Mod.

D
Alla cortese attenzione del Dirigente la Soprintendenza per i Beni Storico-artistici Provincia Autonoma di Trento Via S. Marco, 27 38122 Trento TN

Richiesta di rilascio copia di materiali fotografici e di autorizzazione alla riproduzione per tesi di Laurea/ Dottorato
ai sensi della Deliberazione di Giunta Provinciale 29 settembre 2006, n. 2003

Compilare in ogni sua parte pena il rigetto della domanda

Il/La sottoscritt__(cognome e nome) _________________________________________________ nat___il________________a___________________________________provincia (___________) residente a ___________________________________loc./fraz. ______________Cap_________ in via/piazza_____________________________________n.________tel. ___________________ indirizzo email___________________________________________________________________ professione o qualifica ____________________________________________________________ codice fiscale _____________________________P.IVA _________________________________

CHIEDE
a codesta spettabile Soprintendenza di ottenere il rilascio, per motivi di studio, di copia di materiali appartenenti a fondi fotografici depositati presso lArchivio Fotografico Storico o alla Fototeca del Centro di Catalogazione del patrimonio storico-artistico e popolare, riproducenti i seguenti soggetti1: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ nelle modalit di seguito specificate2: 1. STAMPA IN BIANCO E NERO

n.________ stampe in b/nero con formato 13x18; n.________ stampe in b/nero con formato 13x18;

18x24; _____________ 18x24; _____________

Indicare con precisione, per ogni copia di materiale fotografico richiesto: Fondo, Serie e Numero di inventario, oppure Codice Mouseia. 2 Barrare le caselle corrispondenti. 1

2. STAMPA A COLORI

n.________ stampe a colori con formato 10x15; n.________ stampe a colori con formato 10x15;

13x18; _______________ 13x18; _______________

3. SCANSIONE DI IMMAGINI

n.________ scansioni di immagini in b/nero ad alta risoluzione (300 dpi e oltre) n.________ scansioni di immagini a colori ad alta risoluzione (300 dpi e oltre) barrare la casella a lato nel caso in cui la richiesta comporti una variazione degli strumenti standard di realizzazione n.________ scansioni di immagini in b/n a bassa risoluzione (150 dpi) n.________ scansioni di immagini a colori a bassa risoluzione (150 dpi)

4. ALTRO __________________________________________________________________

lautorizzazione alla riproduzione dei materiali fotografici richiesti, al fine di redigere la tesi di Laurea/ Dottorato su3: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ che sar discussa presso lUniversit degli Studi di _____________________________________ Facolt di ______________________________________________________________________ corso di laurea:

triennale in _______________________________________________________ specialistica in ____________________________________________________ quadriennale in ___________________________________________________

4

dottorato in _____________________________________________________________________ sotto la guida del/la relatore/trice ____________________________________________________ docente di ______________________________________________________________________

Indicare il titolo o largomento della tesi di laurea. Lutente tenuto a sottoscrivere un impegno alla non riproduzione, duplicazione, divulgazione, diffusione, trasmissione a terzi e spaccio al pubblico della documentazione fotografica ottenuta, al di fuori delle modalit indicate nel presente modulo. 4 Vecchio ordinamento. 2

AVVERTENZE 1. Gli utenti sono tenuti ad osservare un comportamento corretto e a prendere visione preliminare dei Criteri e direttive per laccesso e la fruizione dellArchivio Fotografico Storico e della Fototeca, firmandone laccettazione sul presente modulo. 2. Per accedere alle sale dellArchivio e della Fototeca obbligatorio depositare preliminarmente eventuali borse o cartelle nellapposito guardaroba, trattenendo unicamente gli oggetti necessari allo studio. La Soprintendenza per i Beni Storico-artistici non risponde dei valori eventualmente contenuti nelle borse e negli indumenti depositati. 3. Il sottoscritto si impegna, sotto la propria responsabilit, ad utilizzare i materiali richiesti esclusivamente per le ragioni sopra specificate, a non ricavare dagli stessi altri negativi o ulteriori riproduzioni e ad assumere a proprio carico le spese relative al predetto materiale fotografico. 4. Il sottoscritto dichiara, altres, di non aver subito condanne e di non trovarsi in una delle incapacit che importino la perdita dei diritti elettorali. 5. Nessuna manipolazione delle immagini fotografiche permessa, incluso il ridimensionamento, lestrapolazione di particolari e lalterazione qualitativa. E inoltre fatto divieto a chiunque detenga copia delle fotografie rilasciate dallArchivio o dalla Fototeca farne commercio o cederla a terzi per usi non previsti e non autorizzati. E altres vietato digitalizzare il materiale su supporto dati di qualsiasi tipo e, tantomeno, cederlo a terzi, moltiplicarlo o metterlo comunque a disposizione di terzi tramite videocassette, CD-Rom o qualsiasi forma di servizio online, in assenza di esplicito e preventivo nullaosta da parte del dirigente. E inoltre vietato luso delle riproduzioni fotografiche per manifestazioni partitiche, sindacali o religiose. 6. La fruizione dei fondi fotografici non deve ledere i diritti spettanti alla Provincia autonoma di Trento, n travisare gli scopi e le finalit di servizio. 7. I richiedenti il prestito dichiarano di esonerare la Soprintendenza da qualsiasi responsabilit ed obbligo in ordine alla validazione dei dati ed in ordine alle conseguenze morali e/o economiche derivanti dalluso improprio delle immagini fotografiche rilasciate con propria autorizzazione e in particolare da qualsiasi uso diffamatorio o che rechi danno allopera fotografica e al suo contesto. 8. Si rammenta che, ai sensi dellarticolo 76, comma 1 del DPR 445/2000 (Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa), Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente Testo Unico, punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.

Informativa resa ai sensi degli articoli 7 e 13 del D. Lgs 196/2003 (Codice in materia di protezione dati personali): i dati personali sono trattati per i soli fini connessi allesercizio della disciplina che regola i rapporti tra Soprintendenza ed utenza degli archivi. Non si far luogo a diffusione alcuna di tali dati eccettuato il trattamento per finalit statistiche, o per finalit divulgative in occasione di mostre, manifestazioni o altre esposizioni di interesse culturale promosse dallamministrazione provinciale. In relazione alle indicate finalit, il trattamento dei dati personali avviene mediante elaborazioni manuali e strumenti informatici con logiche strettamente correlate alle finalit stesse ed in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei medesimi. In ordine al trattamento dei dati personali linteressato gode dei diritti di cui allarticolo 7, tra cui quelli di chiedere laggiornamento, la correzione o la cancellazione dei dati, nonch quello di opporsi al trattamento per motivi legittimi.

I materiali sopra descritti, riprodotti o scansionati dal laboratorio fotografico della Soprintendenza, sono rilasciati previo pagamento dellimporto specifico per il materiale richiesto, secondo quanto previsto dallapposito Tariffario5. Il pagamento pu essere effettuato tramite versamento in una delle modalit di seguito indicate: sul conto corrente postale n. 295386, intestato al Tesoriere della Provincia Autonoma di Trento Servizio Tesoreria c/o Unicredit Banca S.p.a. via Galilei n. 1 Trento, con indicazione "pagamento tariffe di riproduzione - Soprintendenza per i Beni Storico-artistici"; tramite bonifico bancario sul conto di Tesoreria intestato alla Provincia autonoma di Trento c/o Unicredit Banca S.p.a. via Galilei n. 1 38100 Trento (coordinate bancarie: codice IBAN IT 12 S 02008 01820 000003774828) con indicazione "pagamento tariffe di riproduzione - Soprintendenza per i Beni Storico-artistici"; tramite versamento diretto sul conto di tesoreria n. 400 della Provincia autonoma di Trento (CODICE ENTE 400 CODICE FILIALE 5079), esclusivamente presso gli sportelli del Tesoriere capofila della PAT Unicredit Banca S.p.a., con indicazione "pagamento tariffe di riproduzione - Soprintendenza per i Beni Storico-artistici". Copia della ricevuta di avvenuto pagamento va consegnata al personale dellArchivio e della Fototeca il quale, solo ad avvenuta trasmissione di tale documentazione autorizzato a trasmettere i materiali richiesti. Il/La sottoscritt__ si impegna a non procedere alla riproduzione, duplicazione, divulgazione, diffusione, trasmissione a terzi e spaccio al pubblico della documentazione fotografica ottenuta, salvo specifica richiesta scritta di autorizzazione da produrre sul Modulo C. Il/La sottoscritt__ si impegna a garantire la citazione della fonte con le rispettive diciture: Archivio Fotografico Storico - Soprintendenza per i Beni Storico-artistici - Provincia autonoma di Trento e Fototeca del Centro di Catalogazione del patrimonio storicoartistico e popolare - Soprintendenza per i Beni Storico-artistici - Provincia autonoma di Trento, il fondo di appartenenza, il nome dellautore dellimmagine e lanno di esecuzione della stessa, se conosciuti, e a consegnare alla Soprintendenza una copia della tesi di laurea/ dottorato.
Data______________________ Firma (leggibile per esteso) ___________________________________
Ai sensi dellart. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, lautenticit della sottoscrizione garantita se listanza sottoscritta dallinteressato in presenza del dipendente addetto a riceverla ovvero sottoscritta e presentata unitamente a fotocopia, non autenticata, di un documento di identit del sottoscrittore.

PARTE RISERVATA ALLUFFICIO

I materiali richiesti sono riprodotti mediante:

ditta esterna, in possesso delle necessarie garanzie professionali nel campo della tecnica fotografica, in particolare lo Studio fotografico _____________________________________________________________; laboratorio fotografico della Soprintendenza per i Beni Storico-artistici. Sigla Addetto AFS ___________________

VISTO DEL DIRIGENTE di data ______________________ IL DIRIGENTE - dott.ssa Laura Dal Pr _______________________________

Per la corresponsione dei diritti di riproduzione si tiene conto del carattere dellattivit cui si riferisce la concessione duso, anche in riferimento alleventuale beneficio economico del destinatario della concessione medesima. I canoni ed i corrispettivi previsti nel Tariffario non comprendono le spese di spedizione ed imballaggio del materiale richiesto, le quali risultano a carico degli interessati, n il pagamento di eventuali diritti di terzi. 4