Integrazione Ospedale e Territorio: il punto di vista del Medico di famiglia

SAVERIO GENUA
Medico di famiglia Vice Presidente Comitato Etico ASL Av

L. 833/78

forte aumento dei costi allungamento delle liste di attesa spersonalizzazione dellassistenza ridotto controllo della domanda e della spesa aumento indiscriminato dellaccesso al Pronto Soccorso ospedaliero offerta induttrice di domanda

Residenze Sanitarie Medicalizzate

D.S.M.

Country Hospital SERT

Assistenza Programmata Assistenza Infermieristica
Visite domiciliari Ospedalizzazione a domicilio

Assistenza Domiciliare Integrata Servizio Assistenza Domiciliare

PASSATO

FRAGILITA ORGANIZZATIVA E STRUTTURALE PRATICA INDIVIDUALISTICA SCARSITA DI RISORSE CENTRATA SUL PAZIENTE (< MALATTIA)

PRESENTE -> FUTURO

MEDICINA IN ASSOCIAZIONE MEDICINA IN RETE MEDICINA DI GRUPPO FORME DI AGGREGAZIONI SPERIMENTALI (UTAP) EQUIPES TERRITORIALI

GUIDA E ORIENTAMENTO TRA LA COMPLESSITA DEI SERVIZI RAFFORZAMENTO DEL RAPPORTO MEDICO-PAZIENTE (CONTINUITA) dellassistenza primaria ESTENSIONE NEL TERRITORIO DELLE RISPOSTE DI SALUTE RIDUZIONE DELLACCESSO IMPROPRIO AL PRONTO SOCCORSO MIGLIORAMENTO DELLUTILIZZO DELLE RISORSE ECONOMICHE AUMENTO DELLA PRODUTTIVITA E DELLEFFICIENZA DEL SISTEMA
Ruolo chiave

controllo sulla domanda/offerta sanitaria

integrazione con specialisti ambulatoriali/ ospedalieri

ottimizzazione del criterio dellappropriatezza e della spesa sanitaria

riduzione dellaccesso al Pronto Soccorso ospedaliero (codici bianchi) e dei ricoveri impropri

RIPARTO FONDO SANITARIO REGIONALE

ANNO FSR MLD ASSIST. OSPEDALIE RA ASSIST. DISTRETTU ALE PREVENZI ONE SALUTE MENTALE IRCCS VARIE **

2001 2002 2003

5.400 6.352 7.127

42% 41% 44%

42% 43% 40%

5% 5% 5%

5% 5% 5%

6% 6% 6%

2004
2005 2006/10

7.230
7.545 8.650 9.516

45%
41% 42%

39%
28.6% 34.4%

5%
5% 5%

5%
5% 5%

6%
8% 6.64% 12.4% 7%

RIPARTO FONDO SANITARIO REGIONALE 2008 TRA I LEA

REGIONE ASSISTENZA COLLETTIVA ASSIST. OSPEDALIERA ASSIST. DISTRETTUALE+ SALUTE MENTALE

LOMBARDIA VENETO EMILIA ROMAGNA

5.5% 5% 4.6%

43.5% 44% 45%

51% 51% 50.4%

TOSCANA
LAZIO PUGLIA BASILICATA CAMPANIA

5%
5% 4.4% 5%

42%
44% 47.2% 44%

53%
51% 48.4% 51%

6%

49-54%

41-46%

CRITICIT DEL RAPPORTO TRA MEDICO OSPEDALIERO E MEDICO DEL TERRITORIO

CONSULENZE DIAGNOSTICHE

RICOVERO E DIMISSIONI
OSSERVANZA DELLAPPROPRIATEZZA

CONSULENZE DIAGNOSTICHE
COMPITI DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE:

richiesta di visita specialistica

sospetto diagnostico - eventuale terapia in corso

comunicazione con lo specialista

deve avvenire in maniera diretta

accesso degli assistiti alle strutture pubbliche

senza la richiesta del medico curante: odontoiatria; ostetricia e ginecologia, pediatria, psichiatria, oculistica, servizi di prevenzione e consultoriali;

COMPITI DELLO SPECIALISTA:

richiesta di ulteriori indagini comunicazione con il MDF deve avvenire in maniera diretta passaggio in cura

risposta al medico curante

leggibile - generalit del medico che ha effettuato la consulenza e del reparto

modifiche della terapia in atto indagini strumentali indagini diagnostiche preliminari per procedure diagnostiche supplementari

RICOVERO
A) FASE DI ACCETTAZIONE:

COMPITI DEL M.M.G.:

compilazione preliminare della apposita scheda di accesso

come previsto dallart. 4 della legge 8.4.1988 n. 109 e dal DPR 270/00.

COMPITI DELLO SPECIALISTA: eventuali indagini richieste in fase precedente al ricovero e propedeutiche al ricovero stesso, andranno richieste su modulistica apposita e dovranno essere effettuate dal paziente in regime di esenzione dalla partecipazione alla spesa ai sensi della L. 662 del 26.12.1996. (vedi protocollo relativo alla pre-ospedalizzazione).

FASE DI DIMISSIONE:
QUALI INFORMAZIONI SUL PAZIENTE DIMESSO SONO UTILI PER IL MEDICO CURANTE?

diagnosi di dimissione risultato dei test prescrizioni fatte alla dimissione ed i cambiamenti eventualmente apportati alle terapie seguite prima del ricovero dettagli sulle eventuali visite di controllo se si attendono ancora i risultati di alcuni esami

Kripalani S et al. Deficits in Communication and Information Transfer Between Hospital-Based and Primary Care Physicians Implications for Patient Safety and Continuity of Care. JAMA. 2007;297:831-841.

CARENZE NELLE RELAZIONI DI DIMISSIONE

SI NO

25

18 50

21

38

75

82 50

79

72

Kripalani S et al. Deficits in Communication and Information Transfer Between Hospital-Based and Primary Care Physicians Implications for Patient Safety and Continuity of Care. JAMA. 2007;297:831-841.

Nel 10% dei casi i risultati dei test richiedevano un intervento di qualche tipo e in qualche caso un intervento urgente

Il 24% dei medici curanti riferisce che la gestione delle cure stata influenzata negativamente dal ritardo o dallincompletezza delle comunicazioni

La discontinuit nelle cure coinvolge il 50% dei pazienti dimessi e si associa a una maggiore probabilit di nuovi ricoveri

DIMISSIONI DIFFICILI: la dimensione del fenomeno

tra il 2 e il 3 per cento di tutte le dimissioni ospedaliere sono da classificare come difficili Una ASL di 450.000 abitanti, con un tasso di ospedalizzazione del 160 per mille (72.000 ricoveri), deve attendersi tra le 900 e le 1.350 dimissioni difficili lanno; di queste circa la met rappresentata da esiti invalidanti di ictus e fratture del collo del femore in persone anziane da riabilitare. La dimissione protetta un meccanismo di tutela della persona "fragile cio "a rischio" sia per le condizioni cliniche precarie che per la mancanza di un adeguato supporto di reti amicali o parentali o per inadeguatezza socio-economica. Si tratta di pazienti ad alto rischio di nuove ospedalizzazioni inappropriate

ADO paziente che necessita di cure domiciliari ADI paziente geriatrico con problemi sanitari e/o socio-sanitari ADP paziente disabile RIABILITAZIONE
paziente neoplastico

ACCORDO COLLETTIVO NAZIONALE PER LA DISCIPLINA DEI RAPPORTI CON I MEDICI DI MEDICINA GENERALE AI SENSI DELLART. 8 DEL D.LGS. N. 502 DEL 1992 e successive modificazioni ed integrazioni

ART. 49 RAPPORTI TRA IL MEDICO DI FAMIGLIA E LOSPEDALE.

partecipazione del MMG alla fase diagnostica obbligo per le ASL di garantire al MDF la continuit assistenziale obbligo per i Direttori Generali di garantire: accesso del MDF ai presidi ospedalieri modalit di comunicazione tra MDF e Ospedaliero rispetto da parte dei medici dellospedale delle norme previste in materia prescrittiva relazione clinica di dimissioni consegna da parte dellospedale delle confezioni terapeutiche dimissione protetta facolt di istituire una COMMISSIONE, con funzioni di supporto alla Direzione Generale, composta dai medici di medicina generale presenti nei vari Uffici di Coordinamento delle attivit distrettuali, medici ospedalieri e funzionari dirigenti medici della Azienda, con il compito di esaminare e proporre adeguate soluzioni ad eventuali cause di disservizio e di conflitto nei rapporti tra ospedale e territorio.

- che le aziende sanitarie locali e le aziende ospedaliere, nonch le aziende ospedaliere universitarie, ivi compresi i policlinici universitari e gli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, hanno lobbligo di porre in essere tutte le azioni atte a garantire al medico e pediatra di fiducia la continuit della presa in carico della persona in tutti i momenti dei percorsi assistenziali nei servizi aziendali, territoriali ed ospedalieri;

- che i Direttori Generali di Aziende Ospedaliere, Aziende Universitarie, IRCCS o di Aziende nel cui territorio insistono uno o pi presidi ospedalieri, adottano i provvedimenti regolamentari

a Regionale della Campania

Area Generale di Coordinamento dellAssistenza Sanitaria Settore Farmaceutico

LA D.G.R.C. N. 1018 Del 2 marzo 2001

specialista ambulatoriale, medico ospedaliero o universitario e convenzionato esterno lobbligo di compilazione per le prescrizioni farmaceutiche di un apposito modello;
qualora gli stessi professionisti vogliano prescrivere farmaci per indicazioni non ammesse a carico del SSN, sono tenuti ad informare il paziente della loro non concedibilit, utilizzando il modello appositamente predisposto o, in

mancanza, apponendo di proprio pugno sulla ricetta la dizione: farmaco a carico dellassistito e non a carico del SSN; tale norma vale anche per i
farmaci soggetti a note CUF e prescritti al di fuori di queste;

eventuali prescrizioni di farmaci dovranno essere effettuate su ricettario bianco con lindicazione del solo principio attivo e la dizione sul modulo al medico curante, rispettando i criteri di cui al punto 2 e di attivazione delle note C.U.F. e del registro A.S.L.

AZIENDA SANITARIA LOCALE Distretto Sanitario n Via _________________________ SERVIZIO MEDICINA DI BASE POLIAMBULATORIO (da consegnare al medico di fiducia) ________________________________________________ AMBULATORIO _________________________________________________________ ASSICURATO n __________________________________________________________ ASSISTITO(leggibile)_________________________________________________________ __________________________________________________________________________

DIAGNOSI (leggibile)

___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________ INDIRIZZO TERAPEUTICO (leggibile) PER FARMACIA A CARICO DEL S.S.N ___________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ INDIRIZZO TERAPEUTICO (leggibile) PER FARMACIA NON A CARICO DEL S.S.N ___________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ LO SPECIALISTA Li . (timbro e firma leggibili)

LE DELIBERE SULLAPPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA

50 40 30 20 10 0

ACN MEDICINA GENERALE ACN SPECIALISTI

APPROPRIATEZZA APPROPRIATO

AIR CAMPANIA

CCNL DIRIGENTI

MEDICO MG bassa AGENTE DEBOLE MEDICO STRUTTURATO O PRIVATO AGENTE FORTE

PAZIENTE alta SOTTOMESSO

Autonomia di scelta

PAZIENTE ESIGENTE

Vigilanza sull'appropriatezza

alta

bassa

decreto legge 20 giugno 1996, n. legge 8 agosto 1996, n. 425

323, convertito con modificazioni nella

c.d. Legge PRODI

art. 1 comma 4 Disposizioni in materia di spesa: qualora dal controllo
risulti che un medico abbia prescritto un medicinale senza osservare le condizioni e le limitazioni prescrittive, lAzienda Sanitaria Locale, dopo aver chiesto al medico stesso le ragioni della mancata osservanza, ove ritenga insoddisfacenti le motivazioni addotte, informa del fatto lOrdine al quale appartiene il sanitario, nonch il Ministero della Sanit, per i provvedimenti di rispettiva competenza. IL MEDICO E' TENUTO A RIMBORSARE AL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE IL FARMACO INDEBITAMENTE PRESCRITTO A partire dal 1 gennaio 1997, le Aziende Sanitarie Locali, inviano alle Regioni e al Ministero della Sanit relazioni trimestrali sui controlli effettuati e sulle misure adottate ai sensi del presente comma."

SCENARIO DELLINTEGRAZIONE
COLLEGAMENTO COORDINAMENTO COMUNICAZIONE INTERDIPENDENZA INTEGRAZIONE

Servizi ospedalieri Organizzazione Professionisti

STRUMENTI DI INTEGRAZIONE

Percorsi assistenziali (PDT) Formazione Comunicazione Rapporti con lassociazionismo Budget ospedale-territorio Sistemi Informativi Telemedicina

QUALI RIMEDI?
Applicazione delle norme vigenti sulla gestione della fase di dimissione del paziente dallospedale Attivazione del sistema gestionale delle dimissioni protette Comunicazione adeguata e agevole tra operatori sanitari (LINEA VERDE dedicata) Adozione di un modello standardizzato per le dimissioni ospedaliere

Adeguamento informatico della comunicazione invio diretto al medico curante per e-mail della sintesi clinica di dimissione cartella clinica elettronica [TESSERA SANITARIA ELETTRONICA] aggiornata in tempo reale e facilmente accessibile