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Palazzo delle Stelline Milano 28 novembre ore 14,30 17,30

ATTI DEL SEMINARIO

Continuit dellassistenza: la persona tra ospedale e territorio (a cura di Federsanit ANCI Lombardia)
Per superare la criticit insita nellattuale sistema sanitario rispetto al tema delle dimissioni ospedaliere ed alle conseguenti attivit volte allorganizzazione di una adeguata continuit assistenziale, opportunamente caratterizzata da una elevata complessit e specializzazione, sono stati proposti alcuni modelli gestionali. In questi ultimi anni lapproccio a rete, con lo sviluppo di logiche e strumenti operativi volti allintegrazione, ad essere maggiormente considerato nellattuazione dei percorsi di continuit tra ospedale e territorio. Lapplicazione di questi strumenti ha evidenziato anche alcuni limiti facendo emergere la necessit di interventi migliorativi utilizzando efficaci strumenti di monitoraggio delle esperienze gi attuate. I risultati incoraggiano a proseguire su questa strada, in un ambito comunque aperto a confronti e allindividuazione di soluzioni sempre pi appropriate ai bisogni dellassistito.

Continuit assistenziale
Una via da percorrere

La continuit assistenziale
Il processo di prevenzione cura e riabilitazione nel tempo Concentrarsi sul bisogno e non sugli atti

antonello zangrandi

Una necessit per


-

Migliorare il livello di qualit dellofferta sanitaria; Per dare risposte efficaci ed efficienti alla cronicit; Promuovere un servizio sanitario al servizio dellutente
antonello zangrandi

Cosa serve
-

Valorizzare le competenze competenze presenti Orientare gli investimenti futuri; Una visione condivisa fra i vari attori Una concezione a rete dei servizi
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Coordinamento
Individuare le modalit per promuovere il coordinamento nei percorsi e processi La parola chiave: responsabilit

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Ruolo delle asl


Nel modello lombardo il ruolo delle asl fondamentale La tutela e il monitoraggio si esplicano avendo come riferimento non la singola prestazione, ma il processo assistenziale
antonello zangrandi

Cosa si pu fare

definire politiche condivise fra le varie organizzazioni per promuovere la continuit continuit assistenziale; definire congiuntamente delle procedure, cio cio delle prassi condivise, coerenti con i contenuti delle politiche indicate; promuovere attivit attivit di informazione nelle organizzazioni sulle procedure promuovere attivit attivit formativa degli operatori individuare check list specifiche sulla valutazione delle performance raggiunte.
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Cosa si fatto
1. 2. 3.

Le reti lombarde I contratti delle asl La ricerca di qualit

antonello zangrandi

Gli standard JCI


LAzienda Sanitaria Locale progetta e attua processi in grado di garantire la continuit continuit assistenziale e il coordinamento tra gli erogatori e tra i diversi livelli di erogazione.
1.

I responsabili di servizi, distretti e dipartimenti ASL progettano progettano e implementano i processi a sostegno della continuit continuit e del coordinamento dell'assistenza sanitaria. Criteri o politiche prestabiliti dagli erogatori determinano l'appropriatezza l'appropriatezza dei trasferimenti tra strutture. L'ASL verifica l'appropriatezza l'appropriatezza dei trasferimenti. Continuit Continuit e coordinamento sono evidenti in tutte le fasi della cura del Assistito.
antonello zangrandi

2.

3.

4.

5.

6. 7. 8.

L'assistenza coordinata tra i servizi di assistenza territoriale, domiciliare (contrattualizzati ) e della (contrattualizzati) medicina di base e dei PLS L'assistenza coordinata tra i servizi territoriali e i servizi di diagnosi e cura nelle differenti modalit modalit assistenziali (ambulatoriale, degenza breve e degenza ordinaria) L'assistenza coordinata tra i servizi ospedalieri e i servizi riabilitativi L'assistenza coordinata tra i servizi riabilitativi e i servizi sociosocio-sanitari. I soggetti ASL e delle altre strutture coinvolte responsabili del coordinamento sono identificati.
antonello zangrandi

Ancora JCI
I servizi sanitari forniti direttamente o attraverso convenzioni e contratti sono appropriati.
1.I servizi dell'ASL sono appropriati al fine di soddisfare i bisogni bisogni dei propri assistiti.

antonello zangrandi

2.

3. 4.

5.

I servizi sanitari forniti direttamente o tramite convenzioni e contratti dall'ASL sono appropriati alle caratteristiche sociosocio-culturali degli assistiti. Tutti i servizi sanitari garantiti dell'ASL sono coerenti con la mission dell'ASL. I servizi erogati dagli erogatori contrattualizzati sono coerenti con gli obblighi contrattuali assunti dall'ASLverso dall'ASLverso ogni erogatore di prestazioni . i servizi forniti dai MMG/PLS sono coerenti con gli obblighi della convenzione nazionale e del contratto locale
antonello zangrandi

infine
Lerogazione integrata di servizi e trattamenti agli assistiti allinterno del territorio dellASL monitorata e valutata.
1. L'ASL utilizza processi per valutare, pianificare e soddisfare soddisfare i bisogni di salute degli assistiti.

antonello zangrandi

I servizi sono coordinati per facilitare la continuit continuit delle cure. Ad ogni Assistito sono garantite appropriate risorse per favorirne la continuit continuit assistenziale. Il coordinamento facilitato dal supporto della famiglia, dell dellassistenza sociale, dei MMG, PLS e altre figure professionali. L'integrazione delle cure, tra i servizi disponibili, compresi quelli erogati dai MMG e dai PLS, espressa dall'appropriato trasferimento degli specifici bisogni agli appropriati livelli assistenziali
antonello zangrandi

L'integrazione delle cure, tra i servizi disponibili, compresi quelli erogati dai MMG e dai PLS, espressa anche dall'appropriato trasferimento delle informazioni relative ai singoli Assistiti, a coloro che sono responsabili delle cure primarie o specialistiche. L'ASL ha definito le discipline e gli specialisti appropriati per per soddisfare i bisogni di salute degli assistiti. L'ASL sviluppa indicatori in grado di monitorare, continuit continuit, tempestivit tempestivit ed appropriatezza dei servizi fruiti dai propri assistiti. L'ASL sviluppa indicatori per monitorare il grado di integrazione assistenziale tra le strutture "contrattualizzate " "contrattualizzate" erogatrici di assistenza

antonello zangrandi

I progetti per il nuovo triennio


ART. 1 OGGETTO Il servizio in appalto consiste : . . nella promozione di progetti di qualit qualit per il coordinamento assistenziale e per la continuit continuit delle cure tra i vari erogatori La valutazione delle aziende sanitarie ha lo scopo fondamentale di perseguire i seguenti risultati: .. .. ricercare progetti di miglioramento anche della continuit continuit delle cure a beneficio degli utenti
antonello zangrandi

b) Inoltre devono essere sviluppati standard con riferimento alla valutazione e alla cura del paziente.

In particolare con questi standard si intende promuovere comportamenti attenti alle modalit modalit attraverso cui sono erogate le specifiche prestazioni al paziente e la loro coerenza con i bisogni del paziente. Lo sviluppo di piani di cura coerenti coerenti con i bisogni individuati e monitorati, il supporto informativo clinico per garantire la continuit continuit delle cure e la collaborazione tra i vari professionisti e operatori sono i punti focali di questo questo gruppo di standard, che trova nel piano di cura praticato un punto di riferimento per tutti i professionisti e gli operatori al fine di garantire un buon livello di assistenza
antonello zangrandi

Premessa

Marzo 2007

Servizio continuit delle cure


28 novembre 2007 Milano A cura di Stefania Boncinelli Direzione Medico Sanitaria IRCCS Istituto Clinico Humanitas Destinatari Convegno Continuit dellassistenza: la persona tra ospedale e territorio

PROTOCOLLO DI INTESA TRA LE AZIENDE OSPEDALIERE E LA ASL MI2 PER LA CONTINUITA DELLE CURE TRA STRUTTURE DI DIAGNOSI E CURA E SERVIZI TERRITORIALI

SERVIZIO CONTINUIT DELLE CURE ICH


Giugno 2007 Risorsa assegnata in affiancamento ad assistente sociale, con funzione di coordinamento del processo di dimissione Luglio 2007 Progetto di revisione del Servizio Sociale Analisi delle caratteristiche della popolazione lungodegente presso ICH Settembre 2007 Costituzione del Servizio continuit delle cure

Popolazione lungodegente presso ICH


Criterio adottato: ricoveri di durata superiore ai 20 giorni (esclusa riabilitazione) Periodo di analisi: gennaio 2005 maggio 2007 4% 22%

Caratterizzazione della popolazione ICH

percentuale di ricoveri
96%
1200 1000 800 600 400 200 0 2005 2006

percentuale di giornate di degenza


78%

provenienza

PPS S EELE

2007 (proiezione)

Caratterizzazione dei lungodegenti ( 20 gg )

Popolazione lungodegente presso ICH

Ricoveri superiori ai 20 giorni Accesso EL PS Anno 2007 2007 et media 60,8 69,3 et media 56,2 63,9 peso medio 4,7 3,3 peso medio 1,6 1,5 media comorb 1,3 1,4 media comorb 0,7 1,1 tasso morte 13% 16% tasso morte 1% 7% tasso comorb 77% 74% tasso comorb 44% 62% tasso compl 36% 30% tasso compl 11% 28%

Degenti in cui permane una situazione clinica acuta (giornate di degenza appropriate): Alta complessit clinica Insorgere di complicanze acute Presenza/insorgenza di patologie concomitanti Degenti in cui si risolto levento clinico acuto ma permangono bisogni clinici, assistenziali e sociali (DIMISSIONI DIFFICILI): necessit di attivare a domicilio: servizi infermieristici e/o sociali; accessi del medico di famiglia; presidi (letti antidecubito, pompe per nutrizione artificiale, sollevatori, respiratori, ecc.); impossibilit di ritorno al domicilio necessit di reperire unidonea sistemazione, temporanea o definitiva (lungodegenza, RSA, ecc)

Ricoveri inferiori ai 20 giorni Accesso EL PS Anno 2007 2007

obiettivi progetto

Il Servizio Continuit delle cure

Struttura del Servizio continuit delle cure

Analisi di processo del servizio sociale ICH


FUNZIONI: Assistente sociale Monitoraggio Qualit ATTIVAZIONE SERVIZIO PRESA IN CARICO INDIVIDUAZIONE SOLUZIONI ATTIVAZIONE SOLUZIONI

Gestione operativa Direzione Medico Sanitaria Programmazione e controllo Referente Medico

Sistemi informativi

accesso elettivo/P.S.

Segnalazione MEDICO CAPO SALA


Segnalazione GESTIONE OPERATIVA

COLLOQUI CON PAZIENTI E FAMILIARI

Servizio continuit delle cure Assistente sociale Coordinatore continuit cure

INGRESSO IN ICH

A.D.I. Colloquio MMG Invio relazione clinica Pratiche familiare- ASL

DIMISSIONE
INVIO A SOLUZIONE DEFINITA

Segnalazione SERVIZI TERRITORIALI

COLLOQUI CON SANITARI

STRUTTURE Invio modulistica Riscontro disponibilit e tempi

CRITICITA

Mancata tempestivit Mancata tracciabilit tempi

Colloqui non strutturati per numero e tempi (manca agenda)

Variabilit modulistica e modalit operative diverse strutture parte del Tutor Tempi lunghi di risposta strutture assenza di canali preferenziali e/o convenzioni

Mancata gestione per priorit Ritardo relazione medica da Soluzioni alternative attivate in sequenza (dilatazione tempi) Non sistematico aggiornamento condizioni cliniche e bisogni paziente

Clinici U.O.

Capo sala e referenti infermieristici U.O.

e informazioni paziente Casi gestiti autonomamente da sanitari

Nuovo Servizio continuit delle cure settembre 2007

Scheda di segnalazione

FUNZIONI: Assistente sociale Coordinatore continuit cure accesso elettivo/P.S.

ATTIVAZIONE SERVIZIO

PRESA IN CARICO INDIVIDUAZIONE SOLUZIONI

ATTIVAZIONE SOLUZIONI

Obiettivo: segnalazione al servizio appropriata e tempestiva


Campi scheda: data ricovero in H, data ricovero in U.O. segnalante, data segnalazione
DIMISSIONE
INVIO A SOLUZIONE DEFINITA

SCHEDA di Segnalazione MEDICO CAPO SALA

COLLOQUI CON PAZIENTI E FAMILIARI

INGRESSO IN ICH
Segnalazione SERVIZI TERRITORIALI

A.D.I. Colloquio MMG Invio relazione clinica Pratiche familiare- ASL

anagrafica paziente e U.O./medico segnalante contesto familiare di riferimento (conviventi, figli, ecc) motivo del ricovero diagnosi condizioni generali, stato cognitivo, autonomia funzionale, presidi e ausili data presumibile di dimissione ipotesi dei bisogni post-acuzie (tipo struttura, ADI, ecc)

COLLOQUI CON SANITARI

STRUTTURE Invio modulistica Riscontro disponibilit e tempi

ELEMENTI INNOVATIVI

Scheda di Segnalazione attivata come cons.interna entro 3 gg. da ingresso Caratterizzazione e monitoraggio della popolazione interessata

Prima ipotesi di soluzione in scheda segnalazione Agenda strutturazione colloqui paziente e familiari Scheda di follow up registrazione e condivisione attivit e condizioni cliniche pz.

Standardizzazione emessa on line modulistica contatto strutture Supporto attivo del servizio nella riduzione dei tempi di contatto

Fax simile/1

Fax simile/2

Nuovo Servizio continuit delle cure Attivit 1 settembre 15 novembre


INGRESSO IN ICH SEGNALAZIONE PRESA IN CARICO INDIVIDUAZIONE E ATTIVAZIONE SOLUZIONE/I DIMISSIONE

Nuovo Servizio continuit delle cure Attivit 1 settembre 15 novembre


Bisogno post-ricovero segnalato e esito ricovero (106/130)

0% A.D.I.
Distribuzione per area clinica delle 130 segnalazioni pervenute
30%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40

Servizi Sociali Territoriali Domicilio Decesso

25%

20%

Hospice
15%

Riab. specialistica Riab.generale geriatrica R.S.A altro


MED ONC NEU FIR TRA CAR CHV altro

10%

5%

0%

ipotesi segnalata

esito

Sviluppi

Ulteriore sensibilizzazione del personale sanitario alla segnalazione Ulteriore sviluppo dei rapporti con interlocutori esterni: Servizi territoriali Rete di strutture di riferimento

ASL MilanoDue
Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Milano 2

INDICE
1. I modelli e gli strumenti di

Continuit dellassistenza: la persona tra ospedale e territorio


Il case manager territoriale
(il responsabile unico di processo)
Centro Congressi Stelline
Milano, 28 novembre 2007

intervento 2. Il percorso della ASL Milano Due 3. Gli sviluppi futuri

Silvano Casazza Maria Adele Ferretti

1)

I modelli e gli strumenti di intervento

1) I modelli e gli strumenti di intervento

E lapproccio a rete ad essere maggiormente considerato nellattuazione dei percorsi di continuit, come le dimissioni protette

La costruzione della rete si basa sullintegrazione, sulla connessione, tra i suoi nodi

1) I modelli e gli strumenti di intervento


La connessione pu riguardare vari livelli
integrazione delle strategie e politiche

1) I modelli e gli strumenti di intervento


Lintegrazione pu giovarsi dellutilizzo di strumenti quali

aziendali,

integrazioni operative - organizzative, unitariet diagnostico-assistenziale, unitariet del percorso di fruizione

documenti di programmazione reingegnerizzazione dei percorsi assistenziali, condivisi attraverso protocolli dintesa.

1) I modelli e gli strumenti di intervento


Le indicazioni programmatorie possono essere poi recepite in accordi interistituzionali tra i soggetti interessati (anche sotto forma di accordo contrattuale, come quello previsto, ad esempio tra ASL e soggetti accreditati) ed individuare strumenti di attuazione come ad esempio protocolli condivisi.
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1) I modelli e gli strumenti di intervento


Questi ultimi devono definire e condividere: i criteri di appropriatezza per lammissione al percorso protetto il percorso clinico assistenziale ospedale territorio, con la definizione di specifiche fasi le procedure standardizzate le responsabilit gli strumenti di condivisione delle informazioni gli indicatori per il monitoraggio e la verifica del grado di integrazione dei servizi, finalizzata al miglioramento continuo dellassistenza.

1) I modelli e gli strumenti di intervento


Perch linserimento nel contratto?
una maggiore efficacia di questi interventi

2) Il percorso della ASL Milano Due


Anno 2000 una prima sottoscrizione di un

protocollo dintesa tra la ASL e le Aziende Ospedaliere

passa attraverso lutilizzo della leva finanziaria

(Il documento mirava a stabilire un percorso, ma, soprattutto, a sensibilizzare e a responsabilizzare gli attori coinvolti sulla necessit di dare continuit tra ospedale e territorio)

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2) Il percorso della ASL Milano Due


ANNO 2006: prima revisione e inserimento negli accordi contrattuali Il nuovo documento segmenta il processo della dimissione ospedaliera in fasi. Per ogni fase vengono dettagliate:

2) Il percorso della ASL Milano Due


Principali contenuti

azioni e tempi soggetto responsabile soggetti coinvolti

E prevista, prima della dimissione, la presenza a domicilio di ausili ed eventuali protesi, di nutrizione artificiale, di ossigeno terapia. Viene offerta alla struttura ospedaliera la possibilit di usufruire di un orientamento qualificato sui servizi territoriali Lavvio della dimissione (attraverso il contatto con il MMG) deve avvenire almeno 3 giorni lavorativi prima della data presunta di uscita dallospedale: sono, quindi, esclusi dal conteggio il sabato, la domenica e gli altri giorni festivi

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2) Il percorso della ASL Milano Due


Anno 2007: seconda revisione e inserimento negli accordi contrattuali Le strutture sono chiamate ad identificare, nellambito della Direzione Sanitaria di ogni singolo presidio, la funzione di care management

2) Il percorso della ASL Milano Due


Anno 2007: seconda revisione e inserimento negli accordi contrattuali Il care manager ha il compito di definire (con il paziente e la sua famiglia, lASL, il medico ed il pediatra di famiglia, lerogatore accreditato territoriale):

le modalit organizzative della dimissione, la tipologia di cure necessarie nella prima fase dopo la dimissione, le modalit di corretta risoluzione delle problematiche sociali (servizi tutelari), prescrittive (assistenza integrativa protesica) e certificatorie (esenzioni, invalidit civile)

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2) Il percorso della ASL Milano Due


2007: seconda revisione e inserimento negli accordi contrattuali Il care manager si interfaccia con il referente della ASL, individuato a livello distrettuale, per tutti gli interventi correlati alle dimissioni protette.

2) Il percorso della ASL Milano Due


2007: seconda revisione e inserimento negli accordi contrattuali Il referente della ASL ha il compito di ricevere le richieste provenienti dallospedale attivare, prima di tutto, il medico di famiglia, nel caso non sia gi stato contattato dallospedale, e gli altri soggetti della rete interessati.

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3) Gli sviluppi futuri (1)


Un caso non infrequente
Buongiorno avrei bisogno molto gentilmente di alcune informazioni. Mia mamma, V. D. malata di Alzheimer ormai da 9 anni, A fine settembre, essendo peggiorata la situazione, al (nome ospedale) gli stata applicata una Peg. Ora noi la stiamo alimentando, secondo le istruzioni dell'ospedale (non ho per nessuna indicazione per iscritto), con gli schizzettoni utilizzando cibo liofilizzato brodo e omogenizzati. La mia preoccupazione in questo momento che l'alimentazione sia corretta e che gli stia apportando tutto il nutrimento necessario. Anche perch mi sono accorta che non riesco ad avere da nessuno delle indicazioni precise e concordanti sulle quantit di schizzettoni e sulla "qualit" del cibo (frullato oppure omogenizzato). Poich mi sembra che almeno in questo frangente l'alimentazione tramite schizzettoni, anzich tramite macchinetta, sia la soluzione migliore per la mia mamma, possibile avere da parte dell'Asl una consulenza o una linea guida sull'alimentazione migliore per la mia mamma? Oppure essere seguiti periodicamente sull'andamento? In questo momento, ripeto, non ho bisogno della macchinetta per l'alimentazione.

3) Gli sviluppi futuri (1)


Necessit di potenziare la funzione di tutela anche dopo la dimissione Trasformare il referente della ASL in responsabile unico del processo Si interfaccia con lH Si attiva con il MMG Attiva altri servizi Diventa punto di riferimento certo e raggiungibile (biglietto da visita, prima della dimissione)

Purtroppo mi sento un po abbandonata e senza informazioni certe che al momento mi confermino che ci che sto facendo sia giusto per Lei.
Vi ringrazio molto per la Vs. attenzione, e Vi indico i miei riferimenti per la risposta, Cordiali saluti. Mail firmata

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3) Gli sviluppi futuri (2)


20 % di pazienti assistiti a domicilio con il voucher e dimessi dallospedale Sono tutti?

3) Gli sviluppi futuri


15 % di segnalazioni di mancato rispetto del protocollo Sono tutte?

Necessit di strumenti informatizzati che registrino tutto il percorso

Necessit di attivare strumenti di monitoraggio proattivi e non solo passivi


Rilevare la customer satisfaction

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3) Gli sviluppi futuri


E un modello possibile?

.. La parola al prossimo relatore

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Federsanit Anci Lombardia Centro Congressi Stelline Milano 28 novembre 2007

Continuit dellassistenza: la persona tra ospedale e territorio


Il ruolo della ASL
mauro_ agnello@asl.pavia.it

Continuit dellassistenza
2035

2035
Non utenti Cronici Occasionali Non utenti Cronici 4.235.951 1.182.498 2.564.291 1.300 416 295 273 290 266 245 218 216 211 208 217 229 243 238 257 286 303 324 325 332 349 80 334 343 353 348 363 367 373 380 389 403 391 386 396 410 396 404 389 390 392 398 397 392 394 407 411 424 5.405 4.158 2.809 2.204 2.037 1.915 1.951 1.742 1.804 1.663 1.545 1.746 1.965 2.178 2.517 2.411 2.078 2.128 1.834 1.816 1.782 1.888 90 1.984 1.868 2.051 1.734 2.019 2.012 1.868 1.859 2.065 1.987 1.964 2.152 2.240 2.114 2.118 2.381 2.234 2.175 2.264 2.103 2.070 1.921 2.080 1.931 1.873 1.818 57.350 52.869 50.572 53.025 53.769 51.883 50.074 48.107 48.222 48.217 48.300 49.879 51.847 52.356 52.652 52.975 53.481 53.675 53.421 53.194 53.843 10054.687 54.960 55.130 55.826 55.923 56.077 56.535 56.626 56.897 57.077 57.896 58.000 60.328 60.509 58.648 58.118 56.644 54.993 53.759 53.384 53.732 53.317 50.187 51.183 51.236 48.008 48.054 2.013 6.685 9.868 7.796 7.256 9.860 12.392 15.056 15.553 16.101 16.547 15.689 14.293 14.660 15.099 15.499 15.572 16.086 16.943 17.810 17.809 17.571 17.889 18.428 18.263 18.794 19.190 19.302 19.913 20.133 20.228 20.018 20.443 21.068 21.010 20.788 20.419 19.951 19.744 19.280 18.786 18.677 18.543 17.224 17.612 17.112 16.209 15.651 857 1.274 1.013 1.269 1.709 1.643 1.580 1.551 1.613 1.751 1.911 1.885 2.014 1.845 1.824 1.821 1.968 1.989 2.123 2.225 2.327 2.477 2.651 2.714 2.962 3.123 3.369 3.603 3.712 4.039 4.589 4.811 5.119 5.617 6.135 6.411 6.670 7.167 7.511 7.864 8.476 9.059 9.531 9.936 10.839 11.719 12.199 13.527 0,033428 0,109904 0,160572 0,125555 0,115671 0,155558 0,19349 0,23265 0,237852 0,243701 0,247863 0,232591 0,209719 0,212895 0,217014 0,220477 0,219254 0,224199 0,233738 0,243208 0,240728 0,235116 0,236937 0,241606 0,237027 0,24144 0,244038 0,242975 0,248132 0,248347 0,246999 0,241978 0,24465 0,242129 0,239689 0,24215 0,239638 0,23819 0,240058 0,238312 0,232949 0,229259 0,227824 0,22268 0,221166 0,213715 0,212112 0,202645 0,014231 200.000 0,020945 0,016485 0,020433 0,027236 0,025918 150.000 0,024671 0,023965 0,024664 0,026509 0,028625 100.000 0,027951 0,029549 0,0268 0,026219 0,025909 50.000 0,027711 0,027727 0,029288 0,030381 0,0314570,033138 0 0,035117 0,035578 0,038447 0,040124 0,042843 0,045359 0,046252 0,04982 0,056039 0,05816 0,06126 0,064558 0,069992 0,07468 0,078279 0,085561 0,091327 0,097205 0,105098 0,111198 0,117101 0,128459 0,136108 0,14637 0,159643 0,175152

Cronici Occasionali Non utenti

10

20

30

40

50

60

70

5 4

32%

53%

2 1

15%
Occasionali Non utenti Cronici

ni

ut

es a/ ab

ia

no n

nz

va n

cr on i

gio

sp

es a/ ab

i/a

ci/

sp

gi

Continuit dellassistenza
Assistiti affetti da broncopneumopatia cronica ostruttiva
Giornate di degenza rapportate alle giornate di vita dellanno

Anno 2006
350000

300000

250000

200000

150000

100000

50000

0 < 50 (77 pz) 50-64 (320 pz) Gg degenza 65-74 (705 pz) Gg vita > 74 (936 pz)

Continuit dellassistenza
Assistiti affetti da broncopneumopatia cronica ostruttiva
Consumi pro-capite per classi di et e per determinanti sanitari

Anno 2006
10.000,00 9.000,00 8.000,00 7.000,00 6.000,00 5.000,00 4.000,00 3.000,00 2.000,00 1.000,00 < 50 (77 pz) 50-64 (320 pz) 65-74 (705 pz) > 74 (936 pz)

Pro-capite Ricoveri

Pro-capite Specialistica

Pro-capite farmaceutica

Continuit dellassistenza e LEA


LEA ASS. OSPEDALIERA
LEA ASS. DISTRETTUALE

Continuit dellassistenza

LEA PREVENZIONE

PERCORSO ASSISTENZIALE

Definizione
Gran confusione sulla definizione, sono spesso usati come sinonimi:

continuit della cura, coordinazione della cura, piano di dimissione, case management, integrazione dei servizi, patient/client care, cure condivise, integrated care, ecc.

Continuit dellassistenza

Definizione
1.

National Library of Medicine, termine MeSH:


1.

2. 3.

Continuity of Patient Care: Assistenza sanitaria prestata su base continuativa a partire dal primo contatto e che segue il paziente attraverso tutte le fasi della sua cura. Anno di introduzione: 1991 9032 citazioni su MEDLINE (20 in lingua italiana) Termine assente

2. 3.

Glossario del Progetto Nazionale Linee Guida (PNGL)


1.

Glossario della SiQuAS-VRQ (Societ Italiana per la Qualit dell'Assistenza Sanitaria)


1.

Termine assente

Continuit dellassistenza

Continuity of Patient Care


Assistenza sanitaria prestata su base continuativa dal primo contatto, che segue il paziente attraverso tutte le fasi della cura.

Gli operatori della cura, le organizzazioni coinvolte e gli ambienti cambiano durante il percorso Il paziente il fil rouge Per garantire continuit tra operatori, organizzazioni ed ambienti occorre identificare un terreno comune (grounding)

Continuit dellassistenza

IL RUOLO DELLA ASL PER LA CONTIUNITA DELLE CURE EQUELLO DI FACILITARE LA COSTRUZIONE DEL TERRENO COMUNE (grounding) TRA I VARI ATTORI DEL SISTEMA

Continuit dellassistenza

Terreno comune (grounding)

Linterazione tra agenti (operatori, organizzazioni, ...) richiede un terreno comune ad entrambi per (Coiera 2000): parlare lo stesso linguaggio (sintassi, semantica, termini, ...) comprendere lattivit condivisa (conoscenza dellargomento, preferenze individuali, risorse ed abilit individuali ...) Costruire un terreno comune richiede consenso / partecipazione, uno sforzo condiviso e risorse dedicate. Il grounding il processo di verifica di queste assunzioni e condivisione / correzione di conoscenze mancanti (Clark)

Continuit dellassistenza

Il terreno comune si costruisce

La costruzione di un terreno comune pu essere specificamente supportata da:


1) Strumenti di programmazione e integrazione 2) Strumenti valutativi 3) Strumenti per lindirizzo di sistema

Continuit dellassistenza

Strumenti per il grounding


Strumenti di programmazione e integrazione

SISS Reti di Patologia Accordi aziendali Linee Guida, PDTA, Protocolli Prontuario Farmaceutico provinciale Piano formativo interaziendale Mappa della Medicina Telemedicina

Continuit dellassistenza

Strumenti per il grounding


2) Strumenti valutativi

Programma Aziendale, Accordi di Governo Clinico Banca Dati Assistito


Indicatori di processo:

Ritorni informativi periodici personalizzati (medicina generale)

Indicatori di esito (outcome sanitario): viste su singoli pazienti e aggregati significanti


Progetto SISS Continuit di Cure (medicina generale) E-Cardio (medicina ospedaliera)

3) Strumenti per lindirizzo di sistema

Tavolo Tecnico per lAppropriatezza in Medicina (Regione Lombardia)

Continuit dellassistenza

Strumenti per il grounding: un esempio


Progetto ASL Pavia: continut di cura

Continuit dellassistenza

Strumenti per il grounding: un esempio


Progetto ASL Pavia: e_cardio
B A C

D E H F G

Grazie per lattenzione

mauro_ agnello@asl.pavia.it

Continuit dellassistenza:
la persona tra ospedale e territorio
Milano, 28 novembre 2007 Centro Congressi ex Stelline

Il punto di vista del Medico di Famiglia: esperienze e criticit criticit Mauro Martini
21/12/2007 Mauro Martini Presidente Nazionale

Premessa
9 Linvecchiamento della popolazione impone una revisione razionale della distribuzione delle risorse sanitarie e sociali 9 Lapproccio assistenziale va valutato sia dal punto di vista clinico in termini di cronicit, fragilit e disabilit, sia dal punto di vista organizzativo
21/12/2007 Mauro Martini Presidente Nazionale

Il Protocollo di intesa
PROTOCOLLO DI INTESA TRA LE AZIENDE OSPEDALIERE E LA A.S.L. DELLA PROVINCIA DI MILANO DUE PER LA CONTINUITA DELLE CURE TRA LE STRUTTURE DI DIAGNOSI E CURA E I SERVIZI TERRITORIALI

21/12/2007

Mauro Martini Presidente Nazionale

PREMESSA: le motivazioni dellintesa

Uno degli aspetti pi critici, connessi con la erogazione di una assistenza di alta qualit e sicuranellattuale ambiente sanitario ad elevata complessit, rappresentato dal coordinamento e dallintegrazione tra differenti strutture, tra le varie unit operative di una stessa organizzazione, ed anche tra differenti professionisti di una stessa organizzazione.
21/12/2007 Mauro Martini Presidente Nazionale

PREMESSA: le motivazioni dellintesa

Questa criticit pu essere superata attraverso la definizione di precisi criteri di appropriatezza e specifiche procedure, il monitoraggio dei processi di condivisione delle informazioni, la verifica del grado di integrazione dei servizi finalizzata al miglioramento continuo dellassistenza.
21/12/2007 Mauro Martini Presidente Nazionale

PREMESSA: le motivazioni dellintesa

Le strutture di ricovero identificano, entro il 30 giugno 2007, nellambito della Direzione Sanitaria di ogni singolo presidio la funzione di care management, assegnandola, di norma, ad una figura infermieristica e prevedendo per essa un percorso formativo specifico e la piena operativit entro il 31 ottobre 2007.
21/12/2007 Mauro Martini Presidente Nazionale

PREMESSA: le motivazioni dellintesa

Il care manager ha il compito di definire (con il paziente e la sua famiglia, lAsl, il medico ed il pediatra di famiglia, lerogatore accreditato territoriale) le modalit organizzative della dimissione (di norma dal luned al venerd con preavviso di almeno 72 ore, evitando le giornate festive), ..

21/12/2007

Mauro Martini Presidente Nazionale

PREMESSA: le motivazioni dellintesa

. la tipologia di cure necessarie nella prima fase dopo la dimissione, le modalit di corretta risoluzione delle problematiche sociali (servizi tutelari), prescrittive (assistenza integrativa protesica) e certificatorie (esenzioni, invalidit civile).

21/12/2007

Mauro Martini Presidente Nazionale

PREMESSA: le motivazioni dellintesa

Il care manager si interfaccia con il referente della ASL, individuato a livello distrettuale, per tutti gli interventi correlati alle dimissioni protette. Nelleventualit occorra assicurare una continuit tra cure ospedaliere e servizi socio assistenziali, gestiti dagli enti locali, il care manager si relazioner con il referente individuato.
21/12/2007 Mauro Martini Presidente Nazionale

GLI OBIETTIVI

Le considerazioni sopra espresse rendono evidente la necessit di ripensare anche sulla base dellesperienza realizzata - le interazioni tra servizi specialistici e servizi territoriali, in una logica di rete che vede A.S.L., le Aziende Ospedaliere, i medici di famiglia impegnati a dare una risposta ognuno nel rispettivo ruolo ai nuovi bisogni della popolazione.
21/12/2007 Mauro Martini Presidente Nazionale

GLI OBIETTIVI

Con questo atto la A.S.L., le Aziende Ospedaliere e i medici di famiglia si propongono di: 1. definire i criteri di appropriatezza e le procedure per laccesso ai servizi territoriali da parte dei pazienti in dimissione da un presidio ospedaliero e con necessit di proseguire le cure a livello domiciliare;
21/12/2007 Mauro Martini Presidente Nazionale

GLI OBIETTIVI

2. tutelare lassistito nelle varie fasi del processo assistenziale per i differenti fabbisogni assistenziali, 3. implementare la condivisione delle informazioni tra i professionisti 4. attuare un reale coordinamento interdisciplinare. 5. monitorare la realizzazione della continuit assistenziale
21/12/2007 Mauro Martini Presidente Nazionale

SOGGETTI DESTINATARI E CRITERI DI INDIVIDUAZIONE

Laccesso in ospedale e la dimissione per il proseguimento delle cure nellambito dellassistenza domiciliare integrata avvengono secondo criteri di appropriatezza prestabiliti.

21/12/2007

Mauro Martini Presidente Nazionale

SOGGETTI DESTINATARI E CRITERI DI INDIVIDUAZIONE

Il ricovero in ospedale viene proposto dal medico curante e disposto dal medico del pronto soccorso in presenza di patologie che necessitano di interventi diagnostici e terapeutici in regime di ricovero, anche secondo protocolli appositamente predisposti dalla singola struttura.

21/12/2007

Mauro Martini Presidente Nazionale

SOGGETTI DESTINATARI E CRITERI DI INDIVIDUAZIONE

Lassistenza domiciliare in fase di dimissione dallospedale proponibile per quei pazienti che necessitano di proseguire il percorso terapeutico - riabilitativo iniziato presso la struttura ospedaliera con il trattamento della fase acuta o della instabilit clinica e funzionale della situazione morbosa

21/12/2007

Mauro Martini Presidente Nazionale

SOGGETTI DESTINATARI E CRITERI DI INDIVIDUAZIONE

Il principale obiettivo dare continuit alle cure per stabilizzare il recupero funzionale, mantenere i risultati raggiunti e/o prevenire complicanze e recidive entro un arco di tempo prestabilito. I pazienti proponibili e i criteri di individuazione sono definiti dalle Linee guida per laccesso alle prestazioni di assistenza domiciliare
21/12/2007 Mauro Martini Presidente Nazionale

SOGGETTI DESTINATARI E CRITERI DI INDIVIDUAZIONE

Il processo che porta al ricovero e alla dimissione del paziente scomponibile in alcune fasi caratterizzate da coordinamento degli interventi, integrazione tra professionisti coinvolti e collegamento tra di esse per assicurare continuit alle cure

21/12/2007

Mauro Martini Presidente Nazionale

MONITORAGGIO, VALUTAZIONE, PIANIFICAZIONE

Lazione di monitoraggio, valutazione e pianificazione del processo avviene allinterno del Tavolo degli accreditati e vede il coinvolgimento dei Direttori Sanitari delle strutture ospedaliere, dei rappresentanti dei medici di medicina generale, dei dirigenti della Asl (Distretti e Servizi coinvolti).

21/12/2007

Mauro Martini Presidente Nazionale

MONITORAGGIO, VALUTAZIONE, PIANIFICAZIONE

Obiettivo di questa azione il miglioramento del grado di integrazione assistenziale tra le strutture contrattualizzate erogatrici di assistenza.

21/12/2007

Mauro Martini Presidente Nazionale

MONITORAGGIO, VALUTAZIONE, PIANIFICAZIONE

Tra le azioni di pianificazione in capo alla Asl rientra anche linformazione ai cittadini anche attraverso le organizzazioni di tutela, i servizi sociali comunali, le proprie strutture territoriali sui compiti e le attivit dei professionisti che realizzano la continuit delle cure.

21/12/2007

Mauro Martini Presidente Nazionale

Grazie dellattenzione!!

21/12/2007

Mauro Martini Presidente Nazionale

Il problema cronicit
Un Un esperienza pilota di Disease Management in diabetologia : risultati e riflessioni
L80% dei ricoveri dovuto alle malattie croniche Pi dell80% dei costi sanitari diretti dei paesi occidentali dovuto alle malattie croniche

Pi del 50% dei malati cronici non riesce a seguire le terapie consigliate. La terapia pi efficace e tecnologicamente avanzata inutile se il paziente non coinvolto nella gestione della malattia
Nicoletta Musacchio, Giuseppe Genduso A.O. San Gerardo di Monza
Nicoletta Musacchio , Giuseppe Genduso A.O. San Gerardo di Monza

Il percorso del paziente


Paziente
Specialisti
Staging e follow up Complicanze ETS Associazioni Pazienti

Ospedale acuzie casi particolari alta tecnologia

Paziente Paziente
MMG Gestori della cronicit Prevenzione e quotidianit

Nicoletta Musacchio , Giuseppe Genduso A.O. San Gerardo di Monza

Nicoletta Musacchio , Giuseppe Genduso A.O. San Gerardo di Monza

In questo sistema complesso: tre gli elementi imprescindibili


Dal miglioramento continuo deriva la qualit qualit del nostro prodotto Dobbiamo tenere presente la globalit globalit del mondo della cronicit cronicit in cui andiamo ad inserirci con il nostro operato, altrimenti il nostro operato, seppur di altissima qualit qualit, inefficace in termini di salute La facilit facilit a perdersi dentro il sistema

Una scelta di metodo : Il Disease Management


centrato sul paziente Permette l lanalisi del processo di cura un sistema di cura integrato tra diversi livelli assistenziali( team allargato) Determina una conoscenza economica e clinica della malattia un processo di miglioramento continuo (qualit (qualit della vita, efficacia ed efficienza)
Nicoletta Musacchio , Giuseppe Genduso A.O. San Gerardo di Monza

Nicoletta Musacchio , Giuseppe Genduso A.O. San Gerardo di Monza

Il Piano di Prevenzione Attiva 2005


Il Piano di prevenzione attiva : Ladozione di programmi di Disease Management si rivelata efficace nella prevenzione delle complicanze del diabete. Per Disease Management si intende una nuova strategia di gestione delle malattie croniche, e in particolare del diabete, che prevede i seguenti elementi peculiari: partecipazione attiva del paziente nella gestione della sua malattia malattia attraverso programmi di educazione e supporto del paziente svolti svolti a livello della rete primaria di assistenza attivazione di una schedulazione di sistemi atti a garantire la regolare esecuzione di un set di controlli periodici da parte del paziente paziente attivazione di un sistema di monitoraggio su base informatizzata

Task Force on Community Preventive Services


interventi sui sistemi sanitari e di educazione all allautogestione per diabetici.

Intervento Gestione della malattia* Case management #

N studi 25 15

Raccomandazione Forte Forte

*Approccio organizzato, propositivo e multifattoriale allerogazione da parte degli operatori, delle prestazioni terapeutiche rivolte ai pazienti diabetici. Lassistenza incentrata su aspetti attinenti del sistema di erogazione.
# Insieme di attivit che consentono di individuare da parte degli operatori e di affrontare le esigenze dei pazienti nei casi cui si rischia di rispondere con un eccessivo dispendio di risorse, risultati non ottimali o coordinamento insufficiente dei servizi, migliorando la pianificazione, il coordinamento e le modalit di erogazione delle prestazioni. Epidemiologia & Prevenzione, supplemento (4), luglio-agosto 2002 dr.Alberto De Micheli

Nicoletta Musacchio , Giuseppe Genduso A.O. San Gerardo di Monza

Nicoletta Musacchio , Giuseppe Genduso A.O. San Gerardo di Monza

Presentazione Risultati

Identificazione Problemi rispetto al modello ideale

la cassettina degli strumenti strumenti


Linee Guida EBM Banca Dati Indicatori Processi di Integrazione per ottimizzare Processi di autonomizzazione per non perdersi perdersi

Analisi della Situazione Il Modello reale

DM e MCQ Il confronto dinamico

Scelta Interventi Modello di riferimento

Monitoraggio Verifica Modello di riferimento Realizzazione


Nicoletta Musacchio , Giuseppe Genduso A.O. San Gerardo di Monza

Piano Interventi

Nicoletta Musacchio , Giuseppe Genduso A.O. San Gerardo di Monza

Riflessioni
Criticit Criticit

A. O. San Gerardo Monza Progetto pilota : U.O. Integrazione Territoriale

Il governo del sistema

Leticit eticit del sistema (mancano EBM di efficacia)

Possibili soluzioni La centralit centralit del paziente anche nel controllo I percorsi assistenziali in tempi diversificati, ma preordinati

Strutturazione dell dellattivit attivit


Processo clinico: ottimizzazione dei parametri metabolici e prevenzione delle complicanze (responsabilit (responsabilit personale medico con coinvolgimento del personale paramedico) Processo assistenziale: autonomizzazione del paziente (responsabilit (responsabilit del personale paramedico con coinvolgimento del personale medico) Ogni processo riconosce profili e protocolli specifici
Nicoletta Musacchio , Giuseppe Genduso A.O. San Gerardo di Monza

Nicoletta Musacchio , Giuseppe Genduso A.O. San Gerardo di Monza

Gli strumenti che abbiamo maggiormente valorizzato


Cartella informatica in rete costruita per eventi: banca dati, registrazione dinamica attivit attivit*. Percorsi Assistenziali: coinvolgimento attivo del pz., verifica del processo di cura. Interventi di telemedicina (glucobeep , mail, call center.*) (glucobeep, Comunicazione (lettere, cel., cel., piano di cura, planning, indicatori condivisi condivisi) Protocollo di cura condiviso: MMG, Team (L.G. (L.G. ADA, creati per tipo di paziente) Identificazione di aree di responsabilit responsabilit Indicatori di processo e di esito
Nicoletta Musacchio , Giuseppe Genduso A.O. San Gerardo di Monza

Il Profilo Gestione Integrata


Un esempio di Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale Profilo di cura del paziente diabetico tipo 2 non complicato

Nicoletta Musacchio , Giuseppe Genduso A.O. San Gerardo di Monza

Funziona ?
Valutiamo a distanza di 5 anni dall dallinizio gli effetti della gestione integrata integratapersonalizzata personalizzata considerando indicatori di efficacia, di efficienza, di qualit qualit Qualit Qualit: numero e motivazioni dei persi al controllo Efficacia: valori medi dei parametri delle linee guida ADA rilevati all allinizio della GI e all allultima visita disponibile Efficienza: confronto nel numero di prestazioni eseguite

Nicoletta Musacchio , Giuseppe Genduso A.O. San Gerardo di Monza

Demografia
18 66

Trovati e
2002 - 2003 - 2004 - 20052005- 2006 2003 2004 2005 2006 2007

. Persi
tot
Exitus Persi Trasferiti 14 14 5 totale 33 (3 %)

232 309 510 1135

600 500 400 300 200 100 0


'02-'03
Nicoletta Musacchio , Giuseppe Genduso A.O. San Gerardo di Monza

seguiti exitus persi al controll o trasferiti

'03-'04

'04-'05

'05-'06

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Efficiente ?
LGT
visite anno TIPO 1 Dieta Ipo Orali Combinata Solo insulina 4 2 3 4 4 4 0,5 1 4 4

Andamento degli indicatori ADA


HbA1c GLUBB GLUPP CHOL < 7% < 130 < 180 HDL > 40 593 51,0 50,8 LDL < 100 516 110,6 107,5 TRIG < 150 661 134,8 128,6 PAS < 130 722 142,5 141,4 PAD < 80 722 79,3 78,9

GI
visite anno 58 212 1384 249 77

LGT

GI

Numerosit Numerosit Media inizio Media ultimo controllo Variazione assoluto dopo almeno 12 mesi

747 6,95 6,79

730 139,8 134,1

638 134,3 127,4

661 189,8 183,9

232 424 4152 996 308

232 106 1384 996 308

-0,3

-9,9

-6,4

-8,4

0,1

-8,2

-12,3

-1,7

-1,1

Totale

6112

3026

Risparmio

50,49%

Variazione percentuale -2,05% -1,74% -1,42% -4,48% 1,07% -4,33% -0,31% -0,11% -0,05% dopo almeno 12 mesi

Nicoletta Musacchio , Giuseppe Genduso A.O. San Gerardo di Monza

Nicoletta Musacchio , Giuseppe Genduso A.O. San Gerardo di Monza

Per concludere
Il modello di DM attuabile su un alto numero di pazienti E controllabile in modo semplice per mezzo di indicatori di processo Permette di gestire e mantenere il controllo metabolico in modo efficace Rappresenta un modello efficiente in quanto permette l lottimizzazione dell delluso delle risorse

In particolare fondamentale
costruire un processo misurabile,condiviso,

modificabile
Usare strumenti che rendano consapevoli dell dellintero processo TUTTI gli attori coinvolti In modo che l lintero percorso diventi collante per una medicina CENTRATA SULLA PERSONA
Nicoletta Musacchio , Giuseppe Genduso A.O. San Gerardo di Monza

Nicoletta Musacchio , Giuseppe Genduso A.O. San Gerardo di Monza

U. O. Integrazione Territoriale: Strutturazione processo clinico

Grazie dell dellAttenzione


Nicoletta Musacchio

Profilo diabetico tipo 1(protocollo terapia multiniettiva, protocollo CSII, protocollo counting carboidrati) Profilo tipo 2 complicato o in scompenso (protocollo terapia orale ed insulinica) insulinica) Profilo piede diabetico Profilo tipo 2 stabile non complicato (protocollo Gestione Integrata)

Nicoletta Musacchio , Giuseppe Genduso A.O. San Gerardo di Monza

U. O. Integrazione Territoriale: Strutturazione processo assistenziale Profili educativi Percorso assistenziale GI Percorso dietologico Corso Autocontrollo Corso Piede Corso educazione alimentare Corso counting carboidrati
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2005
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