CARTELLA CLINICA compilata in data Le informazioni che vi vengono richieste sono soggette a segreto professionale e possono essere usate

solo per la vostra assistenza medica. Rispondete pi accuratamente possibile e restituite il formulario in busta chiusa al medico responsabile nome ROBERTO cognome DE SIMONE 11/3/1984 MILANO data di nascita luogo LIBERO PROFESSIONISTA titolo di studio MATURITA professione pratica attivit sportive? no stato affetto da: epatite A, B o C? no M ROSOLIA altre malattie infettive? ORBILLO VARICELLA ha sofferto di malattie dell'orecchio/naso/gola no malattie della tiroide no malattie dei polmoni no asma no tubercolosi no malattie del cuore no malattie dello stomaco no malattie dell'intestino no calcoli della colecisti no calcoli renali per le donne poli/dismenorrea no cisti ovariche no per gli uomini varicocele no ernia inguinale no per tutti malattie trasmesse per via sessuale no malattie dei muscoli no lussazioni recidivanti no depressione no epilessia no nevrosi no attacchi di panico no anoressia/bulimia no tumori no Allergie no allergia a farmaci no obesit no diabete no ipertensione no anemia no disturbi della coagulazione no assume dei farmaci regolarmente? no fuma? 10 fa uso di droghe? no 2 bicchieri quanto alcool beve al giorno? esami praticati da meno di un anno ha fatto un elettrocardiogramma no ha fatto una radiografia del torace no altro stato vaccinale quando ha fatto l'ultima dose di vaccino antitetanico? anno 2003 vaccinato contro non so epatite B non so epatite A non so febbre tifoidea no altre informazioni che ritiene il medico dovrebbe sapere