neonato e indica un incompleta incanalizzazione dell'esofago(zona medio toracica)questa fona manca completamente o un cordone fibroso,o

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ancora una completa adesione tra esofago e trachea che si crea una comunicazione "fistola esofago-tracheale"o polmonite abingestis,quando dopo l'ingestione avviene il vomito. Chirurgicamente: L'esofago a col di sacco e in quello fibroso,in questo caso il chirurgo opter per l'asportazione creando un anastomosi. *Diverticoli esofagei:sono delle estroflessioni della parete dell'esofago,compare soprattutto negli uomini intorno ai 40/50anni in due modi: *Meccanismo di pulsione:all'interno dell'esofago aumenta la pressione e nei punti dove la parete dell'esofago meno resistente a questo variare di pressione,si sfianca *Meccanimo di trazione all'esterno queste si formano: *localizzazione cervicale(terzo superiore) *terzo medio *epifreniche Localizzazione cervicale:si formano dei punti di passaggio tra esofago e faringe,la sua caratteristica che i diverticoli possono essere molto grossi;questo un fenomeno di pulsione per la presenza di un locus di minore resistenzae non garantisce un bupn mantenimento all'aumento di pressione intra esofagea.Una di questi locus il triangolo di Limer,muscolo costrittore inferiore del faringe e tricofaringe. I disturbi sono lievi con la sensazione di un corpo estraneo in gola e un aumento di salivazione. Con l'aumentare del volume pu portare a un deposito di cibo nel diverticolo e si forma una disfalgia (no declutizione)paradossa,detta cos perch lo stimolo avviene quando la persona bene e non quando mangia.spesso si hanno dei rigurgiti e i residui non sono macerati perche non arrivano dallo stomaco ma bens dall'interno del diverticolo.Una complicanza il ristagno all' interno del diverticolo portando ainfezione a diverticolite con fenomeno di diverticolosi in quanto tutte le zone vicino ai diverticoli si attaccano e aderiscono ad esso. Terzo medio toracico: dovuta da trazione ;la sede la biforcazione della trache,perch zona ricca di linfonodi che se si infiammano e si ingrossano stirano la parete dell'esofago Epifrenico:si formano per pulsione ed aumento di pressione. La sintomatologia grave ma di piccola grandezza e per questo non avviene il ristagno,ma se avviene l'accumulo di cibofa riferire un senso di arresto del cibo sulla bocca dello stomaco cio nella zona retro sternale,presenza di disfalgia e rigurgito di cibo non digerito. Chirurgicanente,il danno all'epifaringe e al cervicale,si isolve r con la risezione del diverticolo che pu avvenire per via cervicale in un caso e nell'altro con una toracotomia.Il medio toracico qui spesso la chirurgia non viene fatta ma si preferisce fare una cura aninfiammatoria.

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Patologie dell'esofago *Le esofagiti acute:sono

conseguenza di traumi. acidi o di alcali,in cui la sintomatologia gravissima, Un trauma l'ingestione di Gli alcali ,come l'ammoniaca rigonfiano la mucosa provocando la nesrosi ;chi acidi forti coagulano le proteine. *Sintomatologia da trauma: dopo l'ingestione di tali sost.si hanno dolori alla bocca,alla faringe retrosternalie a livello gastrico.Ci pu essere vomito misto a sangue,difficolt di respiro e shock irreversibile subitaria.In altri casi c' febbre elevata dovuta al riassorbimento di proteine denaturate,ed in seguito compare disfagia dolorosa acuta dovuta da una stenosi cicatrizzale ,n cui meno dolorosa,ma pi grave in quanto la stenosi,restingimento del lume dell'esofago impedendo al paziente di alimentarsi . *Terapia:varia nello stadio in cui le esofagiti vengono prese. acqua,latte,sondino naso-gastrico,terapia Dopo l'ingestione v subito introdotto: antidolo rifica,sondino e terapia infusionale.In una stenosi cicatrizzale,dopo 20gg,si pu introdurre uno strumento che dilata e che hanno i gastrenterologhi.;se la stenosi serrata si prendono in considerazione gli interventi chirurgici. l'esofagogastroplastica intratoracica consiste nelportare lo stomaco tubulzzato ad una parte dell'esofago,ci si f quando c' il tumore in sede esofa gea. Una complicanza pu essere la spasmo del pirolo,che si supera facendo una piloroplastica, le infiammazioni acute dell'esofago,dovute per lo pi daordine battericonel corso di un infiammazione,o per propagazione di organi vicini,oppure come

*Le esofagiti coniche:possono

essere la conseguenza delle esofagiti acute,che si

cronicizzano,oppure un infezione degli organi vicini.

*Esofagiti peptiche:normalmente interessano il terzo inferioredell'esofago e sono influenzate

dalle secrezioni gastriche dello stomaco,che che refluiscono nel esofago.Solitamente il cardias si oppone a tale reflusso. *I meccanismi sfinteriali sono tre: 1)esso implicito gi nel sistema d'entrata dell'esofago nello stomaco,che con la sua curvatura ostacola il reflusso. 2)i fasci muscolari del diaframma circondano lo iatus esofageo,i quali contraendosi chiudono lo sfintere cardiale. 3)esso costituito dal fascio muscolare,che parte dalla parete dello stomaco e circonda l'entrata dell'esofago (tale fascio si chiama cravatta di barret).

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*Sintomatologie

delle esofaciti peptiche:caratterizzata da una disfagia dolorosa,in quanto il

passagio dei cibi provoca un arresto del cibo retrosterale e da qui il senso di dolore.Un altro sintomo il rigurgito acido oppure un'eruttazione acida. *Terapia: qulla di antispastici e aniacidi,alcune volte in casi pi gravi si richiede l'intervento del chirurgo.Un intervento chirurgico ad esempio il fundoplicatio secondo nissen che consiste nel girare il fondo dello stomaco intorno all'esofago,a mo di cravatta,in modo da fare uno sfintere.

*Varici esofagee:sono delle Ectasie (dilatazioni) dei plessi venosi sottomucosi

dell'esofago.Le varici si formano durante malattie epatiche (di rado spleniche=vaso venoso che raccoglie il sangue rilfusso dalla milza,portandolo alla vena porta)croniche per l'aumento della pressione venosa nel circolo portale;questa condizione causa un rigonfiamento della rete venosa cardiale ed esofagea,vera e propria via di fuga,che permette al sangue di raggiungere la vena cava superioremevitando il fegato. Queste varici,se si dilatano,provocano gravi emorragie,che poi v allo stomaco e poi nell'esofago.Le varici nel70% dei casi sono mortali e sono dovute da un ostacolo nel flusso venoso della vena porta,con un ipertensione portale longitudonali dell'esofago provocando le varici. nella circolazione venosa dell'esofago ci sono rami venosi che decorrono longitudinalmente l'esofago,in seguito vanno in basso anastomizzandoz i con le vene dello stomaco,le quali a loro volta vanno a sfociare nel tronco splenico/toracico. possibilit che queste vene sfocino nella vena cava superiore attraverso le vene azygos(il sistema delle vene Azygos costituisce perci una lunga e importante via anastomotica fra i sistemi delle due vene cave). *Terapia:In caso di emorragia si intriduce un sondino ,chiamato Sengstaken-blakemore. Il sondino si mette nel naso e va nello stomaco,dove si gonfia un palloncino che ancora allo stomaco.In seguito si gonfia un altro palloncino spinge contro le pareti dell'esofago.L'altra possibilit l'intervento chirurgico,dove si far l'anastomisi tra la vena splenica e e la vena renale,in cui si scarica il sangue emorragico,oppure un anastomosi tra la vena porta e la cava. dovota da cirrosi epatica o da un extraepatica trombosi della vena splenica,se c' una cirrosi epatica il sangue gastrica ingrossa le vene

*Tumori Benigni dell'esofago:sono

connettivale dell'esofago,compresi quelli liscio;rebdomiomi:tumore benigno del muscolo striato). *Terapia:asportazione del tumore.

meno frquenti e originano dal tessuto benigno del muscolo

muscolari( leiomiomi:tumore

*Tumore maligno dell'esofago:frequenti negli uomini intorno ai 50anni.

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Localizzazione 3medio e inferiore,raramente al 3sureriore.Si presentano comeforme vegetanti oppure infiltranti tipo placca,oppure forme tutto tondo. carcinomi spinocellulari. -tali tumori derivano dall' epitelio malpighiano dell'esofago e sono Nel 3 inferiore per possono essere anche adenocarcinomi poich istologicamente il tessuto esofageo vicino a quello dello stomaco,che ghiandolare. Sono tipi di tumori che possono diffondere dalla rete linfonodale. Nel tratto cervicale i linfonodi interessati sono i latero e sopraclaveare. Nel 3 medio i linfonodi sono mediastinici e paraesofagei,laterotracheali e linfonodi intertracheobronchieali. Nel 3inferiore i linfonodi sono sopra e sotto diaframmatici. *Sintomatologia: tardiva,c' un restringimento del lume che porta disfalgia,con vomito. *Terapia:dipende dallo stato della malattia.i protocolli prevedono un trattamento radioterapico preoperatorio(trattamento neoadiuvante).

*Stomaco:Lo

stomaco contenuto all'intero della cavit addominale e serve da

congiungimento tra esofago e duodeno.E'diviso in: fondo,corpo,antro e piloro. ica sx e di dx,dall'arteria L'irrorazione sanguigna dello stomaco garantita dall'arteria gastr gastroepiploica di dx,arterie gastriche brevi. *L'arteria gastricasx: deriva dal tripode celiaco ,si dirige in alto,verso in cardias,pio un decorso della piccola curva dello stomaco e infine si incontra con il ramo dell'arteria gastricadx. *L'arteria gastricadx :deriva dall'arteria epatica,che deriva dal tipode celiaco,sale verso la piccola curvatura che si incontra con l'arteria gastrica di sx. *L'arteria epiploicasx: nasce dall'arteria splenica e sale verso la grande curva.*L'arteria epiploica dx:nasce dalla gastroduodenale che segue la grande curvatura e si incontra con la sx.L'arteria gastroduodenale un ramo dell'arteria epatica sostenendo tutto il complesso duodeno/pancreatico..Altre arterie dello stomaco sono sono:l'art eria frenica,che si divide in arteria frenica superiore e inferiore.

*Patologie: Ernia Iatale

Si tratta di uno di uno sporgimento dello stomaco verso l'alto nel torace attraverso uno iato,apertura presente nel diaframma,la lamina muscolare che separa il torace dall'addome,essa tende a colpire le persone obese,in molti casi presente gi alla nascita. Pu essere causato da: 1)Ernia Iatale con esofago corto: questo meno frequente,qui lo stomaco si ritrova all'interno del torace perch l'esofago ha dimenzioni pi piccole del normale.

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2)Ernia Iatale Paraesofagee: ancora pi raranente,risalita dello stomaco a lato dell'esofago,la parte erniata il fondo e la grande curva,vanno all'interno del torace,qui lo sfintere del cardias conservato. 3)Ernia Iateale da scivolamento: questa forma di ernia pi frequente,qui l'esofago normale e la patosenesi da indebolimento e allargamento dello Iatus esofageo,un altro meccanismo e la lassit della membrana Freno-esofagea di Beltemi (questa membrana ancora l'esofago al diaframma) I meccanismi che causano le ernie sono quelli che possono aumentare la pressione Endoaddominale(gravidanza -obesit)

*I Sintomi I sinto mi si dividono in tre gruppi:

Sintomi addominali: riduzione dell'efficienza dellosfintere cardias,per cui vi un riflusso acido all'esofago,causando esofagiti peptiche(terzo inferiore),pirosi gastrica.Bruciori retrosternali,eruttazioni e disfalgia. Sintomi Toracici:appannagio ernie esogagee con probleni cardio-respiratori,oppressione degli organi vicino l'ernia a causa delle sue grandi dimensioni. Sintomi diaframmatici:comune a tutte e tre le ernie,provoca dolore alla spalla,per irritazione al Nervo Frenico,(grosso nervo che nasce dal cool,scende all'attacco del pericardio e arriva sul diaframma,atto alla sua motilit),altro sintomo il singhiozzo. Il rigurgito viene emesso spesso durante il sonno. La cura : di tipo medico,terapia anti acidi,terapia posturale.Per alleviare i sintomi il paziente dovrebbe evitare pasti abbondanti e pesanti e non dovrebbe mai sdraiarsi o piegarsi subito dopo il pasto. Per impedire il riflusso durante la notte, opportuno che la testiera del letto sia alzata.Nei casi pi gravi ,pu essere necessario un intervento chirurgico per riportare nell'addomela parte erniata dello stomaco e per impedire ulteriore riflusso di acido gastrico nell'esofago

Ulcera gastro-duodenale:
Procedimento distruttivo circonscritto della mucosa gastrica o del duodeno con tendenza ad approfondirsi negli strati sottostanti e divenendo croniche. molto frequente soprattutto nel sesso maschile ,con incodenza tra i 30-50 anni. *Ipotesi Eziopatogene:processo di auto digestione della mucosa gastrica,da parte del succo gastrico,fonte di causa sono anche stati di stress,nervosismo,fattori psicosomatici e ansiogeni.L'ulcera nasce quando uno di questi fattori aumentano o diminuiscono come, il

muco,aumento della secrezione dell'acido,fattori esterni irritanti come l'alcool. La localizzazione e ad esempio nella piccola curva o prima parte del duodeno. *Quando l'ulcera si protrae in profondit,si creano delle adesioni per limitare il fenomeno.Se questo tipo di patologia v oltra,c' la perfusione dell'organo,potendosi insediare negli organi circostanti come la colicisti, il pancreas,il lobo sx de fegato,divenendo unproblema chirurgico. 6

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*Se non c' la penetrazione in altri organi,l'ulcera duodenale libera il liquido gastrico in circolo nella cavit addominale infettando il peritoneo,provocando una peritonite e l'aria che fuoriesce dal duodeno perforato,non trovando via di fuga,rimane nell'addone e dato che tende ad andare verso l'alto andr sotto il diaframma e fegato,tale fenomeno si pu occultare in quanto causer un rumore simile a quello che si trova nel torace,cio quasi come un eco e non un rumore ottuso di quando si sbatte contro un organo pieno. *Se l'ulcera v ad insediare altri organi,altera la loro funzionalit,ad esempio,nelpancreas causer una pancreatite;nella colecisti una Coleperitonite,in quanto la bile andra a diffondersi nel peritoneo. *Emorragia:15-20%di casi di ulcere; due sono i sintomo -Ematemesi: emissione di sangue dalla bocca,di colore rosso vivo a causa della rottura di un vaso -Melena:dovuta da un ulcera duodenale il sangue attraversa il tubo digerente e viene emesso dalle feci. La somatostatina,riduce del 30%la portata di sangue negli organi dell'ulcera. *Stenosi:restringimento dopo la cicatrizzazione dell'ulcera,dello stoma co. Il 5% dei casi di ulcerazione dello stomaco si trasformano in Cancro dello stomaco,pi difficile nel duodeno. e permette la rigenerazione

Tumori gastrici:
I tumori benigni sono molto rari e speso sono dei polipi I tumori maligni sono curva-regione cardiale. *Macriscopicamente: forma vegetante,a cratere,placca,forma diffusa *Istologicamente: Adenocarcinoma-Carcinoma anaplastico-Carcinoma scirroso *Vie di diffusione: infiltra tutta la parete fino a sfondare nella sierisa,attraversando prima la mucosa e la sottomucosa,arrivando al fegato,pancreas,Via linfatica fondamentalmente infatti palpare la zona sovraclaveare sx (Manovra di Troisuer),se i linfonodi sono ginfi il K inoperabile. Un altro caso che le cellule tumorali,una volta sfondata la sierosa,non confinando con un altro organo,vanno a cadere nel peritoneo,cio all'interno dell'addome,divenendocarcinoma peritoneale con formazione di ascite (liquido infetto di cellule tumorali accumulato dall'organismo) Nelle donno possono insediarsi sulle ovaie (Tumore di Krukemberg),operabile con un ovaioisterectomia. Infiltrazione del colon trasverso origine dell'epitelio ghiandolare della muc osa,quelli di tipo connettivale (muscoli)sono rari,molto frequenti nell'uomoe le zone sono Antro pilorico(terzo inferiore)piccola

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*Terapia chirurgica: si notato che un ciclo di chemioterapia prima del intervento chirurgico molto
efficace.Ci sono tre tipi di intervento: Gastrectomia totale Gastrectomia subtotale (parziale) Gastrectoanastomosi:se si ha la contrazione del piloro si raccorda una parte di intestino al moncone di stomaco. Se si ha un K al piloro si f una sub totale,si asporta la parte interessata dello stomaco ,e la porzione residua viene collegata al duodeno,il quale viene chiuso nella parte superiore,mentre della parte inferiore si crea un ansa e si raccorda con il moncone dello stomaco ,con due vie afferente e efferente per la bile che esce cal coledoco. *gastrectomia totale:il principio uguale ,ma si f la ricostruzione alimentare di Roux.Si prende la 4ansa del digiuno (40cm) e si collega all'egofago di modo da creare un raccordo.La parte fissa di intestino dove ci sono le vie di sbocco venoso eterioco e biliare viene agiunta successivamente all'altro tratto che stato collegato all'esofago

Infezione chirurgica
Patologia indotta dall'azione patogena di alcuni microrganismi e possono essere di due tipi Generalizzate e Localizzate a seconda se d'interesse dell'intero organismo o circoscritta in un organo;a loro volta possono essere considerate Acute e Croniche *Generalizzate:determinate dall' invasione del circolo ematico di tossine o germi.Si tratta di germi Pirogeni.Entrano in una via d'accesso naturale o meccanica,e questa sede diviene luogo di un'infiammazione acuta localizzata,successivamente le tossine vann o nel circolo ematico diffondendosi nell'organismo. Batteriemia presenza nel circolo ematico di germi senza moltiplicazione Tossiemia presenza nel circolo ematico di tossine (tetano/gangrena gassosa) Setticemia quando i miscrorganismi trovano all'interno del nostro organismo,un ambiente favorevole per la loro moltiplicazionee quindi una continua immissione dal focolaio primitivo di nuovi batteri.I germi qui responsabili sono Steptocochi/Stafilococchi/Meningococchi/Pneumococchi/Enterococchi Il focolaio primitivo della setticemia un organo cavo,cio vie biliari,cardiocircolatorio [tromboflebitiendocarditi] o renali; I focolai locali sono ascesso-suturazione ferita-flemmone. I sintomi della setticemia: febbre elevata improvvisa ,brividi intensi e la temperatura si mantiene elevata in maniera continua.Sintomi nervosi: cefalea intensa,agitazioe,dissociazione,nausea,vomito

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diarrea,anoressia,arsura,disidratazione, dinimuzione della diuresi concentrate di albumina e globuli rossi,cute pallida,P.A. bassa fino al collasso cardiocircolatorio Esami del sangue:anemia lieve o molto marcata dovuta dall'azione emolitica delle tossine.Leucocitosi,aumento cio dei globuli bianchi[causati dai Gram+] se causata dai Gramavviene l'abbassamenti dei globuli bianchi.Qui ndi fare un emocultura per identificare il tipo di batterio e quindi il tipo d'antibiotico,la terapia consigliata l'antobiotico mirato e idratazione. Setticopiemia:se i germi causano nuovi focolai/focolai metastatici di suturazione. Dal focolaio primitivo arriva a pareti venose e linfatiche iniziando un processo tromboflebitico settico,che va in contro ad un Rammollimento Purulento con liberazione in circolo di germi,questi colonizzano come ascessi metastatici. La sede preferita sono in primis i Polmoni,poi il cervello,reni,milza,muscoli ed articolazione. I simtomi sono simili alla setticemia,ma la febre pu arrivare a 40C per poi abbassarsi in poche ore ai 37C, febbre setticopienico *Localizzate: Sono sostenute dagli Stafilococchi della cute e annessi cutanei Foruncolo: infiammazione cutanea dell'apparato pilosebaceo,determinato dallo Stafilococco aureo. Causa prurito-dolore locale-comparsa nodulo nel derma con arrossameto localizzato.Dopo pochi giorni il cratere si apre per far uscire gocce di pus poi in seguito l'uscita del cencio necrotico ,per poi guarire in modo spontaneo. I foruncoli del naso e del labbro superiore sono di interesse clinico inquanto + gravi perch possono causare una tromboflebite settica della rete facciale fino ai vasi venosi intracranici,per la cura un eventuale antibiotico terapia Favo o Antrace: zono cutanea interessata da un aglomerato di foruncoli.In cado di diabete e malattie epatiche la sede preferita e il Perineo e regione nucale. Prima manifestazione un piastrone nero,febbre e leucocitosi,apertura del foruncolo ,simulano il favo delle api,da qui il nome,con la fuoriuscita di pus e del cencio necrotico.Intervento di pulizia chirurgica Idrosadenite: flogosi suturativa delle ghiandole sudoripare(zona ascellare e rara formazione sull'aureola mammaria ed il perineo.Tumefazione tonda,mobile rispetto ai piani superioriper poi divenire fluttuante e dolorosa. Esistono due possibilit di guarigione: 1.apertura alle esterno spontaneamente 2.incisura chirurgica con presenza di pus ed assenza di cencio necrotico Ascesso:raccolta di pus in una cavit neoformata,si distingue in: *Empiema, per la formazione di pus in una cavit gi esistente (pleura e colicisti) 9

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Germi pirogeni nei tessuti per via diretta,per continuit e per via ematica.La loro moltiplicazione produce una flogosi acuta purulenta per l'azione proteolitica e necrotizzante dei germi pirogeni. *I sintomi sono:arrossamento e tumefazione nella zona spra l'ascesso,calore rilevabile al tatto,dolore spontaneo,alla palpazione risulta una diminuzione della funzionalit nelle zone interessate (rubor-tumor-calor-dolor-funzio lesa Compromissione generale con febre-leucocitosi-astenia e anoressia L'evoluzione del l'ascesso, o spontanea in quanto la fuoriuscita di pus avviene naturalmente ,o si interviene chirurgicamente con lo Sbrigliamento (cloriro di etile per anestetizzare) per poi inserire una garza zafferata. Flemmone: infezione purulenta circoscritta nei tessuti connettivali,senza la formazione di pus in zone neoformate. Steptococco emolitico,il germe pirogeno,non lisa le proteine e non ha azione necrotizzante,ma provovca infiammazione che riguarda tutta la struttura *I sintomi sono:riflette quelli dell'a scesso ma differisconoin qianto la tumefazione pi evedente e pi estesae causa linfagite sulla cusa (strie rosse sulla cute dovute all'infiammazione dei vasi linfatici) cio linfopatie satellitari (se si ha un flemmone a livello del braccio i linfonodi satellitari colpiti sono quelli delle ascelle) Trattamento:molto veloce con antibiotici,procedendo con un incisione e disinfezione con lavagio di soluzione sterile e antibiotici locali Paterecci: infiammazione acuta delle dita,superficali o sottoepidermiche si dividono in 1.Patereccio cutaneo: picclo rossore con tumefazione superficiale che si evolve da solo cone ad esempio Flittenulare (giradito)con flittele di pus che scolla l'epidermide del derma e so diffonde in modo circolare.Guarisce rapidamente con l'apertura del flittele . 2.Patereccio Periungueale: causa un solco periungueale,il quale si infila sotto il letto periunguale e scolla l'unghia,si interviene chirurgicamente con un Onicectomia ,spesso causato dalla presenza di corpo estraneo sotto l'unghia. 3.Patereccio Sottocutaneo: loco polpastrelli e falangi ,si evolve nel tessuto adiposo.attraversato da tralci fibrose per questo motivo moto dolorosa e vi possibillit che si estenda all'osso e all'articolazione;affiora in superficie tra derma e epidermide formando ilPatereccio a bottone di camicia.Terapia chirurgica con incisione della raccolta. 4.Patereccio Osteoarticolare: rappresenta la complicanza del patereccio sottocutaneo Provoca l'Osteomielite con necrosi della falange interessata. Effettuare un eventuale radiografia per vedere il danno osseo,e provvedere in caso disarticolazione della falange.

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Ferite - Contusioni - Ustioni

1)Ferite: Sono una soluzione di continuo e recente causato da un agente meccanico *Superficiale *Profondo *Penetranti in cavit Agenti della causa: Ferite da punta /taglio / lacerocontuse / arma da fuoco. da un punto di vista chirurgico Le ferite Superficiali,se ben deterse,sono guaribili spontaneamente unendo i lembi. Le Profonde la sutura non consigliabile se si superano le 16 ore dal momento della ferita,e soprattutto se questa infetta.Se infetta,pulire,sbrigliare e farla guarire per seconda intenzione (spontanea) le Lesioni interne,sono quelle da scoppio,dove l'onda d'urto pu trasmett ersi tramite l'aria,l'acqua,causando lesioni interne pur rimanendo illesi. Es:scoppio dei polmoni con emorragia nel parenchima. Emotisi-Enfisema sottocutaneo del capo-collo e tronco,commozione celebrale-otorragia,in molti casi morte per multiple emorragia celebrali,rottura dei grossi vasi o del cuore ed embolia gassosa. 2)Contusioni: sono lesioni causate da schiacciamento dei tessuti senza discontinuit Conseguenze: Echimosi:stravaso di sangue tra i tessuti superficiali,visibile al di sotto della cute,color roso-bluastro fino a divenire verde e poi giallo per la degradazione dell'emoglobina in emosiderina. Ematoma:raccolta circoscritta di sangue tra i tessuti dovuta dalla rottura di un piccolo vaso;se di piccole dimensioni si riassorbe spontaneamente,se le dimensioni sono notevoli l' infarcimento emorragico infiltra tra i tssuti,e si interviene chirurgicamente con il drenagio. La necrosi dei tessuti, avviene quando la contusione provoca Vasospasmo e Ischemia Tessutale. 3)Necrosi e gangrena: Necrosi: morte delle cellule e dei tessuti,limitata a una parte limitata dell'organismo Gangrena:morte di pi parti e pi estese di un tessuto fino all'essiccamento e putrefazionedei tessuti. *Cause dirette azione tossica di germi ,ustioni,congelamento e folgorazione

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*Cause indirette per azione,su zone vitali dei tessuti. Gangrena di origine arteriosa: esempio Anteropatia Obliterante (ipotrofia) Gangrena di origine venisa:esempio trombosi della vena Mesenterica ,rendendo una perte dell'intestino necrotico Gangrena di origine nervosa:compressione dei nervi periferici. Gangrene secche:ostruzione delle vie arteriose e i liquidi vengono drenati dalle vene .Chiamata cos perch i liquidi non drenati ai tessuti arrivano alla mummificazione,dove vanno ad agire i germi della putrefazione ,fino a che la parte necrotica non va a staccarsi dai tessuti adiacenti. Gangrene umide:le vie di drenagio sono infufficienti per questo c' abbondante liquido nei tessuti,nei quali agiscono i germi della putrefazione,fino ad arrivare allo sflacello del tessuto. Nella zona di Gangrenato Edematoso cianotica si possono formare delle Flitele Siero-Emoragiche fino a divenire molliccio e il colore da verde a nero,fino a che anche l'odore diviene nauseabondo e se non si interviene in tempo si va in contro a Tossiemia e all'amputazione di un arto. 4)Ustioni: lesioni determinate da azioni caloriche radianti da contatto che agiscono sui tessuti Causticazione:determinata dall'azione chimica diretta. Meccanismi patogeni: le ustioni si dividono in I II III. Ustioni di I: comparsa di un reitemafenomeni reattivi superficiali dove i tessuti recuperano completamente Ustione di II: eritema con vescicole,reazione della cute con essudazione sottocutanea e con flittene Ustione di III: escare/necrosi distruzione della cute e zone sottostanti. Bisognia dare molta attenzione all'estensione e alla profondit di un ustione,per questo c' un metodo per misurare l'estensione Regola del 9: Zona testa/collo 9% Zona tronco anteriore 18% Zona tronco posteriore 18% Zona arti superiori 9% Zona arti inferiori dx e sx 18% Zona genitali 1% La prognosi quindi dovuta dal estensione dell'ustione. Si pu arrivare a Shock e poi alla morte per perdita di plasma e proteine Ustioni di tipo lieve>interessano dall'1 - 15% della superficie corporea Ustioni serie> interessano dal 15 al 35%della superficie corporea Ustioni gravi>interessamo dal 35 al 65% della superficie corporea 12

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Ustioni Gravissime >interessano dal 65 al 100%della superficie corporea Sintomi:sono soprattutto cutanei e poi quelli generali della malattia che comportano 5 fasi: Fase di latenza iniziale:dura poche ore,rapresenta vari sintomi generali e lesioni cutanee fase di shock e collasso:colore cianotico al volto,sudorazione fredda,brividi,ipotermia,tachicardia,ipotensione,gravi disturbi neurologici per la stimolazione delle terminazioni nervose,shock primario. La perdita di proteine fino allo shock ipovolemico ,cio lo shock secondario con emoconcentrazione del sangue (inspizizio sanguinis) con trasfusioni di plasma e di liqiodi per favorire la diluizione del sangue. Tossicosi: rialzo della pressione arteriosa,aumento della temperatura corporea,migliori condizioni nervose ma febre molto elevata,brividi,sofferenza epato/renale e cardiacatutto determinato dalla liberazione di sostanze tossiche,liberate dalle zone ustionate che vanno in circolo e provocano danni ai visceri interni. Sepsi: complicanza dei focolai dell'ustione con:febre alta continua,batteriemia ascessi metastatici dermatiti supurative Diserasia e distrofia:insorge alla III- IV settimana o fase dello shock cronico o sindrome da denutrizione (predita proteica) Se si avvia alla risoluzione,l'organismo fa sentire la carenza di sostanze formative,perch se non si adottano presidi terapeutici c' morte del paziente per cachessia,se si supera questa fase si interviene chirurgicamente per l'esportazione di Escare e interventi di chirurgia ricostruttiva. Terapia: Ustioni locali Trattamento compresse e assorbente Trattamento aperto: posizionato il paziente su piani sterili,con le ferite lasciate l'bere all'aria per lasciarle ricoprire di un coagulo di siero. Malattia da ustioni: reintegrare i liquidi persi con somministrazione di plasma fresco per 24 ore (1ml x1kg di persona) Anemia secondaria:trasfusioni,corregere gli squilibrielettrolitici e idratazione,evitando l'insorgenza d'infezioni. 5)Congelamento: Azione del freddo intenso sui tessuti,causando lesioni simili alle ustioni. Cause:immobilit,ostacoli alla circolazione sanguigna, come gli elastici,umidit o diretto contatto con il freddo. 13 chiuso:medicazione sterile,pungere le eventuali vescicole,lasciando la parete della vescicola e applicare garze vasellinatecon fasciature molto

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Esistono tre gradi di congelamento Congelamento di I :arrossamento della cute,stasi venosa,edema (geloni) Congelamento di II :flittene siego emorragiche,edemi interstiziali dolore vivo. Congelamento di III: ischemia dei tessuti,asfissia dei tessuti,anestesia dei tessuti,edema.gangrena umida,forte dolore,la demarcazione delle zone di gangrena lenta e con l'insediamentodei germi.La temperatura corporea scende dai-4 ai -10 C per il congelamento Intervento:le zone della cute vanno asciugate e riscaldate,movimento degli arti per favorire la circolazione,non sfregare e massagiare la zona ,mettere a letto il paziente senza panni umidi. Terapia:normalizzare la temperatura corpore con un bagno a 40C,effettuare una terapia di eparina.Nei congelamenti da III si interviene con un intervento di Simpacectomia,per interrompere la trasmissione del simpatico,che trasmette la sensazione dolorosa. 6)Cicatrizzazione: si intende una serie di meccanimi reattivi con cui l'organismo risponde alla perdita di sostanze nell'ambito dei tessuti. La formazione di tessuto connettivale fibroso, cio il tessuto di sostegno, anticipato da varie fasi,e sono classificate in 3 tipi: Prima intenzione:ferite chirurgiche con punti di sutura Seconda intenzione:lesione pi estesacon ampia perdita di sostanze,con magrini distanziati. Terza intenzione:intervenendo sulla parte che guarisce per seconda intenzione,pulendo,smagliando e suturando. A livello cellulare: 48 ore la ferita non presenta trasformazione macroscopica 3 giorni opacizzazione della ferita per la deposizione di fimbrina,successivamente dalla fimbrina nascono zone puntiformi, Rigenerazione connettivale,che congiungendosi formano bottoni carnosi,molto vascolarizzati che colmano la perdita di sostanze (tessoto granulomatoso). *Le prime cellule sono gli Istociti o macrofagi che devono il loro nome alla capacit di fagocitare,librandola zona di detriti,frammenti di fimbrina. *Fenomeno contemporaneo costituito dalla spinta proliferativa degli Elementi endoteliari dei capillari lesi dalla ferita,da essi partono cellule endoteliari,cone cordoni solidi che vanno all'interno della massa che ricopre la ferita.Questi si anastomizzano,canalizzandosi e vanno a formare una rete neoformata di capillari che diviene vettore di corrente ematica (formazione dei vasi)

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*I fibroblasti

,cellule del connettivo migrano alla zona della ferita per svolgere l'azione

cicatrizzante (nell'adulto sono in stato di quiescenza),poi stimolati da sostanze del disfacimento dei tessuti,formano l'impalcatura di sostegno dei tessuti di granulazione,me diante fibre collagene ai fini del consolidamento. Qui i tessuti di granulazione vanno in regressione,sclerotizzando i capillari,i quali si richiudono ed i fibroblasti rimangono bloccati,rigenerando l'epidermide.Avviene il passagio di colore da rosso intenso a rosa fino a giungere a un tessuto connettivale cicatrizzante fibroso vascolare,poco elastico e bianco.Qui subentra la rigenerazione dell'epidermide. *La rigenerazione epiteliare: non avviene fino a quando non terminata quella rigenerazione connettivale.La cicatrice che impallidisce, epidermizzata ma priva di annessi cutanei Cheloidi:cicatrice ipertrofica,i cui fenomeni riparativi sono esuberanti rispetto alla cute.presentano una recidiva che se asportata chiirurgicamente possono formare una seconda recidiva ancora pi esuberante della prima.

Sindrome Peritoneale
Infiammazione della cavit peritoneale da invasione batterica *Eziopatogenesi Peritonite acuta primitiva,infiammazioe al peritoneo non attribuibile a un focolaio batterico da un organo addominale e invasione batterica. Peritonite acuta secondaria, invasione batterica da un focolaio del tubo gastroenterico,urogenitale,epato bilio pancreatico.Perforazione di un ansa intestinale,descenza di un anastomosi. Peritonite cronica granulomatosa di origine tubercolare Ipovolemia abassamento del volume ematico dovuto da perdita idroelettrica con ilioparalitico Iperemia marcato flusso di sangue ad un organo congestione vascolare a livello superiore peritoneale con formazione,prima di trasudato e poi essudato,con arrossamento e formazione del 3spazio ,zona con sequestro di molti liquidi concentrati di elettroliti.Emissione in circolo di sostanze tossiche Permeabilizzazione dei capillari,di tipo generalizzato o a darico di un organo come il polvone formando essudato (3spazio) agravando l'ipovolemia con risultato di grave shock ipovolemico,con resistenze periferiche e riduzione della gittata cardiaca detto shock freddo *Fisiopatologia

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secondo effetoo sistemico con azione periferica con riduzione del metabolismo Ossidativo,i batteri distruggono le cellule riducendo l' ossigenazione.L'organo reagisce aumentando la gittata cardiaca,diminuzione della resistenza periferica detto shock caldo

Quadro clinico della peritonite Si attua la valutazione in base all'anamnesi,se si ha l'ulcera o la diverticolite e in seguito una valutazione del dolore addominale che pu essere di vario tipo: a)Dolore Viscerale: ischemia,stiramento nervoso sulle pareti degli organi cavi (intestino-stomaco) e dalle capsule fibrose degli organi parenchimali come lo stomaco e il rene.L'Ischemia pu esser e per ostruzione vascolare e spasmo muscolare e questo un dolore sordo,mal localizzato e crampiforme 1)dolore viscerale colico spasmo viscerale di un organo cavo,caratteristico di accessi periodici crampiformi 2)dolore visacerale ischemico: ostuzione di un arteria o di una vena di un viscere,dolore continuo e violento,come nell'infarto intestinale,volvolo,strangolamento erniale e torsione di una grossa cisti ovarica..Manifestazione di tipo neurovedetativo di tipo riflesso con brividi,nausea,vomito,malessere,diarrea,ilio paralitico. b)Dolore Somatico: stimolazione peritoneo parietale,dolore intenso e all'inizio c' la ben localizzazione del dolore,ad esempio:pelvi peritonite o con il Segno di Blumberg,pressione e rilascio (manovra dell'appendi cite),anche il Segno di Marphy ,per evidenziare un eventuale problema epatico,pressione della mano tra le coste destre. c)Dolore Viscerale Riferito:dolore di appartenenza viscerale ma riferito ad un territorio perietale muscolo cutaneo,cio la la distribuzione ai nervi somatici dermatomeri(il dolore di provenienza si dirama per tutta la lunghezza del nervo del viscere per risalire ai "muscoli cutanei"di proiezione (dolore riflesso) dette zone Head Parete addominale Reazione: ipertono muscolare:secondario a un riflesso viscero-motorio come ad esempio nelle coliche biliari la zona contratta Contrattura secondaria a un riflesso doloroso,riflesso somatico-motorio: sempre espressione di peritonite in corso,la parete muscolare,la parete muscolaren solo sul quaderante dell'organoper poi diffondersi con contrattura tutta la parete addominale posteriore-anteriore(ilio psoas -quadrato dei lombi),la contrattura dei muscoli posteriori,dovuta dall'appendice retro cecale >La Legge di Stockes: se la muscolatura liscia rilassata si avr la contrattura dei muscoli striati 16

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Nelle persone anziane,obese,cachettiche le reazioni dell'organismo sono differenti e a volte non visibili Parametri di laboratorio: Leucocitosi stato di asepsi con richiamo leucocitario dal midollo e milza,solo negli anemici non ci pu essere richiamo leucocitario. Alterazione enzimatica specialmente della lipasi e amilasi.Abassamento dell'albumina mentre la bilirubina alta. Emogasanalisi per alcalosi respiratoria dovuta dallo stimolo sul centro bulbare,ipossiemia Acidosi metabolica shock settico e ipovolemico.Grave ipossiemia (PAO2),sospetto alterazione della membrana polmonare ARDS (polmorare da shock) Localizzazione 1)Ipocondrio dx: cause:colica biliare > vie biliare o colicisti Idrope>anomalo accumulo di liqido ed molto esteso Empiema>liquido diviene infetto Colongite>infiammazione della via biliare Carcinoma della colicisti Epatica: Estensione della capsula epatica (epatite) Ascesso sovra o sotto epatico Grosso intestino Tumore andro colico dx Appedice retro cecale Rene Tumore del rene,calcolosi,infeione nerfitica Duodeno Ulcera perforato 2)Fossa illiaca dx Appendicite, k colon, occlusione del colon sx, ulcera gastro-duodenale perforata, pelvi peritonite, patologia ovarica 3)Zona Epimesogastrica(sopra ed in torno all'ombellico ) 17

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Ulcera gastro duodenale, Pancreatite acuta, Infarto intestinale, Neurisma dell'aorta(rottura o perforazione) 4)Ipocondrio sx Estensione della capsula splenica (tifo/mononucleosi) Infarto splenico, Neurisma splenico 5)Fossa illiaca sx Divertiolite, Tumore del sigma, Colite, Volvolo al sigma 6)Ipogastrica Globo vescicale, Calcoli vescicali, Tumore dlla vescica, Annessite, Pelvi peritonite, 7)Generalizzato Occlusione Intestinale

Occlusione Intestinale
Generalit:un impedimento patologico del contenuto all'interno dell'intestino dovuta a cauce meccaniche "Occlusione meccanica" o paralisi muscolare "occlusione adinamica". Occlusione Meccanica: -Ostruzione del lume intestinale per azione diretta o indiretta di masse patologiche,di briglie aderenziali o corpi estranei ingeriti Occlusione Adinamica: -Ilio paralitico,ostruzione funzionale,qui il contenuto dell'i ntestino,non procede oltre per un alterazione motoria,qui il lume intestinale non ha riduzione.Es:post-operatorio causa un ilio paralitico o in caso di peritoniti-traumi addominali,fatture bacino Occlusione meccanica:

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a)Ostruzione del lume intestinale:corpo estraneo introdotto per via orale o migrato da un organo vicino (grosso calcolo della colicisti),neoplasia di grossa dimensione che occlude il lume,compressone di un altro organo Ostruzione da corpo estraneo ostruzione dell'lume intestinalenei punti di restringimento e poco distensivi (piloro,valvola ilio-cecale).L'aumentare della pressione a iperperistaltismo ,spingendo l'ostacolo monte dell'ostruzione determinata dall' Patologia della parete intestinale,distinto in *infantile di natura congenita come atresia,stenosi congenita *adulta -patologia di tipo tumorale:tumore al colon e int.tenue -patologia di tipo infiammatoria:flogosi cronica(morbo di Kron),diverticolite. b)Ostruzione Estrinseca: Briglia aderenziale:aderenza del peritoneo con le strutture fibrose che si crea come risposta riparatoria nei punti in cui il peritoneo stato interrotto. Ernie esterne e interne: -Esterne: inguinale dove l'ansa dell'intestino si infila nell'ernia e si strozza oppure una volta infilatasi non riesce ad uscirne -Interne: situazione in cui l'int estino si infila in un ansa esistente Volvolo:torsione dell'ansa intestinale ,con strangolamento dei segmenti intestinali. Incidenza: L'occlusione intestinale nel 25% dei casi e per addome acuto causato da:briglie,tumori e se non trattati prevede una morte intraoperatoria del 6-8% dei casi Ostruzione semplice dell'intestino tenue: vi sono 4 componenti dell'ostruzione Alterazione idro-elettrica:normalmente il movimento dell'H2O e degli elettroliti nella mucosa intestinale uguale differenza tra assorbimento (determinato dal flusso che va dal lume intestinale al torrente circolarorio) e secrezione (determinato dal torrente cirxolatorio al lume intestinale) con prevalenza dell' assorbimento.Patologicamente nell'occlusione c' la prevalenza della secrezione,quindi l'accumulo dei liquidi fisiologici nel lume,proveniente dall'alto del lume ma anche agravato dall'aumento patologico di secrezione,quindi l'ansa si riempie maggiormente.L'intestino tenue,normalmentte nelle 24 ore si riversano notevoli quantit di liquidi 1litro di saliva,1/2di succo gastrico,1/2 liquido pancreatico e 1 litro di bile.Nell'occlusione,che ha pareti dilatate,l'assorbimento dei liquidi si occa bl e si ha un continuo deposito,mentre le zone a monte dell'occlusione con pareti normali,continuano la loro funzionalit.Se l'occlusione a valle ipoteticamente meno grave,in quanto tutte le 19

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zone superiori sono ancora funzionanti;mentre se sono a monte (ilio) tutto l'intestino sar inattivato. Alterazione dei gas intestinali:(80% azoto-5% idrogeno (flora batterica)-9%anidride carbonica (prodotta dalla decradazione del HCl grazie al bicarbonato)-1% ossigeno5%metano (flora batterica).Nell'Occlusione ,si ha un inibizione dall'assorbenza dei gas intestinali,la cui diffusione bloccata dall'inspessimento della parete dell'intestino e conl'aumento della pressione idrostatica nel distretto venoso.Nell'occlusione del tenue,il gas prodotto dal metano della flora batterica che,normalmente assente nel tenue,ma aumenta con il ristagno intestinale Alterazione della circolazione nell'ansa occlusacon l'aumento della pressione all'interno dell'ansa,si altera anche la sua circolazione .La Stasi della compone nte venosa,che riduce la perforazione della mucosa e diventa Ipossica,perde il rivestimento dei villi intestinali e quindi la barriere tra lume e cavit peritoneale,con l'emissione di tossine dal lume al peritoneo Alterazioni peristaltiche nell'occlusio ne con l'estensione delle ansa,stimola la peristalsi a monte dell'osslusione,per sforzare l'ostacolo.Questo movimento provoca dilore spastico che va ad esaurirsi con l'esaurirsi dell'onda peristaltica,il tempo ti latenza tra una peristalsi e l'altra,dipend e dall'occlusione dove localizzata,pi saranno alte e pi il dolore sar breve,come breve il periodo di latenza. . Ostruzione dell'intestino crasso:a differenza del tenue,il colon ha funzione di accumulo e modesta funzione di assorbimento.Quindi occlusione non provoca l'alterazione Idro -elettrica Differenze: vi una progressiva distensione per opera dell'aumento di pressione dei gas prodotti dalla flora batterica,per Es.la valvola ilio-cecale si apre per pressione ed i gas nel colon e la pressione quindi diminuisce,quindi i gas vanno anche al tenue (Occlusione a valvola aperta),se la valvola anch'essa occlusa,si sar un aumento del calibro del colon fino a rottura di esso occlusione ( a valvola chiusa),avviene pi facilmente la rotture nei punti con diametro maggiore (fessure splenica,epatica e cieco>legge di La Plass Tensione interna xdiametro x pi greco) *Aumento della pressione Endoluminare: riduzione del flusso ematico a livello della mucosa,senza variazione sulla sierosa.Porta che il danno ischemico rilevabile all'interno ma all'estermo,macroscopicamente no! Il colon sensibile all'ischemia da distensione,perch gia normalmente il flusso ematico ridotto rispetto agli altri organi.L'ischemia causa una lesione della barrier a con passaggio di tossine dal lume alla zona peritoneale 20

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*Sintomatologia dell'occluso: Dolore iper peristaltoco,vomito,chiusura dell'alvo a fesi e gas,distensione addominale Dolore iperperistaltico: sintomo precose e sempre presente,in genere il punto dove si esaurisce il dolore la sede dell'occlusione Vomito: segno frequente e precoce per ristagno di liquidi nelle prime anse dell'intestino,nell'occlusione ileale e del colon,quindi pi sono alte le occlusioni e pi il vomito frequente Chisura dell'a lvo a feci e gas: Sintomo pi comune e caratteristico;all'inizio manca nelle occlusioni alte e compare pi tardi,nelle occlusioni pi basse pi precoce.I pazienti riferiscono il bisogno di evaquare ma falliscono.L'esplorazione rettale se vuota l'ampoll a l'occlusione del colon se ci sono tracce nel tenue Distensione:causato dalla produzione di gas,sull'addome si vedono,nelle persone magre la formazione di ponfi.Se slargato ai fianchi,l'occlusione al colon,mentre se il gonfiore centrale al tenue. *Accertamenti: Ematochimica>per vedere la leucocitosi e squilibrio elettrolitico Radiografia in bianco dell'addome senza contrasto,per vedere i livelli idroaerei (zona chiara) *Terapia: la terapia di tipo medico,con reidratazione,antibiotici;la terapia chirurgica invece varia,se una briglia si seziona,se l'ansa inpigliata nell'ernia si reseziona,se c' untumore,le condizioni sono difficili,non conviene fare una resezione ma derivazione (colon stomia)per recuperare le buone condizioni e poi resezionare il tumore.

Emoraggie digestive
Bisogna distinguere quelle superiori (traiz ,duodeno -digiunale,esofago,esofago,stomaco)da quelle distali (dal Traiz in gi) Acute e croniche -Acute:perdita eccessiva di sangue,ematenesi,melena e rettoragia -Cronica:causa meno problemi,possibile tumore al colon dx,sanguinamento blando ma con anemia,ricerca sangue occulto Incidenza: -Superiore:ulcera peptica duodenale/gastrica-lesione mucosa dello stomaco/rottura

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varici esofagee -Inferiore:nei pazienti in et avanzata. Sintomi: molto importante guardare il ristagno gastrico e feci. Ematemesi:vomito ematico da rosso vivo o scuro se digerito dai succhi gastrici se viene da lesioni prossimali al Triaz Melena:feci nere con tutti i pigmenti trasformati dai succhi gastrici e la flora batterica,in sostanze degradate Rettoragia:sangue rosso vivo proveniente dal retto,un altro parametro da controllare la volemia (press.arteriosa,frequenza cardiaca,PVC,diuresi). Se c'e ipotensione ortostatica,l'organismo ha perso i meccanismi da aguamento della pressione,Tachicardia,ipotensione da supino e shock conclamato.La diursi oraria,indica la perfusione se c' danno renale da ipoperfusione.Il prelievo EGA per vedere e s c' acidosio metabolica.quindi iperperfusione periferica e ipossiemia. Terapia:le emoraggie se non sono violentiche si curano da sole,come l'il era Gastrica,anticoagulanti,queste le emoraggie si formano solo se massive e si interviene chirurgicamente,o con l'arteriografia si vede l'arteria che perde

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