Spett.

le PUER
Associazione Volontariato Ente Morale ONLUS
Piazza Giuseppe Mazzini, 8 scala C. int. 1
00195 - ROMA -

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’

(D.P.R. 28 Dicembre 2000 n° 445)

Il/I sottoscritto/i :
1 nato/a il C.F.
2 nato/a il C.F.
cognome nome luogo di nascita prov. data di nascita

Residente/i in:
Tel.
indirizzo c.a.p. comune prov.

Consapevole/i delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art.
76 D.P.R. 445 del 28/12/2000
Nell’aderire all’iniziativa di accoglienza per risanamento progetto proposto dall’Associazione di
Volotariato PUER avente sede in Roma Piazza G. Mazzini, 8 scala C int. 1, e referente Fondazione Bielorussa
“Albero della Vita”; rendendosi disponibile/i ad ospitare nella propria abitazione sopraccitata il minore e/o
accompagnatore di cittadinanza Bielorussa

nato/a il
cognome nome data di nascita

DICHIARA/NO
1.- Di non avere carichi penali pendenti nè procedimenti penali in atto.
2.- Di assumere la piena responsabilità del minore per il periodo previsto nel progetto di accoglienza e creare
tutte le condizioni ottimali per la sua educazione e soggiorno nel periodo di accoglienza e di garantire il ritorno
in patria del minore, unitamente al gruppo alla fine del periodo di accoglienza di cui al progetto sopraindicato,
senza alcun indugio e senza sollevare obiezioni o resistenze di alcun tipo a riguardo.
3.- Di aver preso conoscenza di quanto stabilito dalla Convenzione di New York del 20/11/1989 riguardante
“I diritti del Fanciullo” e di sapere che copia della Convenzione è a disposizione presso la sede
dell’Associazione.
4.- Di aver preso conoscenza della normativa di quanto previsto dal D.P.C.M. 535/99 che regolamenta i
compiti del Comitato Minori Stranieri relativamente alle modalità di presentazione dei programmi solidaristici
di accoglienza dei minori stranieri accolti e di sapere che copia del D.P.C.M. è a disposizione presso la sede
dell’Associazione.
5.- Di richiesto o ottenuto la tutela del minore straniero di cui sopra.
(inserire di prorprio pugno la dicitura AVERE o NON AVERE)
6.- Di richiesto o ottenuto l’idoneità all’adozione internazionale.
(inserire di prorprio pugno la dicitura AVERE o NON AVERE)

Luogo e data (firma 1) (firma 2)

Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del funzionario
addetto.
Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.lgs n. 196 del 30 Giugno 2003:
I dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e per il quale sono
rilasciati e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.