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La continuit assistenziale fra ospedale e territorio

Modena 21 settembre 2006

Continuit assistenziale
definizioni

continuit della cura coordinazione della cura piano di dimissione case management

integrazione dei servizi patient/client care cure condivise integrated care

Continuit assistenziale

Continuit assistenziale risponde alla finalit di creare una integrazione tra lOspedale, i Servizi Distrettuali, i Medici di famiglia, con il coinvolgimento dei Gruppi di interesse della Comunit Locale, per la definizione di percorsi assistenziali che vedano coinvolte le figure professionali che operano in ambiente ospedaliero e in ambito territoriale, e che tengano conto dellespressione dei bisogni della comunit*. continuit assistenziale deve passare per un percorso di conoscenza tra i diversi attori abilitati a seguire il caso. Richiede inoltre la classica organizzazione centrata sul paziente

*dal progetto aziendale sulle dimissioni protette

Specificit della C.A. nella malattia di Alzheimer

lunga storia naturale della malattia (sopravvivenza media di 10 anni dal momento della diagnosi), comorbidit gravoso e prolungato carico assistenziale dei familiari.

La continuit assistenziale ospedale territorio


punti di debolezza / criticit

Tempi di risposta ( spesso inadeguati) Non solo dimissioni protette ma anche ricoveri protetti Difficolt della gestione di malati cronici in reparti per acuti il ricovero spesso destabilizza il malato e lo sottopone a rischi specifici di comorbidit Molti reparti ospedalieri sono impreparati a riconoscere e trattare tali pazienti Pazienti di confine - criticit

La continuit assistenziale ospedale territorio


punti di debolezza / criticit

Difficolt a progettare piani assistenziali personalizzati : Professionisti non specificamente formati Molti i reparti coinvolti, anche P.S. Necessit di team multidisciplinari Esigenza di valutare i bisogni globali della persona Coinvolgimento e sostegno della famiglia

La continuit assistenziale ospedale territorio


strumenti gi presenti

Punto unico di accoglienza ( PUA) Protocolli di dimissioni protette ospedali territorio Rete territoriale di servizi sociali e assistenziali integrata, specificamente dedicata, che vede coinvolti i medici di famiglia, lassistenza domiciliare integrata, i centri esperti,lassistenza residenziale e semiresidenziale,il centro dascolto . accordo di programma anziani -

La continuit assistenziale ospedale territorio


azioni positive in corso

Progetto finalizzato n. 2314 del 29/12/2005:

Potenziamento del Punto Unico di Accoglienza con un operatore del Centro dascolto Consolidamento del Punto Unico di Accoglienza attraverso la dislocazione di punto unico integrato sociale e sanitario, presso il Nuovo Ospedale SantAgostino Estense per le dimissioni protette. Coinvolgimento dei professionisti dei reparti ospedalieri per la definizione di competenze per la segnalazione e la valutazione dei bisogni nel percorso di dimissione protetta Individuazione di una quipe di valutazione differenziata in relazione alla tipologia dei bisogni degli utenti segnalati

La continuit assistenziale ospedale territorio


azioni positive in corso

Formazione specifica dei professionisti coinvolti: medici, infermieri, operatori di base Gruppo di lavoro dellAccordo di programma Anziani del P.d.Z anche allargato con chi gestisce i servizi per le demenze sul territorio, confronto culturale Team multidisciplinari che lavorano in modo integrato Prossima formalizzazione del nuovo protocollo per la presa in carico delle persone con alterazioni cognitive da parte dei medici di medicina generale e dei centri di valutazione

La continuit assistenziale ospedale territorio


azioni da programmare o in via di programmazione

Formazione sul campo sulla dimissione protetta dei pazienti con Alzheimer e sulla gestione di questi pazienti nei vari reparti degli ospedali ( coinvolgimento dei centri esperti) Individuazione di strumenti informativi ( es: cartelle personali) che accompagnino il malato nei vari percorsi assistenziali cui accede in modo da garantire le informazioni cliniche e terapeutiche necessarie ai vari punti della rete

Concludendo

La continuit assistenziale ospedale territorio per i malati dAlzheimer sicuramente un obiettivo perseguito ma ancora non pienamente raggiunto

Concludendo
Bisogna proseguire

Nellaumentare le conoscenze dei professionisti nella gestione del malato, Nel rafforzare la multidisciplinariet delle equipe Nel considerare lospedale a tutti gli effetti punto della rete Nel dotarsi di strumenti per facilitare la comunicazione dei vari punti della rete Nella costruzione dei percorsi assistenziali omogenei e flessibili sempre pi centrati sui complessi bisogni del malato e della sua famiglia